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Terapia Cognitivo Conductual

Manual de Evaluacin

Jeffrey Young, PH.D.


Aaron T. Beck, M.D.
Universidad de Pennsylvania
Unidad de Investigacin de Psicoterapia

Instrucciones generales de Evaluacin


El problema ms serio que hemos observado durante evaluaciones es que el
evaluador le da la misma puntuacin en todas las categoras al evaluado, ya sea todas
altas o por el contrario cuando el evaluador cree que la sesin es mala.
Una de las funciones ms importantes en la Escala de Terapia Cognitiva es identificar
las fortalezas y debilidades del terapeuta. Es extrao encontrar a un terapeuta que es
uniformemente bueno o malo. Por lo tanto, para evaluadores, es de ayuda enlistar las
observaciones tanto positivas como negativas mientras escuchan una sesin, en lugar
de concentrarse en la impresin global.
El segundo problema es la tendencia de algunos evaluadores a solo basarse en sus
propias nociones de lo que cada punto en la escala significa. (p.ej. 4 es promedio) y
hacer caso omiso de las descripciones provistas de cada escala.
El problema con esto es que cada uno agrega significados personales a nmeros
particulares en la escala de 6 puntos.
Los evaluadores ms crticos asignan1 cuando el terapeuta es insatisfactorio,
mientras que los ms generosos asignan 5 cuando el terapeuta apenas ha hecho un
buen trabajo o se ha esforzado mucho.
Las descripciones en la escala deben de ayudar para asegurar la uniformidad en la
evaluacin. Por lo tanto les pedimos cuando sea posible que basen sus evaluaciones
numricas en las descripciones otorgadas. No se preocupe si los resultados numricos
no corresponden a todo lo que su intuicin le dice acera del terapeuta. (Al final,
usted es libre de expresar lo que su intuicin le dice en la evaluacin global de la
primera pgina).
La nica excepcin debe de ser en la sesiones donde las descripciones no parecen
explicar los problemas especficos del terapeuta y las conductas que usted observ. En
este caso, deje a un lado las descripciones especficas y se debe basar en las
descripciones generales de las escalas suplidas en la instruccin. Ser de ayuda si el
evaluador da a notar por qu las descripciones no parecen adaptarse, de esta manera
la escala podr ser redefinida en un futuro.
1. AGENDA
Objetivo
Porque la terapia cognitiva es relativamente de corto tiempo y se basa en la resolucin
de problemas, el tiempo disponible para cada entrevista es limitado y debe ser usado
con buen juicio. Al principio de cada sesin, el terapeuta y el paciente, juntos,
establecen la agenda especfica con los problemas a tratar o problemas meta, para
enfocarse en cada sesin. Esta agenda ayuda a asegurar los problemas ms
pertinentes y abordarlos de una manera eficiente.

Material Bsico
a. Terapia Cognitiva para la Depresin, pp. 77-78, 93-98, 167-208.
b. Terapia Cognitiva y Trastornos Emocionales, pp. 224-300.
Estrategias esperadas del Terapeuta
La agenda usualmente inicia con un breve resumen de las experiencias del paciente
desde la sesin pasada. Este resumen incluye eventos especiales de la semana
anterior, se habla y retroalimenta de acuerdo a la tarea, las emociones y estado actual
del paciente (como es indicado en el puntaje de BDI, el puntaje de la escala de
Ansiedad y en el reporte verbal del progreso del paciente).
Al ser relativamente corto el tiempo la terapia cognitivo conductual, se basa
fuertemente en la premisa de trabajar en los problemas meta. Sin esto, la terapia ser
mucho menos focalizada, menos eficiente y por lo tanto llevar mucho ms tiempo. Si
el problema a trabajar no es escogido apropiadamente, entonces el terapeuta podra
encontrar dificultad para seguir adelante, ya sea porque hay mayores problemas
centrales que interfieren con el progreso o porque los pacientes no estn lo
suficientemente preocupados por ese problema para poder cooperar al 100 porciento.
En algunos casos, el problema meta podra ser central pero no amerita tratamiento en
un punto especfico de la terapia.
Al principio de una sesin tanto el paciente como el terapeuta, juntos, desarrollan una
lista de los problemas que les gustara trabajar durante la hora. Esto puede incluir
sntomas especficos de depresin, como apata, ausencia de motivacin, llanto o
dificultad para concentrarse; hasta problemas externos en la vida del paciente como
problemas en el matrimonio, problemas de la carrera, preocupaciones en la crianza de
los nios o problemas financieros.
Despus de haber realizado la lista de posibles temas, el paciente y el terapeuta hablan
y llegan a conclusiones sobre temas que deberan ser incluidos, el orden para
cubrirlos, y si es necesario, cuando tiempo debe ser invertido a cada tema. Alguna de
las consideraciones al seleccionar prioridades son: la etapa de la terapia, la severidad
de la depresin, presencia de ideacin suicida, el grado de insatisfaccin asociado al
rea de cada problema, el panorama hacia el progreso de resolver el problema, el
mismo problema y el nmero de distintas reas afectadas por ese tema.
Alguno de los errores ms comunes que hemos observado en terapeutas cognitivos
que comienzan su prctica son: 1. Fallas para llegar al acuerdo sobre el problema
central; 2. Se selecciona problemas perifricos para abordar en lugar de problemas
centrales; 3. Tendencia de saltarse de un problema a otro en cada sesin en lugar de
continuamente buscar la satisfaccin de un problema o dos a la vez.

Generalmente en las etapas tempranas del tratamiento y en el trabajo con pacientes


severamente deprimidos, los objetivos conductuales tienden a ser ms tiles que los
estrictamente cognitivos. Mientras la terapia va progresando, el nfasis normalmente
se modifica, de aliviar sntomas especficos de la depresin (inactividad, excesiva
autocrtica, desesperanza, llanto y dificultad para concentrarse) a problemas ms
amplios (ansiedad por el trabajo, metas de la vida, problemas interpersonales).
El proceso de seleccionar problemas meta normalmente involucra un cierto grado de
ensayo y error. El terapeuta debe tratar de seguir la agenda durante la sesin. Sin
embargo, el terapeuta y el paciente debern estar dispuestos a cambiar a un problema
distinto en ocasiones si es aparente que el problema meta que haban seleccionado es
menos importante o no amerita el cambio como el nuevo. Sin embargo, un cambio de
problema meta debe de surgir de una decisin colaborativa y debe de ser seguida por
la justificacin de cambio de temas. Si el terapeuta cambia el problema a tratar sin
explicacin, podra ser percibido por el paciente como evidencia que el problema no
se puede resolver y no existe otra manera de hacerlo.
El terapeuta debe de ser sensible a lo que los pacientes en ocasiones desean hablar o
ventilar sin importar el problema que se est atendiendo en ese momento, aunque
este nuevo tema puede parecer no relevante para el terapeuta. Dicha flexibilidad
optimiza de manera colaborativa la relacin en la terapia cognitiva.
La realizacin de la agenda debe de ser hecha de manera eficiente y rpida. El
terapeuta debe evitar discutir el contenido especfico de la agenda con el paciente
antes de completar la agenda. sta no deber de ser sumamente ambiciosa; es casi
imposible cubrir mas de uno o dos problemas meta en cada sesin. Cuando se realiza
apropiadamente, la agenda puede realizarse en cinco minutos.

