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Honorable Cmara de Diputados

de la Provincia de Buenos Aires


Resuelve declarar de Interes Legislativo
la ardua labor que desarrolla la Sala de Medicina Paliativa
del H.I.G.A.Prof. Dr. R. Rossi, que fue creado en el ao 2001
Proyecto presentado por en Ing. Francisco Antonio La Porta. Diputado Provincial

Publicacin del Equipo Interdisciplinario de Medicina Paliativa


del Hospital Interzonal General de Agudos Prof. Dr. R. Rossi La Plata

Autoridades del Gobierno de la Provincia de Buenos Aires


Gobernador de la Provincia de Buenos Aires: Gob. Daniel Osvaldo Scioli
Ministro de Salud de la Provincia de Buenos Aires: Dr. Claudio Zin
Subsecretario de Atencin y Coordinacin de la Salud: Dr. Alejandro Collia
Director Ejecutivo H.I.G.A Rossi de La Plata: Dr. Pedro Ferrara
Jefa Sala Medicina Paliativa H.I.G.A Prof. Dr. R. Rossi: Dra Cecilia Jaschek

Direccin
Lic. Cecilia Fasano

Direccin Adjunta
Dra. Cecilia Jaschek

Consejo Editorial
Lic. Juan Giussi
Lic. Graciano Braganza

Correccin
Lic. Juan Giussi
Dra. M. de los Angeles Gonzlez Takieldin

Ilustracin
Imagen de tapa: ttulo: El equilibrista; ao de realizacin 2005; medidas: 2m x 2m; tcnicas/materiales: leo
sobre tela.
Autor: Grupo Escombros. Sus integrantes provienen de diversas disciplinas: plstica, periodismo, diseo,
arquitectura. Sus trabajos son siempre colectivos. Sus obras: instalaciones, manifiestos, murales, objetos, afiches,
poemas, grabados, charlas, poemas visuales, graffiti, tarjetas postales, net art, etc. Trabajan con otros artistas y/
o con los espectadores, que de esta manera se convierten en coautores de sus propuestas. El eclecticismo, las
tcnicas mixtas y una constante bsqueda de nuevas formas moldean cada una de las creaciones. Algunos de los
artistas que integran el grupo fueron co-fundadores del Movimiento Diagonal Cero, creado por Antonio Edgardo
Vigo (1968); participaron de los happenings del Instituto Di Tella (1969); representaron a la Argentina en la
7ma. Bienal de Pars (1971), etc.Texto incorporado: El camino del artista tiene el grosor de una cuerda, sobre esa cuerda camina, sabiendo que ningn
equilibrio es posible.

Diseo e Impresin
Departamento de Imprenta, Direccin de Contabilidad y Servicios Auxiliares. Ministerio Salud de la Provincia de Buenos Aires- Avenida 51 N1120 e/ 17 y 18 La Plata, Bs. As., Argentina

MEDPAL -Interdisciplina y domicilio- Publicacin del Equipo Interdisciplinario de Medicina Paliativa del Hospital Interzonal General de Agudos
Prof. Dr. R. Rossi de La Plata. Sala fundada por el Dr. Pedro Ferrara en el ao 2001.

Indice

Editorial
Razones..................................................................................................................................................................... 7
Lic. Cecilia Fasano

Clnicas
Atencin al paciente en agona........................................................................................................................ 11
Dra. M. de los Angeles Gonzlez Takieldin
Terapia ocupacional en Medicina Paliativa................................................................................................. 14
T.O. Yamila Nicora
Ignacio. Un nio especial.................................................................................................................................. 16
A.A.V.V.
Intervencin Nutricional en Medicina Paliativa........................................................................................ 19
Equipo de Nutricin y Dietoterapia del H.I.G.A. Prof. Dr. R. Rossi

Poltica
Antesala del cambio............................................................................................................................................ 23
Entrevista realizada al Dr. Pedro Ferrara
A qu llamamos salud?.................................................................................................................................... 24
Lic. Natalia Cpola, Lic. Santiago del Pino
Nuevo grupo de cuidados paliativos............................................................................................................. 25
Equipo de Cuidados Paliativos de Hospital Interzonal de Agudos y Crnicos San Juan de Dios

Debates
Mitos o prejuicios de la morfina?............................................................................................................. 29
Enf. Silvina DArcangelis, Dra. Cecilia Jaschek
El problema de la comunicacin en Medicina Paliativa......................................................................... 32
Lic. Juan Giussi
Qu quiere ignorar o hasta dnde puede saber?..................................................................................... 35
Dr. Germn Schwindt
Pinceladas de espacios nuevos........................................................................................................................ 37
Lic. Graciano Braganza
Del cuerpo mquina al cuerpo ergeno....................................................................................................... 39
Lic. Marcelo Ale

Anexo estadstico
Informe Social - Internacin Domiciliaria.................................................................................................. 43
Lic. Mara de los Angeles Mori

Territorio Fugaz

Positivamente, mi cuerpo no es un santuario.


No lo tengo para fines teolgicos o para que lo profanen contra mi voluntad

MedPal

Nlida Pion El pan de cada da.


Editorial Norma, 1999. 1 edicin.

Editorial
Por Cecilia FFasano
asano (*)

potencia, nos llevo a convertir en una suerte de eslogan propio la expresin No hacer, es hacer. A partir de
aqu comenzamos a balbucear una definicin probable de medicina paliativa diciendo que se trata del oficio donde no hacer, es hacer.
En esta ocasin la revista se caracteriza por incluir textos que convocaron no slo a integrantes del
equipo de medicina paliativa sino que el lector encontrara tanto la presencia de otros servicios del mismo
hospital -gastroenterologa y nutricin- como producciones de diferentes hospitales de la provincia -Hospital Larrain de Berisso, H.I.G.A. Abraham Pieyro
de Junn, Hospital Sub-zonal Especializado Dr. Jos
Ingenieros, Hospital Interzonal de Agudos y Crnicos San Juan de Dios-.
La imagen de El equilibrista que ilustra la tapa de
este nmero no fue elegido al azar, por el contrario
consideramos que ilustraba muy bien, valga la redundancia, nuestra modalidad de trabajo. El grupo Escombros cuyos integrantes provienen de diversas disciplinas, se caracteriza porque sus producciones no slo
incluyen el trabajo colectivo con otros artistas, sino
que los espectadores se convierten en coautores de sus
propuestas. Creemos que es un modo de entender una
prctica donde, para continuar con la metfora del artista, el pintor est incluido en el cuadro que pinta. En
esa direccin el texto incorporado en la pintura: El
camino del artista tiene el grosor de una cuerda, sobre esa cuerda
camina, sabiendo que ningn equilibrio es posible nos resulto muy elocuente para dar cuenta de la especificidad
de esta prctica.
Para finalizar y a ttulo personal quiero hacer explcito mi agradecimiento a Enrique Acua porque su
enseanza y la transmisin del gusto por publicar permitieron que concretara la direccin de esta revista.

Notas
Notas:
(1) Oscar Masotta, Ensayos Lacanianos. Sigmund Freud y la
fundacin del psicoanlisis. Ed. Anagrama, 1977, Barcelona
(2) Ver Revista MEDPAL -Interdisciplina y domicilio- N1 Diciembre
2007. I Antecedentes histricos. pag. 7

(*) Lic. en Psicologa. Actual Presidenta de la Asociacin de


Psicoanlisis de La Plata. Miembro del Centro Descartes. Residente
de psicologa y Jefa de residentes en HIGA Prof. Dr. R. Rossi
(1991-1996). Integrante del equipo de Medicina Paliativa del HIGA
Prof. Dr. R. Rossi La Plata

MedPal

El segundo nmero de MEDPAL Interdisciplina y domicilio- rene una diversidad de


artculos, autores, disciplinas y perspectivas, que de algn modo expresa el funcionamiento de una prctica
que implica y contiene esta diversidad. Efectivamente
mltiples disciplinas -trabajadores sociales, mdicos,
musicoterapeutas, enfermeros, psiclogos y terapistas
ocupacionales- integran el servicio de medicina paliativa del H.I.G.A.Prof. Dr. R. Rossi de La Plata.
Esta publicacin tiene un doble propsito: por
un lado establecer una red de intercambio entre producciones locales, para debatir y construir un programa de medicina paliativa incluyendo todos sus aspectos, es decir el punto de vista clnico, poltico y terico.
De ah la eleccin de los nombres de las tres secciones
que conforman el ndice: clnicas, poltica y debates.
Por otro lado y al mismo tiempo creemos necesario y
oportuno animarnos a construir nuestra propia versin terica de la prctica que realizamos. Aqu animarnos quiere decir, siguiendo al psicoanalista argentino Oscar Masotta (1) encontrar y argumentar el orden de razones que justifique el programa. Inmediatamente encontramos una razon: se trata de una disciplina muy nueva (2) por lo tanto tiene un largo camino
por recorrer y casi todo por hacer.. Segunda razn: la
versin local que realicemos seguramente tendra diferencias con las producciones anglosajonas (pioneros
sin duda en medicina paliativa) o norteamericanos. A
estas alturas es una verdad de Perogrullo decir que la
realidad del sistema de salud en un pas de latinoamrica
es muy diferente a la realidad de un pas del primer
mundo. La lista puede continuar y ser parte de la construccin del programa encontrar otras razones, no
obstante dos son suficientes y ameritan todo intento
de produccion, por pequeo que sea.
Ni curativa ni preventiva la medicina paliativa en una
primera instancia consiste en el alivio del dolor. En
consecuencia y puesto que el dolor es una variable subjetiva, se trata de una prctica que desde nuestra concepcin, no admite standarizaciones ni protocolos. En
segundo lugar cabe mencionar que los pacientes derivados a medicina paliativa mayoritariamente llegan
acompaados con la fatdica frase No hay ms nada
para hacer. Frase reiterada ya sea de parte del mdico
derivante, como de la familia que solicita el ingreso al
programa. La insistencia de esta frase que, dicho sea
de paso instala indefectiblemente una clnica en la im-

MedPal

GRUPO ESCOMBROS: POESIA CONCRETA- HORMIGAS

Clnicas
Atencin al paciente en agona
Por Dr
a. Mara de los ng
eles Gonzlez Takieldin (*)
Dra.
ngeles

Diagnstico de la situacin agnica


Durante esta etapa pueden existir total o parcialmente los sntomas previos o bien aparecer otros nuevos, entre los que se destacan los siguientes:
Postracin, aumento de la debilidad, (generalmente
los enfermos permanecen en cama las 24 horas).
Deterioro del nivel de conciencia.
El grado de alteracin puede ser variable pero
habitualmente permanecen en un estado estupor oso,
respondiendo lentamente a las ordenes verbales.
-Incontinencia de esfnteres
-Dificultad o incapacidad para la ingesta.
-Signos fsicos: oliguria, taquicardia, hipotensin,
a veces fiebre.
-Problemas emocionales: ansiedad, agitacin, intranquilidad, miedo y en ocasiones crisis de pnico.Los
sntomas fsicos mas prevalentes en los ltimos das son:
astenia, anorexia, boca seca, sndrome confusional, respiracin estertorosa, estreimiento y disnea.

Objetivos de la atencin a un paciente en sus ltimos das de vida


Control de sntomas fsicos.
Apoyo emocional al paciente y su familia hasta
el momento de la muerte
Prevencin de posibles crisis (dolor, disnea).
Control de sntomas
La fase agnica tiene caractersticas que la diferencian en el abordaje de problemas en el control de
sntomas con otras fases de la situacin familiar:
1) Los sntomas se tratan generalmente de manera sintomtica.
En este momento habr que valorar la conveniencia de realizar determinadas exploraciones complementarias teniendo en cuenta las molestias que le
van a suponer al paciente (traslado a hospital) y los
posibles beneficios que ello le va a ocasionar. Ante
un paciente con cncer de pulmn que se encuentra
en fase agnica y presenta un sndrome confusional
esta indicado realizar un TAC cerebral en el hospital
para descartar metstasis cerebrales? Siempre debemos plantearnos en que va a mejorar este paciente en
trminos de pronstico o de control adecuado de sntomas el poner la etiqueta al causante de ese sntoma.
2) En ocasiones no se puede utilizar la va oral
para administrar medicacin, siendo la alternativa de
eleccin la va subcutnea.
Es habitual que en esta etapa los pacientes presenten en muchas ocasiones dificultad para la toma de
medicacin por va Oral. Esta situacin nos plantea la
bsqueda de alternativas. En cuidados paliativos existe un amplio consenso en la actualidad en que la alternativa a la va oral para la administracin de medicacin es la va subcutnea. El porcentaje de pacientes
que requerirn utilizacin de esta va alternativa vara
en las series pero en la fase agnica puede llegar hasta
un 40 %,
3) La sedacin del paciente ser necesaria en una
pequea proporcin de pacientes para conseguir un
adecuado control sintomtico.
Finalmente es importante destacar que en determinadas situaciones habr pacientes en los que el
nico procedimiento para poder conseguir un control adecuado de los sntomas ser la sedacin. Es
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MedPal

En el proceso de atencin habr perodos crticos, o de mayor demanda asistencial, perodos en que
la atencin deber extremarse como son el inicio de la
situacin de terminalidad o la atencin a complicaciones que requieran atencin urgente (compresin
medular).
La atencin a los pacientes en sus ltimos das de
vida, la atencin en la agona debe ser considerada como
uno de estos perodos crticos.
Esta etapa final de la enfermedad terminal viene
marcada por un deterioro muy importante del estado
general indicador de una muerte inminente (horas, das)
situacin que provoca un gran impacto emocional en
el enfermo y su familia, en los cuidadores y tambin en
nosotros mismos.
Las demandas de atencin sern frecuentes dada
la presencia de sntomas intensos, cambiantes en el
tiempo y en ocasiones de aparicin sbita y asociadas
habitualmente a un componente de angustia y ansiedad fundamentalmente de los cuidadores.
En estos momentos reaparecen aquella serie de
interrogantes y miedos de la familia:
Cmo ser la muerte?, Tendr convulsiones?,
Sangrar?, Vomitar?, Se ahogar?,
Cmo reconocer que ha muerto?, Qu tengo
que hacer entonces? Etc.

decir provocar por medios farmacolgicos una perdida de conciencia.


El porcentaje de pacientes que requerirn la sedacin para el control de sntomas vara mucho en funcin de las series revisadas (19-52%)
Prevencin de posibles crisis
Una de las caractersticas de la situacin agnica
es ser cambiante, es decir que pueden aparecer sntomas nuevos y frecuentemente los sntomas existentes presentan exacerbaciones (dolor, disnea, agitacin).
Por lo tanto deberemos plantearnos estrategias para
afrontar estas crisis.
En primer lugar es fundamental informar a las
familias de que estas crisis pueden ocurrir, de esta
manera cuando la crisis de disnea o de dolor aparezca
el impacto en las familias ser menor.
Ser fundamental que se establezcan mecanismos
para que cuando ocurran, en un perodo breve de tiempo se preste atencin al paciente y a la familia (conocimiento por el mdico de guardia, disponibilidad de la
medicacin adecuada).

