Clasificación de Kernberg para trastornos de personalidad

ASIGNATURA: TEORA PSICOANALITICA
ASESOR: PSIC. ALEJANDRA CARDONA CERMEO

MODALIDAD: SEMIESCOLARIZADO
PSICODIAGNSTICO II
PRESENTACIN
ESTIMADO ESTUDIANTE:
Primero que nada queremos explicarte que estas inscrito y cursando tus estudios
universitarios en un sistema escolarizado el cual tiene caractersticas de una escuela
abierta. En base a lo anterior, tendrs que comprometerte a cumplir con la asistencia a la
institucin para recibir las asesoras que por acuerdo de la Secretaria de Educacin se
tienen que tomar bajo la tutora de un especialista en la materia que se denominara
ASESOR; estas asesoras te servirn para que t puedas contestar en los tiempos que
dediques a trabajos y tareas el material que se te est presentando.
Tienes en tus manos la gua del estudiante y la antologa que la Universidad
Contempornea de las Amricas ha preparado para el mejor aprovechamiento de esta
asignatura, es muy importante que sepas como se tiene que utilizar porque ser
determinante para tu formacin acadmica.
A continuacin se te dar una breve explicacin del contenido que encontraras en
ste material:
Programa de estudios de la asignatura.

En el programa de estudios de la asignatura podrs ver los temas que se vern y
analizarn durante el transcurso del cuatrimestre. As como el objetivo general del
programa de estudios, y la vinculacin o relacin que tiene sta asignatura con el propsito
general del plan de estudios.
Planeacin por Unidad o Tema.

a) Primeramente encontrars el objetivo particular de la unidad, que nos indicar que
es lo que se pretende lograr al trmino del tema o temas.
b) ACTIVIDADES DE APRENDIZAJE, son las actividades que tendrs que desarrollar por
cuenta propia o por equipo, segn se indique, despus de haber recibido la asesora
de se tema, en ellas podremos comprobar tanto tu como el asesor, qu porcentaje

de conocimiento y la profundidad con la que comprendiste el tema.
Tambin encontraras el material que contiene los temas desarrollados de cada una
de las unidades y del que te apoyaras para contestar las actividades de aprendizaje. En
algunas ocasiones dentro de ste material se te sugerir que te remitas a un autor o a una
pgina WEB que ya ha sido previamente analizada y planeada para tu mejor desarrollo.
Para cualquier duda que tengas sobre este material, no dudes en dirigirte con tu
asesor, director de carrera o bien al departamento de planeacin y evaluacin educativa
donde con mucho gusto atenderemos tus dudas.
En hora buena y felicidades!, estas por emprender un camino que seguramente te
llenar de satisfacciones y xito, el cual depende de las acciones que realices en el presente.
PROGRAMA
CARRERA:
LICENCIATURA EN PSICOLOGIA
ASIGNATURA
PSICODIAGNSTICO II
CICLO
CLAVE
SERIACION
7 SEM.
633
OBJETIVO (S) GENERAL (ES) DE LA ASIGNATURA

El alumno al finalizar el curso, ser capaz de diagnosticar multiaxialmente a pacientes
aquejados de trastornos mentales y psicolgicos, en consecuencia elaborar un plan
pronstico y teraputico especfico para cada paciente en particular, considerando las
circunstancias personales y familiares, as como laborales y ambientales, especficas de cada
paciente.
VINCULOS CON LOS OBJETIVOS GENERALES DEL CURRICULUM

Es bien conocido que los seres humanos actuamos de diferentes formas, esto lo podemos
relacionar tomando en cuenta los diferentes grupos en los que participamos.
De acuerdo a las circunstancias que se presentan en cada uno de los grupos de los cuales es
partcipe, el hombre puede reaccionar de diferente manera, esto nos lleva a un anlisis
amplio de cmo un trastorno mental o psicolgico puede afectar la vida de los seres humanos
dentro de la sociedad en la que se desenvuelve.
Es importante entonces, que los estudiantes sean capaces de conocer las diferentes
trastornos que se pueden presentar y diagnosticar como enfermedades mentales.
La razn de este curso es aprender a diagnosticar un trastorno mental y en consecuencia,
poder elaborar un plan teraputico de accin de acuerdo a los sntomas que se presenta en
cada una de las patologas que se han estudiado.
TEMAS Y SUBTEMAS
OBJETIVOS DE LOS TEMAS
TEMA 1. Diagnstico estructural

Entrevista estructural
Que el alumno pueda diferenciar entre los

tipos de estructura psquica y conozca la
entrevista desarrollada para diagnosticar a
travs del tipo de estructura de personalidad.
TEMA 2. Trastornos lmite de la

personalidad
Que el alumno conozca los sntomas de cada

una de las patologas que se presentan.
TEMA 3. Perversiones
TEMA 4. Depresin mayor

Distimia
TEMA 5. Demencia
Que el alumno identifique en diferentes

pacientes los sntomas patolgicos y poder
elaborar un diagnstico.
TEMA 6. Retardo mental
TEMA 7. Suicidio
TEMA 8. Trastorno de ansiedad
TEMA 14. Trastorno de evitacin
En todos los temas, el alumno deber elaborar

diagnstico multiaxial,
pronstico y
tratamiento de las distintas patologas citadas.
TEMA 16. Trastorno facticio
TEMA 18. Trastorno de atencin e

hipercinesia
al final del curso, el alumno deber entregar el
reporte completo de sus pacientes.
TEMA 19. Anorexia nerviosa y bulimia
TEMA 20. Frmaco dependencia
Clasificacin de los Trastornos de Personalidad de Otto Kernberg.

Desde el punto de vista psicoanaltico, uno de los autores que ms ha contribuido al desarrollo del tema de
los trastornos de personalidad ha sido Otto Kernberg. Para Kernberg (1997) el problema de mayor importancia
radica en la comprensin de la psicopatologa de los trastornos, es decir, cmo las diversas caractersticas
conductuales de cualquier trastorno de personalidad se relacionan con los otros trastornos de personalidad y
con los factores de predisposicin y causales particulares. En este sentido, plantea que diversas
investigaciones empricas con distintos trastornos han demostrado que mltiples factores se combinan en el
trasfondo de cualquier trastorno de personalidad y no dan una clara respuesta de cmo estos factores se
relacionan entre s para codeterminar un tipo especfico de psicopatologa.
Por ello Kernberg (1984) formula una clasificacin de los trastornos de personalidad que se fundamenta en lo
que denomina criterios "estructurales" ms que en los tradicionales criterios "clnico-descriptivos". Esta
clasificacin combina criterios "dimensionales" (diferencias cuantitativas) dentro de reas generales:
Identidad del Yo, prueba de realidad y mecanismos de defensa; con criterios "categoriales" (diferencias
cualitativas) entre los tipos de trastorno de personalidad dentro de un grado dimensional. Esto significa que
dentro de las dimensiones se pueden describir distintos tipos de personalidad segn se acerquen o se alejen
de sus polos. Asimismo, tambin se pueden diferenciar dentro de una misma dimensin un tipo de
personalidad de otro por caractersticas que los hacen claramente diferentes y porque la cantidad hace
tambin que una entidad nosogrfica se pueda distinguir de otra, configurndose un tipo de personalidad
distinto. En otras palabras, existen claramente lneas evolutivas que relacionan los distintos trastornos de
personalidad, particularmente a lo largo de un eje de severidad. Por ejemplo, el "trastorno de personalidad
narcisista" presenta una lnea evolutiva que lo vincula dentro de un mismo continuo al "sndrome de
narcisismo maligno" y al "trastorno de personalidad antisocial", este ltimo, el de peor funcionamiento.
De esta forma, Kernberg (1984) hace agrupaciones de los distintos trastornos de la personalidad en un
continuo de severidad el cual permite dar cuenta de su gravedad y su estructura motivacional. Kernberg
recalca la importancia de la estructura de carcter subyacente en contraposicin a los intentos por definir un
trastorno de personalidad descriptivo fenomenolgico. Igualmente incluye el punto de vista descriptivo y lo
considera presuntivo para el diagnstico.
Kernberg (1979) para referirse a los trastornos de personalidad postula la "organizacin limtrofe de
personalidad" ya que las personas con trastorno de personalidad presentaran una organizacin
caracterolgica estructuralmente estable y permanente. La organizacin limtrofe de personalidad (dentro de
la cual diferencia estructuras de nivel superior e inferior) se distingue de la "organizacin psictica" (que
representa un criterio de exclusin para los trastornos de personalidad); de la "organizacin neurtica" (donde
se encuentran trastornos de personalidad menos graves) y de la "organizacin de personalidad normal"
(donde no se encuentran trastornos de personalidad).
Segn Kernberg (1979), lo ms importante para establecer un diagnstico sera el nivel de funcionamiento
global del Yo y el nivel de las relaciones objetales internalizadas (como se vincula el sujeto con los dems y
como ha integrado en su persona a aquellos con los que se ha relacionado). De este modo establece tres
indicadores para reconocer las organizaciones de tipo limtrofe y diferenciarla de la neurosis y la psicosis (estos
indicadores sern explicados ampliamente ms adelante):
1. Grado de integracin de la identidad.
2. Mecanismos de defensa.
3. Examen de Realidad.
Sumado a lo anterior, Kernberg realiza un anlisis descriptivo, estructural y gentico-dinmico de la

organizacin limtrofe de la personalidad desde la cual se podran individualizar los trastornos de personalidad
y puntualizar su gravedad. El "anlisis estructural" que propone para ello, se basa en la consideracin del "Yo"
como una estructura general que integra subestructuras y funciones como una forma de explorar los
derivados estructurales de las relaciones objetales internalizadas (Kernberg, 1979; citado en Molina, 2004).
El anlisis estructural considera los puntos que se describen a continuacin:

