ARTICLE IN PRESS

Fisioterapia 2008;30(6):293298

www.elsevier.es/ft

ESTUDIO DE CASOS

Actuacio
n sioterape
utica con personas en situacio
n
de dependencia. A propo
sito de un caso con artritis reumatoide
I. Gago Ferna
ndez y J. Seco Calvo
Escuela Universitaria de Ciencias de la Salud, Universidad de Leo
n, Campus de Ponferrada, Leo
n, Espan
a
Recibido el 23 de abril de 2007; aceptado el 10 de octubre de 2007

PALABRAS CLAVE
Fisioterapia;
Dependencia;
Minusva
lidos;
Artritis reumatoide

KEYWORDS
Physiotherapy;
Dependence;
Handicapped;
Rheumatoid arthritis

Resumen
La labor del sioterapeuta en la atencio
n integral de personas dependientes constituye un
pilar fundamental dentro del trabajo realizado por un equipo interdisciplinar, ya que como
profesional sanitario, el sioterapeuta aporta los conocimientos adquiridos tanto para el
establecimiento de medidas de prevencio
n y promocio
n de la salud de estos pacientes,
como para su tratamiento.
El caso que proponemos (E.R.) supone un claro ejemplo de lo expuesto. Se trata de una
paciente con artritis reumatoide que ingresa en un centro de atencio
n para minusva
lidos
fsicos por la situacio
n de discapacidad que le produce esta enfermedad.
El equipo del centro, formado por un medico general, una sioterapeuta, un psico
logo y
una enfermera, acuerda como objetivo general conseguir una mejora de la calidad de vida
de esta residente.
La duracio
n del estudio fue desde febrero de 2005 hasta febrero de 2006.
& 2008 Asociacio
n Espan
ola de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier Espan
a, S.L. Todos
los derechos reservados.

Physiotherapy action in dependent persons. Based on a case with rheumatoid arthritis

Abstract
The work of the physiotherapists in the integral care of dependent persons is a
fundamental cornerstone within the work performed by an interdisciplinary team. This
is because as a health care professional, the physiotherapist contributes to the knowledge
acquired both for the establishment of preventive measures as well as promotion of the
health of these patients and in their treatment.
The case presented herein (ER) is a clear example of the above. This deals with a female
patient suffering rheumatoid arthritis who was admitted to a care center for physically
handicapped due to the situation of incapacity caused by her disease.

Autor para correspondencia.

Correo electro
nico: igagf@unileon.es (I. Gago Ferna
ndez).
0211-5638/$ - see front matter & 2008 Asociacio
n Espan
ola de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier Espan
a, S.L. Todos los derechos
reservados.
doi:10.1016/j.ft.2008.09.015

ARTICLE IN PRESS
294

I. Gago Ferna
ndez, J. Seco Calvo
The centers team was formed by a general physician, physiotherapist, psychologist and
nurse who established the general objective as that of achieving improvement in the
quality of life of this resident.
The duration of the study was from February 2005 to February 2006.
& 2008 Asociacio
n Espan
ola de Fisioterapeutas. Published by Elsevier Espan
a, S.L. All rights
reserved.

Introduccio
n
La artritis reumatoide es una enfermedad autoinmune
articular cro
nica, progresiva y con afectacio
n sistemica; de
etiologa desconocida, si bien generalmente existen antecedentes familiares1.
La afectacio
n articular se localiza en la membrana
sinovial, que se inama (sinovitis) e hipertroa. Este proceso
puede llegar a invadir el cartlago articular y el hueso
subcondral, erosionando y destruyendo las supercies
articulares y las partes blandas periarticulares. La afectacio
n normalmente es poliarticular y simetrica1,2.
La afectacio
n sistemica puede tener las siguientes
manifestaciones extraarticulares: vasculitis, no
dulos reu-