MedPal

Dolor
1) No se debe suspender nunca el tratamiento
analgsico previo a la situacin agnica.
Aunque el paciente se encuentre estuporoso o en
coma, el dolor puede provocar disconfort en el paciente. El requerimiento de analgsicos en la fase
agnica permanecer estable o en ocasiones, ser preciso aumentar las dosis previas Si el paciente puede
tragar sin ninguna dificultad utilizaremos morfina de
liberacin de liberacin rpida, la morfina de liberacin rpida se debe administrar en intervalos de 4 horas. Una prctica que se realiza habitualmente para aumentar las horas de descanso nocturno es doblar la
dosis de la noche.
2) La necesidad de pautar dosis de rescate
Otra consideracin importante respecto al tratamiento del dolor en la fase agnica es la necesidad de
pautar dosis de rescate para el tratamiento de los episodios de dolor incidental (crisis de dolor relacionadas
con una situacin previsible como la movilizacin o
en ocasiones no previsible).
3) El papel de los coanalgsicos
En la fase agnica en general se recomienda suspender el tratamiento con coanalgsicos (antidepresivos, corticoides etc.)
Disnea
La disnea de los pacientes con cncer en los ltimos momentos de su vida es habitualmente de etiologa multifactorial. El tratamiento plantea dificultades y
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en algunas series es la primera causa que hace necesaria la sedacin para el control de la misma.
En esta fase el tratamiento de la disnea ser fundamentalmente sintomtico. Sin embargo aunque la causa
de la disnea estar relacionada fundamen-talmente con la
propia enfermedad, no hay que olvidar que los pacientes
pueden presentar cuadros disneicos no relacionados con
la enfermedad tumoral: como son la insuficiencia
Cardiaca o cuadros de broco espasmo que tendrn una buena respuesta al tratamiento especfico:
diurticos o broncodilatadores.
Medidas generales no farmacolgicas:
- Oxgeno
- Aire fresco, habitacin bien ventilada
- Posicin adecuada (incorporado en la cama)
- Ambiente tranquilo
- Compaa de los seres queridos y la presencia
de los profesionales.
Estas dos ltimas medidas actan sobre el componente de ansiedad que siempre acompaa a la sensacin de falta de aire.
Tratamiento farmacolgico:
- Morfina de liberacin rpida
- Benzodiazepinas vo o vsl
Respiracin estertorosa
La respiracin estertorosa es un problema que se
presenta frecuentemente
En la fase agnica y provoca un gran impacto en
las familias. Se origina por el acumulo de secreciones
en las vas respiratorias, haciendo un ruido caracterstico con las inspiraciones y espiraciones del paciente
estertores de la muerte
Es fundamental la explicacin a la familia el origen, secreciones acumuladas en garganta, indicando
que en pacientes en situacin agnica muy avanzada el
problema tal vez es ms importante para los que acompaamos al enfermo que para el mismo.
Medidas generales:
El enfermo deber estar en una posicin que facilite el drenaje de las secreciones, si esta consciente en
posicin incorporada en la cama y si esta en coma acostado, en decbito lateral.
Tratamiento farmacolgico:
Los frmacos pautados se utilizan por su efecto anticolinrgico, con la consiguiente disminucin
de secreciones.
Para conseguir el efecto teraputico deseado es
conveniente que el tratamiento farmacolgico se inicie precozmente.
- Bromuro de butilescopolamina(Busca pina amp
de 20 mg)

Clnicas

Clnicamente se caracteriza por:


- alteracin del nivel de conciencia
- alucinaciones visuales
- desorientacin
- agitacin.
Tratamiento especfico:
- Deberemos descartar dos causas reversibles que
son fcilmente solucionables en el domicilio como son
los fecalomas o la retencin urinaria.
Medidas generales:
- Es conveniente que el paciente se encuentre en
un entorno adecuado, evitando cambios de habitacin.
Por las noches es til mantener una luz encendida
en la habitacin para que el enfermo mantenga las referencias que le son familiares.
- Tambin es importante que en estos momentos
los familiares, cuidadores
Mantengan la tranquilidad, que le hablen al paciente y que no pierdan el contacto fsico.
Tratamiento farmacolgico:
Neurolpticos
- Haloperidol
Es de eleccin ante la presencia de alteraciones
del sensorio (alucinaciones), toxicidad por opioides o
alteraciones metablicas.
- Levomepromazina
Benzodiacepinas Tienen una accin sedante, por lo
que estn indicados ante cuadros confusionales asociados a agitacin y ansiedad.
- Lorazepam
Nuseas y vmitos
Es poco frecuente que aparezca como sntoma
nuevo en la fase agnica.
En este caso es evidente que la va de administracin de eleccin es la va subcutanea.

Tratamiento farmacolgico:
- Haloperidol, (ampollas de 5 mg, gotas 10 gotas = 1mg)
Es el antiemtico de eleccinante vmitos de
causa central
Metoclopramida
Cuidados de la boca
Las molestias generadas en la boca de los pacientes
en fase terminal son uno de los sntomas que generan
mayor disconfort en stos y que sin embargo no siempre
son valorados adecuadamente por los profesionales.
Mientras el paciente pueda tragar es importante
seguir con la ingesta frecuente de lquidos a pequeos
sorbos (manzanilla con limn, agua, cubitos de hielo).
Es tambin necesaria una correcta higiene dental,
para ello se utilizaran cepillos dentales suaves despus
de cada ingesta (dos veces al da).
Cuando la situacin del paciente impida la colaboracin en el cuidado es importante seguir utilizando
medidas sencillas pero tiles.
Mediante una jeringa administraremos pequeas
cantidades en cavidad bucal.
En fases mas avanzadas humedeceremos los labios con gasas empapadas en agua. Es importante estimular a la familia a que realice esta actividad pues
aparte del alivio sintomtico de la sensacin de sequedad, hace a la familia sentirse til favoreciendo el contacto fsico paciente-familia .
Cuidados de la piel
En esta fase los cambios posturales para la prevencin de ulceras por presin ya nos son un objetivo
teraputico, por lo tanto dejaremos que el enfermo este
en la posicin ms cmoda para l. Igualmente las curas de las posibles ulceras tendrn como objetivo la
comodidad del paciente (evitar malos olores, dolor etc.),
no estando indicadas medidas teraputicas agresivas
(desbridamientos). Dedicamos especial atencin a la
comunicacin no verbal dando instrucciones a la familia en este sentido.

(*) Mdica Generalista de Familia. Residencia de medicina general


y familiar, H.T.A.l. Cestino de Ensenada. Mdica Especialista en
Diagnstico y Tratamiento de Dolor Postgrado en diagnstico y
tratamiento de dolor, Organizado por UNLP (2007/2008)
Integrante del equipo de Medicina Paliativa del HIGA Prof. Dr. R.
Rossi La Plata.

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MedPal

Estado confusional:
El sndrome confusional o delirium es un problema de gran prevalencia en los ltimos das de vida,
prevalencia que en algunas series provenientes de
Unidades de Cuidados Paliativos llega hasta el 85 %
de los pacientes.
La etiologa del mismo es multicausal:
(Incremento presin endocraneal Hipoxia - Infecciones - Frmacos (opioides, anticolinrgicos etc.)
-Alteraciones metablicas, Alteraciones
endocrinas, Deficiencias vitamnicas, Alteraciones
hematolgica, Alteraciones de la eliminacin (estreimiento, retencin urinaria) por lo que el abordaje en
esta fase de la enfermedad ser sintomtico.

Terapia ocupacional en medicina paliativa


Por T.O
.O.. Yamila Nicor
Nicoraa (*)

MedPal

Terapia ocupacional interviene en el tratamiento


de pacientes desde muy temprana edad (recin nacidos) hasta ancianos con dficit en el desempeo de
alguna o todas las reas ocupacionales:
- Actividades de la vida diaria (AVD) bsicas y
personales
- AVDI ( instrumentales)
- Educacin
- Trabajo
- Juego
- Ocio
- Participacin Social
Se tienen en cuenta las habilidades de desempeo
(motoras, de procesamiento y de comunicacin), los
patrones de desempeo (hbitos, rutinas y roles), el
entorno (cultural, fsico, espiritual, etc.), las demandas
de la actividad (demandas de espacio, tiempo y secuencia, funciones corporales que exige la actividad, etc.) y
las caractersticas del paciente (funciones corporales y
estructuras corporales).
Definicin
T. O. Centra su actuacin en propiciar que el paciente se involucre en aquellas actividades de la vida
diaria que tienen sentido para cada persona y por lo
tanto un propsito. El mbito de la Terapia Ocupacional se basa en el inters de la habilidad del ser humano
en involucrarse en las actividades cotidianas. Ocupacin es el trmino utilizado para recoger la amplitud y
significado de las actividades de cada da
Ocupacin: actividades de la vida cotidiana, denominadas, organizadas con un valor y significado concreto para las personas de una determinada cultura. La
ocupacin es lo que hacen las personas para el desempeo de sus roles, que incluye el cuidado de si mismo
() el ocio () y la participacin social y econmica
en la comunidad (1)
La experiencia de un terapista ocupacional va unida
a su conocimiento de la ocupacin y en cmo la realizacin de una ocupacin se puede utilizar para influir
en los efectos de una enfermedad o discapacidad. Se
dirige el esfuerzo a ayudar en el desempeo. Los cambios en el desempeo se asocian directamente para
mejorar la ocupacin que tiene sentido y como consecuencia tiene un efecto en la salud, el bienestar y la
satisfaccin vital.
En la intervencin con el paciente se hace hinca14

pi en diferentes aspectos (habilidades, patrones, etc.)


que constituyen al desempeo de dicha ocupacin de
inters para incrementar/mantener la calidad de vida.
Terapia ocupacional y cuidados paliativos
A travs de diferentes herramientas que optimizan
las actividades significativas de la vida diaria del paciente, se busca facilitar el proceso de adaptacin a esta
ltima etapa.
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) reconoce que la salud se puede ver afectada por la incapacidad de llevar a cabo actividades y participar en las
situaciones de la vida del mismo modo que los problemas somticos. El objetivo principal de la terapia ocupacional, como apoyo a la participacin de las ocupaciones, complementa la perspectiva de la O.M.S.
El objetivo general de un T.O. es favorecer la independencia a travs de un proceso de rehabilitacin.
Rehabilitacin no significa reponer la condicin y estado anterior cuando el trmino es aplicado a pacientes con enfermedades incurables.
El antroplogo Gregory Bateson sugiere que el
trmino: recomposicin de la vida es ms apropiada
cuando los procesos de T.O. ayudan a construir a un
nivel manejable la vida del paciente. El propsito de
la rehabilitacin es mejorar la calidad de supervivencia
de manera que la vida de los pacientes sea tan confortable y productiva como sea posible y que puedan funcionar con un mnimo nivel de dependencia cualquiera que sea su expectativa de vida (2)
Es fundamental tener objetivos realistas que no
lleven a la frustracin del paciente. Se pueden utilizar tcnicas para propiciar que las dificultades funcionales del paciente en las actividades diarias, la
movilidad, las transferencias, las habilidades
cognitivas, entre otras, puedan ser (dentro de las posibilidades existentes) superadas.
Adems, se puede intervenir en relacin a los sntomas que son habituales en este tipo de pacientes,
como por ejemplo:
Dolor: Se evala el confort del paciente y pueden
realizar adaptaciones para la cama, la silla de ruedas,
equipamiento para posicionamiento, liberacin de zonas de presin, etc.
Problemas de alimentacin: ciertos aspectos pueden
ser deficientes, tales como; el rango de movimiento,
fuerza muscular en miembros superiores, destrezas

Clnicas

Objetivos especficos de TO en cuidados paliativos (Utilizando abordaje centrado en el paciente)


Mantener/ incrementar el desempeo en las
reas ocupacionales
Evaluar las habilidades y patrones del desempeo del paciente segn el impacto de la enfermedad en
las diferentes etapas.
Asesorar a la familia y/o entorno significativo
(cuidador principal) del paciente sobre la capacidad
funcional del mismo
Establecer rutina de ejercicios a fin de mantener
funcionalidad segn sean sus capacidades analizadas en
una evaluacin previa (rehabilitacin funcional).
Facilitar la organizacin de comportamientos
diarios en rutinas adaptativas.
Acompaar y brindar soporte emocional al paciente y cuidador /es.
Establecer un espacio con el paciente y la familia para exponer dificultades en cuanto al desempeo y
manejo del paciente en las diferentes reas.
Brindar indicaciones posturales (paciente/cuidador) a fin de evitar lesiones, prevenir deformaciones
y aliviar dolor.
Es importante remarcar la importancia de la rehabilitacin en estos pacientes como medida para favorecer la calidad de vida por medio de una rutina de
actividades con propsito. De esta forma nos diferenciamos de la creencia de la rehabilitacin en TO como
la serie de ejercicios repetitivos sin el agregado de actividad significativa o con propsito teniendo en cuenta
el perfil ocupacional del paciente (historia ocupacional, experiencia, sus patrones de desempeo de la vida
diaria, sus intereses, valores y necesidades).
TO en cuidados paliativos puede abarcar todas las
etapas del enfermo terminal llevando a cabo una intervencin especfica segn la entrevista y evaluacin previa.

Instrumentos de Evaluacin
1.Entrevista inicial: - formal junto al equipo de
medicina paliativa
- informal TO - paciente
2. Evaluacin no estandarizada: (TO - paciente /
cuidador principal)
Esta herramienta permite:
- organizar el tratamiento a seguir, planteando y
replanteando objetivos durante la intervencin estableciendo un registro de las capacidades y posibles prioridades a abordar en cada etapa.
- Recolectar y organizar informacin para transmitir en las reuniones de equipo para plantear estrategias de seguimiento conjunta.
En un sentido general el gran desafi para esta
profesin en medicina paliativa es aprender a conocer
una vida en su ultimo tramo y brindar herramientas
diferentes da a da a fin de incentivar al paciente a ser
activo, y no solo en relacin a lo fsico sino en cuanto
a la toma de decisiones.

Notas:
(1) Law, M., Polatajko, H., Baptiste, W., & Townsend, E. (1997) In E.
Townsend. Ed. Enabling occupation: An occupational therapy
perspectiva, p.32
(2) Dietz, J.H.Rehabilitation Oncology. N. York, John Wiley, (1981)
Bibliografa:
Marco de trabajo para la practica de la terapia ocupacional: mbito
de competencia y proceso Adapatacin al espaol del artculo:
Ocupational therapy practice framwork domain and process the
american journal of occupational therapy. November/ december
(2002) volume 56 Number 6, 609-639
(*) Lic. Yamila Nicora: Egresada de la carrera de Terapia
Ocupacional de la Universidad Nacional de Quilmes. Integrante del
equipo de Medicina Paliativa del HIGA Prof. Dr. R. Rossi La
Plata.

15

MedPal

motoras, control de cabeza, postura, capacidad de


planeamiento y secuenciacin de movimiento.
Es importante promover la mayor independencia
que sea posible en la alimentacin ya que esta actividad bsica impacta positivamente en la autoestima de
la persona.
Falta de iniciativa: de un modo general se intenta
abordar esta dificultad desde los intereses y gustos de
cada paciente en funcin de sus capacidades remanentes.
Se busca estimular a los pacientes a abandonar el
papel pasivo de enfermos y a ser ms independientes
teniendo en cuenta las posibilidades propias de cada
sujeto. La meta es mejorar la calidad de vida. Cuando
ya no es posible el estilo de vida anterior, el aprender
nuevas destrezas puede ser una forma de reducir la
frustracin por la prdida de las capacidades previas.

Ignacio -Un nio especialPor A.A.V


.V
A.A.V.V
.V..

El siguiente caso clnico fue incluido en esta publicacin porque consideramos que transmite una
modalidad de trabajo cuyos resultados nos interesa
debatir.
Resumen de historia clnica mdica.
Por Dra. Silvia Barzi, Dra. Paola Butteri, Dra. Rosario Puyn (*)
Paciente de 17 aos de edad con diagnstico de
Sndrome de Alagille y Rubeola congnita. Derivado
del Hospital de Nios Sor Mara Ludovica de La
Plata al consultorio de Hepatologa del HIGA Prof.
Dr. R. Rossi de la misma ciudad por cirrosis
descompensada. El sndrome de Alagille, diagnosticado a los dos aos de edad, es un trastorno gentico
caracterizado por colestasis crnica por hipoplasia de
las vas biliares intrahepticas asociada a otras alteraciones como facie caracterstica, anomalas cardacas,
oftlmicas y vertebrales entre otras y puede evolucionar a cirrosis e insuficiencia heptica.
Como antecedente de importancia recibi mltiples
transfusiones debido a hemorragias por sangrado variceal.
Al examen fsico presentaba retardo del crecimiento pondoestatural, desnutricin severa, hipotrofia muscular, facie caracterstica (hipertelorismo, frente abombada, mentn prominente, ojos hundidos, nariz en silla de montar), ictericia cutneo-mucosa, spiders, circulacin colateral, ascitis a tensin y esplenomegalia.
Durante su internacin se solicit serologa viral donde se constat anticuerpo contra hepatitis C positivo.
Present complicaciones de su cirrosis como hemorragia digestiva (varios episodios de sangrado variceal
que fueron tratados endoscpicamente), ascitis,
peritonitis bacteriana espontnea, encefalopata e
hiponatremia. En todos los casos se realiz tratamiento especfico logrando compensar al paciente. Se realiza consulta con Servicio de Cardiologa para evaluar la
posibilidad del trasplante heptico, informndonos que
debido a su cardiopata estaba contraindicado. Esto
llevaba a mayor demanda por parte de la familia ya que
las complicaciones eran cada vez ms frecuentes, ms
graves y resultaba ms difcil compensarlo.

