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INTRODUCIN

La endometriosis consiste en la presencia y crecimiento de tejido endometrial


en una ubicacin aberrante, fuera de la cavidad uterina. Es un trastorno
ginecolgico relativamente comn; se describe una prevalencia de 33% en mujeres
con dolor plvico crnico y una incidencia entre 30-45% en mujeres con infertilidad.
El dolor plvico crnico femenino se presenta con una prevalencia de 3,8%;
generalmente la etiologa no es clara, y se asocia a mltiples enfermedades,
jugando la endometriosis un factor protagnico, con una asociacin de ms de 60%.
Afecta a mujeres en etapa de reproduccin, limita la fertilidad y puede
producir serios daos a la salud, aunque raras veces es causa de muerte. En parejas
normales, la fecundidad mensual est en rangos de 0,15 a 0,20 y disminuye
progresivamente con la edad. En mujeres con endometriosis e infertilidad, la
fecundidad mensual est en rangos de 0,02 a 0,10. Estudios previos demostraban
que el 25-50% de mujeres infrtiles tenan endometriosis y que 30 a 50% de
mujeres con endometriosis eran infrtiles. Existe una mayor prevalencia de
endometriosis en mujeres infrtiles (48%) comparadas con mujeres frtiles que se
someten a esterilizacin tubaria (5%). Otros estudios han demostrado que la mujer
infrtil tiene 6 a 8 veces ms probabilidad de tener endometriosis que la mujer frtil.
Sin embargo la hiptesis de que la endometriosis cause infertilidad o una
disminucin de la fecundidad es controversial. Aunque existe razonable evidencia
para demostrar una asociacin entre endometriosis e infertilidad, una relacin
causa-efecto no ha sido establecida.
Aunque no es considerada una patologa maligna, implica un trastorno
intrnseco en la proliferacin y adhesin celular similar a una neoplasia, donde tiene
la capacidad de invadir localmente y a distancia, sin embargo, raramente es fatal.
Distintas perspectivas sugieren que se trata de un trastorno de tipo multifactorial,
donde interactan factores genticos, endocrinos, inmunolgicos y ambientales.
Reportamos una familia con tres hermanas diagnosticadas con endometriosis, con
infertilidad de dos de ellas debido a la severidad de las manifestaciones. Dentro de
su genealoga, una ta paterna tuvo una historia ginecolgica altamente sugerente
de endometriosis. En esta familia habra un patrn de herencia autosmica
dominante desde la familia paterna con una expresin clnica muy severa.
Diversos estudios han documentado una predisposicin familiar para la
endometriosis. Sin embargo, la agregacin familiar de cualquier enfermedad, no
implica exclusivamente una causa gentica ya que las familias tambin poseen un
ambiente en comn. Anlisis en pares de gemelos han establecido una mayor
concordancia en gemelos monocigticos que en los dicigticos, lo que confirma que
existe un componente gentico de relevancia.
Actualmente, se acepta que las familiares de primer grado de mujeres
afectadas tienen entre un 5 a 8% de riesgo de padecer endometriosis. Este
porcentaje de riesgo est dentro de las magnitudes habituales de trastornos con
herencia polignica/multifactorial como la mayora de las enfermedades comunes,
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no obstante, hay reportes de casos familiares que muestran un patrn de herencia


mendeliano o monognico, concordante con una transmisin autosmica
dominante.
Durante las ltimas dcadas se han tratado de ubicar los genes responsables
de la endometriosis. Sin embargo, los anlisis de ligamiento en grandes grupos de
pacientes han sido poco concluyentes e incluso contradictorios entre distintos
centros de investigacin. Nuevas tcnicas de biologa molecular han permitido un
anlisis ms detallado. Se han caracterizado las alteraciones ms frecuentes en
lneas celulares y en tejidos con endometriosis. Aunque se ha obtenido un gran
caudal de informacin, no ha sido suficiente para identificar los genes relevantes en
el origen de la endometriosis.
Se ha especulado con la participacin de una gran variedad de genes
candidatos en endometriosis, como genes reguladores del ciclo celular; genes para
enzimas de detoxificacin; genes de receptores esteroidales; genes relacionados
con el sistema inmunolgico; genes del metabolismo de la galactosa; genes de
adhesin celular; genes angiognicos; genes para enzimas de matriz extracelular;
genes de reparacin del dao del ADN entre otros. Sin embargo, no se ha podido
determinar el verdadero rol que juega cada uno de ellos en esta enfermedad.
Se necesita organizar toda la informacin disponible, estandarizar y validar
resultados, para poder entender la complejidad de los procesos involucrados en el
desarrollo de la endometriosis.
Debido a que la endometriosis tiene un comportamiento invasor del tipo
metastsico, los genes involucrados debieran corresponder a genes que codifican
protenas de adhesin celular y enzimas que degradan la matriz extracelular.

