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Tema 4

Autonoma del paciente y consentimiento informado

1-. ANTECEDENTES.

La importancia que tienen los derechos de los pacientes como eje bsico de las
relaciones clnico-asistenciales se pone de manifiesto al constatar el inters que han
demostrado por los mismos casi todas las organizaciones internacionales con
competencia en la materia. La Ley bsica 41/2002, reguladora de la autonoma del
paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin
clnica ha venido a reconocer en nuestro ordenamiento, veinticinco siglos despus de
que esta idea fuera ya recogida en la Medicina de la Antigua Grecia, que la Informacin
Clnica es parte del tratamiento curativo, y que por lo tanto se constituye en parte
integrante de la lex artis como criterio de cumplimiento correcto de la obligacin
mdico- sanitaria. As, en su artculo 2.6 establece:
..Todo profesional que interviene en la actividad asistencial est obligado no
slo a la correcta prestacin de sus tcnicas, sino al cumplimiento de los deberes de
informacin y de documentacin clnica, y al respeto de las decisiones adoptadas libre
y voluntariamente por el paciente.

Cuando se habla del deber de informacin clnica se tiende a identificar tal


exigencia con la explicacin al paciente de todos aquellos extremos que son necesarios
para que ste pueda emitir un consentimiento vlido en relacin con su tratamiento
(consentimiento informado). Sin embargo, cada vez est ms ampliamente asumido por
profesionales sanitarios y juristas que el deber de informacin clnica presenta una doble
vertiente, segn su funcin. Por un lado est el deber de informacin como presupuesto
del consentimiento informado (arts.8 y 10). Por otro, el deber de informacin clnica en
sentido amplio como presupuesto indispensable de un tratamiento ptimo, lo cual
implica, adems, el conocimiento acerca de cmo .conservar la salud, mejorarla o
recuperarla (definicin de informacin clnica en el art. 3 de la Ley). Un tercer tipo de
informacin a la que los ciudadanos en general tienen derecho es a la epidemiolgica,
que implica conocer los problemas sanitarios de la colectividad cuando impliquen un

riesgo para la salud pblica o para su salud individual, y el derecho a que esta
informacin se difunda en trminos verdaderos, comprensibles y adecuados para la
proteccin de la salud, de acuerdo con lo establecido por la Ley (art.6). Finalmente, los
usuarios (potenciales) del Sistema Nacional de Salud tienen tambin derecho a recibir
informacin pblica sobre los servicios y unidades asistenciales disponibles, su calidad
y los requisitos de acceso a ellos (art. 12), y a la informacin necesaria para elegir
mdico, e igualmente centro, con arreglo a los trminos y condiciones que establezcan
los servicios de salud competentes (art. 13). De todos esos deberes de informacin,
aunque con especial incidencia en la primera de ellas, se ocupa la Ley bsica 41/2002.
De esta primera acepcin nos ocuparemos nosotros en este epgrafe, dejando la ltima
de ellas para su tratamiento en los apartados 1 y 3 de este mdulo.

Resulta difcil entender el contenido actual de la obligacin de informar y el


mbito de autonoma el paciente con respecto a su propio tratamiento sin hacer
referencia a los antecedentes normativos y jurisprudenciales que abocaron en la
promulgacin de la Ley 41/2002. A continuacin se exponen las normas y criterios
jurisprudenciales ms relevantes para la regulacin final acometida por la Ley 41/2002.

Haca ms diez aos que se haba publicado la Ley 14/86 General de Sanidad,
que haba acometido el enunciado de unos principios generales relativos a la
informacin clnica y la autonoma individual de los pacientes en lo relativo a su
salud. Durante ese tiempo se haba consolidado una doctrina y una
jurisprudencia que era preciso tener en cuenta a la hora de afrontar cualquier
reforma legislativa. Riesgos tpicos, consecuencias seguras o afirmaciones tales
como que la informacin asistencial forma parte de la lex artis eran moneda
comn en las sentencias de los tribunales espaoles (la del Tribunal Supremo, de
25 de abril de 1994).La Sentencia a la que despus seguiran muchas, aborda el
contenido de esa obligacin de medios concretndolo en los siguientes deberes
imputables al mdico:

A) Utilizar cuantos remedios conozca la ciencia mdica y estn a disposicin del


mdico en el lugar en que se produce el tratamiento de manera que la actuacin del
facultativo se rija por la denominada lex artis ad hoc.

