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Revista chilena de pediatra

ISSN 0370-4106 versin impresa

Rev. chil. pediatr. v.74 n.3 Santiago jun. 2003

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este artculo

EDUCACIN CONTINUA
Rev Chil Pediatr 74 (3); 315-320, 2003

Semiologa cardaca normal en el nio. Cundo


sospechar una cardiopata? Soplo inocente
versus orgnico, Cundo se trata realmente de una
arritmia?
Cundo referir al especialista?
Gustavo Corts G.1
Necesariamente el pediatra o mdico general que atiende nios, debe realizar una
evaluacin cardiovascular clnica acuciosa y una adecuada interpretacin de sus
hallazgos, para seleccionar a los pacientes que necesitan ser derivados al cardilogo
infantil y determinar la urgencia requerida. Se podr diferenciar 3 grupos de
pacientes: el primero integrado por aquellos con claros signos de cardiopata, el
segundo conformado por nios sin manifestaciones sospechosas y un tercer grupo,
constituido por nios con algn hallazgo en que se plantea la duda de si este
corresponde o no a una manifestacin sutil o precoz de cardiopata. Requieren
derivacin al cardilogo el primer y tercer grupo.
Los nios del primer grupo, aquellos manifiestamente cardipatas, se presentan
como un recin nacido cardipata ciantico, con un cuadro clnico de falla cardaca,
con soplo indudablemente patolgico o con trastorno del ritmo cardaco.
Los lmites precisos de A quin derivar?, determinados indirectamente por los
pacientes del tercer grupo, dependen de factores muy diversos como son la
experiencia y confianza del mdico derivador en su propio examen y elaboracin
clnica, la disponibilidad de horas de Cardiologa Infantil, el grado de comprensin,
confiabilidad y manejo de la situacin por la familia, aspectos mdico-legales
actualmente en vertiginoso cambio, etc. En todo caso, es indispensable individualizar
el grado de urgencia de la derivacin y deben existir distintos canales para esta.
Desde el contacto telefnico para concertar el envo inmediato de un recin nacido
cardipata ciantico o un cardipata descompensado, hasta la interconsulta no
urgente a tramitar por los padres por conducto regular. Es tan importante la

pesquisa oportuna de manifestaciones precoces y sutiles de cardiopata como evitar


sobrevalorar la gravedad de hallazgos no significativos ante el nio y la familia, pues
provoca una iatrogenia importante al crear una psicosis de enfermedad (angustia,
desorientacin, sobreproteccin, suspensin innecesaria y contraproducente de
actividad fsica, etc), que dificulta enormemente el manejo y confronta
inevitablemente ante los padres la opinin del especialista con la de su mdico de
confianza.
Adems de un buen entrenamiento en la pesquisa y ponderacin correcta de las
diversas manifestaciones de cardiopata, el pediatra, neonatlogo y obstetra deben
tener un alto ndice de sospecha y conocimientos en el mbito de las genopatas y
sndromes polimalformativos, a fin de detectar precozmente aquellos que incluyen
cardiopata congnita. Este constituye un grupo cada vez ms numeroso de
derivacin por probabilidad de cardiopata, en que la deteccin en etapa inicial libre
de sntomas cardiovasculares permitir planificar mejor el manejo multidisciplinario
requerido por este tipo de pacientes.
Al pediatra, con el apoyo de los diversos especialistas, corresponde la
responsabilidad de la sospecha, diagnstico y terapia oportuna en la Enfermedad de
Kawasaki, en la que no debe esperarse la evaluacin cardiolgica ni menos la
ecocardiografa positiva para confirmar el diagnstico e iniciar su manejo.
EVALUACIN CARDIOLGICA
A nivel primario, la evaluacin de un nio con sospecha de cardiopata se basa
fundamentalmente en la anamnesis y el examen fsico. Exmenes complementarios
como radiografa de trax y electrocardiograma son de utilidad variable y de
interpretacin siempre supeditada a la clnica.
Anamnesis
Se interrogan los antecedentes del perodo antenatal, perinatal y postnatal, las
caractersticas y cronologa de aparicin de los sntomas, su repercusin general, el
progreso ponderal, as como las condiciones familiares, su nivel de comprensin y
confiabilidad. Todo lo anterior ser de vital importancia para precisar la urgencia en
la derivacin del nio cardipata.
Se evala la tolerancia al esfuerzo: en lactantes es significativa la ocurrencia de
fatiga al mamar, con prolongacin del tiempo de mamada y, generalmente, con
repercusin en el incremento de peso. Los lactantes eutrficos que se alimentan con
avidez y, por ello, manifiestan sudoracin y leve polipnea transitoria, no deben
considerarse sintomticos cardiovasculares. En nios mayores es til interrogar
dirigidamente respecto a su desempeo en la actividad fsica comparado con sus
pares. Es significativo, aunque no especfico de cardiopata, la existencia de marcada
intolerancia al esfuerzo. Todo nio sano se cansa razonablemente con el ejercicio y