CLASIFICACIN
De acuerdo a la distribucin topogrfica, y tomando en cuenta la continuidad
de la lesiones con el endometrio normalmente ubicado o la falta de vinculacin con
este, se clasificaba a la endometriosis en interna y externa, y a esta ltima, a su
vez, segn la relacin con el peritoneo, en intraperitoneal y extra peritoneal.
Actualmente, cuando se implanta en el espesor del msculo uterino se habla de
adenomiosis, sustituyendo a la terminologa anterior de endometriosis interna.
Sobre la base de los estudios laparoscpicos se han propuesto varias clasificaciones,
con criterios diagnstico, evolutivo, de pronstico y teraputico.

Clasificacin de Acosta
De acuerdo con esta clasificacin, la endometriosis se subdivide en leve,
moderada y grave.

Endometriosis leve: Lesiones recientes (no relacionadas con cicatrices o


retracciones del peritoneo). Implantes superficiales en el ovario sin
endometrioma ni adherencias peri tubrica.
Endometriosis moderada: Lesiones en uno o ambos ovarios con cicatriz y
retraccin, o pequeos endometriomas (menores de 2cm). Adherencias peri
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ovricas y/o peri tubrica mnimas. Implantes superficiales en el fondo de


saco de Douglas. Adherencias pero sin invasin al sigmoides.
Endometriosis grave: Lesiones en uno o ambos ovarios con endometriomas
mayores de 2cm. Ovarios encarcelados por adherencias tubrica. Trompas
obstruidas. Obliteracin del fondo de saco de Douglas. Engrosamiento de los
ligamentos tero sacros. Compromiso del tubo digestivo y/o vas urinarias.

Clasificacin de la Sociedad Americana de Fertilidad


Se caracteriza por intentar, mediante un sistema de puntaje, valorar: a) la
unilateralidad; b) la unidad anatomo funcional del complejo trompa/ ovario; c)
agrega un estadio; d) toma en cuenta la porcino del pabelln tubrio y fimbrial; e)
proporciona un valor pronstico para desarrollar las conductas teraputicas; f)
puesto que la endometriosis tubrica es rara la clasifica por separado y la ubica
como endometriosis adicional; g) establece una diferencia entre implantes ovricos
o peritoneales, superficiales o profundos (invasivos).
Tiene cuatro estadios o grados, que toman en cuenta: a) la localizacin:
peritoneal, ovrica o tubrica; b) el tamao o la extensin del implante, y c) la
formacin del tipo de adherencias.

Clasificacin revisada de la endometriosis (Sociedad Americana


de Fertilidad)
Se basa en la localizacin (peritoneal, ovrica, tubrica), el grado de la lesin
(Superficial, profunda) y el tipo de adherencias que produce (velamentosas, densas).
Con estas caractersticas se establece un puntaje.

Estadio
Estadio
Estadio
Estadio

I (mnima): 1-5 puntos


II (leve): 6-15 puntos
III (moderado): 16- 40 puntos
IV (severa): >40 puntos

Esta clasificacin revisada se expone en la tabla:


Endometriosis peritoneal

<1cm

1-3cm

>3cm

superficial

profunda

Endometriosis ovrica

<1cm

1-3cm

>3cm

superficial, ovario derecho

profunda, ovario derecho

16

20

superficial, ovario izquierdo

profunda, ovario derecho

16

20

Presencia de adherencias

<1/3 afectado

1/2-2/3

>2/3

finas, ovario derecho

densas, ovario derecho

16

finas, ovario izquierdo

densas, ovario izquierdo

16

finas, oviducto derecho

densas, oviducto derecho

16

finas, oviducto izquierdo

densas, oviducto izquierdo

16

Obliteracin del saco de Douglas

parcial

completa

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ANATOMA PATOLGICA
La endometriosis, tal como se ha dicho, consiste en la presencia de focos de
tejido endometrial fuera de su ubicacin normal, es decir, el revestimiento de la
cavidad del cuerpo uterino. Los focos endometrisicos estn constituidos tanto por
glndulas como por estroma endometrial que rodea a las mismas. Es frecuente la
presencia de focos de hemorragia en el estroma, tanto reciente como antigua: en
los focos de hemorragia antiguos se observa pigmento hemosidernico, producto de
la degradacin de la hemoglobina de los eritrocitos extravasados, encontrndose el
pigmento tanto libre como dentro de macrfagos. El componente histolgico
caracterstico de la endometriosis, por lo tanto, es la unidad elemental
endometriotica, constituida por cuatro elementos: 1) glndulas endometriales, 2)
estroma endometrial, 3) hemorragias, recientes o antiguas, y 4) depsitos
hemosidernicos.
Los focos endometrisicos pueden sufrir modificaciones progestacionales bajo
la influencia de las hormonas ovricas, por tratamientos inducidos o en el embarazo,
de todos modos, no siempre los focos endometrisicos tienen modificaciones del
ciclo. Durante el embarazo es caracterstica la transformacin decidual del estroma
de estas estructuras, que se edematiza. En la menopausia se produce la atrofia de
los focos endometrisicos.

Endometriosis Interna
Consiste en la penetracin de focos de tejido endometrial, tanto glndulas
como estroma, entre los haces musculares lisos del miometrio. La presencia de
estos focos endometrisicos puede acompaarse de una fibromiohiperplasia del
miometrio, denominndose a este cuadro adenomioma es una forma especial
circunscripta de adenomiosis.
Macroscpicamente se caracteriza por un agrandamiento global y difuso del
cuerpo uterino. Al corta se observa un miometrio difusamente engrosado, con un
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aspecto fascicular arremolinado: en el espesor del mismo se encuentran los focos


endometrisicos, de menor consistencia y de color rosado, a veces, stos pueden
formar pequeas cavidades qusticas con un contenido hemorrgico. En el
adenomioma se observa una zona nodular en el miometrio, de dimetro variable y
bien delimitado, pero no encapsulada, con similar aspecto macroscpico: el
diagnstico diferencial entre adenomiosis y adenomioma se hace por falta de plano
de clivaje en la adenomiosis y por la presencia de los focos de menor consistencia
descriptos.
Histolgicamente los focos endometrisicos estn constituidos por tejido
endometrial, tanto glndulas como estroma.
En la mayora de los casos estos focos corresponden solamente a la capa
basal endometrial, por lo cual no son funcionantes, pero en ocasiones los focos
pueden estar constituidos tanto por el estrato basal como el funcional, en cuyo caso
se observan modificaciones progestacionales en los mismos. Los focos que forman
cavidades qusticas hemorrgicas corresponden habitualmente a aquellos con
endometrio funcionante, el cual sufre tambin una disgregacin menstrual del
mismo modo que la mucosa que reviste la cavidad.

Endometriosis Externa
La misma consiste en la presencia de focos endometriales, en las distintas
localizaciones mencionadas, sin continuidad con el endometrio ortotpico. Desde el
punto de vista anatomopatolgico, se distingue una endometriosis superficial y un
endometriosis qustica.
La endometriosis superficial consiste en pequeos focos de tejido endometrial
situados en la superficie externa del ovario o sobre la serosa peritoneal.
Macroscpicamente se observan pequeos focos rojizos o herrumbrosos que
histolgicamente estn constituidos por tejido endometrial, con depsitos
hemosidericos. Es frecuente la presencia de adherencias peritoneales implantadas
sobre los focos endometrisicos. El diagnostico anatomopatolgico, fundamental
para certificar la endometriosis pelviana y para sentar un planteo teraputico, en
algunos casos es muy fcil, observndose los focos endometrisicos con todas las
caractersticas descriptas. En otros casos, pueden presentarse dificultades
diagnsticas debido a que se trata de focos inactivos, con glndulas atrficas e
involucin avanzada, observndose solamente el depsito hemosidernico.
La endometriosis qustica, tal como su nombre lo indica, se presenta con
cavidades qusticas y un revestimiento endometrial. Macroscpicamente existen
adherencias y focos herrumbrosos en su superficie externa: la superficie interna es
irregular y blanquecina, con zonas herrumbrosas mamelonadas correspondientes al
reemplazo del revestimiento endometrial original del quiste por un tejido de
granulacin siderofgico, con depsitos hemosidernicos. Es caracterstico el
contenido de estas cavidades qusticas, correspondiente a sangre transformada,
constituido por un material liquido espeso, de aspecto achocolatado, por su
similitud con la crema de chocolate liquida.
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Microscpicamente, los quistes presentan un revestimiento endometrial que


