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UNIVAL ESTELI

 FABIOLA OLIVAS
 JEFFRY BRIONES
 JUAN FRANCISCO
FIGUEROA

conclusiones y pronóstico en base a los datos obtenidos y analizados a la luz de instrumentos técnicos: entrevista. los resultados. entre éstas. Se deduce. relaciones concausales de esos hechos. El informe psicológico supone entonces ordenar los datos en función de las variables que propone un marco teórico. sin sesgos. técnico y científico adoptado por el psicólogo. . como la traducción a un juicio de índices producidos a partir de la organización de hechos o datos. con múltiples fuentes de información y repetición o concurrencia de datos. minuciosa e histórica de los hechos referidos a una evaluación psicológica. Se verifica. con el objetivo de trasmitir a un destinatario. tests.INFORME PSICOLOGICO ¿QUE ES? El informe psicológico es una exposición escrita. ¿COMO SE ELABORA? Para la realización del mismo se observan y registran rigurosamente el mayor número de hechos y circunstancias relevantes para su explicación y predicción. Así un informe psicológico puede entenderse. las del régimen de guarda y custodia y la remodelación de roles de cada figura parental y familiar en ese régimen. todos consustanciados en el marco referencial teórico. Del mismo modo se emiten una recomendaciones de actuaciones para mejorar el pronóstico. las relaciones deducidas. Finalmente se emite un diagnóstico sobre la relación parento-filial en el momento de la realización del informe y a medio plazo y su relación con el bienestar del menor. observación.

ocupación.consecuenciasquelomantienen…) o Incluirtests. Apartirdelasegundapáginasedesarrollan.auto‐registrosy otraspruebasaplicadas. sexo. edad. lossiguientesdatos: ‐ Áreas evaluadas e instrumentos de evaluación: este párrafo debe incluir en qué consistiólaevaluaciónllevadaacaboporelterapeuta. ‐Datospersonalesdelconsultante:nombre. ‐ Datosdelcentro.ESTRUCTURABÁSICADELINFORME Enlaprimerapáginafiguranlossiguientesdatos: ‐Tipodeinforme. síntomas. ‐ Objetivosdetratamientoacordadosconelconsultante.siespertinentesepuedeañadiral párrafo eldiagnósticosegúnelDSM‐IV‐TR. finaldel . O Nombrar que información se trató de recabar con la entrevista (origen delproblema. ‐ Fechasdeinicioyfindelaevaluaciónoeltratamiento. ‐ Brevedescripcióndelademandadelconsultante. estudiosy ‐ Nombreynúmerodecolegiadodelterapeuta. en un único textoy diferenciadospor párrafos. ‐Resultadosobtenidosyconclusión.

informaque el/la . Enlaúltimapágina. seincluye el consentimiento informado y la justificación del informe. ‐Fechadeemisión. ‐ Consentimientoinformado. EJEMPLODEINFORMEDEEVALUACIÓN. ‐ Justificacióndelinforme.firmadelprofesionalynúmerodecolegiado.firmadel consultante.psicólogo/acolegiado/anúmero[123456]. ‐Encasodetratarsedeuninformede finaldetratamiento. añadir los objetivos totaly parcialmente alcanzados y posibles recomendaciones.‐Propuestadeintervenciónparalaconsecucióndelosobjetivos:enlíneas generales. INFORMEDEEVALUACIÓNPSICOLÓGICA Nombre: Sexo: Edad: Estudios: Ocupación: [Nombredelterapeuta]. sinnecesidaddedetallartodaslasposiblestécnicasaemplear.

Sumotivodeconsultayobjetodeevaluaciónes:[…] El proceso de evaluación consistió en una entrevista con el/la consultante para conocer[…]. Losobjetivosdetratamientoacordadosconlaconsultanteson: ‐ […]. ElproblemaplanteadoseclasificaenelDSM‐IV‐TRcomo[…]. Paralaconsecucióndeloscitadosobjetivosseproponelaintervencióncon técnicascognitivo‐ .consultante acude al Centro de Psicología Aplicada de la Universidad Autónoma de Madrid porprimeravezafecha[DDdeMMdeAA]yseinicialaevaluacióndesucasoque tienelugar hastael[DDdeMMdeAA]. ‐ […].Tambiénsehizousodeotrosinstrumentosdeevaluacióncomo[…]. Comoresultadodelaevaluaciónseconcluyeque[…]. ‐ […].