MedPal

Derivacin a Medicina paliativa


En consecuencia y por todo lo anteriormente ex16

puesto el Dr. Jos Curciarello -Jefe del Servicio de


gastroenterologa del hospital Rossi- considera pertinente la derivacin para su seguimiento en tratamiento paliativo y brindarle tratamiento especfico cuando
presentara alguna complicacin. Decidimos realizar
interconsulta con el Servicio de Medicina Paliativa. El
equipo nos propone el seguimiento en conjunto en
forma interdisciplinaria. Esto nos ayud a establecer
mayor relacin con la familia y conseguir mejorar la
calidad de vida de nuestro paciente hasta el momento
de su fallecimiento.
Intervencin de musicoterapeuta.
Por Mt. Alida Mertehikian (**)
Ignacio presentaba una fisonoma particular, una
talla mas corta a la correspondiente para su edad y su
piel y mucosas tenan un color amarillo verdoso generado por ictericia generalizada. Ms que un adolescente, por su aspecto fsico, pareca un nio.
En el contexto de su patologa, que se complicaba
progresivamente indicando un pronstico sombro, Ignacio quera ser escuchado en todas sus necesidades.
Incluyendo la posibilidad de hacer preguntas y recibir
respuestas. Preocupado por los cambios fsicos que registraba da a da nos preguntaba por Ej. por qu sus
venas cada vez se notaban ms en sus brazos? dejando
entrever que tena conciencia de su delgadez creciente y
su deterioro progresivo. Lo que mas lo perturbaba era
el aumento del dimetro abdominal generado por la
ascitis, la cual relacionaba con dolor abdominal, requiriendo analgsicos comunes y pidiendo que se le practique una puncin abdominal para aliviarse. Permaneca
postrado la mayor parte del tiempo, aunque en algunos
momentos del da se movilizaba por sus propios medios. Limitado por su astenia y acompaado siempre
por su padre solamos cruzarlo por el pasillo del hospital. Se comunicaba a travs de gestos y sonidos y su
madre colaboraba en la traduccin de sus sntomas.
De este modo su madre haba oficiado de traductora del lenguaje mdico hasta ese momento, pero comenzaba a resultarle insostenible transmitirle la verdad a su hijo. Su padre permanentemente al lado de su
cama se mantena atento a sus requerimientos. Los intentos de acercarnos para intentar un dilogo respecto
a su lugar en esta difcil situacin encontraban una y
otra vez idntica respuesta: amable pero con firmeza

Clnicas

Puedo volver a decir que la medicina paliativa implica abordar cada caso desde una perspectiva
integradora, donde todos los aspectos (fsicos, emocionales, sociales y espirituales) son contemplados. Y
no es redundante. Recordar que somos ms que la enfermedad que est aconteciendo dignifica la vida hasta
su ltimo momento.
Pasado ya un tiempo, pienso que esa experiencia
me ense a trabajar soportando el no saber. Slo tuve
claro que estara all.
Su familia, el equipo y una parte del personal de la
institucin (que no tomaba parte del tratamiento)
acompandolo hasta su fallecimiento.
Intervencin psicolgica.
Lic Juan Giussi
En la primera entrevista realizada a los padres de
Ignacio, Mara y Pedro, explicitan la firmeza de una
decisin tomada: acompaar la hospitalizacin de su
hijo; seguramente la ltima de una larga secuencia, tal
como haba sido transmitido por los mdicos y cuyo
desenlace, aunque incierto en cuanto a los tiempos de
sobrevida, estaba anunciado con el sello de una enfermedad que desde su diagnstico se supo incurable.
Se trataba, acaso, de una decisin que no ignoraba los costos, y que se afirmaba ms bien a pesar de
ellos: la lejana del hogar, ubicado en el interior de la
provincia, en el cual permanecan, al cuidado de un
familiar, los ocho hijos restantes, la mayora en edad
escolar. Esta situacin presentaba dos aristas. Por un
lado, era sealada por mdicos y enfermeros, en algunas ocasiones, como descuido de los padres hacia sus
hijos; asimismo para los padres, y especialmente para
Mara, la decisin estaba atravesada por un fuerte sentimiento de culpa. Por otro lado, acompaar a Ignacio
en esta internacin obligaba a Pedro al abandono
temporario de su trabajo (fuente de subsistencia de la
familia) cuyo destino sera seguramente incierto en el
futuro. Cuando esto pase, sola repetir Mara, acaso
para referirse a esa especie de tiempo detenido, que
pareca transcurrir para esos padres, da tras da, hora
tras hora, entre la habitacin de Ignacio y los pasillos
del hospital.
Desde el comienzo Pedro nos hara saber cul
iba a ser su lugar en este recorrido. Junto a su hijo,
literalmente cuerpo a cuerpo con Ignacio, intermediario de sus pedidos y preguntas, en ocasiones
el nico intrprete de ese lenguaje forjado con l en
la cotidianidad, y del cual todos nos mantenamos,
en mayor o menor medida, extranjeros. El mundo
de Pedro pareca reducirse al permetro de la cama
de su hijo, con un grado de implicacin que era
motivo de preocupacin para su esposa y del cual
17

MedPal

nos remita a su esposa. Ignacio observaba todo cuanto


ocurra a su alrededor, y aunque su hipoacusia le dificultaba escuchar lo que se deca, permaneca atento a
cada gesto, a cada movimiento, a cada palabra.
Nuestra tarea consisti en establecer una comunicacin que, con las posibilidades que contbamos,
nos permitiera da a da, explicarle tanto a l como a
sus padres los cambios que se iban sucediendo en un
lenguaje similar al que ellos utilizaban para que pudieran entender la evolucin de la enfermedad, respondiendo a sus dudas y la teraputica consista en el alivio de sus sntomas.
Establecer un vnculo no fue fcil. Los padres
fueron ayudndonos a comprender lo que l quera saber, y a explicarle lo que nosotros proponamos, con un lenguaje de seas construido por ellos
en su cotidianeidad.
Desde musicoterapia, la propuesta fue muy simple, llevar msica al hospital. La msica que l eligiera,
la que escuchaba en su casa, en su entorno, con su
familia. Acept con ganas. Mostr entusiasmo. Seleccion qu iba a escuchar y pidi auriculares. As escuchara mejor, nos hizo saber.
Desde el servicio se le proporcion el equipo
reproductor, los auriculares y algunos cds. La apuesta
fue estar all, acompandolo. Hoy puedo decir que la
verdadera escucha slo puede acontecer en el silencio.
Sin prejuicios ni preconceptos. Las estrategias y los
planeamientos se derrumban a menudo frente a la constante incertidumbre que nos muestra la realidad.
Hubo momentos en los que dejaba de ser slo
un enfermo internado en el hospital y recobraba
otros aspectos de su vida, conversando sobre intrpretes y canciones.
Nunca supe cunto escuchaba o no. Cunto comprenda o no. l elega qu tema musical compartir,
cundo y con quin escuchar. Otro espacio dentro del
hospital fue posible.
Paulatinamente fue recobrando la iniciativa, las
ganas de hacer. La habitacin cambi notablemente. Se escuchaba msica y haba diversos elementos
(papeles de diarios, plasticolas, tijeras, etc.) con los
que comenz a realizar, junto a su padre y la terapista
ocupacional del equipo, diferentes artesanas. Record una tcnica que practicaba en su casa y la puso
en prctica. Diferentes cuadros fueron colgados en
las paredes, hasta llegar a cubrir casi por completo
el piso de la habitacin. Entre esos objetos se destacaba una caramelera, de la cual nos convidaba caramelos cada vez que lo visitbamos. l tena qu
ofrecernos, qu darnos a nosotros. En varias oportunidades obsequiaba orgulloso a diferentes integrantes del equipo sus producciones.
Ignacio decidi qu hacer con cada da y cmo vivirlo.

ella manifestaba: Me siento afuera. A Pedro lo veo


tan metido, tengo miedo por l, miedo del despus;
l nunca dice nada.
La preocupacin por su marido result la coyuntura para que Mara comenzara a hablar de su dificultad para acercarse a Ignacio. Yo noto que no puedo
estar cerca, no lo soporto () Me he dado cuenta de
algo que antes no me pasaba, no puedo abrazarlo,
referira, sumamente angustiada. Situar que sta era una
forma de acompaar a su hijo, la forma que ella poda
soportar en este momento, introdujo cierto alivio.
Mara comenz a hablar de una fantasa reiterada
que la atormentaba: que Ignacio muriera desangrado.
Fantasa que ahora relacionaba con la imposibilidad
de acercarse. Me dijeron que muy probablemente esto
poda pasar, no puedo dejar de pensar en eso.
En este punto es oportuno destacar las caractersticas del pedido de interconsulta. Se trataba no
slo de una demanda de abordaje paliativo desde lo
mdico, sino tambin de lo que haba sido planteado como un problema en la comunicacin con los
padres del paciente.
En este sentido, una de las intervenciones sugeridas desde el rea psi, y finalmente puesta en prctica
por el conjunto de mdicos intervinientes, consisti
en una modificacin en la modalidad de transmisin
de la informacin a los padres. Se sugiri el uso de
trminos relativos tales como: probables o eventuales complicaciones futuras. Esta indicacin apuntaba a ubicar la hemorragia masiva como una posibilidad entre otras, y debilitar el peso de lo que se haba
constituido para Mara en una certeza, posibilitando
cierto alivio.

Un tiempo despus, hacia la ltima etapa de la


enfermedad, se sucedieron una serie de episodios de
excitacin psicomotrz. La indicacin mdica fue la
administracin de haloperidol, la cual, siguiendo el
curso de lo que se vena trabajando durante la internacin, quedara a cargo de los padres; como ya se dijo,
eran ellos quienes permanecan (en funcin de su decisin inicial) todo el tiempo al lado de Ignacio, constituyndose en los encargados de todos los cuidados
de enfermera (aseo, administracin de medicacin, etc)
Resulta interesante destacar que este acto, que hasta el
momento proporcionaba un alivio a los padres y les
permita sentir que acompaaban a su hijo, dio lugar a
una consecuencia diferente. El haloperidol condujo a
que Ignacio permaneciera una mayor cantidad de horas dormido, generando reproches del padre hacia la
madre y desconfianza hacia el equipo. Podemos sealar que aquello que en un comienzo fue sinnimo de
cuidado para estos padres (administrar medicacin)
cerca del final adquiri un significado contrario. Es en
funcin de esto que, en la reunin de equipo, el rea
psi realiz la indicacin de que la administracin de
medicamentos fuera realizada por el personal de enfermera exclusivamente.
Estos movimientos y rectificaciones en la intervencin, habituales en nuestra prctica cotidiana, dan
la pauta de un modo de trabajo en el cual las decisiones teraputicas, lejos de tratarse de indicaciones
estndar, son tomadas no slo en funcin del caso
por caso, sino en cada ocasin a partir de una coyuntura siempre cambiante.

MedPal

(*)Dra. Silvia Barzi:: Mdica del Servicio de Gastroenterologa


afectada al rea de hepatologa HIGA Prof. Dr. R. Rossi, Dra. Paola
Butteri: Jefa de residentes Servicio Gastroenterologa HIGA Prof.
Dr. R. Rossi, Dra. Rosario Puyn, mdica concurrente 3er. ao
Servicio Gastroenterologa HIGA Prof. Dr. R. Rossi
(**)Mt. Alida Mertehikian: musicoterapeuta, integrante equipo de
Medicina Paliativa HIGA Prof. Dr. R. Rossi La Plata

18

Clnicas

Intervencin Nutricional en Medicina Paliativa


Por Equipo de Nutr
icin y Dietoter
apia del HIGA Pr
of
Nutricin
Dietoterapia
Prof
of.. Dr
Dr.. R. Rossi (*)

na. No se debe insistir demasiado en cuanto a volmenes sino en la calidad.


El Licenciado en Nutricin junto con los integrantes del equipo, valorar el uso de suplementos
dietarios segn el caso, teniendo en cuenta los beneficios para el paciente y el respeto por la autonoma y
la autodeterminacin.
El soporte nutricional se deber considerar en
aquellos pacientes que:
Padecen desnutricin grave antes del tratamiento, o como consecuencia del mismo.
Reciben una ingesta insuficiente de caloras,
macronutrientes, minerales, vitaminas y agua.
Presenten una situacin aguda de estrs
metablico y cuya ingesta actual calrico-proteica es
inferior a los requerimientos.
Segn lo expuesto en el presente artculo, es indispensable recalcar la importancia de la intervencin
nutricional en lo que refiere a Cuidados Paliativos para
evaluar cada estado en particular e intervenir de manera oportuna, tanto en el tratamiento dietoterpico del
paciente como en la contencin del mismo y de su
ncleo familiar. Debido a que el abordaje debe ser
interdisciplinario, resulta primordial la incorporacin
de un Licenciado en Nutricin en el equipo de Medicina Paliativa.

(*) Equipo de Nutricin y Dietoterapia del Hospital Rossi


Rossi.
Alumnas de la UBA, pasanta en Salud Pblica, Cognetti Agustina,
Karpenko Ingrid; Lic. Eiriz Gabriela; Lic Mazza Marina. Plantel
estable del Servicio de Alimentacin: Lic. Patricia Ruscitti; Jefa de
Servicio Nutricionista Carmen Escudero.

19

MedPal

El estado nutricional es un aspecto esencial y decisivo en la optimizacin de la calidad de vida de los individuos y las poblaciones como as tambin en la prevencin y tratamiento de un gran nmero de patologas.
Diferentes estudios de nutricin en Cuidados Paliativos han demostrado que entre el 40-80% de los
pacientes enfermos tienden a presentar algn signo de
malnutricin en el curso de su enfermedad.
Los estados neoplsicos se caracterizan por perdida de peso y deplecin de protenas somticas y
viscerales, produciendo un estado de mal nutricin en
el paciente asociado a un peor pronstico y a una disminucin de la calidad de vida, junto con el aumento
de la morbi-mortalidad.
A su vez, los perodos de ayuno impactan de manera negativa sobre el enfermo ya que agravan la situacin de hipercatabolismo cuando las reservas grasas
del organismo comienzan a movilizarse para cubrir los
requerimientos energticos.
El objetivo que se persigue con la intervencin
nutricional consiste en lograr y mantener un estado
nutricional aceptable, teniendo en cuenta las representaciones psicosociales y el significado que cada persona le otorga al acto de alimentarse.
Es imposible generalizar el tratamiento nutricional
ya que ste difiere de persona a persona y a su vez, en
un mismo individuo segn el estadio de la enfermedad
que este cursando. Sin embargo, se podran aplicar una
serie de medidas bsicas:
Fraccionar las comidas en 6 a 8 al da.
Modificar la textura y consistencia de los alimentos, de ser necesario.
Aumentar la densidad energtica de la dieta.
Tener en cuenta las preferencias por ciertos alimentos y el rechazo a otros.
Brindar los alimentos a temperaturas templadas.
Evitar alimentos que provocan distensin, muy
condimentados o con olores fuertes; siempre adecuados al paciente.
Mantener una posicin adecuada luego de
las comidas.
Comer en un ambiente tranquilo y relajado.
Adecuar la alimentacin a la sintomatologa presente
(nauseas, vmitos, constipacin, anorexia, entre otros).
Realizar preparaciones con colores llamativos,
texturas blandas y de fcil digestin.
La cantidad de alimento depender de la perso-

GRUPO ESCOMBROS: POESIA CONCRETA- HONORABLE CONGRESO DE LA NACION

Poltica
Antesala del Cambio
Entr
evista rrealizada
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o FFer
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Entre
Dr.. P
Pedr
edro
errrar
araa (*)

Cules considera son los requisitos polticos, clnicos y tericos imprescindibles para que esta
prctica se desarrolle?
Los requisitos que debe tener un equipo de Medicina Paliativa tienen un primer escaln que es la posicin poltica-sanitaria en la que se desarrollar el equipo
interdisciplinario. Es clave articular las posiciones de cada
integrante con el marco ideolgico en el que nos debemos mover. Seguramente que se puede orientar la mirada a los distintos modelos en funcionamiento en el
mundo, pero cada pas tiene una realidad
socioeconmica y poltica diferente que hace muy difcil repetir modelos de atencin. Claro, podemos situarnos en distintos puntos, pero nosotros hemos decidido la integracin de las disciplinas en el marco de la
inclusin en la sociedad en la que vivimos.
Cules cree usted son temas no tratados an en
el campo de la medicina paliativa y que requieren
de un profundo debate en nuestro pas?