en la mayora de los escolares que tienen mal rendimiento fsico este obedece a
sedentarismo y mal acondicionamiento; algunos nios presentan patologa
obstructiva de va area alta o hiperreactividad bronquial ante el ejercicio.
Se interroga, respecto al nio y su familia, sobre antecedentes de enfermedades que
se asocian con cardiopata, as como la existencia de cardiopatas congnitas en
parientes de primer grado. Su ndice de recurrencia es mayor cuando la cardiopata
es del tipo obstructivas del corazn izquierdo y cuando la afectada es la madre.
Tambin enfermedades maternas crnicas como diabetes mellitus,
mesenquimopatas, y agudas como (infecciones virales en el embarazo, y su
exposicin a teratgenos.
Examen fsico
Dado el carcter evolutivo de algunas cardiopatas, un examen fsico previo normal
no constituye una garanta de ausencia de cardiopata en un nio. Debe efectuarse un
examen cardiovascular completo en cada control peditrico, sobretodo en las edades
precoces, siendo conveniente tener un esquema ordenado de examen para no omitir
ningn hallazgo, si bien es justificado modificar el orden a fin de aprovechar
momentos de calma del nio para la auscultacin cardaca.
El examen comienza con la inspeccin general buscando caractersticas fenotpicas
sugerentes de sndromes que se asocian con cardiopata y signos de compromiso
general que guiarn la urgencia en la derivacin: esfuerzo respiratorio, palidez,
sudoracin profusa, cianosis. Se miden los signos vitales, de preferencia en reposo.
En las extremidades se evala la perfusin distal percibiendo el calor y velocidad de
llene capilar. La palpacin comparativa de los pulsos en las extremidades superiores
e inferiores es de vital importancia, por cuanto la disminucin o ausencia de pulsos
en el hemicuerpo inferior es muy especfico de coartacin de la aorta. Hay que
recordar, sin embargo, que en nios mayores, la sola percepcin de pulsos en
extremidades inferiores no descarta la coartacin, dado el desarrollo de colaterales.
La medicin de la presin arterial debe ser parte del examen habitual de todo nio.
Es importante usar el manguito de tamao adecuado: aquel cuyo largo del mango de
goma rodee casi totalmente el brazo. En caso de sospechar coartacin de la aorta
debe medirse la presin en las cuatro extremidades, siendo significativa la existencia
de una diferencia de ms de 10 mmHg en RN y lactantes y de 20 mmHg en nios
mayores en la presin sistlica de los brazos y las piernas.
Se buscan signos de congestin venosa sistmica, como hepatomegalia,
ingurgitacin yugular en nios mayores. En nios sanos, el borde del hgado puede
alcanzar, a nivel de la lnea medio clavicular y por debajo del reborde costal hasta
2,5 a 3 cm en recin nacidos, 1 a 2 cm alrededor del ao de edad y ser apenas
palpable en escolares. La congestin pulmonar se manifiesta por polipnea
superficial, y en etapas ms avanzadas de descompensacin puede agregarse a la

