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UNIDAD VI CUIDADOS DE ENFRMERIA AL RCIEN NACINO DE ALTO RIESGO

6.1 CUIDADOS EN LAS ALTERACIONES PRSENTADAS SEGN EDAD


GESTACIOAL
La mayora de los daos obsttricos y los riesgos para la salud de la madre y del nio pueden
ser prevenidos, detectados y tratados con xito, mediante la aplicacin de procedimientos
normados para la atencin, entre los que destacan el uso del enfoque de riesgo y la realizacin
de actividades eminentemente preventivas y la eliminacin o racionalizacin de algunas
prcticas que llevadas a cabo en forma rutinaria aumentan los riesgos. Las acciones
propuestas tienden a favorecer el desarrollo normal de cada una de las etapas del proceso
gestacional y prevenir la aparicin de complicaciones, a mejorar la sobrevivencia maternoinfantil y la calidad de vida y adicionalmente contribuyen a brindar una atencin con mayor
calidez.
De esta manera procedimientos frecuentemente usados para aprontar el parto, por sealar slo
algunos ejemplos, la induccin del mismo con oxitocina o la ruptura artificial de las membranas
amniticas, han sido revalorados en vista de que no aportan beneficios y s contribuyen a
aumentar la morbilidad y mortalidad materno-infantil, por lo que su uso debe quedar limitado a
ciertos casos muy seleccionados. Otros como la anestesia utilizada indiscriminadamente en la
atencin del parto normal, efectuar altas proporciones de cesreas en una misma unidad de
salud o el realizar sistemticamente la revisin de la cavidad uterina postparto, implican riesgos
adicionales y su uso debe efectuarse en casos cuidadosamente seleccionados. Algunos de
estos procedimientos an persisten como parte de las rutinas en la atencin del parto, por lo
que deben modificarse en las instituciones. No se trata de limitar el quehacer de los
profesionistas, sino que a partir del establecimiento de lineamientos bsicos se contribuya a
reducir los riesgos que pudieran asociarse a las intervenciones de salud. En la medida que se
cuente con tecnologa de mayor complejidad y por ende con el personal idneo para su manejo
e indicacin precisa, este tipo de avances en la medicina deben ser utilizados.
Las acciones de salud pueden ser reforzadas si la madre recibe la orientacin adecuada sobre
los cuidados prenatales y los signos de alarma que ameritan la atencin mdica urgente y se
corresponsabiliza junto con su pareja (o familia), y con el mdico en el cuidado de su propia
salud.
A fin de mejorar los servicios a la poblacin materno-infantil, en algunas instituciones se han
desarrollado normas y procedimientos para la atencin en la materia, como es el caso del parto
psicoprofilctico, pero no tienen difusin generalizada ni un carcter uniforme, bien sea porque
no son revisadas peridicamente o porque en algunos casos se adolece del conocimiento
actualizado. Este tipo de prcticas en las unidades que han desarrollado su utilizacin y cuando
la mujer lo solicite lo pueden llevar a cabo.
Como puede verse, es necesario efectuar algunos cambios en los procedimientos de la
atencin materno-infantil que deben ser normados a fin de garantizar su cumplimiento en todo
el pas. De esta manera la Norma contribuir a corregir desviaciones actualmente en uso, que
afectan la calidad de la atencin y sealar pautas especficas a seguir para disminuir la
mortalidad y la morbilidad materna e infantil, atribuible a la atencin por parte de los
prestadores de servicios y las instituciones.

6.1.1 INMADUREZ
El trmino pretrmino fue creado para definir una caracterstica del recin nacido,
estrechamente ligada a un incremento de la mortalidad producto de su inmadurez. Durante
mucho tiempo se pens que los recin nacidos pretrminos no sobrevivan ms all del
perodo neonatal, porque los cuidados mdicos y de enfermera eran muy escasos, dejndose
casi a su evolucin natural, por lo que su mortalidad era muy elevada. En la actualidad se ha
logrado una supervivencia de un buen nmero de ellos debido al desarrollo cientfico-tcnico
de gran magnitud en el campo de las investigaciones fisiolgicas, clnicas, bioqumicas y
sociales que han logrado disminuir, tanto la prematuridad en s, como la mortalidad en este
grupo.
Valoracin
Se denomina recin nacido pretrmino aquel neonato nacido con menos de 37 semanas de
gestacin. Estos nios presentan sus sistemas y rganos inmaduros, pues la edad
gestacional determina la madurez del feto.
Causas
Las causas de un recin nacido pretrmino estn determinadas por factores mdicos y
sociales.
1.