mostrandoplenacomprensióndeloexpresado. Fdo. selladadel unacopia .a[DDdeMMdeAA].:[Nombredelterapeutaynúmerodecolegiado]: Seentregaalaconsultante/alconsultante. la evaluación y el tratamiento. En el momento presenteel/la consultante ha leído el documento y ha expresado su consentimiento en cuanto a la definición de las dificultades.deacuerdoconelprotocolodeactuacióndelcentroy siguiendolas recomendacionesdelColegioOficialdePsicólogosenlaactuaciónclínica. Madrid.[Nombredelconsultante].conductualescomo[…]. El presente documento departamento clínico del se extiende a la usuaria/al usuario del Centro de Psicología Aplicada de la Universidad Autónoma de Madrid como informe psicológicodeevaluación.

informepsicológico. INFORMEDEINTERVENCIÓNPSICOLÓGICA Nombre: Sexo: Edad: Estudios: Ocupación: [Nombredelterapeuta].informaque el/la .psicólogo/acolegiado/anúmero[123456]. Recibí:[Nombredelconsultante] EJEMPLODEINFORMEDETRATAMIENTO.

Comoresultadodelaevaluaciónseconcluyeque[…]. ElproblemaplanteadoseclasificaenelDSM‐IV‐TRcomo[…]. Sumotivodeconsultayobjetodeevaluaciónes:[…] El proceso de evaluación consistió en una entrevista con el/la consultante para conocer[…].Tambiénsehizousodeotrosinstrumentosdeevaluacióncomo[…]. Losobjetivosdetratamientoacordadosconlaconsultanteson: ‐ […]. Paralaconsecucióndeloscitadosobjetivosseproponelaintervencióncon técnicascognitivo‐ conductualescomo[…]. ‐ […]. . ‐ […].consultante acude al Centro de Psicología Aplicada de la Universidad Autónoma de Madrid porprimeravezafecha[DDdeMMdeAA]yseinicianlaevaluacióneintervención desucaso quetienenlugarhastael[DDdeMMdeAA].

deacuerdoconelprotocolodeactuacióndelcentroy siguiendolas recomendacionesdelColegioOficialdePsicólogosenlaactuaciónclínica. selladadel unacopia .:[Nombredelterapeutaynúmerodecolegiado]: Seentregaalaconsultante/alconsultante. El presente documento departamento clínico del se extiende a la usuaria/al usuario del Centro de Psicología Aplicada de la Universidad Autónoma de Madrid como informe psicológicodeevaluación. En el momento presenteel/la consultante ha leído el documento y ha expresado su consentimiento en cuanto a la definición de las dificultades. mostrandoplenacomprensióndeloexpresado.Se comunica el alta terapéutica elDD de MM de AA tras la consecución de los objetivos acordadosconlaconsultante:[…].[Nombredelconsultante]. Fdo. la evaluación y el tratamiento.a[DDdeMMdeAA]. Madrid.

Nos da un amplio panorama de la historia del crecimiento del paciente. las herramientas y las técnicas que se utilizan para resolver las necesidades de nuestros usuarios. Recibí:[Nombredelconsultante] EXPEDIENTE PSICOLOGICO CLINICO ¿QUE ES? El expediente clínico es el documento en el que se encuentra toda la historia de los pacientes. éste documento ayuda a conocer y administrar los recursos con los que contamos. ¿COMO SE ELABORA? El expediente clínico se elabora así. nos permite conocer estilos de crianza. Es en la que el usuario comparte sus datos. las soluciones que se han presentado para resolverlo y el esquema bio-psicosocial de la persona. además de permitir una vista integral del trabajo.  Primera entrevista. desde que toman su primera sesión hasta que se dan de alta o bien son dados de baja.  Hoja de datos generales. los cuales están protegidos y se utilizan sólo con fines estadísticos. Son las hojas de respuesta. así como un panorama general del inicio del problema. . los resultados y la interpretación de dichos resultado.  Historia Clínica. En esta se delimitan los motivos de consulta tanto implícitos como explícitos del usuario de nuestros servicios. etc. ideas.informepsicológico. características familiares.  Pruebas Psicométricas y sus resultados.

