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Honorable Cmara de Diputados

de la Provincia de Buenos Aires


Resuelve declarar de Inters Legislativo
la ardua labor que desarrolla la Sala de Medicina Paliativa
del H.I.G.A.Prof. Dr. R. Rossi, que fue creado en el ao 2001
Proyecto presentado por el Ing. Francisco Antonio La Porta. Diputado Provincial

Auspicia Servicio de Docencia e Investigacin


del Hospital Prof. Dr. Rodolfo Rossi La Plata
Tel. fax (022
(0221) 424-7596. E-mail: docencia_rossi@yahoo.com.ar

Autoridades del Gobierno de la Provincia de Buenos Aires


Gobernador de la Provincia de Buenos Aires: Gob. Daniel Osvaldo Scioli
Ministro de Salud de la Provincia de Buenos Aires: Dr. Alejandro Collia
Subsecretario de Atencin y Coordinacin de la Salud: Dr. Sergio Alejandre
Director Ejecutivo H.I.G.A Prof. Dr. R. Rossi de La Plata: Dra. Liliana Echaz
Jefa Sala Medicina Paliativa H.I.G.A Prof. Dr. R. Rossi: Dra Cecilia Jaschek

Direccin
Lic. Cecilia Fasano
Direccin Adjunta
Dra. Cecilia Jaschek

Consejo Editorial
Lic. Juan Giussi
Dra. M. de los Angeles Gonzlez Takieldn
Lic. Mara de los Angeles Mori

Ilustracin
Imagen de tapa: ttulo: All Cuelga Mi Vestido; ao de realizacin 1933; medidas: 46 cm x 50cm; tcnicas/
materiales: leo y collage sobre masonite. Hoover Gallery, San Francisco, California, U.S.A.
Autora: Frida Kahlo (1907-1954). nico collage en la obra de la artista, un retrato irnico del capitalismo americano. Lo que falta en esta pintura es el centro de casi todos sus cuadros...ella misma. En lugar de
hacer su autorretrato, su vestido de tehuana cuelga vaco en medio del caos que se ve en el fondo. La pintura
fue regalado al consejero mdico de Frida en el que ella tanto confiaba, el Dr. Leo Eloesser de San Francisco.

MEDPAL -Interdisciplina y domicilio- Publicacin del Equipo Interdisciplinario de Medicina Paliativa del Hospital Interzonal General de Agudos
Prof. Dr. R. Rossi de La Plata. Sala fundada por el Dr. Pedro Ferrara en el ao 2001.

Indice

Por Lic. Cecilia Fasano............................................................................................................................................. 7

Clnicas
Caso Clnico Tengo lo mismo que mi mam...no?.............................................................................. 1 1
A.A.V.V.
Impacto familiar y social ante la enfermedad incurable........................................................................... 1 3
Dra. M. de los Angeles Gonzlez Takieldin
El sujeto y la experiencia de dolor...................................................................................................................... 1 6
Lic. Juan Giussi
Internacin domiciliaria y vida cotidiana........................................................................................................ 2 0
Lic. Santiago del Pino
Terapia Ocupacional en el tratamiento del dolor del enfermo terminal.......................................... T2 2
T. O. Yamila Nicora
Va Subcutnea........................................................................................................................................................... 2 4
Dra. M. de los Angeles Gonzlez Takieldn, Enf. Zulma Barrera..

Poltica
Entrevista al Ministro de Salud de la Provincia de Bs. As. Dr. Alejandro Collia.......................... 2 9
Realizada por Dra. Cecilia Jaschek y Lic. Cecila Fasano

Debates
La Muerte Asptica: Consideraciones antropolgicas sobre la terminalidad .............................. 3 3
Lic. Mara E. Epele
Un nio (guaran) ha muerto -Entre la tcnica y el rezo-........................................................................ 3 5
Dr. Enrique Acua
Seguridad cardiovascular de los inhibidores selectivos COX-2 y de los AINEs no selectivos....... 3 8
Dr. Guillermo Rafael Prozzi y Dra. Soledad Carlson

Homenaje al Dr. Floreal Ferrara


Insobornable, apasionado, militante, provocador .................................................................................... 4 3
Lic. Cecilia Fasano
De lneas y fugas......................................................................................................................................................... 4 4
Dr. Rubn Espinosa
29 de agosto de 1975 Aniversario del Tacnazo.............................................................................................. 4 5
Dr. Ricardo Martnez

Anexo estadstico - Mapeo - Resea Informativa


Lic. Mara de los Angeles Mori........................................................................................................................... 4 9
Lic. Mara Eugenia Snchez................................................................................................................................. 4 9
Lic. Betina Zucchino................................................................................................................................................. 4 9

Indice

Presentacin

Solamente

Ya comprendo la verdad
estalla en mis deseos
y mis desdichas
en mis desencuentros
en mis desequilibrios
en mis delirios
ya comprendo la verdad
ahora
a buscar la vida

Alejandra Pizarnik

MedPal

Presentacin
Por Cecilia Fasano
El tiempo transforma los hechos en valores,
compone una teodicea donde el azar recibe el orden
retroactivo que imponen los significantes
Gemn Garca
Un nuevo nmero de MEDPAL -Interdisciplina y
domicilio-, seala, en alguna medida, la consolidacin
de la revista como un publicain peridica.
Cada seccin mantiene el espritu de la publicacin. Una multiplicidad de nombres propios, disciplinas y lugares de pertenencia le otorgan a la revista
una singular heterogeneidad y permiten inferir claramente la ideologa y la poltica que la sostiene. De
modo tal que el lector encontrara artculos escritos
por mdicos, psicoanalistas, trabajadores sociales, enfermeros, antroplogos, terapistas ocupacionales y
bilogos.
La seccin Clnica se inicia con el recorte de un
caso clnico. Luego diferentes puntos de vista de algunos integrantes del servicio de Medicina Paliativa Mara Gonzalez Takieldin, Juan Giussi, Zulma Barrera, Santiago del Pino, Yamila Nicora-, ofrecen una
idea bastante acabada de la modalidad de trabajo que
se lleva adelante en el servicio.
En esta oportunidad incluimos una Entrevista al
Dr. Alejandro Collia -actual Ministro de Salud de la provincia de Bs. As.- quien gentilmente nos cedi un tiempo de su apretada agenda para poder realizarla.
La seccin Debates cuenta con artculos de prestigiosos autores que sin lugar a dudas enriquecen la
publicacin. Mara Epele doctora en antropologa y
reconocida autora en la temtica que nos ocupa, acerca
un trabajo que abre nuevas lneas de investigacin; El
psicoanalista, escritor y documentalista Enrique Acua presenta un escrito de suma actualidad y abre un
debate an pendiente; el Dr. Guillermo Prozzy y la
Dra. Soledad Carlson, docentes e investigadores de
la ctedra de farmacologa de la UNLP realizan un
importante aporte sobre analgsicos, que esperamos
sea retomado en el mbito hospitalario y cientfico.
A modo de Homenaje al Dr. Floreal Ferrara, dos
amigos personales, el Dr. Rubn Espinosa y el Dr.
Ricardo Martnez, escribieron una misiva. Por mi parte
aunque no lo conoc personalmente, recuerdo con
ntidez la lectura de Teora Social y Salud (1985) que me
acercara un amigo en aquella primavera alfonsinista,
preciosa razn para considerar un orgullo formar parte
del homenaje.
Cierra la publicacin un Anexo Estadstico realizado por la Lic. Mara de los Angeles Mori en colabo-

racin con la Lic. Mara Eugenia Snchez. Y completa el Anexo, La Lic. Betina Zucchino con un Mapeo de
gran utilidad para arribar a posteriores conclusiones
explicativas, adems de las actuales consideraciones
descriptivas.
La eleccin de la imagen que ilustra la tapa All
Cuelga Mi Vestido de la pintora mexicana se debe precisamente a la relacin que Frida Kahlo estableci entre
el arte y el dolor. Relacin claramente expresada por
Frida: Mi pintura lleva dentro el mensaje del dolor. La
expresin artstica le permiti aliviar el dolor, las mltiples operaciones y su inmovilidad prolongada. Efectivamente realiz un uso decidido de la pintura y es testimonio de ello una frase escrita en un cuadro: Pies
para qu los quiero si tengo alas pa volar.
Continuando con la lnea de conexin entre arte
y salud, la apertura de las secciones de la revista estn
acompaadas por producciones plsticas de alumnos del Bachillerato de Bellas Artes de la Universidad
Nacional de La Plata. En el marco de un proyecto
comn entre el Hospital Rossi y el Bachillerato, los
alumnos interesados en la temtica realizaron sus producciones que bautizaron -Arte para el almaPara finalizar hago extensivo nuestro agradecimiento al Servicio de Docencia e Investigacin de nuestro
hospital y a su jefe, el Dr. Juan Fragela, por auspiciar
esta revista.
Solo resta brindar porque la aparicin de una publicacin es siempre motivo de festejo.

Presentacin

MedPal

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MedPal

Caso clnico Tengo lo mismo que mam no?


Por AA
VV (*)
AAVV

Antecedentes de histor
ia cclnica
lnica y
historia
derivacin
Juana, de 34 aos, es derivada en agosto de 2009
al servicio de Medicina Paliativa del H.I.G.A. Dr. R.
Rossi de La Plata, presentando un cncer de pncreas
estadio IV, con adenopatas a distancia
(supraclaviculares) y metstasis seas. Al momento del
ingreso se encuentra con dolor, edemas de miembros inferiores, ascitis, vmitos y una importante prdida de peso. La paciente fue diagnosticada y operada en otro hospital pblico, situacin descripta por
Juana y su familia como una mala experiencia sealando aristas de desidia y maltrato. El dolor es descripto
como opresivo, en cinturn, que no la deja respirar.
Aparece con el movimiento y actividades fsicas de la
vida cotidiana o espontneamente. Estaba medicada
al momento del alta con diclofenac/codena cada 8
horas, gabapentin 300 mg/da (que luego se aument
cada 5 das hasta llegar a 900 mg/da),
metoclopramida cada 6-8 horas, furosemida,
espironolactona y omeprazol.
Historia familiar
Es madre de tres hijos varones, de 3, 10 y 14
aos, producto de relaciones con tres hombres distintos. Se encuentra actualmente en pareja con Carlos,
padre de su hijo menor. Mantiene un vnculo espordico con los dos hijos mayores, que viven con las
respectivas familias paternas (quienes la visitan ocasionalmente). En la vivienda lindante viven Jos, padre de Juana, y Mara, la esposa del padre desde hace
10 aos, a quien Juana llama mam. En la entrevista
de admisin, Jos y Mara se muestran sumamente
angustiados, refiriendo que la madre biolgica de Juana muri hace 7 aos de cncer de rin, en la habitacin de enfrente de donde se encontraba internada en
ese momento. Dice el padre angustiado: ella me dice:
yo tengo lo mismo que mam, no?, me quedo sin palabras, no
hay palabras para decirle; me mira buscando una respuesta y
yo no puedo mirarla a los ojos
Intervencin en Domicilio
En la primera visita al domicilio Juana se encuentra
sin vmitos durante las ltimas 24 horas, con disminucin
del edema y lquido asctico, y sin control total del dolor.

Los vmitos a repeticin constituyen uno de los


datos centrales de su estado clnico, precipitados habitualmente por atracones de comida en el curso de
la noche. Casi desde el inicio del tratamiento, Juana se
queja de sus dificultades para dormir, articulando las
reiteradas interrupciones del sueo durante la noche
con atracones, la ingesta copiosa de alimentos de difcil digestin (milanesas, huevos fritos, etc) me despierto
con hambre, Dicha conducta produce el enojo de sus
familiares, y una demanda de intervencin hacia el
equipo. Juana es caracterizada por su familia como
caprichosa.
Conoce el diagnstico pero no el pronstico de
su enfermedad. Asiste a una entrevista con el onclogo
(quien ya le haba comunicado a la familia respecto de
su terminalidad) con una lista escrita de preguntas respecto de su estado. La respuesta del onclogo apunta
a la falta de posibilidades por el momento, en funcin de los resultados del laboratorio. Sus dichos enlazan las posibilidades eventuales de tratamiento futuro con el problema del peso; al finalizar la consulta
solicita a la paciente que se suba a la balanza.
En las charlas con el equipo luego de su externacin,
Juana nunca pregunta sobre su pronstico, aunque s
realiza alusiones al problema de su bajo peso.
Si bien al momento de volver a su domicilio realiza buena parte de las actividades domsticas, sus
movimientos comienzan a verse obstaculizados por
el dolor. A pesar de eso, rechaza la posibilidad de
contar con una persona que la ayude. Algunas actividades, tales como el aseo de su hijo menor, que insiste en realizar, se transforman en la coyuntura de episodios de intenso dolor. Generalmente estas crisis
aparecen los fines de semana y la misma paciente o
los familiares se comunican a la guardia telefnica del
Servicio. Se indican gotas sublinguales de morfina
como rescates, que son utilizadas en escasas ocasiones, por resistencia de Juana a tomar morfina.
Desde el inicio del tratamiento Juana y su familia
transmiten al equipo dificultades en la relacin de pareja, que haban llevado al matrimonio de Juana y Carlos al borde de la separacin. En el discurso de la
paciente se evidencian las quejas acerca de los comportamientos de su esposo, destacando su falta de
respuesta a demandas de diversa ndole, relacionadas
fundamentalmente con la casa y el cuidado del hijo
pequeo, y, ms all de esto, con lo que Juana percibe
como una dificultad de Hugo para acompaarla en el

Clnicas

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12

proceso de su enfermedad cuando est es un intil, no le


pods pedir nada, igual se la pasa fuera de casa, parece que se
escapara.
Por su parte, Carlos refiere no soportar ms el
maltrato de Juana (est siempre enojada) describiendo
escenas con episodios de violencia verbal y fsica por
parte de Juana.
En una entrevista con el equipo, esboza su hiptesis acerca de la causa de la enfermedad de su esposa. puede ser que esto se origine con la angustia? cuando ella se
enferm vena con muchos disgustos con el pibe ms grande, le
haca la vida imposible a la madre en el otro hospital
los mdicos me dijeron que poda ser.
En una de las visitas domiciliarias realizadas por el
equipo, Mara relata, en ausencia de Juana, un suceso
que en esos das haba conmocionado a toda la familia.
En el marco de una nueva discusin entre Juana y Carlos, ste haba dicho: cuando vos no ests, me voy a ir de esta
casa con el nene y no me van a ver ms. Frente a este dicho,
Juana se desborda y lo agrede fsicamente.
A partir del relato de la familia, puede apreciarse
una disminucin de la frecuencia de las visitas de los
dos hijos mayores a casa de Juana. En una entrevista
familiar, el padre refiere que en una de los ltimos
encuentros, vio a uno de sus hijos llorar luego de
encontrarse con la madre. En relacin a la disminucin de la frecuencia de los contactos, Juana refiere
antes los iba a buscar, los iba a ver jugar al ftbol (...) ahora
no me da el cuerpo, tampoco me los traen, y a m viejo ms no le
puedo pedir.
Primera intervencin T.O.:
En reposo: Se indicaron maniobras para disminuir edema en MMII y se equipo con cuas para
postural y favorecer drenaje.
Se instruyo en actividades para mantener movilidad activa global y evitar dolor
Se evalu la funcionalidad de Juana en relacin a
sus actividades diarias (AVD) lo cual incluyo la alimentacin el vestido la higiene y el cuidado de otros as
como las actividades bsicas instrumentales. Se interviene para facilitar intereses ocupacionales de la paciente a fin de mantener un desempeo activo. Asesoramiento familiar sobre actividades propuestas a Juana
En una etapa ms avanzada:
Se evaluaron nuevos intereses ocupacionales y
se intervino brindando tcnicas para el ahorro de energa y evitar o disminuir el dolor (ej. en la higiene de su
hijo) Asesoramiento familiar
En etapa final:
Asesoramiento familiar y al paciente sobre cambios de decbito para evitar escaras y disminuir dolor
equipamiento con colchn de aire y cunas

Dolor
Concurre en dos ocasiones a la guardia del hospital por crisis de dolor. Para ese entonces ya se encontraba medicada con sulfato de morfina 150 mg/
da VO, gabapentn 900mg/da, BZD por la noche,
y rescates de clorhidrato de morfina va SC que administraba Mara, ya que Juana no quera usar las gotas porque me dan asco y vmitos.
Nuestra primera intervencin en la guardia fue
tratar la crisis con clorhidrato de morfina por va EV
1 ampolla de 10 mg cada una hora tres veces. Frente
a la refractariedad del tratamiento la paciente continuaba con dolor por lo que se decidi su internacin,
se coloc una va central y se medic con Fentanilo-mas Droperidol (0,05-2,5 mg/ml) media ampolla en
bolo lento de y continu con 2 ampollas en goteo
continuo a 21 microgota x. Se relizaron rescates con
Midazolam (1 ampolla disuelta en 10 ml de solucin
fisiolgica a pasar 2cc/hora).Control la crisis de dolor y continu con Fentanilo y rescates de Midazolam.
Luego se volvi a clorhidrato de morfina ampollas y
Fentanilo por va subcutnea como rescates. Tres das
despus se pasa a va oral con sulfato de morfina y
rescates de Fentanilo va SC y se da el alta hospitalaria.
Luego de un mes en el domicilio los rescates se cambiaron a clorhidrato de morfina va SC y sulfato de
morfina 150 mg /da. Continuaba con el resto de la
medicacin.
Juana transcurre una buena parte del da en la
casa de su padre, y suele acostarse a dormir junto a
Mara en la cama matrimonial, tanto cuando Carlos
se encuentra fuera de la casa como luego de las peleas
matrimoniales. Refiere Mara ella me dicevos me vos
me escuchas, a vos no te molesta lo que yo digo
En octubre, luego de dos meses de internacin
domiciliaria, la recibimos por guardia con una crisis
muy intensa de dolor, plida, sudorosa y taquicrdica.
Se realiz similar tratamiento al episodio anterior y
continu luego en internacin domiciliaria.
Fallece en el mes de enero, luego de dos das de
internacin hospitalaria.