2. Retroalimentacin
Objetivo
El terapeuta debe trabajar para cuidadosamente despertar las reacciones positivas y
negativas de los aspectos de la terapia. La retroalimentacin tambin incluye estar
seguro que el paciente comprende las intervenciones del terapeuta, formulaciones, la
lnea de razonamiento y que el terapeuta a comprendido todos los puntos centrales
del paciente.
Material Bsico
a. Terapia Cognitiva para la Depresin, pp. 81-84

Estrategias esperadas del Terapeuta


El terapeuta cognitivo busca dentro de cada sesin estar seguro en cada sesin que el
paciente est respondiendo de manera positiva al proceso de tratamiento.
Comenzando con la primera sesin, el terapeuta cuidadosamente despierta en el
paciente pensamientos y emociones sobre todos los aspectos de la terapia. El/ella de
manera rutinaria pregunta por la evaluacin del paciente de cada sesin y anima a que
el paciente exprese cualquier reaccin negativa hacia el terapeuta, ya sea como se
aborda un problema especfico, las tareas etc.
El terapeuta debe ser sensible a las posibles reacciones negativas que tenga el
paciente y que no se expresan, o expresan verbal o corporalmente. En estos casos,
deber preguntar por los pensamientos del paciente.
Cuando sea posible, el terapeuta deber preguntar al paciente por sugerencias sobre
el procedimiento o que escoja entre alternativas para el abordaje.
Una ultima caracterstica del proceso es para el terapeuta, el checar continuamente si
est seguro que el paciente comprende las formulaciones del terapeuta. Pacientes
depresivos continuamente indican comprensin, sin embargo el terapeuta debe
proveer regularmente capsulas de resumen de lo que ha sucedido durante la sesin y
preguntar al paciente los puntos principales de la sesin. De hecho, es de mucha ayuda
pedirle al paciente que escriba las conclusiones de la sesin y las revise en la semana.
De manera similar, es importante para el terapeuta que resuma regularmente qu es
lo que el paciente quiere decir y pedir al paciente que modifique el resumen del
terapeuta hasta que est en sintona con lo que quiere el/ella decir.

3. Entendimiento
Objetivo
El terapeuta comunica asertivamente el entendimiento de los pensamientos y
emociones del paciente. Entendimiento se refiere a que tan bien el terapeuta puede
ingresar al mundo interno del paciente, que tanto puede ver y experimentar la vida de
la manera en el que el paciente lo hace; y puede compartir este entendimiento al
paciente. Entendimiento incorpora lo que otros autores han definido como
habilidades de escucha y empata.
Material Bsico
a. Terapia Cognitiva para la Depresin, pp. 47-49
Razones fundamentales

Los terapeutas inefectivos comnmente malinterpretan o ignoran el punto de vista del


paciente o proyectan incorrectamente sus propias actitudes, actitudes convencionales
o derivadas de alguna teora particular, al paciente. Cuando esto sucede, la
intervencin probablemente fallar ya que ser dirigida hacia pensamientos o
conductas que realmente no son centrales al punto de vista de la realidad del paciente.
Estrategias esperadas del Terapeuta
El terapeuta deber ser sensible a lo que el paciente dice explcitamente y a lo que el
paciente da a entender a travs de su voz y respuestas no verbales. A veces, por
ejemplo, el paciente puede no reconocer o verbalizar algunas emociones particulares
(como enojo) y an as comunicar la emocin al terapeuta a travs de su tono de voz al
describir un evento o persona en particular.
A menos que el terapeuta sea capaz de cachar la realidad interna del paciente, es
posible que su intervencin sea inefectiva. As mismo, ser difcil para el terapeuta
poder establecer rapport a menos que el paciente crea que el terapeuta
verdaderamente lo comprende. El terapeuta puede dar a comprender este
entendimiento al parafrasear o resumir lo que pareciera que el paciente est
sintiendo. El tono de voz del terapeuta y las respuestas no verbales debern de
transmitir entendimiento empticamente del punto de vista del paciente (aunque el
terapeuta debe mantener objetividad hacia los problemas del paciente).
Idealmente, el entendimiento de la realidad interna del paciente debe apuntar hacia
una conceptualizacin precisa de los problemas y posteriormente a una estrategia
efectiva para el cambio.
Consideraciones Especiales para Evaluar
Entendimiento tiende a considerarse como una de las categoras ms complicadas
de conseguir dentro de las evaluaciones internas. Es importante por lo tanto, que el
evaluador ponga especial atencin a las descripciones de cada punto en las escalas. El
nivel 0 significa que el terapeuta perdi el punto de lo que el paciente estaba diciendo.
Para obtener 0, el terapeuta falla en repetir asertivamente hasta los elementos ms
obvios de lo que el paciente est diciendo. El nivel 2 aplica a terapeutas que estn
siendo muy literales o concretos y que no son capaces de reflejar lo que el paciente
explcitamente dice, y tanto se muestran dificultad para comprender connotaciones
sutiles que sugieren que algo ms esta sucediendo o de manera muy exacta repite
aspectos perifricos de lo que el paciente dice pero se pierde del punto central.
Los niveles 4 y 6 ambos indican que el terapeuta tiende a cachar o comprender la
perspectiva del paciente. El nivel 6, indica buenas herramientas tanto en comunicar de
manera comprensiva el entendimiento, como en comprender el mundo interno del
paciente que se ve reflejada con la habilidad del terapeuta de predecir cmo y por qu
el paciente reacciona como lo hace en ciertas situaciones.

4. EFECTIVIDAD INTERPERSONAL
Objetivo
El objetivo del terapeuta cognitivo deber reflejar niveles ptimos de inters,
confidencialidad, genuinidad y profesionalismo.
Material Bsico
a. Terapia Cognitiva para la Depresin. Pp. 45-47, 49-50.
Razones fundamentales
Una variedad de investigaciones dan soporte a la importancia de estas variables no
especficas en resultados favorables de psicoterapia. Para terapeutas cognitivos, las
habilidades interpersonales son esenciales para establecer colaboracin.
Estrategias esperadas del Terapeuta
El terapeuta cognitivo deber ser capaz de comunicar que es genuino, sincero y
abierto. No deber actuar de manera que parezca condescendiente o superior, ni
tampoco deber evadir las preguntas del paciente. Los terapeutas experimentados no
parece que juegan el rol del terapeuta, pues se manifiestaeste rol de manera honesta,
natural y directamente.
Asociado a esta apertura, los terapeutas cognitivos debern mostrar calidez e inters
durante el contenido de lo que dicen, en su comportamiento no verbal as como el
tono de voz y contacto visual.
Los terapeutas debern de tener especial cuidado que durante el transcurso de
preguntar al paciente su punto de vista, no reflejen una actitud de desaprobacin,
critica o que pareciera ridcula la perspectiva del paciente. El terapeuta puede usar el
sentido del humor para que sea parte de establecer la relacin teraputica.
Es de vital importancia presentar una manera profesional, sin parecer distinto o fro,
el terapeuta cognitivo deber tener un acercamiento relajado, mostrando confianza en
sus propias habilidades para ayudar al paciente con depresin. Esta confianza puede
servir como un antdoto parcial para la desesperanza inicial que tiene el paciente
sobre su problema. Un acercamiento profesional puede ayudar al terapeuta a tomar
un rol directivo que pueda darle estructura as como expresar puntos de vista
alternativas. Aunque el paciente y el terapeuta compartan responsabilidades por la
terapia, el terapeuta debe ser capaz de usar su ventaja profesional cuando sea
necesario.