La comunidad cientfica en la que estamos incluidos


tiene varios temas que todava no ha discutido, uno de
ellos es claramente la eutanasia. Este tema toca de cerca
cotidianamente a quienes trabajan en Medicina Paliativa.
Mi posicin al respecto es que el trabajo en medicina paliativa debe ser anti-eutanasia, ya que cuando un equipo trabaja mancomunadamente con el paciente y la familia la terminalidad se vive de otra manera.
En cuanto al trabajo diario creo que es indispensable
asistir a la familia y al paciente en grupo, no creo en las
actividades individuales y la experiencia demuestra que
hemos planteado una manera diferente de asistencia y
que sta ha sido muy bien recibida por la comunidad.
Es muy difcil hablar de salud cuando uno trabaja
con terminalidad, pero esta paradoja nos nutre a diario de la fuerza necesaria para emprender otro camino,
en el cual inevitablemente se cruza la poltica. Este tema
que parece asustar a los trabajadores de la salud, es
clave poder desarrollarlo en el mbito del equipo dado
que en cada momento nos cruza y debemos resolver
temticas que exceden lo asistencial. Para hacer medicina se debe tener ideologa, no se puede ser asptico.
Cmo considera sera conveniente, o como deseara usted, que este proyecto contine?
Hoy, mirando al equipo desde la vereda, creo que
debemos profundizar el modelo para tratar de exportarlo, si bien algn hospital nos ha seguido debemos
tratar de ampliar ese margen.
Lo que me enorgullece es poder decir que nuestro
equipo es la clara concepcin del hospital pblico entrelazado e inmerso en la comunidad. Esta posicin ideolgica es la que nos ha permitido seguir adelante a pesar
de los inconvenientes que hemos tenido en el camino,
pero no debemos dejar de remarcar que los pudimos
superar por el apoyo incondicional de la poblacin quien,
cuando fue necesario, tomo partido por este modelo.
Por ultimo, creo que debemos insertar la temtica
en la formacin profesional de cada una de las ramas,
ste es tambin un trabajo pendiente.

(*) Entrevista realizada por Cecilia Fasano al Dr. Pedro Ferrara.


Actual director ejecutivo del Hospital Interzonal General de Agudos
Prof. Dr. R. Rossi de La Plata. Fundador de la Sala de Medicina
Paliativa HIGA Prof. Dr. R. Rossi en el ao 2001.

23

MedPal

Cmo surgi la idea de organizar un espacio


destinado al ejercicio de medicina paliativa?
La idea de organizar un servicio de estas caractersticas surge en el ao 2001. Esta iniciativa se sustenta
desde su inicio en una mirada crtica del sistema actual
de asistencia que brindan nuestros hospitales. Convencido que no debamos repetirlo iniciamos un trabajo
interdisciplinario con la firme propuesta de hacerlo
extramuros. El desarrollo de todas las polticas de salud actuales se orientan a fortalecer el hospital y la atencin primaria, pero ningn esfuerzo est orientado a
que la asistencia especializada se embarre en la comunidad. Parece que las paredes del hospital o la sala
perifrica son el marco de referencia para los trabajadores de la salud que los aleja de la realidad de la sociedad. Cansado de escucharlos sobre la realidad social en la que estn inmersos, inicie otro camino, el de
tratar de comprender las necesidades de cada familia
en la contingencia del final y ubicar al sistema sanitario
en su casa. Como siempre decimos, jugar de visitante.
Esta experiencia nos ha marcado de tal forma que dimos por tierra con los conceptos que anteriormente
manejamos para la observacin de la realidad. Quiz
Las personas que nos visitaron en nuestra tarea en estos aos son el mejor reflejo de la impronta que este
servicio esta dejando en la comunidad que asistimos

A qu llamamos salud?

MedPal

Por Lic. Natalia Cppola, Lic. Santia


go del Pino (*)
Santiag

Nuestra intencin en este artculo es brindar una


breve aproximacin al concepto de salud trabajado por
el equipo de medicina paliativa del H.I.G.A. Rossi de
La Plata y la implicancia que este tiene en relacin con
la particularidad de los sujetos con quienes se trabaja.
El trabajo en medicina paliativa parte de una concepcin de salud diferente al que habitualmente se utiliza; podra decirse que rompe con la modalidad abordada por el modelo mdico hegemnico. Es en este sentido que coincidimos con Asa Laurell cuando afirma que
salud - enfermedad es un proceso social y que, subordinado a ste, est lo biolgico:La naturaleza social de la
enfermedad no se verifica en el caso clnico sino en el modo caracterstico de enfermar y morir de los grupos humanos
Segn Laurell, el carcter social del proceso de salud
enfermedad se manifiesta empricamente ms claro a nivel de la
colectividad que en el del individuo.
Entonces, a qu llamamos salud? Si bien criticamos la concepcin individualista, tampoco creemos en
un entendimiento puramente social. El individuo es
condicionado por lo social. Es por esta razn que no
se puede privilegiar slo al individuo ya que se dejara
de lado a todos los determinantes sociales. Ni tampoco tomar exclusivamente lo social porque dejara de
lado la particularidad de cada sujeto.
Como sostiene Mario Testa pensar la salud implica ubicarla en un contexto ms amplio para resignificar
los discursos que en torno a l se producen.
El problema salud-enfermedad-atencin no puede desconocer que los cambios en los procesos productivos, laborales, de distribucin de los bienes y servicios que una sociedad produce impactan en las formas de enfermar y morir y definen la modalidad en
que se organiza la atencin de la salud-enfermedad.
El proceso salud-enfermedad es una realidad que
se presenta en individuos y grupos, generando manifestaciones concretas en los mismos.
Teniendo en cuenta la definicin de salud de la
Organizacin Mundial de la Salud (HOMS.) se entiende por la misma que: la salud es el completo estado de bienestar fsico, mental y social. Esta concepcin signific un
avance en cuanto a los conceptos de salud hasta ese
momento dados (puesto que hasta all se hablaba de
salud slo desde el punto de vista biolgico), as mismo tuvo crticas bastante importantes por parte de diversos autores. Uno de ellos es el Dr. Floreal Ferrara
quien propone no entender al concepto de salud - enfermedad como algo esttico, como s lo hace el con24

cepto de la OMS, sino que hay que tomarlo como un


proceso que contiene caracteres socio - histricos, que
tambin condicionan al sujeto enfermo, y por lo tanto
el concepto se deber elaborar segn el modo de produccin de la sociedad que se est tratando, ya que
segn la clase social a la que se pertenezca, tambin se
diferenciar el modo de vivir la enfermedad.
Siguiendo el anlisis de la definicin de la O.M.S.,
segn este autor, nunca se logra un equilibrio total:
continuamente el sujeto se encuentra en la bsqueda
de equilibrio puesto que en cada momento de su vida
aparece un conflicto a resolver; desde este punto de
vista, el sujeto no sera pasivo.
En este punto queremos detenernos. El considerar al sujeto activo nos permite construir conjuntamente un abordaje del proceso salud-enfermedad, con los
elementos que l y su grupo familiar nos brindan. Esto
implica no hacerlo de una manera apriorstica que nos
llevara a intervenir de un modo lineal; sin tener en
cuenta la singularidad de cada situacin. Son los sujetos condicionados socio - histricamente, pero tambin con su particularidad los que nos ofrecen los
elementos con los que debemos trabajar.
Un abordaje desde la singularidad implica necesariamente considerar la produccin y reproduccin de
los hombres en su dimensin histrica, en un presente, pasado y futuro. Recuperar las continuidades que
dan argumento y sentido a la vida cotidiana., entendiendo que la misma existe para cada hombre particular que habite este mundo.
Debemos considerar que cada situacin es distinta a las trabajadas y cada persona con la que trabajamos tiene mucho por decir sobre su salud-enfermedad y como abordarla.

(*)Lic. Natalia Cppola: Lic. en Trabajo Social, Residente HIGA


Abraham Pieyro Junn. Lic. Santiago del Pino: Lic. en Trabajo
Social. Rotante por equipo de Medicina Paliativa del HIGA Prof. Dr.
Rodolfo Rossi La Plata.
Bibliografa:
- Ferrara, Floreal. Teora social y salud. Captulo 1: Conceptualizacin del campo de la salud. Catlogo Ediciones. Buenos Aires. 1985
- Hller, gnes. Sociologa de la vida cotidiana. Ediciones Pennsula,
Barcelona 2002.
- Laurell, Asa Cristina. La salud - enfermedad como proceso social.
- Testa, Mario. Pensar en Salud. Editorial Lugar, Buenos Aires 2006.

Poltica

Nuevo grupo de cuidados paliativos


Por Equipo de Cuidados P
aliativ
os del Hospital Interzonal de Agudos
Paliativ
aliativos
y Crnicos San JJuan
uan de Dios(*)

Principios del plan


El modelo de atencin de los cuidados paliativos est
orientado a asegurar, en todos los niveles del sistema sanitario, una atencin sanitaria de calidad para los enfermos terminales que responda a las necesidades y expectativas del enfermo y su familia, que constituyen el eje de
este plan, de acuerdo a los siguientes principios:
Universalidad: Asegurar la atencin paliativa a to-

dos los pacientes con enfermedad en fase terminal.


Equidad: Garantizar el acceso en condiciones de
igualdad efectiva, en todas las reas Sanitarias y en los
distintos niveles asistenciales.
Calidad: Proporcionar una atencin que responda a los ms exigentes estndares de calidad que garanticen su efectividad y eficiencia.
Atencin Domiciliaria: Orientar la atencin al
domicilio del paciente como entorno ms idneo para
seguir su evolucin y prestarle el apoyo y tratamiento
en esta fase de su enfermedad, con un adecuado soporte familiar y sanitario, respetando siempre las preferencias del enfermo y su familia.
Coordinacin: Reforzar los mecanismos de coordinacin y colaboracin necesarios entre los diferentes profesionales, niveles y servicios asistenciales, y en
su caso socio-sanitarios.
Continuidad Asistencial: Garantizar la continuidad asistencial, en una atencin global inter-disciplinar y multiprofesional.
Integral: Abordar todas las necesidades del paciente terminal, tanto en los aspectos fsicos como en los
psicolgicos, sociales y espirituales para reducir, y minimizar, en lo posible, el impacto de la enfermedad en
el propio enfermo y su familia.
Autonoma del Paciente: Garantizar el derecho y
la proteccin de la dignidad personal del paciente terminal y de su autonoma. Para ello se asegura su libertad de eleccin tanto en lo relativo al lugar donde quiere recibir los cuidados y donde quiere que ocurra su
fallecimiento como a su derecho a ser o no informado,
sobre su enfermedad y dems circunstancias.
Individualidad: Proporcionar una atencin
personalizada, acorde con las circunstancias especficas de cada paciente y su familia.
Objetivos del Plan
Objetivo general
Mejorar la atencin y la calidad de vida de los
pacientes, en situacin de enfermedad terminal, y la
de su entor no afectivo, de for ma integ ral e
individualizada, garantizando el respeto a su dignidad y el derecho a su autonoma.
Objetivos especficos
Mejorar la organizacin de la atencin paliativa
en la Comunidad.
Adecuar la dotacin de recursos especficos de
25

MedPal

A mediados de marzo de 2008, un grupo de cuatro profesionales inicia la aventura de conformar un


equipo de cuidados paliativos. Animados con este espritu y afrontando las dificultades de todo comienzo
era nuestro objetivo encontrar las respuestas necesarias para aliviar el sufrimiento de nuestros pacientes.
Inicialmente el grupo de trabajo se constituyo por la
Dra. Roth Cristina, el Dr. Orellano Carlos, Lic. Trabajo Social Sara Salvo y Lic. Trabajo Social Magdalena
Mara Tedeschi. De las primeras charlas se concluye
que el resultado ms significativo y beneficioso es la
integracin de la medicina paliativa, as se suman al
grupo una religiosa; Hermana Beatriz, una psicloga;
Mara Liza Alberdi, una enfermera; Graciela Jurez y
una nutricionista; Luca Perz
A partir de la necesidad de brindar una cobertura
con cuidados paliativos a enfermos terminales de este
Hospital y la comunidad adyacente, con el conocimiento y aval de la Direccin, se realizan reuniones de informacin y asesoramiento sobre el tema con el equipo de trabajo de la Sala de Medicina Paliativa del HIGA
Prof. Dr. R. Rossi de La Plata quienes cuentan con
amplia experiencia en esta tarea.
Se invita al citado equipo a brindar una reunin
informativa en esta Institucin, abierta a todo el personal y de all surge el inters por sumarse al proyecto.
Luego de la misma se genera la propuesta de formacin de un grupo de Cuidados Paliativos en este Hospital por parte de la Direccin y profesionales de diversas especialidades.
Se conforma un grupo de trabajo interno para
sumarse al proyecto de trabajo en red con otros hospitales y as ofrecer cobertura a toda la poblacin de la
ciudad de La Plata.
Este equipo de trabajo de Cuidados Paliativos del
Hospital San Juan de Dios de La Plata elabor un
Proyecto que se elev al Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires.

y sus familias en todos los niveles del sistema sanitario.


Proporcionar apoyo, informacin y formacin
sanitaria a la familia de acuerdo con las necesidades de
cuidados del paciente.
Impulsar la coordinacin con otros sectores
implicados.

Favorecer la formacin de los profesionales sanitarios.


Promover la investigacin en cuidados paliativos.
Poblacin incluida
La poblacin a la que va dirigida este Plan de Cuidados Paliativos la constituyen aquellos pacientes con
una enfermedad terminal, independientemente de la
patologa que la origine, con un pronstico de vida
limitado (habitualmente inferior a 6 meses) y sus familias; que presentan un patrn de alta necesidad y demanda de atencin definido por el momento de la enfermedad, y con una evolucin oscilante con frecuentes crisis de necesidad.
Sern por tanto susceptibles de atencin:
Pacientes oncolgicos terminales, con enfermedad documentada, progresiva, avanzada e incurable,
con mltiples sntomas intensos, continuos y cambiantes y escasa o nula respuesta al tratamiento especfico.
Pacientes terminales con enfermedad crnica
no oncolgica
Se incluyen entre otros:
Pacientes con SIDA.
Pacientes con enfermedades respiratorias, cardiocirculatorias u otras.
Pacientes con enfermedades del sistema nervioso
central de cualquier etiologa
Equipo profesional Trabajo interdisciplinar

En el caso de los equipos interdisciplinares la


interaccin se convierte en algo indispensable y su existencia se justifica no slo por la multiplicidad de dimensiones del ser humano al que atiende, sino por la
complejidad e interrelacin de las mismas. Sin
interaccin entre los profesionales, de cara a conseguir
objetivos comunes, difcilmente se podra dar esa atencin integral que abarque la unicidad de la persona y
no slo sus componentes. La identidad de los equipos
interdisciplinares sobrepasa las identidades individuales y todos sus elementos son considerados como
miembros esenciales del equipo. Estos equipos procuran un nivel de respuesta superior al que resultara de
la suma de las contribuciones individuales de los diferentes miembros.
Como objetivo final llegar a la conformacin de
equipos transdisciplinares. El matiz diferencial con los
anteriores estara en que en stos se funciona con un
mismo cdigo, tanto explcito como implcito, lo que
facilita enormemente la tarea. Se trata de la evolucin
deseable de todo equipo interdisciplinar.