(*) El abordaje del caso fue realizado bajo la modalidad de tratamiento del Equipo Interdisciplinario de Medicina Paliativa del H.I.G.A. Dr.
R. Rossi de La Plata

MedPal

Impacto familiar y social ante la enfermedad incurable


P or Dr
a. Mara de los Ang
eles Takieldn (*)
Dra.
Angeles

La terminalidad afecta al enfermo, a su familia, al


equipo de atencin y a la sociedad en general; la atencin a las necesidades psicosociales del paciente en fase
terminal y de su familia es fundamental para hacer realidad el objetivo de los Cuidados Paliativos, que es
conseguir su mayor bienestar y una muerte en paz.
Los equipos de Cuidados Paliativos en
Latinoamrica tienen como desafo tomar en cuenta
no slo los aspectos mdicos y psicolgicos asociados a la enfermedad, sino tambin las caractersticas
histricas, antropolgicas, culturales y econmicas de
la poblacin a tratar, ya que el impacto psicosocial que
ocasiona la enfermedad avanzada est altamente
influenciado por estos factores.
Adaptacin a la enf
er
medad
enfer
ermedad
La familia supone el marco de desarrollo, crecimiento y apoyo del individuo, de ah la importancia que
sta tiene en acontecimientos vitales. Entendida como
sistema, se ve afectada cuando uno de sus miembros
sufre algn cambio; al enfrentarse a una enfermedad
avanzada e incurable, se da una reorganizacin familiar,
tanto en su estructura como en sus funciones y se ve
afectado no slo el paciente, sino la familia entera.
La familia frente a la enfermedad avanzada se
encuentra en una situacin especialmente difcil porque debe afrontar una prdida afectiva ms o menos
inminente (duelo) al mismo tiempo que est en contacto continuo con el sufrimiento, debe aprender a
manejar los miedos y emociones del enfermo, as como
los suyos, se presentan cambios en las relaciones, las
responsabilidades y se dan nuevos roles, suele haber
un desconocimiento por parte de los miembros de la
familia de sus recursos fsicos, psicolgicos, sociales,
adecuados para ayudar al enfermo y a s mismos .
La presencia de una enfermedad produce una
crisis que somete a reajustes a los miembros de la red
social del paciente, tanto ste como sus familiares u
otras personas cercanas a l presentan por lo general
reacciones emocionales como: ansiedad, tristeza, culpa, vergenza, impotencia, enojo y miedo. Tanto la
respuesta emocional como las estrategias que emplearn para intentar adaptarse a la situacin dependern
de mltiples factores entre los cuales se encuentran los
siguientes:

-Factores relacionados con las caractersticas


de la enfermedad: el tipo de enfermedad y su localizacin; la presencia de dolor, malestar, deterioro fsico y/o mental secundarios a la enfermedad o los tratamientos; prdidas derivadas de la enfermedad; velocidad de progresin; duracin del proceso hacia
la muerte.
-Factores relacionados con el nivel de informacin acerca de la enfermedad: si se cuenta o no
con informacin suficiente; si hay una comprensin y
asimilacin adecuada de la misma, la manera en que se
proporcion la informacin.
-Factores personales: edad del paciente y las
personas que lo rodean, el sexo, el tipo de personalidad (incluyendo si se trata de personas con una historia psiquitrica y psicolgica); percepcin de recursos
para enfrentarse a la situacin; religiosidad, espiritualidad y filosofa de vida.
-Factores relacionados con la concepcin de
la enfermedad y la muerte: si han tenido experiencias previas con la enfermedad, con prdidas y/o con
la muerte y cmo se han elaborado; qu significado se
atribuye a la enfermedad o a la muerte; temores especficos acerca de la muerte y el proceso de morir;
cosmovisin sobre la enfermedad y la muerte.
-Relacin con la persona enferma: si existen o
no asuntos pendientes o inconclusos con el enfermo,
si haba o no una relacin cercana y afectiva previa.
-Factores relacionados con la familia: el momento del ciclo vital de la familia en que se presenta la
enfermedad, el rol que tena y tiene el paciente en la
familia, el funcionamiento familiar previo a la nueva
situacin.
-Factores sociales: caractersticas culturales y
tnicas del paciente y las personas que le rodean; las
redes de apoyo social reales y percibidas; las caractersticas del entorno social; la reaccin social frente a la
enfermedad; los recursos econmicos para enfrentarse a la enfermedad; el acceso a tratamiento mdico y
la existencia de programas de apoyo social en cuidados paliativos en la comunidad donde se encuentra el
enfermo; ocupacin, situacin laboral, nivel educativo
y social de los involucrados.
-Relacin con el equipo de salud: la presencia
de confianza hacia el equipo mdico; capacidad del
equipo mdico para transmitir informacin y comunicarse con el paciente y sus seres queridos.

Clnicas

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-Existencia de otras situaciones estresantes:


presencia de otro miembro de la familia enfermo,
necesidad de cambiar de residencia para recibir tratamiento, prdidas recientes, etc.
De estos factores depender en gran medida que
la situacin se viva con un alto nivel de sufrimiento o
que se viva como un reto que permita la movilizacin
y la bsqueda de alternativas para adaptarse. En el
camino hacia la adaptacin a la enfermedad incurable
y progresiva, la familia se enfrentar a cambios y dificultades continuos. Con frecuencia presentar elevados niveles de ansiedad y depresin.
Tambin son frecuentes los problemas para hablar de la enfermedad, para comunicar las necesidades personales y los sentimientos y otras veces suele
suceder que los problemas previos entre los familiares reaparezcan o se intensifiquen.
Se ha descrito varias fases por las cuales pasa una
familia al enfrentarse a la enfermedad incurable:
1. Desorganizacin: se caracteriza por negacin,
trivializacin de la situacin o actitud evitativa de los
miembros de la familia.
2. Recuperacin: en esta fase la familia logra asumir la realidad de la enfermedad que los afecta.
3. Reorganizacin: la familia logra adaptarse a la
situacin de enfermedad modificando los roles de
los miembros.
Cabe mencionar que estas no necesariamente se
presentan en el mismo orden y que la familia puede
pasar de unas a otras en distintos momentos.
Alteraciones en el proceso de adaptacin
Se han descrito algunas reacciones familiares
disfuncionales y que indican que ha habido una alteracin en el proceso de adaptacin a la enfermedad.
Entre stas se encuentran las siguientes:
1. Cerco o conspiracin de silencio
El cerco o conspiracin de silencio se define como
un acuerdo implcito o explcito de ocultar la informacin al paciente por parte de los familiares, amigos o profesionales del equipo de salud con el fin de
ocultarle el diagnstico, el pronstico o la gravedad
de la situacin, cuando el enfermo en realidad desea
saber que le esta pasando. Generalmente es un acto
de amor o una necesidad de proteger al enfermo del
sufrimiento.
Causas:
Lo que se debe comunicar es muy doloroso
Se desea evitar un dao emocional: si le decimos la verdad va a bajar los brazos , se va a acelerar
todo yo lo conozco, se puede suicidar
Falta de preparacin para contener la reaccin
emocional que se pueda generar
Trastornos de adaptacin, negacin y falta de
aceptacin de los familiares

Los equipos de cuidados paliativos en este caso


debemos negociar, no confrontar, pautar encuentros con todos aquellos involucrados, identificar causas, temores y validar la situacin: Por qu piensan
que es mejor que no sepa? Qu temores tienen?.
Recabar experiencias familiares previas y el costo emocional que implica mantener el cerco de silencio.
2. Aislamiento social
El aislamiento social es un fenmeno comn en
los pacientes con enfermedad avanzada y sus familias. La restriccin severa de actividades, unida a las
connotaciones socialmente negativas que tienen algunas enfermedades reducen la red social del enfermo
y su familia a la mnima expresin en un momento en
que precisamente necesitar fortalecerse. Las relaciones de los sanos con los enfermos se rigen por la
ambivalencia; el enfermo es temido y evitado, y en el
mejor de los casos, se ve abocado a relaciones que
dejan de ser reciprocas e igualitarias: ahora no est en
condiciones ms que de recibir, lo que aumenta su
sentimiento de fragilidad y prdida y dificulta su adaptacin a la enfermedad.
3. Sobrecarga del cuidador principal
Cuando alguien enferma suele haber una persona -el cuidador principal- que asume las tareas del
cuidado bsicas, con las responsabilidades que ello
acarrea, que es percibida por los restantes miembros
de la familia como el responsable de asumir el cuidado del enfermo; es la persona que dedica gran parte
de su tiempo (medido en nmero de horas al da) al
cuidado del enfermo o de la persona dependiente y
que realiza esas tareas de manera continuada y durante un tiempo prolongado. Esta actividad de cuidar,
es una situacin difcil, que requiere adaptacin, aprendizaje, apoyo y desarrollo de habilidades y destrezas,
que le brindan una nueva identidad o rol.
Puede llegar a suceder que se sobrecargue la responsabilidad de la atencin del paciente en una sola
persona. En este caso ser de gran importancia evaluar la capacidad real de participacin que tienen otros
miembros en la atencin y cuidado del paciente, as
como el motivo por el cual se est llevando a cabo la
sobrecarga mencionada. Tambin ser importante valorar en qu medida este cuidador est permitiendo
el acceso a otros miembros y la presencia de ganancias secundarias al ser el nico cuidador.
4. Abandono de las actividades de esparcimiento
Es comn que los familiares, motivados por sentimientos de culpa, abandonen por completo aquellas actividades que les resulten gratificantes, lo cual
puede facilitar el desgaste emocional. En este sentido
es importante que los familiares tengan presente que
la mejor forma de mantener la energa suficiente para
ser un buen cuidador es comenzando por cuidarse a

MedPal

s mismos, lo cual incluye mantener actividades de satisfaccin personal


5. Sndrome del Cuidador
Este sndrome constituye una situacin estresante
con peligro de desbordar y agotar los recursos y repercutir en la salud fsica del cuidador, su estado de
nimo y en la modificacin de los umbrales de percepcin del sufrimiento y del dolor del enfermo a su
cuidado. Para el manejo de alteracin se requiere de
una adecuada relacin entre el equipo mdico y la
familia, y enfatizar la necesidad de educar a los
cuidadores en mecanismos saludables, flexibles y dinmicos que favorezcan la relacin paciente-cuidadorfamilia.
Entre ms posibilidades el cuidador de mantener su buena salud e independencia, as como de disfrutar una vida satisfactoria, podr desempear mejor sus labores; se recomiendan las siguientes estrategias para la prevencin del desgaste emocional del
cuidador:
Fijar objetivos y expectativas realistas; ?establecer
los propios lmites; ?aprender a pedir y aceptar ayuda; ?saber cuidar de s mismos; involucrar en el cuidado a otras personas.
6. Claudicacin familiar
Como su propio nombre indica supone una rendicin de la familia ante la enfermedad avanzada y
supone un enorme sufrimiento individual y colectivo
de la familia. Si sta no se resuelve, el resultado suele
ser el abandono emocional del paciente, la ausencia o
deterioro de los cuidados prcticos del mismo. En
casos extremos puede llevar a malos tratos por negligencia en los cuidados. La claudicacin familiar puede prevenirse con un adecuado manejo de roles en la
familia y la utilizacin de recursos externos (p. Ej.;
cuidadoras, enfermeras, amistades) en el cuidado del
paciente.
Dentro de las recomendaciones para la prevencin de la claudicacin familiar se encuentran: mejorar el clima de relacin y comunicacin con el paciente y su familia ofreciendo una escucha atenta de sus
demandas y sugerencias, dar informacin puntual, adecuada, comprensible y continua sobre la evolucin,
realizar un entrenamiento de las tareas a realizar, implicando al mayor nmero posible de miembros, informando sobre todos los recursos formales e informales disponibles, dando soporte y apoyo emocional individual y grupal, correccin y respeto en el
trato, afecto y disponibilidad en la relacin. Es vital
para prevenir la claudicacin procurar el respiro del
cuidador.
Para terminar, diremos que el objetivo de la evaluacin del impacto familiar y social en Cuidados Paliativos permitir definir la problemtica especfica en

estas reas y la modalidad de intervencin pertinente


en cada caso.
Como parte de la evaluacin ser importante reconocer los factores asociados al impacto psicosocial
que se est presentando e identificar cules de stos
son potencialmente modificables para promover as
la solucin de problemas especficos asociados.
Lo indicado ser trabajar con la respuesta emocional de los familiares o allegados, promoviendo: la
expresin afectiva; comunicacin con otras personas
cercanas; elaboracin de la experiencia traumtica y
una participacin activa en los cuidados del enfermo.
Tambin ser relevante determinar en qu medida estas reacciones esperadas en este momento de la enfermedad resultan manejables o se convierten en alteraciones en la adaptacin.

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(*) Dra. M. de los Angeles Gonzlez TTakieldn:


akieldn:Mdica
akieldn:
Generalista de Familia. Residencia de medicina general y familiar,
H.T.A.I. Cestino de Ensenada. Mdica Especialista en Diagnstico y
Tratamiento de Dolor Postgrado en diagnstico y tratamiento de dolor,
Organizado por UNLP (2007-2008). Integrante del equipo de Medicina
Paliativa del HIGA Prof. Dr. R. Rossi La Plata.
Bibliografa:
- Astudillo W, Mendinueta C, y Astudillo E. Fundamentos de los
Cuidados Paliativos. En: Astudillo W, Mendinueta C, Astudillo E.
Cuidados del enfermo en fase terminal y atencin a su familia.
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Memorias del II Congreso de la Sociedad Espaola de Cuidados
Paliativos. Santander, Espaa: AECC/SECPAL, 1998; Mayo 15-19
- Schrder M, Comas MD. Atencin psicolgica del enfermo
oncolgico en situacin avanzada/terminal. En: Francisco Gil (ed.).
Espaa: Nova Sidonia; 2000
- Estrada-Inda, L. El ciclo vital de la familia. Mxico: Posada; 1987
- Minuchin S. Familias y terapia familiar. Espaa: Gedisa, 2001
- Barreto MP, Molero M. Prez MA. Evaluacin e Intervencin
Psicolgica en Familias de Enfermos Oncolgicos. En: Gil, F. (Ed.).

Clnicas

El sujeto y la experiencia del dolor


Por Lic. Juan Giussi (*)

(...) que una patologa est ligada o no a una causalidad orgnica, es la cuestin del sujeto lo que
est en juego para el psicoanlisis. An cuando una patologa orgnica priva de ciertos medios, se trata
de estar atentos a los que se manifiesta del lado del sujeto, la eleccin que puede operar el sujeto ms
all de los impasses de su organismo

Franois Ansermet Medicina y psicoanlisis en interfase


Revista Quarto, N 59. ECF (1996)

Introduccin

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En un artculo correspondiente a la ltima etapa


de su obra, llamado El Malestar en la Cultura, S. Freud
sostiene que el sufrimiento acecha al ser humano desde tres grandes fuentes: los lazos con el prjimo, la
relacin con la naturaleza, y el vnculo con el propio
cuerpo, condenado a la decadencia, la enfermedad y
la finitud. Si nos detenemos a pensar en este ltimo
punto, acaso el dolor se nos presente como la experiencia paradigmtica que ilustra la relacin con el
propio cuerpo como fuente de malestar.
Para algunos pacientes, el dolor puede convertirse
en un fenmeno central de su existencia, hasta el punto
de ocupar buena parte de su pensamiento, e incidir
poderosamente en las acciones y decisiones de su vida
cotidiana. No pienso en otra cosa, no me preocupa nada ms,
lo nico que pido es no tener dolor, yo s que estoy mal, pero no
quiero sufrir, este dolor es la muerte. Relatos cotidianos,
repetidos en boca de pacientes aquejados de dolor
sostenido e intenso, que ponen de manifiesto el carcter omnipresente del dolor en el plano de las representaciones y los afectos de un sujeto (1)
Privando del movimiento, restando autonoma,
transformando los das y las noches en una tortuosa
espera de alivio, el dolor implica la irrupcin de un
elemento heterogneo a nuestra percepcin habitual
del cuerpo. Tal como reza una clebre definicin de
la salud como silencio de los rganos, la enfermedad y el dolor ponen de manifiesto una dimensin de
nuestro organismo de la que habitualmente no tenemos conciencia.
Un dolor sin sujeto
El libro de D. Morris La cultura del dolor constituye una crtica a la concepcin biomdica como posicin dominante en nuestra cultura respecto del tratamiento y abordaje del dolor. Someramente, dicha
concepcin aborda el dolor como un suceso
bioqumico, la transmisin particularmente compleja de una seal nerviosa desde un tejido daado hasta
el cerebro, explicacin basada en los supuestos
mecanicistas de la medicina tradicional moderna. As,
se entiende el dolor por analoga, casi, con los ruidos

y toses de un motor descompuesto. (2) En este marco el dolor es concebido como:


-una sensacin
-resultado de una lesin
-pasible de una medida objetiva, cuantitativa (fundamento de las diferentes escalas de medicin del dolor).
Si bien Morris sostiene la existencia de un incipiente
cambio de enfoque en las conceptualizaciones contemporneas sobre la materia, alerta sobre la coexistencia,
paradjica, de los mayores avances cientficos en el
campo de la bioqumica y fisiologa del dolor, por un
lado, con aquello que denomina una verdadera epidemia de dolor crnico en el mundo, una crisis inmensa en
el centro de la vida contempornea.
Otra consideracin que realiza respecto del abordaje dominante del dolor en la actualidad, en concordancia con una percepcin habitual de nuestra clnica
hospitalaria, es la subestimacin y sub-atencin del dolor; no nos estamos refiriendo en este caso a la falta de
un abordaje multidimensional e interdisciplinario del
dolor, que creemos la modalidad ms apropiada de
tratamiento, sino a la simple falta de medidas
farmacolgicas adecuadas para su control (3).
As, en trminos generales, el dolor es considerado por la medicina, a lo sumo, como seal
diagnstica de una enfermedad, y slo secundaria y
marginalmente como un padecimiento subjetivo.
La presencia del dolor grave en ausencia de todo
estmulo somtico, y la no poco frecuente falta de
correlacin entre la magnitud de la lesin y el dolor
referido por los pacientes constituyen algunos de los
muchos eventos clnicos de los que se vale el anlisis
de Morris. Su posicin, lejos de desconocer la participacin de factores orgnicos en la causacin del dolor, seala que la concepcin tradicional soslaya la incidencia de variables subjetivas y culturales, imprescindibles para su correcta apreciacin.
En palabras del autor el dolor es sin dudas el
resultado el resultado de un proceso bioqumico. Pero
los senderos nerviosos () no cuentan el relato completo. El dolor es tambin una experiencia subjetiva,
quizs un arquetipo de la subjetividad, que sentimos
slo en la soledad de nuestra mente individual. Est