Consideraciones especiales en la Evaluacin


La efectividad interpersonal es otra categora en la que el acuerdo entre evaluadores
ha sido menos que ideal. El nivel 0 deber ser usado para terapeutas que podran
tener efectos negativos en el paciente por sus deficientes habilidades interpersonales,
como podran ser conductas hostiles, fros o crticos, pueden subestimar la autoestima
del paciente y que hagan imposible el desarrollo de la confianza. El nivel 2 se otorga a
terapeutas quienes no son posibles de ser destructivos al paciente, pero que pueden
dificultar el progreso del paciente al ser impacientes, deshonestos, distanciados o no
parecieran competentes. Dichos terapeutas no sern evaluados como terapeutas
capaces de construir fuertes relaciones con sus pacientes. Los niveles 4 y 6, ambos
representan habilidades interpersonales, la diferencia es simplemente en el grado de
cada uno.

5. COLABORACIN
Objetivo
Uno de los preceptos y fundamentos de la terapia cognitiva es que debe de haber una
relacin colaborativa entre ambos, paciente y terapeuta. Esta colaboracin va
tomando forma desde la alianza teraputica en la que el terapeuta y el paciente
trabajar juntos para combatir un mismo enemigo: la angustia del paciente.
Material Bsico
a. Terapia Cognitiva y Trastornos Emocionales, pp. 220-221
b. Terapia Cognitiva para la Depresin, pp. 50-54.
Razones fundamentales
Existen al menos tres objetivos de este acercamiento colaborativo. El primero es que
la colaboracin ayuda a asegurar que durante el proceso y en cada etapa de este, tanto
el paciente como el terapeuta tienen objetivos compatibles, pues no se puede trabajar
con objetivos cruzados. Segundo, el proceso minimiza la resistencia del paciente que
normalmente surge cuando el terapeuta es visto como una competencia o agresor,
posiblemente tambin cuando es visto como si quisiera tener el control o dominar al
paciente. Tercero, la alianza ayuda a prevenir malentendidos entre ambos. Algunos de
estos malentendidos podran llevar a que el terapeuta trabaje en reas ciegas o que el
paciente entienda de manera distinta lo que el terapeuta intenta atender.
Estrategias esperadas del Terapeuta

Rapport. El rapport se refiere al acuerdo armonioso entre las personas. En terapia


cognitiva, este rapport involucra la sensacin de que tanto el paciente como el
terapeuta trabajan como equipo, y ambos estn cmodos trabajando juntos, sin estar a
la defensiva o totalmente inhibidos. Para desarrollar y construir rapport, el terapeuta
normalmente necesitar mostrar comprensin y cualidades interpersonales descritas
en tems 2,3 y 4 de la Escala de Terapia Cognitiva. Rapport sin embargo, abarca mas
que solo mostrar calidez y empata, requiere que el terapeuta pueda adaptarse a la
estructura y el estilo que cada paciente desea y necesita.
Balancear estructura vs autonoma del paciente. Para establecer relaciones
colaborativas, el terapeuta necesita encontrar el balance entre ser directivo e imponer
estructura y por el otro lado dejar que el mismo paciente vaya tomando decisiones y
responsabilidades. Para lograrlo, involucra varias cosas como decidir cuando hablar y
cuando escuchar; cuando confrontar y cuando quedarse a un lado; cuando ofrecer
sugerencias y cuando esperar a que el o ella den sus propias.
Concentrarse en los problemas que tanto el paciente como el terapeuta consideran
importantes. Una de las coas ms importantes dentro de los aspectos de la
colaboracin es saber que la sesin est enfocada en un problema que ambos
consideran importante atender. A menos que el terapeuta est enfocado en lo que el
paciente necesita en cada sesin, el/ella podran persistir en enfocarse en un solo
problema o tcnica que el paciente no considere realmente relevante o importante. El
paciente y el terapeuta podran comenzar a trabajar en problemas cruzados y la
colaboracin podra desmoronarse.
Explicar las evaluaciones para las intervenciones. Otro elemento del proceso
colaborativo es que los terapeutas puedan explicar la evaluacin para las
intervenciones que realice. Esta evaluacin deber desmitificar el proceso de la
terapia, y har que el paciente pueda comprender el acercamiento de manera ms
sencilla. Por lo tanto cuando el paciente puede ver la relacin entre una tarea en
particular, la tcnica y la solucin a su problema, ser mucho mas probable que pueda
participar conscientemente.

6. USO EFICIENTE DEL TIEMPO Y RITMO


Objetivo
El terapeuta debe alcanzar lo mayor posible durante cada sesin, tomando en cuenta
la capacidad del paciente para absorber ms y nueva informacin. Para optimizar el
tiempo disponible, el terapeuta debe mantener suficiente control del tiempo, limitar
las plticas de problemas perifricos, cuidar interrumpir discursos sin ningn
propsito y llevar un buen ritmo/paso en la sesin.

Material Bsico
a. Terapia Cognitiva para la Depresin, pp. 65-66.

Estrategias esperadas del Terapeuta


Hemos observado sesiones en las cuales los terapeutas llevan un ritmo muy lento o
demasiado rpido para el paciente. Por un lado el terapeuta podra tardar demasiado
en un mismo punto cuando el paciente ya lo comprendi o podra recabar ms
informacin de la necesaria antes de formular una estrategia para el cambio. En estos
casos, la sesin puede llegar a parecer lenta e ineficiente. Por el contrario, el terapeuta
podra saltar de tema en tema demasiado rpido incluso antes de que el paciente
tenga la oportunidad de integrar su propia perspectiva del problema; o podra llegar a
intervenir antes de que el paciente tenga suficiente informacin o conceptualizacin
del problema.
La agenda otorga un plan estructural que deber ayudar al terapeuta a utilizar su
tiempo eficientemente. Este deber monitorear la fluidez de la conversacin y deber
mantener el control suficiente del proceso en cada sesin, asegurndose que ambos,
tanto el paciente como el terapeuta se mantengan en la lnea del plan original. Al
hacerlo las cosas ms importantes de la agenda sern cubiertas y puntos que
quedaron sin atender sern re agendados.
Durante la actualizacin y creacin de la agenda, la contribucin del terapeuta puede
limitar la pltica de problemas perifricos. Sin embargo, podran ambos sin
advertencia cambiar de un tema importante de la agenda a uno relacionado aunque
menos importante. En este caso el terapeuta deber, de manera educada, interrumpir
el o los temas perifricos y regresar al tema principal que hay que abordar.
Incluso cuando la discusin del tema principal ha llegado a un punto donde ya no hay
progreso, el terapeuta puede cuidadosamente interrumpir la pltica y tratar de
abordar el problema desde otra perspectiva.

7. DESCUBRIMIENTO GUIADO
Objetivo
El descubrimiento guiado es una de las estrategias ms bsicas para los terapeutas
cognitivos eficientes. El terapeuta cognitivo utiliza la exploracin y el cuestionamiento
para ayudar a los pacientes a que vean desde nuevas perspectivas, mientras otros
tipos de terapeutas utilizan el debate o la lectura. El terapeuta cognitivo trata de evitar
que el paciente tome una posicin defensiva.

