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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo de indicación de la biopsia muscular
J.L. Muñoz Blanco
Unidad ELA-Neuromuscular. Servicio de Neurología. Hospital General Universitario “Gregorio Marañón”. Madrid. España

Introducción..........................................................................................................................................................
El diagnóstico de las enfermedades musculares se basa en
una adecuada evaluación clínica, junto con el estudio
neurofisiológico, las pruebas analíticas, el estudio de imagen
muscular, el estudio genético-molecular orientado y, por
último, la biopsia muscular con el procesamiento adecuado
del tejido obtenido. La indicación para realizar una biopsia
muscular debea ser tomada por médicos con experiencia en

el manejo de estas enfermedades, y con el apoyo de un
laboratorio de patología muscular (fig. 1). No es infrecuente
evaluar pacientes con una o más biopsias realizadas con
anterioridad, para segunda opinión o para definir un
diagnóstico, en las que el estudio patológico no ha
aportado datos significativos que aclaren la causa de su
enfermedad.

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Requisitos para la indicación de la
biopsia muscular
Una evaluación clínica adecuada, con una historia personal y
familiar orientadas, y una exploración general y neurológica
completas debe ser previa a su indicación. Junto a ello, debe
realizarse un estudio analítico, incluyendo enzimas musculares,
y neurofisiológico, incluyendo músculos con exploración alterada y normal, en todos los segmentos corporales. La imagen
muscular (resonancia magnética, tomografía axial, ecografía) es
útil para definir el patrón de alteración de los grupos musculares, así como para elegir el músculo más adecuado para la biopsia. Por último, el análisis genético-molecular enfocado según
el patrón fenotípico y la historia familiar del paciente. Si el estudio genético fuera normal para el gen o los genes estudiados,
o el patrón clínico corresponde a una miopatía adquirida, se
propone al paciente la realización de la biopsia muscular. Sus
indicaciones se han reducido en la última década gracias a los
avances en las pruebas no invasivas, que nos permiten alcanzar
un diagnóstico etiológico en muchas enfermedades neuromusculares bien tipificadas. En ellas la biopsia muscular sólo aportaría datos de interés académico, o sólo estaría indicada en el
contexto de un estudio controlado para evaluar la respuesta al
tratamiento o la evolución de ciertos parámetros biológicos.
Es necesario obtener un consentimiento informado por
escrito del paciente, o su representante legal, antes de realizar la biopsia. Es muy importante que el paciente sepa por
qué es necesaria su realización, y cuál es la información que
esperamos obtener para su diagnóstico. Los riesgos asociados a la biopsia muscular son mínimos; sin embargo, deben
explicarse las molestias posibles, durante y después del procedimiento quirúrgico, y la necesidad de interrumpir las actividades físicas en los días posteriores con el miembro en el
que se ha realizado la biopsia.
5332   Medicine. 2011;10(78):5332-4

La información que obtengamos del estudio patológico
del tejido muscular dependerá de la elección del músculo, de
la técnica de la biopsia, de la manipulación del tejido extraído, del procesamiento de la muestra por el técnico y del estudio realizado por el patólogo con experiencia en enfermedades musculares. El laboratorio de referencia debe contar
con una rutina protocolizada de las técnicas necesarias (microscopía óptica, microscopía electrónica, inmunohistoquímica, bioquímica y cuantificación de proteínas [Western
blot), de modo que pueda aportar respuestas adecuadas a la
sospecha diagnóstica planteada por los datos clínicos y complementarios del paciente.

Indicaciones de la biopsia muscular
1. Pacientes con sintomatología de debilidad muscular objetiva en la exploración clínica, hipotonía infantil, intolerancia
al ejercicio, calambres musculares, elevación significativa de
las enzimas musculares (creatinfosfocinasa [CPK]) y mioglobinuria, cuando otras pruebas complementarias no han concluido en un diagnóstico etiológico.
2. Pacientes con clínica compatible con una distrofia
muscular (exceptuando la distrofia miotónica y la facio-escápulo-humeral), miopatía congénita, atrofia muscular espinal, polimiositis, miositis por cuerpos de inclusión, alteraciones del metabolismo oxidativo o del glucógeno.
3. Pacientes en los que debemos descartar una miopatía
asociada a tóxicos y fármacos, carcinomatosis, alteraciones
hidro-electrolíticas, endocrinopatías, polimialgia reumática,
fascitis eosinofílica, vasculitis y colagenosis sistémicas.
4. En los pacientes con intolerancia al ejercicio físico, sin
alteración en la exploración clínica y con una CPK inferior a
1.000 U/l, la biopsia muscular sólo consigue un diagnóstico
etiológico en el 2% de los casos1. Si la sintomatología es de