MedPal

(*)Dra. Roth Cristina, el Dr. Orellano Carlos, Lic. Trabajo Social


Sara Salvo, Lic. Trabajo Social Magdalena Mara Tedeschi, Hermana
Beatriz Gadea.

26

MedPal

GRUPO ESCOMBROS: POESIA CONCRETA- MANIFESTACION

27

Debates
Mitos o prejuicios de la morfina?
Por Dr
a. Cecilia JJasc
asc
hek. Enf
cang
elis (*)
Dra.
aschek.
Enf.. D Ar
Arcang
cangelis

Mito: Persona o cosa a las que se atribuyen cualidades o excelencias que no tienen, o bien una realidad de la que carecen
Prejuicio: Opinin previa y tenaz, por lo general desfavorable, acerca de algo que se conoce mal

Los mitos forman parte del sistema religioso de


la cultura que los considera como historias verdaderas.
Tienen la funcin de otorgar un respaldo narrativo de
las creencias centrales de una comunidad. Suelen destacarse siguiendo al antroplogo Claude Lvi-Strauss
tres caractersticas del mito: se trata de una pregunta
existencial, est constituido por contrarios irreconciliables y proporciona la reconciliacin de esos polos
para poner fin a la angustia.
Cuando en la antigedad, las explicaciones cientficas comenzaron a competir con las mticas, el trmino mito adquiri un contexto peyorativo que comenz a utilizarse como sinnimo de una creencia extendida pero falsa.
Breve historia de la morfina
La primera referencia se encuentra en los escritos
de Teofrasto en el siglo III a.c. La palabra opio deriva
del griego "jugo" ya que el compuesto se obtena del
jugo de amapolas. Se atribuye a Paracelso (1493-1541)
haber popularizado el uso en Europa, ya que haba
cado en desuso debido a su toxicidad. A mediados del
siglo XVI, los usos del opio eran bien conocidos y en
1680, Sydenham escribi: "Entre los remedios que
Dios Todopoderoso se ha dignado dar al hombre para
aliviar sus sufrimientos, ninguno es tan universal ni tan
eficaz como el opio".
En 1806, Sertrner, en Alemania, logr el aislamiento de una sustancia pura a partir del opio que denomin morfina, por Morfeo, dios griego del sueo.
A mediados del siglo XIX se extendi por todo el
mundo mdico el uso de alcaloides puros en lugar de
los preparados de opio crudo.
En el siglo XVIII se hizo popular en Oriente el
fumar opio. En Europa, la fcil disponibilidad del opio
llev a cierto grado de abuso, sin embargo nunca lleg
a ser tan prevaleciente ni tan destructor como el abuso
de alcohol.
El uso de morfina se populariz durante la Primera
Guerra Mundial, en los hospitales de campaa para calmar el dolor en las amputaciones y postoperatorios.

Panorama actual
Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
del 30 al 50% de los pacientes con neoplasia maligna
experimenta dolor, principalmente debido a la falta de
disponibilidad de analgsicos opioides o a su mala administracin y ha determinado que el adecuado control del dolor por cncer es un problema de salud pblica a nivel mundial.
En 1986 la OMS anunci que el dolor por cncer
se poda aliviar con la institucin de programas educativos para los mdicos y medidas farmacolgicas, incluidos los analgsicos opioides.
El consumo global de morfina se ha incrementado
de manera significativa en los pases desarrollados, pero
no ocurre lo mismo en otras naciones, en las que el
consumo es muy bajo.
En los pases en vas de desarrollo se encuentra
ms de la mitad de los individuos con cncer en el
mundo. Muchos son incurables al momento del diagnstico por lo que el alivio del dolor es la nica alternativa humana relevante.
Aliviarlo y disminuirlo es una de las tareas ms
importantes del equipo de cuidados paliativos.
Aunque no siempre se puede eliminar por completo el dolor por cncer y los sntomas que lo acompaan, ms an en las personas con cncer avanzado,
el uso apropiado de las terapias disponibles,
farmacolgicas y no farmacolgicas pueden disminuirlos eficazmente.
Sin embargo en la prctica, en muchos casos, dichas terapias no son correctamente utilizadas debido a
mltiples factores, relacionados con los profesionales
de la salud, con el paciente y con los sistemas y directrices de salud.
En relacin a los profesionales de la salud podemos enumerar las siguientes dificultades: evaluacin
inapropiada del dolor, conocimiento inadecuado del
control del dolor, temor a la adiccin, desconocimiento de los efectos colaterales y del fenmeno de tolerancia, desconocimiento de la regulacin y prescripcin mdica de estupefacientes.
29

MedPal

Real Academia Espaola. Diccionario de la lengua espaola. Vigsima segunda edicin.

Entre los problemas vinculados con el paciente


se encuentra el rechazo a informar el dolor, temor a
que la queja del dolor distraiga la atencin de los mdicos de la enfermedad subyacente, a considerar que el
dolor significa empeoramiento de la enfermedad, temor a la adiccin, a no ser considerado "un buen" paciente, preocupacin a los efectos colaterales y a la tolerancia a los analgsicos opiceos.
Por ltimo, los relacionados con los sistemas de
salud son la asignacin de una baja prioridad a los
tratamientos del dolor por cncer, regulacin restrictiva de las sustancias controladas (alcaloides) costos,
problemas de disponibilidad o acceso al tratamiento.
A continuacin se enumeran algunos de los "mitos" ms frecuentes que en este escrito y en funcin
de lo anteriormente expuesto nos interesa dilucidar si
se trata de mitos o prejuicios:
1.- La morfina es peligrosa porque causa depresin respiratoria
Cuando se utiliza a dosis para aliviar el dolor, es
extremadamente raro que la morfina oral provoque una
depresin respiratoria. El dolor es un potente antagonista de la depresin respiratoria provocada por los
narcticos. Por este motivo debemos tener precaucin
cuando un paciente est recibiendo morfina para controlar dolor y se decide realizar alguna tcnica antilgica
especfica, (por ejemplo un bloqueo ner vioso
neuroltico). Al desaparecer el dolor por el bloqueo, se
debe disminuir la dosis de morfina.
La morfina no es peligrosa si se ajusta la dosis en
forma individualizada y con la seguridad de que el dolor que estamos tratando es sensible a este analgsico.

MedPal

2.- La morfina por va oral es inefectiva


Desde hace 2 aos, miles de enfermos de cncer
han controlado su dolor por medio de morfina oral en
las unidades de cuidados paliativos y su uso se est
extendiendo a otros muchos pases.
La morfina por va oral tiene mala absorcin, por
lo cual se indica el doble o triple que por va parenteral.
El desconocimiento de esto hace que algunas enfermeras se resistan a administrarla cuando a un enfermo se
le pautan 200 300 mg de morfina cada 4 horas.
3.- La morfina provoca euforia
Generalmente se confunde la euforia con la sensacin de bienestar que experimenta el enfermo al ser
aliviado de su dolor. Sucede que el enfermo estaba
disfrico como consecuencia de su sufrimiento y luego se encuentra relajado y ms optimista.
Esta creencia se deriva en parte de las obras literarias de escritores que consuman opio o sus deriva30

dos, como Quincy y Cobridge y de los estudios clnicos llevados a cabo con drogodependientes. Ninguna
de estas circunstancias es aplicable a los enfermos que
consumen morfina para controlar su dolor.
4.- La morfina provoca acostumbramiento
A este fenmeno actualmente se le denomina frmaco dependencia y la OMS lo define as: "Un estado
psquico y a veces tambin fsico, que resulta de la
interaccin de un organismo vivo y de un frmaco,
caracterizado por reacciones comportamentales y de
otro tipo que incluyen siempre una pulsin a ingerir el
frmaco de manera continua y peridica para experimentar el efecto psquico y/o evitar el sufrimiento causado por su ausencia. Puede o no haber tolerancia".
Con arreglo a esta definicin, el Comit de Expertos en Drogodependencia de la OMS, no ha comunicado ningn caso de drogodependencia iatrognica
en enfermos de cncer.
La experiencia diaria demuestra que cuando a un
paciente se le suprime la morfina, teniendo en cuenta
la disminucin progresiva de la dosis no se generan
mayores inconvenientes. Sin embargo, se debe tener
precaucin con aquellos pacientes con antecedentes
de abuso de frmacos. En estos pacientes se corre el
riesgo de infra-valorar el dolor y no suministrarle las
dosis suficientes ("es un drogadicto") o por el contrario, no tener en cuenta su situacin y suministrrselo
en exceso.
5.- La tolerancia a la morfina se desarrolla rpidamente
La morfina no tiene efecto techo y la dosis mxima est dada por la aparicin de efectos adversos.
Aunque, en efecto, se produce el fenmeno de tolerancia, cuanto ms largo es el tratamiento con morfina, menos importante es el fenmeno. Por este motivo muchos mdicos tienen el miedo infundado de que
a largo plazo la morfina no ser efectiva.
La mayora de las veces en que la dosis de morfina
es aumentada de forma importante, se debe al progresivo crecimiento del tumor y no al efecto de tolerancia.
Si a un paciente de cncer le han prescrito morfina, quiere decir que est murindose
Desafortunadamente, esta observacin es con frecuencia cierta, en el contexto en que est formulada.
Al enfermo slo se le concede el beneficio de un analgsico potente cuando est moribundo. En tales circunstancias, el uso de la morfina (generalmente por
va parenteral), parece precipitar la muerte del enfermo, ya agotado y desmoralizado.
6.- Si el paciente tiene morfina en casa, se la robarn
Hasta el momento no se ha comunicado ni un
solo caso en este sentido. Habitualmente cuando se

Debates

habla de morfina, se piensa en el submundo de la droga asociada a la delincuencia. Esta realidad social est
muy lejos de los domicilios con los que trabajamos
donde un enfermo con cncer tiene un frasco con solucin de morfina.
7.- El paciente usar la morfina para suicidarse
El suicidio entre los enfermos de cncer no es
ms frecuente que en la poblacin general. De todas
maneras, cuando un enfermo de cncer decide quitarse la vida, el hecho implica un acto cuya decisin no
sera correcto vincularla al uso de morfina, y en cualquier caso tal decisin probablemente sea indeclinable
independientemente del alcance que tenga a un frasco
de morfina. Cabe aclarar que no se han comunicado
casos de personas que haya utilizado la solucin de
morfina con este fin.
8.- Es una especie de muerto que vive
En realidad, quienes estn condenados a ser "una
especie de muerto que vive", son aquellos enfermos a
quienes no se les suministran los analgsicos adecuados. El uso correcto de la morfina, si no es demorado
hasta que sea un moribundo, permite sobrellevar este
momento de la vida de una manera ms confortable.

Bibliografa:
-Gua de Cuidados Paliativos de SECPAL
-O.M.S. Alivio del Dolor por Cncer y Cuidados Paliativos.
Informe Tcnico 804, Ginebra 1990
-Twycross, R et al. Palliative Care Formulary. Paperback Ed.
Londres, 2002
-Manejo del dolor. PROFAM (Programa medicina familiar 2004)
-. Gua Clnica Alivio del dolor por Cncer Avanzado y Cuidados
Paliativos.1st Ed. Santiago: Minsal, 2005. Ministerio de Salud de
Chile
-Dolor en oncologa. Dr. Francisco Miretti. Curso Postgrado de
diagnstico y tratamiento del dolor. UNLP.2003-2004.
-Alivio del Dolor y cuidados paliativos en pacientes con cncer.
Ricardo Plancarte Sanchez. Francisco Mayer Rivera. Mc Graw Hill.
Interamericana.2003.
-Las bases farmacolgicas de la teraputica. Goodman y Gilman.
Ed. Panamericana.
(*)Dra. Cecilia Jaschek: Jefa Sala Medicina Paliativa del HIGA R.
Rossi La Plata. Jefa del Departamento de Prestaciones Mdicas
INSSJyP UGLVII La Plata. Ex Jefa Centro de Salud La Plata.
Postgrado en diagnstico y tratamiento de dolor, Organizado
por UNLP (2003/2004)
Enf. Silvina DArcangelis: Integrante del equipo de Medicina
Paliativa del H.I.G.A Prof. Dr. Rodolfo Rossi La Plata.

MedPal

Conclusin
Una visita a cualquier servicio de medicina paliativa demuestra que no hay tal veracidad en el enunciado de los "mitos" enumerados. Razn por la cual nos
inclinamos a pensar que se tratara de prejuicios fuertemente instalados en la sociedad. No obstante y a fin
de evitar arribar a conclusiones apresuradas y dada la
persistencia de los mismos, estamos obligados a profundizar nuestras investigaciones al respecto.

31

El problema de la comunicacin en medicina paliativa


Por Lic. JJuan
uan Giussi (*)

MedPal

La comunicacin constituye un tema central y dificultoso, acaso uno de los ms lgidos en la prctica de la
medicina paliativa. El ttulo de este artculo pretende
poner de manifiesto dos problemas relacionados. Por
un lado, el de la comunicacin en general; por el otro, y
ms especficamente, el carcter problemtico que cobra la comunicacin en nuestro campo de prcticas.
I- La com
unicacin como campo pr
ob
lemtico
comunicacin
prob
oblemtico
Segn una concepcin clsica, el lenguaje se reducira a una funcin de mero instrumento, apto entre
otros, pero el ms apropiado sin dudas para la comunicacin humana. Se tratara de un elemento independiente del pensamiento, al cual se aadira a los fines
de su expresin y transmisin intersubjetiva.
En la misma direccin, los estudios de la llamada
Teora de la Comunicacin han aportado un modelo
clsico, de relativa vigencia en la conceptualizacin de
los procesos comunicacionales. En dicho modelo, la
comunicacin se presenta como un sistema, compuesto
por un Emisor y un Receptor, que se encuentran mediados por un Canal, medio a travs del cual tiene lugar la comunicacin; el emisor selecciona elementos
del Cdigo, los cuales son combinados a los fines de
producir el Mensaje. Referirnos al lenguaje en tanto
que cdigo supone que se trata de un sistema de conversin entre significante y significado, de carcter
unvoco (ya que las reglas que componen dicho sistema son concebidas como "no ambiguas").
Dicha teora conceptualiza un tipo de emisor ideal,
que compone un mensaje decodificable sin equvocos
por un receptor igualmente ideal, quien simplemente
comparte el mismo cdigo y entiende perfectamente
de qu est hablando el otro, concluyendo en un sentido nico y unvoco la significacin del mensaje. De
este modo, en condiciones ideales, el mensaje
decodificado por el receptor coincide con el mensaje
emitido, y el malentendido es concebido como un producto contingente de aquello que la teora conceptualiza
como "ruido" en la comunicacin, es decir, cualquier
elemento que entra en el canal y que no forma parte
del mensaje (al modo de la interferencia de los aparatos de comunicacin). Esta especie de "accidente" (tal
es la concepcin respecto del malentendido) es reducible a travs de la metacomunicacin, posibilidad abierta a los participantes de referirse a alguno de los elementos del proceso.
32

