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ACTUALIZACIÓN

Miastenia gravis
autoinmune y otras
enfermedades
de la unión
neuromuscular
J.L. Muñoz Blanco
Unidad ELA-Neuromuscular. Servicio de Neurología. Hospital General
Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España.

Introducción
La alteración funcional y estructural de la sinapsis (sinaptopatía) en la unión neuromuscular (UNM) está producida por
diferentes enfermedades autoinmunes, tóxicas y genéticas.
Todas ellas tienen en común su sintomatología, consistente
en debilidad y fatiga muscular con el ejercicio, e interferencia
significativa en la calidad de vida del paciente (tabla 1).

TABLA 1

Alteraciones de la transmisión neuromuscular
Presináptica
Botulismo
Fármacos: aminoglucósidos, antagonistas del calcio, aminopiridinas, corticosteroides
Hipermagnesemia
Miastenia gravis congénita: déficit de colina acetiltransferasa
Parálisis por garrapata (Australia)
Síndrome de Lambert-Eaton
Veneno de serpiente
Sináptica
Miastenia gravis congénita: déficit de acetilcolinesterasa (COLQ)
Fármacos: inhibidores de acetilcolinesterasa
Organofosforados
Postsináptica
Fármacos: D-penicilamina, interferón alfa, bloqueadores neuromusculares no
depolarizantes y depolarizantes, tetraciclinas, lincomicina

PUNTOS CLAVE
Miastenia gravis. Enfermedad autoinmune de la
unión neuromuscular mediada por anticuerpos,
caracterizada por debilidad muscular fluctuante y
asociada en el 85% de los casos a anticuerpos
anti-receptor de acetilcolina (acRACH).
Fatigabilidad. Debilidad muscular fluctuante,
indolora, de los grupos musculares ejercitados,
mejorando con el reposo.
Timoma. Tumor epitelial de la glándula del timo,
asociado a miastenia gravis en el 15% de estos
pacientes, siempre con acRACH positivos en
suero.
Diagnósico de la miastenia gravis. Mediante el
patrón clínico de debilidad muscular del paciente,
con fluctuaciones en su intensidad durante el
ejercicio y el reposo. Debemos apoyarnos en
alguno de los siguientes datos complementarios:
respuesta de los síntomas a fármacos
anticolinesterásicos, estudio neurofisiológico de
la transmisión neuromuscular y análisis
serológico de acRACH.
Síndrome de Lambert-Eaton. Está causado por
anticuerpos anti-canales de calcio voltajedependientes situados en la membrana
presináptica de la unión neuromuscular y
sinapsis del sistema nervioso autónomo, con
disminución de la liberación de ACH. La triada
clínica típica consiste en debilidad proximal de
miembros inferiores, sequedad de boca y
estreñimiento.
Botulismo. Su diagnóstico requiere un cuadro
clíico de parálisis descendente rostro-caudal
asociado a alguno de los siguientes datos:
aislamiento de Clostridium botulinum en heces o
heridas, detección de toxina en material biológico
o alimentos ingeridos y otros casos clínicos en el
entorno del paciente.
Síndromes miasténicos congénitos. Grupo
heterogéneo de anomalías genéticas de las
proteínas de la unión neuromuscular, muchas con
tratamiento sintomático eficaz, por lo que, a pesar
de ser entidades infrecuentes, debe intentarse
alcanzar un diagnóstico correcto.

Miastenia gravis autoinmune
Miastenia neonatal
Miastenia gravis congénita: receptor de acetilcolina (alteración funcional y
estructural), canal de sodio
Veneno de serpiente, moluscos
Medicine. 2011;10(78):5291-301   5291

aunque predomina la alteración proximal de miembros. La placa motora está formada por una región presináptica (terminal del axón motor cubierto por la célula de Schwann) y otra postsináptica (membrana muscular con múltiples invaginaciones). En la hendidura sináptica varios componentes intervienen en la transmisión neuromuscular (TNM).4 por 106 habitantes. la rapsina. Existen diferentes subgrupos clínicos con una respuesta diferente a las medidas terapéuticas disponibles. Clínica La característica clínica de la MG es la debilidad fluctuante. mediante un transportador activo específico. autoinmunes. El inicio por disfagia. con una distribución preferente por ciertos grupos musculares. o placa motora. menstruación. La diferencia de potencial entre el EPP y el potencial mínimo (umbral) necesario para activar los canales de sodio y generar así el PAM se denomina factor de seguridad de la TNM. La activación del receptor postsináptico por el estímulo de la ACH provoca la apertura del poro del canal iónico del receptor. con relativa asimetría. Este cuadro clínico puede incrementar su intensidad por distintos factores externos. En condiciones normales. ello hace que sea más susceptible a la agresión por diferentes procesos inflamatorios.7 a 10. La UNM no está protegida del compartimento sanguíneo por una barrera especializada (similar a la hemato-neural o hemato-encefálica). predominan los varones. Este aumento está condicionado por varios factores como son los avances en su diagnóstico y tratamiento o el envejecimiento de la población. timoma) y su predisposición genética. es una sinapsis especializada en la transmisión del impulso eléctrico del nervio motor a la membrana muscular mediante un neurotransmisor químico. disartria o dificultad masticatoria ocurre en el 20% de los casos. 2011. la alteración de uno o varios de los componentes de la TNM disminuye la amplitud del EPP por debajo del umbral de seguridad hasta no ser capaz de generar el PAM. en países occidentales. capaces de ligar el calcio intracelular e iniciar la fusión de la vesícula a la membrana y su posterior exocitosis. En la MG generalizada diferenciamos la edad de inicio en mayores o menores de 40 años. edad de inicio. En niños menores de 15 años la incidencia baja (10-15%). donde está anclada la acetilcolinesterasa (ACHE). los componentes fundamentales son los RACH y los canales de sodio voltaje-dependientes. ambas regiones están separadas por el espacio sináptico bordeado por la membrana basal. tóxicos o farmacológicos. La llegada del potencial de acción del nervio motor activa los canales de calcio voltaje-dependiente. pero en las enfermedades de la UNM. en China y en los países asiáticos alcanza el 50% de los casos. sin embargo. caracterizada por debilidad muscular fluctuante. La relación mujer-varón es de 2:1 en menores de 40 años y. alteraciones en el timo y perfil de autoanticuerpos. la plectina y la proteína DOK-7 son necesarias para mantener agregados los RACH en la placa motora y favorecer su maduración. cirugía o fármacos. desde el 15 al 20 por 105 habitantes. almacenarse en vesículas. La fluctuación puede oscilar en distintas horas del día o entre distintos días. 5292   Medicine. el EPP siempre es superior al umbral. con posterior apertura al espacio sináptico y liberación de ACH. como son la temperatura ambiental. aunque la existencia de alteraciones en la glándula del timo en los pacientes (hiperplasia.10(78):5291-301 Epidemiología La MG es una enfermedad infrecuente. Las zonas ac­ tivas están formadas por varias proteínas especializadas. indolora. provocando la entrada de calcio y la unión de las vesículas a las zonas activas de la membrana presináptica. desde 1. Este flujo iónico a través de la membrana muscular genera el potencial de placa motora (EPP) y su consiguiente depolarización. siendo en éstos más frecuente el sexo . La tirosina-cinasa específica del músculo (MUSK). infecciones intercurrentes. las cifras encontradas en Barcelona son muy elevadas (21 por 106). La distribución bimodal presenta un pico en menores de 40 años y otro en mayores de 60 (60% de los casos). de los grupos musculares ejercitados. encargada de realizar la hidrólisis de la ACH en colina y acetato. influyen en el desarrollo de la enfermedad.000 moléculas de ACH. el estrés emocional. la acetilcolina (ACH). Los canales de potasio intervienen en la repolarización de la membrana presináptica tras la llegada del impulso nervioso. La miastenia gravis (MG) es una enfermedad autoinmune de la UNM mediada por anticuerpos. aunque los datos de prevalencia en países occidentales muestran un incremento en sus cifras. La presentación más habitual es con ptosis y diplopía (80%). generalizado). por encima de los 50 años. Un “quanta” de neurotransmisión corresponde al contenido de ACH de una vesícula. embarazo.Enfermedades del sistema NERVIOSO Transmisión neuromuscular Miastenia gravis autoinmune La UNM. generando el potencial de acción muscular (PAM) y la contracción de la fibra muscular. denominadas SNARE (soluble NSF attachement protein receptors). La presentación clínica es variable de unos pacientes a otros. En la mayoría de los casos (85%). Puede generalizarse a grupos musculares bulbares y somáticos en los dos primeros años de evolución. El mecanismo de inicio de la respuesta autoinmune en la MG no es conocido. En la región presináptica. Un pequeño porcentaje de casos está asociado a acMUSK. La incidencia anual es muy variable. destacando la membrana basal y su proteína COLQ. En la membrana postsináptica. cada una de ellas contiene entre 6. el ataque inmunológico se realiza por acRACH del músculo esquelético. mejorando con el reposo (fatigabilidad). la acetiltransferasa de colina sintetiza la ACH para. La estratificación de los casos para establecer la estrategia terapéutica a seguir y el pronóstico del paciente debe basarse en la distribución de síntomas (ocular. lo que provoca fallos en la contracción de la fibra muscular y los síntomas del paciente. y la difusión activa de sodio y potasio por el canal de sodio dependiente de voltaje.000 y 8.