1. Manifestaciones inespecficas de labilidad yoica: La labilidad yoica tendra aspectos especficos como por
ejemplo el uso de defensas primitivas, pero existiran tambin aspectos inespecficos, que son tres: Falta de
tolerancia a la ansiedad: Una ansiedad mayor a la habitual provocara nuevos sntomas, actitudes aloplsticas
o regresin yoica. Ms que el grado de ansiedad, importa aqu como el Yo reacciona frente a una carga
adicional de la misma.
Falta de control de impulsos: Altamente individualizada y forma parte de una caracterologa defensiva, lo que
dara una mayor tendencia a la actuacin (acting-out). Insuficiente desarrollo de canales de sublimacin: Aqu
se debe considerar factores constitucionales como la inteligencia y comparar sus potencialidades y logros, y
el medio estimulante, ya que un ambiente social carenciado puede mostrar al sujeto como poco creativo, y
tal vez no lo sea, y al revs, un ambiente estimulante puede tornar adaptado a un individuo y disimular la falta
de creatividad y goce, que son caractersticas de la "sublimacin".
2. Desviacin hacia el pensamiento de proceso primario: Sera el indicador estructural individual ms

importante de la organizacin limtrofe. Esta evidencia suele no manifestarse clnicamente, pero en los test
proyectivos aparecen muestras del pensamiento de proceso primario como fantasas primitivas, poca
adaptacin a los datos formales del test, y en especial uso de verbalizaciones peculiares, es por eso que las
pruebas proyectivas, como por ejemplo el Rorschach, son un instrumento indispensable para el diagnstico
de la organizacin de personalidad limtrofe (Kernberg, 1979; citado en Molina, 2004).
3. Operaciones de defensas especficas: Es importante aclarar, antes de examinar las defensas que el yo
temprano debe cumplir normalmente, dos tareas esenciales: primero, diferenciar entre las imgenes del s
mismo y las imgenes de los otros (el autor les llama "objetales") que forman parte de las tempranas
introyecciones e identificaciones; segundo, integrar esas imgenes bajo la influencia de derivados de instintos
libdinales, con las imgenes constituidas bajo la influencia de derivados de instintos agresivos. En las
estructuras limtrofes de personalidad, existira una intensificacin y fusin patolgica de los procesos de
"escisin" (ver la realidad como buena o mala, sin matices). La necesidad de salvaguardar al s - mismo bueno,
a las buenas imgenes objetales y a los buenos objetos externos ante la peligrosa presencia del s - mismo y
las imgenes objetales totalmente malas, hace entrar en accin una serie de defensas que se desarrollan en
torno a la escisin. Estas son: idealizacin primitiva (la persona es totalmente buena hasta que pasa a ser
totalmente mala), tempranas formas de proyeccin en especial de identificacin proyectiva, negacin,
omnipotencia y desvalorizacin (Kernberg, 1979; citado en Molina, 2004).
4. Patologa de las relaciones objetales internalizadas: Consistira en una incapacidad para sintetizar las
introyecciones e identificaciones buenas y malas, siendo el principal "factor etiolgico" el "exceso de agresin"
primaria o de la agresin secundaria o de la frustracin.
Los limtrofes suelen tener una incapacidad para sentir culpa y preocupacin por los objetos, debido a su
incapacidad de concebir objetos totales (con lo bueno y lo malo). La imposibilidad de integrar imgenes
buenas y malas obstaculiza tambin la integracin de un "Supery". La constante proyeccin de imgenes
totalmente malas de s mismo y de los objetos perpeta un mundo de objetos peligrosos y terribles, de los
cuales el sujeto se defiende con imgenes totalmente buenas de s mismo (Kernberg, 1979; citado en Molina,
2004).
Para entender de mejor forma la compleja propuesta de Kernberg en relacin a los trastornos de personalidad
y en especial hacia la variante antisocial, es importante analizar en primer lugar la "organizacin normal de
personalidad" y sus principales caractersticas para luego esclarecer a qu corresponde la psicopatologa de
funcionamiento limtrofe.
Inicialmente, desde el punto de vista psicodinmico, la personalidad est codeterminada por el
temperamento [1] y el carcter [2], pero tambin por una estructura intrapsquica adicional: el Supery. La
integracin de sistemas de valores, la moral y la dimensin tica de la personalidad constituyen la expresin
de diversos niveles del Supery y representan un componente importante de la personalidad total. La
personalidad en s puede ser considerada como la integracin dinmica de todos los patrones conductuales
derivados del temperamento, el carcter y los sistemas de valores internalizados. A la estructura de
personalidad de un individuo subyacen "precondiciones estructurales y dinmicas". Adems, el inconsciente
dinmico o el Ello constituye el sistema motivacional dominante y potencialmente conflictivo de la
personalidad. El nivel hasta cual la integracin sublimatoria de los impulsos del Ello en las funciones del Yo y
Supery ha llegado, refleja la normalidad y el potencial adaptativo de la personalidad (Kernberg, 1997).
La "personalidad normal" se caracterizara, ante todo, por un concepto integrado de s mismo y un concepto
integrado de los otros significativos.
Estas caractersticas estructurales llamadas en su conjunto "Identidad del Yo", se reflejan en una sensacin
interna y una apariencia externa de coherencia de s mismo y son una condicin previa fundamental para una
autoestima normal y para la capacidad de sentir placer y gusto por la vida.
Una visin integrada de s mismo asegura la posibilidad de llevar a cabo los propios deseos, desarrollar
capacidades y realizar compromisos a largo plazo. Una visin integrada de los otros significativos garantiza
una evaluacin apropiada de los otros, empata y una investidura emocional en los otros que implica tanto
una capacidad madura de dependencia como el poder mantener, al mismo tiempo, un sentido consistente de
autonoma (Kernberg, 1997).
Una segunda caracterstica estructural de la personalidad normal, en gran medida derivada y a su vez una
expresin de la identidad del Yo, es la presencia de "Fortaleza Yoica", particularmente reflejada en un amplio
espectro de disposiciones emocionales como la capacidad para el afecto, el control de impulsos y en la
capacidad para el investimiento sublimatorio del trabajo y los valores, a lo cual contribuye tambin en forma
importante la integracin del Supery. La consistencia, persistencia y creatividad en el trabajo, as como en
las relaciones interpersonales, tambin derivan en gran medida de una identidad del Yo normal, como
tambin la capacidad de confianza, reciprocidad y compromiso con los dems, igualmente est
codeterminada en forma importante por funciones del Supery (Kernberg, 1997).
Un tercer aspecto de la personalidad normal es un "Supery integrado y maduro", que representa la
internalizacin de un sistema de valores estable, despersonificado, abstracto, individualizado y no
excesivamente dependiente de prohibiciones infantiles inconscientes. Tal estructura Superyoica se refleja en
un sentido de responsabilidad personal, capacidad de autocrtica realista, as como flexibilidad en el manejo

de aspectos ticos, en la toma de decisiones, compromiso con las normas, valores e ideales, junto con esto,
en la capacidad de contribuir a funciones yoicas, como ya se mencionaron previamente, tales como
reciprocidad, confianza y relaciones profundas (Kernberg, 1997).
Un cuarto y ltimo aspecto de la personalidad normal es un "manejo apropiado y satisfactorio de impulsos
libidinales y agresivos". La sexualidad, en un sentido amplio, involucra la capacidad de una expresin completa
de las necesidades sensuales y sexuales, integrada a la ternura al compromiso emocional con el otro amado y
un grado normal de idealizacin del otro y de la relacin. Respecto a la agresin, una estructura de
personalidad normal incluye una capacidad sublimatoria para la autoafirmacin, para tolerar los ataques sin
una reaccin excesiva, para reaccionar en forma defensiva y para evitar volver la agresin contra s mismo.
Una vez ms las funciones del Yo y el Supery contribuyen al equilibrio con la identidad del Yo y el ideal del
yo (Kernberg, 1997).
Bajo estos elementos de personalidad normal, subyacen "precondicionesestructurales y dinmicas"