 Notas de evolución. Fecha: 29 de febrero de 2012 Nombre del niño/a: . es donde se especifican los objetivos a cubrir. así como de la continuidad de las sesiones. Contrato terapéutico. Se presentan las bases para llevar a cabo un diagnóstico basados en la interpretación de las pruebas anteriormente aplicadas.  Plan de trabajo. para permitir una mejor administración de las entradas y salidas.   Hoja de baja o de alta con los motivos. EJEMPLO DE EXPEDIENTE PSICOLOGICO CLINICO Historia clinica. En algunos casos el expediente clínico puede contener un carnet para el paciente y un control de sesiones y pagos. las tareas entregables se anexan al expediente clínico. además de las técnicas y estrategias que se tomarán en cuenta para lograrlo. así como los derechos y obligaciones a las que están sujetos tanto el psicoterapeuta como el usuario de los servicios. Aquí se incluyen los resultados de análisis físicos o diagnósticos médicos que pudieran tener. es el documento en el que se detallan las condiciones. así como el trabajo realizado por el paciente.  Anexos de actividades realizadas por el paciente. Son en las que se detallan las sesiones y el avance de cada una de ellas.  Diagnóstico y Diagnóstico diferencial. así como de los datos que se obtuvieron durante las sesiones iniciales. Exámenes físicos o diagnóstico médico.

ANTECEDENTES PERSONALES Estado somático del niño actual y enfermedades pasadas relevantes. Serafin Bedazled Tzunun Bulux. hasta este año. 2. 1. ¿Como han intentado solucionarlo cada familiar? Le han hablado en ocasiones. Centro escolar: Colegio Capulliez. . El niño se encuentra en perfecto estado de salud. Domicilio: Avenida de los enamorados. disfruta torturando animalitos y no hace tareas y pateo a su tutor. ellos no estan todo el dia pues ambos trabajan. Zona 56. se mantiene viendo television desde que se levanta. es mas para su edad es mucho mas grande en talla y peso que niños de su edad. Nombre de los padres: Francisco Carasanto Cuxin Oswald y Nacasia Nicodema Sharpec Kennedy. A.Serapio Salomon Cuxin Sharpec Edad: 04 años. pero esta vez le pegaron con un cincho ya que le corto las orejas al perro. ¿Como ha ido evolucionando? Ha ido de mal en peor. Nombre del tutor/a: M. ya que el niño no sale mucho y no tiene amigos. para aprender karate. Teléfono: (502) 77761219 Curso escolar actual: Kinder. Se le pregunto al niño si sabia por que lo habian traido aquí y respondio muy enojado que no sabia y que queria ir a ver Goku. ¿A qué lo atribuyen los familiares y el mismo niño? No tienen idea y me informan que lo de la tortura les preocupa. MOTIVO DE CONSULTA El niño golpea con saña a sus compañeritos y despues los besa y despues les vuelve a pegar. Quetzaltenango. 3. IDENTIFICACION DE DESENCADENANTES DEL MOTIVO DE CONSULTA ¿Cuando comenzó este problema? Según me comentan los padres.

su manera de ser . Desarrollo psicomotor (primeros pasos. Area cognitiva: Padres: Como describen el caracter del niño.Problemas. 5. Antecedentes psiquicos actuales y pasados. y si es posible con el niño a solas después.. ejercicio.) Aprendio a caminar muy rapido y tambien ha decir sus primeras palabras. la edad de los padres: padre 40 años y madre 35. Es importante explicar al niño que tiene derecho a la confidencialidad de sus datos respecto a los adultos (p. esfinteres. No hay datos.e los padres). El niño nacio prematuramente y al palicarle el APGAR.primeras palabras..Otros problemas emocionales anteriores del niño. Antes era muy timido y no queria estar con ningun familiar. No presenta ningun tipo de problema. es aceptable. Problemas familiares y conyugales. Tiene subáreas para los familiares y el niño. No hay datos aun. Antecedentes somáticos actuales y pasados. Habitos de salud: comida.. Desarrollo socioafectivo (relaciones con otros niños y adultos) Con otros niños suele ser muy malo. Problemas socioeconómicos Ninguno. parentesco. la profesion de ambos es empresarios. a excepcion de que se duerme tarde esperando su caricatura favorita. tardo un poco en reaccionar. con otras personas no quiere estar.edades y profesión: El niño es el ultimo de 22 hermanos. Me informan que no hay ninguno. sueño.1. A menudo. es deseable la entrevista conjunta niño-adultos. 4. ecepto en casos de grave retraso en el desarrollo. e informar a los padres previamente de ello. PERFIL MULTIMODAL CON EL NIÑO Y FAMILIARES Nota: Permite ampliar la información anterior. Desarrollo intelectual (nivel de lenguaje y conocimientos) Su nivel a pesar de ser inquieto. Datos de embarazo y parto. ANTECEDENTES FAMILIARES: Composición familiar: componentes. 5.