se elige el músculo subyacente a los planos superficiales biopsiados. el 74% de las biopsias musculares indicadas tuvieron utilidad para el manejo del paciente. -4 en la escala MRC) y neurofisiológica. neurofisiológico y de imagen muscular. como es el predominio de un tipo u otro de fibras 1 y 2. debemos tener en cuenta que a menudo presenta cambios neurógenos por denervación leve secundaria a radiculopatía lumbosacra. en miopatías distales. por el gran predominio de fibrosis e infiltración grasa. En cuadros de evolución aguda o subaguda es apropiado elegir el músculo claramente debilitado. debe evitarse el estrés psicológico del procedimiento mediante anestesia general superficial. seleccionaremos el músculo a biopsiar. En todos los casos. y no aportar datos diagnósticos. Si elegimos el gastrocnemio. Los músculos con balance muscular normal pueden tener un estudio histológico normal. 1. En niños menores de 12 años. sensación de debilidad subjetiva sin alteraciones en la exploración. Técnica de la biopsia muscular En pacientes mayores de 12 años la biopsia se realiza con anestesia local de la piel y tejido subcutáneo. mialgias. En alteraciones predominantes de cinturas. el deltoides suele demostrar con mayor frecuencia que el bíceps alteraciones específicas. lumbosacra. ni sufrido un traumatismo o una biopsia previa. Cuando existe una patología de piel o fascia (fascitis eosinofílica). cambió el diagnóstico clínico previo en el 47% y modificó el tratamiento del paciente (inicio de nueva pauta o retirada de la indicada) en el 33% de los casos. los hallazgos obtenidos por la biopsia muscular no son concluyentes. o con discreta elevación de CPK (inferior a 500 U/l). 2011. como una radiculopatía cervical. para tener en cuenta las diferencias histológicas normales entre ellos.10(78):5332-4   5333 . Debe elegirse el más adecuado para aportar información diagnóstica. De acuerdo con el patrón clínico. En cuadros de evolución crónica es preferible seleccionar músculos con alteración leve-moderada en la exploración clínica (balance muscular con puntuación 4. Si no hay antecedentes alérgicos. No debemos seleccionar músculos muy atróficos o paralizados. por regla general.   Papel de la biopsia muscular en el diagnóstico de las enfermedades neuromusculares.Protocolo de indicación DE LA biopsia muscular Pacientes con sintomatología neuromuscular Evaluación clínica Analítica de sagre y orina Electromiografía Patrón de miopatía adquirida Selección del músculo para biopsia Biopsia muscular Árbol genealógico Imagen muscular Patrón de miopatía hereditaria Estudio genético-molecular Negativo Positivo Diagnóstico etiológico PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL Fig. se infiltra con mepivacaína al 1-2% sin bicarbonato o adrenalina. sin infiltrar el músculo. si no Medicine. el patólogo debe conocer la localización anatómica del tejido enviado. Tampoco los músculos de miotomas habitualmente implicados en otra patología. Alcanzaron un diagnóstico específico en el 43%. En series retrospectivas de unidades de patología neuromuscular2. No deben biopsiarse los músculos dónde se haya insertado recientemente (menos de 2 meses) una aguja de electromiografía o intramuscular. elegimos gastrocnemio. una mononeuropatía por atrapamiento o una lesión ligamentosa. Músculos seleccionados para la biopsia No todos los músculos están alterados de la misma forma en una enfermedad muscular determinada. bíceps y deltoides. tibial anterior y peroneo breve. se suele elegir vasto lateral.