significativas. Las "precondiciones estructurales" son procesos del desarrollo mediante los cuales las
internalizaciones de las interacciones tempranas con los otros significativos, o sea las relaciones objetales,
llevan a completar una serie de etapas sucesivas que transforman estas relaciones objtales [3] internalizadas
en la "identidad del Yo normal" (es decir, a la "constancia objetal" con objetos internalizados totales). En tanto
las "precondiciones dinmicas" se refieren a la organizacin de los impulsos de lbido y agresin, que se van
activando en las relaciones objetales tempranas (En la estructura de personalidad normal se da una
integracin de la agresin y la lbido, bajo la dominancia de los impulsos libidinales). Kernberg (1984) se basa
en la secuencia de Internalizacin de relaciones objetales hacia el Yo en la infancia temprana descritas por
Mahler (1984):
1. Fase autstica: Seran las primeras semanas de vida intrauterina, aqu el individuo parece ser un organismo
puramente biolgico, con respuestas instintivas a los estmulos que son reflejos y ocurren a nivel del
hipotlamo. Se puede hablar de una fase de aparatos primitivos y no integrados del yo y de mecanismos de
defensa puramente somticos.
2. Fase simbitica: Sera hasta los cinco meses de vida, aqu el infante concibe a quien cumple el rol de objeto
primario amoroso (generalmente la madre) como una extensin de s mismo; no hay diferenciacin de
representaciones intrapsquicas del s - mismo y de la madre.
3. Fase de separacin-individuacin: Comenzara alrededor de los cuatro cinco meses de edad, en el apogeo
de la simbiosis y superponindose a sta hasta los dos aos y medio. Esta fase sigue dos direcciones separadas
pero intervinculadas: una es la separacin, que llevara a la conciencia intrapsquica de la separacin, y la otra
la individuacin, que lleva a la adquisicin de una individuacin distinta y nica. Se han identificado cuatro
subfases de este proceso separacin-individuacin, aunque stas se superponen, cada una tiene sus
caractersticas propias. Estas son:
1) Diferenciacin,
2) Ejercitacin,
3) Acercamiento y
4) Consolidacin de la individualidad y comienzo de la "constancia objetal emocional" (Mahler, 1984).
Kernberg (1997) plantea que este modelo incluye una serie evolutiva de estructuras psquicas constitutivas
que comienzan con el desarrollo paralelo de relaciones objetales realistas en condiciones de activacin
afectiva baja y de relaciones objetales simbiticas en condiciones de activacin afectiva alta. A esto le sigue la
etapa de "separacin individuacin" que se caracteriza por un aumento continuo de relaciones realistas en
condiciones de afectividad baja, pero con uso significativo de la "escisin" y sus mecanismos de defensa
relacionados bajo la activacin de estados afectivos intensos. Esto, finalmente lleva a la fase de "constancia
objetal" en la que se desarrolla un concepto ms realista e integrado de s mismo y los otros significativos en
el contexto de la "identidad del Yo" y, al mismo tiempo, "la represin" elimina de la conciencia las
manifestaciones ms extremas de los impulsos sexuales y agresivos que ya no pueden ser tolerados bajo el
efecto de la "integracin normal del Supery".
Kernberg (1997) ha sugerido que la patologa limtrofe es la consecuencia de una falta evolutiva que ocurre
despus de la diferenciacin entre el s mismo y el otro pero antes de la "constancia objetal". Esta falla se
relaciona con un uso excesivo y precoz de la escisin y trae como consecuencias limitar la capacidad de
enjuiciar la realidad, de tolerar la angustia y la frustracin y de tener una actitud de confianza hacia otro.
La falla especfica en el desarrollo infantil se ha ubicado en la "fase de separacin-individuacin". En este
perodo normalmente el nio se separa de la madre lentamente y a medida que adquiere autonoma de ella
puede verla como alguien bueno y malo a la vez. Esta relacin puede alterarse, sea por excesiva distancia
(madres ausentes) o por excesiva cercana (madres controladoras) y no permite que este proceso se desarrolle
en forma expedita y por lo tanto, hace que el nio posteriormente no desarrolle una imagen integrada de su
madre.
Por otro lado, para Kernberg (1997) la exploracin de los trastornos severos de la personalidad revela
consistentemente una predominancia patolgica de la "agresin" y la expresin de afectos agresivos como un
aspecto relevante de su psicopatologa.
Segn Kernberg (1979) lo ms importante para establecer un diagnstico sera el nivel de funcionamiento
global del Yo y el nivel de las relaciones objetales internalizadas. Como se vio al principio, establece tres
indicadores para analizar la organizacin limtrofe de personalidad y diferenciarla de la neurosis y la psicosis.
1. Grado de integracin de la identidad:

El funcionamiento de tipo limtrofe se caracterizara por el "sndrome de difusin de identidad" que consiste
en una falta en la integracin del s mismo y de un concepto integrado y estable de objetos totales en relacin
consigo mismo. De esta forma, la difusin de identidad es un sndrome tpico de la organizacin de
personalidad limtrofe que no se ve en patologas del carcter menos severas y en pacientes neurticos, y que
es consecuencia directa de las introyecciones e identificaciones. La falta de integracin de las imgenes del s
mismo y de los objetos buenos y malos tienen que ver con el predominio de imgenes del s mismo y de los
objetos de tipo agresivo, por lo que no ha podido formarse un ncleo yoico suficientemente fuerte alrededor
de una imagen buena del s-mismo.
Conciliar imgenes del s mismo y de los objetos significativos radicalmente opuestas, unas cargadas de amor
y otras de odio, desencadenaran un monto intolerable de ansiedad y culpa, debido al peligro que ello
encerrara para las relaciones de objeto con los objetos buenos internos y externos (Kernberg, 1976; citado
en Molina, 2004).
La consecuencia de esto es que el concepto de "si mismo" no se integra, por lo que se depende de objetos
externos en forma excesiva para poder lograr continuidad en la accin, pensamiento y sentimiento. Del mismo
modo, el Supery tampoco se integra como orientador de la identidad quedando los ncleos superyoicos en
estado primitivo manifestando tendencias paranoides (Gomberoff, 1999; citado en Molina, 2004). La
percepcin de los otros como individuos independientes tambin se ve interferida por la ausencia de una
evaluacin realista de los otros, manifestndose en una inhabilidad para lograr relaciones sociales
significativas y empticas.
2. Mecanismos de defensa: En estas personas persiste un proceso que utiliza el nio normalmente en los
primeros meses de vida: La "escisin del Yo" para separar los aspectos internalizados buenos de los malos.
Esta escisin, que originalmente se us por falta de integracin del Yo, se vuelve a utilizar defensivamente
despus para proteger al Yo del conflicto psquico (ms bien de la "ansiedad" producida por aquel). El impulso
llega a la conciencia pero es mantenido aparte de otros segmentos de la experiencia psquica. Existen estados
del Yo que se activan alternadamente de este modo que se prevenga la aparicin de la angustia. Este uso del
mecanismo de escisin impide una adecuada integracin del Yo y el desarrollo de una identidad propia y
estable. En las personas limtrofes se desarrollan adecuadamente los lmites entre el s mismo y los objetos
pero se mantiene la divisin interna entre objetos buenos y objetos malos (en la psicosis no hay lmites entre
el s mismo y los objetos y es por eso que el juicio de realidad falla). La manifestacin ms tpica de este
mecanismo es la de dividir los Objetos externos en buenos y malos, con la posibilidad de un desplazamiento
masivo de ellos desde una categora a otra: el cambio repentino de actitud o sentimientos hacia alguien es
tpico de las estructuras con funcionamiento limtrofe. Estas personas oscilan desde una posicin
contradictoria a otra, a veces muy rpidamente (Kernberg, 1984).
Como consecuencia del uso de este mecanismo defensivo, existe una configuracin de imgenes del s mismo
y del objeto "completamente buena", yuxtapuestas a una organizacin del s mismo y del objeto
"completamente mala". Este mecanismo se observa en las continuas oscilaciones que tienen estos individuos
entre conceptos contradictorios de s-mismo y de los objetos y en reacciones contradictorias completamente
separadas y desprovistas de ansiedad. En este mundo de objetos escindidos, hace que tambin se desarrolle
en estas estructuras el mecanismo de la "idealizacin", el cual consiste en la negacin de las caractersticas no
deseadas de un objeto y luego la exaltacin del objeto por la proyeccin de la propia libido u omnipotencia
dentro de l. Esto permite mantener el objeto completamente bueno separado de objetos persecutorios, lo
cual lo protege del dao y de la destruccin (Molina, 2004).
La "devaluacin" se refiere a la tendencia a despreciar y disminuir la importancia de los objetos internos y