auscultacin signologa de tipo obstructiva por edema de va area fina y crpitos


difusos por edema alveolar.
Especial atencin merece la palpacin del trax, pues entrega informacin vital no
slo de la existencia de frmitos (traduccin tctil de un soplo), los que deben
buscarse en los focos clsicos precordiales y en el hueco supraesternal, sino tambin
respecto a la existencia de signos de sobrecarga derecha o izquierda. A cualquier
edad, despus de los primeros 1 2 das de vida, es siempre patolgica la palpacin
del latido cardaco en el espacio subxifodeo o inmediatamente en el borde esternal
izquierdo en nios mayores, manifestacin de sobrecarga del ventrculo derecho.
Normalmente el pex se palpa ligeramente por dentro de la lnea medioclavicular
izquierda y por sobre el 4 EIC en lactantes y 5 espacio intercostal (EIC) en nios
mayores. La superacin de estos lmites manifiesta cardiomegalia clnica.
Auscultacin cardaca
Es indispensable un ambiente silencioso, un nio calmado y sin ruidos respiratorios
prominentes. El trax debe descubrirse totalmente. No es infrecuente la falla en la
deteccin del soplo sublavicular izquierdo del ductus por el hbito de slo
arremangar la ropa del trax. Es necesario auscultar no slo los focos precordiales
clsicos, sino tambin en zonas de irradiacin: cuello, dorso, axilas.
La auscultacin es un proceso activo, es decir, hay que buscar conscientemente los
ruidos y precisar sus caractersticas y variaciones con las fases del ciclo respiratorio,
cambios de posicin, con el ejercicio y con la maniobra de Valsalva.
La auscultacin se realiza por etapas, comenzando por los ruidos normales. El
primer ruido (R1), debido al cierre de las vlvulas aurculoventriculares, se percibe
generalmente como un ruido nico en los focos mitral y tricuspdeo. El segundo
ruido (R2) determinado por el cierre de las vlvulas sigmodeas, consta de un
componente inicial ms intenso correspondiente al cierre artico (A2) y de un
componente ms tardo y suave correspondiente al cierre pulmonar (P2). El aumento
de intensidad o refuerzo de P2 es patolgico y plantea la sospecha de hipertensin
pulmonar. Es fundamental verificar el desdoblamiento fisiolgico de R2. En la
inspiracin, debido a que aumenta el retorno venoso al corazn derecho, la eyeccin
del ventrculo derecho se alarga y el cierre pulmonar se retrasa y, paralelamente y en
sentido inverso, disminuye el retorno venoso al corazn izquierdo, se acorta la
eyeccin del ventrculo izquierdo, adelantndose el cierre artico. Como
consecuencia el segundo ruido se desdobla en forma mxima al final de la
inspiracin. En la espiracin ambas sigmodeas se cierran casi sincrnicamente y el
R2 se percibe casi nico. Son claramente patolgicos la ausencia del desdoblamiento
fisiolgico, el desdoblamiento paradojal y el desdoblamiento amplio y fijo de R2.
A continuacin debe auscultarse la sstole, buscando ruidos agregados como clicks y
soplos. La presencia de clicks o chasquidos es siempre patolgica, distinguindose el
click protosistlico por limitacin de la excursin de las vlvulas sigmodeas, que se