La unión de los anticuerpos divalentes. Los timocitos en cultivo generan de forma espontánea acRACH. y evolución descendente a miembros (98% de los casos con patrón clínico generalizado). se debe al papel patogénico de los auto-anticuerpos circulantes en la MG. así como no responder al tratamiento con fármacos anticolinesterásicos. a pesar de la extirpación del timoma. la MG ocular supone el 17% de todos los pacientes miasténicos caucásicos. La mortalidad asociada a MG se mantiene estable. siendo éste un dato clave patogénico. Un 10-15% de los pacientes miasténicos seropositivos para acRACH tienen asociado un tumor epitelial de la glándula del timo (timoma). La timectomía siempre está indicada para el control terapéutico del tumor. rituximab) y aféresis terapéutica. El bloqueo directo de los puntos de unión agonista de la ACH en su receptor por los acRACH se produce en un pequeño porcentaje de pacientes (15% aproximadamente). La mejoría clínica obtenida de forma rápida y sostenida. pueden asociar anticuerpos positivos frente a titina. De éstos. Los acRACH provocan la destrucción de la placa motora muscular mediante tres mecanismos principales: 1. en casos excepcionales se ha descrito positividad de los acMUSK. el timo es de aspecto involutivo. con predominio en niños. pero de características clínicas e histológicas del timo similares a la miastenia seropositiva para acRACH. Los acRACH están formados por IgG de los isotipos IgG1 e IgG3. acCCa+. Cuando la clínica queda limitada a la musculatura óculo-motora por más de dos años de evolución. El subgrupo de pacientes con ambos autoanticuerpos negativos y clínica generalizada (MG seronegativa) son heterogéneos en su patrón de gravedad sintomática y respuesta al tratamiento. En países occidentales. Se ligan al dominio extracelular del RACH. Pueden existir anticuerpos circulantes frente a otras proteínas musculares (anticuerpos anti-fibra muscular estriada). simplificando y distorsionando sus pliegues. asociados o no a los síndromes clínicos relacionados con estos auto-anticuerpos. 3. predominando en los tres primeros años. similares a los encontrados en los ganglios linfáticos. desde la remisión espontánea a crisis de insuficiencia respiratoria grave. mediante la aplicación de aféresis sanguínea (plasmaféresis. desde hace 30 años.Miastenia gravis autoinmune y otras enfermedades de la unión neuromuscular femenino con acRACH positivos y timo hiperplásico. Con el estímulo repetitivo y las depolarizaciones consecutivas del axón motor.10(78):5291-301   5293 . en cifras del 5%. y otro 40% clínica generalizada grave. anti-dihidropirimidina o CRMP-5. con CD4+ inductores de linfocitos B específicos para producir los anticuerpos patogénicos. 2011. El curso clínico de la MG es variable. anti-GAD65. 2. Los mayores de 40 años tienen ligero predominio masculino. inmunoadsorción). El papel patogénico del timo en el inicio de la respuesta autoinmune frente a RACH en los pacientes miasténicos se apoya en los siguientes datos: el 80% de los pacientes con MG de inicio antes los 40 años y acRACH positivos asocian hiperplasia del timo con presencia de infiltrados linfocitarios y centros germinales. Las remisiones espontáneas prolongadas son infrecuentes. anti-canales de potasio. con linfocitos T y B. El timo es normal o involutivo. una proporción variable (20-40%). de forma cruzada y múltiple. Los acRACH son positivos en el 50% de estos pacientes. Esto ocurre por igual en ambos sexos y a cualquier edad (máxima incidencia a los 50 años). células plasmáticas y mioides. y aumenta el umbral de estímulo del potencial de acción muscular. dependiendo de la zona geográfica. o incluso empeorar con ellos. Como regla general. con la capacidad de activar el complemento. en los que se suele alcanzar la máxima discapacidad. pero de muy baja afinidad para ligarse al epítope. éstas últimas expresan RACH en su membrana. Responden a tratamiento con inmunosupresores (esteroides. lo que reduce el número de RACH y canales de sodio disponibles. tienen acMUSK positivos. El 40% de los casos puede tener un estudio neurofisiológico de la TNM normal. bulbar. cervical y respiratoria. anticuerpos anti-neuronales (anti-Hu). el mecanismo de autoMedicine. Un 15% de todos los pacientes asocian anticuerpos frente a otros tejidos (anti-tiroideos). La activación del complemento media la lisis de la membrana postsináptica. Los acRACH son la pieza clave patogénica en este proceso. la MG asociada a timoma está asociada a acRACH positivos. A diferencia de otros subgrupos clínicos de MG. por lo que no es útil la timectomía. Además. pero se han descrito en un 10-20% de los casos. Los empeoramientos intermitentes de los síntomas por factores externos son más frecuentes en los dos primeros años de evolución. frecuente inicio agudo o subagudo. la evolución clínica suele ser más grave y las remisiones espontáneas son muy raras. a varios RACH acelera su degradación y endocitosis por la célula muscular. Patogenia En la MG se produce una pérdida de RACH funcionales y disminución secundaria de la amplitud del EPP por debajo del umbral necesario para generar un PAM. Los pacientes miasténicos con clínica generalizada y sin acRACH detectables con los métodos actuales de análisis suponen el 10-15% de los casos. más prominente en la musculatura facial y lingual. con un 20% de incidencia de crisis miasténica a lo largo de su evolución. El 40% presentan clínica generalizada leve-moderada. se pone en evidencia el fallo en la TNM causante de la debilidad del paciente. sintomatología oro-faríngea y crisis miasténica. se denomina MG ocular. aunque tienen una especificidad heterogénea en su reactividad frente a los epítopes del RACH contra los que reaccionan. pero en Asia llega al 58%. siendo excepcional su negatividad o la positividad de acMUSK. En ellos existe evidencia de la presencia de autoanticuerpos circulantes frente a RACH. En pacientes mayores de 40 años. la clínica óculo motora puede estar ausente. Destaca la debilidad en la musculatura facial. La respuesta humoral frente a los RACH es dependiente de linfocitos T. La MG en este subgrupo tiene un patrón clínico y evolutivo similar a los pacientes con MG de inicio tardío no asociada a timoma. como titina o receptor de rianodina asociados a clínica grave generalizada. Los pacientes con MG MUSK+ presentan clínica generalizada con una edad de inicio antes de los 40 años (5-68) y claro predominio femenino (6:1). Además pueden asociar atrofia de los músculos debilitados.