externos. Este mecanismo se encuentra estrechamente ligado a la envidia y puede ser conceptualizado como
producto o defensa contra ella. Surge de una autopercepcin pobre y del deseo de ser "tan bueno" como el
objeto amado, sin embargo, el sentir esto como inalcanzable hace que el sujeto eche a perder las cualidades
del objeto, quitando as la fuente que le evoca sentimientos negativos (Segal, 1965; en Molina, 2004). Junto
con este mecanismo se encuentra tambin la "omnipotencia", en la que existe una representacin del s
mismo grandiosa, superior y todopoderosa, lo que permite evitar que evoquen sentimientos negativos
respecto de s mismo.
Tambin aparece dentro de la organizacin limtrofe el mecanismo de la "negacin" el cual es considerado
como una de las operaciones defensivas ms primarias del yo y puede darse en distintos niveles, desde el ms
primitivo, junto a las introyecciones y proyecciones de la escisin primitiva, hasta niveles menos graves. Tiene
por consecuencia la no consideracin de la realidad ya que sta es vivida de manera tan angustiosa que el
sujeto anula aspectos de ella o bien su totalidad hasta llegar incluso a incorporar elementos inexistentes
(Molina, 2004).
Ya que los lmites yoicos son relativamente precarios, el mecanismo de "proyeccin" funciona en un plano
bastante primitivo e ineficaz. Se produce confusin ya que estos pacientes proyectan afuera el impulso que al
mismo tiempo sigue siendo experimentado dentro.
Producto de esto surge el mecanismo de "identificacin proyectiva" y la necesidad de controlar a los objetos
en los cuales se proyecta. Este mecanismo se basa en el deshacerse de contenidos mentales que no son
tolerados ni integrados en el aparato psquico, en el cual las partes del s mismo son escindidas en objetos
externos o partes de objetos. Esta operacin implica al menos tres subprocesos:
1) externalizacin de partes del s mismo sin considerar las caractersticas del objeto externo,
2) capacidad empobrecida de poner lmites entre el s mismo y los otros y
3) la excesiva necesidad de controlar a los otros debido a que la falta de control provoca intensas ansiedades
persecutorias. (Molina, 2004)
3. Examen de Realidad:
Para Kernberg (1979) el paciente limtrofe conserva su criterio de realidad pero tiende a sufrir regresiones en
momentos de afecto intenso. Esta forma de relacin con la realidad, adecuada pero que puede sufrir
distorsiones es producto de su estado de identidad difusa. Las distorsiones se refieren ms bien a la exactitud
de la percepcin, es decir existe una falta en la distincin entre la experiencia interna y la realidad externa con
una subsecuente tendencia a sobrevalorar la realidad externa con la propia connotacin afectiva. En otras
palabras, como mantienen dificultades en integrar afectos con pensamientos les es muy difcil controlar y
modular su expresin emocional, por lo que los afectos tien la percepcin de la realidad alterando su relacin
con ella.
Trastorno de personalidad narcisista, sndrome de narcisismo maligno y trastorno de personalidad antisocial:
La organizacin limtrofe de personalidad adems de presentar el sndrome de difusin de identidad y

manifestaciones de operaciones defensivas primitivas centradas en la escisin, muestra grados variables de
"deterioro del Supery" lo que se traducen en "conducta antisocial". Un grupo particular de estas personas
presentan, al mismo tiempo, un deterioro mayor del Supery, estos son el "trastorno narcisista de la
personalidad", el "sndrome de narcisismo maligno" y el "trastorno antisocial de personalidad" (Kernberg,
1997).
El "trastorno narcisista de personalidad" es de particular inters para Kernberg (1979) porque, en contraste
con la evidente difusin de identidad de todos los otros trastornos de personalidad incluidos en la
organizacin limtrofe, la falta de integracin del concepto de los otros significativos va de la mano de un
"integrado pero patolgico s mismo grandioso". En la personalidad narcisista, el s mismo grandioso y
patolgico absorbe tanto las representaciones del s mismo de objetos reales como idealizados en un poco
realista e idealizado concepto de s mismo, con un empobrecimiento paralelo de las estructuras superyoicas
idealizadas, una predominancia de precursores superyoicos persecutorios (como una proteccin en contra de
la culpa patolgica y excesiva) y un consecuente debilitamiento de las estructuras superyoicas ms integradas.

De esta forma, el "Supery" narcisista desarrolla una patologa que se traduce en: incapacidad para
experimentar depresin, tendencia a tener grandes cambios de nimo, tendencia a estar regido por vergenza
en lugar de culpa, y cometer actos antisociales.
En este sentido, el temor a que lo pillen determina el ser honrado y no un sentimiento de una moral interna
ya que adolece de valores ticos propios de los adultos. En consecuencia, segn Kernberg (1984) el "trastorno
de personalidad narcisista" siempre presentara algn grado de conducta antisocial. Cuando en una estructura
de personalidad narcisista domina la patologa de la agresin y el Supery sufre graves alteraciones, el s
mismo grandioso y patolgico puede verse infiltrado de agresin egosintnica dirigida en contra de otros o
de s mismo en forma de tendencias mutiladoras o suicidas. De esta forma, la grandiosidad se desarrolla
combinada con crueldad, sadismo u odio, lo que se traduce como "sndrome de narcisismo maligno", el cual
consiste bsicamente en una combinacin de personalidad narcisista con: conducta antisocial, ausencia de
depresin, tendencias paranoides y agresin egosintnica como ya se ha dicho. Este "sndrome de narcisismo
maligno" representa un nivel intermedio entre el "trastorno de personalidad narcisista" y el "trastorno de
personalidad antisocial". En este ltimo, se produce un deterioro total o ausencia de las funciones
superyoicas.
El "trastorno de personalidad antisocial" es el estado ms grave de la lnea evolutiva del trastorno narcisista.
A grandes rasgos esta lnea de trastornos se caracteriza por un s mismo integrado pero patolgico y grandioso,
diferencindose en el nivel de agresin e integracin del Supery. Kernberg (1979) plantea que los
fundamentos del trastorno de personalidad antisocial son: conductas antisociales desde la infancia, una
notable incapacidad de vivenciar sentimientos autnticos de culpa y remordimiento, autorreferencia excesiva,
tendencia a la superioridad exhibicionista, dependencia excesiva de la admiracin de los otros, superficialidad
emocional y crisis de inseguridad que alternan con la grandiosidad usual.
Dentro de sus relaciones de objeto (con los otros) la personalidad antisocial se caracteriza por presentar una
intensa envidia consciente e inconsciente, una de las formas tpicas en que se expresa es a travs de la
explotacin de los dems, en la incapacidad de depender de otros, falta de empata, falta de compromiso
interno en relaciones ntimas, es decir, son incapaces de enamorarse o de mantener una relacin de amor
como parte de sus relaciones sexuales, stas estn desprovistas de cualquier tipo de ternura, muestra una
notable incapacidad para involucrarse en una relacin afectuosa con un otro, vnculos de tipo parasitario,
incapacidad de sufrir duelos autnticos con tristeza y melancola, en lugar de ello surge rabia e impotencia
por haber sido derrotados o descubiertos.
Otra caracterstica que se puede observar en los TAP es la ausencia de capacidad para planear "a futuro" y
muchas veces el individuo acta, aunque sea muy inteligente, como si no tuviera ninguna conciencia de las
consecuencias para l mismo de su comportamiento. Muestran indiferencia por el propio futuro a largo plazo
y tambin exhiben una falta de capacidad de aprendizaje de sus propios errores, hay una repeticin que se
autoperpeta mediante crculos viciosos de los mismos patrones conductuales. Otro rasgo importante es la
incapacidad de identificacin con valores morales. A veces, el antisocial es un experto en leer las reacciones
de los dems, en adivinar lo que van a necesitar o hacer, pero no pueden captar la dimensin tica.
[1] El "temperamento" segn Kernberg (1997), se refiere la disposicininnata a reaccionar de forma particular
a los estmulos ambientales,determinada genticamente. Especfica la intensidad, ritmo y umbral de
larespuestas emocionales. El aspecto temperamental ms importante para la clasificacin de los trastornos
de Kernberg es la dimensin Introversin / Extroversin.
[2] El "carcter" segn Kernberg (1997), se refiere a la organizacin dinmica de los patrones conductuales
del individuo; manifestacin conductual de la identidad del yo, determinada por la integracin del concepto
de s mismo y de los otros significativos.
[3] El desarrollo de las relaciones objetales est impulsado por los afectos, es decir, interacciones reales y
fantaseadas son internalizadas como un complejo mundo de representaciones de s mismo y los objetos en el
contexto de interacciones afectivas; de este modo, constituyen segn propone Kernberg (1997), los
determinantes de la vida mental inconsciente y de la estructura del aparato psquico.
Consideraciones introductorias sobre la perversin.