matoides subcuta
neos, afectacio
n pulmonar, cardiaca,
renal, oftalmolo
gica y hematolo
gica (anemia)2.
El deterioro progresivo articular o extraarticular acaba
provocando deformidad, incapacidad funcional y disminucio
n de la expectativa de vida2.
Epidemiologa1:
Raza: todas las razas.
Distribucio
n por sexos: predomina en las mujeres en una
proporcio
n aproximada de 3 a 1.
Edad: aunque puede aparecer a cualquier edad, su
frecuencia ma
xima es en personas de 35-45 an
os.
Incidencia: existen pocos estudios relativos a su incidencia, pero se acepta que oscila entre 2 y 26 casos por cada
100.000 habitantes y an
o1 .
El tratamiento de la artritis reumatoide incluye2:
tratamiento farmacolo
gico, tratamiento sioterapeutico
y tratamiento quiru
rgico (en fases avanzadas de la
enfermedad).
El objetivo de este estudio es presentar un caso clnico,
que tras la exploracio
n clnica de la paciente realizada por
la sioterapeuta nos permite establecer un tratamiento
sioterapeutico y valorar su evolucio
n posterior.

Material y me
todo
Descripcio
n del caso
La paciente es una mujer de 40 an
os de edad, diagnosticada
de artritis reumatoide en 1997; desde entonces no ha
realizado ninguna revisio
n medica ni sigue ningu
n tipo de

Figura 1 Deformidades reumatoideas en las manos (pulgar

aducto derecho y dedos en cuello de cisne en mano
izquierda).

Figura 2 Hipertofria sinovial en ambas rodillas.

ARTICLE IN PRESS
Actuacio
n sioterapeutica con personas en situacio
n de dependencia. A propo
sito de un caso con artritis reumatoide
tratamiento. Se le reconoce una minusvala del 88% por
parte de la correspondiente Gerencia Territorial de Salud y
en el 2005 es internada en el Centro de Minusva
lidos Fsicos
Las Cinco Llagas, de Astorga.

Tabla 1

Indice de Ritchie3

1. Se ejerce presio
n en el margen de las siguientes
articulaciones: temporomaxilares, esternoclaviculares,
acromioclaviculares, hombros, codos, mun
ecas,
matacarpofala
ngicas, rodillas, tobillos y
metatarsofala
ngicas
2. Se valora el dolor a la movilidad pasiva en las
siguientes articulaciones: columna cervical, caderas,
subastragalina y mediotarsianas
3. La respuesta se evalu
a segu
n su intensidad: 0, sin
dolor; 1, dolor; 2, dolor y gesticulacio
n; 3, dolor,
gesticulacio
n e intento de retirada
La puntuacio
n ma
xima es de 78.

Tabla 2

295

Exploracio
n
En primer lugar la sioterapeuta realiza la exploracio
n:
Inspeccio
n: deformidad en hallus valgus del primer dedo,
dedos en ra
faga externa y hundimiento de la bo
veda
plantar de ambos pies; exo de rodillas; pulgar en z,
deformidad en boutonnie
`re o en ojal del cuarto y quinto
dedo, desviacio
n en ra
faga cubital de las articulaciones
metacarpofala
ngicas de ambas manos; deformidad en
cuello de cisne del segundo y tercer dedo de la mano
izquierda; exo de codos; depresio
n del mun
o
n de ambos
hombros (g. 1).
Palpacio
n: hipertoa sinovial de rodillas (g. 2), codos y
metacarpofala
ngicas. Actividad inamatoria: 42 segu
n
ndice

de Ritchie3 (tabla 1).

Valoracio
n articular (tabla 2).
Valoracio
n muscular: valoracio
n global. Atroa importante de ambos cua
driceps (42 cm permetro) y de la
musculatura intrnseca de las manos, contractura musculatura periarticular de hombros.
Valoracio
n de la capacidad funcional: puntuacio
n en el
cuestionario HAQ (Health Assessment Questionnaire)
adaptado a la poblacio
n espan
ola4 (tabla 3): 2,75.