La MG de inicio tardío se relaciona con HLA-DR7 y B7. Su positividad es más frecuente tras el estímulo de los nervios proximales de los miembros (accesorio espinal) o del nervio facial. donde una vez activados estimulan a los linfocitos B para la producción de anticuerpos. la relación predominante es HLADR9 con MG generalizada y HLA-BW46 con MG ocular. 2011. La electromiografía y electroneurografía convencionales son prescindibles en el estudio diagnóstico de MG. Una inadecuada regulación de la selección de linfocitos y de la presentación de auto-antígenos por las células tumorales son parte de los mecanismos implicados. La proteína MUSK se localiza en una posición transmembrana en la región postsináptica de la placa motora. Los timomas se asocian con frecuencia a múltiples procesos autoinmunes. con menor número de RACH en sus placas motoras. destacando su mayor flujo sanguíneo. de 8 mg). dependiendo de los distintos subgrupos clínicos. dolor o signos del sistema 5294   Medicine. Los acMUSK desagregan los RACH de su posición fisiológica y disminuyen el número de RACH funcionales. En pacientes con sintomatología de predominio bulbar (por ejemplo. Diagnóstico El diagnóstico de la MG es clínico. podemos realizar el test del hielo. En la MG ocular. piridostigmina) o test del hielo (musculatura óculo-motora). Análisis serológico positivo de anticuerpos anti-RACH o anti-MUSK. inhibidor de la ACHE. La clínica del paciente requiere el apoyo de al menos uno de los siguientes datos complementarios: 1. La MG MUSK+ a DR14-DQ5. con una frecuencia de descarga más rápida y factor de seguridad de la TNM inferior. La MG ocular tiene una patogenia similar a la MG por anticuerpos anti-RACH. lo que disminuye el número de linfocitos T reguladores que controlen la respuesta inmune. así como la ausencia de alteración sensitiva. Son inmunoglobulinas tipo IgG4 que no activan la vía del complemento. superior al 10% de su valor basal. La inmunización de animales experimentales con porciones de la proteína MUSK provoca debilidad fluctuante en ellos. En pacientes con marcada ptosis palpebral y contraindicación del test de edrofonio. Estudio neurofisiológico El test de estimulación repetitiva de un nervio motor a bajas frecuencias (2-5 Hz). en los músculos adecuados. La presencia de anticuerpos circulantes asociados a timoma frente a estos epítopes del sujeto es sugestiva de un mecanismo por reacción cruzada. manteniendo una bolsa de hielo sobre la piel del párpado durante 2-5 minutos. aunque se mantiene una densidad de RACH normal en la placa motora. en la MG MUSK+) podemos encontrar alteración neurofisiológica en estos músculos. la evaluación del articularis oculi presenta una mayor sensibilidad que la estimulación repetitiva para el diagnóstico. pero el mecanismo por el que ocasionan debilidad y atrofia muscular no ha sido aún aclarado. y posterior comprobación de mejoría en la ptosis. menos plegamiento de su membrana postsináptica y menor expresión de proteínas reguladoras del comple­ mento. Las neoplasias del timo de células epiteliales expresan múltiples proteínas similares a las que están presentes en la UNM. pretende prolongar el tiempo de actuación de la ACH en la UNM. salvo en casos que ofrezcan dudas diagnósticas.Enfermedades del sistema NERVIOSO sensibilización no ha sido aclarado. incrementando la amplitud y duración del EPP. desempeñando un papel clave en su integridad funcional. seguidos en un minuto. en pacientes con alteración de la TNM. Respuesta clínica a fármacos anticolinesterásicos (test de edrofonio. Sus unidades motoras son más pequeñas. lo que debe tenerse en cuenta para no diagnosticar erróneamente . mayor porcentaje de mitocondrias y mayor consumo metabólico. 2. Estudio neurofisiológico (test de estimulación repetitiva. En asiáticos. Es recomendable ampliar el estudio mediante la estimulación a altas frecuencias (> 10 Hz) para descartar alteración presináptica asociada de la TNM. a pesar de ser normal en los miembros. la titina o el receptor de rianodina. y está basado en el patrón de debilidad muscular y las fluctuaciones con el ejercicio y reposo. La mayor susceptibilidad de los músculos óculo-motores está relacionada con su diferente morfología y fisiología. gracias a mantener agrupados los RACH. Su administración es intravenosa con monitorización cardiaca simultánea (2 mg iniciales. además de la MG. El estudio de fibra aislada determina los potenciales de acción de fibras musculares individuales y las diferencias de tiempo (jitter) de los potenciales de placa motora para alcanzar el umbral necesario que sea capaz de generar un potencial de acción. Tienen abundantes linfocitos T auto-reactivos junto con una disminución en la expresión del gen regulador de la autoinmunidad (AIRE). facilitada por la salida a la circulación de los linfocitos T auto-reactivos. La correlación más frecuente se produce entre la MG de inicio antes de los 40 años e hiperplasia del timo con los alelos HLA-DR3 y B8. provoca un decremento paulatino en la amplitud del potencial de acción muscular registrado. Las enfermedades de la UNM muestran un jitter anormal. estudio de fibra aislada). 3. se evalúa una mejoría de la fuerza muscular en un grupo previamente debilitado. Su perfil clínico y serológico es similar a los casos de MG asociados a timoma. Aproximadamente el 60% de los pacientes con MG generalizada muestran esta alteración. siempre que se realice en las condiciones técnicas y de temperatura ambiental adecuadas. Su sensibilidad para el diagnóstico es del 71-95%. Cuando realizamos el estudio podemos encontrar potenciales de unidad motora de características miopáticas y disminución de la amplitud del potencial de acción muscular compuesto (CMAP). como son el RACH. Respuesta a anticolinesterásicos El test de cloruro de edrofonio. así como la detección de bloqueos de la TNM. existiendo la hipótesis de que pudiera existir un timoma oculto suprimido por la respuesta inmune anti-tumoral. El timo no parece involucrado en la patogenia de la MG MUSK+. en el 95% de los pacientes si estudiamos los músculos adecuados. si no hay respuesta clínica. espontáneamente o por esfuerzo previo indicado al paciente.10(78):5291-301 nervioso central. Los genes HLA están relacionados con la heterogeneidad clínica y biológica de la MG.