percibe como un desdoblamiento de R1, ya sea en el borde esternal superior


izquierdo si se trata de estenosis pulmonar, o en el superior derecho y pex si se trata
de una aorta bicspide. El click meso o telesistlico de prolapso mitral se ausculta en
el pex y puede ir seguido de un soplo de insuficiencia.
Los soplos sistlicos pueden clasificarse en eyectivos o de eyeccin (mesosistlico,
en diamante) y en holosistlicos (en meseta). Los soplos sistlicos de eyeccin
pueden corresponder tanto a soplos inocentes como a soplos patolgicos de estenosis
de tracto de salida o vlvula sigmodea o a hiperflujo por estas estructuras. Los
soplos holosistlicos, que son siempre patolgicos, son ocasionados por insuficiencia
de las vlvulas aurculo ventriculares (AV) y por la comunicacin interventricular
(CIV).
A continuacin se ausculta la distole, que normalmente es un perodo silente, por
cuanto el llene ventricular transcurre con flujos no turbulentos a travs de vlvulas
relativamente amplias. Los soplos diastlicos, que son siempre patolgicos, pueden
clasificarse en: protodiastlicos (en decrescendo) auscultables en los focos pulmonar
o artico, los cuales son ocasionados por insuficiencia de vlvulas sigmodeas,
mesodiastlicos o rodada debido a estenosis o hiperflujo de vlvula AV, y
presistlicos cuando hay estenosis severa de vlvulas AV.
Semiologa cardiovascular normal
Para ponderar correctamente el significado de los hallazgos al examen es
fundamental conocer las bases de la fisiologa cardiocirculatoria de los perodos
antenatal, perinatal, transicin del recin nacido y desarrollo normal del nio mayor,
que explican las significativas diferencias en el examen normal de las distintas
edades peditricas. De igual forma es necesario tener siempre presente las
condiciones fisiolgicas o patolgicas generales del nio al momento del examen,
por cuanto el aparato cardiovascular es notablemente influido por el sistema
neurovegetativo. Idealmente la cuantificacin de signos vitales y parmetros
hemodinmicos debe efectuarse en estado de reposo, condicin para la cual estn
establecidas las tablas de valores normales. Pueden ser necesario varios controles
antes de tener cifras vlidas, una vez superados la fiebre, dolor, agitacin o angustia
iniciales del paciente.
Hay que recordar lo inespecfico que son, como sntoma o signo de cardiopata,
manifestaciones cardiorespiratorias aisladas que se presentan con gran frecuencia en
pediatra como sensacin de taquicardia, ahogos, cansancio al ejercicio, dolor
torcico e incluso el slo hallazgo de cualquier soplo. La auscultacin de soplos
normales en nios sanos es un hecho habitual, especialmente en edades precoces,
constituyendo en recin nacidos, especialmente prematuros, ms la regla que la
excepcin.
Independiente de la edad, es fundamental verificar al examen fsico la normalidad de
los pulsos de las cuatro extremidades y, superadas las primeras horas de vida, la

ausencia de signos sugerentes de hipertensin pulmonar: ventrculo derecho palpable


en el precordio, reforzamiento del componente pulmonar del segundo ruido con
ausencia de su desdoblamiento fisiolgico.
Examen normal del recin nacido y lactante menor
En el recin nacido inmediato normal, en sus primeras 6 horas de vida, puede haber
un grado de desaturacin arterial leve con pO2 hasta 60 mmHg, debido a un leve
shunt derecha-izquierda por el foramen oval y el ductus en cierre, as como por un
grado de shunt intrapulmonar. Puede haber alguna actividad de ventrculo derecho
palpable residual, y un click sistlico de eyeccin de la vlvula pulmonar debido a
hipertensin pulmonar fisiolgica neonatal.
En los primeros das de vida es frecuente la auscultacin de soplos sistlicos suaves,
debidos a flujo a travs del ductus en cierre o insuficiencia tricuspdea transitoria.
Generalmente, ya han desaparecido al momento de alta del recin nacido de la
maternidad.
Pasado unos pocos das de vida, y ya completado mayoritariamente el descenso de la
presin pulmonar, aparece en gran parte de los recin nacidos sanos el soplo
fisiolgico de ramas pulmonares. Es de tipo sistlico eyectivo, suave (generalmente
grado 2), auscultado en el borde esternal izquierdo superior y, lo que ms ayuda a su
diagnstico, se irradia notoriamente y en forma simtrica a los espacios
subclaviculares, axilas y dorso. Corresponde al ruido normal provocado por el flujo
sanguneo a nivel del origen de las ramas pulmonares, dada la angulacin de estas
respecto al tronco pulmonar y a que son fisiolgicamente ms estrechas, producto
del hipoflujo pulmonar del perodo fetal. Persiste suave hasta los 3 a 6 meses, tiempo
que demoran las ramas en crecer hasta su proporcin normal del nio mayor.
En todos los nios pequeos, la acrocianosis es frecuente y normal. A diferencia de
la cianosis de las cardiopatas cianticas, que es de tipo central por desaturacin
arterial y se pesquisa mejor en la mucosa oral y la lengua, la acrocianosis es
perifrica, visible en extremidades y piel perioral, por aumento de la extraccin de
oxgeno por enlentecimiento del flujo sanguneo terminal en la piel, generalmente
por fro ambiente. Los recin nacidos poligloblicos pueden tener leve coloracin
ciantica, an cuando su saturacin arterial sea normal.
Examen normal del nio mayor y adolescente
En casi la mitad de los escolares es auscultable un soplo inocente, siendo el ms
frecuente el soplo vibratorio de Still. Existen tambin soplos inocentes artico,
pulmonar y carotdeo o supraclavicular. Todos los anteriores son de tipo sistlico,
caractersticamente aumentan en intensidad con el aumento del dbito cardaco,
siendo ms audibles en decbito que en posicin sentado, con la ansiedad, la fiebre y
la anemia. Frecuentemente son descubiertos en ocasin de un cuadro agudo febril, en