MedPal

siempre saturado con la impronta visible o invisible


de culturas humanas especfica (4)
Otra de las caractersticas destacables del tratamiento biomdico del dolor es el llamado Mito de los
Dos Dolores, efecto de la particin cartesiana entre mente
y cuerpo, que clasifica el dolor en fsico u orgnico y
mental o psquico. Se alude al primero como el verdadero
dolor, el dolor real, concibindose como despojado de
toda marca subjetiva, mientras que el segundo suele ser
emparentado con la angustia y la pena.
De modo que creemos muy pertinente, Morris
se pregunta si puede adscribirse un afecto tan particularmente encarnado como la angustia slo al mbito
de lo psquico, sin referencia al cuerpo()Se puede
interpretar esa angustia, un sufrimiento tan vvidamente
encarnado, slo y mejor como dolor mental? (5)
Del mismo modo, como sabemos, el ms somtico de los dolores puede acompaarse de una
amplia produccin de sentido por parte de un sujeto.
Pensemos en el relato de un paciente, que refiere su
enfermedad y su dolor como castigos por no haberse
manejado bien en su vida No forma parte acaso esa
elaboracin de la forma subjetiva en que se experimenta, y como tal de la experiencia de dolor?
Lo que parece estar en juego en las palabras de
Morris es la crtica al tratamiento de la relacin entre
mente y cuerpo como compartimentos estancos. El
psicoanlisis responde a este problema, por su parte,
a travs de la idea de una afectacin recproca (6)
Slo agregaremos, para terminar este apartado,
que el nfasis puesto por el autor en la relacin de
dolor y significado representa, creemos, una introduccin del sujeto en el abordaje del dolor.
El sujeto en la experiencia de dolor
Constituye una observacin frecuente en la clnica: puede constatarse la irrupcin del dolor en directa relacin con acontecimientos de la vida del sujeto.
En un autntico trabajo subjetivo, algunos pacientes
elevan ese entramado de acontecimientos (la muerte
de un ser querido, una separacin de pareja, la prdida de un trabajo) al estatuto de una verdadera teora
causal sobre el origen de su dolor y su enfermedad,
ms all de los datos pretendidamente objetivos de la
lesin de rgano.
All podemos situar un rasgo fundamental del
dolor, el tratarse de una experiencia que impone cierta exigencia de interpretacin al sujeto que lo padece
Qu significa estar enfermo?, qu significa el
dolor? Preguntas que slo pueden articularse desde
la singularidad de cada sujeto, y que cobran sentido,
ya sea en funcin de las repercusiones que acarrea para
alguien en su vida (algo que impide moverse, la

imposibilidad de trabajar), ya de su posible explicacin (un descuido, un castigo por una falta cometida) ya de su posible incidencia en las relaciones
intersubjetivas (aquello que permite el reconocimiento o la atencin del otro, por ejemplo)
El dolor y la angustia constituyen experiencias
fundamentales de la existencia humana, que involucran
al cuerpo de manera radical, y establecen relaciones
complejas entre s.
As, la referencia al dolor impresiona en algunos
pacientes como una manera de darle una forma
nombrable a su malestar. Para Arturo, por ejemplo,
aquejado de un cncer en estadio terminal, el relato
de un dolor descripto como persistente, insoportable, repetido noche a noche y sin referencias a un componente cenestsico, pareca circunscribir un territorio en que la palabra dolor se tornaba una forma de
nombrar su angustia.
Slo tenemos testimonio del dolor del otro a
partir del lenguaje (7), pero hay algo en el dolor que
resiste, que excede al lenguaje. De este modo, la experiencia de dolor retiene siempre un carcter irremediablemente ntimo, no completamente socializable.
Cada uno est siempre un poco solo en su dolor.
Ms all de la particularidad del caso, el ejemplo
recin citado nos permite reparar en la paradjica relacin entre dolor, cuerpo y lenguaje.
Esto tiene incidencias en la prctica. As, una de
las premisas del abordaje paliativo del dolor es que
al paciente le duele lo que dice que le duele (8). No existe, al
modo de la medicina tradicional, un clivaje entre el
dolor referido por el paciente y el dolor supuestamente real (clivaje que con frecuencia arroja el llamado dolor psicgeno al campo de la simulacin bajo
la idea de que al paciente no le puede doler tanto)
Esto nos introduce en un terreno de fundamental
importancia para el psicoanlisis, el de la demanda en
su relacin con el cuerpo.
Cuerpo
Cuerpo,, Dolor
Dolor,, Demanda
El psicoanlisis introduce una distincin fundamental entre organismo (en tanto real biolgico) y
cuerpo. No se nace con un cuerpo, se llega a tener un
cuerpo a partir de un proceso psquico, una construccin que va ms all de los datos del organismo. El
cuerpo llega a constituirse como tal, una unidad en
que nos reconocemos y que es fuente de placer y de
dolor, a partir de una serie de intercambios con el
cuerpo y la palabra del Otro (9) (de modo paradigmtico, la madre). Dentro de este proceso el concepto de demanda cobra una importancia fundamental.
La demanda (concepto complejsimo y
multifactico dentro de la teora psicoanaltica) toma

Clnicas

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18

forma a travs de la palabra y entra en relacin con el


cuerpo de modos particulares.
Se nace prematuro, inacabado, incapaz de bastarse por s mismo para sobrevivir. El apaciguamiento de las necesidades est de entrada bajo la dependencia del auxilio del Otro. As, cuando el beb llora,
la madre interpreta ese grito que parte de una necesidad del organismo como una demanda del cuerpo.
Es al interpretarlo con su lenguaje (significantes) que
lo transforma en una demanda (tiene hambre, tiene
fro, etc.). De esta operacin siempre queda un resto,
puesto que (a diferencia del orden animal) para los
humanos no hay un objeto que colme por completo,
adecuadamente. Siempre la definicin de qu
satisfacera a alguien es equvoca, siempre parece ser
otra cosa. En ese resto Lacan sita el concepto de
deseo. Demanda y deseo permanecern entonces
como dos campos diferentes de la existencia de un
sujeto, que funcionan de modo articulado.
Nos interesa subrayar que a travs de este proceso el cuerpo empieza a funcionar en una dimensin
que no es la de la mera necesidad. As, una serie de
funciones que parten inicialmente del organismo (la
alimentacin, el uso de esfnteres, el dolor) entran en
un intercambio con el Otro que est desde el primer
momento apresado por el lenguaje, y marcado por
percepciones de placer y displacer; nos referimos de
este modo a lo que el psicoanlisis refiere como
erogenizacin del cuerpo. La demanda al Otro y la
demanda del Otro van recortando lugares corporales cuya particularidad ser la de ser erotizados. (10)
Cmo articular estos desarrollos con el problema de la relacin terapetica entre mdico y paciente?
En una conferencia llamada Psicoanlisis y medicina Lacan ubica el registro de la demanda del paciente como la condicin que permitira la supervivencia de la posicin propiamente mdica. Es entonces en la dimensin de la demanda del paciente, y
considerando su distancia siempre presente con el
deseo, donde se ejercer estrictamente la funcin mdica. De este modo, Cuando cualquiera, nuestro
mejor amigo, sea hombre o mujer, nos pide algo, esto
no es para nada idntico, e incluso a veces es diametralmente a aquello que desea (11)
La medicina reducida a ejercicio de una tcnica
elimina el registro ergeno del cuerpo y excluye la
consideracin de la variable subjetiva; la concepcin
del cuerpo mecanicista, el cuerpo sin sujeto, hace del
dolor, como vimos al comienzo de nuestro trabajo,
un dolor sin sujeto.
Retomando lo ya trabajado, el dolor es sin duda
algo que se percibe bajo modalidades de relacin con
el cuerpo que son propios de cada sujeto, de all, como
vimos, la preservacin de una cierta marca de intimi-

dad de cada quien con su dolor; pero el propio


dolor entra a la vez en un circuito de relaciones
intersubjetivas, donde se plasman demandas de diversa ndole. Se dirige al otro, al mdico por caso,
como un pedido de alivio.
Pero los sujetos establecen con su dolor relaciones que no siempre resultan tan lineales, de all que el
dolor pueda cobrar valores dismiles, y jugar en las
relaciones con los otros de modos variados. Desde
aguantarse el dolor, hasta hacerse el que le duele (el dolor como demanda al Otro, tal como atestigua con
frecuencia la queja somtica en los nios, por ejemplo). Incluso que alguien llegue a querer (y pedir) que le
duela un poco.
As, para Cora, aquejada de intensas crisis de dolor, la formulacin de la demanda hacia el equipo tratante se iniciaba de un modo tan parecido al escuchado repetidamente en la consulta, que bien podra haber
pasado desapercibido: squenme el dolor, para agregar, casi con un hilo de voz, pero no todo. Qu poda querer decir ese enigmtico complemento de frase
en el contexto de un pedido de alivio tan habitual?
Interrogada por la psicloga, Cora desplegar la
historia de la muerte de Lina, su hija adolescente, ocurrida haca ya muchos aos. El mutismo de Lina (afectada de un cncer de laringe) conjugado con intensos
episodios de dolor, permanecan en su memoria
como la marca de los ltimos tiempos de la enfermedad de su hija. Ella no hablaba, nunca supe qu le
pasaba, pero cunto debe haber padecido. Para concluir,
con un poco de dolor estoy cerca de mi hija. As, el enigmtico pero no todo de la demanda original cobraba
acaso para Cora el valor del poco de dolor con el
que transcurra el duelo por su hija.
La situacin de una enfermedad grave y la experiencia de dolor colocan al sujeto en una posicin de
radical dependencia del otro, actualizando la estructura de la situacin original bajo la que venimos al mundo. Si la medicina paliativa consiste en una primera
instancia en el alivio del dolor (12) y el dolor es, como
intentamos demostrar, una experiencia subjetiva, se
tratar de una prctica que nos instala indefectiblemente en el terreno del sujeto (volviendo al epgrafe
de nuestro trabajo) ms all de los impasses del organismo.

MedPal

Giussi. Integrante del equipo de Medicina Paliativa


(*) Lic. Juan Giussi
del H.I.G.A Prof. Dr. R. Rossi La Plata. Ex residente de Psicologa
del H.I.G.A Prof. Dr. R. Rossi La Plata- H. Z.G.A Blas Dubarry
Mercedes (B). Correo electrnico: juanmg1874@yahoo.com.ar
Notas
(1) En trminos freudianos, la enfermedad orgnica y el dolor inducen
una retraccin de la atencin y el inters libidinal sobre el propio
cuerpo. As, citando a Wilhelm Busch, acerca del poeta con dolor de
muelas: en la estrecha cavidad de su muela se recluye su alma
toda Ver Introduccin al Narcisismo, Amorrortu Tomo XI(1914), pag
78
(2) Morris D, La cultura del Dolor, Editorial Andrs Bello, 1991
(3) Sin entrar en el interesante terreno de los prejuicios en torno al
uso de opioides. Ver Mitos o prejuicios sobre la morfina?, de
DArcangelis- Jaschek , en Revista MEDPAL-Interdisciplina y
Domicilio-N 2 Ao 2009, pg 29
(4) Morris D, op cit pg. 15

19

(5) Morris, D op cit, pg. 10


(6) Ver Freud S. Tratamiento psquico, tratamiento del alma,
Amorrortu Tomo I (1890) pg 116.
(7) Es preciso reparar en que an la gestualidad del dolor, el dolor
que no se acompaa de palabras por parte del paciente, es tambin
captado a partir del lenguaje, debido a que est sujeto a una
interpretacin de quien se hace destinatario del mismo (de all la
referencia habitual a lo gestual como un lenguaje)
(8) A este respecto ver Dolor, de Jaschek C, en Revista MEDPALInterdisciplina y Domicilio- N 1. 2009, pg 23
(9) El Psicoanlisis llama Otro a un lugar simblico constitutivo del
Sujeto, que va a ser ocupado o encarnado por diferentes personas a lo
largo de la vida de un sujeto
(10) Silvestre D. La apropiacin del cuerpo, pg.2
(11) Lacan J. (1966) Psicoanlisis y medicina, pg. 92, en
Intervenciones y textos N 1. Mananatial
(12) Fasano, Cecilia. Editorial de Revista MEDPAL-Interdisciplina y
Domicilio- N 2 Ao 2009, pg 7
Bibliografa
-Lacan, Jacques (1966) Psicoanlisis y medicina, en Intervenciones
y Textos 1. Manantial
-Freud Sigmund (1914) Introduccin al Narcisismo. Amorrortu Tomo
XI
-Morris, David (1991) La cultura del Dolor. Editorial Andrs Bello
-Silvestre, Danielle. La apropiacin del cuerpo, indito
-Franois Ansermet, (1996) Medicina y psicoanlisis en interfase, en
Revista Quarto, N 59. ECF

Clnicas

Internacin domiciliaria y vida cotidiana


Por Lic. Santiago del Pino (*)

20

El tema que abordaremos, ya ha sido trabajado


en el artculo Atencin domiciliaria en la primera
edicin de esta revista. En l, la Dra. Maria de los
ngeles Gonzlez Takieldin sostiene que Durante siglos muchas culturas han asumido que el enfermo
terminal debe permanecer hasta su muerte en su hogar. Sin embargo, a partir del siglo XX el domicilio ha
perdido esta funcin y comienza un nuevo proceso
de medicalizacin de la muerte () Paralelamente el
hospital es percibido como un lugar de esperanzas en
el cual () se puede lograr aliviar el sufrimiento y
darle pelea a la muerte (). As es frecuente observar
cmo los pacientes pierden su rol social, su intimidad
y su autoestima (1)
Alrededor de estos conceptos queremos resaltar que
la forma de enfrentar la muerte es una cuestin
sociohistrica-cultural. En este sentido, la idea de
institucionalizacin de la muerte (tendencia hegemnica
en la medicina del siglo XX) puede ser cuestionada y
revertida. Nuestra experiencia en el servicio de Medicina
Paliativa, da cuenta de que, al menos en forma
embrionaria, esta situacin se est, de hecho, revirtiendo.
Es objetivo de este artculo dar cuenta de que la internacin domiciliaria, cuando se trata de situaciones de
terminalidad, tiene que ver con la posibilidad (dentro de
las limitaciones propias de la enfermedad) de vivir ese
proceso de transicin en el marco de la vida cotidiana.
Cuando hablamos de Vida Cotidiana, hacemos
referencia a una categora filosfica de fundamental
importancia. Para Agnes Heller: La vida cotidiana es
la vida del hombre entero; o sea, el hombre participa
en la vida cotidiana con todos los aspectos de su individualidad y personalidad. En ella se ponen en funcionamiento todos sus sentimientos, sus capacidades
intelectuales, sus capacidades manipulativas, sus pasiones, ideas, ideologas.(2) Es decir no existe HOMBRE sin vida cotidiana. Por otro lado, la autora sostiene que: Es adulto quien es capaz de vivir por s
mismo en su cotidianidad(3). Desde esta perspectiva, la internacin hospitalaria, sacando a la persona de
su propia cotidianidad, la reduce a una condicin no
adulta, se infantiliza al enfermo al impedirle decidir
sobre el uso de las capacidades que an posee. Es
decir, existe aqu una prdida de autonoma. La persona ya no puede decidir sobre cuestiones simples de
la vida cotidiana como: en qu momento recibir una
visita, cundo comer o mirar televisin, etc.
Debemos tener en cuenta que la Vida Cotidiana,

la vida de todos los das, de los mismos gestos, ritos y


ritmos, de actividades rutinarias ms dirigidas por gestos mecnicos que por acciones concientes, produce
insatisfacciones y angustias, pero tambin, seguridades. Al movilizar al enfermo, abruptamente, de ese
cotidiano con la creencia de que recibir atencin ms
adecuada en el hospital, lo que se est haciendo es arrebatarle a esa persona, la seguridad, la certeza que le
aportaba su vida cotidiana, incluso, ms an de lo que
la propia enfermedad ya vena haciendo.
Resulta interesante para ilustrar esta situacin, citar algunos prrafos que el Dr. Mario Testa escribi
en Visin desde la cama del paciente. El doctor se
ve a s mismo desnudo en la cama (un calzoncillo
protega un resto de pudor) el principal contacto se
estableca, como es natural, con el personal de enfermera, del que dependa para mi peridica necesidad
de orinar. () comienza la larga noche hospitalaria
llena de ruidos, voces, alarmas de monitores, quejas
(4). En este breve relato podemos observar sin gran
esfuerzo las implicancias negativas que genera la alteracin de las rutinas cotidianas. Esto se genera inevitablemente en cualquier internacin hospitalaria, pero la
connotacin es distinta si se trata de un paciente agudo, crnico o terminal. Con esto no desestimamos,
en determinadas situaciones, dicha internacin.
Si avanzamos en la lectura de este autor podemos ver cunto mejora su estado anmico al tener un
contacto con el mundo exterior que lo aproxima a lo
que era su cotidianidad antes de la internacin hospitalaria. () con la visin del parque que tenamos
desde las ventanas del hospital, donde la temperatura
primaveral haca que se juntaran jvenes a tomar sol
en vestimenta adecuada para ello, me hizo recuperar
las condiciones ms humanas y tambin las ganas de
irme de all lo ms pronto posible.(5)
Esta breve ilustracin sintetiza nuestra visin acerca de lo que produce en el sujeto este alejamiento
forzado de su vida cotidiana, donde la propia dinmica hospitalaria lo coloca en una situacin de pasividad, marcndole una nueva rutina, lejos de sus certezas y seguridades. Es decir, lo que se est haciendo no
es suprimir la vida cotidiana, sino aquella que el sujeto,
en determinado momento histrico-social, ha construido para s y sustituirla por otras rutinas, por otra
cotidianidad que le resulta ajena, la propia de la institucin hospitalaria. Podemos decir que ste se encuentra
aqu, en un mundo incierto.

MedPal

De este modo sostenemos, a pesar de todas las


limitaciones producto de la enfermedad, las cuales
indudablemente modificarn la vida de estas personas, que la internacin en el domicilio permite, tanto a
quien padece la enfermedad como a su familia, continuar con algunas de sus actividades rutinarias: dormir en su cama, utilizar su bao, determinar sus horarios de visita, cundo comer, cocinar, pasear, trabajar,
conversar vivir su propia cotidianidad de manera
activa, con sus insatisfacciones y angustias, pero tambin, con sus seguridades.