Material Bsico
a. Terapia Cognitiva para la Depresin, pp. 66-71.
Razones fundamentales
Hemos observado que los pacientes comnmente adoptan nuevas perspectivas ms
rpido cuando son ellos quienes han llegado a sus propias conclusiones en lugar de
que el terapeuta debata con ellos. En base a esto, el terapeuta cognitivo deber ser
ms como un maestro no tanto como un abogado. El o ella deber guiar a su
estudiante a ver los problemas lgicos en la posicin presente del estudiante; a
examinar las evidencias que contradicen las creencias del estudiante; a recabar
informacin cuando es necesario probar una hiptesis, a ver nuevas alternativas que
el estudiante posiblemente nunca haya considerado; y a llegar a conclusiones vlidas
despus de esta exploracin. Las tcnicas para cambiar pensamientos y
comportamientos en esta terapia se puede lograr a travs de estrategias bsicas las
cules se llamaron descubrimiento guiado. Algunas herramientas que ayudan a
lograr el proceso y estn a la mano del terapeuta son: pruebas de hiptesis,
empirismo, realizar experimentos, cuestionamiento inductivo, pesar las ventajas y
desventajas etc.
Estrategias esperadas del Terapeuta
Al realizar cuestionamientos, es necesario que se tome especial atencin ya que es un
proceso crtico dentro del descubrimiento guiado. Las preguntas realizadas de una
manera hbil y en una secuencia lgica son mucho ms efectivas. Una pregunta en
particular, puede hacer que el paciente comprenda rpidamente el problema que el
terapeuta quiere ayudar a hacer consciente, puede dar pie a que el terapeuta evale la
reaccin del paciente en esta nueva rea. Ayuda a obtener datos especficos del
problema para generar posibles soluciones y sobre todo puede generar serias dudas
en la mente del paciente sobre conclusiones distorsionadas hechas previamente.
Algunas de las funciones ms importantes sobre los cuestionamientos estn
mencionados a continuacin:
1. Ayuda al paciente a comenzar un proceso de toma de decisiones al desarrollar
un enfoque de nuevas alternativas.
2. Involucra y anima al paciente a tomar decisiones al probar los pros y contras
de alternativas ya generadas.
3. Impulsa al paciente a considerar consecuencias de seguir en conductas
disfuncionales.
4. Examina el potencial de las ventajas de comportamientos ms adaptativos.
5. Se descubre el significado de que el paciente siga manteniendo una conducta o
est involucrado en eventos particulares.
6. Ayuda al paciente a comprender porque mantiene una autoevaluacin
negativa.

7. Demuestra al paciente como el o ella puede selectivamente enfocarse a un solo


tipo de informacin negativa para llegar a conclusiones. En el ejemplo
siguiente, una paciente deprimida estaba enojada con ella misma por comer
dulces cuando estaba a dieta:
Paciente: No tengo ningn tipo de auto control.
Terapeuta: En que te basas para decir eso?
Paciente: Una persona me ofreci un dulce y no pude rechazarlo.
Terapeuta: Has estado comiendo dulces todos los das?
Paciente: No, solo lo com una vez.
Terapeuta: Has hecho algo constructivo durante la ltima semana para
mantenerte en tu dieta?
Paciente: Bueno, no ca en la tentacin de comprar dulces cada vez que vea
una tienda de dulcesTambin, no com dulces excepto esa vez que me lo
ofrecieron y no pude negarlo.
Terapeuta: Si cuentas el nmero de veces que has podido controlarte contra el
nmero de veces que no lo has logrado cul sera la relacin?
Paciente: Como 100 vs 1.
Terapeuta: Entonces si pudiste controlarte 100 veces y no pudiste controlarte
una sola vez, sera esta una seal que eres dbil todo el tiempo?
Paciente: Supongo que no no todo el tiempo (sonre).
8. Ayuda a mostrar al paciente como el o ella elimina la evidencia positiva al sacar
una conclusin. En el ejemplo siguiente, el paciente reconoce que ha ignorado
la evidencia para mejorar:
Paciente: Realmente no ha habido ningn progreso en la terapia.
Terapeuta: No has sido mejorar el poder salir del hospital y regresar a la
universidad.
Paciente: Qu tiene de importante ir diario a la universidad?
Terapeuta: Por qu dices eso?
Paciente: Es fcil ir a las clases porque toda las personas son sanas.
Terapeuta: Qu tal cuando estabas en la terapia grupal en el hospital, como te
sentas en ese entonces?

Paciente: Creo que pensaba que era fcil estar con otras personas porque todas
estaban igual de locas que yo.
Terapeuta: Es posible que lo que sea que logres tiendes a desacreditarlo?
9. Para comenzar una discusin sobre ciertas reas de un problema que ya no se
aborda pero de cierta manera contina influenciando los patrones mal
adaptativos.
No es fcil decir que la terapia cognitiva eficiente se basa nicamente o primeramente
en el cuestionamiento o preguntas en todas las sesiones. En algunos casos es
apropiado que el terapeuta provee informacin, confronte, explique etc. En lugar de
solo preguntar. El que sea apropiada una intervencin puede ser evaluada desde la
observacin: sus efectos en la relacin colaborativa, el grado de dependencia que
promueve en el paciente y el xito en ayudar al paciente a adoptar nuevas
perspectivas.
Hay comnmente una lnea muy fina entre guiar al paciente y tratar de persuadirlo. Es
necesario distinguir cuando el terapeuta esta actuando de una manera deseable (sin
forzar al paciente) colaborando con l en lugar de discutir. En el ejemplo siguiente, el
terapeuta usa el cuestionamiento para demostrar al paciente, las consecuencias mal
adaptativas de mantener afirmaciones que uno siempre debe de trabajar al nivel de
su potencial o utilizando todo su potencial.
Paciente: Yo creo que siempre debo de trabajar usando todo tu potencial.
Terapeuta: Por qu es esto?
Paciente: De otra manera estara perdiendo el tiempo.
Terapeuta: Cul es la meta a largo plazo de trabajar con todo tu potencial.
Paciente: (pausa larga) Nunca haba pensado en eso, solo siempre he asumido
que es lo que debera de hacer.
Terapeuta: Existen algunas cosas positivas que dejas al tratar de trabajar
con todo tu potencial?
Paciente: Creo que se me dificulta relajarme o tomar vacaciones.
Terapeuta: Y que pasa con vivir con todo tu potencial para poder disfrutar
de ti mismo y relajarte? Acaso eso es importante?
Paciente: Nunca lo haba pensado de esa manera
Terapeuta: Tal vez podramos trabajar en darse auto permiso de no trabajar
con todo tu potencial todo el tiempo.

Ejemplo de aplicaciones indeseables


Las aplicaciones deseables mencionadas anteriormente podran ser contrastadas con
algunos de los errores ms comunes que observamos en los que se entrenan. La
conducta del terapeuta en ocasiones es similar a un vendedor con mucha presin,
persuadiendo a los pacientes de que deberan de adoptar el punto de vista del
terapeuta. Aqu se encuentra un breve ejemplo de un acercamiento con alta presin:
Paciente: Ya no puedo hacer nada correcto en la escuela.
Terapeuta: Es fcil comprender eso. Estas deprimida. Las personas deprimidas
tienen dificultades al tratar de estudiar.
Paciente: Creo que solo soy tonta.
Terapeuta: Pero lo hiciste muy bien hasta hace un ao, cunado tu pap falleci
y entonces te deprimiste.
Paciente: Es porque el trabajo era ms fcil en ese entonces.
Terapeuta: Seguramente debe de haber algo que hayas hecho bien en la
escuela. Posiblemente ests exagerando.