que el soplo, por supuesto, no guarda relacin alguna con la etiologa de la fiebre. Se
agrega un soplo inocente continuo, el zumbido venoso central.
El soplo de Still, de tipo sistlico eyectivo, se caracteriza principalmente por su
carcter vibratorio o musical. Puede encontrarse desde lactantes hasta adolescentes,
de intensidad habitualmente grado 2, ocasionalmente hasta grado 3, ms perceptible
por dentro del pex, y puede irradiarse levemente en la proyeccin del tracto de
salida del ventrculo izquierdo.
El soplo inocente pulmonar, tambin sistlico eyectivo suave, de grado hasta 3, se
ausculta preferentemente en el borde esternal superior izquierdo, carece de tonalidad
musical, es ms rudo, de tonalidad baja y suele asociarse a pectum excavado o
xifoescoliosis. Debe diferenciarse del soplo patolgico por hiperflujo pulmonar
debido a shunt interauricular. En este caso se asocian manifestaciones de sobrecarga
de volumen derecha: R2 ampliamente desdoblado y fijo, rodada diastlica
tricuspdea y ventrculo derecho palpable.
El soplo inocente artico, nuevamente sistlico eyectivo, suave, hasta grado 3, de
tonalidad baja, se ausculta mejor en el foco artico y puede estar asociado a
condiciones que aumentan el dbito ventricular: anemia, hipertiroidismo, fiebre o
ansiedad intensa.
El soplo carotdeo o supraclavicular se ausculta en el cuello, tambin es sistlico
eyectivo y suave, suele disminuir o desaparecer al hiperextender los hombros
llevando los codos hacia atrs.
El zumbido venoso es un soplo contnuo, ms audible con el nio sentado, al lado
derecho del cuello y parte alta del trax, disminuye al girar la cabeza hacia el lado
del soplo y suele desaparecer al comprimir la vena yugular.
En adolescentes sanos bien entrenados, la frecuencia cardaca es baja, el choque
apexiano puede ser impulsivo y pueden auscultarse un tercer ruido (R3) debido al
llene ventricular rpido en protodistole y un soplo sistlico eyectivo artico
inocente.
SOPLO INOCENTE VERSUS PATOLGICO
El hallazgo de un soplo es el ms frecuente motivo de derivacin al cardilogo, pero
generalmente no corresponde a cardiopata. Se define un soplo normal (inocente o
fisiolgico) como el ruido ocasionado por el flujo sanguneo en un corazn o grandes
vasos estructural y funcionalmente normal y sin una patologa sistmica subyacente,
que es audible desde el exterior dado que la pared torcica es delgada en los nios.
La identificacin de un soplo como inocente se basa en que posea las caractersticas
propias de algn soplo normal ya descritas, que no posea ninguna de las
caractersticas de los soplos patolgicos, que el resto del examen cardiovascular
completo se verifique normal y los exmenes complementarios, si los hubiere, sean

