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Definicin de conciencia y sus alteraciones

INTRODUCCION
Aunque puedan parecer trminos equiparables y en muchos casos puedan
compartir etiologas comunes, incluso las actuaciones diagnstico-teraputicas
sean similares, al menos fisiopatolgicamente deben distinguirse.
El sndrome confusional agudo (SCA)se caracteriza por una prdida en la
capacidad de atencin que es la que va a generar el resto de la sintomatologa
del cuadro.
Por el contrario el coma es un trastorno en el nivel de conciencia, trmino difcil
de definir pero lo podramos resumir como aqul que nos permite conocernos
(y diferenciarnos) a nosotros mismos y a nuestro entorno.
En general el cuadro confusional va a generarse por una afectacin difusa de la
corteza cerebral mientras que el coma se desarrolla por afectacin progresiva
en estructuras mediales del sistema nervioso central implicadas en el
mantenimiento de la conciencia
El abordaje de un paciente con SCA y coma debe ser ordenado, rpido y eficaz
pues en general puede ser de causa reversible pero si no se actua de esta
manera puede dejar secuelas permanentes o llevar a la muerte en poco
tiempo.
SIINDROME CONFUSIONAL
Al enfrentarse a este tipo de pacientes en primer lugar deberemos realizar un
diagnstico diferencial con otras entidades que pueden confundirse, como
deterioro cognitivo , trastornos psiquitricos , estados de cautiverio o mnima
consciencia o catatonia
El SCA se presenta con una fenomenologa clnica y exploratoria muy
particular y tiene una etiologa muy concreta , de hecho hay algunas entidades
ya sea relacionadas o no con el alcohol cuya nica manifestacin puede ser la
confusin.
Para llegar a un adecuado diagnstico es recomendable la estandarizacin de
pruebas complementarias y de escalas diagnsticas especficas para el
proceso [s.3.9]
Una vez realizado el procedimiento diagnstico, deberemos establecer el
tratamiento ms adecuado de manera individualizada.
COMA
A diferencia del sndrome confusional, que podemos considerarlo como una
urgencia, el cuadro de coma debe ser tratado como una autntica emergencia
mdica, es por ello por lo que debemos realizar una evaluacin rpida inicial y
establecer unas normas teraputicas generales que pueden revertir de manera
inmediata algunos comas de origen txico metablico y que en ningn caso
van a empeorar el pronstico de cualquiera de las otras entidades.
Una vez finalizado este proceso inicial procederemos a un examen general y
una exploracin neurolgica minuciosas.
Los hallazgos de exploracin nos sugerirn posibilidades diagnsticas segn

existan o no dficits neurolgicos focales o anomalas estructurales en las


exploraciones complementarias y nos permitirn establecer un pronstico
Finalmente adems de las medidas generales deberemos procurar una serie de
terapias en caso de aparicin de complicaciones tpicas como la hipertensin
intracraneal
En muchas ocasiones el coma evolucionar de manera insatisfactoria a una
muerte enceflica , estableciendose la posibilidad de donacin de rganos
basndose en una serie de criterios estrictos.
CONSCIENCIA
Estado en el cual el sujeto tiene conocimiento de s mismo y su entorno. Las
alteraciones del nivel de consciencia pueden ser de dos tipos:
*Alteracin en los contenidos de la consciencia: comprende las funciones
mentales cognitiva y afectiva:
parciales: por lesiones focales de la corteza (afasia, agnosia, apraxia)
globales: hablndose de demencia cuando el curso es crnico y de sndrome
confusional si es desarrollo es agudo (horas o semanas); suele acompaarse de
disminucin del nivel de consciencia.
* Alteracin en el nivel de consciencia o alerta: constituyen clnicamente un
espectro continuo de estados en el que se distinguen con fines descriptivos
cuatro situaciones puntuales:
- Alerta: es el estado del sujeto sano, en vigilia o sueo fisiolgico (fcilmente
despertable). Nivel de despertar completamente normal.
- Obnubilacin o letargo: se trata de una reduccin leve o moderada del estado
de alerta en la que lo ms destacado es un defecto en la atencin (el paciente
se distrae fcilmente durante la exploracin, con tendencia a malinterpretar las
percepciones sensoriales), acompaado generalmente por respuestas lentas a
la estimulacin, con cierto grado de bradipsiquia y somnolencia diurna
excesiva, que puede alternar con agitacin nocturna (inversin del ciclo vigiliasueo).
Un grado ms avanzado y permanente es el estado de confusin, caracterizado
adems de lo anteriormente descrito, por desorientacin tmporo-espacial
prcticamente constante y percepcin errnea de estmulos sensoriales ms
acusada, con frecuentes alucinaciones, fundamentalmente visuales. Pueden
alternarse periodos de lucidez y episodios delirantes en los que aparecen
alucinaciones complejas, similares a las ensoaciones, que suelen
experimentarse con terror.
El sndrome confusional es especialmente llamativo en trastornos txicometablicos del Sistema Nervioso Central (SNC) y en infecciones sistmicas o
del SNC. Ciertas formas de status epilptico no convulsivo que afectan al
sistema lmbico pueden provocar un cuadro clnicamente superponible.

- Estupor: el sujeto est permanentemente dormido y slo se consigue obtener


de l algn tipo de respuesta (no ms de un gruido, alguna palabra
incoherente o la ejecucin de una orden sencilla) mediante estmulos vigorosos
generalmente dolorosos y repetidos. Al cesar la estimulacin, el enfermo recae
inmediatamente en un estado de sueo profundo con ausencia de respuestas.
La mayora de los pacientes estuporosos tienen una disfuncin cerebral
orgnica difusa, aunque casos de esquizofrenia catatnica, depresin grave e
incluso, en ocasiones excepcionales, el sueo fisiolgico profundo, pueden
parecerse al estupor de causa estructural.
- Coma: es un estado de falta de respuesta a cualquier tipo de estmulo, sea
cual sea su modalidad o intensidad, capaz de despertar al sujeto. Es, por lo
tanto, el grado ms profundo de disminucin de los dos componentes de la
consciencia. Subtipos:
1. Estado vegetativo persistente: pacientes completamente inconscientes pero
con apertura espontnea ocular durante perodos cclicos de despertar. Muchos
pacientes muestran expresiones faciales, vocalizaciones (sonidos, no palabras)
y movimientos que pueden ser malinterpretados por los observadores.
2. Estado de mnima consciencia: pacientes con severa alteracin de la
consciencia pero que no cumplen criterios de estado vegetativo persistente.
Pueden ocasionalmente mostrar movimientos y respuestas gestuales o
verbales inteligibles, sonrisa y llanto en respuesta a sonidos o imgenes
evocadores, localizar, fijarse y seguir objetos.
3. Muerte cerebral: cuyos criterios incluyen: coma, apnea y ausencia de reflejos
troncoenceflicos.
4. Hay numerosos estados que pueden confundirse con el coma: parlisis
completa (sndrome locked-in), mutismo acintico, delirium y catatonia.