21

rabajo Social Santiago del Pino


(*) Lic. en TTrabajo
Pino: Integrante del
Equipo de Medicina Paliativa del HIGA Dr. R. Rossi de La Plata.
Correo electrnico: delpinosanti@yahoo.com.ar
Notas
11-Gonzlez Takieldn, Mara de los ngeles. Atencin domiciliaria. En: Revista MEDPAL. Interdisciplina y domicilio. Ao 0. N 1.
Pp. 13-14.2- Hller, Agnes. Sociologa de la vida cotidiana. Cuarta edicin.
Barcelona: Ediciones Pennsula. 1994. Pg. 17.3 -Hller. Op. Cit. Pg. 18.4- Testa, Mario. El Hospital. visin desde la cama del paciente.
Sin ms datos. Pg. 2.5- Testa. Op. Cit. Pg. 7.Bibliografa
-Revista MEDPAL. Interdisciplina y domicilio. Publicacin del Equipo
de Medicina Paliativa del H.I.G.A. Dr. R. Rossi de La Plata. Ao 0.
N 1.
-Hller, Agnes. Sociologa de la vida cotidiana. Cuarta edicin.
Barcelona: Ediciones Pennsula. 1994.-Testa, Mario. El Hospital. visin desde la cama del paciente. Sin
ms datos.

Clnicas

Terapia ocupacional en el tratamiento del dolor del enfermo terminal


P
or T.O
Por
.O.. Yamila Nicor
Nicoraa (*)

22

Las personas en etapa terminal, a causa de su


enfermedad, pueden experimentar aislamiento fsico
y una verdadera retraccin de los miembros de la
familia y del personal mdico. Esto puede ocurrir
aunque el paciente tenga una gran conciencia de su
problema y progresivamente aumentada sensibilidad.
Un enfermo en la fase terminal tiene diversas
necesidades comunes a la mayor parte de las personas (de tipo fsico, psicolgico, espiritual y social) y
otras que les son propias del estado de especial vulnerabilidad que le ocasiona su padecimiento.
Es necesario, para lograr su bienestar y aliviar el
sufrimiento conocer bien al paciente y a su familia/
cuidadores. El pilar del tratamiento dentro de los cuidados paliativos es el paciente y su familia, dentro de
un marco de integracin, favoreciendo la calidad de
vida de la persona y rescatando capacidades remanentes a fin de permitir a la persona ser un sujeto
activo hasta el final de su vida.
Para Doyle (1), existe solo una regla para comunicarse con los enfermos, que es: Responder con afecto y respeto, claridad y dignidad al contacto fsico y al
acompaamiento humano, como nos gustara que
otras personas lo hicieran con nosotros.
Al escuchar a los pacientes, el dolor es un signo de
sufrimiento, muy relacionado con nuestra propia vida
y enfermedad. Las personas sienten el dolor con preocupacin por que les genera incertidumbre sobre su
propia salud. Los familiares, que quieren apoyar al
paciente, desconocen cmo deben tranquilizarlos, no
saben si deben minimizar su respuesta o, por el contrario insistir en la bsqueda de soluciones, que no
llegan con los tratamientos convencionales del dolor.
El rol del Terapeuta ocupacional (T.O) desde
diferentes marcos de trabajo como el Humanista,
Biomecnico y del Modelo de la ocupacin Humana,
es el de facilitar el proceso de adaptacin, por lo cual,
desde un abordaje integrador del paciente en etapa
terminal acta proporcionando oportunidades a la persona y asesorando a su entorno (familia y cuidadores).
Nos centramos en el presente del sujeto (en el
aqu y ahora) poniendo especial atencin en el ambiente fsico afectivo.
En el tratamiento del dolor es fundamental, para
lograr el control del mismo, un correcto manejo de la
medicacin indicada por los mdicos del equipo as
como tambin el asesoramiento y atencin de las dems reas como psicologa, trabajo social, enferme-

ra y terapia ocupacional. El equipo respeta y adhiere


a la interdisciplina como modelo nico e invalida el
concepto de dolor solo como modalidad sensorial,
presentndolo como una modalidad compleja (experiencia sensorial y un estado afectivo aversivo).
Desde un modelo holstico, donde se aprecia la
interconexin mental, fsica y espiritual no podemos
escatimar recursos en relacin a la persona y no tener
en cuenta el dolor total para aliviar.
En medicina Paliativa, T.O. acta de manera activa junto al paciente y la familia.
El tratamiento consiste en escuchar y evaluar al
paciente como principio de intervencin, luego se debe
prestar atencin a las inquietudes e intereses de la familia para lograr recabar informacin ms completa
y de esta forma comenzar a establecer un plan de
tratamiento. Los objetivos en el final de la vida deben
ser muy dinmicos, flexibles y ajustables a la realidad
diaria del paciente y la familia.
En la entrevista y posterior evaluacin se van haciendo presentes diferentes aspectos a tener en cuenta: su actitud frente al tratamiento, su relacin con los
periodos de sueo y vigilia, su estado fsico (movilidad funcional), su nivel de independencia en las actividades de la vida diaria (A.V.D.), su ambiente como
generador de problemas (deteccin de riesgos en el
Hogar), sus intereses en relacin a actividades significativas, su historia ocupacional.
Se hace fundamental hincapi en un sntoma muy
comn en los pacientes en esta etapa de su vida, el
dolor. Se busca relacionar su aparicin con todo lo
detallado anteriormente y tener en cuenta pensamientos, recuerdos, cambios de tmia, relacin con un tercero de su entorno directo o no, etc. A fin de lograr
aliviar ese sntoma desde otro enfoque. Hay varios
caminos para afrontarlo pero siempre teniendo en
cuenta el sentido del dolor total para integrar aspectos
fsicos, psquicos, sociales y espirituales y no caer en la
creencia de la persona como un ser compartimentado.
Modalidad de trabajo
Cuidados posturales a fin de evitar o disminuir el dolor, se pueden utilizar diferentes
equipamientos blandos, semi-rgidos o rgidos y se
debe instruir tanto al paciente como a la familia, siempre teniendo en cuenta el avance de la enfermedad.
Son muy tiles en las metstasis seas, en dolores

MedPal

por apoyo de saliencias seas propias de la prdida


de masa muscular del cncer, ulceras por decbito,
edemas de miembros superiores e inferiores, etc.
Plan de ejercicios acorde a las capacidades remanentes del paciente a fin de mantener la
movilidad funcional y evitar el desacondicionamiento
fsico como sndrome propio de las enfermedades
terminales.
Participacin activa en las Actividades de
la vida diaria (A.V.D.) lo que da satisfaccin siempre que este acorde a la evolucin de la enfermedad.
Se debe asesorar tanto al paciente como a la familia
ya que es aconsejable instruir en como asistir al enfermo segn sus requerimientos justos y no por dems,
as como al paciente a dejarse ayudar por sus
cuidadores. Se pueden implementar ayudas tcnicas y
adaptaciones para un mejor desempeo y una postura adecuada durante la actividad.
Facilitar el proceso de exploracin y el desempeo en actividades de su inters, de esta manera estamos interviniendo en la ocupacin de su tiempo libre que en esta etapa es lo principal. Se deben
ofrecer actividades que permitan volcar sus miedos,
ansiedades, preocupaciones as como sus deseos y experiencias gratas.
Muchos pacientes se vuelcan a la escritura, pintura, tejido, msica, etc.
Brindar actividades de relajacin que disminuyan el nivel de ansiedad (meditacin, respiracin
consiente, entre otras)
Intervenir en el proceso de prdida o modificacin de roles importantes para la persona que
afectan su estado emocional.
Propiciar el espacio para dialogar sobre sus
preocupaciones, miedos, inquietudes que puedan llegar a provocar sufrimiento en la persona y no permita una muerte tranquila.
Hacerlos partcipes en el proceso de la toma
de decisiones como ser activo. con el fin de disminuir, eliminar o prevenir su sensacin de indefensin e
incrementar su percepcin de control sobre la situacin. Le ser de mucha ayuda facilitarle el aprendizaje
de habilidades de comunicacin, tcnicas de solucin
de problemas que le permitan en cada momento el
mayor grado de decisin y autonoma posibles.
Es muy importante darle el significado que corresponde a la ocupacin en el final de la vida. El paciente refiere, en un alto porcentaje, la falta de motivacin y deseo de ocupar su tiempo libre ya que se
arraiga a su diagnostico y pronostico de enfermedad
llevndolo al reposo aun sin ser necesario. As es, como
la persona dedica ese tiempo a pensamientos poco
positivos los que suelen desencadenar angustia, ira,
ansiedad y desencadenar o incrementar el dolor.

Desde cada uno de nuestros lugares como profesionales, debemos escuchar las necesidades del paciente como principal objetivo de abordaje y desde
all partir hacia un tratamiento integral donde cada
una de nuestras intervenciones sean pensadas para
favorecer la calidad de vida de la persona y tener una
muerte digna.
Consideramos al dolor como algo subjetivo que
duele tanto como el paciente lo manifieste.

23

(*) Lic. YYamira


amira Nicora
Nicora: Egresada de la carrera de Terapia
Ocupacional de la Universidad Nacional de Quilmas. Integrante del
equipo de Medicina Paliativa del HIGA Dr. R. Rossi de La Plata.
Correo electrnico: yaminicora22@hotmail.com
Nota
(1) Doyle D. Domiciliary Terminal care. Churchill Livingstone,
Edinburgh, 1987.
Bibliografia
- Astudillo W, Mendinueta C, Astudillo E. Cuidados del enfermo en
fase terminal y atencin a su familia. Segunda edicin, Ediciones
Universidad de Navarra S. A. Pamplona, 1995.
- Hopkins, Helen L., Smith, Helen D. Willard/ Spackman. Terapia
Ocupacional. Octava edicin, Editorial Medica Panamericana, 1998
- www.secpal.com

Clnicas

Va Subcutnea en Medicina Paliativa


P
or Enf
a, Dr
a. M. de los Ang
eles Gonzlez Takieldn (*)
Por
Enf.. Zulma Bar
Barrrer
era,
Dra.
Angeles

24

La va de administracin de frmacos de eleccin en Cuidados Paliativos es la va oral. La mayora


de los pacientes oncolgicos en fase terminal conservan esta va hasta das antes del fallecimiento.
Sin embargo en determinadas circunstancias no
es posible la administracin oral de frmacos (por
ejemplo cuando el paciente presenta nuseas y vmitos, convulsiones, disfagia u oclusin intestinal), necesitando en esas situaciones alternativas a dicha va.
- La va intravenosa no se recomienda por las
dificultades tcnicas que presenta, la restriccin de la
movilidad que ocasiona al paciente y la poca aceptacin familiar.
- La va intramuscular es dolorosa y provoca incomodidades al enfermo.
- La va rectal es una alternativa vlida a la va
oral. Pero muchas drogas no suelen existir en el mercado farmacolgico de nuestro pas para esta va
(Ej. supositorios de morfina) y adems hay pacientes
que la rechazan.
- La va transdrmica tambin es una alternativa
a la oral pero nicamente para la administracin de
analgsicos (Fentanilo).
Se puede afirmar que en la actualidad dicha alternativa es la utilizacin de la va subcutnea, la cual
constituye una va parenteral efectiva, segura econmica y permite la autoadministracin por parte del
paciente o sus familiares para la hidratacin y administracin de drogas favoreciendo el control de sntomas en el domicilio.
Caractersticas de la va subcutnea
Definicin:
Consiste en la introduccin de medicamentos
en el tejido celular subcutneo con una palomilla 23G
o 25G o una cnula de tefln calibre 18 (abbocath)
Tcnica de colocacin:
1.Lavarse las manos
2.Elegir un sitio de puncin: las zonas recomendadas son la parte anterior del trax (zona Infra clavicular)
zona anterior y externa de los brazos (deltoides) y zona
abdominal baja (flancos, abdominales)
3.Las zonas no recomendadas son: zona cercana
a las mamas, cuadrantes abdominales superiores y
muslos o toda zona prxima a masa tumoral.
4.La piel de la zona donde se coloca la aguja

mariposa no debe tener inflamacin, heridas, edemas


o signos de infeccin
5.Limpiar el sitio seleccionado con povidona y
alcohol.
6.Pellizcar la piel ya limpia entre el pulgar y el
dedo ndice para hacer un pliegue
7.Insertar la aguja mariposa en el pliegue creado
al pellizcar la piel en un ngulo y hasta el pabelln.
8.Pegar las alas de la aguja mariposa con la tela
adhesiva y no cubrir el sitio de puncin para poder
valorarlo: si es posible utilizar los parches adherentes
transparentes
Para hidratacin del paciente en domicilio e
internacin utilizar aguja mariposa, butterfly 21,23
Conectar con tcnica estril la y tubuladura a
la aguja mariposa ubicada en el tejido SC.
Modos de administracin:
Bolos: administrar medicacin programada o
a demanda (dosis de rescate), lavando el equipo al
finalizar la administracin del frmaco.
Infusin continua: por medio de dispositivos
de infusin continua electrnicos o desechables que
liberan medicacin de manera constante en un periodo determinado. En este caso se coloca la medicacin precisa calculada para los das determinados y se
rellena con suero fisiolgico.
Ventajas:
1) Eficacia: La experiencia clnica demuestra la
eficacia en el control de sntomas de esta forma de
administracin de frmacos. Los niveles de morfina
obtenidos con infusin continua por va subcutnea
son comparables a los obtenidos con infusin
intravenosa, incluso en pacientes hipotensos. La gran
ventaja que aporta la va subcutnea es la posibilidad
de asociar diversos frmacos en el mismo infusor,
por lo que podemos actuar sobre diferentes sntomas.
2) Sencillez tcnica: Tcnicamente no presenta ninguna complicacin ni su aprendizaje ni su utilizacin.
3) Seguridad: No existen riesgos con su utilizacin, las posibles complicaciones si se presentan son
de tipo local, siendo adems fcilmente solucionables.
4) Buena aceptacin: Los estudios que analizan la
aceptacin por pacientes y familias demuestran que
sta es alta.
5) Eficiencia: La utilizacin de la va subcutnea

MedPal

permite que los pacientes permanezcan en su domicilio con un adecuado control de sntomas.
6) Poco agresiva.
7) Evita las inyecciones frecuentes.
8) No requiere internacin hospitalaria.
9) Brinda autonoma al paciente.
10) No requiere heparinizacin.
Contraindicaciones:
Presencia de Edema generalizado (anasarca); Circulacin perifrica muy disminuida (shock);
Coagulopatas; Infecciones de repeticin en el punto
de insercin.
Aunque estas contraindicaciones deben ser consideradas en la prctica asistencial se presentan escasamente, por lo que rara vez existe contraindicacin
para la va subcutnea.
Frmacos indicados por va subcutnea:
1) Los ms usados comnmente en mezclas:
Morfina. Haloperidol. Hioscina. Midazolam
.Metoclorpramida. Dexametasona. Tramadol.
Ketorolac. Suero fisiolgico.
2) Los que pueden usarse pero no mezclarse
por va subcutnea:
Diclofenac .Levomepromazina.
3) Los que no deben usarse por esta va:
Clorpromazina. (Alto poder irritante) Diazepam
(reacciones drmicas locales, excipiente oleoso que no
facilita absorcin).

(*) Zulma Barrera, M. de los Angeles Gonzlez


Takieldn: Integrantes del Equipo de Medicina Paliativa del HIGA
Dr. R. Rossi
Bibliografa
- Lorenzo Pascual Lpez; Rosario Gonzlez Candelas; Ana Ballester
Donet; M. Luisa Altarriba Cano; Grupo Atencin Domiciliaria
SVMFiC.Vas Alternativas a la Va oral en cuidados paliativos. Va
subcutnea
- Azulay A, Hortelano E, Visconti J.V. Tratamiento paliativo del
paciente neoplsico en estado agnico mediante infusin continua de
frmacos. Medicina Paliativa 1998; 5 (3):131- Fundacin Matia Farmacoterapia bsica en la paliacin Julio 2003.

Clnicas

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MedPal

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MedPal

Ministro de Salud de la Provincia de Bs.As. Dr. Alejandro Collia


Por Dra. Cecila Jaschek y Lic. Cecilia Fasano

HA
Y QUE PERDER EL MIEDO A GENERAR DISCUSIONES
HA
HAY
Integrantes de la Revista MEDPAL -Interdisciplina y domicilio- entrevistaron
en su despacho al Ministro de Salud de la Provincia de Buenos Aires,
Dr. Alejandro Collia. En un clima distendido, el ministro habl
de la importancia del servicio de Medicina Paliativa, del rol fundamental
del hospital pblico y de la necesidad de generar la participacin
de toda la sociedad en el debate de los temas sanitarios.

