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Asma

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Asma
Asthma .jpg
Inflamacin y obstruccin del bronquiolo por exudado mucoso caracterstica
del asma.
Clasificacin y recursos externos
CIE-10

J45

CIE-9 493
CIAP-2

R96

OMIM 600807
MedlinePlus 000141
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eMedicine

med/177

MeSH C08.127.108
Sinnimos
Asma bronquial
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El asma es una enfermedad del sistema respiratorio caracterizada por una
inflamacin crnica de la va area, cuyas manifestaciones clnicas son
heterogneas y variables en el tiempo y consisten en sibilancias, dificultad
respiratoria, opresin torcica y tos.1

El origen de la enfermedad es complejo e involucra la inflamacin, la


obstruccin intermitente y la hiperreactividad (incremento en la respuesta
broncoconstrictora) de las vas respiratorias. La presencia de edema y
secrecin de mucosidad contribuye tanto con la obstruccin como con el
aumento de reactividad. La enfermedad puede tener un curso agudo,
subagudo o crnico, dependiendo de la frecuencia, duracin e intensidad de
sus manifestaciones clnicas.2

Las manifestaciones del asma se dan en respuesta a numerosos estmulos


desencadenantes tanto endgenos (internos a la persona), como exgenos
(del ambiente). Los mecanismos subyacentes incluyen el estmulo directo
sobre la musculatura lisa del rbol bronquial y el estmulo indirecto para que
clulas propias secreten sustancias activas que producen la reaccin
inflamatoria y la broncoconstriccin.2 Entre estos estmulos
desencadenantes est la exposicin a un medio ambiente inadecuado (fro,
hmedo o con alergenos), el ejercicio o esfuerzo y el estrs emocional. En
los nios los desencadenantes ms frecuentes son las enfermedades
comunes tales como el resfriado comn.[cita requerida]

Los sntomas del asma son la respiracin sibilante, la falta de aire, la


opresin en el pecho y la tos improductiva durante la noche o temprano en
la maana.3 Estos sntomas se dan con distinta frecuencia e intensidad,
intercalndose perodos asintomticos donde la mayora de los pacientes se
sienten bien. Por el contrario, cuando los sntomas del asma empeoran, se
produce una crisis de asma. Puede ser una crisis respiratoria de corta
duracin, o prolongarse con ataques asmticos diarios que pueden persistir
por varias semanas. En una crisis grave, las vas respiratorias pueden
cerrarse impidiendo que los pulmones realicen su funcin de intercambio
gaseoso (recibir oxgeno y expulsar el dixido de carbono) al punto que los
rganos vitales tampoco puedan funcionar. En esos casos, la crisis asmtica
puede provocar la muerte.4

Existen mltiples alternativas teraputicas para evitar los sntomas,


controlarlos y aliviarlos, as como para la recuperacin de crisis de asma,
siendo su uso por medio de inhaladores lo ms frecuente.[cita requerida]

ndice

1 Clasificacin
2 Epidemiologa
3 Etiologa

3.1 Ambientales
3.2 Gentica
4 Patogenia
4.1 Inflamacin de la va area
4.2 Inmunidad celular
4.3 Obstruccin intermitente al flujo areo
5 Anatoma patolgica
6 Cuadro clnico
6.1 Evolucin
7 Diagnstico
7.1 Funcin pulmonar
7.2 Radiografa
8 Tratamiento
8.1 Tratamiento mdico
8.2 Nebulizadores
8.3 Agonistas 2 de accin prolongada
8.4 Farmacutica
8.4.1 Estadio I
8.4.2 Estadio II
8.4.3 Estadio III
8.4.4 Estadio IV
9 Pronstico
10 Vase tambin
11 Referencias
12 Enlaces externos
Clasificacin

El ataque de asma

Asma producida por esfuerzo. Entre el 40 y el 80 % de la poblacin asmtica


infantil presenta broncoconstriccin durante el ejercicio, de breve duracin.
Asma nocturna. Es otra presentacin, ms frecuente en pacientes mal
controlados, cuya mortalidad (70 %) llega al mximo en la madrugada.
Asma ocupacional
Asma alrgica
Asma estacional
Asma inestable o catica
Basada en los patrones de obstruccin bronquial medida a travs de
aparatos de registro de tipo flujometra o espirometra:

