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Fecha de entrega: 17 de March de

2016

UNIVERSIDAD AUTONOMA DE BAJA


CALIFORNIA

Unidad Valle de las Palmas


Licenciatura en Enfermera
Trabajo: Proceso de atencin de Enfermera
aplicado a paciente con ojo seco, demencia
senil y deshidratacin
Corral Hernndez Sandra Elizabeth
GRUPO: 362-1

Introduccin
El cuidado de enfermera es un proceso que comprende juicios y actos
dirigidos a la promocin y restablecimiento del equilibrio en los sistemas
humanos. El cuidado de enfermera se lleva a cabo gracias a la relacin de
colaboracin entre la enfermera y el usuario que incluye la comunicacin
interpersonal entre ellos y con otras personas importantes para el usuario
quienes forman parte del sistema de salud.
En tiempos pasados los cuidados de enfermera se realizaban, en forma
intuitiva, no sistematizada, pero con Florencia Nightingale se inici una nueva
etapa profesionalizada en la que progresivamente se han incorporado mtodos
ms refinados basados en un conjunto de conocimientos que permiten tener un
juicio y un fundamento para modificar actos de acuerdo con la situacin
especfica, esta prctica se realiza bajo el proceso de atencin de Enfermera
(PAE), l que proporciona un mtodo lgico y racional para que la
enfermera organice la informacin de tal manera que el cuidado de
enfermera sea eficiente y eficaz; el PAE se constituye en un conjunto
de acciones que conducen a una meta determinada, todas las fases de! proceso
estn
relacionadas
entre
s
y
afecten
a!
todo
y
se
producen en forma secuencial. La valoracin conduce al diagnstico, a laplanifica
cin, a las intervenciones de enfermera y la evaluacin.
Es
importante
sealar,
que
el
PAE
tiene
un
enfoque
holstico, considerando tanto los problemas fsicos como los efectos de
los mismos sobre el funcionamiento de la persona como ser individualizado. El
mantenimiento de este enfoque asegura que se cubran las necesidades nicas
y ayuda a la enfermera a adaptar las intervenciones al individuo (y familia)
en vez de hacerlo a la enfermedad.
En esta ocasin se aplicara el proceso de atencin de enfermera a un
paciente con ojo seco.

VALORACION CEFALOCAUDAL
CABEZA Y CARA:

OJOS:

OREJAS:

NARIZ:

BOCA Y GARGANTA:

CUELLO:

Cabello abundante y con buena implantacin. Cuero cabelludo


eritematoso, piel delgada y reseca. Ceja abundante y con buena
implantacin. Manchas hiperpigmentadas en la piel y vellosidades en el
rea del bigote y barba.
Lagaosos, con lagrimeo constante. Esclertica humectada y
eritematosa.
Orejas grandes respecto en proporcin a la cabeza. Piel delgada.
Pabellon auricular ntegro. Orifcios bilaterales em lbulos.
Vellosidades nasales presentes.

Labios humectados. Ausencia de todas las piezas dentales.


humectada y rosada.

Mucosa

Pulso yugular presente.

TRAX:

PULMONES:

Sibilancia bilateral con predominancia en pulmn derecho. Frecuencia


respiratoria= 19 RPM.

CORAZN:

Presin arterial = 110/69 mmHg. Frecuencia cardiaca = 82 LPM.

ABDOMEN:

Depresible.

RIONES:

GENITALES:

ANO:

EXTREMIDADES:
ESPALDA:

Piel delgada y reseca. Manchas hiperpigmentadas. La temperatura de las


extremidades no guarda relacin con el ambiente.
Hiperlordosis cervical.

VALORACIN DE VIRGINIA HENDERSON


Necesidad de
oxigenacin

La paciente es totalmente independiente para respirar. Al auscultar se


encuentran sibilancias con predominancia en pulmn derecho. 19
respiraciones por minuto. Se escuchan flemas abundantes al toser.

Necesidad de nutricin
e hidratacin

La paciente es independiente para comer y beber, aunque desempea estas


actividades con dificultad. Actualmente no lleva una dieta personalizada ni con
los nutrientes necesarios para su edad y sexo.

Necesidad de
eliminacin
Necesidad de moverse
y mantener una buena
postura

La paciente es semi-independiente para llevar a cabo la miccin y deposicin


ya que siempre tiene puesto paal, aunque ella puede trasladarse al bao.
La paciente puede trasladarse aunque muy despacio y con quejas (se
desconoce si es por dolor o demencia). Mantiene una postura viciosa,
especialmente en la curvatura de las vrtebras cervicales.

Necesidad de descanso
y sueo

La paciente no tiene dificultad para conciliar el sueo, aunque no tiene un


sueo reparador. Durante el dia se queda dormida a pesar de estar
participando en diferentes actividades.

Necesidad de usar
prendas adecuadas

La paciente requiere de ayuda para vestirse, sabe la relacin de la ropa con el


clima.