Factores mdicos:

a.

Enfermedades crnicas.

b.

Abortos espontneos previos.

c.

Polihidramnios.

d.

Gestacin mltiple.

e.

Malformaciones uterinas.

f.

Traumatismo uterino.

g.

Placenta previa.

h.

Rotura prematura de membrana.

i.

Cesrea electiva con estimacin incorrecta de la edad gestacional.

2. Factores sociales:
a.

Pobreza econmica.

b.

Bajo nivel cultural.

c.

Hiperactividad materna.

d.

Tabaquismo y alcoholismo.

e.

Gestaciones muy frecuentes.

f.

Malnutricin.

g.

Baja talla.

h.

Edad materna inferior a los 16 aos o superior a los 35 aos.

i.

Madres drogadictas.

j.

Falta de control prenatal.

Caractersticas clnicas
Las caractersticas clnicas del recin nacido pretrmino son:
1.

Crecimiento: frecuentemente el peso es inferior a 2 500 g.

2.

Longitud: es proporcional a su inmadurez y siempre inferior a 47 cm.

3.

Circunferencia torcica y craneana disminuida.

4.

Extremidades delgadas.

5.

Piel fina y lisa.

6.

Los relieves seos son ms prominentes.

7.

Escaso desarrollo muscular y disminucin del tejido adiposo.

8.

Los huesos del crneo son blandos.

9.

Hembras: los labios menores protruyen.

10. Varones: los testculos no estn descendidos totalmente.


11. Reflejos primarios disminuidos, estn en funcin con la edad gestacional.
Caractersticas fisiolgicas
En el aparato respiratorio:
1.

Los movimientos respiratorios son rpidos, superficiales e irregulares; denominada


respiracin peridica, caracterizada por breves perodos de apnea.

2.

Es muy frecuente el dficit de surfactante y la debilidad de los msculos


respiratorios, y la caja torcica provoca un retraso en la vida extrauterina.

En el aparato digestivo:
1.

La capacidad del estmago es muy reducida.

2.

Existe descoordinacin entre la succin y la deglucin.

3.

Retraso del tiempo de vaciado gstrico.

4.

Digestin incompleta de protenas y grasas.

5.

Disminucin de la motilidad intestinal.

En el sistema nervioso:
1.

Como consecuencia de la inmadurez el recin nacido es poco activo y sooliento.

2.

Sus movimientos son lentos, el tono muscular y los reflejos primarios estn
disminuidos.

3.

El llanto es dbil y la respuesta motora es escasa.

4.

La barrera hematoenceflica es insuficiente.

En el sistema renal:
1. La velocidad del filtrado glomerular es proporcional a la edad gestacional, los riones y las
estructuras urinarias son inmaduras, no concentran bien la orina y presentan dficit en la
excrecin.
En el sistema heptico:
1.

Presentan un hgado inmaduro, con dficit en la sntesis de protrombina y


proconvertina, unido a un dficit de la vitamina K, adems de la inmadurez de la
enzima glucuroniltransferasa.

En el aparato cardiocirculatorio:
1.

Son frecuentes los soplos funcionales y transitorios.

2.

Un cuadro clnico caracterstico de esta edad es la persistencia del conducto


arterioso.

3.

En la circulacin perifrica hay aumento de la resistencia de los capilares.

En el sistema inmunolgico:
1.

Existe un dficit de IgG, estos anticuerpos son transferidos desde la madre por medio
de la placenta en el tercer trimestre de la gestacin. De la IgM y de la IgA solo hay
trazas, la sntesis de la IgM por las clulas plasmticas tiene lugar en el feto a las 20
semanas, mientras la IgA lo hace a las 30 semanas; como el feto se encuentra en un
medio libre de antgeno, produce muy poca cantidad.

2.