Valoracio
n articular activa

Articulacio
n

Flexio
n

Extensio
n

Inclinaciones
laterales

Rotacio
n
izquierda

Rotacio
n
derecha

Columna cervical
Columna dorsal
Columna lumbar

401
851
401

651
351
201

251
151
151

601
251
51

651
251
51

Flexio
n

Extensio
n

Aduccio
n

Abduccio
n

Rotacio
n
interna

Rotacio
n
externa

851
801

151
151

251
201

101
51

401
401

251
201

Flexio
n

Extensio
n

Pronacio
n

Supinacio
n

501
551

701
701

Hombro derecho
Hombro izquierdo

Codo derecho
Codo izquierdo
Mun
ecas

201 posicio
n partida 401 exio
n
301 posicio
n partida 251 exio
n
Anquilosis en exio
n imposibilidad de
movilidad activa
Flexio
n

Metacarpofala
ngicas
derecha e izquierda
Interfala
ngicas proximales
derecha e izquierda
Trapeciometacarpiana
Metacarpofala
ngica pulgar

Cadera derecha
Cadera izquierda
Rodilla derecha
Rodilla izquierda
Tobillo izquierdo-derecho

01
01

Extensio
n

151

51

01

01

101 exo-extensio
n
201
Flexio
n

Extensio
n

Aduccio
n

Abduccio
n

Rotacio
n
interna

Rotacio
n
externa

1101
1101
101 posicio
n de partida 1201 exio
n
151 posicio
n partida 1101 exio
n
151

51
51
01
01
101

251
251

201
151

151
101

201
151

ARTICLE IN PRESS
296

I. Gago Ferna
ndez, J. Seco Calvo

Objetivos
Disminuir el dolor y la inamacio
n.
Trabajar la rigidez articular y la atroa muscular.
Preservar las capacidades y retrasar la evolucio
n de las
deformidades.
Orientar a la paciente hacia la economa articular.
Incrementar la independencia funcional para las actividades ba
sicas de la vida diaria.

Tambien se entrena a la residente para las actividades

ba
sicas de la vida diaria:

Tratamiento
Se realizan tres sesiones semanales de sioterapia con la
siguiente pauta de tratamiento:
Ejercicios isoto
nicos sin sobrepasar el arco doloroso.
Programa de potenciacio
n con bandas ela
sticas para
rodillas, hombros y codos.

Tabla 3

Masaje de la musculatura periarticular del hombro y de la

columna cervical.
Ejercicios de respiracio
n costal y diafragma
tica.
Ban
os de parana de las manos.
Ejercicios analticos de la musculatura extensora de los
dedos de las manos.
Ejercicios de entrenamiento de prensiones y pinzas
(excepto de la pinza subterminolateral).

Evitar fatiga.
Evitar pesos.
Ejercicios de economa articular.
Se le recomienda la adquisicio
n de las siguientes
ayudas tecnicas: silla de ruedas ele
ctrica, asiento para

Cuestionario HAQ (Health Assessment Questionnaire) adaptado a la poblacio

n espan
ola

Actualmente puede usted...

Sin ninguna
dicultad

Con alguna
dicultad

Con mucha
dicultad

No
puedo
hacerlo

Vestirse y arreglarse
Vestirse solo, incluyendo abrocharse los botones y atarse 0
los cordones de los zapatos?
Enjabonarse la cabeza?
0

Levantarse
Levantarse de una silla sin brazos?
Acostarse y levantarse de la cama?

0
0

1
1

2
2

3
3

Comer
Cortar un lete de carne?
Abrir un carto
n de leche nuevo?
Servirse la bebida?