- Cmo usted sabe el servicio de Medicina


Paliativa del Hospital Rossi de La Plata se ocupa de la atencin al paciente terminal en atencin domiciliaria y de modo interdisciplinario
- Lo conozco y realmente los felicito, creo que
esto se tendra que replicar en otros hospitales, no en
todos, pero es una experiencia que seguramente va a
haber que mejorar y que habr que facilitar tambin la
posibilidad de hacer paliativa adentro del hospital. O
sea, a priori me parece tambin que habra que desarrollarlo de una forma ms intensa, una oferta ms
importante dentro del hospital. Ms all de atencin
paliativa ambulatoria o domiciliaria.
- Cree que es posible multiplicar esta modalidad de atencin -domicilio e interdisciplinaa otras patologas?
- Yo creo que es lo que se debe hacer. Incorporar en el protocolo no solamente a los pacientes terminales, sino tambin otro tipo de enfermedades que
se hacen de muy difcil manejo para la familia y requieren una presencia intensa de un equipo de salud,
entonces realizar el tratamiento domiciliario resulta
importante. No siempre, pero a veces. Hay pacientes
que tienen, tomemos por ejemplo, una enfermedad
invalidante como puede ser una artritis reumatoidea
que evoluciona de una forma que va generando mucha invalidez o enfermedades neurolgicas, lesiones
medulares, o sea, hay muchas cosas para pensar. Yo
creo que s. Si uno piensa qu debe ofertar el sistema,
tiene que ver en principio con toda la atencin primaria de la salud, tratando de que la gente no se enferme, y despus, si se enferma, tener los hospitales en
las mejores condiciones y tambin en lugar de seguir
aumentando oferta de camas, pensar que hay otra

forma de atender al paciente que requiere internacin,


por ejemplo en su domicilio. Con todo lo que eso
significa, porque la verdad que el paciente que se encuentra en su hbitat, con sus olores, sus mascotas, su
familia con todo eso con lo que constituy su vida,
creo que siempre va a generar un estado de mayor
confort. Si uno est en un lugar que no conoce o con
la incertidumbre de la propia enfermedad todo es
an ms complicado
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-Cules cree usted son algunos de los principales temas no tratados an en el campo de la
salud y que requieren de un profundo debate en
nuestro pas?
- Yo creo que se debate de manera informal, no
institucional. Creo que en el ltimo tiempo hubo un
gran avance en los cuadros que ocupan lugares de
conduccin, son cuadros que tienen formacin, una
trayectoria, tienen nivel acadmico, tienen un equilibrio en todos los aspectos. Pero creo que todava falta perder el miedo a generar estas discusiones. El miedo de uno y de otro lado, porque conducirlo es un
desafo y a veces hacerlo pblico es otro. Me refiero a
lo que ya sabemos, a la radio pasillo en lugar de
institucionalizar una opinin. Entonces esto a quin le
sirve hacer una catarsis as?. Ese es el problema. Porque nadie de los que hablan van a querer perjudicar al
hospital pero no es conducente. Por eso yo hablo del
Consejo Asesor Tcnico Administrativo (C.A.T.A)
que es una instancia muy importante para el director
de un hospital, pero bueno, hay que decirlo y hacerlo.
Creo que nos quedamos muchas veces en la queja.
Entonces tenemos que avanzar sobre esta sociedad
que tiene esta problemtica, y avanzar no es tan fcil.
Pero s se avanz mucho, muchsimo.

Poltica

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- En la formacin de grado se forma a los


futuros mdicos para salvar vidas y no para la
asistir al moribundo
-Bueno, en general tenemos que repensar qu tipo
de mdicos queremos formar. Porque no es solamente este aspecto, sino que hay una gran cantidad de
aspectos que tienen que ver fundamentalmente con la
prevencin y con el cuidado de la salud y claramente
la facultad forma mdicos para atender la enfermedad. Y tambin, hay una concepcin que hay que cambiar que es el trabajo multidisciplinario, en donde tiene valor tanto el camillero que traslada bien al paciente al quirfano o para hacerse un estudio, en tiempo y
forma, o la seguridad del traslado, como un
ambulanciero, como un mdico, como un
enfermeroesa concepcin no est del todo clara
en las facultades o en las universidades de medicina,
as que tambin eso es un desafo que hay que trabajar
y mucho porque no es sencillo poder lograrlo. Yo
creo que muchas de estas cosas en algunos aspectos
tienen que ver con las ideologas, pero tambin muchas veces tienen que ver con la ignorancia. Porque
cuando uno lo somete a discusin y desde la buena
voluntad, desde el deseo de poder superar da a da
los resultados, ser ms eficientes, uno piensa que est
con un interlocutor que puede discutir en forma transparente la cuestin. Cuando uno tiene responsabilidades institucionales tiene que ser muy amplio para que
las decisiones sean tomadas en funcin de una poltica pblica sanitaria. Pero bueno, creo que por ah no
se toma en cuenta eso y se discute mucho desde posiciones personales, desde el prejuicio.

- Usted dice que el hospital pblico es de


todos, cul es el rol de cada uno? Porque tal vez
el riesgo sea que si es de todos no es de nadie
- Si claro, cada uno desde su rol. No vamos a
pedirle la responsabilidad de la gestin a un vecino.
Al vecino lo que le vamos a pedir es que lo cuide, que
no destruya los baos.
A m me cuesta mucho decir lo que me genera
un hospital, porque es mucho Yo ingres a los 19
aos, y ahora, cuando tengo que sintetizar, digo el
hospital me dio absolutamente todo. Me posibilit
absolutamente todo. Desarrollar mi pasin, hacer
amigos, crecer como profesional, me abri las puertas a pensar desde la poltica lo que es posible y luchar. Porque vos pods tener ideas brillantes, pero
decirlo solamente no alcanza. Hay que poner el
cuerpo y tomar las decisiones que hay que tomar. Es
una eleccin donde uno tiene que poner algo y perder otras cosas.

- Puntualmente en las discusiones tericas


dentro de la Medicina Paliativa el tema de la
eutanasia es un debate pendiente, parecera que
estamos lejos todava de debatirlo...
- Esos temas son temas muy sensibles para nuestras culturas. Porque la verdad es que uno est preparado para vivir, mejorar y lucharentonces creo que
viene ms del lado de una conviccin.porque como
pensamos que estamos luchando permanentemente
contra la muerte y vamos por la vida, desde reanimar
un paciente, etc. Es muy difcil, yo creo que eso hay
que entenderlo. Lo que no se puede entender es cuando no se dan las discusiones. Ah los mdicos tenemos que reflexionar sobre la importancia ms all de
una ley y se tiene que charlar mucho con el paciente
para escuchar un poco qu le pasa, qu le va a pasar,
la posibilidad de que tambin el paciente exprese sus
miedos, sus situaciones y que elija qu va a hacer con
el tiempo que le queda

MedPal

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MedPal

La Muerte Asptica:

Consideraciones antropolgicas sobre la terminalidad (*)


Por la Lic. Mara E. Epele (**)

Introduccin
Cmo se muere en nuestra sociedad? cules son
los problemas vinculados al proceso de morir en los
enfermos terminales de cncer? Estas son algunas de
las preguntas que surgieron a partir de la siguiente observacin: dentro del desarrollo histrico de la Antropologa, han existido temas clsicos (parentesco,
economa, etc.) cuyo estudio ha hecho posible identificarla como disciplina. La muerte, en cambio, si bien
es un fenmeno tan frecuente como los anteriores ha
sido un captulo olvidado. Es decir, que salvo contadas excepciones (1) no se ha constituido como problemtica antropolgica especfica. Y es ms, si hacemos un relevamiento exhaustivo de los textos
antropolgicos, la muerte ha sido utilizada para pensar en otro tipo de fenmenos (ej. la llamada mentalidad primitiva) o ha sido restringido al mbito de
las instituciones y rituales funerarios de culturas particulares.
Ante esta situacin surge una reflexin: este olvido que no es casual y este enfoque restrictivo que no
es ocasional, no nos habla de las caractersticas de los
grupos analizados, sino que, especularmente nos remite al modo y lugar que ocupa la muerte en la sociedad de la cual el antroplogo es miembro. Como
dice la antroploga M. Ctedra:
En parte ello es debido al hecho de que la muerte ha sido
un tab () los antroplogos tan interesados en los tabes de
los otros, no los han detectado en s mismos. (2)
Por qu se oculta? Qu es lo que hay que excluir
de las miradas? Qu es lo que no se puede enunciar,
ni an a travs del otro?
Es a partir de estas consideraciones y para responder a estas preguntas que se impone el proceso
de morir en la sociedad compleja como un tema de
investigacin antropolgica.
Las distintas alternativas de anlisis estn vinculadas con las distintas formas de morir (algunas de las
cuales han sido trabajadas por otras disciplinas sociales). En este caso fue elegido el contexto de los pacientes terminales, como uno de los mbitos adecuados para revelar tanto las actitudes como las representaciones que se ponen en juego en torno a la muerte.
El presente trabajo se limita a exponer uno de
los aspectos definidos durante una investigacin de
mayor alcance: la actitud mdica frente al enfermo terminal,
cuya importancia se torna evidente si se toma en cuenta

que en nuestra sociedad, es el sistema mdico el que


controla el proceso de morir de las personas (3), especialmente en los casos de las enfermedades crnicas como el cncer. A su vez, es el mdico el que
define en su discurso y accionar la mayora de los
criterios y trminos utilizados en la dinmica
comunicacional.
Si bien toda investigacin supone el desarrollo
de ciertas estrategias especficas, el trabajo con pacientes terminales, sus familiares y los profesionales
que los atienden, requieren adems por parte del
antroplogo, del aprendizaje de un lenguaje. Este lenguaje no slo consiste en qu trminos son susceptibles de ser enunciados y cules no, sino tambin en
qu circunstancias, a quin y de qu modo, ya que
algn error en este desempeo puede generar consecuencias irreparables.
Dentro de los trminos que pueden ser identificados como componentes de este lenguaje se encuentra en la terminalidad.
A fin de comprender la problemtica, podemos
diferenciar distintos tipos de relacin mdico-paciente, segn el criterio de mayor o menor gravedad, que
es estipulada por el mdico a partir del diagnstico. A
su vez la gravedad ingresa en el discurso representando duracin, es decir, que mayor o menor gravedad
supone un mayor o menor lapso de tiempo de vida
del paciente.
De acuerdo a este criterio podemos distinguir tres
instancias, (desarrollando en este trabajo la tercera)
1)El ingreso del paciente en la institucin hospitalaria.
2)Estado grave.
3)Estado terminal.
El adjetivo terminal aplicado al estado de salud de un paciente hace referencia a la posibilidad de
la muerte prxima, siendo utilizado de modo recurrente y casi con exclusividad en el discurso mdico.
Pero si nos preguntamos qu significa exactamente, slo podemos decir que es un concepto pragmtico, definido por el uso, para el cual no existe un
criterio explcito con sntomas estandarizados a partir
del cual no existe un criterio explcito con sntomas
estandarizados a partir del cual se pueda, de modo
consensual, reconocer a un paciente como terminal.
De hecho, algunos sntomas (ej. La deshidratacin)
puede indicar la proximidad de la muerte, pero que-

Debates

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34

da bajo la decisin del mdico que lo interprete o no


de este modo.
Esta arbitrariedad radica en los siguientes factores:
a) La falta de certidumbre de la muerte posible y
de que lapso de tiempo de vida le resta al paciente.
b) La formacin del mdico tiende al restablecimiento del estado de salud del paciente y no de hacer
frente a su muerte.
Si bien cada mdico asume una actividad particular, la siguiente caracterizacin resume las que han
sido relevadas con ms frecuencias, cuando el profesional puede inferir la proximidad de la muerte del
paciente:
1) Algunos mdicos se resisten a aceptar la cercana de la muerte y su equivalente conductual de que
ya no hay nada que hacer, y por eso prosiguen con las
terapias como si todava fuera posible el restablecimiento. Esto produce que se establezca un vnculo
entre muerte del paciente con el accionar mdico (ej.
Fallecimiento en ciruga). De este modo, se transforma el fin de un proceso de enfermedad en un corolario no deseado de la accin teraputica.
Desdibujando su carcter se convierte a la muerte en
accidente.
2) En otros casos, el mdico reconocer la existencia de un lmite a partir del cual un enfermo es
terminal. Pero esta situacin lo lleva a evitar el contacto con el paciente moribundo y sus familiares, reduciendo la asistencia a los niveles mnimos, es decir
al control de las funciones vitales. Con esta evitacin
trata de negar la muerte del paciente, porque si bien
este fallecer en el contexto hospitalario, es excluido
del accionar mdico. (4).
3) En los ltimos aos y teniendo como centro a
Inglaterra se ha generado una nueva tendencia en la
actitud mdica frente al paciente terminal, que se ha
extendido a algunos pases entre ellos Argentina, aunque an con escasa incidencia. Son las unidades de
cuidados paliativos, que estando constituidos por un
grupo de profesionales (mdicos, psiclogos, enfermeros) tienden a mejorar la calidad de vida que le
resta al paciente y no tanto su cantidad. Su prctica
est definida por el control del sntoma (como el
dolor) y la contencin psicolgica tanto del paciente
como de sus familiares. La idea de base es que el paciente tiene derecho a decidir sobre los problemas
vinculados a su muerte. (5)
A modo de conclusin
En nuestra sociedad y en el transcurso de las ltimas dcadas, el sistema mdico ha pasado a controlar casi exclusivamente el proceso de morir de las personas, pero sin estar preparado para incorporar a la
muerte tanto en su discurso como en su accionar (6).

Esta problemtica se agudiza aun ms en el caso


de los pacientes terminales de cncer donde su carcter ineludible se expresa con mayor fuerza. En este
contexto, la referencia a la muerte se ha filtrado en el
discurso mdico a travs del concepto de terminalidad.
La falta de significado consensuado define un rea de
incertidumbre en torno a la paciente que hace posible
leer las actitudes mdica, como modos de posicionarse
ante la muerte y hablar figuradamente sobre ella.
Tanto su transformacin en accidente como su
evitacin-negacin son dos modos de incluir la muerte
en el sistema mdico, sin contradecir su finalidad teraputica.
Pero el carcter espontneo de estas actitudes, nos
permite aproximarnos a una alternativa de respuesta.
El conocimiento de la situacin a partir de la intervencin de distintas disciplinas entre ellas la antropologa
pueden hacer posible redefinir el lugar y el modo de
pensar y vivir la muerte en nuestra sociedad.

(*) Texto publicado en Revista Pinaco. Investigaciones sobre


Antropologa Cognitiva. Vol 1: 89-91, 1994 y cedido gentilmente por
Lic. Mara Epele para MEDPAL-Interdisciplina y Domicilio. Se
sugiere complementar la lectura del artculo con Sujetar por la
Herida. Una Etnografa sobre Drogas, Pobreza y Salud, especialmente
el captulo Morir-Joven, Bs. As. Editorial Paids, 2010, Maria
Epele.
(**) Mara Epele
Epele: Antroploga, Doctorado en Ciencias Naturales de
la Universidad Nacional de La Plata. Post doctorado University of
California, Berkeley. Investigadora del CONICET- Profesora de la
Universidad de Buenos Aires y Docente de postgrado (UNLP, UNMdP,
Cedes-Flacso, UBA). Correo electrnico: epele@netverk.com.ar
Notas
(1) Thomas, l. (1983). La Antropologa de la Muerte. Mxico. FCE.
(2) Ctedra, M. (1988). La Muerte y otros mundos. Ed. Jucar, Espaa.
(3) Foucault, M. (1990). La vida de los Hombres Infames. Madrid, Ed.
Piquete.
(4) Sudnow, D. (1971). La organizacin social de la muerte. Buenos
Aires, Ed. Tiempo Contemporneo.
(5) Lynn, J. (1987). Eleccin entre tratamiento paliativo y curativo en
los pacientes de cncer, Jano 23, vol. XXXXIII, n 792.
(6) Elas, N. (1981). La soledad de los moribundos. Mxico, FCE.

MedPal

Un nio (guaran) ha muerto -Entre la tcnica y el rezo- (1)


P
or Enr
ique Acua (*)
Por
Enrique

El sntoma analtico es una ficcin til para acceder a la verdad, una creencia necesaria, siempre que
el sin-sentido del sntoma se enchufe a la corriente de
sentido del inconsciente. De este modo funciona el
aparato del lenguaje con palabras llaves que abren sus
circuitos de significacin entre la insistencia significante
y la ex-sistencia del sujeto.
Mientras que el sntoma social habra que escribirlo con h (snthoma) pues no descansa en este circuito cuasi electrnico ya que las estructuras bajan a la
calle, (alusin de Lacan al mayo de 1968). El snthoma
no llama tanto a la interpretacin como a un cierto
funcionamiento, de modo similar al que en la masa el
grito oculta al responsable del mensaje: hay nada para
nadie, en lugar del mensaje como algo para alguien.
Este velo permite la falacia del colectivo en la identidad de una comunidad.
A principios de los aos 50 el retorno a Freud
promovido por Lacan tiene dos vertientes
estructuralistas de las que se nutre: la antropologa de
Claude Lvi- Strauss, y la lingstica de Roman
Jakobson. Apagando la llama de lo imaginario con la
pastoral de lo simblico, describe una ley de cadena
en trminos de batera y su combinatoria. Esto es una
clnica del retorno a la palabra por sobre las conductas, al verificar la supremaca de un orden que destituye al signo lingstico como empuje al significado. An
con esa influencia, Lacan prefiere separar en un caso
clnico los mitemas mltiples reduccin del mito unitario del neurtico- por ejemplo la fineza pica en la
eleccin amorosa de El hombre de las ratas.
Este retorno a Freud se hace al ncleo agujereado de su sistema de pensamiento. Dice Marcos
Zafirpoulos que este punto de anclaje toma el nombre de padre muerto como acceso a lo simblico
en Freud, donde el Ttem sustituye al padre; y valor
cero, funcin de un nmero que es un llamado a
otro, privilegio de contar sin contarse, en Lvi Strauss
que servir a Lacan para inventar el concepto del
Nombre-del-Padre.
Hecho jurdico y bien decir (2)
Comentaremos una encrucijada mdico-jurdica
que apela al sistema de creencias de la tica, entendida
como prctica de las decisiones. Se trata de un nio
de raza guaran, una etnia diferente religiosa y jurdicamente, que en algunos momentos histricos (como
el de la intromisin de la Compaa de Jess en los

territorios de las Misiones), se autosegrega para sostener su espiritualidad como forma de resistencia al dominio cultural.
Dice el abogado R. Stafforte en su tesis La incomprensin positivista sobre el caso Julin, un nio
Mbya guaran de 3 aos: El nio fue llevado por sus
padres Crispn y Leonarda al hospital de El Soberbio
Misiones- luego de que una asistente social del gobierno provincial viera en la aldea Pind Poty a Julin
visiblemente enfermo. Tras dos das de internacin,
los padres se volvieron con su hijo al paraje, convencidos de que la medicina de los blancos no funcionaba en este caso. En ese centro de salud dieron cuenta
a la justicia de que los aborgenes rechazaban el tratamiento. Tom intervencin la jueza de familia, quien,
a los pocos das, envi un patrullero a la comunidad
Pind Poty a buscarlos. Lo llevaron a otro Hospital.
Luego, lo derivan a la ciudad de Buenos Aires con el
diagnostico de cardiopata congnita.
El opygu es el sacerdote guaran que condensa dos
funciones sagradas: curar y rezar, uniendo en su accionar tanto el ejercicio de la medicina como el ritual religioso. Pablo Villalba, opygu de 105 aos, presidente
del Consejo de Ancianos de los Mbya Guaran, viaj a
Buenos Aires para participar de la reunin del Comit
de Biotica del hospital Gutirrez, dijo: Los blancos
ya tuvieron suerte de probar su medicina por eso queremos hablar para contarle de nuestra medicina.
A esta altura de los hechos, el director del hospital manifestaba que: para saber si el tumor era benigno o maligno se debe practicar una ciruga a cielo
abierto; esta intervencin (de alto riesgo) implicaba
parar el corazn entre otras maniobras.
Del lado de la cosmovisin guaran, dice el
shamn: Exig a Dios que viera dentro del corazn
la revelacin mostr una piedra en el pecho de Julin.
Y esa misma palabra revelada (son las ee por o
palabras almas) es la que bien dicha por Dios y el mdium, toca el cuerpo y transforma la causa de la enfermedad. Por eso el problema no se curaba en el
hospital sino que haba que volver a la aldea, al templo de barro sagrado (Opy) y orar para curar.
Luego de casi un mes de internacin el Comit de
Biotica del hospital se reuna para decidir si trasladaban a Julin nuevamente a Misiones. No slo sus padres sino tambin la comunidad Mbya Guaran rechazaban el tratamiento y queran que Julin y sus padres
regresen a su tierra, donde las energas espirituales

Debates

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podan favorecer a Julin.