Asma intermitente: el sntoma aparece menos de una vez por semana con
sntomas nocturnos menos de dos veces cada mes. Las exacerbaciones
tienden a ser breves y entre una crisis y la siguiente el paciente est
asintomtico. En las pruebas de respiracin pulmonar la PEF o FEV1 son
mayores del 80 %
Asma persistente: tiene tres variedades, la persistente leve con sntomas
ms de una vez por semana y PEF o FEV1 >80 %, la persistente moderada
con sntomas diarios y PEF o FEV1 entre 50 y 80 % y la persistente grave
con sntomas continuos
Como fundamento en los niveles de control del paciente ya diagnosticado
con asma:

Controlado: sin sntomas diarios o nocturnos, no necesita medicamentos de


rescate, sin exacerbaciones y un PEF normal.
Parcialmente controlado: sntomas diurnos o ms de dos veces por semana,
algn sntoma nocturno, a menudo amerita uso de medicamentos de
rescate ms de dos veces por semana, con una o ms crisis por ao.
No controlado: tres o ms caractersticas del asma, con exacerbaciones
semanales.
Epidemiologa

El asma es una enfermedad frecuente que vara mucho de un pas a otro.


Afecta alrededor del 3 al 7% de la poblacin adulta, siendo ms frecuente
en edades infantiles. Es una de las ms importantes enfermedades crnicas,
es decir, de duracin prolongada, en nios.3 Es ms frecuente en el sexo
masculino en una relacin de 2:1, pero al llegar a la pubertad, esta relacin
tiende a igualarse.5 En los ltimos veinte aos se ha registrado un aumento
en su incidencia debido en parte a la contaminacin ambiental y las
consecuencias de esta, y en parte al aumento de la poblacin mundial. Por
ejemplo, la Organizacin Mundial de la Salud report que un 8% de la
poblacin suiza padeca de asma, comparado con solo 2% hace 25-30
aos.6

La enfermedad tiene un fuerte componente hereditario, expresado como un


antecedente familiar de rinitis, urticaria y eccema, por ejemplo. Sin
embargo, muchos asmticos no tienen antecedentes familiares que
indiquen una asociacin atpica. Hasta el momento no se ha demostrado
ninguna de las hiptesis infecciosas propuestas como origen del cuadro.

Los niveles ms elevados de asma mundial, de acuerdo con el Global


Initiative for Asthma (GINA) en febrero de 20047 ocurrieron en
aproximadamente 30% de los nios en el Reino Unido, Nueva Zelanda y
Australia o 20% de los nios en el Per, Nueva Zelanda y Australia (vara
dependiendo del mtodo de investigacin usado para los clculos) y
aproximadamente 25% de los adultos en Gran Bretaa, Australia y Canad.

Hay un mayor porcentaje de fumadores y de enfermedades concomitantes


alrgicas tales como rinitis, conjuntivitis y dermatitis entre los pacientes
diagnosticados de asma alrgica que en otros pacientes.8

Etiologa

El asma bronquial es comn en personas jvenes con una historia clnica de


catarros recurrentes, o con antecedentes familiares asmticos. Las crisis de
asma se relacionan con el consumo de ciertos alimentos o la presencia de
determinados agentes alrgenos.

Las causas que provocan el asma bronquial y motivan la respuesta de los


mecanismos principalmente inmunolgicos se clasifican en:

Extrnsecas. Iniciada en la infancia con antecedentes familiares positivos


para alergias y se asocia con una hipersensibilidad tipo 1 y otras
manifestaciones alrgicas (IgE), inducidas por agentes alrgenos como el
polen, lana, polvo, etc., o contaminacin atmosfrica, materias irritantes,
variaciones meteorolgicas, aspergilosis y otros. En aproximadamente 50%
de los nios con asma y un porcentaje menor de adultos, la exposicin a
alrgenos es responsable parcial o sustancialmente de la inflamacin
asmtica por medio de reacciones de hipersensibilidad.9 Las crisis son
sbitas, autolimitadas y breves en duracin. Cursan con buen pronstico,
responden a la inmunoterapia y a esteroides a largo plazo por va inhalada
con absorcin sistmica minscula, de modo que los efectos sobre el resto
del cuerpo son virtualmente inexistentes.
Intrnsecas o idioptica. Por lo general comienza en mayores de 35 aos y
sin antecedentes personales ni familiares. Se inicia por estmulos no
inmunolgicos, sin elevar IgE, representados por microbios, hongos, tos,
trastornos psquicos, estrs, etc.
Mixtas. Combinacin con frecuencia de naturaleza bacteriana de factores
intrnsecos y extrnsecos.
Ambientales
Existen varios factores de riesgo ambientales que estn asociados al asma,
sin embargo pocos han sido replicados de manera consistente o que
contengan metaanlisis de varios estudios para poner en evidente una
asociacin directa. Algunos de estos factores ambientales incluyen:

Aire de pobre calidad, producido por contaminacin automovilstica o


niveles elevados de ozono, tiende a estar repetidamente asociado a un
aumento en la morbilidad asmtica y se ha sugerido una asociacin con la
aparicin por primera vez de asma en un individuo.10 11
Humo de cigarrillo ambiental, en especial por fumadoras maternas, se
asocia a un mayor riesgo de prevalencia y morbilidad asmtica incluyendo
infecciones respiratorias.10

Infecciones virales a una edad temprana, junto con exposicin a otros nios
en guarderas puede resultar protector en contra del asma, aunque los
resultados son controvertidos y puede que esta proteccin aparezca en el
contexto de una predisposicin gentica.10 12 13
El uso de antibiticos temprano en la vida puede causar la aparicin de
asma al modificar la flora microbiana normal de un individuo,
predisponindolo a una modificacin del sistema inmune.14
Las cesreas tienden a asociarse con el asma con ms frecuencia que el
parto vaginal, aparentemente por razones similares a los antibiticos, es
decir, una modificacin del componente microbiano e inmunitario del
individuo nacido por una cesrea.15
Estrs psicolgico.10
Infecciones virales. Varias infecciones virales como HSV, VSV, CSV, han sido
correlacionadas con diversos tipos de asma14
Gentica
Se ha asociado a ms de 100 genes con el asma, por lo menos en un
estudio gentico.16 Aunque en el estudio an se necesita aadir un
componente de replicacin gentica, para el 2005, unos 25 genes se haban
asociado con el asma en seis o ms poblaciones diferentes, entre ellos
GSTM1, IL-10, IL-4, IL-13, CTLA-4, CD14, TNF y el receptor -2 adrenrgico
ADRB2.

Muchos de estos genes se relacionan con el sistema inmunitario o modulan


los procesos de la inflamacin. Sin embargo, a pesar de esta lista de genes
y su posible asociacin con el asma, los resultados no son del todo
consistentes entre las diferentes poblaciones,16 es decir, estos genes no se
asocian al asma bajo todas las condiciones, sino que la causa gentica del
asma es una interaccin compleja de diversos factores adicionales.

Patogenia

Vas areas inflamadas y broncoconstriccin en el asma.

La patogenia del asma es compleja, pero incluye tres componentes


fundamentales:17

Inflamacin de la va area.
Obstruccin intermitente al flujo areo.
Hiperreactividad bronquial.
Inflamacin de la va area
Aunque se conoce que el asma es una condicin causada por una
inflamacin (del latn, inflammatio, encender, hacer fuego) aguda, subaguda
o crnica de las vas areas, la presencia de edema o secreciones
contribuye tanto con la obstruccin como con la hiperreactividad. Muchas
clulas inflamatorias estn implicadas en esta inflamacin: mastocitos,
eosinfilos, clulas epiteliales, macrfagos y linfocitos T activados. La
activacin de estas clulas y la subsecuente produccin de mediadores
inflamatorios puede que sean de mayor relevancia que la sola presencia de
estas clulas en las vas areas.18

Este proceso de inflamacin crnica puede que conduzca a cambios


estructurales, tales como la fibrosis, el engrosamiento o hipertrofia del
msculo liso bronquial, hipertrofia de las glndulas y la angiognesis lo que
puede dar lugar a una obstruccin irreversible de la va area.

Inmunidad celular
Estudios iniciales en pacientes que fallecan de status asmaticus revel una
marcada inflamacin del rbol bronquial con estudios histolgicos de las
vas afectadas confirman la presencia de clulas inflamatorias de larga data.