0
0
0

1
1
1

2
2
2

3
3
3

Caminar, pasear
Caminar al aire libre por terreno plano?
Subir cinco escalones

0
0

1
1

2
2

3
3

Marque cualquier ayuda o aparato que usted use

regularmente para estas actividades:
Basto
n
Aparato para caminar (andador)

Aparatos o instrumentos para vestirse

Utensilios hechos especialmente para
usted
Silla hecha especialmente para usted
Otro (especique):

Muletas
Silla de ruedas
Marque las categoras para las cuales necesita
regularmente ayuda de otra persona
Vestirse y arreglarse
Levantarse
Ban
arse y secarse todo el cuerpo?
Ducharse?
Sentarse y levantarse del retrete?
Alcanzar
Alcanzar y bajar un paquete de azu
car de 1 kg de una
estantera colocada por encima de su cabeza?
Agacharse y recoger ropa del suelo?

0
0
0

Comer
Caminar
1
1
1

2
2
2

3
3
3

ARTICLE IN PRESS
Actuacio
n sioterapeutica con personas en situacio
n de dependencia. A propo
sito de un caso con artritis reumatoide

297

Tabla 3 (continuacio
n )
Actualmente puede usted...

Sin ninguna
dicultad

Con alguna
dicultad

Con mucha
dicultad

No
puedo
hacerlo

Prensio
n
Abrir la puerta de un coche?
Abrir tarros que ya haban sido abiertos antes?
Abrir y cerrar los grifos?

0
0
0

1
1
1

2
2
2

3
3
3

Otras actividades
Hacer las compras?
Entrar y salir del coche?
Hacer tareas dome
sticas como barrer o lavar los platos?

0
0
0

1
1
1

2
2
2

3
3
3

Marque cualquier ayuda o aparato que usted utilice

regularmente para estas actividades:
Asiento elevado para el retrete
Asiento elevado para la ban
era
Abridor para tarros previamente abiertos

Aparatos con extensio

n para el ban
o
Aparatos con extensio
n para alcanzar
Otro (especique)

Marque las categoras para las cuales necesita

regularmente ayuda de otra persona:
Higiene
Alcanzar

Agarrar y abrir cosas

Hacer compras, tareas dome
sticas

Nota: La puntuacio
n del cuestionario se establece de acuerdo con los siguientes criterios: 0 sin ninguna dicultad; 1 con alguna
dicultad; 2 con mucha dicultad, cuando se requiere la ayuda de otra persona o de un dispositivo ortope
dico o ayuda tecnica; 3
incapaz de realizarlo por s mismo.
La pregunta que obtiene el valor ma
s alto de cada categora es la que sen
ala el valor de esa categora. La puntuacio
n total se obtiene
de dividir la suma de todas las categoras por el nu
mero de estas, expresado por un valor entre 0 y 3.

ducha, barras de sujecio

n, cubiertos de mango ancho,
cepillo con mango largo para peinarse y adaptadores de
calcetines.
La sioterapeuta colabora en el aprendizaje por parte de
la residente de estas ayudas tecnicas.

Resultados
Con el tratamiento sioterapeutico se obtuvieron los
siguientes resultados:
Disminucio
n del dolor articular.
Disminucio
n de la actividad inamatoria: 36 segu
n ndice

de Ritchie.
Aumento del recorrido articular en todas las articulaciones afectadas consiguiendo el mayor incremento
articular en los movimientos de: abduccio
n del hombro
derecho 501 y en el hombro izquierdo 401; pronacio
n
ambos codos 701.
Incremento de la fuerza muscular.
Puntuacio
n escala HAQ-DI: 2,375.

Discusio
n
A la vista de los resultados de este caso clnico se reeja la
importancia que tiene, para los casos de personas en
situacio
n de dependencia, una valoracio
n clnica adecuada
y el empleo del me
todo sioterapeutico en dicha evaluacio
n

