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Breve comunicación sobre la enuresis

-1930No es mi objetivo en esta comunicación repasar todo el campo que abarca ese síntoma común, la
enuresis, ni pretendo estar en condiciones de explicar el mecanismo de la formación del síntoma en
todos los casos. Menos aún intento proponer como cura alguna droga o treta en el cuidado del paciente,
ya que la experiencia me ha enseñando a abandonar la búsqueda de efectos mágicos. Mi tarea
consistirá en presentar un punto de vista acerca de este síntoma.
La opinión médica ha cambiado tanto en los últimos cinco años que si digo que la enuresis es casi
siempre un síntoma de origen psicológico, tal vez esté enunciando una perogrullada, aunque hasta hace
poco la bibliografía se había ocupado casi exclusivamente de ella como trastorno físico.
Aquí debo dejar en claro que en este contexto no pueden incluirse en el término "psicología" los reflejos
condicionados. Hay en ciertos ámbitos la tendencia a decir: "Sí, la enuresis es un fenómeno psicológico;
se trata simplemente de una cuestión de reflejos condicionados". Pero el síntoma no puede ser
explicado según estos lineamientos, o sea de forma aislada de la vida emocional del niño. Es probable,
por cierto, que sobre la base de los sólidos cimientos establecidos por Pavlov se edifiquen complicadas
teorías de la conducta que contribuyan a explicar qué pasa, por ejemplo, cuando un niño siente culpa;
pero el sentimiento de culpa seguirá en pie, y la psicología seguirá siendo una ciencia aparte. Del mismo
modo, la enuresis continuará siendo un problema para el psicólogo.
La verdad es que mi punto de vista resultará obvio para cualquiera que tenga oportunidad de observar
cómo funcionan los sentimientos de los niños, pero necesariamente oscuro e improbable para aquellos
cuyos intereses se encaminen en otras direcciones.
Un médico no necesita estar particularmente interesado en la técnica patológica para aplicar la prueba
de Wassermann y aprender a interpretar inteligentemente los resultados. De la misma manera, quienes
desean evitar el análisis de los factores emocionales pueden extraer ayuda para el diagnóstico de
quienes desean investigar precisamente los problemas que ellos evitan.
Como ejemplo de tal ayuda para el diagnóstico daré el siguiente: en el diagnóstico de la corea
reumática, no evidente por los movimientos del cuerpo pero posible, la presencia de una mayor
frecuencia o urgencia de la micción es un factor importante que milita contra dicho diagnóstico; por el
contrario, favorece un diagnóstico de agitación psicológica (no física), según el cual el tratamiento sería
muy distinto del que debe prescribirse para una corea a raíz de la carditis posiblemente asociada.
Esta agitación ansiosa, no coreica, nos lleva al tema de este artículo, ya que el aumento de la
sensibilidad en el tracto urinario en este tipo de pacientes suele provocar enuresis, en especial
incontinencia diurna. Los niños que tienen este cuadro no siempre son llevados al médico por la
enuresis sino por la agitación, ya que no pueden permanecer quietos "ni siquiera a la hora de comer", y
tienen otros síntomas de angustia, como cólicos abdominales, trastornos de la defecación, disuria (sobre
todo en las niñas), etcétera. La enuresis de los pacientes que pertenecen a este grupo bastante
claramente definido es en realidad uno de los productos colaterales de la angustia. Ésta es la forma
manifiesta que adopta el sentimiento de culpa que acompaña a las fantasías masturbatorias
(inconscientes).