La perversin es un reto para el psicoanlisis, tanto desde el punto de vista de su conceptualizacin terica
como desde su abordaje clnico, pero a pesar de ello el psicoanlisis no puede obviar la cuestin de la
perversin por muchos motivos, probablemente el ms importante de todos ellos es que concierne al ser
hablante, ya que desde Freud sabemos que la propia sexualidad humana es perversa .
El trmino de perversin es muy desafortunado porque est muy marcado por un tono moralista que remite
a perversidad, hasta tal punto que ha sido suprimido de los manuales DSM, en los que ahora en su lugar
encontramos las llamadas parafilias en el apartado de trastornos sexuales. Esto ocurre con muchos de los
diagnsticos psiquitricos clsicos que estn cargados negativamente por lo que han conllevado de
estigmatizacin
social
,
como
la
histeria,
la
esquizofrenia
y
la
perversin.
La perversin es tambin un desafo social ya que cuestiona los ideales establecidos de las relaciones
heterosexuales, la familia tradicional, as como la supuesta normalidad sexual genital . Es por ello que
muchas veces se pretende neutralizarla explicando la sexualidad como el resultado de la biologa , de algo
congnito con lo que un sujeto llega a este mundo, un destino sexual resultado de una constelacin gentica.
La pregunta sobre si el sujeto homosexual, nace o se hace, o si la responsabilidad es de la sociedad no son
sino formas de negar la decisin y la responsabilidad del sujeto frente a su deseo.
Hemos visto en los ltimos aos un cambio significativo en la aceptacin social y legal de ciertas prcticas
sexuales, y eso conduce a muchos sujetos no heterosexuales a la consulta del analista. A medida que la
represin sexual social disminuye, el sujeto se encuentra cada vez ms confrontado a sus propias elecciones
y eso tambin produce sntomas que ya no se pueden achacar a la sociedad . El psicoanalista recibe cada vez
con mayor frecuencia demandas de anlisis de sujetos homosexuales o de sujetos con conductas o prcticas
sexuales que se pueden calificar de perversas, pero que pueden entrar en el dispositivo analtico a poco que
ste les acoja y que el psicoanalista no ignore la realidad sexual del inconsciente.
Ejes en torno a la perversin.