para poder establecer un tratamiento adecuado para cada

caso particular5.
As mismo, se pretende dejar clara la necesidad de actuar
en los estadios iniciales de la enfermedad que originara
la
incapacidad y realizar un tratamiento continuado, ya que en
el caso desarrollado en el estudio tanto la evolucio
n de la
enfermedad como la ausencia de un tratamiento adecuado
originaron la aceleracio
n de la instauracio
n de las deformidades, la perdida de la capacidad funcional y la dependencia de una tercera persona.
Respecto al tratamiento sioterapeutico, coincidimos con
lo presentado por otros autores59: una pauta de tratamiento de los protocolos de tres sesiones semanales y no
diariamente. Tambien estamos de acuerdo con Van den
n de mayores
Ende et al68 cuando destacan la obtencio
incrementos de la fuerza muscular, capacidad aero
bica y
movilidad articular en el entrenamiento con ejercicios
isoto
nicos7 con cargas en detrimento de los ejercicios
isometricos610.
Igualmente, consideramos necesario disponer no so
lo de
un diagno
stico segu
n la Clasicacio
n Internacional de
Enfermedades (CIE)-1011, sino que tambien es preciso
establecer con claridad la alteracio
n de la capacidad
funcional de nuestra paciente, su deterioro y su handicap
segu
n la Clasicacio
n Internacional del Funcionamiento, de
la Discapacidad y de la Salud (CIF)12. En nuestro caso, una
persona con artritis reumatoidea, estimamos oportuno para
cuanticar sus capacidades seguir las recomendaciones del
grupo de trabajo sobre esta enfermedad13 y la clasicacio
n
segu
n CFDDM.

ARTICLE IN PRESS
298

Bibliografa
1. Carmona L, Villaverde V, Herna
ndez-Garca C, Ballina J, Gabriel
R, Laffon A, EPISER Study Group. The prevalence of rheumatoid
arthritis in the general population of Spain. Rheumatology.
(Oxford) 2002;41:8895.
2. Kelly W, Ruddy S, Harris Ed, Sledge C. Textbook of rheumatology. Philadelphia: WB Saunders Company; 2001.
3. Daz J, Camp R. Rehabilitacio
n en la artritis reumatoide.
Barcelona: Masson; 2002.
4. Gonza
lez VM, Stewart A, Ritter PL, Lorig K. Translation and
validation of arthritis outcome measures into Spanish. Arthritis
Rheum. 1995;38:142946.
5. Miangolarra JC. Rehabilitacio
n clnica integral. Funcionamiento
y discapacidad. Barcelona: Masson; 2003.
6. Van den Ende CH, Hazes JM, le Cessie S, Mulder WJ, Belfor DG,
Breedverld FC. Comparision of high and low intensity training in
well controlled rheumatoid arthritis. Results of a randomised
clinical trial. Ann Rheum Dis. 1996;55:798805.
7. Van den Ende CH, Vliet Vlieland TP, Munneke M, Hazes JM.
Dynamic exercise therapy in rheumatoid arthritis: a systematic
review. Br J Rheumatol. 1998;37:67787.

I. Gago Ferna
ndez, J. Seco Calvo
8. Van den Ende CH, Breedveld FC, le Cessie S, Dijkmans BA, de
Mug AW, Hazes JM. Effect of intensive exercise on patients with
active rheumatoid arthritis: a randomised clinical trial. Ann
Rheum Dis. 2000;59:61521.
9. Bearne LM, Scott DL, Hurley MV. Exercise can improve
quadriceps sensorimotor dysfunction that is associated with
rheumatoid arthritis without exacerbating disease activity.
Rheumatology. 2002;41:15766.
10. Olma Ferna
ndez-Delgado JA, Garca JA. Efecto del ejercicio
fsico sobre la artritis reumatoide. Rehabilitacio
n. 2003;37:
37581.
11. Clasicacio
n Internacional de Deciencias, Discapacidades y
Minusvalas. Manual de clasicacio
n de las consecuencias de la
enfermedad. OMS. Madrid: Instituto Nacional de Servicios
Sociales; 1986.
12. Clasicacio
n Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF). Madrid: Ministerio de Trabajo y
Asuntos Sociales; 2001.
13. Fransen J, Uebelhart D, Stucki G, Langenegger T, Seitz M,
Michel BA. The ICIDH-2 as a framework for the assessment of
functioning and disability in rheumatoid arthritis. Ann Rheum
Dis. 2002;61:22531.