B) Informar al paciente, o en su caso, a los familiares del mismo, siempre que


ello resulta posible, del diagnstico de la enfermedad o lesin que padece, del
pronstico que de su tratamiento pueda normalmente esperarse, de los riesgos que del
mismo puedan derivarse, especialmente si es quirrgico, y si los medios disponibles
fuesen insuficientes, debe hacerse constar tal circunstancia para permitir la opcin del
paciente por otro centro ms adecuado.
C) Continuar el tratamiento del enfermo hasta el momento en que ste pueda ser
dado de alta, advirtiendo al mismo de los riesgos que su abandono le pueden comportar
D) En los supuestos de enfermedades o dolencias que puedan calificarse de
recidivas, crnicas o evolutivas, informar al paciente de la necesidad de someterse a los
anlisis y cuidados preventivos

que resulten necesarios para la prevencin del

agravamiento o repeticin de la dolencia.


E) En aquellos otros en los que la medicina tiene un carcter meramente
voluntario, en los que el interesado acude al mdico, no para la curacin de una dolencia
patolgica, sino para el mejoramiento de un aspecto fsico o esttico o, como en el
estudiado, para la transformacin de una actividad biolgica esta obligacin que,
repetimos, es todava de medios, se intensifica, haciendo recaer sobre el facultativo, no
ya slo, como en los supuestos de medicina curativa, la utilizacin de los medios
idneos a tal fin, as como las obligaciones de informar ya referidas, sino tambin y con
mayor fuerza an, las de informar al cliente (que no paciente), tanto del posible riesgo
que la intervencin, especialmente si sta es quirrgica, acarrea, como de las
posibilidades de que la misma no comporte la obtencin del resultado que se busca, y de
los cuidados, actividades y anlisis que resulten precisos para el mayor aseguramiento
del xito de la intervencin.

Por otra parte a propia Ley 41/2002, en su Exposicin de Motivos, recoge la


importancia, como antecedente, del Convenio de Oviedo1. Su firma exiga
abordar las modificaciones y nuevos conceptos que introduca en nuestro
ordenamiento. El Convenio trata explcitamente, con detenimiento y extensin,
sobre la necesidad de reconocer los derechos de los pacientes, entre los cuales
resaltan el derecho a la informacin, el consentimiento informado y la intimidad

Convenio del Consejo de Europa para la proteccin de los derechos humanos y la dignidad del ser
humano respecto de las aplicaciones de la biologa y la medicina (Convenio sobre los derechos del
hombre y la biomedicina), suscrito el da 4 de abril de 1997, el cual ha entrado en vigor en el Reino de
Espaa el 1 de enero de 2000.

de la informacin relativa a la salud de las personas, persiguiendo el alcance de


una armonizacin de las legislaciones de los diversos pases en estas materias. El
reconocimiento del derecho a no ser informado, el manejo de trminos como
informacin adecuada y verbal, la obligacin de tener en cuenta la opinin de los
menores en funcin de su grado de madurez, la mencin a las voluntades
manifestadas con anterioridad, iban configurando los caracteres de la
informacin tal y como quedaran plasmados en la Ley 41/2002.

Por ltimo, el derecho a la informacin, como derecho del ciudadano cuando


demanda la atencin sanitaria, haba sido objeto en los ltimos aos de diversas
matizaciones y ampliaciones por Leyes y disposiciones de distinto tipo y rango,
que ponen de manifiesto la necesidad de una reforma y actualizacin de la
normativa contenida en la Ley General de Sanidad. As, la Ley Orgnica
15/1999, de 13 de diciembre , de Proteccin de Datos de Carcter Personal,
califica a los datos relativos a la salud de los ciudadanos como datos
especialmente protegidos, estableciendo un rgimen singularmente riguroso para
su obtencin, custodia y eventual cesin. Esta defensa de la confidencialidad
haba sido ya defendida por la Directiva comunitaria 95/46, de 24 de octubre , en
la que, adems de reafirmarse la defensa de los derechos y libertades de los
ciudadanos europeos, en especial de su intimidad relativa a la informacin
relacionada con su salud, se apunta la presencia de otros intereses generales
como los estudios epidemiolgicos, las situaciones de riesgo grave para la salud
de la colectividad, la investigacin y los ensayos clnicos que, cuando estn
incluidos en normas de rango de Ley, pueden justificar una excepcin motivada
a los derechos del paciente

2-. DERECHOS Y DEBERES DE LOS PACIENTES EN LA LEY 41/2002.