Su titulación en un valor positivo es muy variable de unos pacientes a otros. para controlar agudizaciones clínicas graves que impliquen peligro para la vida del paciente o deterioro importante de su autonomía. enfermedad de motoneurona (signos de primera motoneurona. Despistaje de timoma El estudio torácico mediante tomografía computarizada o resonancia magnética debe completar el estudio del paciente para evaluar el mediastino y descartar la presencia de un timoma. polineuropatía desmielinizante aguda inflamatoria (variantes atípicas con predominio de musculatura facial y bulbar). Diagnóstico diferencial El diagnóstico diferencial debemos realizarlo con otros procesos que cursan con debilidad fluctuante. Para ello disponemos de diversos fármacos inmunosupresores. Tratamiento El tratamiento de la MG está basado en tres estrategias complementarias entre sí: 1. patología asociada. puede iniciarse una pauta ascendente. parálisis descendente rápida). 2. El 73% de los pacientes tratados mejoran o remite su sintomatología. En un tercio de los pacientes miasténicos empeoran los síntomas con esta Medicine. Inmunomodulación a corto plazo. pero también podemos utilizar la prednisolona. Los pacientes con MG MUSK+ pueden no responder. no tiene utilidad diagnóstica. simultáneo al uso de esteroides. miocarditis y miositis. según tolerancia y respuesta clínica. metilprednisolona y deflazacort en dosis equivalentes a prednisona. La negatividad de los anticuerpos anti-RACH obliga a la determinación de acMUSK. debemos considerar el síndrome de Lambert-Eaton (predominio de la debilidad en miembros inferiores. al recibir fármacos anticolinesterásicos. Corticoesteroides Su eficacia está demostrada por estudios retrospectivos con evaluación de un número elevado de casos. fasciculaciones. botulismo (disautonomía. síntomas miasténicos). desde 5-10 mg al día o días alternos (dependiendo de la edad. Control sintomático. Si hay pérdida de autonomía del paciente. para modificar la historia natural del proceso autoinmune. lacrimación. El fármaco más habitual es la prednisona. miosis. a 90 mg cada 3 horas. oftalmopatía tiroidea (exoftalmos). 2011. En la actualidad disponemos de dos tratamientos que han demostrado su eficacia a corto plazo: aféresis terapéutica (plasmaféresis. Por encima de 450 mg al día podemos provocar bloqueo en la TNM por despolarización sostenida de la membrana muscular. aunque la determinación seriada de sus títulos en un paciente concreto sí es útil para evaluar la respuesta al tratamiento. Así. La presencia de anticuerpos anti-canales de potasio (KCNA4) en pacientes miasténicos se asocia a timoma. y evitar su amplificación con el curso evolutivo. dolor cólico abdominal. Si mantiene la autonomía. Autoanticuerpos Los test serológicos utilizados en el diagnóstico de MG miden la concentración de acRACH circulante mediante radio-inmunoensayo con alfa-bungarotoxina marcada. Anticolinesterásicos: piridostigmina (Mestinon®. síntomas centrales asociados. negatividad de los auto-anticuerpos y falta de respuesta al tratamiento inmunomodulador). La positividad de anticuerpos anti-fibra muscular estriada antes de los 40 años debe hacernos sospechar la presencia de un timoma. en ausencia de diplopía). Por encima de 50 años. comprimidos de 60 mg) Inhiben la ACHE y aumentan el número de moléculas de ACH disponibles en la hendidura sináptica para estimular el RACH. es necesario asociar tratamiento antibiótico oral (isoniazida) durante 6 meses. blefaroptosis (lesión del músculo de Müller). inmunoadsorción) e inmunoglobulinas intravenosas. hasta alcanzar 0. aumento de la sudoración y salivación. amiotrofia).75-1 mg/kg de peso al día) bajo estrecha vigilancia del paciente (hospital de día o ingreso hospitalario). Un pequeño porcentaje de casos requieren de un periodo de tiempo prolongado para su seroconversión a títulos positivos. Si éstos fueran positivos.10(78):5291-301   5295 . miopatías mitocondriales (evolución gradual simétrica de la oftalmoplejía y ptosis. ya que pueden ser positivos en el 50% de los casos.Miastenia gravis autoinmune y otras enfermedades de la unión neuromuscular de miopatía primaria o neuropatía desmielinizante a los pacientes con enfermedad de la UNM. Pauta ascendente y escalonada de la dosis. los síndromes miasténicos congénitos (SMC) (inicio infantil. debilidad muscular bulbar y respiratoria u oftalmoplejía. Su vida media plasmática es de 3-4 horas. respetando las horas de sueño nocturno.75-1 mg/kg de peso al día o remisión de los síntomas. menor frecuencia de síntomas óculo-motores). alteraciones autonómicas. Antes de iniciar su administración. astenia somatoforme o conversiva (debilidad y cansancio sin patrón clínico específico ni alteraciones complementarias asociadas). La aparición de efectos secundarios muscarínicos puede impedir el alcance de una dosis adecuada para el control sintomático. es conveniente evaluar la respuesta cutánea al Mantoux y la imagen de la radiografía de tórax para descartar tuberculosis. lo que obliga a dosificar en intervalos dentro de ese margen. Inmunomodulación a largo plazo. Está indicado un estudio de la función tiroidea para descartar tiroiditis autoinmune y chequeo de tuberculosis previo al inicio de tratamiento inmunosupresor. por lo que es aconsejable repetir de 6 a 12 meses después la titulación de anticuerpos en aquellos casos inicialmente negativos. y no se correlaciona con la gravedad de los síntomas. La pauta de administración depende de la intensidad de los síntomas del paciente. bradicardia. patología del sistema nervioso central en fosa posterior (forma de inicio. debemos iniciar dosis completa (0. El uso de contrastes iodados debe hacerse con precaución por el riesgo de agravar la sintomatología miasténica. Deberemos controlar la aparición de diarrea. desde 30 mg cada 4 horas. o incluso empeorar. neuroimagen). Están en la primera línea de indicación en MG. 3. Tiene una sensibilidad del 85% en MG generalizada y del 50% en MG ocular. aumentando la ACH disponible en la placa motora.