Si bien se reconoce el papel activo del receptor en


la decodificacin (los llamados procesos
interpretativos), es el emisor, reducido a un agente
puramente intencional, quien decide el sentido del
mensaje. Las palabras valen a modo de seales, en la
medida en que se supone su univocidad, su valor idntico para ambos participantes de la comunicacin.
Se trata en principio de un abordaje no privativo
de lo humano, segn el cual las conductas
comunicacionales (tal es el trmino adjudicado a la
comunicacin por esta teora) aparecen como flujos
de informacin, elementos sensoriales destinados a
producir una respuesta en el receptor.
Desde una concepcin radicalmente diferente, la
del psicoanlisis lacaniano, el referirnos a la comunicacin humana supone considerar la estructura del lenguaje y sus efectos de determinacin sobre el sujeto
hablante. Terreno absolutamente exclusivo del hombre, ya que la llamada capacidad de simbolizacin introduce caractersticas distintivas y excluyentes respecto
del resto de las especies.
Pensemos en los sistemas de seales propios de
la comunicacin animal; una caracterstica central de
los mismos es la falta de distancia respecto de los referentes de la comunicacin (como aquellos comportamientos de algunos insectos que sealan la cercana y
direccin del alimento). Su carcter fundamental es que
no admiten interrogacin por parte del receptor acerca del sentido del mensaje. Algo por cierto opuesto a
lo que ocurre con la palabra, tan consustancial con las
dimensiones del engao y el equvoco, aquello que lleva al oyente a preguntarse acerca del sentido de lo que
el otro quiere decir cuando habla.
Entremos entonces en el terreno de la Teora del
Significante lingstico. Segn F de Saussure, la lengua constituye un sistema formal de diferencias, elementos que slo cobran valor a partir de la oposicin
con los restantes; no se trata, como en la concepcin
anterior, de un cdigo de relaciones unvocas entre
signos y una cosas, sino del conjunto de los
significantes, cada uno de los cuales no significa nada
en s mismo, sino slo en y por su articulacin recproca. La polisemia del significante (es decir de la palabra
oda, en tanto puede remitir a diferentes significaciones) base del carcter equvoco del lenguaje, constituye un punto nodal. Esta posibilidad presente en cada
palabra de convocar en el oyente significaciones ml-

Debates

II- La m
uer
te salv
aje
muer
uerte
salvaje
A pesar de que se repita desde tiempos
inmemoriales "que la muerte nos iguala", los hombres
no han muerto del mismo modo a lo largo de los siglos. La obra de Ph. Aries constituye una referencia
fundamental en el estudio de las actitudes sociales frente
a la muerte a lo largo de la historia.
Segn este autor, los ltimos siglos han representado una profunda transformacin en la perspectiva occidental respecto de la muerte. Hasta bien entrado el siglo XIX, la muerte constituye un hecho social,
que modifica el tiempo y espacio de la comunidad a la
que concierne. Ceremonias funerarias, cortejos, rituales colectivos, como parte de un andamiaje simblico
imaginario destinada a recibirla y conjurarla. El paciente
gravemente enfermo mantiene una relacin activa y
advertida con su muerte: se muere sabindolo. Es decir, todo lo que puede saberse sobre la propia muerte,
dentro de la particular relacin que con ella mantiene
todo ser hablante (aquella que Freud supo especificar
como irrepresentable). Dentro de la cosmovisin de
la poca, es preciso saber para saldar las "cuentas pendientes con la vida" (la confesin religiosa, el testamento, la ltima voluntad).
La llegada del siglo XX nos muestra una notoria
inversin del panorama. En un verdadero impasse sobre su carcter subjetivo y social, la "muerte salvaje"
traduce en Aries la forma contempornea de tratamiento de la muerte, caracterizada por su exlusin pura
y simple. Borramiento de su carcter pblico y social

(desestructuracin de rituales colectivos, no ms muerte


en el grupo), desdibujamiento de su carcter subjetivo
(medicalizacin de la muerte, no ms sujetos que mueren). De este modo, "morir sin darse cuenta", la forma
de muerte considerada como ms espantosa en la Edad
media, pasa a constituir en la actualidad un curioso
ideal de la civilizacin.
En palabras de J. Allouch:"la muerte medicalizada
no es la de alguien que se relaciona con el acto formidable y
solemne de la muerte; es la de un asistido, al que se trata como a
un nio. Porque aqu est la paradoja sobre la que volveremos
pronto: an cuando su muerte se ha vuelto la ms espantosa, no
hay ms que nios, sea cual sea su edad, que mueren. Se miente
al enfermo sobre su estado como se miente a los nios enfermos,
por deseo de protegerlos." (2)
Territorio irrepresentable, la muerte es algo que
slo puede ser bordeado por la imagen, por el smbolo. No se trata en esta relacin problemtica, en ese
punto de impasse para todo ser hablante, de algo creado por la cultura; por el contrario, en ltima instancia,
estas actitudes histricas no representan sino intentos,
por parte de los colectivos sociales, de respuestas a ese
agujero. Pero, podramos pensar, las prcticas y discursos que constituyen las formas sociales de tratamiento de la muerte en cada grupo humano producen
efectos diferenciales en la subjetividad, ms o menos
propiciatorios para su elaboracin.
III- De n
uestr
nuestr
uestraa prctica
Volvamos a la cuestin de la comunicacin. Cules seran entonces las consecuencias de las posiciones
mencionadas respecto al tema que nos ocupa?
El primer modelo presupone que las palabras emitidas por el mdico, por ejemplo, van a ser comprendidas sin equvocos por el paciente. Que cualquier enunciado tendr el mismo valor para ambos, siempre que el
paciente disponga del cdigo necesario, soslayando por
ende la interpretacin en juego en todo acto de palabra
(dejemos de lado la complejidad introducida por el lenguaje tcnico propio del discurso cientfico).
Desde la otra concepcin, a la cual adherimos,
concebimos una distancia, un margen incierto, siempre presente por estructura, entre lo que se dice y lo
que el otro entiende.
Qu desprender de eso para nuestra prctica? En
principio, la premisa de no sobrentender, no dar por
sentado el destino de las palabras; contar con esa brecha como dato clave, no para eliminarla,
ciertamente(esto ira en contra del planteo de este trabajo), sino para considerarla en cualquier intento de
abordaje comunicativo. .
Sin embargo, el destino ms o menos incierto de
cualquier enunciado no nos quita responsabilidad res33

MedPal

tiples es absolutamente idiosincrsica, distintiva de cada


sujeto. Es como si cada uno de nosotros contara con
un tesoro de evocaciones asociada a cada elemento de
la lengua; la consecuencia ms importante de esto es
aquello que Lacan conceptualiza como poder discrecional del oyente, segn el cual "el sentido de un discurso
depende de quien lo escucha" (1)
En la cotidianeidad, gran mayora de los intercambios lingsticos se sostienen en una serie de
sobrentendidos, base de la creencia en la comprensin
mutua, as como de los ms hilarantes malentendidos.
Cuando comprendemos, atribuimos a las palabras del
otro el sentido que les daramos en el caso de ser emitidas por nosotros, permanente intercambiabilidad entre
los yoes constituyente de la ilusin del "buen dilogo".
Antes de analizar las incidencias de ambas posiciones en relacin al tema que nos convoca, ser preciso considerar algunas caractersticas del tratamiento
contemporneo de la muerte en nuestra cultura, ya que
puede afirmarse que la comunicacin en Medicina paliativa se plantea sobre un escenario cuyo trazado est
organizado en torno del rechazo de la muerte.

pecto de nuestras palabras; desde ya, la dimensin siempre presente del malentendido no puede ni debe justificar el ocultamiento y la mentira con pretextos "ms
o menos bienintencionados".
La citada tendencia a la objetalizacin de los pacientes con diagnstico de enfermedad terminal constituye un rasgo de enorme incidencia en la cotidianidad
de nuestro trabajo, subyacente al manejo restrictivo
de la informacin sobre diagnstico, pronstico, y
chances terapeticas, tanto por parte de familiares
como de los profesionales intervinientes. Para quienes
trabajamos en relacin a esta problemtica, seguramente resonarn los dichos tantas veces escuchados respecto a la conveniencia de que el paciente no sepa, que
no se entere se va a deprimir, se va a venir abajo", etc.
Creemos necesario analizar por separado las situaciones correspondientes a los profesionales y a la
familia, dado el carcter asimtrico de la relacin en
juego. En este ltimo caso, son conocidas las resistencias de algunos familiares a la transmisin de informacin, an en las situaciones en las que el propio paciente lo solicita. Tema que en la bibliografa sobre
cuidados paliativos suele aparecer reseado como
"conspiracin" o "muro de silencio".
En el caso de una demanda de saber sobre su enfermedad por parte del paciente, y considerando que se
trata de un proceso, se trabajar con la familia, tratando
de situar la dificultad en juego, y dando lugar a los tiempos necesarios para su elaboracin (lo cual nos remite a
las problemticas del duelo y de la angustia). Como todos sabemos, en no pocas situaciones el paciente refiere, en el dilogo con el equipo, que conoce la gravedad
de su estado, ms all de los dichos de la familia.
En relacin a los profesionales, sabemos del malestar que genera la transmisin de informacin relacionada con situaciones de pronstico acuciante para
el paciente. Entendemos que el problema de la informacin no puede ni debe ser tratado ms que caso por
caso. Todo intento protocolizado corre el riesgo de
aplastar las particularidades, quedando el equipo
interviniente en la posicin de predicar explcita o
implcitamente acerca de lo que sera bueno o deseable para el otro.
Como en otros mbitos de la prctica de la medicina paliativa, la decisin acerca de qu y cundo hablar debe quedar, creemos, del lado del paciente. Ser
tambin preciso amoldarse a que las palabras que circulen reflejen su propia forma de nombrar la enfermedad. Por otra parte, todo intento compulsivo de
forzamiento de la palabra constituye una estrategia errnea e ilegtima desde el punto de vista tico

Tanto el ocultamiento y la mentira como la evacuacin "salvaje" de informacin (sin considerar la


particularidad de lo que el paciente sabe y pide saber,
as como la dimensin de temporalidad en la que se
despliega el proceso) tienen resultados altamente desfavorables desde el punto de vista subjetivo, tanto para
el paciente como para su familia. En la prctica, ocultamiento sistemtico e informacin salvaje constituyen caras de una misma moneda, articuladas por igual
al rechazo de la muerte.
Quizs la Medicina Paliativa pueda constituir una
prctica que vaya en un sentido diferente al de ese rechazo, en la recuperacin del valor subjetivo y social
del proceso de morir.

Notas
1- Lacan J. Escritos I. Variantes de la cura tipo pag 311. Siglo XXI
Editores
2- Allouch J. Ertica del duelo en el tiempo de la muerte seca.
(1995) Edelp. Pag 155
Bibliografa
-Allouch J. Ertica del duelo en el tiempo de la muerte seca. (1995)
Edelp
-Aries Ph. Morir en occidente. (2000) Adriana Hidalgo Editora
-Freud, Sigmund. Consideraciones de actualidad sobre guerra y de
muerte. Ap II: Nuestra actitud ante la muerte (1915) Biblioteca
Nueva
-Massotta O. Lecciones de introduccin al psicoanlisis. (1977) Cap
III. Gedisa
-Sluski, Carlos. Teora de la comunicacin.

MedPal

(*) Lic. Juan Giussi.. Ex residente de Psicologa del HIGA Prof. Dr.
R. Rossi La Plata Integrante del equipo de Medicina Paliativa del
H.I.G.A Prof. Dr. Rodolfo Rossi La Plata.

34

Debates

Qu quiere ignorar o hasta dnde puede saber?

Es extenso y cada vez ms ampliado el uso de


psicofrmacos para las ms diversas aplicaciones, ya
se ha alejado la poca en la cual era una indicacin
privativa de los psiquiatras o de los neurlogos, tambin ha pasado el tiempo en que la toma de una pastilla para los nervios, dejaba etiquetado a aquel que la
consuma como el loco. Casi todos los especialistas
prescriben algn tipo de estos medicamentos, y los
usuarios no encuentran contradiccin alguna, ni sorpresa por recibir las indicaciones de ansiolticos por el
clnico, o antidepresivos por la ginecloga.
Tal variacin en el estado de las cosas, tiene mltiples aristas: la disolucin paulatina del campo de la
llamada salud mental en la medicina, la expansin de
las aplicaciones medicas en el terreno de lo social y
cultural, etc.
As tambin, los trminos de la medicina paulatinamente han afectado, cual epidemia de palabras, aquello
que era dicho y vivido de otro modo: sociedad normal o
patolgica, modos de vida enfermos o enfermantes, catalogar el uso de algunas drogas como cncer social,
comer sano en vez de rico, la calma como un estado que
se contrapone a un estado alterado.
Los usos de trminos de moda que pasan de las
categoras diagnsticas, al intentar sealar de manera
general caracteres fijos de las personas es depresivo,
tras los cuales desaparecen los matices de la tristeza de
ese o esa, el estresarse como una especie de trmino
para todo uso, lo traumtico como victimizacin generalizada, ponerse ansioso como si fuera un pulver
que va a medida y se quita con algn calmante, y
ms. Los ejemplos abundan.
Es una evidencia que todo frmaco trae su prospecto, lo que no es evidente que sobre este prospecto,
como una partitura inicial, cada integrante de la poblacin como consumidor espordico o habitual, hace
una versin; ilustra esto la persona que no consume
un frmaco genrico, aunque sea ms econmico, porque no conoce el nombre comercial y adquiere el que
el mdico en que confa, le haba indicado; ah funciona otra economa...
La cadena empieza mucho antes que en la consulta mdica misma o en la compra en las nuevas farmacias-supermercado, que ofrecen en sus anaqueles la
cosmtica ms variada.
Es posible decir que hoy por hoy los mdicos,
farmacuticos, los efectores del campo de la salud en

sentido amplio, son los vectores de un discurso que


los excede, y en el que todos habitamos de diferentes
maneras, a eso algunos llaman medicalizacin de la vida
cotidiana. Como puede leerse en el artculo de Marcelo
Ale Vestirse de prestador sobre el Curso breve del
ao 2008 El psicoanlisis en la salud mental, publicado en microscopia2007.blogspot.com/2008/02/curso-breve-febrero.html
Obviamente que el alivio es algo en algunos casos
esperado y/o logrado, que hay males sanables e
insanables, y que en algunos casos los remedios cumplen con una de sus funciones, remediar.
Esos prospectos que sealaba ms arriba, tienen
entre otros siempre, dos ttulos fijos: efectos teraputicos y efectos adversos. Ms all de las cuestiones
meramente tcnicas que hacen a la adecuada
implementacin biolgica de los tratamientos, estos
dos ttulos nos muestran, segn como los leamos las
dos versiones de los frmacos, en las que los griegos
acertaron cuando los llamaron pharmakon, que quiere
decir: remedio y veneno.
Estos dos extremos los demuestran, por un lado
el uso corriente de medicacin como se lo entiende;
por otro, de modo ms brutal el uso de pastillas en
algunos suicidas, pero as tambin los dilemas de indicar un tratamiento sopesando que es peor si el remedio o la enfermedad.
Tambin en el centro de la discusin, ms o menos progresista, ms o menos conservadora, segn de
donde provengan los argumentos, sobre los tipos de
eutanasia, Tema que sobrevuela el horror de algunos
tcnicos y cientficos, de hasta donde la bondad de un
procedimiento curativo, en su exceso, pone sobre la
mesa que se puede convertir, para alguien en un mal
eficiente insospechado.
Los psicofrmacos, como un subconjunto de los
frmacos, es innegable, producen efectos descriptos
como teraputicos. La calma obtenida total o parcialmente luego de tomarlos, es en algunos casos, la oportunidad para dejar pasar por alto, los motivos por lo
cual ese malestar ocurri, una especie de contradiccin que hace al doparse hacindose dopar: seguir durmiendo, para salir de la pesadilla.
Como lo sealaba Leticia Garca en el Seminario
de Investigacin Analtica 2009 de la Asociacin de
Psicoanlisis de La Plata, lo que Freud ha descubierto
con su inconciente, es que mientras el soador duer35

MedPal

Por Ger
mn A. Sc
hwindt (*)
Germn
Schwindt

me, algo suea, y justamente ese sueo entre una de


sus funciones, es lo que le permite dormir! Pero adems puede resultarle a alguien, que eso quiere decir
alguna cosa para s. Como ha intuido bien pero realizado mal,la interpretacin quinielera, que cree que los
sueos quieren decir lo mismo para todos.
Es en cambio la manera freudiana, de considerar
a cada uno como un intrprete vlido de su inconciente,
lo que puede acercarle a ese un saber tambin en los
chistes, los actos fallidos y en los sntomas- que no lo
obtendr de otro modo que analizndolos analizndose con otro. Saber limitado del cual es responsable, en
cualquier extremo de la vida.
Es una decisin ms o menos sabida, lo que no la
vuelve ingenua, que el querer enterarse de la causa del
malestar en que est, para el que goza de un padecimiento, es una eleccin forzada. De algn modo algo
se perder, para decirlo de una vez: un sopor expandido o un saber restringido.
Qu es digno de saber por alguien, hasta donde
le sea posible?, es una respuesta que nadie puede dar
por otro.