La perversin ya desde Freud, no es concepto unvoco, dado que se extiende y forma parte de un amplio
abanico que va desde lo que llamamos sexualidad humana, hasta lo que constituye una estructura clnica en
si misma. Es por ello que para abordarla hay que diferenciar entre:
1. La Perversin como estructura clnica. Es una de las modalidades de defensa frente a la castracin materna.
El mecanismo es la Verleugnung, es decir el desmentido de la castracin. El sujeto perverso ha visto la falta
en la madre, hay una inscripcin de la misma en el inconsciente, pero esta ha sido luego desmentida, o
denegada. En la neurosis el tipo de defensa es diferente e incluye una inscripcin de la castracin, y una
represin posterior. En la psicosis no hay inscripcin de la castracin que est forcluida.
2. La sexualidad perversa, que incluye tanto la infantil como la vida pulsional adulta. Es lo que denomina Freud
perversin polimorfa. Se trata de la falta de organizacin de las pulsiones parciales bajo la primaca flica. Esta
perversin polimorfa no es exclusiva de la infancia, si no que constituye una predisposicin humana. No est
ligada a la edad, sino a las pulsiones, ya que es la pulsin la que es perversa polimorfa, por la pluralidad de los
objetos a los se dirige y porque el goce castrado es el goce fragmentado, parcializado.
3. Los fantasmas neurticos: La incidencia del inconsciente en la vida sexual del neurtico se expresa a travs
del fantasma. Freud empez a interesarse por la perversin como estructura clnica, a partir de los relatos de
las fantasas sexuales de sus pacientes neurticos, relatos que son perversos. Lacan dice que los neurticos
suean con ser perversos y Freud en la misma lnea, considera que los fantasmas perversos son inconscientes
en la neurosis y conscientes y actuados en la perversin. Pero en ocasiones en los neurticos las tendencias
reprimidas pueden hacerse conscientes y actuarse, es por ello que no podemos hacer un diagnstico
diferencial desde el punto de vista fenomenolgico.
4. La perversin generalizada: Este calificativo no se encuentra ni en Freud ni en Lacan pero tiene xito en la
literatura psicoanaltica actual y encontramos al respecto muchas entradas en Google como nos indica S
Askofar . Freud tom la nocin de perversin de la psicopatologia clsica pero la ampli a conceptos como
la sexualidad infantil, la sexualidad humana, la pulsin, y por ello desde el psicoanlisis podemos hablar de
perversin generalizada, que no significa perversin como estructura clnica.
Lacan con la introduccin del objeto a, de los discursos y del concepto goce hace aparecer un nuevo campo el
campo lacaniano, no reductible a la palabra y el lenguaje. Ese campo lacaniano ha tenido mucha incidencia
sobre conceptos como el de perversin. Para Lacan tampoco la perversin quiere decir nicamente una
estructura clnica sino un tipo de goce determinado por un discurso. En consecuencia no todos los que
practican la homosexualidad son perversos y de ello tenemos un buen ejemplo en la sociedad griega y su
tolerancia respecto a la homosexualidad masculina. Tenemos pues que diferenciar en la perversin un aspecto
estructural relativo al goce particular de cada sujeto, y otro histrico que en nuestra sociedad est influido
por el discurso capitalista y por los avances de la ciencia.
Produce este discurso un tipo de perversin propia ? El discurso capitalista produce una forclusin de la
castracin (que no es lo mismo que la forclusin del significante del Nombre del padre). Lo que de ello se
deduce es que el discurso capitalista es el nico que no est fundamentado en la renuncia al goce y produce
la creencia en un goce posible y un empuje al goce, al plus de goce , en detrimento del deseo. Goce no sexual,
no causado por el cuerpo del partenaire sexuado.
El diagnostico de perversin:
Psicoanalticamente distribuimos los diagnsticos clnicos en tres ejes: la neurosis, psicosis y perversin , pero
muchas veces la distincin entre ellos es difcil . Mxime cuando sabemos que la sexualidad humana conlleva
en si misma la perversin, y el fantasma tambin. Es por ello que encontramos rasgos perversos en la neurosis
y en la psicosis tambin.
Cmo situarnos para distinguir la posicin perversa en relacin a la castracin y al fantasma, de la perversin
como estructura ?
Diferenciaremos entre los actos o las conductas perversas y el deseo del sujeto que es siempre inconsciente.
No podemos diagnosticar una estructura perversa por una conducta perversa ni por unas fantasas perversas.
La diferencia no siempre se encuentra en la ausencia de culpa, tal y como seala Berenguer . Se ha tendido
a pensar que el perverso est sistemticamente carente del sentimiento de culpabilidad, pero esto no es
siempre cierto. La presencia de sentimiento de culpabilidad o de una pregunta sobre su responsabilidad
subjetiva en sus actos no exime radicalmente del diagnostico de perversin.
La pulsin no es la perversin. La pulsin tiene una estructura de circuito en torno al objeto, de ida y vuelta
. Por ello Freud describe las vicisitudes de la pulsin y entre ellas la transformacin en lo contrario y la vuelta
contra s mismo. En relacin a ello seala la existencia de los pares sadismo- masoquismo y voyeurismoexhibicionismo. Esto no se encuentra en la perversin en la que el sujeto ocupa una posicin fija que no es
reversible en relacin al otro.
El fantasma tampoco es lo mismo que la perversin. El fantasma es un escena imaginaria construida sobre
una frase que tiene una estructura de lenguaje. Es una respuesta al enigma del deseo del O, S(barrado)<>a
que da cuenta de la relacin del sujeto con el objeto que el fue para el deseo del O.
En los Seminarios La relacin de objeto, Las Formaciones del inconsciente , La angustia y en el escrito
Kant con Sade de Lacan encontraremos bastantes referencias que nos servirn para situarnos en relacin a
la perversin y que resumiendo muchsimo seran :
1.
La
presencia
de
una
versin
fetichizada
del
falo.
2. El hecho de que el perverso remite al otro su alienacin, su divisin pero a costa una identificacin a un
objeto fetichizado . En el perverso, la frmula es aS (barrado) , que indica que el perverso se vuelve objeto
para una voluntad de goce.
Freud y la perversin. El fetichismo
En Freud se mantiene siempre la diferencia entre la estructura perversa y la sexualidad polimorfa que son las
pulsiones parciales en su inorganizacin bajo el primado flico. Para Freud la sexualidad polimorfa no es
exclusiva del nio. En realidad lo que es polimorfo es la pulsin, pero ya sabemos que hay que diferenciar la
pulsin de la perversin como estructura clnica.
Su modelo de la perversin es el fetichismo. En su artculo homnimo habla de dos hombres que han acudido
a consultar, pero no por el fetichismo ya que por lo general estn muy conformes con l. Es muy interesante
el caso del joven que tiene como fetiche un brillo en la nariz Glanz auf der Nase . Freud analiza el caso
apoyndose en la estructura de lenguaje del inconsciente y llega a la conclusin de que el chico cuando era
pequeo hablaba en ingls y transform la palabra Glance: mirada en la palabra alemana Glanz que significa
brillo, as que en realidad el fetiche era la mirada sobre la nariz.
El fetiche no es sino el sustituto del pene materno, en el que el nio crey y al que no quiere renunciar. Lo
que hace es desmentir o denegar la castracin materna . La percepcin se ha conservado, pero se repudia.
En realidad el fetiche es una especie de monumento a la castracin, el estigma indeleble del desmentido
realizado. Hay una doble actitud en el fetichista ya que el fetiche mismo aloja tanto el desmentido como la
afirmacin de la castracin.
El establecimiento del fetiche se ajusta a cierto proceso que recuerda la detencin de la memoria en las
amnesias traumticas: as lo ultimo que se vi antes de los genitales femeninos: la piel, las braguitas, el
zapato...constituir el fetiche.
Finalmente es importante decir que no se encuentran en la literatura casos de fetichismo femenino.
Freud y la sexualidad femenina
Freud reflexiona sobre el difcil tema de la sexualidad femenina desde el inicio de sus elaboraciones tericas
y hasta bien avanzado su corpus terico, siempre intentando ampliar y esclarecer sus conocimentos sobre la
cuestin, y sin escamotear los lmites de sus alcances.
En 1905 en Tres ensayos para una teora sexual pone las bases de su concepcin de la sexualidad que
resumidamente se puede definir a travs de la existencia de un monismo sexual en los dos sexos. El nico
rgano reconocido por el nio en los dos sexos es el pene cltoris. La vagina permanece ignorada.
En 1923 en La organizacin genital infantil completa las opiniones vertidas en Tres ensayos. La fase flica es
nicamente descrita en el hombre y Freud afirma que en las chicas las caractersticas de dicha fase son poco
conocidas
Freud en 1924 en su artculo La desaparicin del Complejo de Edipo articula la amenaza de castracin con
el final del Complejo de Edipo. Para el chico est claro, la salida del Edipo se realiza bajo la accin de la amenaza
de castracin que es efectiva nicamente cuando el nio ve los genitales castrados de la madre. Como
consecuencia del declinar del complejo, las cargas de objeto son abandonadas y sustituidas por
identificaciones La autoridad de los padres introyectada en el yo constituye el Supery
Para la chica, los conocimientos se hacen ms oscuros. La mujer desarrolla un Complejo de Edipo , un supery
y un perodo de latencia pero se pregunta podemos atribuirle un complejo de castracin y una organizacin
flica, dado que ella est de antemano castrada? La envidia del pene es lo que hace entrar a la chica en el
Complejo de Edipo para buscar al padre y que ste le haga un hijo. El Complejo de Edipo es secundario en
relacin a la castracin. Adems , contrariamente al chico, ella no abandona totalmente el Complejo de Edipo
, y es debido a ello que Freud se plantea la cuestin del supery en la mujer. En este artculo Freud introduce
la disimetra esencial entre chico y chica en relacin al Complejo de Edipo. Para el chico el Complejo de Edipo
es primario sin prehistoria y sin porvenir. Para la chica es secundario , es la amenaza de castracin la que la
hace entrar en el Complejo de Edipo ( no la hace salir como en el varn) , que deja siempre secuelas.
En Algunas consecuencias de la diferencia anatmica entre los sexos de 1925, aborda el caso particular de
la mujer. La cuestin de la prehistoria le preocupa especialmente respecto a los dos sexos pero se pregunta
como la chica abandona su primera adhesin a la madre y elige al padre como objeto. El chico que tiene un
tiempo de comprender algo prolongado, entre la mirada sobre la falta en la mujer y la amenaza de castracin.
La chica por el contrario en un momento lo ve y sabe que ella no tiene pene y quiere tenerlo. A partir de ah
tres posibilidades se le abren:
1- Desmentir la diferencia de los sexos.
2- Negar su castracin . La mujer sufre una herida narcisista y desarrolla un sentimiento de inferioridad.
La envidia de pene provoca celos e una intenso odio hacia la madre a la que culpa de no haberla
provisto de pene.
3- El reconocimiento de la diferencia de los sexos obliga a la chica a alejarse de la masculinidad y a
renunciar a su deseo de pene poniendo en su lugar el deseo de tener un hijo a travs de un sustituto
del padre. Para ello es necesario que el padre haya privado a la chica.
Freud deja pasar seis aos antes de escribir La sexualidad femenina en 1931 y retoma el tema de la
prehistoria del Complejo de Edipo que en la chica es muy potente. Seala el difcil recorrido de la nia: triple
cambio: cambio de objeto, zona y de actividad. Se sorprende de que la chica a pesar de ser sexualmente pasiva
tenga una orientacin muy activa hacia la madre y el deseo de hacerle un nio. Ser la imposibilidad de que
esta relacin tenga un resultado real, junto con el descubrimiento de la castracin en la madre, lo que har
posible la ruptura de esta unin entre madre flica e hija.
Un ao despus en 1932, escribe La feminidad en las Nuevas conferencias sobre el psicoanlisis. Seala que
la masculinidad o la feminidad son caracteres desconocidos que la anatoma no puede aprehender.
Nuevamente sealar la importancia de la prehistoria edpica en la mujer que solo el reconocimiento de la
castracin materna har abandonar.
En resmen, hay en Freud una dificultad de conceptualizar la sexualidad femenina a partir nicamente de la
referencia flica, y del Complejo de Edipo . Es por ello que conceptos como el superyo femenino o la castracin
dejan aspectos sin esclarecer.
Introduccin a la diferencia de los sexos
De Freud a Lacan encontramos un salto importante respecto a la conceptualizacin de la diferencia de los
sexos y la problemtica femenina. Freud a partir de su descubrimiento de la fase flica que responde mediante
un significante nico de la diferencia de los sexos en el inconsciente, distingue a los dos sexos mediante el
tener: uno lo tiene y la otra no. De ello se deducen dos consecuencias subjetivas, para el que lo tiene, el temor
de perderlo, y para la que no lo tiene, la envidia de tenerlo. Por un lado encontraremos una estrategia
defensiva, de proteccin el miedo del propietario, mientras que por el otro diferencias estrategias posibles.
Como comentamos Freud en Algunas consecuencias psquicas de la diferencia anatmica de los sexos nos
enumera las diferentes posiciones de la mujer respecto a la falta. Una consiste en eludir completamente el
sexo, la segunda desmiente la falta, con la esperanza de adquirir un substituto por si misma, es lo que Freud
llama el complejo de masculinidad, la tercera, por el amor al padre, consiente y renuncia a tener un pene,
pero con la esperanza de obtener algn da un nio compensatorio. Es una posicin de espera pero que pasa
por la mediacin del hombre, del cual recibir el sustituto flico bajo la forma del amor o del don de un nio.
La mujer freudiana es la que encarna el objeto de deseo de un hombre, toma su valor flico de un hombre y
el goce que un hombre obtiene de ella, causa su deseo.
Lacan , contrariamente a Freud , ha acentuado en primer lugar la dimensin del ser, o ms bien de la falta en
ser, que es comn a todos, hombres y mujeres, como efecto del lenguaje en el ser humano. En el tema del
sexo, la problemtica del tener se combina con la del ser. Esto lleva a Lacan a distinguir al hombre y a la mujer
de forma algo diferente a Freud . El hombre, aunque sufra la falta en ser , la compensa mediante el tener y el
goce flico. La mujer, por el contrario conjuga falta en ser con la privacin del rgano, pero esta falta en cierta
forma redoblada le abre la posibilidad de una solucin que consiste en obtener un efecto de ser de su relacin
con el hombre, es decir de ser el falo. De ah la formulacin posible de la diferencia de los sexos mediante la
oposicin de un tener a un ser.
Ms adelante formular la diferencia en trminos de tener o ser el sntoma (en lugar del falo, en el Seminario
sobre Joyce). No son equivalentes, ya que el falo es una funcin negativa de falta, mientras que el sntoma es
una funcin positiva de goce. Tambin diferenciar a la histrica como la que no quiere ser el sntoma de un
hombre.
Pero Lacan adems, aborda la problemtica femenina desde una perspectiva nueva, la del goce. Recordemos
que Freud, entiende la cuestin femenina, su deseo, estructurado por el Complejo de Edipo, que explica la
sexualidad femenina por el amor al padre, y teniendo como nica referencia a la castracin , que desemboca
en la envidia de pene. De ello se deduce que lo que define a una mujer en la diferencia de los sexos, es lo que
ella es para un hombre. O sea, de dicha lgica se concluye que el problema de la condicin femenina es
aceptarse como objeto de deseo de un hombre.
Lacan, sigue a Freud, pero aadir a partir de 1972, que el destino de la sexualidad femenina, no se puede
tratar nicamente por la referencia al falo. Hay un suplemento de goce que est ms all del falo, es lo que
Lacan llamar goce Otro, que est ms all del significante y es imposible de decir. No significa que la mujer
sea enteramente Otra en relacin al falo, si no que ella tiene la posibilidad de un suplemento que obtiene a
condicin de pasar por el falo. Ella debe pasar por la ley flica instaurada por la ley paterna, pero tiene un
extra, que est ms all del goce flico, pero del cual nada se puede decir, solo se experimenta. Es por ello
que Lacan dir que La Mujer no existe, y es que no hay significante de La Mujer. Lo que se deduce es que,
siguiendo a Lacan, la mujer no est toda ella determinada por lo que ella es para un hombre, ya que la ley
flica no la sujeta completamente.
Parafilias
Criterios para el diagnstico de F65.2 Exhibicionismo (302.4)
A. Durante un periodo de por lo menos 6 meses, fantasas sexuales recurrentes y altamente excitantes,
impulsos sexuales o comportamientos que implican la exposicin de los propios genitales a un extrao que
no lo espera.
B. Las fantasas, los impulsos sexuales o los comportamientos provocan malestar clnicamente significativo o
deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del sujeto.
Criterios para el diagnstico de F65.0 Fetichismo (302.81)
A. Durante un perodo de al menos 6 meses, fantasas sexuales recurrentes y altamente excitantes, impulsos
sexuales o comportamientos ligados al uso de objetos no animados (p. ej., ropa interior femenina).
deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.
C. Los fetiches no deben ser nicamente artculos de vestir femeninos como los utilizados para transvestirse
(fetichismo transvestista) o aparatos diseados con el propsito de estimular los genitales (p. ej., vibrador).
Criterios para el diagnstico de F65.8 Frotteurismo (302.89)
A. Durante un perodo de al menos 6 meses, fantasas sexuales recurrentes y altamente excitantes e
impulsos sexuales o comportamientos ligados al hecho de tocar y rozar una persona en contra de su
voluntad.
Criterios para el diagnstico de F65.4 Pedofilia (302.2)
sexuales o comportamientos que implican actividad sexual con nios prepberes o nios algo mayores
(generalmente de 13 aos o menos).
C. La persona tiene al menos 16 aos y es por lo menos 5 aos mayor que el nio o los nios del Criterio A.
Nota: No debe incluirse a individuos en las ltimas etapas de la adolescencia que se relacionan con personas
de 12 o 13 aos.
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Especificar si:
Con atraccin sexual por los varones
Con atraccin sexual por las mujeres
Con atraccin sexual por ambos sexos