con clínica generalizada y con serología positiva para acRACH. en series cortas de pacientes. En estudios retrospectivos el 70-90% de los casos ha presentado buena respuesta clínica. control de glucemias y tensión arterial. Inmunoglobulina humana inespecífica intravenosa Están indicadas en pacientes con rápido deterioro funcional o en crisis miasténica. repartidos en 2 a 5 días. obligando a subir de nuevo la medicación y asociar otro fármaco inmunosupresor que permita mantener dosis reducidas de esteroides. Rápida respuesta clínica a partir de la primera o segunda sesión de aféresis. las infecciones y trombosis del acceso venoso. como son los casos de MG MUSK+. ajustamos hasta la dosis de mantenimiento. primera semana. Si no se produce intolerancia al fármaco asociada al 15-20% de los pacientes (cuadro agudo en los primeros 14 días de tratamiento con mal estar general. de forma prolongada para evitar nuevas recaídas sintomáticas. se inicia una pauta de retirada lenta de la dosis de esteroides hasta alcanzar una que permita mantener al paciente bien controlado con la mínima cantidad posible. Debemos vigilar la aparición de hipotensión arterial. las cifras de factores de coagulación (fibrinógeno). que permite detectar un déficit basal en su actividad. 2011. cualquiera que sea el perfil clínico y serológico del paciente. involucrando en el metabolismo de la azatioprina. segunda semana). mialgias. escalofríos). Su manejo debe realizarse en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) con ventilación mecánica invasiva. Interfiere en la proliferación de linfocitos T y B a través de la inhibición del metabolismo de las purinas. Una vez alcanzada la mejoría máxima del paciente. Siempre se indica en casos con imagen radiológica sugestiva de timoma. Timectomía Se emplea en el tratamiento de la MG no relacionada con timoma desde 1940. con uno a dos volúmenes de plasma de intercambio por sesión. sobre todo si se realiza en los tres primeros años de evolución. cirugía. la ciclofosfamida intravenosa administrada en pulsos mensuales y el rituximab. Mecanismo de acción no aclarado. administrado con esteroides. con pluripatología sistémica que contraindique el uso de esteroides. Se han publicado numerosos estudios retrospectivos que muestran beneficio en la evolución clínica de pacientes miasténicos. aunque en pacientes de más de 60 años. Otros fármacos inmunosupresores Ciclosporina A. Existe controversia acerca de su utilidad administrado como monoterapia. tacrolimus. Debemos recordar que el tiempo necesario para obtener beneficio terapéutico con los esteroides oscila entre 4 y 12 semanas. como la aplasia medular. en días alternos. utilizado para reducir el riesgo de recaída al disminuir la dosis de esteroides. Algunos laboratorios disponen de la determinació de actividad de la enzima tioporina-metiltransfrasa. Aféresis terapéutica Es útil en pacientes con ventilación asistida por crisis miasténica. pueden controlarse a largo plazo con azatioprina. y ésta se correlaciona con un mayor riesgo de efectos sedundarios graves.4 g/kg al día). sin sintomatología invalidante. Su utilización en periodos de tiempo superiores a diez años aumenta el riesgo de aparición de neoplasias. por el riesgo de aplasia de médula ósea y hepatotoxicidad. con un máximo entre los 3 y 6 meses de administración. vigilancia de la presión intraocular y sangrado digestivo. ajuste de medicación inmunosupresora o presentarse en el contexto de la historia natural de la enfermedad. 50 mg al día. pero posiblemente relacionado con la fijación del receptor Fc y la competencia con los auto-anticuerpos circulantes. repartido en dos o tres tomas diarias. Se obtiene un beneficio máximo el décimo día del inicio de su administración. y debemos asociar otras medidas terapéuticas a corto plazo para controlar esta posible situación catastrófica. con vitamina D y calcio. En . En casos resistentes al tratamiento con estos inmunosupresores se han ensayado con beneficio. Hasta un 50% de los pacientes se reagudizan en la pauta de descenso de la dosis de esteroides. También se indica en casos seronegativos para acRACH y acMUSK con el mismo perfil clínico. Crisis miasténica Cuadro de debilidad muscular secundaria a MG que causa insuficiencia respiratoria significativa hasta requerir protección de la vía aérea y ventilación asistida con intubación traqueal. Se ha demostrado una disminución en el título de acRACH y acMUSK circulantes. El beneficio es esperable a partir del sexto mes de tratamiento. prevención de osteoporosis. Las dosis de mantenimiento oscilan entre 2-3 mg/kg de peso al día. demostrado en ensayos clínicos aleatorizados en dosis de 1 g/kg a 2 g/kg (0. las reacciones alérgicas al sistema de aféresis. La mayoría de los grupos sigue indicando su realización en sujetos con inicio de la enfermedad antes de los 50 años. fármacos. Debemos iniciar el tratamiento con dosis bajas (25 mg al día.Enfermedades del sistema NERVIOSO pauta. con dieta y fármacos específicos.10(78):5291-301 con ella. con inhibidores de la bomba de protones. De forma profiláctica es aconsejable mantener una protección gástrica. Los que presenten deterioro funcional rápido y sin respuesta a inmunoglobulinas pueden necesitar su indicación. Azatioprina Es un inmunosupresor de segunda línea. Conviene monitorizar la función cardiovascular y renal durante su administración. náuseas. lo cual es un índice válido para saber que estamos utilizando una dosis adecuada. metrotexate y micofenolato mofetil son alternativas a la azatioprina cuando se produce intolerancia o imposibilidad de reducir las dosis de esteroides 5296   Medicine. En la actualidad. El volumen corpuscular medio de los hematíes debe mantenerse alrededor de 100. La pauta habitual es de una sesión cada 48 horas hasta completar 6 sesiones. Estaría contraindicada en el resto de los casos. En mi experiencia. está en curso un ensayo clínico controlado comparando la evolución de pacientes tratados únicamente con prednisona y pacientes con prednisona más timectomía. alrededor del 60% de los pacientes necesitan mantener dosis de 5-10 mg al día. Requiere el control periódico de hemograma y función hepática. Los factores desencadenantes pueden ser infecciones.