El uso del lavado bronquioalveolar ha demostrado que los mastocitos juegan


un importante papel como mediadores de la respuesta inmediata al
alrgeno, la inflamacin de las vas areas y la hiperreactividad inducida por
el esfuerzo y el relacionado con alimentos.18 Otras clulas responsables de
la inflamacin crnica que provocan la hiperreactividad bronquial son los
macrfagos, los eosinfilos y linfocitos T, todos ellos aparecen activados en
el asma, incluso en pacientes asintomticos.18 Una lnea de linfocitos T, las

clulas TH2, estn programadas para producir ciertas citoquinas que


conducen a la caracterstica inflamacin eosinoflica.19 Esta programacin
comprende a clulas presentadoras de antgeno, tales como las clulas
dendrticas en el epitelio de las vas areas. Otros mediadores de la
inflamacin producen reacciones tales como congestin vascular, edema,
aumento de la produccin de moco, etc.

Sobre el epitelio bronquial se demuestra una expresin aumentada del


complejo mayor de histocompatibilidad tipo II y otras clulas infiltrantes
como los monocitos. La severidad clnica del asma tiene una cercana
correlacin con la severidad de la respuesta inflamatoria, lo que sugiere una
complicada interaccin entre estas clulas y los mediadores que generan,
como la IL-3, IL-5 y el GM-CSF. Por ejemplo, los macrfagos alveolares de
pacientes asmticos producen dos veces ms GM-CSF que en sujetos no
asmticos. La IL-4 y el Interfern gamma son elementales en la biosntesis
de IgE.19

Obstruccin intermitente al flujo areo


La obstruccin al flujo areo se produce por varios factores:
broncoconstriccin aguda, edema de la va area, formacin de tapones
mucosos crnicos y remodelamiento de la va area. La broncoconstriccin
se produce por la liberacin de mediadores dependientes de la
inmunoglobulina E al exponerse a un alergeno areo y es el primer
componente de la respuesta asmtica temprana. El edema se produce entre
6 a 24 horas despus del contacto con el alergeno, y su aparicin se
corresponde con la respuesta asmtica tarda. La formacin de tapones
mucosos ocurre por la acumulacin de exudado rico en protenas y residuos
celulares, y toma semanas en desarrollarse.La remodelacin de la va area
se asocia con cambios estructurales del rbol bronquial debido a la
inflamacin mantenida en el tiempo y afecta en forma muy importante la
reversibilidad de la obstruccin.17

Anatoma patolgica

Los cambios morfolgicos vistos en el asma han sido descritos


principalmente a partir de muestras de pacientes fallecidos por status
asmaticus, es decir, un sndrome agudo de asma, sin embargo, parece que
la histopatologa en casos no mortales es muy similar.2 Macroscpicamente,
los pulmones se ven distendidos debido a una sobreinflacin y pueden
aparecer zonas con atelectasia. El hallazgo ms notorio es la oclusin de los
bronquios y bronquiolos por gruesos tapones de moco.

Bajo el microscopio, los tapones mucosos contienen espirales de clulas


epiteliales formando los llamados espirales de Curschmann, que pueden
habitualmente ser observados en el esputo de pacientes asmticos.20
Adems, el moco contiene cristales de Charcot-Leyden y eosinfilos. Otra
caracterstica histolgica del asma incluye un engrosamiento de la
membrana basal del epitelio bronquial, edema y un infiltrado sobre las
paredes bronquiales con prominencia de eosinfilos e hipertrofia del
msculo de la pared bronquial as como de las glndulas submucosas,
reflejando una broncoconstriccin prolongada.2

En el lavado bronquial de pacientes asmticos, se observan un nmero


incrementado de clulas inflamatorias, incluyendo eosinfilos, macrfagos y
linfocitos en comparacin con pacientes no asmticos, an en pacientes
asmticos con funciones pulmonares normales y asintomticos incluyendo
pacientes con asma alrgica como con asma no alrgica.9

Cuadro clnico

Los sntomas ms caractersticos del asma bronquial son la disnea o


dificultad respiratoria de intensidad y duracin variable y con la presencia
de espasmos bronquiales, habitualmente acompaados de tos, secreciones
mucosas y respiracin sibilante. Tambin se caracteriza por la rigidez
torcica en el paciente y su respiracin sibilante. En algunos pacientes estos
sntomas persisten a un nivel bajo, mientras que en otros, los sntomas
pueden ser severos y durar varios das o semanas. Bajo condiciones ms
graves, las funciones ventilatorias pulmonares pueden verse alteradas y
causar cianosis e incluso la muerte.1

Evolucin
La evolucin de la reaccin asmtica constituye un proceso cuyas
principales fases son:

Fase temprana. Tiene lugar como reaccin de los mecanismos


inmunolgicos o no inmunolgicos frente a agentes alergenos, microbianos,
etc. y se caracteriza por constriccin de la luz (abertura en el conducto) de
los bronquiolos.
Fase tarda. Sobreviene al persistir el estado de crisis y constituye una
acentuacin de la misma caracterizada por edema e hiperreactividad
bronquial, es decir, una fcil predisposicin a la broncoconstriccin.
Fase crnica. Tiene lugar cuando el estado anterior no disminuye despus
del tratamiento habitual y, con frecuencia, la tos, acenta la irritacin
bronquial. Ello conlleva a dao del revestimiento epitelial del bronquio,
persistencia de la hiperreactividad bronquial y de moco bloqueante de las
vas areas.
Cuando el asma o sus sntomas, como la tos, no mejoran, es posible que se
deba a:21

Algn desencadenante en el entorno del paciente, como en la casa, colegio


o trabajo: polvo, animales, cucarachas, moho y el polen, aire fro, humo de
tabaco, entre otros.
Algn desencadenante ocupacional, en el cual es caracterstico que el
paciente mejore durante los fines de semana o cuando est en vacaciones.
El paciente no est tomando algn medicamento, incluyendo el inhalador,
de la manera correcta. En algunos casos ser necesario cambiar de
medicamento por alguno ms efectivo para el control a largo plazo.
Puede que el asma sea ms grave de lo que se piensa, por lo que los casos
de asma recurrentes deben ser consultados con especialistas en asma.
Es posible que no sea asma, sino otra enfermedad la que afecte al paciente.
Diagnstico

El diagnstico del asma comienza con una evaluacin del cuadro clnico, la
historia familiar y antecedentes de riesgo o crisis anteriores tomando en
consideracin el tiempo de evolucin del cuadro y las crisis. La mayora de
los casos de asma estn asociados a condiciones alrgicas, de modo que
diagnosticar trastornos como rinitis y eczema conllevan a una sospecha de
asma en pacientes con la sintomatologa correcta: tos, asfixia y presin en
el pecho.22 El examen fsico por lo general revela las sibilancias que
caracterizan al asma. Es importante evaluar si el paciente ya recibi algn
tratamiento antes de la consulta mdica, as como los eventos
desencadenantes de la crisis.

El examen fsico es vital, a veces no da tiempo examinar con detalle, sin


embargo se perciben las caractersticas sibilancias a la auscultacin. En
algunos casos severos, la broncoobstruccin es tal que se presenta un
silencio auscultatorio, sin embargo, el resto de la clnica es tan florida por la
incapacidad respiratoria que el diagnstico no amerita la percepcin de
sibilancias para el tratamiento de estas crisis grave de asma. Esa angustia y
sed de aire puede indicar una crisis grave que amerita tratamiento de
rescate inmediato para revertir el broncoespasmo antes de continuar con el
examen fsico detallado. La inspeccin del trax puede mostrar tiraje o
retraccin subcostal o intercostal. Las dimensiones del trax en pacientes
asmticos crnicos varan en comparacin con nios no asmticos,
caracterstico el aplanamiento costal. La inspeccin puede revelar detalles
al diagnstico, como el descubrimiento de dermatitis alrgicas, conjuntivitis,
etc.

Existen varios exmenes que ayudan al diagnstico del asma, entre ellas
pruebas de funcin pulmonar, pruebas de alergia, exmenes de sangre,
radiografa del pecho y senos paranasales.

Funcin pulmonar
Los exmenes de la funcin pulmonar incluyen:

Espirometra: mide la capacidad respiratoria y velocidad de espiracin y es


usada para determinar la cantidad de obstruccin pulmonar. La espirometra

puede ser medida despus del inicio del tratamiento para evaluar la
efectividad de este.
Pico flujo espiratorio: Es la velocidad de espiracin mxima medida con un
dispositivo especial para ello [cita requerida]. Puede ser importante en el
diagnstico y monitoreo del asma. Idealmente, los resultados deben ser
comparados con las mejores mediciones previas del paciente usando su
propio medidor de pico flujo.23

Medidores de pico flujo espiratorio.