puede tener caractersticas de endometrio proliferativo o bien presentar cambios
progestacionales durante la fase secretoria. Como el revestimiento endometrial
sufre los mismos cambios cclicos que la mucosa ortotpica, tambin se disgrega
con la menstruacin, pero como la sangre no tiene va de salida, se acumula en el
interior de las cavidades y da lugar al aspecto descripto. En zonas, el revestimiento
endometrial va siendo reemplazado progresivamente por un tejido de granulacin
con abundantes depsitos hemosidernicos, donde existe pigmento tanto libre como
dentro de macrfagos. En algunos casos la reaccin granulomatosa llega a
reemplazar por completo al revestimiento endometrial original del quiste, en estas
circunstancias es necesario, desde el punto de vista del diagnstico
anatomopatolgico, efectuar numerosos cortes histolgicos de distintas zonas, a fin
de poder reconocer algn pequeo sector remaneciente de revestimiento
endometrial.
La transformacin maligna de un quiste endometrisico, si bien rara, puede
ocurrir, por lo cual todo quiste endometrisico extirpado debe ser estudiado
histolgicamente para descartar esta posibilidad.
Cuando se produce una transformacin maligna, la misma generalmente
corresponde al componente epitelial del adenocarcinoma de clulas claras. Es
frecuente que los carcinomas endometroides desarrollados en quistes
endometrisicos tengan focos de estructuras pavimentosa. Hay raros casos de
transformacin del componente estromal, formando un sarcoma del estroma
endometrial primitivo del ovario. Estas transformaciones malignas de los quistes
endometrisicos son en la prctica poco frecuentes. Por otra parte, ocasionalmente
pueden reconocerse, en carcinomas de ovario, zonas correspondientes a un quiste
endometrisico preexistente y sobre el cual aparentemente se desarroll el
carcinoma.

ETIOPATOGENIA
Su etiologa es desconocida, pero se ha atribuida una disfuncin ovrica, un
desequilibrio hormonal, pero nada reluctante, pero la teora ms probable seria que
el factor hormonal tendra suma importancia, puesto que su proceso evolutivo solo
se manifiesta en etapa de actividad genital. En cuanto a la patogenia, indaga que
vara segn la localizacin, muchas teoras se ha propuesto para explicar la
endometriosis, que se agrupan as:

Hiperplasicas: La endometriosis uterina se atribuye a una Hiperplasia de la


capa basal del endometrio, que se propaga por infiltracin entre fibras del
miometrio.
Metaplsicas: La endometriosis resultara de la metaplasia del epitelio
celomico o de sus derivados (peritoneo, epitelio de revestimiento ovrico) por
influencia de traumatismos o infecciones. La teora de Ivanoff ,se basa en la
comprobacin de invaginaciones peritoneales, cuyos epitelios, a veces
cbitos y otras ciliados, llegan a la formacin de tubos glandulares, lo cual ha
sido considerado como una prueba de transicin hacia formaciones
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endometrisicas. Segn la teora una parte o todo epitelio de cavidad serosas


abdominales podran originar epitelio endometrial distpico.
Disembrioplsicas: Se dice que la endometriosis es el resultado de uan
transformacin de restos embrionarios. La heterotopia vestigial se originaria
en:
o pronefros o mesonefros;
o proliferacin adenomatosa de ndulos o restos de mllerianos
aberrantes;
o anomalas de diferenciacin entre el epitelio uterino y tubrio de los
conductos de mller.
Migratorias:
o Metastsicas las partculas del endometrio seran vehiculizadas por la
corriente linftica o por venosa.
o por implantacin Segn Sampson sera la endometriosis resultado de
una proliferacin de partculas desprendidas del endometrio que son
transportadas hasta el lugar de su desarrollo ulterior, trozos del
endometrio llegaran por medio de las trompas al peritoneo pelviano,
transportadas por accin antiperistltica tubrica, en forma de
menstruacin retrgrada, y la implantacin se dara por poder
histoltico del estroma endometrial. Hay muchas causas patognicas,
puesto que es difcil explicar todas las localizaciones por mecanismo
nico. La endometriosis uterina interna se deba a una excesiva
proliferacin de la capa basal del endometrio que puede penetrar la
malla muscular sobrepasar y extenderse a la vejiga, recto, ligamentos y
vagina. La endometriosis ovrica sea causada por una metaplasia o por
injerto de partculas endometriales provenientes del endometrio
ortotpico o endometriosis tubrica.