Los trastornos asociados a la defecación. A veces se volvía maníaco y desplegaba una fuerza imprevista en un niño de su edad. Los siguientes casos ilustran estos puntos. Para otros. en una etapa pregenital en la que su sentimiento de culpa era comparativamente débil. yo tengo que mostrar que sufro gran dolor. con cianosis. En ese momento el cuadro era de una extrema apatía. cobran la forma de una incontinencia. derivado de la experiencia infantil de micción frente a la madre o la enfermera. y quizás el hecho de que sea también diurna exprese el grado de enfermedad. pero en todos los casos la enuresis es el concomitante físico de una fantasía (habitualmente inconsciente) de micción. e incluso perdía la conciencia y echaba espuma por la boca. . cuando se presentan en pacientes con este tipo de enuresis. El afecto secundario es agresivo. mientras que este tipo de paciente defeca sin poder contenerse porque no es consciente de ninguna sensación. A veces se demuestra que hay anestesia. En este juego. los pies. está el juego en el que el niño moja y ensucia frente a la madre. E1 afecto primordial es placentero. Podría decirse que el niño evitó la angustia expresándose a través de un medio que era normal para él de bebé. que reconoce su regalo castigándolo de manera muy leve. está el juego consistente en lastimarme. y las fantasías correspondientes a la sensación genital colorearon las correspondientes a la micción. fue atendido por mí desde que tenía dos. De esa multitud de juego sólo deseo mencionar los concernientes al fuego y al agua. se desvanecía o se ponía totalmente blanco. tartamudeo. resulta obvio que no es anormal que abunden tales fantasías. Al liberar su personalidad en el curso del tratamiento. este juego es desarrollado sin cortapisas y de forma abierta. Habiendo sido testigo de estos juegos. A algunos les cuesta creer que todos los niños están bien dotados de material para sus fantasías de micción. Durante el tratamiento pudo jugar. con total imposibilidad de jugar o de interesarse por algo. etcétera.No menos frecuente es la enuresis no acompañada de angustia evidente. Estos niños componen un grupo enorme y heterogéneo. en este caso los síntomas eran sobre todo ataques de gritos de inusual frecuencia e intensidad. por lo que dicen y sueñan los niños. un hijo único muy inteligente que ahora tiene cinco años. Los niños con este tipo de enuresis por lo común son llevados a la consulta a raíz de la incontinencia o algún otro síntoma de nerviosismo psicológico. por sus juegos y sus síntomas. pudo jugar estos juegos de una forma inconfundible para quien haya tenido oportunidad de observarla. Por otro lado. Caso 1 Dennis. Después de un tiempo se puso en claro que era la otra cara de la medalla de un cuadro de muy grave angustia. mutilarme o destruir algún objeto importante de mi consultorio tirándome agua caliente en la cabeza. En este caso es principalmente nocturna. a menudo cruel (como lo representa la pistola de juguete que echa un chorro de agua). Al principio representaban incendios o mojaduras en general. Era víctima de intensas alucinaciones visuales y auditivas. y de hecho ahora despliega una rica imaginación en la invención de juegos que representan todas las facetas de su vida emocional. El niño agitado e inquieto debe correr a defecar. Por un lado. La enuresis es aquí parte de una regresión. en los que el niño sudaba abundantemente. En la atmósfera inusualmente libre del consultorio. fobias. soy incapaz de atribuir su ocasional enuresis a causas físicas. mis libros. a menudo acompañadas por un franco deseo de orinar.