Agreg tambin que: la decisin del Comit de
Biotica no es vinculante al caso. Dijeron que respetaban su cosmovisin pero estaban supeditados al oficio de la jueza de instrumentar todos los medios para
salvar a Julin.
La Comisin de Abogados Indgenas haca una
presentacin judicial ante la jueza para que revea su
decisin teniendo en cuenta la constitucin guaran, su
cultura, espiritualidad y cosmovisin.
La jueza respalda la decisin de los mdicos y
resuelve dar curso al pedido de los profesionales de
realizar una operacin exploratoria urgente. Luego de
dos meses de disputas jurdicas, Julin fue operado
por un equipo de mdicos.
El nio muere en su aldea casi un ao despus de
la odisea, y su hermano Agustn de 3 meses de edad
fallece a las 12 hs, ya por una contaminacin del
lenguaje o por una causa biolgica desconocida.
Despus de esta muerte, se fortaleci el imaginario de la comunidad en sus ritos. Hubo una nueva
estrategia de sobrevivencia frente a los yurua (el hombre blanco con bigote), metfora del mentiroso. El
sacerdote decidi no permitir la entrada al templo ni
al cementerio de los medios de prensa, y rechazaron
una autopsia. El velamiento de lo real se hara en un
nuevo silencio, que los organizaba bajo un signo
unvoco: Julin cuyo nombre guaran fuera Ver, el
iluminado, de ascendencia con Tup.
Dice Lacan: Es conocido el uso que se hace en
las tradiciones primitivas de los nombres secretos en
los que el sujeto identifica su persona a sus dioses hasta el punto que revelarlos es perderse o traicionarlos
(Escritos 1; pg. 287)
No se trata de pensamiento mgico sino de una
contingencia que interfiere y transforma la eficacia simblica de un mito previo. Las revelaciones del sacerdote toman ms valor, las oraciones a cada enfermo
que hace toda la comunidad, o la caza y festn del
Kochi (pecar), ttem sagrado que representa parte del
don que reconoce a sus hijos ande Ru Ete Nuestro
Padre verdadero. En esos rituales comunitarios, como
en la comunin cristiana, cada alma recibe a Dios en
la bendicin del shamn. Mientras que la curacin no
es sin rezo, por ejemplo requiere el ritual de Tatachin
-humo de tabaco como bruma que expele el sacerdote sobre el enfermo vehiculizando las palabras almas-. En esta prctica se rene la funcin del mdico
con la del sacerdote, dejando la enfermedad en relacin a una causa sagrada ms que a un mecanismo
natural o fisio-patolgico.
Pero es el sacrifico entendido como la entrega
de un nio muerto, y la resistencia a ese mismo acto
lo que despus permite una identidad de yoes, una

unidad en un nosotros indivisible. La comunidad


se refuerza en la demanda al Estado y a la sociedad a
partir de una posicin de pueblo perjudicado: la respuesta fue el asistencialismo del gobierno -luz, agua,
alimentos- y la beneficencia de las ONGs extranjeras
que los identificaba como vctimas sin salida de esa
pareja infernal entre el prestador y su perjudicado.
Sin embargo la accin poltica real ser una convocatoria a los derechos como originarios facilitada
por el momento histrico de Argentina. En el ao
2007 se organiza una Asamblea Grande de Caciques
y Opyguas de ms de diez aldeas que escriben el Manifiesto de Pind Poty. El Manifiesto es ahora la metfora que sustituye al nombre de Julin, dos caras de
una misma moneda intercambiada en lo social como
valor. Algo circula y funciona, es el sinthoma.
Este choque cultural tuvo el antecedente jurdico
de la conquista del desierto con el exterminio del
indio; pero ahora se trata de un nio muerto sin el
halo simblico que lo determina dentro del lenguaje
(Ayvu Rapyta el fundamento del lenguaje son los
textos y cantos mticos de los guaranes que recogi
Len Cadogan). Esa exclusin de lo sagrado sobre la
enfermedad retorna en el conflicto que se hace ahora
sapuky ar (grito bravo).
Lo indecible por sobre la indecisin
Un nio (guaran) ha muerto. La frase escandida
en su parntesis est estructurada como un sntoma
social que obtiene su peso por el conflicto de creencias entre la ciencia y la religin. Se construye en la
frontera del significado de la muerte entre dos mquinas interpretativas con sus propios mitos perimidos
y que tocaron su inconsistencia.
La enfermedad del nio apela a otra causa que
no es la materialidad del significante sino una causa
final y a la vez eficiente. Tomar el nombre de conflicto intercultural o de indecisin tica, apelando
a juicios que se vuelven salomnicos como titula
Ion Elster el extravo de la tica en la tcnica.
Jacques Alain Miller y Eric Laurent en el seminario El Otro que no existe y sus comits de tica caracterizan
esta poca como era de la errancia. Analizan los debates jurdicos -anglosajones- sobre el problema de
la decisin. Cito: Nos enfrentamos a una prdida de
confianza en los significantes amo, una nostalgia por
los grandes designios, los comits quieren suplir la falta
de Ideal paterno ya cado. Llaman entonces
neokantianos a los filsofos restauradores, si se quiere, del deber imperativo y de lo universal como nica
salida a la crisis moral.
Germn Garca en su artculo Psicoanlisis y
poltica- discurso, valor, snthoma compara el sntoma social con quien inventa esa nocin a partir de la
produccin de un excedente en la transformacin de

MedPal

la mercanca-dinero: Karl Marx. Este es el valor que


otorga Lacan a ese pasaje hacia un sinthoma particular,
qu se gana cuando se pierde?
Sealemos entonces que el sntoma (con h) es una
funcin de solucin. En este caso se podra decir que
implica el valor de la palabra en la funcin social del
sacrificio, entendido no como ritual pagano sino como
potlach, destruccin del objeto ms preciado. Este trocar del valor de cambio en su uso se capta en la inversin que hay entre el sin-sentido de la muerte de ese
nio y un nuevo sentido en el Manifiesto poltico. Ese
desplazamiento es una solucin.
La significacin flica del nio para el Otro social despus del doloroso peregrinar entre discursos
donde cayeron en la degradacin de la metfora colectiva que perdi eficacia, oblig a transformar sus
estrategias de interaccin. Sacrificio que paradjicamente elevar la dignidad de sus derechos a la tierra,
el sentido de las palabras-alma y retorno a su espiritualidad. Es un procedimiento con la verdad como causa final que la biotica olvida.
Esto nos dice bien sobre el lmite de nuestras
prcticas y de la supremaca de lo indecible por sobre lo
indecidible.-

37

(*) Enrique Acua


Acua: Director de enseanzas de la Asociacin de
Psicoanlisis de La Plata. Miembro del Centro Descartes, Analista
practicante de la Escuela de la Orientacin Lacaniana y de la
Asociacin Mundial de Psicoanlisis. Director del Centro de
Investigacin y Docencia Corrientes-Chaco e interlocutor de la
Delegacin Posadas del Instituto Oscar Masotta. Correo electrnico:
enrac@fibertel.com.ar
(1) Texto publicado en Revista Conceptual Estudios de Psicoanlisis
Ao 9 N 10 Ediciones de la APLP El ruiseor del Plata oct 2009, Bs.
As., y cedido gentilmente por su autor para Revista MedpalInterdisciplina y domicilio-.
(2) N. de E.: Remitimos al film documental La Bruma -Tatachin- con
guin del autor y testimonios de los protagonistas del caso mdicojurdico en cuestin.-

Debates

Seguridad cardiovascular de los inhibidores selectivos COX-2 y


de los AINEs no selectivos
P or Dr
mo Raf
ael Pr
ozzi y Dr
a. Soledad Carlson (*)
Dr.. Guiller
Guillermo
Rafael
Prozzi
Dra.

38

Los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa


(COX), los coxibs, tuvieron su origen a principios de
la dcada del 90, cuando se identificaron dos
isoenzimas de la COX con diferentes patrones de expresin, la COX-1 y la COX-2. Las propiedades
antiinflamatorias y analgsicas de los AINEs
(antiinflamatorios no esteroideos) se relacionan con la
inhibicin de la COX-2, mientras que los efectos adversos gastrointestinales (GI), importante causa de
morbimortalidad de este grupo de medicamentos, parecan asociarse con la inhibicin de la COX-1.
Esto llev a una rpida investigacin y desarrollo de
molculas altamente selectivas para la inhibicin de la
COX-2, con la esperanza de lograr frmacos
antiinflamatorios y analgsicos con menores efectos
adversos GI.
El primero en comercializarse fue el celecoxib
de Pfizer, en 1999, con rcord de ventas. En su primera semana en el mercado norteamericano se prescribieron 322 mil recetas, y sus ventas aumentaron de,
2.623 millones de dlares en el ao 2000, a 3.114 en
el 2001, slo en EE.UU1. El xito en las ventas se
debi a una fuerte campaa de comercializacin, en
gran parte dirigida directamente al consumidor (siendo un medicamento de prescripcin mdica) que atribua al frmaco menores riesgos de efectos adversos
GI. Sin embargo, la validez de los resultados y las
conclusiones del estudio CLASS2 (Celecoxib LongTerm Arthritis Study) en los que se apoy gran parte
de la campaa de comercializacin han sido seriamente
cuestionados por la manipulacin que los investigadores realizaron, del diseo y los resultados1. Dicho
de otra manera, el estudio CLASS no es una evidencia de la mayor seguridad GI del celecoxib.
El segundo coxib en ser aprobado por la Food
and Drugs Administration (FDA) fue el rofecoxib en
mayo de 1999. El estudio VIGOR 3 (Vioxx
Gastrointestinal Outcome Research) de 9 meses de
duracin realizado en 8076 pacientes con artritis
reumatoidea, es el mayor estudio realizado con el
rofecoxib. Fue publicado en noviembre de 2000, recin un ao y medio despus de que el frmaco haba
sido aprobado por la FDA. Este ensayo clnico (EC)
documenta que el riesgo de lceras gstricas o sus
complicaciones es menor con rofecoxib que con
naproxeno (2,1% y 4,5% respectivamente), pero debemos recordar que el naproxeno en altas dosis, como
la usadas en este estudio (1000 md/da), presenta

cardiovasculares de los coxibs, realizada por


Mukherjee y colaboradores8, muestra que el riesgo de
desarrollar complicaciones cardiovasculares
trombticas es 2,38 veces mayor con rofecoxib que
con naproxeno.
El 30 de septiembre de 2004, el laboratorio productor del rofecoxib Merck Sharp & Dohme, decide
retirar el frmaco del mercado en todo el mundo,
debido a que en el estudio APPROVe4 (Adenomatous
Polyp Prevention on Vioxx study), se observ que la
incidencia de infartos de miocardio y ACV
trombticos haba sido de 15 por 1.000 pacientes/
ao en el grupo que reciba el rofecoxib, comparado
con 7,5 por 1.000 pacientes/ao en el grupo que reciba placebo; en otras palabras, el rofecoxib duplicaba las probabilidades de un evento cardiovascular.
Hasta el momento de su retiro, ms de 80 millones de personas en ms de 80 pases lo haban consumido; slo en Estados Unidos las ventas anuales fueron de 2.500 millones de dlares7.
Pocos meses despus se suspende el estudio APC5
(Adenoma Prevention with celecoxib) debido tambin, a un aumento del riesgo cardiovascular del
celecoxib con respecto al placebo. El riesgo aumentaba 3,4 veces con 800 mg/da y, 2,3 veces con 400
md/ da de celecoxib.
En un estudio6 de 10 das de tratamiento y 30 de
seguimiento, de dolor postoperatorio en pacientes con
ciruga cardaca, el valdecoxib y el parecoxib triplicaron
el riesgo de eventos cardiovasculares
El 7 de abril de 2005, en forma simultnea, la
FDA y la EMEA (European Medicines Agency) recomendaron la suspencin del valdecoxib y, en la Argentina, la ANMAT decide la suspencin del
valdecoxib y del parecoxib por aumento del riesgo
cardiovascular y de reacciones adversas severas de piel.
El parecoxib es el nico coxib que se administra por
va parenteral y es una prodroga, que al pasar por el
hgado se convierte en su forma activa: el valdecoxib.
El programa MEDAL9 (Multinational Etoricoxib
and Diclofenac Arthritis Long-term) llevado a cabo
en 24.913 pacientes con artrosis, 9787 con artritis
reumatoidea y una duracin promedio de 18 meses,
compara etoricoxib con diclofenac y muestra que no
hay diferencias en el riesgo cardiovascular entre ambos frmacos. Sin embargo, como sealan Psaty y
Weiss10 recientemente, el diclofenac no parece ser el
mejor AINEs para comparar, debido a que un

MedPal

metaanlisis11 de ensayos clnicos y una revisin sistemtica12 de estudios observacionales publicados en el


2006, muestran que el diclofenac presenta un aumento del riesgo CV
En un metaanlisis11 de 121 EC controlados con
placebo, los coxibs se asociaron a un aumento del
riesgo de eventos cardiovasculares (riesgo relativo
(RR): 1,42 intervalo de confianza (IC) 95%: 1,131,78). En los 26 EC que incluyeron al diclofenac como
comparador de los coxibs el riesgo fue prcticamente el mismo (RR: 0,92 IC 95%: 0,81-1,05). A diferencia de los 42 ECC que utilizaron el naproxeno como
comparador, en donde los coxibs incrementaron claramente el riesgo de eventos cardiovasculares (RR:
1,57% - IC95%: 1,21-2,03). Los datos del metaanlisis
sugieren que el diclofenac tiene similar riesgo
cardiovascular que los coxibs y comparado con
naproxeno lo puede incrementar en 70%. Esto podra deberse a que el diclofenac tiene una selectividad
por la COX-2 similar al celecoxib.
Cmo puede explicarse el aumento de eventos
trombticos de los inhibidores selectivos COX-2?
El endotelio vascular sintetiza prostaciclina
(PGI2), principalmente por la presencia de la enzima
COX-2 inducible, y sus acciones son las antiagregante
plaquetaria y vasodilatadoras. Las plaquetas, debido a
la presencia de la COX-1, sintetizan tromboxano A2
(TXA2) con funciones vasoconstrictoras y agregantes
plaquetarias que se oponen a las acciones de la PGI2
derivada del endotelio. La aspirina y algunos AINEs
tradicionales poseen la capacidad de inhibir tanto la
sntesis de TXA2 plaquetario como de PGI2 endotelial;
sin embargo, la selectividad de los coxibs evita la inhibicin de la COX-1 plaquetaria, no disminuye la sntesis del TXA2 y vuelca la balanza hacia un efecto
protrombtico que puede explicar el aumento de riesgo de infartos de miocardio y ACV13.
La principal razn de la amplia utilizacin de los
coxibs en todo el mundo en los ltimos aos, fue la
hiptesis de que al no inhibir la COX-1 gstrica disminuiran las lceras GI y sus complicaciones, conservando la eficacia antiinflamatoria y analgsica de los
AINEs tradicionales y por lo tanto representaban
frmacos ms seguros. Sin embargo, si realmente tienen menor riesgo de complicaciones GI (lceras, hemorragias, perforaciones) la diferencia no parece ser
muy marcada. Veamos que ha ocurrido en los EC
ms grandes: el estudio VIGOR, con rofecoxib y el
TARGET14 con lumiracoxib muestran diferencias a
favor de los Coxibs, sin embargo, el CLASS con
celecoxib y el MEDAL15 con etoricoxib no son evidencia de disminucin de las complicaciones GI. Un
meta-anlisis ms reciente (que no incluy los resultados del programa MEDAL) muestra que los coxibs

tienen menos riesgo de complicaciones GI que los


AINEs no selectivos (RR: 0.39; IC95% 0.31-0.50)15a.
Si a esto le sumamos el aumento del riesgo
cardiovascular y su mayor costo, la relacin beneficio-riesgo-costo no parece favorecer a los coxibs
en la mayora de los casos
En EE:UU. solo est disponible el celecoxib. En
Argentina: se comercializa el celecoxib y el etoricoxib.
Han sido retirados o suspendidos de las ventas,
debido a su desfavorable relacin beneficio/riesgo, el rofecoxib, valdecoxib, parecoxib y
lumiracoxib (este ltimo por aumento del riesgo de
toxicidad heptica.)
Los efectos cardiovasculares adversos de los
inhibidores selectivos COX-2 observados en los ltimos aos han vuelto la mirada hacia la seguridad
cardiaca del resto de los AINEs tradicionales. Una
revisin realizada por expertos de la EMEA16 ha llegado a las siguientes conclusiones:
El diclofenac, en alta dosis (150 mg/da), puede
asociarse con un aumento del riesgo de eventos CV,
especialmente con el uso prolongado.
El ibuprofeno a dosis mayores de 2400 mg/da
puede asociarse con un aumento del riesgo de eventos CV, especialmente con el uso prolongado. Con
dosis de 1200 mg/da o menores no parece aumentar el riesgo CV
El naproxeno en dosis de 1000 mg/da parece tener menor riesgo CV que los coxibs, pero no se puede
excluir un pequeo aumento del riesgo.
Para el resto de los AINEs tradicionales no existen
suficientes datos que permitan extraer conclusiones. Por
lo tanto, no se puede excluir un aumento del riesgo.
El balance beneficio/riesgo de los AINEs no selectivos sigue siendo favorable cuando su eleccin se
basa en el perfil global de seguridad del AINE, y se
toman en cuenta los factores de riesgo individuales
del paciente principalmente el GI y el CV.
En la mayor parte de los cuadros de dolor
prevalentes, cuando se requiera un AINEs, los
prescriptores y pacientes deberan utilizarlos a la menor dosis y por el menor tiempo que logre el control
de los sntomas.
Se debe priorizar la utilizacin del paracetamol
(por su favorable relacin beneficio/riesgo/costo),
toda vez que la indicacin y las condiciones clnicas de
la persona lo permitan, respetando siempre las dosis
mximas permitidas de 4 mg/ da en adultos.
Los pacientes con bajo riesgo de complicaciones
GI no deben recibir citoproteccin gstrica junto con
la prescripcin del AINE. En los casos que el paciente presente un riesgo mayor de complicaciones GI,
debe utilizarse una estrategia preventiva junto con el
AINE, como por ejemplo, un inhibidor de la bomba

Debates

39

Se considera que un paciente tiene mayor riesgo


GI si presenta algunos de los siguientes factores: de
65 aos, altas dosis de AINEs, uso conjunto de
glucocorticoides, antecedentes de lcera o hemorragia digestiva. Debido a que entre los IBP no hay diferencias de eficacia o seguridad deberamos seleccionar el ms barato.