Prueba de metacolina: usada mayormente en adultos, se hace inhalar
metacolina, el cual causa que las vas respiratorias se vuelvan angostas en
presencia de asma, haciendo caer los valores de funcin pulmonar. Los
efectos de la metacolina se revierten con un broncodilatador al final de la
prueba.
Saturacin de oxgeno y gasometra en casos ms severos.
Radiografa
La radiografa de trax permite identificar algunas caractersticas en los
rganos torcicos que se relacionan con el asma bronquial, as como para
confirmar o descartar otras enfermedades asociadas. De esta forma, el
examen se indica cuando el paciente debuta; a todo nio asmtico conocido
que tenga sntomas sbitos para descartar la posibilidad de un cuerpo
extrao, laringotraqueobronquitis, neumona u otras patologas; cuando la
respuesta al tratamiento sea mala; cuando se ausculten sonidos agregados
adems de las sibilancias y cuando el paciente tenga un cambio en el
comportamiento de sus crisis de asma.[cita requerida]

Las imgenes de atrapamiento de aire tienden hacia los espacios


intercostales lo que horizontaliza las costillas en la radiografa. Como hay
edema, se puede apreciar un infiltrado rodeando los hilios pulmonares
bilaterales que no es ms que edema peribronquial con tal contenido
mucoso que se visualiza en la radiografa como aumento de la trama
bronquiovascular.[cita requerida]

Tratamiento

El tratamiento convencional del asma bronquial puede ser:4

Sintomtico: Tiene por objeto interrumpir la crisis mediante medicamentos


de accin rpida, como la adrenalina, corticoides, oxigenoterapia, etc.
Preventivo: Indica el uso regular de broncodilatadores, antihistamnicos,
corticosteroides, terapia respiratoria, inmunoterapia especfica, etc.
El tratamiento debe incluir la identificacin de los elementos que inicien la
crisis, tales como polenes, caros, pelos de mascotas o la aspirina y
limitando o, de ser posible, eliminando la exposicin a dichos factores. Si
resulta insuficiente evitar los factores estimulantes, entonces se puede
recurrir al tratamiento mdico. La desensitizacin (proceso gradual por el
que se elimina la respuesta a un estmulo mediante la repeticin del
estmulo hasta que no se produce ms respuesta) es, por el momento, la
nica cura disponible para esta enfermedad.24 Otras formas de tratamiento
incluyen el alivio farmacolgico, los medicamentos de prevencin, los
agonistas de larga accin de los receptores 2, y el tratamiento de
emergencia.

Tratamiento mdico
El tratamiento farmacolgico especfico recomendado para pacientes con
asma depende en la severidad de su enfermedad y la frecuencia en la
aparicin de los sntomas. Los tratamientos especficos para el asma se
clasifican grosso modo en medicinas preventivas y de emergencia. El
reporte EPR-2 (por sus siglas en ingls Expert Panel Report 2), un protocolo
para el diagnstico y manejo del asma, as como el reporte de otras
sociedades internacionales son usados y apoyados por muchos mdicos. La
Kinesiologa Respiratoria KTR se indica como Pilar Central en el tratamiento.

Los broncodilatadores se recomiendan para el alivio a corto plazo en


prcticamente todos los pacientes con asma. Para quienes tienen solo
ataques ocasionales, no se necesita otro tipo de medicamento. Para quienes
tienen una persistencia de los sntomas de manera moderada, es decir, ms
de dos crisis por semana, se sugieren glucocorticoides inhalados de baja
concentracin o, alternativamente, se puede administrar un modificador de

leucotrienos oral, un estabilizador de la membrana de los mastocitos o la


teofilina.25 Para los individuos que presenten crisis diarias, se sugiere una
dosis ms elevada de glucocorticoide en conjunto con agonistas -2 de
larga accin inhalados o bien un modificador de los leucotrienos o la
teofilina, pueden sustituir al agonista -2. En los ataques asmticos severos,
se puede aadir glucocorticoides orales a estos tratamientos durante las
crisis graves.

El descubrimiento en el ao 2006 de que el asma puede ser causado por la


sobreproliferacin de un tipo especial de linfocito NK puede conllevar
ltimamente al desarrollo de un mejor y ms especfico grupo de
medicamentos. Los linfocitos T del grupo NK parece ser resistente a los
corticosteroides, una de las principales lneas de tratamiento actual.26
Otras prometedoras opciones en estadios de investigacin incluyen el uso
de estatinas, que son medicamentos que disminuyen el nivel de colesterol
en el plasma sanguneo y el uso de suplementos con aceite de pescado,
para reducir la inflamacin en las vas respiratorias.27

Se ha identificado que el tratamiento de cortico esteroides tiene una mejor


eficacia que el tratamiento con frmacos antagonistas de receptores de
leucotrienos. 28

Nebulizadores

Inhalador clsico de salmeterol, un broncodilatador.