MedPal

(*) Psicoanalista miembro de la Asociacin de Psicoanlisis de


La Plata y del Centro Descartes, Especialista Jerarquizado en
Psiquiatra y psicologa mdica. A cargo del rea de Docencia e
Investigacin Hospital Sub-zonal Especializado Dr. Jos
Ingenieros

36

Debates

Pinceladas de espacios nuevos


Por Lic. Gr
aciano Br
Graciano
Braaganza (*)

Trabajo en equipo
Quisiera compartir con ustedes mi recorrido por
el equipo interdisciplinario de medicina paliativa del
hospital Prof. R. Rossi de La Plata. En el mismo
pude aprehender dos formas de hacer el trabajo
interdisciplinario en salud. Para transmitir este pasaje
considere pertinente establecer una analoga con la
msica. Por un lado, se trata de un hacer ms ligado a
la orquesta sinfnica, modelo ideal, habitualmente utilizado a la hora de explicar la interdisciplina (2) y por
otro, un hacer mas unido al jazz.
En una orquesta sinfnica los miembros, por
ejemplo de la seccin de cuerdas, tendrn la ambicin
de tocar sus pasajes de la forma ms homognea posible. Pondrn mucho empeo en que cada miembro
del grupo instrumental en cuestin tenga el mismo ideal
en cuanto al sonido y en que sepa cmo lograrlo.

Por otra parte nos dice Berendt De los 100 o


200 msicos que forman parte de una gran orquesta
sinfnica la mayora no siente seguramente nada de las
luchas titnicas que se desarrollan en la msica de
Beethoven, ni de los misterios formales que sustentan
la msica sinfnica. (3)
Primera analoga con la orquesta sinfnica
Aqu podemos deducir distintas escenas: la primera relacionada a la fragmentacin del saber y las lgicas
de construccin del mismo en donde las disciplinas producen prcticas ms ligadas a un ideal que a la situacin
en que se producen las mismas; la segunda escena nos
remite a pensar la conduccin del equipo en manos del
director que sera el nico capaz de comprender la totalidad del proceso de atencin de la salud y en quien recae
la responsabilidad de las decisiones; la tercera nos permite visualizar quin escucha, o la forma de relacionarse
con el otro que slo es a travs del director. Y por ltimo, la escena en donde el trabajador no aparece en su
singularidad pudiendo crear nuevas formas de hacer. En
definitiva considero que esta imagen de la orquesta
sinfnica responde o intenta dar cuenta de prcticas
donde la certeza reemplaza a la incertidumbre de ser
otros para lo cual fuimos formados.
Segunda analoga con el jazz
Por otro lado tenemos el jazz, que para comenzar
podemos decir que no se lo puede separar del msico
de jazz, a quien no le interesa adaptarse a una imagen
sonora. Un msico de jazz tiene su propio sonido. Para
este sonido existen criterios expresivos y emocionales.
En el jazz no existe un bel canto ni una melosidad violinstica, sino sonidos duros y claros: la voz
humana se queja y acusa, llora y grita, gime y se lamenta y los instrumentos son expresivos y volcnicos, incluso un jazzista de una gran banda, percibe y
siente, comprende y abarca lo que toca. Puede decirse que la belleza de la msica del jazz es ms de tipo
tico que esttico (4)
Durante muchos aos y an hoy se sigue insistiendo en la diferencia entre investigar e intervenir pero
persistir en esta discusin nos parece que es someternos a la trampa de la epistemologa moderna, en donde la investigacin sigue los lineamientos de la teora y
la intervencin los de la prctica. Lejos de negar la diferencia, creemos necesario comenzar a pensar en una
37

MedPal

Introduccin
En el presente trabajo quisiera compartir el interrogante que constituye mi preocupacin como trabajador de la salud. Cmo superar el yo interventor
por un nosotros del pensamiento? en otros trminos, cmo propiciar las condiciones de encuentro en
nuestro tiempo donde la expulsin se erige como protagonista, cuando es moneda corriente no considerar el
pensamiento de los otros o menospreciarlo?
En este sentido nos recuerda R. Bozzolo: se torna necesario albergar conjuntamente nuestra perplejidad ante las alteraciones de los discursos y prcticas que
nos han hecho ser quienes somos. Nos solicita una disponibilidad a trabajar en la incertidumbre que afronte el
riesgo de devenir otros de que quienes hemos sido. (1)
En esta instancia me interesa la idea de establecer
una analoga del trabajo en equipo con el arte ya que lo
que gua la pregunta del artista no es solamente: por
qu? sino por qu no? Me refiero aquellos artistas que
no buscan dar lecciones, que no se consideran profetas
sino quienes buscan trabajar para una invencin de estructuras colectivas que harn nacer nuevos contenidos,
nuevos objetivos, nuevos medios para la accin.
En resumen este trabajo tiene como objetivo la
invitacin a pensar y habitar nuevos espacios en donde los comportamientos y las actitudes puedan ser
reinventados a cada instante, donde una pregunta permita muchas respuestas y una respuesta sea dada a
mltiples interrogantes.

nueva manera la relacin teora - prctica, diferente al


tratamiento kantiano de una prctica como aplicacin
de una teora, como consecuencia o como inspiradora
de una teora. La idea de Deleuze y tambin la de
Foucault es la de relaciones tericas, prcticas parciales y fragmentarias, locales, develando la existencia de
prcticas que escapan a explicaciones tericas, por lo
tanto tambin teoras que no se refuerzan en las prcticas. As describe un campo que es tan terico como
de accin el intelectual terico ha dejado de ser un
sujeto, una conciencia representante o representativa.
Los que actan y luchan han dejado de ser representados Quin habla y quien acta? Es siempre una
multiplicidad, incluso en la persona quin habla y quin
acta. Somos todos grupsculos. Ya no hay representacin, slo hay accin, accin de la teora, accin de la
prctica en relacin de conexin o redes. (5)
Es en este sentido afirmamos junto con los autores mencionados que la teora no expresa, no traduce, no aplica una prctica; es una prctica pero local y regional. (6) La prctica es la conexin entre
teoras y las teoras entre prcticas, lo que constituye
un sistema de conexiones entre diferentes piezas a la
vez tericas y prcticas.
Este punto de vista nos permite separarnos de la
creencia de que la legibilidad de lo social puede diferenciarse en funcin del objetivo final de su tarea y
que en funcin de ello podran constituirse dos marcos de significado de distinta naturaleza (investigacin
vs. intervencin).
Esto nos remite al concepto de improvisacin,
fundamental en el jazz, el cual tiene como un rasgo
caracterstico que lo improvisado queda unido a quien
improviso y solo puede reproducirlo quien lo improviso. Por ende, una improvisacin jazzstica es siempre una situacin musical, emocional y espiritual (7)
entonces el msico de jazz que ha creado un slo es
simultneamente improvisador, compositor e intrprete, entonces no puede esperarse que ante las diversas
formas en que el hombre vive sus experiencias
protocolicemos nuestros modos de hacer.
Jelly Roll Morton dice a sus msicos: Ya me gustaran ustedes si nada ms tocaran estas manchitas negras, las manchitas negras que les escrib no tienen
que hacer un gran esfuerzo; improvisen (8)

Epilogo
Una mirada desde la alcantarilla puede ser una visin
del mundo. La rebelin consiste en mirar fijamente una rosa
hasta pulverizarse los ojos.
Alejandra Pizarnik
En 1967 Alejandra Pizarnik se imagina que le preguntan para quin escribe y se responde cuando
termino un poema no lo he terminado. En verdad lo
abandono, y el poema ya no es mo o, mas exactamente, el poema existe apenas.
A partir de ese momento, nicamente el lector
puede terminar el poema inacabado, rescatar sus mltiples sentidos, agregarle otros nuevos. Terminar equivale aqu, a dar vida nuevamente, a re-crear.

Notas:
(1)Bozzolo, Raquel, Bonano, Osvaldo y LHoste. (2008) El oficio de
intervenir. Polticas de subjetivacin en grupos e instituciones.
Ed.Biblos
(2) Revista MEDPAL -Interdisciplina y domicilio- N1 Dic/ 2007.
Cap. A propsito de la interdiscilina pag. 12
(3) Berendt, Joachim (2001) El Jazz. De Nueva Orlens a los aos
ochenta. Fondo de Cultura Econmica
(4) Op. Cit pag2
(5)Foucault, Michel (1990) Un dilogo sobre el poder. Buenos Aires,
Alianza Materiales.
(6)Foucault, Michel (1979) Microfsica del poder. Madrid, Espaa,
Ediciones La Piqueta.
(7) Op.cit pag.2
(8) Op.Cit. pag. 2

MedPal

(*)Lic. Graciano Braganza: Lic. en trabajo social, Becario pos


residencia (Programa de residencia interdisciplinaria Hospital
Larrain Berisso) Docente en la Universidad Popular Madres de Plaza
de Mayo. Ex integrante del equipo de Medicina Paliativa H.I.G.A
Prof. R. Rossi La Plata

38

Debates

Del cuerpo mquina al cuerpo ergeno


-La incidencia de la palabra en la creacin de los sntomas(*)

El cuerpo tiene un lugar de relevancia en Freud al


ubicarlo, como fuente del padecimiento neurtico. Hay
una concepcin particular del cuerpo en el psicoanlisis? y de ser as, en qu se distingue de la de otras
disciplinas, como la psicologa, filosofa, medicina? etc.
El cuerpo mquina
Desde Coprnico, Kepler y Galileo, se produce
un salto del mundo cerrado de la escolstica al universo infinito de la filosofa mecanicista. El mundo no
constituye ms un universo de valores, sino de hechos;
es una mquina donde solo hay que considerar las figuras y los movimientos de las partes como afirma
Descartes en el Discurso del mtodo.
El modelo mecanicista toma la idea del cuerpo como
una mquina, como un agregado de partes; se descompone al cuerpo en partes y se pretende que funciona como
una mquina. Es decir que puede establecerse una adecuada comparacin de los nervios del cuerpo con los elementos de la mquina. Esta nocin moderna introduce al
mdico como un mecnico del cuerpo.
Descartes plantea en muchas oportunidades que
el cuerpo es una mquina como una disposicin
articulada de rganos y as funciona. Toma las distintas vinculaciones que pueden establecerse entre el
alma y el cuerpo, la interafectacin mutua entre cuerpo y alma. Esto es importante retenerlo porque nos
permitir introducirnos en el modo en el que en el
sntoma conversivo puede apreciarse esta
interafectacin, y cmo esta consideracin
psicoanaltica se distingue de la mdica.
Freud en principio va a sostener que para la medicina tradicional, la nica afectacin posible sera la del
alma por el cuerpo, sera una afectacin unidireccional.
El cuerpo afecta al alma.
Versiones del cuerpo en el contexto freudiano
Cuales eran las versiones del cuerpo en el momento en que Freud inventa el psicoanlisis? En qu
las modifica? Hay una versin especfica del cuerpo
en el psicoanlisis?
El psicoanlisis es una prctica en la que solo
se trata de palabras, este hecho no excluye que deba
ponerse el acento en el cuerpo, fundamentalmente
en los efectos que en l producen las fantasas y las
representaciones mentales al decir de Freud. En este
sentido y sobre esta relacin palabra-cuerpo, se trata de demostrar, como l deca, que en el psicoan-

lisis se puede verificar la magia de las palabras sobre


el cuerpo en el efecto sintomtico. En este sentido
como interrogante podemos sostener que si la palabra corporizado afecta al organismo la prctica analtica, al provocar su expulsin, puede considerarse
la experiencia en la que podamos rectificar la relacin de los sujetos con el organismo?
EnTratamiento psquico-Tratamiento del
alma Freud ya establece una relacin entre la palabra y el cuerpo al afirmar que el psicoanlisis es el
tratamiento de las afecciones del cuerpo por medio
de la palabra. Comienza a establecer una relacin de
afectacin palabra-cuerpo que va subvirtiendo la
consideracin mdica, es decir comienza a plantear
que el cuerpo ya no es la causa de los sntomas, sino
que los sntomas responden a la afeccin del cuerpo por la palabra. Introduce al cuerpo afectado por
la palabra y no afectante de la psiquis como lo consideraba la medicina tradicional.
En Sobre el mecanismo psquico de fenmenos
histricos, a partir de la observacin de los fenmenos del hipnotismo introduce Freud la idea que en la
base del sntoma corporal esta una palabra oda por el
sujeto, que el sntoma es la consecuencia de la palabra
oda por el sujeto y que este, a esa palabra, la desconoce. Para l en ese entonces, la palabra oda -corporizada
en el sntoma podemos decir- enferma, en cambio la
proferida o expulsada, cura.
Descartes planteaba entonces que recibimos percepciones desde tres fuentes diferentes: de los objetos
que estn fuera de nosotros, de nuestra alma y de nuestro propio cuerpo. Distingue tres zonas sensorias; la
conciencia, el mundo exterior y el cuerpo. La pregunta es qu permanece cartesiano en la actualidad en la
manera de concebir estas relaciones de interafectacin
entre el alma y el cuerpo?
P. L. Assoun en Lecciones psicoanalticas sobre cuerpo y
sntoma plantea tres definiciones de cuerpo segn se las
considere desde el punto de vista fsico, somtico o
moral. Desde el punto de vista fsico se lo toma como
un adjetivo, como un objeto que posee propiedades
sensibles que causan en los seres humanos impresiones o estmulos. A esta concepcin fsica, que comienza en el siglo XV y se impone en el XVII, se le
opone lo moral, es decir que segn esta versin del
cuerpo la oposicin sera fsico-moral.
En segundo lugar presenta una definicin orgnica del cuerpo. Es el registro del instrumento (organn
39

MedPal

Por Lic. Mar


celo Ale (**)
Marcelo

MedPal

aristotlico) en el sentido maquinal, lo que concierne


en general al rgano del cuerpo (es la versin
mecanicista de Descartes). Se refiere a lo que es apto
para servir y actuar como un instrumento. Es decir
que se emplea el trmino orgnico cuando se hace referencia al cuerpo como mquina y dispositivo
instrumentado. La enfermedad orgnica confirma esta
nocin organicista del cuerpo al inscribir en l el
momento de la lesin y la disfuncin (en oposicin a
las dolencias funcionales) como enfermedad en la que
en cierta medida se ven afectados los rganos.
Por ltimo define cuerpo desde el punto de vista
somtico versin que surge en el siglo XVII y se impone en el XIX-. Tomar la versin somtica del cuerpo es referirse a la cosa tangible muerta o viva; de aqu
la referencia a la versin platnica del cuerpo como
tumba, como captura del alma.
Al oponer lo somtico a lo psquico se destaca su
acepcin de dato tangible, soma, cuerpo, cadver, de
cuerpo slido, de masa.
A cada definicin de cuerpo le corresponde entonces su par de oposicin. Al cuerpo fsico se le opone lo moral, al cuerpo orgnico lo funcional y al cuerpo somtico lo psquico: Fsico-moral, somtico-psquico, orgnico-funcional.
La oposicin orgnico-funcional es la que ms nos
aproxima al debate que podamos establecer entre las
consideraciones mdicas y las del psicoanlisis, ya que
en el terreno de lo funcional es donde Freud comienza a sembrar otro orden de causalidad que lo llevar a introducir al inconciente y al lenguaje en esa
relacin de determinacin
En funcin de lo planteado respecto de la
interafectacin cuerpo-alma de la antigedad y los distintos nombres que fue cobrando luego, destacar la
llamada cenestesia. Una definicin que me pareci bastante precisa de la cenestesia como la noticia o la informacin que al alma le llega del cuerpo, es decir que
la cenestesia informa al alma del estado del cuerpo
La pregunta es de qu manera recibe la
psicopatologa del contexto freudiano, esta manera de
vincular al cuerpo con el alma?
El cuerpo en Freud
Freud opone al imperio de la cenestesia, al imperio de los estmulos orgnicos, una operacin de lenguaje. Hay dos lugares en donde a mi modo de ver
comienza a plantear su posicin. Uno es en la Interpretacin de los sueos y otro en Tratamiento psquico tratamiento del alma en donde identifica tratamiento del alma a
tratamiento por la palabra de lo que fue afectado por
la palabra. Es decir que lo que la palabra afecta debe
ser tratado -desafectado- por la palabra.
40