8. PENSAMIENTOS Y CONDUCTAS CLAVES


Objetivo y Razones fundamentales
Una vez que el terapeuta y el paciente han acordado cul es el problema central, lo
siguiente es conceptualizar por qu el paciente tiene dificultades en dicha rea. Para
poder realizarlo, el terapeuta debe identificar los pensamientos automticos, sus
conductas, las creencias y verdades que asume que forman parte de esta creencia.
Estos pensamientos y conductas especficas sirven de objetivos para la intervencin.
Material Bsico
a. Terapia Cognitiva y Trastornos Emocionales pp. 6-131, 246-257.
b. Terapia Cognitiva para la Depresin pp. 142-152, 163-166, 244-252.
Conceptualizando el Problema
El terapeuta efectivo es aquel que continuamente est enfocado en el proceso de
conceptualizar el problema del paciente, mientras que ayuda al paciente a identificar
los pensamientos automticos, lo que asume y sus conductas. Para conceptualizarlo, el
terapeuta debe integrar las cogniciones especficas, las emociones y conductas en un

marco que explique por qu al paciente le cuesta trabajo sta rea en particular. Sin
este marco conceptual, se puede llegar a convertir en un detective que tiene muchas
pistas pero an no puede resolver el problema; pero una vez que las pistas y piezas se
ordenan, entones la naturaleza del crimen se vuelve clara. El terapeuta podr
distinguir entre los pensamientos y conductas que son centrales al problema y los que
son perifricos a l. La conceptualizacin entonces gua al terapeuta de decidir en qu
enfocarse primero y qu posponer.
Creemos que es crucial para determinar la efectividad del terapeuta, conocer la
calidad de su conceptualizacin. Tratamos de hacer inferencias acerca de esta calidad
al observar si la intervencin hacia especficas conductas o condiciones parecen ser
centrales al problema del paciente en lugar de ser perifricos. Si la conceptualizacin
es pobre, entonces la lgica de enfocarse en un pensamiento o comportamiento
especfico no ser lo suficientemente fuerte para tener un buen resultado teraputico.
Estrategias Esperadas del Terapeuta para abordar Pensamientos Automticos
Interrogatorio/cuestionamientos inductivos
El terapeuta realiza una seria de preguntas para explorar algunas posibles razones
por las cuales el paciente tiene reacciones emocionales. Las preguntas hechas con
habilidad, ayudan a que los pacientes logren introspeccionar. Esta estrategia puede
ser utilizada posteriormente por ellos mismos cuando el terapeuta no est cerca. (Vea
el ejemplo en la seccin de Descubrimientos Guiados).
Imaginera
Cundo los pacientes pueden identificar eventos o situaciones que generan o disparan
respuestas emocionales, el terapeuta puede sugerir que el paciente imagine la
situacin a detalle. Si la imagen es real y clara, podrn identificar los pensamientos
automticos que estn teniendo en ese momento.
Paciente: No puedo ir al boliche, cada vez que voy quiero irme corriendo.
Terapeuta: Puedes recordar algn pensamiento que has tenido cuando vas?
Paciente: No realmente, tal vez algunas memorias pero no lo s.
Terapeuta: Tratemos un experimento y veamos si podemos descubrir en qu
estas pensando. ok?
Paciente: Supongo
Terapeuta: Me gustara primero que te relajaras y cerraras los ojos. Imagnate
que estas entrando al boliche. Descrbeme que est pasando.

Paciente: (Describe que entre, que le dan la hoja de resultados etc.) Siento que
quiero salir corriendo, solo irme.
Terapeuta: Que estas pensando ahora?
Paciente: Estoy pensando: Con todos los que vaya a jugar, se van a rer de mi
cuando vean que mal juego.
Terapeuta: Crees que este pensamiento te haga querer salir corriendo?
Paciente: Se que si.
Actuacin (Role Play)
Cuando el evento disparador no es intrnseco sino interpersonal, la actuacin o rol
play es ms efectivo que la imaginera. Con esta estrategia el terapeuta juega el rol de
la otra persona que se ve envuelta en la situacin, mientras que los pacientes actan
en su mismo rol. Si los pacientes pueden desarrollarse en la actuacin, los
pensamientos automticos podrn ser identificados a travs de la ayuda del terapeuta.
Cambio de humor durante la sesin
El terapeuta puede aprovechar cualquier cambio de humor que suceda durante la
sesin, al sealarlo tan pronto posible. Puede preguntar que est pensando justo antes
de que iniciara el llanto, enojo, disforia etc.
Reportes diarios de Pensamientos Disfuncionales
Este es uno de los mtodos ms simples, una ves que el paciente ya es familiar con la
tcnica para trabajar en los pensamientos automticos. El paciente enlista sus
pensamientos automticos en casa en el formato que se le entrega y posteriormente
ambos lo revisan durante las sesiones.
Es importante distinguir el proceso de elegir los pensamientos automticos que el
proceso de interpretacin de otros procesos psicoteraputicos. Los terapeutas
cognitivos no dice un pensamiento automtico que el paciente an no haya
mencionado. Esta clarividencia hace que el rol del paciente deje de ser colaborativo
y hace que sea ms difcil reconocer los pensamientos automticos cuando el
terapeuta no est. An ms importante, si la intuicin del terapeuta est mal, estarn
yendo por un callejn sin salida. En ocasiones, ser necesario para el terapeuta sugerir
algunos posibles pensamientos automticos como opcin mltiple, cuando otras
estrategias no han servido.
El ejemplo de clarividencia que a continuacin se presenta, provee un ejemplo
contrastante a diferencia del de imaginera mostrado anteriormente.

Paciente: No puedo ir al boliche. Cada vez que entro, quiero salir corriendo.
Terapeuta: Por qu?
Paciente: No lo se, solo quiero irme.
Terapeuta: Te dices a ti mismo? Quisiera no tener que ir jugar al boliche por
mi cuenta
Paciente: Tal vez, no estoy seguro.
Terapeuta: Bueno, tal vez mantienes el pensamiento de que ir a jugar boliche
no va a resolver tus problemas en tu vida. Tienes razn, es un buen principio.
Encontrando el significado del Evento
Algunas veces, los intentos por obtener los pensamientos automticos no son exitosos.
Si esto sucede, los terapeutas tendrn que hacer el intento de discernir a travs de
interrogatorio, el significado que el paciente le dio al evento y que gener una
respuesta emocional. Por ejemplo, el paciente comenz a llorar cuando tuvo una pelea
con su pareja. Sin embargo, no fue posible identificar el pensamiento automtico, pero
despus de que el terapeuta realiza una serie de preguntas para entender el
significado del evento, se volvi visible que el paciente siempre asociaba cualquier
tipo de argumento o pleito con el fin de una relacin. Este era el significado a travs
del cul vea el evento y que preceda al llanto.
Estrategias Esperadas del Terapeuta para identificar Suposiciones
Normalmente observamos patrones generales que se encuentran debajo de los
pensamientos automticos. Estos patrones o regularidades, son un tipo de reglas que
guan la manera en la que el paciente reacciona a distintas situaciones. Nos referimos
a estas reglas como suposiciones. Estas pueden determinar por ejemplo, lo que los
pacientes consideran como bueno o malo cuando se juzgan a si mismos o a otros.
A pesar de que muchos pueden fcilmente identificar sus pensamientos automticos,
las suposiciones son mucho menos accesibles. La mayora de las personas no estn
conscientes de sus libros de reglas. Las tpicas que no son dichas incluyen:
1. Para ser feliz, debo ser exitoso en lo que sea que acepte realizar.
2. No puedo vivir sin amor.
Este tipo de reglas pueden llevar a que se vuelvan trminos absolutistas, irreales,
pueden ser usados apropiadamente o pueden llevar a la persona a sufrir de depresin,
ansiedad o paranoia. Nosotros catalogamos estas reglas que llevan a los problemas
como mal adaptativas. Uno de los objetivos mayores en la terapia cognitiva,
especialmente en tratamientos de largas etapas, es ayudar a los pacientes a identificar
y enfrentar las suposicionesmal adaptativas que afectan la habilidad de evitar
depresiones futuras.