Factores hormonales: Su importancia en la patogenia se indaga por las siguientes


observaciones:

raramente se da endometriosis pos-menopausia;


no se da antes de la menarca;
la ablacin ovrica produce su regresin; d)es rara en mujeres amenorreicas;
mejora durante embarazo;
Se asocia a patologas estrgenos dependientes como miomatosis,
hiperplasias miometriales, mastalgia cclica.
la signo sintomatologa mejora con el ciclo menstrual.

Factores inmunolgicos: Se dice que una posible alteracin inmunolgica determine


la aparicin de la enfermedad.
La endometriosis consiste en la implantacin de un tejido autlogo en
localizaciones ectpicas del prprio individuo,plantendose uma respuesta
inmunolgica defectuosa del husped. Em monas Rhesus com endometriosis
inducida se encontro uma respuesta celular deficitria de linfcitos T, com efecto
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citoltico. El desiquilibrio entre linfcitos B y T y la respuesta inmune alterada llevara


a la aparicin de autoanticuerpos, lo cual hace problabe que los diferentes grados
de reaccin plstica peritoneal revelen respuestas autoinmunes variadas,
sugerindose um papel gentico.
Macrofagos peritoneales el lquido peritoneal tiene un volumen de 5 ml al
comienzo del ciclo y de 20 ml en la mitad de la fase ltea. Su funcin seria facilitar
la captacin del ovocito y promover la motilidad tubria. En la endometriosis leve
dicho lquido esta aumentado por la incremento de la permeabilidad, causada por
irritacin, en formas severas se halla disminuido, normalmente en dicho lquido se
encuentra gran cantidad de macrfagos que se originan de la medula sea y por
diapdesis se incorporan a l. En la endometriosis los macrfagos en nmeros estn
aumentados, presentando mayor maduracin, actividad celular y liberando
diferentes tipos de interleuquinas, que modifican la produccin de prostaglandinas y
fibringeno con consiguiente proliferacin fibroblstica. La aumentada actividad de
macrfagos podra afectar la fertilidad de dichas formas:
-

Fagocitosis directa sobre espermatozoides


Efecto en la concentracin de prostaglandinas

SINTOMATOLOGIA
Debemos tener presente que alrededor del 20% de los casos la endometriosis
es asintomtica o sus sntomas son pocos caractersticos, en algunas situaciones las
manifestaciones clnicas se deben a procesos asociados.
Para que un foco de endometriosis origine sntomas es necesario que haya
alcanzado un desarrollo conveniente. El sntoma fundamental comn a las diversas
localizaciones es el dolor pelviano, de aparicin cclica, en relacin directa con la
menstruacin. Sus caractersticas son las siguientes: 1) aparece unos das antes de
la menstruacin y persiste en su transcurso, de aumento progresivo, se manifiesta
en el abdomen inferior y la regin sacra; 2)a medida que la afeccin progresa, el
dolor se acenta y llega a ser intolerable; 3)la aparicin del sntoma dolor es tarda
respecto a la menarca.

Sntomas segn las localizaciones.


Conforme a la localizacin del proceso, se podrn presentar los siguientes
sntomas:

Hipermenorrea: Se la observa de preferencia en la endometriosis uterina


interna. Es el mecanismo de hemostasia uterina, producida por la
perturbacin que los focos de endometriosis dispersos ejercen en la
contractilidad endometrial.
Dispareunia (algopareunia): Aparece en la endometriosis ovrica, cuando la
gnada se halla adherida a la hoja posterior del ligamento ancho o al Douglas
Tenesmo rectal, proctalgia y sntomas de oclusin intestinal: Se manifiestan
cuando el proceso es estenozante y est ubicado en las paredes intestinales o
en el tabique recto vaginal.
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Cistalgia, tenesmo vesical y polaquiuria: Cuando la lesin asienta en la regin


vesicogenital, a veces se presenta una leve hematuria.
Sntomas de irritacin peritoneal: Se unen al dolor, nuseas, los vmitos y el
tenesmo rectal y vesical en las endometriosis peritoneales.
Esterilidad: Muy frecuente, producida por obstruccin tubrica, por
adherencias peritoneales y, en otras circunstancias, por la coexistencia de
ciclos anovulatorios.
Fistulas menstruales: Muy poco comunes, pero se pueden observar en
endometriosis de cicatrices lapatmica, en las vaginoperineales o del
ombligo. Los ndulos de endometriosis aumentan de volumen, cambian de
coloracin, se hacen dolorosos y a veces se abren dando lugar a derrames
sanguneos.
En las muy raras localizaciones pulmonares hay hemoptisis iterativas en los
perodos menstruales.