Freud desestima las tesis de Ribot segn la cual


los sueos son suscitados por sensaciones orgnicas
asignndole a cada rgano una parte correspondiente
en las representaciones de los sueos. No niega que
las impresiones somticas participen en la produccin
del sueo, pero se opone a que solo sea explicado por
una teora fisiolgica. Afirma que el sueo es una elaboracin interpretativa y que nuestra atencin cientfica debe fijarse all, es decir detenerse en el acto de interpretacin llevado a cabo por el soante. Enfatiza la
actividad interpretante del soante introduciendo una
operacin de lenguaje.
Freud no niega el factor somtico, pero dir que
el psicoanlisis no se detiene all. Va a enfatizar la hiptesis de que el sueo es una interpretacin y no el
resultado de la afeccin de los rganos.
Freud se va desplazando de la versin mdica de
concebir al cuerpo, a lo que sera su versin
psicoanaltica, se va conduciendo de la medicina al psicoanlisis a partir de considerar un nuevo orden de
causalidad para las afecciones corporales.
Por qu es importante esto? Porque hay una rectificacin de la teora de la causalidad de los sntomas.
La causa de los sntomas no es una afeccin de los
rganos, sino que siempre en el origen hay una palabra
oda por el sujeto (esto lo describir mas en detalle en
el artculo Sobre el mecanismo psquico de fenmenos histricos.) Es decir, que hay una solidaridad entre la teora de
la causa y la teraputica. Si la afeccin es provocada
por la palabra, la causa psquica dice Freud, la
desafectacin -cura- tambin debe ser ocasionada por
la palabra. Hay en la causa del sntoma conversivo una
palabra oda, y en la cura una palabra proferida, de all
la idea de que Tratamiento psquico, tratamiento del alma,
es el tratamiento por la palabra
El problema que Freud encuentra es ocasionado
por la dificultad de encontrar una causa orgnica para
la un sntoma orgnico, es decir cuando a una parlisis
o a un trastorno motor no se le encuentra la afeccin
orgnica que la provocara. Afirma Freud que en algunos de estos enfermos los signos patolgicos provienen de un influjo de su vida anmica sobre el cuerpo.Se
trata de una perturbacin anmica que afecta a lo corporal, es decir que en la base de los sntomas hay un
hueco en relacin a la causalidad orgnica.
A estos sntomas a los que no se le encuentran
una causa orgnica, la medicina los empez a llamar
estados de nerviosidad, enfermedades funcionales o
nerviosas; antecedentes de lo que seran las neurosis
histricas para Freud.
De acuerdo a esta referencia, esta afectacin unilateral
del cuerpo al alma hay que problematizarla porque ahora
tambin se trata de una afectacin del alma sobre el cuerpo.

Debates

(*)Escrito a partir del curso Breve El cuerpo en psicoanlisis,


dictado en la Asociacin de Psicoanlisis de La Plata
(wwwaplp.org.ar) junto a Leticia Garca, con el asesoramiento de
Enrique Acua. El curso completo ha sido publicado en formato de
cuaderno bajo el ttulo Los cuerpos del psicoanlisis.
(**) Marcelo Ale Psicoanalista. Miembro fundador de la Asociacin
de Psicoanlisis de La Plata (APLP) Responsable del mdulo de
Investigacin Valores estticos y ticos del psicoanlisis. Autor de
los libros La clnica analtica y las referencias; Pasin y Brillo del
concepto a la experiencia de prxima aparicin. Tambin autor de
artculos publicados en revistas de psicoanlisis y del Ministerio de
Salud de la provincia de Buenos Aires.

Bibliografa:
-Acua Enrique, Lecturas del seminario La transferencia. Curso
anual. Asociacin de Psicoanlisis de La Plata. Ao 2003.
-Aristteles, Acerca del alma, Editorial Gredos, 1994.
-Assoun Paul Laurent, Lecciones psicoanalticas sobre cuerpo y
sntoma. Nueva Visin
-Clark, Ronald, Freud-el hombre y su causa-, Editorial Sudamericana.

pe puede ir sustituido por una sugestin verbal directa


diciendo: tu brazo est paralizado
El experimento hipntico ensea que en la relacin causal entre el cuerpo y lo anmico, se introduce
otro orden de causalidad: el sntoma es el efecto de la palabra oda, es decir que se trata de una sugestin verbal en la base
de formacin de los sntomas corporales. Cambia la relacin
de afectacin ya que el cuerpo no es ms el afectante
de la psiquis, sino lo afectado por la palabra.
La novedad que nos trae Freud, es la introduccin de la palabra oda en la causacin de los sntomas
corporales.

-Freud S, Tratamiento psquico, tratamiento del alma, Amorrortu


Tomo I (1890)
-Freud S, Algunas consideraciones con miras a un estudio
comparativo de las parlisis orgnicas e histricas. Amorrortu.
Tomo I (1893)
- Freud S, Sobre el mecanismo psquico de fenmenos histricos,
Amorrortu Tomo II (1893)
-Garca Germn, Actualidad de las neurosis actuales. Estudios de
Psicosomtica 1. Atuel
-Lacan, Jacques El Seminario. Libro 20, Aun. Paids
-Lacan, J. Psicoanlisis y medicina. Intervenciones y Textos 1.
Manantial (1966)
- Lacan, J. El estadio del espejo. Escritos 1. Siglo XXI. (1949)
-Lacan, J. Observaciones sobre el informe de Daniel Lagache.
Escritos 1 (1960)
-Lacan, J. Proposicin del 9 de octubre sobre el analista de la
escuela en
-Lacan, J. Momentos cruciales de la experiencia analtica.
Manantial
-Miller J-A, Biologa lacaniana y acontecimiento del cuerpo.
Ediciones Diva (2002)

-Descartes R, Tratado de las pasiones del alma, Obras maestras.1985.

-Miller J-A Psicoterapia y psicoanlisis. Revista Freudiana N 10.

-Descartes R. Meditaciones metafsicas, Aguilar, 1982.

-Rovaletti, M.L Corporalidad-la problemtica del cuerpo en el


pensamiento actual. Editorial Lugar.

MedPal

El vuelco freudiano en la relacin entre lo anmico y el cuerpo orgnico, es la introduccin del poder
de la palabra en la produccin y en la eliminacin de
los sntomas corporales. No hay que olvidar que al
comienzo Freud llam a este mtodo la cura por la
palabra Talking cure. De este empeo surge su nuevo mtodo teraputico, es decir que cambia la causa,
cambia la teraputica y su instrumento. La palabra como
ensalmo enferma y cura. Freud llama obediencia corporal a la palabra a ese efecto de produccin de los sntomas por la palabra, es decir que la palabra incorporada (in-corpe) enferma y la deyectada (proferida) cura.
Freud desprende un mtodo teraputico a partir
de un cambio en la etiologa de los sntomas: es decir
que ese vuelco en la relacin de afectacin entre lo
anmico (que comenzamos a vincular a la palabra) y el
cuerpo, instala una nueva teraputica en los orgenes
del psicoanlisis.Toma la herencia de Charcot cuando
intentaba reproducir artificialmente las parlisis de sus
enfermos, afirmando que para que esto sea posible es
necesario un enfermo histrico, la condicin de la hipnosis y el recurso a la sugestin. Cuenta Freud que
Charcot pona en hipnosis a uno de esos enfermos, les
daba un golpe en el brazo y el brazo se caa y quedaba
paralizado mostrando exactamente los mismos sntomas que en una parlisis traumtica espontnea. Pero
lo interesante de esto es que Freud afirma que ese gol-

41

Informe Social- Perodo Septiembre 2007- Marzo 2008


Por Lic. Mara de los Ang
eles Mor
Angeles
Morii (**)

MedPal

El presente informe tiene como objetivo caracterizar a la poblacin del servicio y se organiza a partir de la evaluacin y anlisis de los datos recabados
con las entrevistas de admisin (sep 07- marzo 08
inclusive).
La entrevista de admisin casi siempre se efecta a algn miembro del grupo familiar del paciente
o a varios miembros y / o convivientes, previa derivacin mdica. La modalidad de registro responde a
una necesidad de organizacin del equipo. Optamos
por la ficha. La misma resulta ms operativa y proporciona un acceso inmediato a los datos del paciente. La informacin registrada en la ficha es la siguiente: Nombre y apellido, edad, domicilio, telfono, grupo conviviente; situacin laboral, obra social y otras
observaciones consideradas relevantes por el equipo.

43

Para caracterizar a la poblacin del servicio


se van a utilizar los datos registrados en el periodo
septiembre 2007 a marzo 2008, con un total de 59
pacientes incorporados a la atencin domiciliaria.
Del total de 59 pacientes; 45 de ellos son derivados por diferentes servicios del Hospital Rossi, 7 de
ellos del Hospital San Martn de La Plata y 7 de servicios y/o consultorios Privados.

En este periodo hay un porcentaje mayor de poblacin femenina, 53 % y el 47 % restante pertenece


al sexo masculino.

Sexo

Pacientes

Femenino

31

Masculino

28

TOTAL

59

MedPal

Fuente: Servicio Medicina Paliativa

44

En cuanto a las edades, se observa que


los porcentajes mayores se dan entre los
50 y los 79 aos, creciendo significativamente la poblacin que comprende la
franja etrea de 50 a 59, en comparacin
con la estadstica del ao anterior, para el
mismo periodo.1

Edades

Pacientes

30 a 39

40 a 49

50 a 59

14

60 a 69

13

70 a 79

15

80 a 89

10

90 y ms

TOTAL

59

Fuente: Servicio Medicina Paliativa


En comparacin con los datos registrados el ao anterior por el mismo
servicio, ver Publicacin del Equipo Interdisciplinario de Medicina
Paliativa del Hospital Interzonal General de Agudos Dr. R. Rossi de La
Plata. Ao 0 /N 1/ Diciembre 2007.

MedPal

45

MedPal

En cuanto al diagnstico se observa que sigue siendo el cncer de pulmn el que mantiene un porcentaje
mayor, (este periodo un 25 % y el anterior un 23 %).
De todos modos es notorio el aumento de porcentaje
de otros tipos de cncer. Como por ejemplo: lengua,
esfago, cerebral, hgado, recto, laringe, rin, garganta, maxilar, paladar etc., que suman un 37 % para este

46

Patologa

Pacientes

Ca. colon

Ca. pulmn

15

Ca. prstata

Ca. mama

10

Ca. tero

Ca. gstrico

Otras patologas

Otros Ca.

22

TOTAL

59

periodo y en el anterior se encontraban con 18 %.


Reconocindose el cncer de mama con un porcentaje mayor al del periodo anterior (17 % a 5 %) y el
de coln con un porcentaje menor (14 % a 22%).
No registrndose en este periodo ningn caso de
cncer de prstata, y los dems manteniendo un
parmetro similar.

En cuanto al tipo de cobertura, el 64 % tiene


obra social y el 36 % no cuenta con cobertura medico
asistencial.

21

I.O.M.A

PAMI

26

PROFE

OTRAS

TOTAL

59

De 59 pacientes 26 tienen PAMI como cobertura medico asistencial, y 8 de ellos I.O.M.A , observndose un alto porcentaje de pacientes que cuentan con cobertura mdico asistencial, siendo igualmente significativo el porcentaje que no lo tiene.
En este porcentaje que no tiene cobertura
medico asistencial se encuentran los desocupados,
incluidas aquellas personas que tienen como estrategia de supervivencia las changas, beneficiarios de
plan jefes de Familia Desocupados, y / u otros planes sociales; las amas de casa que no cuentan con
jubilacin ni pensin, contando para la supervivencia con la colaboracin de familiares, y en el mejor
de los casos con una jubilacin en trmite.
En la categora por cuenta propia hay quienes
acceden a cobertura medico asistencial y otros no.

MedPal

No Tiene

47

MedPal

Analizando los datos de cobertura, edad, y condicin laboral se puede inferir en lneas generales que,
en edades de + de 61 aos, en numerosos casos hay un
tramite de jubilacin iniciado contando con un trayecto laboral y aportes realizados.
En edades de 31-60 se observa que la crisis que
afect y afecta a nuestro pas ha impactado con mayor fuerza, ya que es un grupo etario que se encuentra en la etapa activa de la vida y en su mayora
son changarines, cuentapropistas o desocupados sin
poder acceder a ningn tipo de cobertura, ni privada, ni pblica.
Existen varias situaciones en cuanto a la condicin laboral, cada persona o grupo familiar vive situaciones distintas, observndose en todos los casos que
el factor econmico se erige como el ms relevante,
aunque no es el nico, es el que tiene un mayor impac-

48

to en la vida cotidiana de las personas. Una persona


con enfermedad terminal, sobre todo en estado avanzado y sin posibilidades de curacin, va transitando
una serie de prdidas que tienen que ver con aspectos
de la vida cotidiana: trabajo, tareas domsticas, higiene
personal, alimentacin, movilidad , etc. Deben realizar cambios en los hbitos y costumbres, principalmente en lo relacionado con el mundo laboral enfrentndose a no volver a realizarlo, esto provoca una gran
desestructuracin del sujeto y del grupo familiar. El
trabajo esta incorporado a la vida del adulto en forma
fundamental situndolo como sujeto activo participe
en la produccin de bienes. Pensemos un caso donde
la persona que enferma es el nico sostn del grupo
familiar; el abandono o disminucin laboral representa, adems del factor econmico, un detrimento para
su valoracin personal, provocando mucha angustia.

De 59 pacientes incorporados al Servicio de Medicina Paliativa, 40 de ellos fueron atendidos en sus


domicilios, sin requerir ninguna internacin en la institucin hospitalaria, con los ya mencionados beneficios que conlleva esta modalidad de atencin tanto para
el paciente, la familia, la institucin hospitalaria y para
el equipo de salud1, mientras que 19 de ellos si la requirieron, no superando los 15 das de internacin.
El proceso de atencin se ha llevado en su mayora en el domicilio con un total de 3187 das contra 76
das de internacin hospitalaria para 59 pacientes incorporados en el periodo septiembre- 07 marzo 08.

Atencin Domiciliaria .Dra. Maria de los


ngeles GonzalezTakieldin Publicacin del
Equipo Interdisciplinario de Medicina Paliativa
del Hospital Interzonal General de Agudos Dr. R.
Rossi de La Plata. Ao 0 /N 1/ Diciembre 2007.

MedPal

2.

49

En cuanto al lugar de fallecimiento se observa


que en su mayora ocurre en el domicilio, transitando el proceso enfermedad-muerte en el mbito cotidiano y familiar de cada paciente. Los casos de fallecimiento en el mbito hospitalario tienen que ver
con situaciones clnicas de difcil resolucin en el
domicilio, o por la solicitud de la familia sea por la
presencia de menores en el seno familiar y por no
contar con red social de apoyo, no superando los 3
das de internacin hospitalaria.

Defuncin en

40

domicilio
Defuncin en

18

hospital
Alta (sale del

programa
por decisin
propia)
TOTAL

59

MedPal

(*) Maria de los Angeles Mori: Lic. en Trabajo Social Residencia


completa en Servicio Social en el Hospital Interzonal General de Agudos
San Martn de La Plata. Integrante del equipo de Medicina Paliativa del
HIGA Prof. Dr. R. Rossi La Plata

50