Para poder identificarlas, el terapeuta debe escuchar atentamente a los temas que
parecen atravesar diversas situaciones o diferentes reas de problemas.
Posteriormente, se le invita a enlistar los pensamientos automticos que el paciente
ha ya descrito en distintas ocasiones. Despus se invita al paciente pedir a que logre
encontrar la regla general que conecta estos pensamientos automticos. Si el
paciente no puede realizar esto, entonces el terapeuta puede sugerir posibles
suposiciones, y realizar a partir de ah una lista posible; despus puede decir: dime
cul suposicin suena correcta.
El terapeuta debe de estar abierto a la posibilidad de que no encaje con lo que el
paciente piensa, tambin deben rebotar la idea hasta que encuentren una que
realmente describa a la regla.
Consideraciones especiales para la Evaluacin
Existen especficamente dos procesos separados incorporados en esta categora. El
primer proceso tiene que ver con las tcnicas para detectar pensamientos
automticos, suposiciones, conductas entre otras. Si el terapeuta falla en la deteccin
de ellos, el evaluador deber asignarle un 0. Si el terapeuta usa apropiadamente las
tcnicas para detectar los pensamientos y las conductas, deber obtener al menos un
2.
El segundo paso en el proceso es que el terapeuta sea capaz de integrar los
pensamientos y conductas en una conceptualizacin del problema. La
conceptualizacin explica la relacin de pensamientos/comportamientos que son
perifricos al problema (y por lo tanto debern ser pospuestos) y cules son centrales
y debern ser el foco de la intervencin. Si el terapeuta falla en centrarse en un
pensamiento o conducta particular, deber ser evaluado con un 2. O si la
conceptualizacin que realiza es lejana a la realidad y en lo que se centra es realmente
inapropiado, entonces tambin recibe un 2.
Si selecciona un pensamiento/conducta relevante para trabajar en ella, pero los
evaluadores sugieren fuertemente que otro pensamiento/conducta debi haber dado
ms frutos, el evaluador debe asignarle un 4. Si la conceptualizacin del terapeuta y el
enfoque son prometedores y a tiempo, el evaluador debe asignarle un 6.
Para este puntaje el terapeuta no necesit de intervencin. El nico requerimiento es
que el terapeuta pueda detectar exitosamente los pensamientos y conductas ms
relevantes, conceptualizar el problema e identificar el foco importante.

9. Estrategias para el Cambio


Objetivo
Despus de conceptualizar el problema y encontrar los pensamientos y/o conductas,
el terapeuta debe planear una estrategia para el cambio. La estrategia para el cambio
debe seguir un orden lgico y debe incorporar lo ms importante de las

intervenciones cognitivo conductual escogidas en particular para cada paciente y de


acuerdo al momento del tratamiento.
Material Bsico
a. Terapia Cognitivo y Trastornos Emocionales, pp. 233-300 (esp. 257-262)
b. Terapia Cognitiva para la Depresin, pp. 104-271
Razones fundamentales
Hay muchas tcnicas teraputicas distintas dentro de la terapia cognitiva que, a
menos de que cada terapeuta desarrolle una estrategia para el caso, la terapia podra
llegar a convertirse en un camino de solo ensayo y error. El terapeuta deber
implementar distintos procedimientos simultneamente; cuando este es el caso, todo
el procedimiento deber unirse como parte del plan maestro. La estrategia para el
cambio deber llevar un orden lgico desde la conceptualizacin del problema que se
ha discutido ya en la seccin 9.
La estrategia general para el cambio generalmente incorpora tcnicas que lleven de
una o ms de tres categoras de intervenciones: probar pensamientos automticos,
modificar suposiciones y modificacin de conductas.
Tcnicas Deseadas para probar Pensamientos Automticos
Una vez que el terapeuta y el paciente han identificado un pensamiento automtico
clave, el terapeuta pedir al paciente suspender temporalmente la conviccin de que
el pensamiento es indudablemente cierto y en lugar de eso tomar la visin que el
pensamiento es una hiptesis que hay que ser probada. El terapeuta y el paciente
colaborativamente, deben encontrar informacin/evidencia, evaluarla y llegar a
conclusiones.
Este mtodo experimental es bsico en la aplicacin de la terapia cognitiva. El
terapeuta debe ayudar al paciente a que aprenda este proceso de pensamiento. Debe
demostrar al paciente que la percepcin de la realidad no siempre significa que es la
realidad misma. El paciente aprende a disear experimentos que le ayuden a validar
sus propios pensamientos automticos y por lo tanto logran modificar los que son mal
adaptativos.
Existen distintas tcnicas para probar la valides de los pensamientos automticos:
Examinar la evidencia disponible. El terapeuta pide al paciente que haga una lista de
sus experiencias previas que sirvan como evidencia que respalde y contradiga su
hiptesis. Despus de tomar en cuenta toda la evidencia, normalmente los pacientes
ven los pensamientos automticos como falsos o exagerados.
Realizar un experimento. El terapeuta le pide al paciente que disee un experimento
que pruebe la hiptesis. Una vez que el experimento ha sido planeado, el paciente
predice cul deber de ser el resultado, despus juntan informacin. Frecuentemente

la informacin contradice la prediccin del paciente y el paciente puede rechazar los


pensamientos automticos.
Preguntas InductivasCuando los ltimos dos acercamientos no fueron apropiados o
incapaces de ser aplicados, el terapeuta puede producir evidencia de su propia
experiencia que contradiga la hiptesis de su paciente. Esta evidencia es presentada
en forma de pregunta y que tenga lgica para el paciente. (ej. el 90% de mis pacientes
dicen que no van a mejorar, sin embargo, la mayora si mejoran. por qu crees que tu
eres diferente a ellos?). A travs de cuestionar, el terapeuta puede sealar fallas en la
lgica del sistema de creencias del paciente. (ej. Estas diciendo de que siempre has
sido una persona dbil. Sin embargo tambin me has dicho que antes de que
estuvieras deprimido, estabas muy bien. Observas inconsistencia en tu
pensamiento?).
Definir trminos de un constructo negativo y otorgarle un Significado. Algunas veces,
al probar pensamientos automticos, el terapeuta y el paciente tienen que definir en
trminos concretos, a qu se refiere el paciente cuando utiliza esas palabras o
expresin en especfico. Por ejemplo, un paciente en nuestra clnica deca
constantemente soy un cobarde. Para probar este pensamiento, el terapeuta y el
paciente primero tuvieron que definir y dar referencias de ese constructo. Ellos
definieron cobarda como no poder defenderse a s mismo cuando era atacado.
Despus de este criterio haba sido acordado, el terapeuta y el paciente examinaron
evidencia anterior para encontrar cundo el trmino cobarde a sido vlido. Este
procedimiento puede ayudar a que el paciente reconozca la naturaleza arbitraria de
sus juicios y los lleve a una lnea de sentido comn al definir estos trminos negativos.
Retribucin. Una de las tcnicas ms poderosas para probar pensamientos
automticos es la retribucin. Cuando los pacientes de manera irreal se culpan a si
mismos por eventos desagradables, el terapeuta y paciente pueden revisar la
situacin para encontrar factores que puedan explicar que paso aparte o adems, de la
conducta del paciente. Esta tcnica puede ser tambin utilizada para ensear a los
pacientes que algunos de los problemas que estn teniendo son sntomas de
depresin (ej. Prdida de concentracin) y no son indicaciones de fallas psicolgicas
permanentes.
Generar Alternativas. Cuando el paciente ve los problemas como imposibles de
resolver, el terapeuta puede trabajar con el paciente para generar soluciones al
problema que no hayan sido consideradas. A veces, el paciente ha considerado una
posible solucin pero la ha rechazado prematuramente como imposible, incapaz de
funcionar o inefectiva.
Tcnicas Esperadas para Modificar Suposiciones
Los terapeutas cognitivos enfatizan que para modificar las suposiciones es esencial las
preguntas/interrogar. Hemos encontrado que la intervencin ms efectiva es la que el
paciente desarrolla evidencia contra su propia suposicin, ya sea por el misma o en
colaboracin con el terapeuta. Despus de que la suposicin ha sido identificada, el