La Ley 41/2002 establece como derechos y deberes individuales bsicos los siguientes:.

a) Derecho a que se respete la dignidad de la persona, la autonoma de su voluntad


y su intimidad a lo largo de todo el proceso de obtencin, transmisin, archivo y
custodia de la documentacin y de la informacin clnicas. Como una

concrecin ms de este enunciado, tiene derecho a ser advertido sobre la


posibilidad de utilizar los procedimientos de pronstico, diagnstico y
teraputicos que se le apliquen en un proyecto docente o de investigacin, que
en ningn caso podr comportar riesgo adicional para su salud.
b) Derecho a recibir una informacin adecuada a su tratamiento, y tambin a no
recibirla, renunciando a la misma con constancia documental. La renuncia del
paciente a recibir informacin est limitada por el inters de la salud del propio
paciente, de terceros, de la colectividad y por las exigencias teraputicas del
caso. Todo ello sin perjuicio de la necesaria obtencin de su consentimiento para
la actuacin clnica tal y como a continuacin se expone:
c) Con carcter general (a salvo los casos de intervenciones clnicas indispensables
en favor de la salud del paciente cuando existe riesgo para la salud pblica o
existe riesgo inmediato grave para la integridad fsica o psquica del enfermo
imposibilitado para prestarlo) los pacientes y usuarios tambin tienen derecho a
que toda actuacin en el mbito de la sanidad (toda actuacin realizada con fines
preventivos, diagnsticos, teraputicos, rehabilitadores o de investigacin),se
realice previo su consentimiento, el cual debe obtenerse despus de que el
paciente reciba una informacin adecuada, siendo necesario que dicho
consentimiento conste por escrito en los casos de intervencin quirrgica,
procedimientos diagnsticos y teraputicos invasores y, en general, aplicacin
de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible
repercusin negativa sobre la salud del paciente. El consentimiento es revocable
en cualquier momento anterior a la actuacin objeto del mismo y es prestado por
el propio paciente salvo en los casos de incapacidad legal o transitoria para
prestarlo, o menora de edad, de acuerdo con las reglas del consentimiento por
representacin de los art. 9.3 y 9.4.
d) Derecho del paciente a elegir libremente entre las opciones clnicas posibles , as
como a negarse, con constancia escrita, a recibir el tratamiento, con excepcin
de los casos previstos por la Ley (ej. riesgo para la salud pblica).
e) . Deber de los pacientes o usuarios de facilitar los datos sobre su estado fsico o
sobre su salud de manera leal y verdadera, as como el de colaborar en su
obtencin, especialmente cuando sean necesarios por razones de inters pblico
o con motivo de la asistencia sanitaria.

Estos deberes tienen como reverso sendas obligaciones de los profesionales


sanitarios intervinientes en el proceso de la asistencia clnica, de forma que, como ya
hemos visto, todo profesional que interviene en la actividad asistencial est obligado
no slo a la correcta prestacin de sus tcnicas, sino al cumplimiento de los deberes de
informacin y de documentacin clnica, y al respeto de las decisiones adoptadas libre
y voluntariamente por el paciente, y en particular, la persona que elabore o tenga
acceso a la informacin y la documentacin clnica est obligada a guardar la reserva
debida.

3-. LA INFORMACIN CLINICA EN LA LEY 41/2002.

Del art. 4 de la Ley 41/2002 puede colegirse que la informacin mdica ha de tener los
siguientes caracteres2:

1-. la informacin constituye un proceso de relacin y es, por tanto, un proceso


verbal, hablado, de continua interaccin e intercambio de informacin entre el
sanitario y el paciente.