Antes del embarazo es aconsejable descartar la presencia de timoma radiológico y. Con MG ocular o generalizada con mínimos síntomas. siendo mayor con menos de un año y menor con más de siete años. desde 5 mg al día. En el 30-40% de los casos. La inducción con propofol. Junto al soporte ventilatorio debe retirarse la medicación anticolinesterásica (aumenta las secreciones respiratorias y favorece las arritmias cardíacas). pero puede ocurrir hasta las 48 horas de vida. si la respuesta clínica no ha permitido la ventilación autónoma del paciente. e inmunoglobulinas intravenosas. plasmaféresis o inmunoadsorción. Su administración durante el embarazo no se ha asociado a riesgos significativos para el feto. aunque el riesgo de muerte fetal por malformaciones congénitas es mayor (3. El control clínico post-intubación se realiza en una unidad de reanimación post-anestésica durante 24 horas.9% frente a 1. Los siguientes fármacos provocan un empeoramiento clínico en la mayoría de los pacientes miasMedicine. El curso evolutivo de un determinado embarazo no predice la evolución de otros embarazos en la misma mujer. Fármacos que empeoran la miastenia gravis Está contraindicada la D-penicilamina (asociada a positividad de acRACH). ajustando la dosis a lo largo del embarazo por los cambios farmacocinéticos asociados. es preferible la anestesia epidural y evitar relajantes neuromusculares no depolarizantes. Está en cuestión si la administración precoz de corticoesteroides reduce el riesgo de generalización clínica de la MG. el uso de ventosa o fórceps. Los fármacos inmunosupresores. La telitromicina sólo debería indicarse si no hubiera alternativa. Miastenia gravis neonatal transitoria El 10-15% de los recién nacidos de madres con MG presentan un cuadro de debilidad muscular tras el nacimiento. No es aconsejable administrar ansiolíticos en la pre-anestesia.10(78):5291-301   5297 . salvo que se produzca un aumento de la incidencia de paladar hendido por esteroides (< 1%). Embarazo El embarazo puede modificar la evolución clínica de la mujer con MG de forma impredecible. en pauta ascendente de 5 mg semanales hasta alcanzar beneficio clínico significativo. requiriendo la administración parenteral de anticolinesterásicos (neostigmina). Anestesia general Salvo en ciertos aspectos. especialmente por artrogriposis congénita múltiple relacionada con acRACH fetal en la madre. más habitual en el primer trimestre del embarazo. tiopental o etomidato se hace de forma estándar. la anestesia general en pacientes miasténicos no difiere de la población general. Si presentan un cuadro de preclampsia y se emplea sulfato de magnesio. La agudización clínica grave y las crisis miasténicas durante el embarazo deberán controlarse con medidas de soporte. aumento de secreciones respiratorias y diarrea. coincidente con niveles más bajos de alfa-feto-proteína (AFP). deglución y vía aérea. pero sí administrar metoclopramida e inhibidores de la bomba de protones. por lo que sería aconsejable evitar su administración. Pueden mantenerse durante la lactancia. Si no estuviera disponible se administran inmunoglobulinas intravenosas. iniciarse la administración de corticoesteroides en dosis altas (hasta 100 mg al día) e inmunomodulación a corto plazo con la realización de aféresis (plasmaféresis o inmunoadsorción). desde simple hipotonía a insuficiencia respiratoria grave que requiera ventilación asistida. 2011. pero en la mitad de los casos es necesario asociar prednisona. por lo que es obligado mantener la monitorización del niño. siempre y cuando el paciente mantenga cifras de PCO2 inferiores a 50 mm Hg. Las crisis miasténicas son más frecuentes en las tres semanas posteriores al parto. tras su paso transplacentario. vigilando la aparición de bradicardia. incluyendo la dosis matutina. En el 20-30% de los casos se produce una mejoría clínica de la MG durante el segundo y tercer trimestre del embarazo. El riesgo de mortalidad por MG durante el embarazo está directamente relacionado con el tiempo de evolución de la enfermedad. y sólo realizar ventilación no invasiva con BiPAP. Los bloqueadores neuromusculares deben monitorizarse con un estimulador transcutáneo. prednisona y azatioprina deben ajustar su dosis a la mínima necesaria para su control sintomático. coincidiendo con la bajada brusca de AFP en suero. metrotexate. Miastenia gravis ocular Se indica tratamiento inicial con piridostigmina en dosis escalonadas hasta el control sintomático. Los riesgos por el parto en mujeres miasténicas son similares a los de la población general. como prednisolona. No es aconsejable la lactancia con azatioprina. se produce un empeoramiento clínico de la MG. micofenolato mofetil) sí aumentan el riesgo de complicaciones fetales y del embarazo. puede producirse debilidad muscular en el esfuerzo voluntario de expulsión. succión. Otros inmunosupresores empleados en MG (ciclosporina. Éstos también asocian mayor frecuencia de rotura prematura de membranas. por lo que siempre sería aconsejable planificarlo tras un control adecuado de la enfermedad y con la mínima medicación necesaria para su control. El cuadro es secundario a la presencia de acRACH en el niño proveniente de la madre.Miastenia gravis autoinmune y otras enfermedades de la unión neuromuscular los últimos 10 años se ha podido evitar la intubación. El tratamiento es conservador. programar la timectomía previa. también pueden asociarse después del tratamiento con aféresis. controlando constantes vitales.9%). Si se indica cesárea. Debe mantenerse la medicación anticolinesterásica e inmunosupresora oral hasta el día de la cirugía. puede mantenerse sólo medicación anticolinesterásica. si lo hubiera. éste puede desencadenar crisis o agudización de la MG. Generalmente aparece en las primeras 12 horas. Durante la segunda fase del parto.

rituximab) si no hay respuesta sintomática. macrólidos. estreñimiento. Los efectos secundarios en las dosis terapéuticas son infrecuentes. bloqueadores beta. pueden asociarse inmunosupresores (prednisona. con recuperación de la respuesta tras realizar una contracción sostenida contra resistencia del músculo involucrado en el reflejo osteotendinoso (por ejemplo. Su sintomatología clínica. Así el balance muscular debe valorar la diferencia de fuerza entre el primer intento (menos potente) y el aumento de fuerza en los sucesivos. lo que sugiere la presencia de auto-anticuerpos no detectables con los métodos disponibles. y en raros casos ésta coincide con un síndrome de solapamiento (MG y LEMS simultáneos). La sintomatología de debilidad y fatigabilidad congruente con una alteración de la UNM suele ser desproporcionada entre el grado de alteración funcional de la que se queja el paciente y los hallazgos mínimos en la exploración física. aminoglucósidos. El estudio neurofisiológico muestra velocidades de conducción normales con amplitudes del potencial muscular distal (CMAP) de miembros disminuidas. azatioprina. procainamida. La amplitud de los CMAP aumenta (100-400%) tras la contracción muscular espontánea (ejercicio isométrico durante 10-15 segundos) o tras la estimulación repetitiva del nervio motor a altas frecuencias (> 20 Hz). ataxia cerebelosa o encefalitis límbica y el 5% presentan dificultad respiratoria aguda. con predominio en varones (2:1) y una edad media de inicio a los 54 años (85% mayores de 40 años). destacando la aparición de crisis epilépticas. En el 90% de los pacientes encontramos hipo o arreflexia.4DAP). Los acCCa+ son positivos en el 85% de todos los casos. disminución de la sudoración.4DAP. el 25% de ellos asociado a otra enfermedad autoinmune (artritis reumatoide. xerostomía. im5298   Medicine. Muchos pacientes asocian síntomas no motores. comparado con los miembros superiores (80%). Puede asociarse piridostigmina para mejorar los síntomas disautonómicos y potenciar el efecto de 3. El inicio más frecuente se da en la musculatura proximal de los miembros inferiores. Si hay mala respuesta o intolerancia a 3. estatinas. Esto puede provocar que una ptosis palpebral mejore con la elevación sostenida de los párpados en lugar de empeorar como en la MG. es decir. . La supervivencia a dos años con tumor pulmonar de células pequeñas es menor al 10%. La presencia de anticuerpos anti-neuronales (Hu) se produce en el 50% de los casos asociados a cáncer. El 15% sin acCCa+ se comporta clínicamente igual que los positivos. enfermedad inflamatoria intestinal. con ligero predominio femenino y edad media más joven. como neuronopatía sensitiva. ptosis (40%) y bulbar es mucho menos frecuente que en la MG. La estimulación a bajas frecuencias (3 Hz) provoca una caída de la amplitud similar a MG. El test farmacológico con edrofonio intravenoso muestra gran variabilidad en la respuesta clínica en LEMS.4-diaminopiridina (3. lupus eritematoso. Los pacientes no asociados a cáncer suponen el otro tercio. donde se mantiene con más intensidad (95%).10(78):5291-301 potencia). el 9% puede asociar otros síndromes paraneoplásicos. el 7% alteración sensitiva distal en miembros (hormigueo. Otras neoplasias asociadas son de páncreas. pueden ensayarse inmunoglobulinas y plasmaféresis. El 60% presenta disautonomía (alteración respuestas fotomotoras pupilares. El 66% de LEMS está asociado a cáncer como proceso paraneoplásico. Está comercializado en comprimidos de 10 mg (Ardapse®). interferón alfa y sales de magnesio. quinidina. xeroftalmía. toxina botulínica. El estudio de fibra aislada muestra valores anormales de jitter y bloqueos en la TNM. aunque habitualmente sin datos clínicos de MG. quinina. fluoroquinolonas.4DAP. que reducen la liberación de ACH presináptica. La exploración física debe tener en cuenta la fisiopatología del LEMS. al menos. el 90% es carcinoma de pulmón de células pequeñas (1-3% asocian LEMS). Un 20% refieren empeoramiento con calor ambiental o baños en agua caliente. y en este subgrupo.Enfermedades del sistema NERVIOSO ténicos: curare. El 13% de los LEMS asocian acRACH positivos. y provocan empeoramiento clínico en algunos pacientes miasténicos los antagonistas del calcio. dos veces al año los cuatro primeros años de evolución del LEMS. ovario y linfoproliferativas. El tratamiento sintomático es eficaz en el 79% de los pacientes tratados con el bloqueador de los canales de potasio 3. Los anticuerpos anti-SOX1 no están disponibles actualmente para su determinación rutinaria. El estudio electromiográfico es normal o con potenciales de unidad motora de menor amplitud y duración. Los anticuerpos anti-SOX1 (factor de transcripción ligado a ADN) sólo están presentes en LEMS paraneoplásico (50%). y con amplitudes de potenciales sensitivos conservados. cuádriceps y patelar). situados en la membrana presináptica de la UNM. En la actualidad hay dos auto-anticuerpos relacionados con la patogenia del LEMS. La debilidad suele predominar en los músculos faciales y flexo-extensores del cuello. En casos sin cáncer. se realiza un escalado de dosis hasta obtener beneficio clínico (dosis total diaria repartida cada 4 a 6 horas. acorchamiento). Un tercio asocian mialgias y sensación de rigidez en los miembros durante o después del ejercicio físico. Síndrome de Lambert-Eaton El síndrome miasténico de Lambert-Eaton (LEMS) es la segunda enfermedad de la UNM por frecuencia. y también tiene un origen autoinmune. neurofisiología y serología es similar a los casos paraneoplásicos. diacepam. Sólo el 1-2% presentan un síndrome de solapamiento con datos de MG y LEMS. Está causado por anticuerpos anti-canales de calcio voltaje-dependientes (acCCa+). contrastes iodados. la potenciación de la fuerza muscular con la contracción sostenida. pero se han descrito casos como forma de inicio. y en estudios de transferencia de suero seronegativo a animales de experimentación se provoca una alteración de la TNM similar al LEMS. Si no hay evidencia de cáncer. 2011. El cuadro clínico de LEMS suele preceder el diagnóstico de cáncer entre 5 meses y 4 años (media 10 meses). mama. La evolución suele ser caudo-rostral. MG). por lo que no está indicado. Su prevalencia es mucho menor a la MG. El diagnóstico clínico se confirma con la determinación de acCCa+ circulantes. cirrosis biliar primaria. debe rastrearse de forma reglada cuando hacemos el diagnóstico de LEMS y. litio. máximo 80 mg al día). El pronóstico evolutivo depende de si asocia cáncer o no. La sintomatología óculo-motora (5%).