Los nebulizadores proveen una dosis ms continua y duradera al vaporizar
la medicina diluida en solucin salina, el cual el paciente inhala hasta que se
administra la dosis completa. No hay evidencias de que sean ms efectivas
que un spacer. El alivio de crisis asmticas incluye medicamentos:

Agonistas de los receptores adrenrgicos beta2 de corta duracin, tales


como el salbutamol, levalbuterol, terbutalina y bitolterol. Los efectos
secundarios que inclua la aparicin de temblores, se han reducido
grandemente con los tratamientos inhalados, que permite que el
medicamento haga blanco especficamente en los pulmones. Los

medicamentos que son administrados por va oral o inyectados tienden a


ser distribuidos por el resto del cuerpo, aumentando la posibilidad de la
aparicin de los efectos adversos, incluyendo efectos cardacos por
actividad agonista de los receptores beta1 que causan hipertensin arterial
y trastornos del ritmo cardaco. Con la salida al mercado de frmacos ms
selectivos, estos efectos secundarios se han vuelto menos frecuentes. Los
agonistas de los receptores adrenrgicos beta2 suelen producir
desensitacin en el paciente, por lo que su eficacia puede disminuir con su
uso crnico, resultando en la aparicin de asma refractaria y muerte sbita.
Los agonistas adrenrgicos menos selectivos como la adrenalina inhalada y
las tabletas de efedrina tambin han sido usados. Estos medicamentos
tienen efectos adversos cardacos a frecuencias similares o menores que el
albuterol.29 30 Al ser usados como medicina de alivio sintomtico y no de
uso prolongado, la adrenalina inhalada ha demostrado ser un agente
efectivo en la culminacin de una crisis asmtica.29 En situaciones de
emergencia, estas drogas se pueden administrar de manera inyectada,
aunque dicha prctica ha disminuido por razn de los efectos secundarios.
Medicamentos anticolinrgicos, tales como el bromuro de ipratropio pueden
ser usados y no tienen los efectos cardacos, de modo que pueden ser
administrados en pacientes con cardiopatas, sin embargo, toman
aproximadamente una hora para surtir efecto y no son tan poderosos como
los agonistas de los receptores adrenrgicos 2.
Los glucocorticoides inhalados por lo general son considerados
medicamentos preventivos, sin embargo, se ha desmostrado el beneficio de
250 g de beclometasona cuando se toma en una combinacin con 100 g
de albuterol.31
Agonistas 2 de accin prolongada
Los broncodilatadores de accin prolongada tienen una estructura molecular
muy similar a los agonistas 2 de corta duracin, pero tienen cadenas
laterales ms largas lo que resulta en un efecto de 12 horas de duracin, de
modo que son usados para el alivio sintomtico durante la noche. A pesar
de que los individuos que usan estos medicamentos reportan una mejora en
el control de los sntomas, no son medicamentos que sustituyen el
requerimiento de preventivos rutinarios, adems que por tardar en surtir
efecto se puede hacer necesario el uso de dilatadores de accin corta. En
2005, la Administracin de Drogas y Alimentos estadounidense escribi un
reporte alertando al pblico que se ha notado que el uso de agonistas 2 de

accin prolongada puede producir un empeoramiento de los sntomas


asmticos y algunos casos de muerte sbita.32

Algunos de los agonistas 2 de larga duracin disponibles en el mercado


incluyen el salmeterol, formoterol, babmuterol y una preparacin oral de
albuterol. Las combinaciones de estos agonistas 2 de accin prolongada
junto con esteroides inhalados se han vuelto ms comunes, la ms
frecuente de ellas es la combinacin de salmeterol y fluticasona.