Necesidad de
termorregulacin

Necesidad de higiene y
proteccin de la piel

Necesidad de evitar los


peligros
Necesidad de
comunicacin
Necesidad de vivir
segn creencias y
valores
Necesidad de trabajar y
realizarse
Necesidad de participar
en actividades
recreativas
Necesidad de
aprendizaje

Esta necesidad est afectada por la edad avanzada de la paciente, ya que


pertenece a la tercera edad y su tejido adiposo y muscular esta disminuido.
La paciente tiene buena higiene, pero necesita ms medidas de proteccin
como, aceites o cremas para humectar y prevenir lesiones en el sistema
tegumentario.
-

La paciente lleva a cabo dilogos muy bsicos, debido a sus padecimientos


tales como hipoacusia y demencia.

Manifiesta la creencia religiosa en sus expresiones y pertenencias,

La paciente no manifiesta necesidad de participar en actividades recreativas


sin embrago no muestra disgusto cuando se le invita a salir al patio o
participar en actividades ldicas.
Actualmente la paciente si tiene momentos de lucidez, aunque entiende
solamente comentarios o preguntas breves y de poca complejidad.

Diagnsticos jerarquizados
1. (00030) Deterioro del intercambio de gases relacionado con secreciones en
vas respiratorias manifestado por disnea y sibilancias bilaterales.
2. (00002) Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades
relacionado con recursos econmicos insuficientes, manifestado ingesta
inferior a las cantidades diarias recomendadas.
3. (00027) Dficit de volumen de lquidos relacionado con ingesta de lquidos
inferior a las necesidades, manifestado por disminucin de la turgencia y
humedad de la piel.
4. (00197) Riesgo de motilidad gastrointestinal disfuncional relacionado con
envejecimiento, inmovilidad y estilo de vida sedentario.
5. (00155) Riesgo de cadas relacionado con edad superior a los 65 aos,
disminucin de la fuerza en las extremidades inferiores y deterioro del
equilibrio.

INICIALES PACIENTE

G.R.G.

EDAD

102 aos
PLAN DE CUIDADOS
DIAGNOSTICO DE ENFERMERA (NANDA) CODIGO Y DEFINICION

(00030) Deterioro del intercambio de gases relacionado con secreciones en vas respiratorias manifestado por disnea
Definicin: Exceso o dficit en la oxigenacin o eliminacin de dixido de carbono en la membrana alveolocapilar.
EJES
DOMINIO
1
2
3
4
5
6
7
3
Eliminacin e intercambio
Oxigenacin
1
Disminuido
Pulmonar
Anciano
Agudo
Real
RESULTADOS ( NOC)
DOMINIO
(0403) Estado respiratorio: Movimiento de entrada y salida del aire en los pulmones
INDICADORES

II. Salud fisiolgica


ESCALA

040301 Frecuencia respiratoria


040302 Ritmo respiratorio
040303 Profundidad de la respiracin

1 Desviacin grave del rn


2 Desviacin sustancial del rn
3 Desviacin moderada del rn
4 Desviacin leve del rn
5 Sin desviacin del rn

040310 Ruidos respiratorios patolgicos


040331 Acumulacin de esputos

1 Grave
2 Sustancial
3 Moderada
4 Leve
5 Ninguno

INTERVENCIONES (NIC) CODIGO


Y DEFINICION
(3230)
Fisioterapia
respiratoria:
Ayudar al paciente a expulsar las
secreciones de la va area alta y
facilitar las expectoraciones y
aspiracin de la va area baja.
CAMPO
2. Fisiolgico complejo
CLASE
K. Control respiratorio

FUNDAMENTACION
CIENTIFICA DE LAS
INTERVENCIONES
- La obstruccin de las vas
areas
por
secreciones
disminuyen la saturacin de
oxgeno.
- La eliminacin de secreciones
permite el paso de aire inspirado
al no obstruir el flujo.
- La auscultacin pulmonar
permite detectar la presencia de
secreciones
- El oxgeno es el elemento
qumico principal componente del
cuerpo humando.

OBTENIDO

5
4
3
2
2

ACCIONES DE ENFERME
INDEPENDIENTES
- Determinar el segmento pulmonar que debe
ser drenado
- Practicar percusin con drenaje postural
juntando las manos y golpeando la pared
torcica en rpida sucesin
- Practicar vibracin torcica para facilitar el
drenaje de secreciones
- Estimular la tos durante y despus del
drenaje postural

COLAB

- Admin

INICIALES PACIENTE

G.R.G.