terapeuta realiza una seria de preguntas para demostrar la contradiccin o los


problemas inherentes a ella.
Otra estrategia es crear listas de ventajas y desventajas de cambiar de suposicin. Una
vez que la lista ha sido completada, pueden platicar y distinguir cul pesa ms de
todas las consideraciones. Un acercamiento similar es pedirle al paciente que mida a
corto y largo plazo la utilidad de esa suposicin.
Muchas toman formas de reglas tipo debera para ciertas situaciones y decisiones
ideales. Una estrategia conductual es prevencin de respuesta, ha sido adaptada
como una tcnica para prevenir esos deberas. Una vez que ha sido identificado, el
terapeuta y paciente realizan un experimento de qu pasara si el paciente ese da no
obedece la regla. El paciente realiza una prediccin de cmo ser el resultado, el
experimento es llevado a cabo, as como los resultados y la discusin posterior.
Generalmente, es necesario generar una seria de tareas que violen la regla de
debera para que el paciente realimente trabaje en eso. Por ejemplo, el paciente que
cree que debera de trabajar todo el tiempo, podra llegar a comprender poco a poco
la cantidad de tiempo que le dedica a ese tipo de tareas.
Tcnicas Deseables para Modificar Conductas
El terapeuta cognitivo usa tambin una serie de intervenciones conductuales que
ayudan a que el paciente obtenga mejores situaciones o resuelva problemas
interpersonales. Estas tcnicas conductuales estn orientadas a la accin en el
sentido de que los pacientes practican procedimientos especficos para lidiar con
situaciones concretas o para que utilicen el tiempo de manera ms adaptativa. En
contraste con las tcnicas cognitivas estrictas, las tcnicas conductuales se enfocan en
cmo actuar ms que en cmo se interpretan ciertos eventos.
Uno de los objetivos principales de las tcnicas conductuales es modificar las
cogniciones disfuncionales. Por ejemplo, el paciente que cree que ya no puedo
disfrutar nada normalmente modifican este pensamiento automtico despus de
realizar una serie de comportamientos diseados para incrementar el nmero de
actividades placenteras.
Las tcnicas conductuales se incorporan a travs del tratamiento, pero normalmente
se concentran en las primeras etapas de la terapia. Ms an con pacientes en
depresin severa que estn inmovilizados, pasivos, con anhedonia, introvertidos
socialmente y con problemas de concentracin.
A continuacin se presentan una breve descripcin de las tcnicas:
Agendar actividades. Ayudar al paciente a agendar sus actividades y planes del da
hora por hora. Despus el paciente llevar record de cules se lograron hora con hora.
Esta es una de las primeras tcnicas para trabajar con depresin, sobre todo por su
falta de motivacin y desesperanza.
Placer y Dominio. Uno de los objetivos al agendar actividades es ayudarle al paciente a
poder tener mayor placer y un sentido de logro durante cada da. Para hacerlo, el

paciente debe evaluar cada actividad completa tanto en una escala de dominio como
de placer del 1-10. Estas escalas sirven para contradecir las creencias del paciente de
que no puede disfrutar nada ni tampoco se motiva o logra algo.
Simplificar tareas. Para poder ayudar a que el paciente inicie actividades que domine y
le den placer, deber dividirlas en sub tareas, ordenndolas desde la parte de la tarea
ms simple hasta la mas compleja. Esto ayudara a completar tareas que
aparentemente se vean muy difciles en logros.
Ensayo Cognitivo. A algunos pacientes se les dificulta realizar algunas tareas con pasos
complicados, frecuentemente por el problema de concentracin. El ensayo cognitivo
lo que hace es que acompaa al paciente a imaginarse cada paso yendo poco a poco
hasta lo ms complejo de la tarea. Este ejercicio de imaginacin, ayuda al paciente a
enfocarse en la tarea y permite al terapeuta entender los obstculos potenciales que
hacen la tarea ms difcil para el paciente en particular.
Entrenamiento de auto suficiencia. El terapeuta debe ensear a los pacientes a tomar
mayor responsabilidad en su da a da mas que en sustentarse en otras personas para
sus necesidades.Esta responsabilidad son desde tareas de la casa hasta sus propias
reacciones emocionales. Evaluar y poner un grado a las tareas, entrenamiento y
experimento puede ser parte de este mismo paso.
Actuacin o role play. Esta tcnica ha sido utilizada en el contexto de la terapia
cognitiva para trabajar en pensamientos automticos en distintas situaciones y
practicar nuevas respuestas cognitivas a dicha problemtica. Otra variacin de la
tcnica es guiar a los pacientes a hacer un test de realidad, en cmo las otras personas
observan su comportamiento y ayudar a que ellos mismos se vean desde una mejor
perspectiva. Puede tambin ser usada como entrenamiento asertivo. Normalmente es
acompaada por modelaje y procedimientos de coaching.
Tcnicas de desviacin. Los pacientes utilizan formas distintas de desviar la atencin
de afectos dolorosos como disforia, ansiedad y enojo. La desviacin puede ser lograda
a travs de actividad fsica, contacto social, trabajo, juegos o imaginacin.
Notas especficas a Evaluadores
Para el logro de las estrategias de cambio, el evaluador debe estar primeramente
atento a los tipos de tcnicas que utiliza durante la sesin y que tan apropiadas son.
Para decidir dichas tcnicas el evaluador tendr que tratar de determinar si las
tcnicas parecen ser parte de una estrategia coherente para el cambio y si es que sigue
un orden lgico de la conceptualizacin del problema. Si el uso de las tcnicas no es
clara ni tampoco son apropiadas debe asignar una baja calificacin. Si es por el
contrario claro y apropiado entonces deber tener una alta calificacin.
El evaluador deber de no confundiste con la calidad de la estrategia para el cambio
(que es el objeto principal de este punto) y que tan efectiva est implementada la

tcnica (calificada en el tem 10) o el grado de cambio que se logro (no es necesario de
recibir una alta calificacin en ningn tem).