Farmacutica
El control de los sntomas durante las crisis de asma incluye la reduccin de
las sibilancias y la dificultad respiratoria, lo cual, por lo general ocurre
eficazmente con el uso de broncodilatadores de accin rpida. Se
acostumbra proveer estos medicamentos en la forma de inhaladores
porttiles de dosis medida. En pacientes ms jvenes, para quienes les
resulte difcil la coordinacin de los inhaladores, o quienes encuentren difcil
sostener su respiracin por los 10 segundos despus de la inhalacin, como
las personas ancianas, se puede recomendar el uso de un spacer, que es un
cilindro plstico que mezcla el medicamento con el aire en un solo tubo,
haciendo que sea ms fcil para el paciente recibir una dosis completa de la
medicina y permite que el agente activo se disperse en porciones ms
reducidas e inhalables.

Estadio I
Estos son casos relativamente leves e intermitentes con sntomas o crisis
ocurriendo menos de 1 vez por semana o con sntomas nocturnos unas 2
veces por mes, una presin parcial de CO2 de 35 a 45 mmHg, una presin
parcial de O2 de 80 mmHg y una FEV de 800 ml y con un pico de flujo >50%
del valor estipulado. Son casos que, durante una crisis, se recomienda
nebulizar con 3-5 ml de solucin fisiolgica con uno de los siguientes
broncodilatadores, con una frecuencia de cada 4 a 6 horas:

Bromuro de ipratropio ms fenoterol


Salbutamol o terbutalina

Clembuterol o metaproterenol
Si no mejora se puede administrar terbutalina subcutnea cada hora por 2
dosis o en infusin intravenosa.

Estadio II
Estos son casos relativamente leves pero persistentes con sntomas o crisis
ocurriendo ms de 1 vez por semana pero menos que 1 vez por da o con
sntomas nocturnos ms de 2 veces por mes, una presin parcial de CO2 de
35 mmHg, una presin parcial de O2 entre 60 y 80 mmHg y una FEV entre
300-800 ml y con un pico de flujo <50% del valor estipulado. Son casos que,
durante una crisis, se recomienda nebulizar igual que el estadio I y si no
mejora se utiliza:

Aminofilina diluida en solucin fisiolgica por va intravenosa cada 4 a 6


horas o por infusin continua, a juicio del profesional de salud tratante.
Los casos de intoxicacin por aminofilina son frecuentes en pacientes que
reciben teofilina oral extrahospitalaria, en pacientes con EPOC, cardiopatas,
ancianos y pacientes con enfermedad del hgado crnico. Se puede utilizar 3
o 4 dosis de adrenalina.
Estadio III
Estos son casos moderados que requieren el uso de beta-mimticos a diario
o con alteracin de su actividad fsica a diario y sntomas nocturnos ms de
1 vez por semana, una presin parcial de CO2 de 40-45 mmHg, una presin
parcial de O2 menor de 60 mmHg y con un pico de flujo <30% del valor
estipulado. Son casos que, durante una crisis, se recomienda nebulizacin y
aminofilina igual que el estadio II y si no mejora se utiliza:

Esteroides parenterales, como la hidrocortisona o metilprednisolona


Esteroides inhalados como el dipropionato de beclometasona o budesonida
Esteroides por va oral, como la prednisona.
Estadio IV
Estos son pacientes en franca insuficiencia respiratoria, cianosis, trax
silencioso a la auscultacin y un esfuerzo inspiratorio dbil. El tratamiento

suele ser similar al estadio III con intubacin endotraqueal y ventilacin


mecnica. Vacunas para el asma

Inmunoterapia o vacunas alergnicas La inmunoterapia alrgeno especfica


ha demostrado su utilidad en el manejo del asma bronquial en atencin
primaria de salud (APS) al ser el nico tratamiento capaz de cambiar el
curso natural de la enfermedad. Su mayor efectividad es en las formas
intermitentes y persistentes leves y moderadas.

Pronstico

En la mayora de los casos de asma, la enfermedad produce intervalos de


dificultad respiratoria y asfixia, lo cual puede ser desalentador o incluso
discapacitante para el paciente y no mortal. Con el tratamiento adecuado y
la observancia de las recomendaciones teraputicas, los pacientes con
asma pueden mantener una vida productiva. Ocasionalmente, la
enfermedad desaparece espontneamente. En sus formas ms graves, la
hiperinflacin pulmonar puede progresar en el tiempo hasta eventualmente
causar enfisema. Las infecciones bacterianas superimpuestas al asma
pueden conllevar a bronquitis crnica, bronquiectasis o neumona. En
algunos casos menos frecuentes, especialmente en pacientes adultos, el
asma no controlada puede producir cor pulmonale e insuficiencia
cardaca.33