(*) Dr
Dr.. Guillermo Prozzi, Dra. Soledad Carlson
Carlson. Ctedra de
Farmacologa Aplicada Facultad de Ciencias Mdicas. Universidad
Nacional de La Plata (UNLP) Correo electrnico: grprozzimail.com

10. Psaty BM and Weiss NS. NSAID trials


Se considera que un paciente tiene mayor riesgo GI si presenta
algunos de los siguientes factores: ms and the choice of
comparators- Questions of Public Health importance N Engl J Med.
2007,356:328-30.

Notas:

40

Arthritis Long-term (MEDAL) programme: a randomised comparison.


Lancet 2006;368:1771-81.

1. Juni P, Rutjes AWS, Dieppe PA. Are Selective COX-2 inhibitors


superior to traditional non steroidal anti-inflammatory drugs?
Adequate analysis of the CLASS trial indicates that this may not be
the case. BMJ. 2002; 324:1287-1288.
2. Silverstein FE, Gerald F, Goldstein JL et al. Gastrintestinal toxicity
with celecoxib vesus nonsteroidal anti-inflammatory drugs for
osteoarthritis and reumatoid arthritis. The CLASS study: a randomized
controlled trial. JAMA. 2000, 284:1247-1255.
3. Bombardier C, Laine L, Reicin A, et al. Comparison of upper
gastrointestinal toxicity of rofecoxib and naproxen in patients with
rheumatoid arthritis. VIGOR Study Group. N Engl J Med. 2000,
343:1520-28.

11. Kearney PM, Baigent C et al. Do selective cyclo-oxigenase-2


inhibitors and traditional non-steroidal anti-inflammatory drugs
increase the risk of atherothrombosis? Meta-analysis of randomised
trial BMJ 2006;332:1302-8
12. McGettigan P,Henry D. Cardiovascular risk and inhibition of
cyclooxygenase. A systematic review of the observational studies of
selective and nonselective inhibitors of cyclooxygenase 2. JAMA
2006;296:1633-44.
13. FitzGerald GA: Coxibs and cardiovascular disease. N Engl J Med.
2004,351:1709-11.

4. Bresalier RS, Sandler RS et. al. Cardiovascular events associated


with rofecoxib in a colorectal adenoma chemoprevention trial.
APPROVe (Adenomatous Polyp Prevention on Vioxx study) N Engl J
Med 2005,352:1092-102

14. Schnitzer TJ, Burmester GD, et al. Comparison of lumiracoxib


with naproxen and ibuprofen in the Therapeutic Arthritis Research and
Gastrointestinal Event Trial (TARGET), reduction in ulcer
complications: randomised controlled trial. Lancet 2004; 364:665-674

5. Solomon SD, McMurray JJV et al. Cardiovascular risk associated


with celecoxib in a clinical trial for colorectal adenoma prevention.
APC (Adenoma Prevention with Celecoxib) N Engl J Med
2005,352:1071-80

15. Laine L, Curtis SP et al. Assessment of upper gastrointestinal


safety of etoricoxib and diclofenac in patients with osteoarthritis and
rheumatoid arthritis in the Multinational Etoricoxib and Diclofenac
Arthritis Long-term (MEDAL) programme: a randomised comparison.
Lancet 2007;369:465-73.

6. Nussmeier NA, Whelton AA et al. Complications of the COX-2


inhibitors Parecoxib and Valdecoxib after cardiac surgery N Engl J
Med 2005;352: 1081-91.
7. Topol EJ: Failing the public healthRofecoxib, Merck and the FDA.
N Engl J Med. 2004, 351,17:1707-1709.

15a. Rostom A, Muir K, Dub C et al. Gastrointestinal Safety of


Cyclooxygenase-2 Inhibitors: A Cochrane Collaboration Systematic
Review. Clin Gastroenterology Hepatol 2007;5:818-28.

8. Mukherjee DM, Nissen SE, Topol EJ. Risk of cardiovascular events


associated with selective COX-2 inhibitors. JAMA. 2001, 286,8:954-59.

16. EMEA Public CHMP assessment report for medicinal products


containing non-selective non steroidal antiinflammatory drugs
London, 7 november 2006. EMEA/CHMP/442130/2006.

9. Cannon CP, Curtis SP et al. Cardiovascular outcomes with


etoricoxib and diclofenac in patients with osteoarthritis and
rheumatoid arthritis in the Multinational Etoricoxib and Diclofenac

17. Lanza FL et al. Guideline for Prevention of NSAIDs-related Ulcer


complication. Am J Gastroenterol 2009;104:728-48.

MedPal

41

42

MedPal

Insobornable, apacionado, militante, provocador


Por Lic. Cecilia Fasano (*)
La salud es la solucin del conflicto. No tiene nada que ver con esa definicin como completo estado de bienestar
fsico mental y social que utilizbamos en aquellas pocas, surgida de los organismos internacionales de salud.
Floreal Ferrara

Floreal Ferrara (1924 -2010) naci en Punta Alta


provincia de Buenos Aires. Hijo de un carpintero naval
anarquista y sindicalista fundador, en 1923 en Punta Alta,
del primer sindicato de Luz y Fuerza que tuvo el pas.
Egres como mdico de la Universidad Nacional de La Plata en 1950, en 1953 se especializ en
cardiologa en la Universidad de Buenos Aires y en
1964 fue experto en Salud y Desarrollo Econmico
Social de la OEA. Desde 1957 hasta 1975 se desempe como docente en la Facultad de Medicina de
La Plata, en la ctedra de Medicina Preventiva y Social. Fue director de cursos de postgrado de Administracin de Salud, desde 1995, en diferentes universidades (Tres de Febrero, Lomas de Zamora y San
Martn). Sanitarista, especializado en medicina social,
amigo y discpulo del primer Ministro de Salud de la
Nacin Dr. Ramn Carrillo. Desde aquella formacin, Floreal fue un militante comprometido con la
causa nacional y popular, acompaando como Ministro de Salud la gestin de Oscar Bidegain en la
gobernacin de la provincia de Buenos Aires en 1973.
Luego de sufrir una fuerte persecucin durante
la dictadura militar, participo activamente en el advenimiento de la democracia y por la recuperacin del
peronismo. En 1987 fue nombrado nuevamente Ministro de Salud en la gestin del Dr. Antonio Cafiero
y desde el ministerio Floreal Ferrara lanz programas
de prevencin y fortalecimiento del sistema sanitario,
apoyndose en los trabajadores de la salud y la organizacin comunitaria. Ferrara estaba convencido que
sin educacin y ...sin participacin popular no hay
salud, hay negocio. As crea el programa ATAMDOS
(Atencin Ambulatoria y Domiciliaria de la Salud) y
los CEBAS -bachilleratos con orientacin en saludpara garantizar la terminalidad secundaria de trabajadores de la salud y promotores comunitarios.
La Legislatura portea lo distingui, en diciembre de 2007, como Ciudadano Ilustre de Buenos Aires en virtud de su dedicacin al avance cientfico en
el campo de la salud y al compromiso poltico y social para que ello se plasme en un sistema pblico que
garantice el bienestar de toda la poblacin.
Ferrara fue un defensor de las obras sociales sindicales y gobernadas por los trabajadores. Frente al
imperio de las prepagas propuso la creacin de un

Sistema Nacional de Salud integrado por las obras


sociales y la salud pblica.
El titulo de esta misiva -Insobornable, apasionado, militante, provocador- intenta destacar aquellos rasgos que lo acompaaron a lo largo de toda su vida.
Entre sus publicaciones se cuentan Alcoholismo en
Amrica Latina (1960) Ed. Palestra, Bs.As.; Desarrollo y
Bienestar Argentino Ed. Renacimientos. La Plata (1966);
Teora Social y Salud (1985) Ed. Catlogos. Buenos Aires; Teora Poltica y Salud (1994) Tres tomos. Ed. Catlogos. Bs. As.; Teora de la Corrupcin y Salud (1997) Dos
Tomos. Ed. Catlogos. Bs As.; Teora de la Verdad y
Salud (2004).

43

(*) Cecilia Fasano


Fasano: Psicoanalista, Miembro de la Asociacin de
Psicoanlisis de La Plata (APLP). Ex residente y jefe de residentes
del HIGA Rossi. Integrante del equipo interdisciplinario de Medicina
Paliativa y del Consejo Asesor Tcnico Administrativo (CATA) del
Hospital Dr. Rodofo Rossi de La Plata. Correo electrnico:
ce_fasano@yahoo.com.ar

Homenaje

De lneas y fugas
P
or Dr
Por
Dr.. Rubn Espinosa (*)

44

Cmo dibujar unas lneas sobre Floreal tal como


lo planteaba el envite? Sobre cul Floreal, el mdico reformador, el sanitarista apasionado, el lector enorme, el
militante acorazado, el ensayista ilustrado cul? Y la
tentacin que siempre nos cruza: resaltar que era un solo
y nico hombre, o a la inversa, cerrarnos alrededor de
una cualidad suya Pero no, aunque la instigacin sea
enorme, ms que aferrarnos a un producir determinado necesitamos, deseamos en verdad, dar cuenta de cmo
junto a Floreal, el Viejo, como solamos decirle, recorrimos determinadas lneas, esbozamos determinados dibujos/planos, nos aventuramos en ciertas fugas y, con
estas herramientas desarmamos junto a l en los ltimos
15 aos el complejo de las dadas tramposas: molar /
molecular, atributo / esencia, actualidad / proceso, objetividad / subjetividad
No fue sencillo, ni tampoco un proceso sereno,
todo lo contrario: bamos y venamos y nunca en lnea
recta y de la misma manera que en determinado momento estallaba la carcajada y descorchbamos
champagne (y del bueno) en otros puntos se precipitaban las puteadas que ms de una vez impusieron distancias y ausencias temporarias.
El viejo no solo tena su carcter sino tambin su
historia, y no cualquier historia. Una historia plagada de
afectos construidos junto a Milciades Pea y Enrique
Pichn Riviere en aquellas tardes de sbado que no
terminaban nunca, al igual que el orejeo malicioso de
las partidas de pker sostenidas con el Bebe Cooke y
las discusiones sobre el cmo y el cundo con sus compaeros de la resistencia peronista, Jorge Di Pascuale,
Sebastin Borro, Avelino Fernndez, Raimundo Ongaro,
Andrs Framini
Un hombre forjado en medio de los aos ms
intensos de la lucha poltica y social de la Argentina, no
poda dejar de tener sus propias coordenadas y desde
estas un modo de anlisis plagado de interrogantes y
de contradicciones que vivi como dolorosas hasta que
asumi que en medio de todas ellas deba abrirse paso
un nuevo modo en el que el rescate de los conceptos y
desde este la construccin del discurso daba un nuevo
sentido a lo transcurrido y permita una mirada ms
amplia y ms compleja de los planos.
El estructuralismo althusseriano lo haba atravesado
de punta a punta, pero llegado el momento no dud y
enfrentndose con el dogma incorporado supo sorprenderse y maravillarse al descubrir en los Manuscritos de
1844 la conceptualidad de la enajenacin y en los Grundisse

el in-crescendo del trabajo productivo, el comn plasmado


en la gran industria, el general intellect resaltado en el Fragmento sobre las mquinas, y la subsuncin del trabajo en
El Capital del captulo VI indito.
Ms trabajo y bronca le cost enfrentarse y desprenderse de Heidegger y su concepcin del ser y ms
particularmente de la tecnologa, pero llev a cabo la
pelea y al descubrir el trabajo muerto-acumulado en
ella cerr su relacin con el alemn y afianz su vinculo
con la fuerza de trabajo y la potencia confinada en ella,
y desde esto comenz su xodo del concepto fordista
de masa y el inicio de su relacin con el obrero social
primero y a observar con buenos ojos la multiplicidad
que la fuerza de trabajo expresa hoy en el posfordismo.
Y a travs de este punto en el cual salta exultante
a la escena la creatividad y la innovacin contenida
cual potencia en una fuerza de trabajo que ya no solo
se expresa en el plano de lo material sino particularmente en el inmaterial, Floreal comienza a revisar el
concepto y el modo de produccin que entraa la
subjetividad, y cuando descubre que lo subjetivo no
es simple patrimonio del SNC sino construccin social efectivizada por la potencia que se encuentra encarnada en la fuerza de trabajo que no solo produce
mercancas sino tambin signos y smbolos termina
enamorndose del Plan sobre el planeta de Guattari.
Algo similar le ocurri con la lectura de Spinoza.
Su primera visin fue la de un idealista, pero cuando
incorpor las distancias existentes entre esencia y atributo se encontr de lleno con el plano spinoziano:
dos esencias: naturaleza y dios, naturaleza que se plasma en el hombre que edifica la idea de dios, de un
dios al que debe acercarse porque es su semejante y
en esa reunin desplegar la potencia de su creacin, la
libertad de sus afectos, la lucha contra las pasiones
tristes y las afecciones.
Floreal recorri lneas, configuro planos y tambin supo fugar de lo molar, el atributo, la simple actualidad, y el objetivismo, nunca a la misma velocidad,
permitindose retrocesos y el andar en crculos y tambin llorar ante las muchas prdidas que le tocaron.
Por esto y por todo lo producido, SALUD
FLOREAL!!!
Ituzaing, Bs.As. Julio 2010
(*) Dr
Dr.. Rubn Espinosa
Espinosa, Mdico Psiquiatra. Correo electrnico:
rubenespi@intramed.net

MedPal

29 de agosto de 1975 Aniversario del Tacnazo


P
or Dr
do Mar
tnez (*)
Por
Dr.. Ricar
Ricardo
Martnez

Compaeros, en un esfuerzo de la memoria


encuentro que en pocos das nos encontraramos con
el aniversario del Tacnazo, es decir con el golpe que
derroco al gobierno de Juan Francisco Velazco
Alvarado en el Per. La revolucin nacionalista popular de Velazco Alvarado no suele ser punto de atencin aun en los crculos actuales del nacionalismo popular argentino, quiz por que esa experiencia quedo
un tanto lateralizada por los sucesos que en esa misma poca enfrentbamos en nuestro pas.
Velazco Alvarado toma el gobierno del Per
como militar en armas en 1968 proponiendo y llevando a cabo una serie de reformas sociales sustantivas
que hoy da representan actualidad y utopa. Las nacionalizaciones de los recursos energticos, la reforma agraria, la educativa y los propsitos de
institucionalizacin de la movilizacin social con el
SINAPOS (Sistema nacional de Movilizacin Social),
adems de la reforma del sistema financiero y judicial. Ni que decir del reconocimiento y apoyo audaces y jugados por esos tiempos- al gobierno revolucionario cubano y la instauracin de las lenguas originarias del Per como lenguas oficiales.
El APRA no lo apoyo - ya en esa poca constituido
como la UCR argentina- y la izquierda peruana lo combati por militar reformista; hasta Sendero Luminoso aos
despus le puso una bomba sobre su tumba
Velazco Alvarado un maldito innombrable
Chavez lo rescata y le rinde homenaje; el peronismo
debera hacer lo mismo a menos que sigamos rindindoles tributos a Chabuca Granda por sus hermosos
mohines musicales y al liberal colonizado de Vargas
Llosa por ms que escriba lindo y parejito.
Por que me acuerdo de Velazco Alvarado?
A fines de 1974 -ya cado el gobierno popular
de Bidegain- con un compaero pusimos atencin en
el proceso peruano- quiz una evasin poltica-. Floreal
era nuestro jefe de servicio en cardiologa ya no era
ministro porque lo haban echado con Bidegain y
una maana temprano le fuimos a presentar la renuncia a la Residencia: nos bamos al Per a trabajar en el
SINAPOS.
Semanas antes habamos ido a la embajada y
nos dieron impulso (manija si se quiere).
Floreal nos miro y nos dijo en su habitual tono
conciliador: pedazos de pelotudos les resulta ms fcil
que otros hagan el trabajo que tienen que hacer ustedes, se quedan ac y se rompen el culo militando

Se acabo la intencin sbitamente; respuesta categricamente argumentada y sin respuesta coherente.


Por mucho tiempo no nos fue bien a ningunos;
Rubn fue chupado dos aos mas tarde y aun sigue
ausentado, pero todo ese este-tiempo estuvimos plenos por seguir ac a pesar de todo.
Velazco Alvarado fue derrocado por Francisco
Morales Bermdez -un milico traidor- en un golpe
que se inicio en Tacna a menos de un ao despus de
la conversacin con Floreal.
Recuerdo a Velazco como una coartada de la
memoria, en realidad recuerdo a Rubn y a Floreal.
Quiz a ustedes les pase lo mismo con otros nombres, otros compaeros, otras desesperaciones por
no pasar inadvertidos, aunque as sea.