Especificar si:
Se limita al incesto
Especificar si:
Tipo exclusivo (atraccin slo por los nios)
Tipo no exclusivo
Criterios para el diagnstico de F65.5 Masoquismo sexual (302.83)
A. Durante un periodo de al menos 6 meses, fantasas sexuales recurrentes y altamente excitantes, impulsos
sexuales o comportamientos que implican el hecho (real, no simulado) de ser humillado, pegado, atado o
cualquier otra forma de sufrimiento.
Criterios para el diagnstico de F65.5 Sadismo sexual (302.84)
sexuales o comportamientos que implican actos (reales, no simulados) en los que el sufrimiento psicolgico
o fsico (incluyendo la humillacin) de la vctima es sexualmente excitante para el individuo.
Criterios para el diagnstico de F65.1 Fetichismo transvestista (302.3)
sexuales o comportamientos que implican el acto de transvestirse, en un varn heterosexual.
Especificar si:
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Con disforia sexual: si el individuo presenta malestar persistente con su papel o identidad sexuales
Criterios para el diagnstico de F65.3 Voyeurismo (302.82)
sexuales o comportamientos que implican el hecho de observar ocultamente a personas desnudas,
desnudndose o que se encuentran en plena actividad sexual.
Tipos de Parafilias...
Acomoclitismo: excitacin por los genitales depilados.
Acrofilia: personas que se excitan slo cuando sus parejas son muy altas.
Acrotomofilia: fetichismo por los miembros amputados.
Actirastia: excitacin sexual proveniente de la exposicin a los rayos del sol.
Acuculloflia: excitacin sexual por los penes circuncidados.
Agonophilia: excitacin proveniente de una lucha con la pareja.
Agrexofilia: excitacin producida por el hecho de que la actividad sexual sea oda por otras personas.
Albutofilia: excitacin pensando en baos y duchas calientes.

Algofilia: excitacin producida por el dolor (Se diferencia del masoquismo por la ausencia del componente
ertico).
Agorafilia: atraccin por la actividad sexual o el exhibicionismo en lugares pblicos.
Alopelia: experimentar un orgasmo slo viendo a otros teniendo una relacin sexual.
Alorgasmia: excitacin proveniente de fantasear durante el acto sexual con otra persona que no sea la pareja.
Alveofilia: atraccin por tener relaciones sexuales en una baera.
Alvinolagnia: atraccin sexual slo por los estmagos.
Amaurofilia: pasin por las parejas ciegas o con los ojos vendados.
Amelotasis: atraccin sexual hacia personas con ausencia de algn miembro.
Amiquesis: excitacin sexual al rascar a la pareja durante el acto sexual.
Amokoscisia: excitacin por el deseo de castigar a la pareja sexual.
Amomaxia: excitacin slo al realizar una relacin sexual dentro de un automvil estacionado.
Anastimafilia: personas a las que les excita el sobrepeso de los dems.
Androginofilia: atraccin sexual por personas andrginas.
Androidismo: excitacin con muecos o robots con aspecto humano.
Andromimetofilia: atraccin slo por las mujeres vestidas de hombres.
Anisonogamia: atraccin por una pareja sexual mucho ms joven o mucho mayor.
Anofelorastia: excitacin al profanar objetos considerados sagrados.
Antolagnia: excitacin por oler flores.
Apotemnofilia: excitacin por la idea de ser amputado.
Aracnofilia: juego sexual con araas.
Astenolagnia: atraccin por la humildad, la humillacin o la debilidad sexual ajena.
Asfixiofilia (estrangulacin ertica): el estmulo es estrangular, asfixiar o ahogar a la pareja durante el acto
sexual, con su consentimiento y sin llegar a matarla.
Audiolagnia: el estmulo principal proviene de la audicin.
Autagonistofilia: estmulo es ser visto por otras personas durante el acto sexual.
Autoabasiofilia: el estmulo es estar o volverse cojo.
Autoasasinofilia: fantasa masoquista de ser asesinado.
Autoasfixiofilia: el estmulo es ser asfixiado durante el acto sexual.
Automisofilia: atraccin por ser ensuciado o corrompido.
Autonepiofilia: el estmulo es utilizar paales y ser tratado como un beb.

Autopederastia: encontrar slo placer introduciendo el pene en su propio ano.
Autoungulafilia: conseguir placer rascndose sus propios genitales.
Avisodoma: relacin sexual con aves.
Axilismo: masturbacin dentro de la axila de la pareja.
Barosmia: excitacin por el olfato.
Basoexia: excitacin slo producida por los besos.
Belonefilia: excitacin producida por el uso de agujas.
Biastofilia: Aquellos que slo se excitan sexualmente cuando asaltan a alguien contra su voluntad.
Blastolagnia: persona atrada por mujeres muy jvenes.
Candalagnia o candaulismo: ver a la pareja copulando con otra persona.
Capnolagnia o capnogalia: excitacin sexual producida por ver la manera en que la otra persona fuma.
Cataflico: la excitacin sexual se produce slo cuando el hombre se somete a su pareja.
Cateterofilia: excitacin sexual con el uso de algn tipo de cateter.
Chezolagnia: slo logra excitarse al masturbarse durante la defecacin.
Choreofilia: excitacin sexual al bailar.
Cinofilia: excitacin al tener relaciones sexuales con perros.
Ciprieunia: excitacin slo con prostitutas.
Clastomana: obsesin por romperle a la pareja la ropa que lleve puesta.
Clismafilia: la excitacin depende de recibir un enema .
Coitolalia: excitacin producida al hablar durante el acto sexual.
Consuerofilia: coserse zonas de la piel con aguja e hilo para obtener placer sexual.
Coprofemilia: placer sexual proveniente de decir obscenidades en pblico.
Coprofilia (coprolagnia): el uso de excremento en la prctica sexual (ya sea observando cmo defeca otra
persona o untndose excremento sobre el cuerpo).
Coprolalia: estimulacin sexual mediante el uso de malas palabras.
Corefalismo: excitacin sexual slo practicando sexo anal con nias.
Coreofilia: excitacin a travs del baile ertico.
Cratolagnia: excitacin provocada por la fuerza de la pareja.
Crematistofilia: excitacin producida al pagar por sexo.
Criptoscopofilia: excitacin al contemplar la conducta (no necesariamente sexual) de otras personas en la