insuficiencia respiratoria). En los adolescentes y adultos puede ser difícil descartar una miopatía o una MG autoinmune con acRACH y acMUSK negativos. Sí podemos encontrar alteraciones electromiográficas en la morfología de los potenciales de unidad motora y en el estudio de fibra aislada. lo que no nos ayuda en el diagnóstico diferencial del síndrome de Guillan-Barré. En el botulismo secundario a heridas. En niños. escoliosis o lordosis que empeoran con la bipedestación. pero más del 90% la incrementan a altas frecuencias (20 o 50 Hz). en las que todavía hay toxina circulante. suelen asociar deformaciones esqueléticas y ósteo-articulares. Los datos clínicos dependen de la edad de inicio y del defecto genético involucrado. desde el nacimiento. pero sólo alcanza un tercio de los casos. La respuesta Medicine.Miastenia gravis autoinmune y otras enfermedades de la unión neuromuscular Botulismo Enfermedad causada por toxinas secretadas por Clostridium botulinum contaminante de alimentos mal conservados. El ensayo para detectar la toxina se realiza mediante la inyección de una o más muestras biológicas obtenidas del paciente en el animal de experimentación. estreñimiento. anhidrosis. simpático y parasimpático postganglionar. ortostatismo) y arreflexia. herida o alimento contaminado. oftalmoplejía. más frecuente en sujetos mayores de 60 años. diplopía. crecimiento bacteriano intestinal en niños menores de un año tras la ingesta de esporas. cuidados generales. consistente en náuseas. Su tratamiento requiere control en la UCI para soporte ventilatorio. con progresión en 12-36 horas a miembros superiores y músculos respiratorios (más del 50% necesitan ventilación asistida). Actualmente la mortalidad se ha reducido al 3-5%. En adultos. Síndromes miasténicos congénitos Los SMC son un grupo heterogéneo de anomalías genéticas de las proteínas de la UNM. ganglios autonómicos. La edad de inicio más habitual es en la primera infancia. El patrón clínico y neurofisiológico ayuda a identificar subtipos que correlacionan con el defecto molecular. la respuesta a inhibidores de acetilcolinesterasa y a otros tratamientos sintomáticos. con velocidades normales. pero con respuestas menos evidentes en los cambios de amplitud del CMAP basal. La administración de antitoxina (A. alteración en la succión y deglución. o iatrogénico por infiltración de toxina botulínica. Posteriormente. aunque puede iniciarse en la segunda infancia o edad adulta. como paladar ojival.10(78):5291-301   5299 . Las neurotoxinas relacionadas con el botulismo alimentario son las A. la madre puede detectar disminución de la movilidad en el feto e historia familiar de muerte súbita infantil. con sensibilidades normales. La presencia de toxina A suele asociar un curso clínico más grave que la B. la presentación clínica es similar. axiales y de miembros (crisis de debilidad e hipoventilación asociadas a procesos intercurrentes. similar a otras alteraciones de la TNM. 2011. El diagnóstico de botulismo requiere un cuadro clínico de parálisis descendente rostro-caudal sin alteración de conciencia o sensibilidades y al menos uno de los siguientes datos: 1. independiente de su forma de adquisición. debe intentarse alcanzar un diagnóstico correcto. Los cultivos son positivos en muestras biológicas obtenidas en fases tardías de la evolución sin tratamiento. heridas cutáneas. Otras medidas terapéuticas son de utilidad cuestionable. facial) y xerostomía. junto a deformaciones osteo-articulares (artrogriposis múltiple congénita). disautonomía por alteración simpática y parasimpática (midriasis. heces. dismorfia facial. lengua. impidiendo la unión de las vesículas de ACH y su exocitosis a la hendidura sináptica. Se expresa como debilidad muscular. Las ocho neurotoxinas producidas por la bacteria grampositiva son proteasas específicas. La sintomatología gastrointestinal puede ser anterior a la neurológica cuando el origen es alimentario. El estudio neurofisiológico muestra unos datos más variables. dependientes de zinc. la mitad presentan un decremento de la amplitud tras el estímulo a bajas frecuencias. en grupos craneales. El bloqueo en la liberación de ACH presináptica se produce en las terminaciones nerviosas colinérgicas de la UNM. El inicio agudo con una parálisis muscular descendente craneal (ptosis. el estudio en los miembros suele ser normal. Los distintos serotipos de Clostridium botulinum no difieren de forma significativa en su sintomatología. Aislamiento del Clostridium botulinum en heces o herida. y de unos pacientes a otros. Cuadro clínico similar en otros sujetos que hayan ingerido el mismo alimento. Antes de nacer. El test de edrofonio puede ser positivo en el 25% de los pacientes y tiene poca utilidad diagnóstica. tanto en botulismo infantil como en botulismo alimentario en adultos. Su positividad depende del momento de evolución del paciente (mayor en fases precoces de la enfermedad). comparada con la MG o el LEMS. La electromiografía detecta unos CMAP con amplitudes bajas en la mayoría de los casos. Con clínica limitada al segmento bulbar. limpieza y desbridamiento de heridas contaminadas. En adultos se encuentra un patrón similar. se repite en otro añadiendo las distintas antitoxinas para filiar el serotipo involucrado. velo del paladar. Si muere. B. músculos hipotróficos y retraso en el desarrollo motor. Podemos encontrar proteínas elevadas en líquido cefalorraquídeo. 3. Los recién nacidos y los que tienen un año de vida manifiestan hipotonía generalizada. los síntomas gastrointestinales son menos frecuentes y el periodo de incubación es mayor (4-14 días). tanto en reposo como en ejercicio. Asocian ansiedad. disfagia. ptosis. vómitos y diarrea seguidos de estreñimiento y dolor cólico abdominal. B y E. porque muchos de los SMC son tratables. En general. no es aconsejable por el riesgo de reacción alérgica grave (origen equino). artrogriposis. involucradas en una correcta transmisión del impulso nervioso a la fibra muscular. disartria. Los casos relacionados con heridas contaminadas tienen una mortalidad mayor (15%). Detección de toxina botulínica en suero. El curso clínico puede ser de relativa estabilidad de los síntomas o progresión lenta. La estimulación repetitiva puede variar de un músculo a otro. E) debe realizarse en las primeras 24 horas de evolución sintomática. A pesar de ser una entidad infrecuente. 2. que reconocen e hidrolizan las proteínas del complejo SNARE.

