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21/3/2016

GinecologíayObstetricia­Diabetesenelembarazo

15.25Diabetesenelembarazo

GUÍADEPRÁCTICACLÍNICA

Diagnósticoytratamientodela

diabetesenelembarazo.

DEFINICIONES

Diabetesmellitusgestacional.Laintoleranciaaloscarbohidratos,quesereconocepor

primeravezduranteelembarazoquepuedeonoresolversedespuésdelembarazo.

Diabetespregestacionalopreexistente.Serefiereapacientesconocidascondiabetes

tipo1o2previoalembarazo.

EFECTOSDELADIABETESENLAMADREYELPRODUCTO

En la diabetes pregestacional existe mayor riesgo de aborto, malformaciones congénitas y restricción del crecimiento fetal intrauterino, mientras que en la gestacionalelmayorriesgoquesetieneesdemacrosomíaypolihidramnios.Enambos tiposdediabetesseincrementalaprobabilidaddeprematuridad,preeclampsia,trauma obstétrico,cesáreaymortalidadperinatal.

DETECCIÓNDELADIABETESGESTACIONAL

Se debe realizar tamiz con 50 g a toda embarazada en la 24ª a 28ª semana de gestación(sdg).Enaquellasconvariosfactoresderiesgo,eltamizsehaceencualquier

momentodelembarazo;sielresultadoesnegativo,serepiteentrelasdg24y28.

CRITERIOSDIAGNÓSTICOS

Existencuatroformasderealizareldiagnósticodediabetesgestacional:

1.Glucemiaenayuno≥126mg/dLendosocasiones.

2.Glucemiacasual>200mg/dL.

3.Pruebadetamizcon50gcuyoresultadoes≥180mg/dL.4

4.Curvadetoleranciaalaglucosacon100o75g(eldiagnósticoserealizaaltener

alteradosdosomásdelosvaloresquesepresentanenelCuadro15.25.1).

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Cuadro15.25.1Curvadetoleranciaalaglucosa

 
 

Tipodecargadeglucosa

Tiempo

100gdeglucosa

75gdeglucosa

Ayuno

≥95mg/dL

≥95mg/dL

1h

≥180mg/dL

≥180mg/dL

2h

≥155mg/dL

≥155mg/dL

3h

≥140mg/dL

­­­

Siunsolovalorestáalterado,lapacienteseconsideraintolerantealaglucosaydebe

tenerelmismoseguimientoquelasdiabéticas.

METATERAPÉUTICA

Lametaterapéuticaestenerunaglucemiaenayuno≤95mg/dL,y<120mg/dL2h

despuésdelosalimentos.Sielcrecimientofetalesigualomayoralpercentil90,las

metas de glucemia seránmás estrictas: ≤ 80 mg/dL en ayuno y 110 mg/dL 2 h posprandial.

VIGILANCIAYSEGUIMIENTODEPACIENTEEMBARAZADACON

DIABETES

DIETAYEJERCICIO

Aproximadamente 90% de las pacientes diabéticas embarazadas logra la meta

terapéuticasóloconladieta.Serecomiendaunaportedeproteínasentre20y25%,y

lasgrasassaturadasnodebenexceder10%deloslípidos.

TRATAMIENTOFARMACOLÓGICO

Eltratamientofarmacológicosedebeconsiderarcuandoladietayelejercicionologran

lascifrasmetaparaelcontroldelaglucosaensangreenunperiododedossemanas.

Insulina.Losanálogosdelainsulinadeacciónrápidacomolisproyaspartason

segurosenelembarazo;dehechotienenmenosepisodiosdehipoglucemia.

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Elesquemadetratamientoconinsulinaconsisteen:

Dosaplicacionesdiariascomomínimo.

Combinación de insulina rápida e intermedia administrada 30 min antes del desayunoylacena.Dosaplicacionesdiariascomomínimo.

Losrequerimientosvaríandesde0.3Ulhasta1.5Ulporkilogramodepesoreal,

segúneldescontrolquehaya,lapresenciadesobrepeso,laedadgestacionalylas enfermedadesquemodifiquenlaglucemia,comolahiperemesisgravídica.

Ladosistotalcalculadasedividiráen2/3predesayunoy1/3precena(30min

antesdelosalimentos).LarazónNPH/rápidaserá2/1predesayunoy1/1precena.

VIGILANCIAMATERNA

Desdelaprimeraconsulta,alapacientecondiabetespregestacionalseledebe

clasificardeacuerdoconloscriteriosdePriscillaWhite.Asimismo,esfundamental

realizarunahistoriaclínicacompletaysolicitarlosexámenesprenatales(biometría

hemática,glucosasérica,examengeneraldeorina,VDRL,grupoyRh,urea,creatinina,

yácidoúrico).

Encasodediabetespreexistente,solicitartambién:

Hemoglobinaglucosilada(HbA1c).