Otros sntomas comunes de la endometriosis son:

Clicos menstruales dolorosos, incluso debilitantes, que podran empeorar


con el tiempo
Dolor durante o despus del sexo
Dolor en el intestino o la parte baja del abdomen
Evacuaciones intestinales dolorosas o dolor al orinar durante los perodos
menstruales
Perodos menstruales abundantes
Pequeas prdidas de sangre antes de menstruar o sangrado entre los
perodos

EVOLUCON
La lesin endometrisica progresa por su extensin o por la dispersin de
partculas que se diseminan en la cavidad peritoneal o por vehiculizacon
intravascular.
Generalmente el desarrollo de la massa endometrisica se pasa de forma
lenta y se lo aprecia a lo largo del tempo, salvo cuando la acumulacin de la sangre
intrafocal hace que el aumento del volumen ocurra en el lapso de pocos meses.
La endometriosis no tiene tendencia a la curacin espontnea y si a progresar
durante la poca de la actividad sexual, pero retrograda despus de la menopausia.
De no tratar adecuadamente puede dar lugar a serias complicaciones, una de
las ms graves es la oclusin intestinal por adherencias que se establecen entre
rganos vecinos.

DIAGNOSTICO
La endometriosis es una enfermedad enigmtica, la cual actualmente puede
ser diagnosticada nicamente a travs de una intervencin quirrgica (laparoscopia
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o laparotoma). Los sntomas de la endometriosis, aunque caractersticos, son


extremadamente variables y no estn relacionados con el estadio de la enfermedad.
Adems, una variedad de factores, incluyendo la salud general, estados
de depresin, ansiedad, y actitudes psicolgicas, parecen afectar la percepcin de
los sntomas y la necesidad de atencin mdica.
Hay dos razones bsicas para las cuales las mujeres que sufren de
endometriosis, pueden buscar consejo mdico:

Sntomas de dolor plvico crnico.


Infertilidad.

No es raro para las mujeres con enfermedad mnima, tener dolor plvico severo,
mientras otras con endometriosis avanzada, son totalmente asintomticas. Adems,
la infertilidad a menudo puede atribuirse a enfermedad mnima, mientras mujeres
con endometriosis severa, pueden no tener problemas de fertilidad.

Laparoscopia
Practicar laparoscopia diagnstica ante la sospecha de endometriosis,
pacientes con las siguientes caractersticas:
1. Dolor plvico mayor de seis meses de duracin (dismenorrea gravativa y
dispareunia profunda).
2. Infertilidad.
3. Engrosamiento y nodularidad de los ligamentos terosacros
4. Obliteracin del fondo de saco.
5. Dolor a la palpacin anexial y masa anexial.
6. Malformaciones congnitas del aparato genital.
La laparoscopia es actualmente la prueba de oro para el diagnstico de la
endometriosis. Sin embargo puede ser un mtodo insuficiente para aclarar la
dimensin real de las lesiones profundas y las lesiones no visibles.
Las pacientes que presentan dolor plvico de ms de seis meses de
evolucin, dismenorrea gravativa y dispareunia profunda refractaria a los
tratamientos mdicos utilizados habitualmente para esta sintomatologa, requieren
del estudio laparoscpico para descartar la presencia de endometriosis. Al practicar
el examen fsico se encuentran signos que se consideran patognomnicos de la
enfermedad: Nodularidad y engrosamiento de los ligamentos terosacros. La
retroversin y fijacin uterina, la palpacin dolorosa de los anexos y masa anexial
dolorosa nos orientan a la existencia de endometriosis plvica.