y el paciente puede volver a su domicilio tras su realización. permitiéndonos confirmar los hallazgos de la inmunohistoquímica o encontrar déficits no detectados. se coloca un apósito sobre la herida quirúrgica con compresión. depósito de proteínas. criostato y resina. Requiere un centro especializado en su procesamiento inmediato. enzimas oxidativas o del metabolismo intermediario. El material se procesa4 para secciones en parafina. . 2. p. 2007. ••  Lay CH. En el músculo también podremos realizar el estudio genético de mutaciones y delecciones del ADN mitocondrial. Vattemi G. como paso previo al estudio genético-molecular. al permitir. se realiza una pequeña incisión cutánea (2-3 cm) sobre el músculo. al laboratorio de anatomía patológica para su estudio. o una reacción vasovagal con bradicardia e hipotensión arterial. 599-617. para poder estudiar mejor procesos multifocales no uniformes. que nos define patrones neurógenos. mitocondrial). Franzini-Armstrong C. Neurology. paracetamol). Debe tenerse precaución con el riesgo de una reacción hipertérmica. vacuolas. son la infección de la herida. Simonati A. New York: ✔ BMcGraw Hill. caveolina-3 o calpaína. Rizzuto ✔ N. Myology. et al. disferlina.Enfermedades del sistema nervioso está contraindicada por su estado general. generalmente en quirófano. maltasa ácida). miopáticos. El procedimiento no requiere ingreso hospitalario. de la mioadenilato-deaminasa y de las enzimas mitocondriales (ciclo del ácido cítrico. Ciertos músculos no pueden biopsiarse con esta técnica y la cantidad de tejido extraído puede ser insuficiente para alcanzar el diagnóstico. salvo acudir en ayunas desde 6 horas antes. Riesgos de la biopsia muscular El riesgo más frecuente es la aparición de dolor en el periodo post-intervención. Las siguientes 72 horas debe mantener reposo de la extremidad intervenida (sin apoyo del pie en miembro inferior y con cabestrillo en miembro superior). estudio molecular (Western blot. es fácilmente controlable con analgésicos (dipirona. carnitina-palmitoil-transferasa). Gómez MR. y el hematoma en la zona biopsiada. para el estudio de enfermedades musculares con alteración parcheada (miopatías inflamatorias). Bibliografía •  Importante ••  Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica ✔ Epidemiología 1. 2011. Mediante aguja de biopsia. Chang YJ. The role of muscle biopsy in investigating isolated muscle pain.10(78):5332-4 sustitución temporal por heparina cálcica subcutánea en una dosis anticoagulante. con 5334   Medicine. ••  Amato AA. 2. editors.. En: Engel AG. muy infrecuentes. genética directa) o microscopía electrónica. 3ª ed. Útil para el control evolutivo de patologías ya diagnosticadas (ensayos terapéuticos). 2004. para descartar datos de fascitis. la siguiente semana reanuda de forma paulatina sus actividades diarias. 2010. inclusiones intracitoplásmicas e intranucleares. se cierra la fascia con puntos de sutura reabsorbibles. el cierre en falso de la herida por rotura o infección de los puntos quirúrgicos. 4. sin una preparación especial. Otros riesgos son la reacción alérgica a la anestesia local o al material quirúrgico empleado. El tejido sobrante se almacena en condiciones adecuadas de conservación (congelación a –80° C) para estudios posteriores. retirándose los puntos a los 10 días de la intervención. evitando zonas cercanas a la inserción tendinosa (alejadas más de dos 2 cm). infiltrados inflamatorios. Neuromuscular disorders. y sin tomar antiagregantes plaquetarios en la semana previa. Melli G. inserción de la aguja hasta el plano muscular y extracción del músculo. ya que permite tomar una muestra en cantidad suficiente para realizar todas las técnicas necesarias. Banwell BL. •  Filosto M. se envía de inmediato (menos de una hora). Skolasky RL. Tonin P. El retraso en la llegada al laboratorio provoca artefactos por hipercontracción o deshidratación de las fibras.17:136-42. como la distrofina. varios puntos de punción o repetición evolutiva del estudio. New York: McGraw Hill.5 cm de diámetro. General approaches to Neuromuscular disea✔ ses. Tras la anestesia local. Además. Si ocurre. Existen dos procedimientos estandarizados para su realización: 1. 3. Bertolasi L. The clinical examination. con disección cuidadosa de los planos de grasa y aponeurosis del músculo. al ser un tejido con un gran número de mitocondrias. en un envase estéril.68:181-6. Corse AM. procurando que se mantenga fresca y húmeda con una gasa empapada y escurrida en suero fisiológico. Russell JA. preferiblemente en dos zonas diferentes. Procesamiento del tejido muscular Una vez extraída la muestra de músculo. la inmunohistoquímica nos aporta datos acerca de las proteínas de membrana. transporte de la cadena de electrones. et al. histológicas y bioquímicas. Wagner ✔ KR. Esta técnica está indicada3 para el estudio diagnóstico inicial del paciente. La anticoagulación con warfarina debe retirarse. Otros riesgos en el postoperatorio. Cuando existe una clínica predominante de mialgias. es aconsejable tomar muestra de la fascia envolvente. con incisión cutánea (1 cm) y anestesia local. y la piel con puntos de sutura monofilamento. en función de los datos obtenidos. realizando hemostasia sin bisturí eléctrico. Es difícil en pacientes con gran panículo adiposo subcutáneo o con musculatura muy atrófica o fibrosada. de forma menos traumática. 2008. enfermedades metabólicas (glucógeno. y posterior extracción de un bloque de tejido muscular de 1-2 cm de longitud por 0. Una vez extraída la muestra. con técnicas dirigidas a buscar alteraciones asociadas a ciertas distrofias musculares y miopatías congénitas. A cielo abierto. Sólo en laboratorios especializados en patología muscular podemos cuantificar (Western blot) la concentración de diferentes proteínas del tejido. Eur J Neurol. sarcoglicanos. El protocolo estandarizado permite realizar un estudio histológico con microscopía óptica y electrónica. la evolución del paciente y los avances en el conocimiento de la enfermedad muscular diagnosticada. Open muscle biopsy in suspected myopathy: diagnostic yield and clinical utility. El estudio bioquímico nos permite cuantificar la función enzimática del metabolismo del glucógeno (glucolisis.