La inmunidad inespecfica en el recin nacido es deficiente, la defensa de la barrera,


la quimiotaxis, la respuesta inflamatoria y la fagocitosis estn disminuidas, quizs a
causa del dficit de IgM.

En el sistema termorregulador:
1.

La piel es delgada, lisa y transparente.

2.

Presenta disminucin de la masa corporal y del tejido adiposo.

3.

El sistema vasomotor es inmaduro.

Complicaciones
Las complicaciones que se pueden presentar en el recin nacido pretrmino son las
siguientes:
1.

Acidosis metablica.

2.

Apnea del prematuro.

3.

Hipoglucemia.

4.

Persistencia del conducto arterioso.

5.

Trastornos en la termorregulacin.

6.

Reflejos primarios disminuidos.

7.

Edema perifrico.

8.

Hemorragias intracraneana y pulmonar.

9.

Anemia del prematuro.

10. Retinopata del prematuro.


11. Enfermedad de la membrana hialina.
Diagnstico de enfermera
Los diagnsticos que el personal de enfermera debe plantear son los siguientes:
1.

Alteracin de la nutricin por defecto relacionada con peso inferior a 2 500 g.

2.

Patrn respiratorio ineficaz relacionado con inmadurez del centro respiratorio.

3.

Deterioro de la deglucin relacionado con disminucin o ausencia de los reflejos de


succin.

4.

Alteracin de la nutricin por defecto relacionada con reflejo de succin deficiente y


tendencia a fatigarse.

5.

Alteracin de la eliminacin urinaria relacionada con inmadurez del rin y de las


estructuras urinarias.

6.

Termorregulacin ineficaz relacionada con centro regulador inmaduro.

7.

Alteracin de la proteccin relacionada con sistema inmunitario inmaduro.

8.

Riesgo de lesin cerebral relacionado con hipotermia, inmadurez, efectos nocivos en


la administracin de oxgeno, con necesidades de cuidado o bas.

9.

Riesgo de infeccin relacionado con rotura prematura de membrana.

Intervencin
La intervencin se lleva a cabo mediante acciones dependientes e independientes.

Acciones de enfermera dependientes


Ante un recin nacido pretrmino el personal de enfermera debe:
1.

Brindar a este grupo de recin nacidos una alimentacin basada en las caractersticas
digestivas y metablicas del prematuro, siempre que sea posible de forma precoz,
despus de su estabilizacin y adaptacin a la vida extrauterina.

2.

Se mantiene en la preferencia la leche materna y, de no ser posible, se utilizan


leches propias para prematuros que contengan grasas poliinsaturadas, hidrolizadas e
hidrato de carbono, principalmente dextrinomaltosa, glucosa y lactosa.

3.

La modalidad de alimentacin es de acuerdo con lo indicado por el personal mdico,


el cual valora el peso y el estado clnico del paciente.

4.

Se suministra complementos, como son: las vitaminas E, vitaminas A y D, los


elementos del complejo B y tambin, despus de la tercera semana de vida, hierro y
cido flico, por la importancia que tiene en el desarrollo de estos pacientes.

5.

En los menores de 1 000 g se comienza con alimentacin parenteral o mixta segn


las necesidades hdricas y calricas.

6.

Es muy importante el control estricto del peso diario en estos nios, para valorar su
estado nutricional, y la curva de peso.

Acciones de enfermera independientes


Ante un recin nacido pretrmino, el personal de enfermera debe:
1.

Si presenta un peso inferior a los 2 500 g, se cumplen los cuidados de enfermera


generales de un recin nacido bajo peso.

2.

El manejo correcto de la incubadora en estos pacientes es muy importante para que


regule temperatura cutnea entre 36,5 y 37 oC, se recomienda el empleo de
servocontrol, ya que el enfriamiento favorece la hipoglucemia y agrava la acidosis
metablica, por lo que se debe evitar las corrientes de aire y la incubadora debe
estar hermticamente cerrada. El calor debe ser hmedo, la humedad se debe
prefijar hasta 90 % en los ms inmaduros. Cambiar los depsitos de agua de la
incubadora cada 24 h.

3.

El personal de enfermera debe realizar medidas para disminuir las prdidas


insensibles como:

a.