La informacin, que como regla general se proporcionar verbalmente dejando


constancia en la historia clnica, comprende, como mnimo, la finalidad y la naturaleza
de cada intervencin, sus riesgos y sus consecuencias (art. 4.1). Sin embargo, existen
casos en que la relevancia de la intervencin clnica exige consentimiento escrito (art.
8.2), y en todo caso, el facultativo responsable debe ponderar en cada caso que cuanto
ms dudoso sea el resultado de una intervencin ms necesario resulta el previo
consentimiento por escrito del paciente (art. 10.in fine). En esos casos, habr de
proporcionar , (preferiblemente tambin por escrito y habitualmente en el mismo
documento) la informacin bsica siguiente (art. 10):
a) Las consecuencias relevantes o de importancia que la intervencin origina con
seguridad.

Snchez Caro, J. El derecho a la informacin en la relacin sanitaria: aspectos civiles. La Ley, 1993.
n 3340: 941-961.

b) Los riesgos relacionados con las circunstancias personales o profesionales del


paciente.
c) Los riesgos probables en condiciones normales, conforme a la experiencia y al estado
de la ciencia o directamente relacionados con el tipo de intervencin.
d) Las contraindicaciones

2-. La informacin ha de ser veraz y adecuada, por lo que el criterio de


informacin que se debe aplicar en la relacin clnica es siempre subjetivo.

La informacin clnica forma parte de todas las actuaciones asistenciales, ser


verdadera, se comunicar al paciente de forma comprensible y adecuada a sus
necesidades y le ayudar a tomar decisiones de acuerdo con su propia y libre voluntad
(art. 4.2). El paciente ser informado, incluso en caso de incapacidad, de modo
adecuado a sus posibilidades de comprensin, cumpliendo con el deber de informar
tambin a su representante legal (art. 5.2)..

3-. La informacin es individual con respecto a cada actuacin clnica, ya que toda
actuacin debe ser consentida de igual forma.
(arts. 4.2 y 8.3).
4-. El sujeto responsable del cumplimiento del deber de informar es el mdico
responsable del paciente, sin perjuicio del deber de informacin que corresponde a
cada uno de los profesionales encargados de la aplicacin de una concreta tcnica (art.
4.3).
5-. El titular del derecho a la informacin clnica es el paciente.
El paciente ser informado, incluso en caso de incapacidad, de modo adecuado
a sus posibilidades de comprensin, cumpliendo con el deber de informar tambin a su
representante legal (art. 5.2). Adems, incluso en cualquiera de los casos en que por
incapacidad, menora de edad u otra razn no sea capaz de determinar su alcance, y por
lo tanto no pueda prestar por s mismo el consentimiento subsiguiente, el paciente
participar en la medida de lo posible en la toma de decisiones a lo largo del proceso
sanitario (art. 9.5).

Pero las personas vinculadas a l por razones familiares o de hecho han de ser
informadas sin perjuicio de lo anterior, en los siguientes casos:

- En la medida que el paciente lo permita de manera expresa o tcita.


-.Cuando el paciente, segn el criterio del mdico que le asiste, carezca de capacidad
para entender la informacin a causa de su estado fsico o psquico
-. Cuando por razones objetivas el conocimiento de su propia situacin pueda perjudicar
la salud del paciente de manera grave el mdico podr limitar el derecho a la
informacin del paciente, en cuyo caso dejar constancia razonada de las circunstancias
en la historia clnica y comunicar su decisin a las personas vinculadas al paciente por
razones familiares o de hecho.
-.En todos los casos previstos en el art. 9.3 en que tengan que otorgar el consentimiento
por representacin del paciente, y tambin en el caso de que se trate de menores no
incapaces ni incapacitados, pero emancipados o con diecisis aos cumplidos, ya que
aunque en este caso no cabe prestar el consentimiento por representacin, s que se
prev que tratndose de una actuacin de grave riesgo, segn el criterio del facultativo,
los padres sern informados y su opinin ser tenida en cuenta para la toma de la
decisin correspondiente [art. 9.3 c)].
-. Cuando existe riesgo inmediato grave para la integridad fsica o psquica del enfermo
y no es posible conseguir su autorizacin para la actuacin clnica, ya que eneste caso, y
si las circunstancias lo permiten, sern consultadas las personas allegadas por vnculos
familiares o de hecho (art. 9.2).