tambin normales.
En general, a excepcin del zumbido venoso, los soplos inocentes se caracterizan por
ser sistlicos eyectivos en diamante, de baja intensidad (grado 1 a 3) y poco
transmitidos a otras reas de auscultacin.
Son patolgicos todos los soplos diastlicos, los continuos con la excepcin del
zumbido venoso, los holosistlicos, todo soplo intenso asociado a frmito (grado 4 o
superior) y cualquier soplo que se asocie con anomalas en el resto del examen fsico
sugerentes de cardiopata.
Ritmo cardaco normal y disritmias
Las disritmias en general son infrecuentes en la edad peditrica. Debe retenerse la
Taquicardia Paroxstica del lactante y la potencialidad de los cardipatas congnitos
complejos operados de presentar arritmias supraventriculares, ventriculares y
trastornos de conduccin de significacin, independiente del tiempo transcurrido
desde la ciruga.
A cualquier edad es normal la arritmia respiratoria o sinusal, que corresponde a la
variabilidad en la frecuencia cardaca que ocurre con el ciclo respiratorio:
aceleracin en inspiracin y desaceleracin en la espiracin. Es ms acentuada a
mayor edad (menor frecuencia cardaca basal), en estado de reposo y profundidad de
la ventilacin. Su existencia no constituye una disritmia, sino una manifestacin de
buen funcionamiento cardiocirculatorio.
En la prctica peditrica habitual, la ocurrencia de taquicardia corresponde lo ms
frecuentemente a taquicardia sinusal reactiva fisiolgica, caracterizada por episodios
transitorios de taquicardia leve a moderada, de inicio y trmino progresivos, en los
que es identificable el estmulo desencadenante: fiebre, ansiedad, dolor, patologa
aguda extracardaca, etc. A diferencia de la crisis de taquicardia paroxstica
supraventricular, en que el inicio y trmino son bruscos, se alcanzan frecuencias
cardacas muy altas, generalmente superior a 250-300/min en lactantes y 180200/min en nios mayores y se asocian manifestaciones de hipodbito y congestin,
de severidad en proporcin a la duracin de la crisis y menor edad del paciente.
Siempre debe sospecharse una crisis de taquicardia paroxstica como la patologa de
base en un lactante en falla cardaca o shock cardiognico en que la taquicardia es
desproporcionadamente alta. La taquicardia sostenida, desproporcionada a la fiebre y
asociada a otros signos de sobrecarga o disfuncin miocrdica o disritmias, en el
contexto de una infeccin viral, deben alertar sobre la posibilidad de una miocarditis.
Los nios en que la bradicardia constituye un signo significativo de cardiopata son
poco frecuentes y corresponden a pacientes portadores de bloqueo
aurculoventricular completo congnito y, muy infrecuentemente, a Sndrome QT

largo congnito con bloqueo AV. Caractersticamente presentan bradicardia severa


sostenida, en el rango de 60/min en RN y lactantes y 40-50/min en nios mayores.
Los postoperados de CIV pueden presentar bloqueo AV completo postquirrgico.
Extrasistolas aisladas y de escasa frecuencia, en el contexto de un nio asintomtico
y sin otros hallazgos al examen, en general no tienen significado clnico. Se
presentan preferentemente en perodo de recin nacido por inmadurez del tejido
xitoconductor desapareciendo en pocas semanas y en el escolar-adolescente, en
quienes su carcter benigno se comprueba porque desaparecen con el ejercicio ligero
realizable en la misma consulta.
REFERENCIAS
1. Park Myung: Serie de manuales prcticos: Cardiologa Peditrica. Segunda
Edicin 1999. Editorial Harcourt Brace.
2. Pelech Andrew: The cardiac murmur: When to refer? Pediatr Clin North Am 1998;
45: 107-22.
[ Medline ]
3. Pelech Andrew: Evaluation of the pediatric patient with a cardiac murmur. Pediatr
Clin North Am 1999; 46: 167-88.
[ Medline ]
1. Servicio Pediatra, Hospital Dr. Gustavo Fricke, Via del Mar.

2007 Sociedad Chilena de Pediatra