45

(*) Dr
Dr.. Ricardo Alberto Martnez
Martnez: Mdico. Ex Residente, Jefe de
Residentes y Jefe de Servicio de Cardiologa del HIGA San Martn de
La Plata; Director del HIGA San Martn de La Plata; Subsecretario de
Planificacin de la Salud del Mrio. de Salud de la Pcia de Bs. As.;
Subsecretario de Salud de la Pcia de Santa Cruz. Director de la
Administracin Nacional de Alimentos, Medicamentos y productos
Mdicos (ANMAT); Profesor Titular de Organizaciones de la Salud de
la Universidad nacional de Lans.

Homenaje

46

MedPal

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48

MedPal

Anexo Estadstico
Por Lic. Mara de los Ang
eles Mor
enia Snc
hez (**)
Angeles
Morii (*) Lic. Mara Eug
Eugenia
Snchez

La epidemiologa estudia los procesos de salud/


enfermedad en las colectividades humanas, analizando
la distribucin y los factores determinantes de las enfermedades, los daos a la salud y los eventos asociados a la salud colectiva, proponiendo medidas especficas de prevencin, control o erradicacin de enfermedades y fortaleciendo los indicadores que sirven de
soporte a la planificacin, administracin y evaluacin
de las acciones de salud (N. Almeida Filho, 2000).
Tres son los determinantes principales de los
procesos de Salud-Enfermedad: persona, lugar y tiempo. Se interesa por conocer las caractersticas de los
grupos que se ven afectados; cmo se distribuyen
geogrficamente y en el tiempo los eventos de Salud
y Enfermedad; con qu frecuencia se manifiestan y
cules son las causas o factores asociados a su surgimiento (Modulo I de Epidemiologa Bsica y Vigilancia de la Salud, segunda edicin 2004).
La funcin ms importante de la Epidemiologa
es la produccin de conocimiento para profundizar
la explicacin de los procesos de salud /enfermedad
y facilitar la toma de decisiones a nivel de la formulacin de polticas, la organizacin del sistema y de las
intervenciones sobre problemas especficos, que contribuyan a mejorar las condiciones sanitarias de la
poblacin.
La epidemiologa utiliza tres mtodos de investigacin: descriptiva y analtica observacional y analtica
experimental.
El informe siguiente es un estudio descriptivo,
estos estudios permiten describir cmo se distribuye
una enfermedad o evento en cierta poblacin, en un
lugar y durante un perodo de tiempo determinado;
cul es su frecuencia y cules son los determinantes o
factores con ella asociados. (Modulo I de
Epidemiologa Bsica y Vigilancia de la Salud, segunda edicin 2004).
En relacin a la persona analiza las variables sobre
sexo, edad, cobertura social, ocupacin y tipos de cncer.
En relacin al tiempo recorta de enero a junio
del 2009. Y por ultimo en relacin al lugar describe la
distribucin de los tipos de cncer segn lugar de residencia de los pacientes.
El anlisis descriptivo posibilita pasar a la segunda fase del conocimiento epidemiolgico, la analtica.

INFORME
Introduccin: A continuacin se presenta un
estudio descriptivo sobre la poblacin que concurre
para su atencin al servicio de Medicina Paliativa del
HIGA Dr. Rodolfo Rossi de La Plata.
El Servicio de Medicina Paliativa atiende y asiste
a pacientes con enfermedad progresiva, avanzada e
incurable y a sus familias.
Los criterios de admisin son:
- Domicilio en La Plata, o Gran La Plata, Berisso
y Ensenada.
- Derivacin por parte de Servicios del Hospital
Rossi, otros Hospitales Pblicos y en menor medida
por particulares con atencin privada.
- Presencia de Referente Cuidador.
Objetivo: El objetivo de dicho estudio es caracterizar a la poblacin que se atiende en dicho servicio.
Poblacin y mtodos: La poblacin a estudiar
son 44 pacientes que se atendieron en el servicio de
Medicina Paliativa del HIGA Dr. Rodolfo Rossi, durante enero a junio del 2009.
Se analizaran los datos recabados a partir de las
entrevistas de admisin realizadas por el Servicio de
Medicina Paliativa del HIGA Dr. Rodolfo Rossi, durante enero a junio del 2009. La entrevista de admisin se efecta a algn miembro del grupo familiar
del paciente, previa derivacin mdica. La informacin registrada en dicha entrevista es: nombre y apellido, edad, domicilio, telfono, grupo conviviente, situacin laboral, obra social y otras observaciones.
Anlisis estadstico: se utilizo el programa epi info.
Diseo: Estudio descriptivo.
Resultados: en la tabla 1 se describe los casos
atendidos segn edad y sexo. El grfico 1 muestra la
cobertura social, el grfico 2 los tipos de cncer, los
grficos 3 (torta) y 4 (barras) muestra los casos de
cncer segn ocupacin.
El grfico 5 describe el lugar de residencia de los
pacientes atendidos en el servicio. El grfico 6 muestra
los tipos de cncer por lugar de residencia, el grfico 7
los tipos de cncer distribuidos por localidad del partido de La Plata y por ltimo el grfico 8 describe la
distribucin de casos segn hospital de derivacin.

Anexo

49

En este perodo ingresaron en el servicio de


medicina paliativa 44 pacientes.
Todos atendidos bajo la modalidad de internacin domiciliaria. Del total de 44, 35 pacientes cursaron su enfermedad y fallecimiento en el domicilio, 8
pacientes fallecieron en el hospital y 1 continua en atencin domiciliaria, al da de la fecha.
Al analizar la poblacin, se desprende que hay
mayor porcentaje de hombres, el 59% (26), mientras
que el 41% (18) son mujeres.
Al cruzar la informacin sobre edad y sexo, podemos observar que el grupo de edad ms afectada
es el de 60 a 79, siendo, mayormente de sexo masculino. (Tabla 1).

50

Tabla 1: Casos segn edad y sexo. Servicio de


Medicina Paliativa del HIGA Dr. Rodolfo Rossi.
Enero-junio de 2009.

En relacin a la cobertura de salud, el 21% (9) no


tiene obra social, mientras que el 79% (35) si tiene, de las
cuales el 59% (26) se atiende con la Obra social PAMI.
Grfico 1: Cobertura Social de los pacientes atendidos en el Servicio de Medicina Paliativa del HIGA
Dr. Rodolfo Rossi. Enero a junio del 2009.

MedPal

Analizando los diagnsticos se observa que el


cncer de pulmn se presenta en 11 pacientes, lo que
representa el 25%, mientras que el 30% (13) estn distribuidos en otros tipos otros cncer como de garganta, renal, vescula, cerebral.
Grfico 2: Tipos de cncer presentados en el
Servicio de Medicina Paliativa del HIGA Dr. Rodolfo
Rossi. Enero a Junio de 2009.n=44

En relacin a la ocupacin podemos inferir que


el 59% (26) es jubilado, esto se corresponde con el
mayor porcentaje de Obra Social Pami, mientras que
el 27% (12) esta desocupado, el resto se distribuye en
ama de casa, cuenta propista y pensionado.
Grfico 3: Casos de cncer segn ocupacin.
Servicio de Medicina Paliativa del HIGA Dr. Rodolfo
Rossi. Enero-Junio de 2009. N=44.

Al cruzar la informacin sobre tipos de cncer y


ocupacin se observa que el cncer de pulmn ocurre en todas las ocupaciones. El cncer de mama
como gstricos ocurre en desocupados, jubilados y
pensionados. Los diferentes tipos de cncer son
prevalentes en jubilados y en menor medida en desocupados.

51

La variable desocupado incluye personas con plan


social, personas tienen iniciado tramite de pensin o
jubilacin y personas que se encuentran en sistemas
laborales precarios (changarines, cartoneras, vendedor
ambulante, etc. Que producto de su enfermedad abandonaron su actividad.

Grfico 4: Tipo de cncer segn ocupacin. Servicio de Medicina Paliativa del HIGA Dr. Rodolfo
Rossi. Enero a Junio de 2009.n=44

Anexo

Al analizar los pacientes segn el lugar de residencia, se observa una concentracin en el Partido de
La Plata en un 82% (36). Los otros Partidos donde se
observa proporciones menores son 14% (6) en Ensenada y 4% (2) en Berisso. Vale aclarar que el Servicio de Medicina Paliativa atiende solo pacientes del
Partido de La Plata, Berisso y Ensenada.

Grfico 5: Lugar de residencia de los pacientes


atendidos en el Servicio de Medicina Paliativa del
HIGA Dr. Rodolfo Rossi.Enero a Junio de 2009.

52

Al cruzar la informacin sobre tipos de cncer


por lugar de residencia, en el Partido de La Plata se
observa mayor porcentaje de cncer de pulmn y
otros cnceres (renal, vesical, garganta y cerebra) y en
menor medida se presenta el cncer de mama, de
colon y gstricos.
En el partido de Ensenada y Berisso se presenta
otro cncer (renal, garganta, vesical y cerebral).

Grfico 6: Tipos de cncer por lugar de residencia. Servicio de Medicina Paliativa del HIGA Dr.
Rodolfo Rossi. Enero a Junio de 2009. N= 44

MedPal

En relacin a las localidades del Partido de La Plata,


se observa una mayor concentracin de los diferentes
tipos de cncer en La Plata, Los Hornos y Tolosa. En
La Plata el mayor nmero de casos se refiere al cncer
de pulmn (5). En Los Hornos son prevalentes otros
cncer (3) como cncer de rin, recto y melanoma y
el cncer de mam (2). En Tolosa es prevalente el cncer de pulmn (2) y cncer de mama (2).

Grfico 7: Tipos de cncer distribuidos por localidad del partido de La Plata. Servicio de Medicina
Paliativa del HIGA Dr. Rodolfo Rossi. Enero a Junio
de 2009. N= 36

53

Grfico 8: Distribucin de casos segn hospital


de derivacin. Servicio de Medicina Paliativa del
HIGA Dr. Rodolfo Rossi. Enero a junio de 2009.

Mori. Lic. en Trabajo Social.


(*) Mara de los Angeles Mori
Residencia completa en Servicio Social en el H.I.G.A. San Martn de
La Plata. Integrante del equipo de Medicina Paliativa del HIGA Prof
Dr. R. Rossi La Plata. mariadelosangelesmori@hotmail.com
(**) Mara Eugenia Snchez
Snchez. Lic. en Trabajo Social. Residencia
completa y jefatura de residentes en Servicio Social del H.I.G.A. San
Martn de La Plata. Residencia Post-Bsica en Epidemiologa de
Campo del Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires.

Anexo

EL MAPEO fue confeccionado por la Lic. en


Biologa Betina Zucchino; profesional tcnico de la
Dependencia de Subsecretara de Planificacin de la
Salud, en el Area de Sistemas de Informacin Geogrfica

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MedPal

RESEA INFORMATIVA
MEDICINA PALIATIVA: SITUACION EN LOS HOSPITALES PUBLICOS
DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES

Hospital (HZGA) Dr. Horacio Cestino de Ensenada


Desde el ao 2007 nos encontramos trabajando
en un Proyecto Institucional para la creacin de un
rea de Cuidados Paliativos que brinde asistencia
interdisciplinaria al paciente oncolgico en estadio terminal y a su familia. El mismo tiene como sede el
Hospital (HZGA) Dr. Horacio Cestino de la ciudad de Ensenada.
Entre octubre de 2008 y diciembre de 2009 se
logra una aceptacin social y comunitaria que super
todas las expectativas trazadas. Es as que amparado
por la Ley N 12.347 promulgada en Noviembre de
1999 en su art.- 7 (donde el Ministerio de Salud de
la Provincia de Buenos Aires dispondra de partidas
presupuestarias anuales para la implementacin de
Equipos de C. P. en establecimientos de la Provincia)
envo nota al entonces Ministro de Salud Dr. Claudio
Zin solicitando la aprobacin del Proyecto Cireneo y
la incorporacin de los cinco agentes que conformaban el equipo.

En junio de 2009 se otorgan tres Becas (mdico,


psiclogo y enfermero) quedando hasta la fecha dos
agentes en calidad de prestacin Ad-Honorem (Lic. en
Terapia Ocupacional).
En el corriente mes la direccin del Hospital informa que se halla aceptada la compra de un vehculo para realizar la asistencia domiciliaria. En cuanto al
espacio fsico, la actividad se desarrolla en una sala la
cual fue adecuada para tal actividad hasta que se enve
nuevo informe sobre la planta orgnica.
Conformacin del Equipo: Dr. Guillermo
Delledonne, Lic. en Psicologa Exequiel Hernndez,
Dr. Pfirter Guillermina, Enf. Meriles Normanda, Lic.
en Terapia Ocupacional Fazzino Paula.
Dr. Guillermo Delledonne, agosto 2010

Hospital Zonal General de Agudos de Las Flores


El Hospital Zonal General de Agudos Las Flores cuenta con un equipo interdisciplinario de Cuidados Paliativos que trabaja bajo la modalidad de internacin domiciliaria atendiendo a pacientes oncolgicos
con un periodo de vida acotado.
El mismo comenz a funcionar por iniciativa de
la Dra. Cecilia Jaschek y con apoyo del director del
hospital en el ao 2006. Los profesionales que hoy lo
componen comenzaron trabajando Ad-honorem, luego fueron becados y recientemente nombrados.
Cabe destacar que de todas maneras ninguno de
ellos se dedica exclusivamente a Cuidados Paliativos sino
que adems desarrollan actividades en otros servicios.
El equipo esta compuesto por una mdica clnica, una enfermera, una psicloga, una trabajadora
social, una terapista ocupacional y una musicoterapeuta.
Desde el equipo se realizan visitas domiciliarias,
reuniones interdisciplinarias, y una guardia telefnica
de 24 hs. los 365 das del ao, que es atendida en
forma rotativa por todos los integrantes del equipo.

Resulta interesante remarcar que Las Flores es una


ciudad pequea del interior de la provincia de Buenos Aires, por lo tanto el comienzo de nuestro trabajo estuvo cargado de prejuicios ya que nuestra visita
en un domicilio no pasa desapercibida y de alguna
manera fue obstaculizando las derivaciones.
Hasta el da de la fecha llevamos atendidos aproximadamente 90 pacientes y sus familias y el 22% de
estos fallecieron en su domicilio.
Conformacin del Equipo: Lic. en Trabajo Social Micaela Marquez ( Coordinadora), Dra. Anala
Suarez, T.O Eugenia Carsi, Enf. Claudia Rosas, Lic.
en Psicologa Vernica Khazandjian, M.T Soledad
Joanteguy.
Hospital Zonal General de Agudos de Las Flores Tel.: 02244-452883, Tel Cuidados Paliativos: 0224415476295

Anexo

Lic. Micaela Marquez , agosto 2010

55

Hospital San Juan de Dios de La Plata

56

Transcurrido algn tiempo desde la formacin


del grupo de cuidados paliativos en el ao 2008, hemos dado algunos pasos en nuestros objetivos propuestos y descriptos en el proyecto que elevamos al
Ministerio de Salud de la Provincia de Bs. As., que
comentamos en la revista MEDPAL-Interdisciplina y
Domicilio- N 2.
Por ejemplo, nos dimos cuenta que la asistencia
tena que ser activa e integral para el paciente terminal
y su familia, entendiendo como enfermedad terminal
aquella que es avanzada y progresiva, cuyos tratamientos de curacin son inefectivos, que comprometen
uno o mas rganos vitales y tienen un corto perodo
de sobrevida. Esta asistencia tiene que ser brindada
por un grupo interdisciplinario de la salud.
Aprendemos da a da los objetivos de cuidados
paliativos: reafirmar la vida, no interferir, ni demorar,
ni acelerar la muerte, integrar los aspectos psicolgicos y espirituales, ofrecer un sistema de soporte al
paciente y su grupo familiar, realzar la calidad de vida;
todos aplicables tempranamente en el curso de la enfermedad.
Finalmente, cambiamos el concepto de cura por
el de cuidado. Aprendimos a paliar los sntomas, este
es el pilar de cuidados paliativos. Tenemos que tener en
cuenta el alivio del sufrimiento, percibir lo que siente el

paciente. El enfoque tiene que ser multidimensional, fsico, social, psicolgico y espiritual.
Nuestro equipo considera que el alivio del dolor
y los cuidados paliativos deben ser elementos integrales y esenciales de un programa provincial de enfermedades terminales.
Como ya explicamos en nuestro proyecto, la
continuidad de cuidados paliativos se debe promover con una fcil transferencia de un nivel a otro, disponiendo de mecanismos de referencia y contra referencia. Sigue siendo nuestro firme objetivo que los
distintos niveles de atencin funcionen en red, con
una fluda comunicacin entre los mismos.
Actualmente nuestro grupo se encuentra formado del siguiente modo: Dra. Cristina Roth, Dr. Carlos Orellano, Lic.Trabajo Social Sara Salvo, Lic. Trabajo Social Magdalena Maria Tedeschi, Psi. Irma
Solorzano, Enf. Graciela Juarez, Nut. Lucia Perez,
Religiosa Hna. Beatriz y Acompaante teraputica
Adriana Martnez.
Para finalizar:
Curar, a veces
Aliviar, con frecuencia
Consolar, siempre
Dr Carlos Orellano, agosto 2010

MedPal

Si me voy antes que vos


Si me voy antes que vos
si te dejo en estas tierras
no te asustes de la noche
que en la noche vivo yo
Si me voy antes que vos
si es as que est dispuesto
quiero que tus noticias
hablen del aire y del sol
Quiero que siempre recuerdes
lo que dijimos un da
que cada vez que te res
ro contigo mi amor
Y no te olvides de algo
que se adivina en la vida
y es que la vida misma
es un milagro de amor
milagro de amor
milagro de amor
Si me voy antes que vos
y visito tus silencios
no es para que ests triste
ni para ver tu dolor

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Quiero decirte mi amor


en estas torpes palabras
que cada vez que llores
llorar mi corazn
Y no nos encontraremos
pues siempre
estuve a tu lado
hacia donde y hasta cuando
esas son cosas de Dios
Y no nos encontraremos
pues siempre
estuve a tu lado
siempre, aunque me valla antes
es un milagro de amor
milagro de amor
milagro de amor

Jaime Ross

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Diseo e Impresin
Departamento de Imprenta, Tcnica Programacin Grfica y Talleres.
Direccin de Contabilidad y Servicios Auxiliares.
Ministerio Salud de la Provincia de Buenos Aires.
Avenida 51 N1120 e/ 17 y 18 La Plata, Buenos Aires, Argentina

MedPal

Retiro de tapa
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