Vestirlo adecuadamente.

b.

Colocarlo en un nido dentro de la incubadora.

c.

Evitar la humedad en la piel.

d.

Suministrar aceite mineral por toda la superficie corporal.

e.

De ser necesario, colocar al paciente en una carcaza plstica para proporcionarle un


ambiente trmico neutro.

f.

Pesar diario al paciente preferentemente dentro de la incubadora hasta que el peso


se estabilice.

4.

Estos pacientes son muy susceptibles a las infecciones porque: tienen el sistema
inmune deficiente; presentan gran dficit de IgG, de la IgM y de la IgA; la inmunidad
inespecfica es deficiente; la respuesta inflamatoria y la fagocitosis estn
disminuidas, por lo que se debe extremar las medidas de asepsia y antisepsia, con el
uso de guantes y sobrebatas en la manipulacin, mantener la unidad individual del
paciente y la realizacin de un lavado de mano igoroso.

5.

Los prematuros tienen una alta posibilidad de presentar complicaciones debido a su


inmadurez en sus sistemas y rganos, por lo que el personal de enfermera debe
vigilar los signos y sntomas de complicacin.

6.

Se recomienda la monitorizacin de los signos vitales, ya que tienen tendencia a


presentar alteraciones respiratorias.

Evaluacin
El pretrmino que tiene un peso inferior a 1 500 g tiene un riesgo relativo de morir, 11 veces
mayor al de un nio pretrmino con buen peso, debido a su inmadurez en sus sistemas y
rganos, y a las complicaciones que se pueden desencadenar. El desarrollo del Programa
Materno-Infantil en Cuba ha logrado un notable descenso en las tasas de prematuridad, que
est muy relacionada con los cuidados mdicos y de enfermera que se llevan a cabo en
estos pacientes y las complicaciones que se pueden evitar.
Caso prctico
Recin nacido masculino de 34 semanas de edad gestacional, de 2 das de evolucin, con un
peso de 1 850 g, acorde a su edad gestacional, y se encuentra en la unidad de cuidados
especiales neonatales reportado de grave. Se est regulando la temperatura en la
incubadora, con dbil reflejo de succin, que ha presentado pausas respiratorias, por lo que
fue necesario cardiomonitorizarlo para la observacin estricta de sus parmetros vitales.
Presenta alimentacin mixta por va oral mediante gavaje lento y por va parenteral mediante
el catter umbilical venoso, para cubrir sus necesidades nutricionales.
Los diagnsticos de enfermera que se deben plantear son:
1.

Alteracin de la nutricin por defecto relacionada con peso inferior a 2 500 g.

2.

Patrn respiratorio ineficaz, pausas respiratorias relacionadas con inmadurez del


centro respiratorio.

3.

Deterioro de la deglucin relacionado con disminucin o ausencia de los reflejos de


succin.

4.

Termorregulacin ineficaz relacionada con centro regulador inmaduro.

5.

Alteracin de la proteccin relacionada con sistema inmunitario inmaduro.

6.

Lactancia materna ineficaz relacionada con prematuridad.

7.

Riesgo de lesin cerebral relacionado con hipotermia e inmadurez.

8.

Riesgo de deterioro de la integridad cutnea relacionado con materiales adhesivos.

9.

Riesgo de infeccin relacionado con acceso venoso profundo asociado a la


cateterizacin umbilical.

Las expectativas son que:

1.

Restablezca el estado nutricional y obtenga ganancia de peso diario.

2.

Restablezca el patrn respiratorio y presente frecuencia respiratoria entre 40 y 60


resp/min, sin episodios de pausas respiratorias.

3.

Presente buena coordinacin entre los reflejos de succin y de deglucin.

4.

Mantenga la temperatura corporal entre 36,5 y 37 oC.

5.

No presente signos ni sntomas de complicacin.

6.

Restablezca la lactancia materna exclusiva cuando el nio alcance el peso adecuado.

7.

Disminuya el riesgo de lesin y regule la temperatura entre 36,5 y 37 oC.

8.

No presente lesiones en la piel.

9.

No presente signos ni sntomas de infeccin.

6.1.2 PREMATUREZ