Exploracin ginecolgica
Rara vez se pueden palpar los implantes de endometriosis y slo en casos en
los que los focos estn ubicados entre recto-vagina.
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Ecografa
Practicar ecografa plvica en las siguientes situaciones:
1. Paciente con sospecha clnica de endometriosis.
2. Paciente a quien se le practicarn procedimientos quirrgicos por endometriosis
(laparoscopia y laparotoma).
3. Sospecha de masa plvica.
La ecografa plvica es til para el diagnstico de masa anexial. Dentro de las
masas plvicas anexiales se encuentran los quistes endometrisicos ovricos cuyas
caractersticas ecogrficas permiten orientar el diagnstico hacia dicha patologa.
Adems, la ecografa puede ayudar al diagnstico diferencial con otro tipo de masas
plvicas (malignas).
La ultrasonografa transvaginal como prueba diagnstica tiene una fuerte
correlacin con la ciruga en los quistes endometrisicos y es el mejor mtodo costobeneficio en el diagnstico preoperatorio de los mismos. La ultrasonografa realizada
va vaginal tiene ms poder de resolucin que la realizada va abdominal, pero no
es suficiente para detectar lesiones que frecuentemente son planas o de bajo
volumen. Podra ayudar en el diagnstico de la endometriosis profunda y de quiste
endometrisico.
El diagnstico ultrasonogrfico vaginal es una til herramienta para detectar y
monitorear endometriomas ovricos mayores de 10mm de dimetro. La sensibilidad
y especificidad en general se reporta ente el 84% y el 86% y la especificidad oscila
entre un 98% a 100% de acuerdo al autor que se tome de referencia. La mayor
limitacin de este estudio es que la imagen obtenida no puede tener una correlacin
histolgica del espcimen in situ.

Biopsia
Recomendamos no tomar biopsia de rutina para la confirmacin del
diagnstico de endometriosis por laparoscopia o laparotoma.
La sola visualizacin directa de las lesiones de endometriosis ha demostrado
ser un mtodo de diagnstico adecuado y confiable.
Es recomendable slo tomar biopsias a aquellas lesiones dudosas o
sospechosas de malignidad.

Laparotoma
La laparotoma no se considera mtodo de eleccin para el diagnstico de la
endometriosis, excepto cuando se encuentran lesiones durante intervenciones
quirrgicas realizadas por una causa diferente. Al tener la laparoscopia una alta
sensibilidad para el diagnstico y ser un procedimiento quirrgico ambulatorio y de
menor tiempo operatorio, no se justifica realizar una laparotoma para tal fin.

Resonancia magntica nuclear


Hay que realizarla en casos seleccionados.
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TRATAMIENTO

Para efectuar un tratamiento correcto se debern tomar en consideracin los


siguientes factores:
Edad
Intensidad de los sntomas
Ubicacin del proceso y su extensin
El deseo de nuevos embarazos
La coincidencia con otros procesos ginecolgicos
Endometriosis asociada al dolor
Endometriosis asociada a la infertilidad

Tratamiento de la endometriosis asociada al dolor


Tratamiento quirrgico de eleccin, reduccin, exceresis y/o coagulacin de
los focos endometriosicos, quistectomia y adhesiolisis.

Tratamiento mdico supresin ovrica


Anlogos de GnRH (3 meses)
Gestagenos
Anticonceptivos orales combinados
Danazol
Gestrinona

Tratamiento de la endometriosis asociada a la infertilidad


Tratamiento quirrgico
Tratamiento medico
Reproduccin asistida de baja complejidad
Reproduccin asistida de alta complejidad
Tratamiento quirrgico

Endometriosis avanzada: no existen estudios randomizados. Numerosos


estudios no controlados sugieren la eficacia de este tratamiento.
Endometriosis temprana: meta-anlisis de estudios no randomizados sugieren
que pueda ser de valor.

Tratamiento medico
Anovulatorios orales
Andrgenos: danazol
Progestgenos AMP
Gestrinona
Anlogos de GnRH:
leuprolide
Buserelina
Goserelina
Nafarelina
Moduladores selectivos de los receptores de progesterona
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Inhibidores de la aromatasa
PREOPERATORIO: reduccin del tamao y vascularidad de los implantes.
POSTOPERATORIO: erradicar implantes endometrisicos residuales y tratamiento de
la enfermedad microscpica.
Ninguno demostr mejora en la fertilidad futura.
Demoran la bsqueda del embarazo luego del tratamiento quirrgico.

ANEXO
Artigo: Manejo quirrgico de la endometriosis vsico-ureteral y sus
complicaciones
Artigo: Classificao histolgica e qualidade de vida em mulheres
portadoras de endometriose

REFERENCIAS
GINECOLOGA DE GORI. J. R. GORI, LORUSSO y colaboradores. Editorial El Ateneo. 2.
Edicin.

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