Pero la madre actúa según sus sentimientos. y el temor de que lo encerraran si él era cruel con ellos. Salvo por estas excepciones. perezoso y astuto. la que fue rescatada por su amante. me fue derivado por la doctora Helen Mackay a raíz de ataques convulsivos que no parecían tener base orgánica. Esto a su vez llevó a que me describiera que anhelaba ser maltratado. (Su padre era policía. Nos ocuparemos sólo de algunos grupos. dando así fuerza excesiva a los sentimientos infantiles normales sobre el mojarse. Es interesante señalar que ahora. sobre todo. y la segunda pocas veces crea dificultades serias. aunque en estos tiempos no se aprueben estos tratamientos". y encerrar a la gente por maltratar a los animales. de paso. elude ciertas materias. Se observará que he hablado del niño y no de los padres. aunque debe tenérsela presente. producía ciertas fantasías. Luego dejó en claro que ser castigado por su madre le brinda sentimientos que representan los que originalmente correspondían a esa fantasía infantil. y por ende la incontinencia. de 11 años (hermano de 9. con toda lógica. había una fantasía que ilustra por qué motivo la enuresis es tan común. No se puede hablar de los padres sin criticar. En primer lugar. este merecerse un castigo tenía dos raíces. Si una madre se preocupa en demasía por que su hijo sea limpio. con la idea de los animales se mezclaba la de los dos hijos menores. esos dos deseos se presentan como formaciones reactivas. y así sucesivamente. Para los que así piensen. En segundo lugar. En la práctica la primera es comparativamente rara. bueno. el examen microscópico del depósito de orina. mojó la cama todas las noches. tengo claro cuál sería el tratamiento eficaz para él.Caso 2 Edward. Si se le daba oportunidad de hablar con libertad en momentos estipulados. aunque hasta entonces no lo había hecho nunca desde que era bebé. A menos que padezca una afección orgánica. aunque esto olvidó mencionarlo). la epilepsia nocturna pasaría inadvertida si no fuera porque a la mañana se encuentra la cama mojada. A continuación hizo la siguiente observación espontánea: "A un bebé a veces le gusta mojar lo que su madre pasó mucho tiempo limpiando y secando".) Por otro lado. expresaba un gran amor por los animales mudos. llevan al reconocimiento relativamente sencillo de una cistitis. lo que de hecho lo llevó a ver que se merecía el castigo. a los padres de los padres. juega con chicos menores que él. agregaré que durante una semana. el estado febril y. son sólo palabras. en una etapa posterior. contribuye a echar los cimientos de trastornos futuros si. como su padre. Su maestro escribió: "Mala conducta general. dice que no se decide entre ser policía. no tienen raíces profundas en la personalidad del chico". ¿y quién podría decir que sería mejor madre si en lugar de extremar su preocupación se volviese deliberadamente despreocupada? El bebé . por ejemplo la aritmética. Al contar esto se acordó de que había desordenado su dormitorio justo después de que su madre lo hubiera limpiado y ordenado completamente. Una de sus facetas se asociaba con desordenar un florero. hermana de 4). en una etapa posterior. después de esto. La idea de un hombre grande peleando con uno pequeño originó la historia de una banda de ladrones que maltrataban a la hija del rey. Por un lado. Superficialmente. o ser bombero y arriesgar su vida salvando a otros (y. el aumento reciente de la urgencia sin un aumento del nerviosismo. tener la oportunidad de arrojar agua a las casas incendiadas. una infección del tracto urinario puede aumentar la frecuencia y la urgencia de la micción. vivenciada a menudo. Alguien podría decir: "Oh. el desarrollo emocional del niño sufre alguna tensión. la causa corriente de la enuresis se halla en la vida emocional del niño. En cualquier comunicación sobre la enuresis pueden señalarse dos afecciones físicas. La disuria.

anestesias y excitaciones de ese rubro. confiando en producir reacciones que aclaren cuál es la opinión profesional actual sobre los mecanismos que subyacen en el síntoma enuresis. la micción puede ser reinvestida de sentimientos que pertenecen. y no apreciará el cambio superficial. Además. compulsiones. y en consecuencia están sujetos a las inhibiciones.nota sobre todo la actitud inconsciente inmodificada del progenitor. La enuresis representa la persistencia anormal de una etapa normal de vigencia emocional. En este artículo sólo he escarbado la superficie. a la organización genital. en rigor. . en la psiconeurosis. Ninguna teoría sobre la enuresis puede ser seriamente considerada si no toma en cuenta el material de las fantasías inconscientes del paciente. ninguna "cura" de la enuresis es aceptable si los historiales clínicos no revelan que el observador ha apreciado la importancia de las sugerencias inconscientes de parte del médico.