EDAD

102 aos
PLAN DE CUIDADOS
DIAGNOSTICO DE ENFERMERA (NANDA) CODIGO Y DEFINICION
(00002) Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades, relacionado con recursos econmicos insuficientes, manifestad
diarias recomendadas.
Definicin: Ingesta de nutrientes insuficiente para satisfacer las necesidades metablicas.
EJES
DOMINIO
1
2
3
4
5
6
7
2
Nutricin
Nutricin
1
Deficiente
Corporal
Anciano
Crnico
Real
RESULTADOS ( NOC)
DOMINIO
(1004) Estado nutricional: Capacidad por la que los nutrientes pueden cubrir las necesidades
metablicas.
II. Salud fisiolgica
INDICADORES

ESCALA
1 Desviacin grave del
rango normal
2 Desviacin sustancial
del rango normal
3 Desviacin moderada
del rango normal
4 Desviacin leve del
rango normal
5 Sin desviacin del
rango normal

100401 Ingestin de nutrientes


100402 Ingestin alimentaria
100408 Ingestin de lquidos
100403 Energa
100410 Tono muscular
100411 Hidratacin
INTERVENCIONES (NIC) CODIGO
Y DEFINICION
(1160) Monitorizacin nutricional:
Recogida y anlisis de datos del
paciente para evitar o minimizar la
malnutricin.
CAMPO
1. Fisiolgico bsico
CLASE
D. Apoyo nutricional

2
2
2
3
2

2
ACCIONES DE ENFERME

FUNDAMENTACION
CIENTIFICA DE LAS
INTERVENCIONES
Los
carbohidratos
constituyen la principal y ms
inmediata forma de energa.
- La clula necesita nutrientes
para llevar a cabo sus
funciones
de
manera
adecuada para la vida.
- Las vitaminas y minerales
son nutrientes reguladores en
los procesos celulares.

OBTENIDO

INDEPENDIENTES

COLAB

- Pesar al paciente cada semana.


- Vigilar las tendencias de prdida y ganancia
de peso.
- Observar si el cabello y piel estn secos.
- Disponer las condiciones ptimas a la hora
de la comida.
- Proporcionar comida y lquidos nutricionales
siempre en el mismo horario.

- Lleva
de ejer
- Realiz
nutrir a
necesi

INICIALES PACIENTE

G.R.G.

EDAD

102 aos
PLAN DE CUIDADOS
DIAGNOSTICO DE ENFERMERA (NANDA) CODIGO Y DEFINICION
(00027) Dficit de volumen de lquidos relacionado con ingesta de lquidos inferior a las necesidades, manifestado por disminucin
piel.
Definicin: Disminucin del lquido intravascular, intersticial o intracelular. Se refiere a la deshidratacin o prdida de agua, sin cam
EJES
DOMINIO
1
2
3
4
5
6
7
2
Nutricin
Hidratacin
1
Deficiente
Corporal
Anciano
Crnico
Real
RESULTADOS ( NOC)
DOMINIO
(0602) Hidratacin: Agua adecuada en los compartimientos intracelular y extracelular del
II. Salud fisiolgica
organismo.
INDICADORES

ESCALA

3
4
2
2
ACCIONES DE ENFERME

060201 Piel tersa


060202 Mucosas hmedas
060215 Ingesta de lquidos
060218 Funcin cognitiva
INTERVENCIONES (NIC) CODIGO
Y DEFINICION
(4120) Manejo de lquidos: Mantener
el equilibrio de lquidos y prevenir las
complicaciones derivadas de os
niveles anormales o no deseados.
CAMPO
2. Fisiolgico complejo
CLASE
G. Control de lquidos y electrolitos

OBTENIDO

1 Grave comprometido
2 Sustancia comprometido
3 Moderado comprometido
4 Leve comprometido
5 No comprometido

FUNDAMENTACION
CIENTIFICA DE LAS
INTERVENCIONES
- El cuerpo de un humano
adulto est compuesto en un
50% de agua.
- El contenido de agua del
organismo disminuye con la
edad
- Perdemos agua a travs de
la piel y la respiracin, cerca
de 700 ml al da, 100 ml se
eliminan
en
las
heces,
alrededor de 1,5 litros en la
orina y 200 ml en la
transpiracin normal

INDEPENDIENTES

COLAB

- Contar y pesar paales


- Realizar un registro preciso de ingesta y
eliminacin de lquidos
- Vigilar el estado de hidratacin
- Monitorizar signos vitales
- Administrar lquidos

- Monit
ponien
liquido
- Ofrec
fresca)

Conclusin:
En un adulto mayor es importante seguir un rgimen alimenticio que le permita
prevenir enfermedades ocasionadas por la mal nutricin, adems de que aumenta
la calidad de vida si se ingiere la cantidad adecuada de nutrientes de acuerdo a su
edad.
El ojo seco es ocasionado por agentes ambientales y qumicos, pero adems es
ocasionado por la deshidratacin, esto sumado a que despus de los 40 aos
nuestro cuerpo tiende a perder agua, nos lleva a la conclusin de que una buena
hidratacin nos ayuda a mejorar la calidad de vida del anciano.
El proceso de atencin de enfermera nos permite evaluar a nuestro paciente,
priorizar los padecimientos del paciente y elegir las actividades de enfermera ms
adecuadas para la resolucin de dichos padecimientos.

Bibliografa
1. Bulechek, G. (2009). Clasificacion de intervenciones de Enfermeria (NIC).
Espaa: Elsevier.
2. Herdman, H. (2012). NANDA international. Barcelona: Elsevier.
3. Moorhead, S. (2009). Clasificacion de resultados de enfermeria (NOC).
Espaa: Elsevier.
4. http://www.msssi.gob.es/biblioPublic/publicaciones/docs/ojo.pdf