Con qué padre le identifican más (¿a quien se le parece más?) A qué causa atribuyen los problemas cada padre Que normas exigen cumplir al niño (p. asustado o enfadado ") y cuentame que le pasa. alegria.) Cuales considera cada padre. actividades conjuntas.e estudios. regalos.¿Que edad te gustaria tener? ¿Que clase de cosas te gusta soñar o imaginar ? Sexualidad: ¿Si volvieras a nacer te gustaria ser niño o niña. 5. como se siente.2.. 5. triste. alimentación o control esfinterial Niño/a: . enfado y tristeza al niño/a Como expresan su alegria y dijusto al niño (alabanzas. enfado y tristeza Pedirle que nis haga un dibujo sobre los sentimientos ("dibuja un niño que está alegre.¿Pudes explicarme en que se diferencia un niño de una niña ? Contar algun sueño o pesadilla Dibujar un niño y pedirle que nos cuente-invente una historia sobre él/ella. Area somática: Padres: Problemas de salud actuales del niño y tratamiento en curso Pedirles que nis describan si hay problemas de sueño.. que són las mayores virtudes y defectos de su hijo/a Preguntar si tienen proyectos sobre su hijo en el futuro Preguntar sobre si le observan algun retraso del lenguaje. Area afectiva: Padres: Que cosas han observado que le dan más miedo. alegria. aseo. etc) Niño/a: Pedirle que nos cuente que cosas le dán mas miedo. intelectual o psicomotor o dificultad escolar Preguntar si el niño refiere preocupaciones-temores y de qué tipo Niño/a: Preguntarle que nos diga que tipo de niño/a es.? . que nos diga como es su manera de ser Proyectos del niño: ¿Que te gustaria ser de mayor? .3.

. cuentos. padres. Con quién se lleva peor y mejor.. hermanos.? ¿Celebran tus cumpleaños? ¿Como? ¿Quienes participan? Pedirle que dibuje a su familia y cuente una historia sobre ella. otros familiares cercanos. ¿Que te gustaria que cambiara de (cada padre. y hermanos. segun cada padre Niño/a: Colegio: Pedirle que nos diga que le gusta/dijusta mas del colegio y que asignaturas se le dan mejor/peor. que ocurre. amigos y profesores. asi como se lleva o le parece su profesores Pedirle que nos cuente que actividades .Pedirle que nos diga si padece molestias o dolores corporales y a qué los achaca Preguntarle si tiene problemas de sueño. que siente y piensa cada uno. hermano.. . y como terminará la historia). Area interpersonal: Padres: Problemas familiares... 5. comida o esfinteres Pedirle un dibujo sobre la enfermedad y que se invente una historia al respecto 5.. y tele son sus preferidos y que les gusta de ellos Como y con quién celebra su santo y cumpleaños y si se lo pasa bien Posibilidad de si tenemos jugetes a mano pedirle al niño que seleccione los Que desee y se invente una historia con ellos y nos la cuente (preguntarle por los personajes.4. hermanos. Después lo mismo con un amigo y el colegio.5.)? ¿Tienes amigos/as? ¿Como se llaman? ¿Que te gusta hacer con ellos? ¿Cuales son tus juegos preferidos? ¿Juegas con tus padres. juegos y personas preferidas del niño. Area conductual: Padres: Qué conductas agradan mas y menos a los padres de su hijo/a y como actuan ante las mismas (castigos y premios) Actividades. laborales y económicos Como se relaciona el niño con cada padre.juegos y personas se los pasa mejor Pedirle quer nos diga cuales personajes de los dibujos.conyugales. ¿Que sucede en eso? Niño/a: Pedirle que nos hable de su familia.

Por ejemplo: Problemas de pareja entre sus padres) Eje V (Adaptación psicosocial. Por ejemplo: Enuresis funcional) Eje III( Trastornos somáticos) Eje IV( Estresores actuales. Por ejemplo: Sociable con muchos amigos) .6. DIAGNOSTICO Eje I (Trastorno actual.