10. Aplicacin de las Tcnicas Cognitivo-Conductual


Objetivo y Evaluacin
Una vez que el terapeuta ha planeado estrategias para el cambio que incluye la forma
ms apropiada de utilizar tcnicas cognitivas-conductuales, deber aplicar estas
tcnicas de forma hbil. Hasta la mejor estrategia puede fallar si no se ejecuta
correctamente.
Material Bsico
a. Terapia Cognitiva para Trastornos Emocionales, pp. 221-225 229-232, 250254, 282-299b. Terapia Cognitiva para la Depresin, pp. 27-32, 67-72, 104-271, 296-298.
Aplicaciones Deseables de las Tcnicas
Es muy difcil precisar cmo saber si una tcnica se est aplicando con habilidad
o no. Claramente, clasificar este tem o tema requiere una gran cantidad de juicio
clnico y experiencia. Algunos criterios generales pueden resumirse. El terapeuta debe
tener fluidez en la aplicacin de las tcnicas, y parecer familiarizado con ellos. Las
tcnicas deben ser presentadas de forma articulada, en un lenguaje que el paciente
pueda entender fcilmente. Deben ser aplicadas sistemticamente, para que haya un
principio (introduccin, planteamiento del problema, evaluacin), parte media
(discusin de posibles soluciones o cambio) y final (resumen de conclusiones, tareas).
El terapeuta deber ser sensible, si el paciente est siendo bien envuelto en el proceso
de cambio o apenas y tiene nociones del cambio. Deber tambin de tener recursos
para presentar ideas al paciente en una manera en la que no se sienta el paciente que
est siendo impuesto ni tengan puntos de vista conflictivos. El terapeuta tendr
tambin que anticiparse a los problemas que puede tener al cambiar de perspectiva o
conductas fuera de sesin. Finalmente, deber el terapeuta colaborar con el paciente
en lugar de debatir o poner presin.
Ejemplo de una Aplicacin Deseable
En el ejemplo a continuacin el terapeuta realiza un experimento para probar el
pensamiento automtico Ya no me puedo concentrar en nada.
Paciente: Ya no me puedo concentrar en nada.
Terapeuta: Cmo puedes probar eso?
Paciente: Creo que puedo tratar de leer algo.

Terapeuta: Aqu hay un peridico, qu seccin normalmente lees?


Paciente: Disfrutaba la seccin de deportes.
Terapeuta: Aqu esta la seccin del Basketball del juego de ayer. Cunto
tiempo crees que puedas concentrarte en ello?
Paciente: Dudo que llegue al primer prrafo.
Terapeuta: Vamos a escribir tu prediccin. (El paciente escribe: un prrafo).
Ahora vamos a probarla. Vas a leerla en voz alta hasta que no puedas
concentrarte ms. Esto nos va a dar informacin valiosa.
Paciente: (Lee toda la seccin). Ya termine.
Terapeuta: Qu tan lejos llegaste?
Paciente: Termine.
Terapeuta: Vamos a escribir los resultados del experimento. (Paciente escribe
8 prrafos). Tu dijiste que no podas concentrarte nada, an crees en eso?
Paciente: Bueno mi concentracin no es tan buena como era antes.
Terapeuta: Probablemente es cierto, sin embargo, tienes habilidad. Vamos
ahora ver si puedes mejorar tu concentracin.
Es importante que el terapeuta se mantenga neutral a pesar de la prediccin inicial del
paciente y que no asuma automticamente que la creencia del paciente era incierto o
distorsionado. En algunas ocasiones el paciente estar en lo correcto.
Notas Especial para Evaluadores
Al evaluar las habilidades con las que cuenta el terapeuta cognitivo-conductual al
aplicar las tcnicas, el evaluador debe de tratar de ignorar si las tcnicas son
apropiadas para el problema del paciente (esto es del punto 9) y si las tcnicas estn
funcionado. A veces un terapeuta va a aplicar nuevas tcnicas y de manera muy hbil,
sin embargo el paciente puede ser significativamentergido o no responde
adecuadamente. En dichos casos, el terapeuta debe de ser flexible, su paciencia,
ingenuidad van a justificar el alto puntaje en este punto aunque el paciente no
cambie.
Tambin deber ser recalcado en este punto que se refiere a la aplicacin de tcnicas
diseadas para modificar pensamientos, suposiciones y conductas (como mencionado
en el punto 9), no las tcnicas diseadas para modificar cogniciones (dado que las
tcnicas para modificar cogniciones estn revisadas en el punto 8).

11. TAREA
Objetivo
El terapeuta asigna tareas diseadas a la medida del paciente, para probar las
hiptesis, incorporar nuevas perspectivas, o experimentar nuevos comportamientos
fuera de la terapia. El terapeuta deber revisar la tarea de la sesin pasada, explicar la
evaluacin para nueva tarea y revisar la reaccin del paciente ante la tarea.
Material de Base
a. Terapia Cognitiva para la Depresin, pp. 272-294
Evaluacin
El utilizar la tarea es de suma importancia para la terapia en especial que es utilizada
sistemticamente. A menos que los pacientes puedan aplicar conceptos aprendidos en
la sesin y usarlo fuera de la sesin, no habr progreso. Tarea por lo tanto promueve
transferir lo aprendido. Tambin provee una estructura para ayudar a pacientes a
obtener informacin y probar hiptesis, y as, modificar cogniciones mal adaptativas
para que sean ms consistentes con la realidad. Las tareas impulsan al paciente a
concretizar los conceptos abstractos y los insight que ha tendi durante la terapia,
haciendo de esta un proceso activo e incluyente. Finalmente tambin ayuda a que el
paciente tenga un auto control ms que dependencia en el terapeuta, por lo tanto es
importante asegurar que siga mejorando despus del tratamiento.
Estrategias esperadas del Terapeuta
Otorgar Evaluacin. El terapeuta deber comunicar la importancia de la tarea en el
tratamiento. Esto podr lograrse si se explica los beneficios que se van a obtener de
cada tarea y peridicamente recordar a los pacientes que es de vital importancia estos
beneficios para que mejore en todo su proceso.
Asignar Tarea. El terapeuta hace a la medida la tarea, idealmente deber seguir un
cierto orden lgico de acuerdo a los problemas discutidos durante cada sesin. Estas
tareas debern ser claras y especficas, escritas en duplicado (una copia para el
paciente y otra para terapeuta), usualmente casi al final de la sesin. Algunas tareas
tpicas incluyen pedir al paciente que:
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

Haga un registro de los pensamientos disfuncionales


Agende Actividades
Evale dominio y placer
Revise la lista de los puntos principales hechos durante la sesin
Leer un libro o la seccin relevante del problema del paciente
Cuentepensamientos automticos usando un contador manual
Escuche o vea una cinta de la sesin teraputica
Escriba un sketch autobiogrfico

i.

Llene cuestionarios como la Escala de Actitud Disfuncional o el Inventario de


Depresin
j. Grafique hora por hora los cambios de humos como ansiedad, tristeza o enojo
k. Practiquetcnicas de relajacin o distraccin
l. Realice nuevos comportamientos que el paciente podr tener problemas para
llevar a cabo (ej. Asertividad, conocer extraos etc.).
Provocando Reacciones y Posibles Dificultades. Es en ocasiones deseable para el
terapeuta preguntar a los pacientes sus reacciones ante las tareas (Suena til?
Parece ser algo que puedes manejar? esta claro?) Es de ayuda que el terapeuta
sugiera que el paciente se visualice realizando las actividades e identifiquen
obstculos que pudieran surgir al hacerlos. Finalmente mientras que la terapia
progresa, el paciente deber tener un rol ms activo al sugerir y disear tareas.
Revisar Tareas Pasadas. A menos que el terapeuta no revise rutinariamente la tarea
asignada la semana anterior, el paciente podra llegar a creer que no es necesario
completarla. Casi al principio de la sesin, el terapeuta y el paciente debern platicar
sobre ella y el terapeuta deber resumir las conclusiones derivadas del proceso hecho.