Electrocardiograma. Pruebadefunciónhepática.Hemoglobinaglucosilada(HbA1c).

Pruebadefunciónrenal(silaexcrecióntotaldeproteínasessuperiora2g/dL,

debereferirsealserviciodeNefrología).

Pruebasinestrésdesdelasdg32,demanerasemanal.

Evaluacióndefondodeojoenlaprimeraconsultaprenatalyenlasdg28.Si

presentaretinopatíadiabéticaenlaprimeraconsulta,sedeberepetirelestudio

entrelassdg16y20.

VIGILANCIAFETAL

EnelCuadro15.25.2semencionanlosdiferentesestudiosconloscualessellevaacabo

lavigilanciafetalatodololargodelembarazo.

Cuadro15.25.2Vigilanciafetal

Semanas

Vigilanciafetal

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Primercontacto

Historiaclínicacompletayexámenesprenatales

7a9sdg

Ultrasonido(USG)paradeterminarvitalidadyedadgestacional

 

USGconelfindeidentificarmarcadoresparacromosomopatías,asícomo

11a14sdg

marcadoresbioquímicos(PAPP­AyfβHGCsisecuentaconelreactivo)

 

Solicitarmarcadoresbioquímicos(AFP,uE3,inhibinaA,hGC)yUSG

16a20sdg

estructuralconimagendelascuatrocámaras

 

USGparavalorarcrecimientofetalconmedicióndecircunferenciaabdominal

fetal,afindedescartarmacrosomía

28sdg

orestriccióndelcrecimiento

32sdg

Pruebasinestrés,USGobstétrico,valorarcasos:perfilbiofísicoyUSGdoppler

36sdg

Pruebasinestrés,USGobstétrico,valorarcasos:perfilbiofísicoyUSGdoppler

 

Orientaralapacientesobremomentoyvíadenacimientodelbebé,

analgesia,yanestesia

38a40sdg

Pruebasdebienestarfetal

Induccióndeltrabajodeparto

sdg,semanasdegestación;PAPP,proteínaasociadaalembarazo;fβHCG,fracciónlibredelagonadotropinacoriónica

humana;AFP,alfafetoproteína;uE3,estriolnoconjugado.

MANEJOENAMENAZADEPARTOPRETÉRMINO

La aplicación de esteroides como inductores de madurez pulmonar no está contraindicadaenmujerescondiabetesgestacional.Paralatocólisissepuedenutilizar bloqueadores ,prostaglandinaseinhibidoresdelaoxitocina.

VIGILANCIAINTRAPARTO

Enembarazadascondiabetesgestacional,quetienenuncrecimientonormaldelfetoy presentan ausencia de estados patológicos, se les debe ofrecer parto programado

despuésdelasdg38;estetipodediabetesnoseconsideracomocontraindicaciónpara

partovaginal.Alaspacientescondiagnósticoultrasonográficodemacrosomíafetalse

lesdebeinformartantodelosriesgosdeunpartovaginalcomodelosbeneficiosdela

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resolucióndelembarazoporvíaabdominal.

VIGILANCIADURANTEELTRABAJODEPARTO

Sedebemonitorearlaglucosacapilarcadahoraymantenerlaentre80y120mg/dL;si

sobrepasaestosniveles,serecomiendainfusióndeinsulinaydextrosa.

Enlasmujerescondiabetestipo1sedebeadministrardextrosaIVyperfusiónde

insulinadesdeeliniciodeltrabajodeparto.

VIGILANCIAPOSPARTO

LadosisdeinsulinasedebereajustarysuspenderlosinhibidoresdeECA,angiotensina

yestatinasdurantelalactancia.Laspacientescondiabetespreexistentealembarazo

entratamientoconmetforminaoglibenclamidaquenoesténlactandodebenreiniciar

sutratamientoenelpuerperioinmediato.Porsuparte,atodaslaspacientesquecursan

condiabetesgestacionalointoleranciaalaglucosaselesdebereclasificarapartirde

lasseissemanaspospartoconunapruebadetoleranciaalaglucosa;siéstaresulta

normalserepitealostresaños.

LECTURARECOMENDADA

BellamyL,CasasJP,HingoraniAD,WilliamsD.Type2diabetesmellitusaftergestationaldiabetes:asystematicreviewand

meta­analysis.Lancet.2009;373(9677):1773­9.

Bentley­LewisR.Gestationaldiabetesmellitus:anopportunityofalifetime.Lancet.2009May23;373(9677):1738­40.

Cabrero­RouraL.Tratadodeginecología,obstetriciaymedicinadelareproducción.SociedadEspañoladeGinecologíay

Obstetricia.Madrid:Ed.MédicaPanamericana;2003:736­47.

GalerneauF,InzucchiSE.Diabetesmellitusinpregnancy.ObstetGynecolNAm.2004;31:907­33.García­GarcíaC.Diabetes

mellitusgestacional.MedIntMex.2008;24(2):148­56.

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