et al. Inicio en el primer año de vida con clínica de crisis agudas de disfagia e insuficiencia respiratoria. La clasificación de los SMC se basa en la localización y el mecanismo molecular que causa el defecto de la TNM. cifoescoliosis que se acentúa en bipedestación y miopatía de evolución progresiva (efecto tóxico en la membrana muscular de la sobrecarga de cationes). Provoca la ausencia o disfunción de la ACHE. aumentando el tiempo de exposición del RACH al estímulo de la ACH. Tienden a estabilizarse clínicamente con la edad. pero muchos responden a efedrina. Secundario a mutaciones en los genes que codifican las diferentes subunidades del RACH (más de 60 mutaciones descritas) y en los genes de rapsina. El origen más frecuente de SMC son las mutaciones en los genes relacionados con el RACH (7580%). asociada o no a 3.4DAP. Su sintomatología es de debilidad muscular con el ejercicio. Alteraciones cinéticas del RACH Síndrome del canal lento Es el más frecuente de los SMC y el único con herencia autosómica dominante. incluso mejorar en los adultos. Frecuente historia familiar de muerte súbita en la infancia. Una característica propia es la hiporreactividad pupilar a la luz. Nav 1. se encuentra la alteración de COLQ (15%) o proteína de colágena de la membrana basal de la hendidura sináptica que ancla la ACHE y provoca su déficit. La mayoría son casos esporádicos o con herencia autosómica recesiva. de días a semanas de evolución. No responde. o em5300   Medicine.4DAP. Cursa con crisis episódicas. la desensibilización del RACH y el bloqueo de la TNM por depolarización prolongada. colágena de triple hélice que ancla la ACHE en la sinapsis. No responden o empeoran con piridostigmina. peora. La alteración neurofisiológica de la TNM puede ser intermitente o sólo positiva en algunos músculos. Neurology. entre diferentes pacientes. Mummany A. de minutos de duración. Responde parcialmente a piridostigmina y 3.4DAP. c) déficit de ACHE por mutación en COLQ (sináptico). es muy variable en gravedad y edad de inicio. La sintomatología es grave. incluso de empeoramiento con su administración. plectina y DOK-7 (estas cuatro proteínas son necesarias para mantener el RACH anclado a las invaginaciones de la membrana muscular de la placa motora). de debilidad muscular. 2003.10(78):5291-301 Síndrome del canal rápido Se acorta el tiempo de apertura del poro y disminuye su afinidad por ACH. de inicio infantil y con miopatía progresiva. Bufill E. con disminución del factor de seguridad de la TNM. Su evolución suele ser estable o con poca progresión. predominante en manos y cuello. con la administración de piridostigmina. y son necesarias medidas intensivas de soporte durante las crisis. aunque en el 30% de los casos el defecto molecular no se conoce. El diagnóstico se apoya además en el estudio histológico y funcional de la placa motora (biopsia de músculos intercostales).60:1024-6. En segundo lugar. b) alteraciones cinéticas del RACH (postsináptico). Bonfill X. provocadas por infecciones o estrés. Está causado por alteración en la cinética del canal iónico asociado al RACH. Bibliografía recomendada •  Importante ••  Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión Ensayo clínico controlado ✔ ✔ Guía de práctica clínica Epidemiología ✔ JM. con mala respuesta al tratamiento sintomático. d) déficit de colina-acetiltransferasa (presináptico) y e) alteración funcional del canal de sodio voltaje-dependiente (postsináptico). Con la edad tiende a mejorar o estabilizarse. Responde a tratamiento con piridostigmina y 3. Bolívar I. El efecto neto es de ganancia de función que prolonga la fase de apertura del canal y produce un bloqueo de la TNM por depolarización prolongada de la membrana muscular. consistente en una mayor velocidad de apertura del poro del canal asociada a una mayor lentitud en su cierre posterior y más afinidad a la ACH por el receptor. . incluso en la misma familia.Enfermedades del sistema NERVIOSO sintomática a anticolinesterásicos es variable. ✔ Aragonés Myasthenia gravis: a higher than expected incidence in the elderly. MUSK. La alteración estructural o funcional puede estar localizada en la región presináptica (7%). La sintomatología clínica. Déficit de acetilcolinesterasa por mutación en COLQ Mutación recesiva del gen responsable de la síntesis de COLQ. secundaria a una disminución del factor de seguridad de la TNM. El diagnóstico suele realizarse en la adolescencia y edad adulta. 2011. y algunos casos a efedrina. Podemos distinguir cinco grandes grupos de SMC por orden de frecuencia: a) disminución en la expresión de los RACH (postsináptico).4) con sintomatología miasténica desde la infancia. Responden a piridostigmina. postsináptica (79%) o sináptica (14%) con 15 genes involucrados en la actualidad. Déficit de colina-acetil-transferasa Alteración funcional del canal de sodio voltajedependiente Dos mutaciones recesivas descritas del gen del canal de sodio (SCN4A. Alonso F. Tratamiento sintomático eficaz con fluoxetina y quinidina. y en la genética-molecular. causantes de un defecto cinético o de disminución en la expresión del RACH. Disminución en la expresión de los RACH Mutación recesiva del gen codificador de esta enzima presináptica involucrada en la resíntesis de ACH.

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