privacidad de su hogar.
Crurofilia: atraccin sexual por las piernas.
Cronofilia: atraccin de personas jvenes por personas de ms edad.
Cyesolagnia: excitacin sexual slo con embarazadas.
Dacryfilia o dacrilagnia: excitacin sexual por ver lgrimas en los ojos de la pareja.
Dendrofilia: cuando la excitacin slo se produce al frotarse contra los rboles.
Dipoldismo: excitarse propinando golpes en las nalgas a nios.
Dysmorfofilia: atraccin hacia personas deformadas (mastectomizadas, jorobadas, etc..).
Dorafilia: excitacin sexual al tocar pieles animales, sintticas o de cualquier otro tipo.
Ecdemolagnia: excitacin proveniente de viajar o estar lejos del hogar.
Ecdiosis: la excitacin slo se produce al desnudarse ante desconocidos.
Efebofilia: la atraccin sexual de una persona madura hacia un adolescente varn entre 13 a 18 aos.
Elefilia: obsesin sexual por los tejidos.
Electrofilia (electrocutofilia): la excitacin slo e produce al usar suaves choques elctricos durante la prctica
sexual.
Emetofilia: excitacin sexual proveniente del acto de vomitar.
Enditofilia (endytophilia o enditolagnia): la excitacin slo se produce al ver a la pareja vestida.
Erotofonofilia: excitacin al realizar llamadas telefnicas utilizando lenguaje ertico.
Erotolalia: estimularse sexualmente solamente hablando acerca de sexo.
Escopofilia (escoptofilia, escoptolagnia o mixoscopa): la excitacin depender de mirar abiertamente a otras
personas en el acto sexual (no subrepticiamente como en el voyeurismo).
Espectrofilia: excitacin producida por la imagen en el espejo.
Estigmatofilia: excitacin ante tatuajes, agujereamientos (percing), sacrificios o cicatrices.
Exobiofilia: atraccin sexual hacia extraterrestres (en la prctica, hacia personas disfrazasas de
extraterrestres)
Exofilia o neofilia: excitacin sexual ante lo inusual o bizarro.
Falofilia: atraccin por los penes grandes.
Flatofilia: excitacin proveniente del olor de los gases intestinales propios o de la pareja.
Formicofilia: excitacin sexual al reptar de insectos o animales pequeos (hormigas, caracoles, gusanos, etc.)
sobre los genitales.
Fratrilagnia: atraccin por las relaciones sexuales incestuosas. Excitacin al imaginar el sexo con su hermano.
Froteurismo: la persona obtiene placer sexual nicamente refregando sus genitales contra personas
desconocidas.
Gerontofilia: atraccin sexual de una persona joven por un hombre de edad mucho mayor. La atraccin de
jvenes por mujeres maduras se llama graofilia y la atraccin tanto por ancianas como por ancianos se llama
cronofilia.
Gimnofilia o nudomana: excitacin por la desnudez.
Ginemimetofilia: la excitacin slo se producir si la pareja es un travesti.
Gomfipotismo: excitacin provocada por los dientes.
Grafolagnia, iconolagnia o pictofilia: el estmulo se produce slo ante fotos o cuadros erticos.
Gregomulcia: excitacin por ser manoseado por una persona desconocida en una multitud.
Harpaxofilia: experimentar placer al ser robado.
Hebefilia: atraccin por nias pberes.
Hemotigolagnia: atraccin sexual por los tampones usados.
Hibristofilia: excitacin sexual al fantasear con tener relaciones con un violador.
Hierofilia: atraccin sexual por las cruces.
Hifefilia: la excitacin depender de la posesin de algn objeto ajeno, ropa, cabellos, piel, etc.
Higrofilia: excitacin producida por cualquier tipo de fluido corporal.
Hipnofilia: Excitacin al contemplar personas dormidas.
Hirsutofilia: atraccin por el vello.
Homiliofilia: excitacin sexual producida por predicar una religin a una persona sencilla y fcil de convencer
de cualquier cosa.
Latronudia: excitacin por desnudarse ante el mdico, generalmente fingiendo una dolencia.
Jactitafilia: excitacin producida por el relato de las propias hazaas sexuales.
Knismolagnia: excitacin sexual producida por las cosquillas.
Lactafilia: excitacin por los pechos en periodo de amantamiento.
Lectolagnia: la nica excitacin proviene de la lectura de textos de contenido ertico.
Urofilia: la nica excitacin proviene de orinar o ser orinado por la pareja
Macrofilia: el nico estmulo son las personas grandes o rollizas.
Maiesiofilia: atraccin por mujeres embarazadas.
Masoquismo (duololagnia): placer ligado a la propia humillacin o sufrimiento fsico (cachetadas, latigazos,
pellizcos) o moral (humillacin). Se diferencia de la algomana por la presencia del componente ertico.
Matronolagnia: excitacin sexual provocada slo por mujeres mucho ms mayores.
Melolagnia: excitacin sexual provocada por la msica (no necesariamente tiene que ser erticas).
Menstruofilia o menofilia: atraccin sexual por una mujer menstruando.

Merintofilia: excitacin sexual provocada por estar atado.
Microfilia: atraccin sexual por las personas pequeas o enanas.
Microgenitalismo: excitacin por los penes pequeos.
Misofilia: atraccin sexual por la ropa sucia
Morfofilia: fijacin sexual en personas con ciertas caractersticas fsicas (slo rubios, slo gordas, etc.)
Moriafilia: excitacin provocada por chistes sexuales.
Nafefilia: excitacin por tocar o ser tocado.
Ipsofilia: excitacin slo por uno mismo. No es lo mismo que masturbacin, donde el objeto sexual puede ser
una persona presente, una fotografa o una fantasa.
Narratofilia: excitacin sexual slo al escuchar narraciones erticas.
Necrofilia: atraccin sexual por los cadveres.
Nepirastia: excitacin proveniente de tener alzado a un beb.
Nerdfilia: Atraccin sexual por aparatos electrnicos.
Ninfofilia: atraccin sexual de un adulto por una adolescente.
Nosolagnia: excitacin proveniente de saber que la pareja tiene una enfermedad terminal.
Oclofilia (ochlofilia): excitacin ante una multitud de personas reunidas.
Odaxelagnia: excitacin al morder o ser mordido por la pareja.
Odofilia: excitacin producida por los viajes.
Ofidiofilia: excitacin provocada por serpientes.
Omolagnia: excitacin provocada por la desnudez.
Olfactofilia: excitacin debida al olor de la transpiracin, especialmente de los genitales.
Ozolagnia: excitacin sexual por olores fuertes.
Partenofilia: atraccin sexual por las vrgenes.
Pediofilia: atraccin sexual por las muecas.
Pedofilia: atraccin haca los menores (nias o nios).
Picacismo: excitacin sexual al introducir alimentos en alguna de las cavidades del cuerpo con el fin de que la
pareja los recupere con la boca.
Pigmalionismo, agalmatofilia, galatesmo o monumentofilia: atraccin sexual por estatuas o maniques
desnudos.
Pigofilia: excitacin por el contacto con las nalgas.
Pigotripsis: excitacin por rozar o masajear las nalgas.
Polyiterofilia: personas que necesitan tener una serie de parejas sexuales consecutivas antes de conseguir el
orgasmo.
Psicrofilia: excitacin debida al fro o a ver a personas con fro.
Pubefilia o ginelofilia: excitacin producida al contemplar vello pubiano.
Pungofilia: necesidad de ser pinchado con el fin de obtener placer sexual.
Quinunolagnia: excitacin sexual por ponerse en situaciones de peligro.
Rabdofilia: excitacin al ser flagelado.
Renifleurismo: excitacin debida al olor de la orina.
Retifismo: fetiche por los zapatos.
Sadismo: experimentar placer ertico al provocar dolor fsico o humillacin en la pareja. Se diferencia de la
algolagnia por la presencia del componente ertico.
Salirofilia: excitacin al ingerir la saliva de la pareja.
Saliromana: ensuciar o daar la ropa de la pareja.
Somnofilia: acariciar y realizar sexo oral a una persona dormida hasta despertarla.
Sudorofilia: atraccin por el sudor de la pareja.
Tafefilia: excitacin proveniente de ser enterrado vivo.
Thlipsosis (zlipsosis): excitacin proveniente de los pellizcos.
Toucherismo: la atraccin slo se produce al tocar personas desconocidas.
Triolismo: la excitacin depende de observar a la propia pareja teniendo relaciones con una tercera persona.
Tripsofilia (tripsolagnia): excitacin por ser masajeado o por hacerse lavar el cabello.
Vampirismo: excitacin sexual proveniente de la extraccin de sangre.
Vincilagnia: excitacin por hacerse atar.
Voyeurismo: excitacin al ver a otras personas dedicadas al acto sexual de manera subrepticia.
Xenofilia: la excitacin slo se produce ante parejas de distintos pases.
Zoofilia (bestialismo): la excitacin sexual se produce solamente con animales.
Trastorno Depresivo Mayor

Epidemiologa
La OMS define a la depresin como el ms comn de los trastornos mentales. Afecta alrededor de 340
millones de personas en todo el mundo. Con una prevalencia estimada de 15 al 25%, siendo mayor en mujeres.
Etiologa
Desconocida. Multicasual. Los factores causales pueden dividirse en forma artificial en biolgicos, genticos y
psicosociales.
Teora biologica: Aminas biogenas; trastornos de la noradrenalina (disminucin), serotonina (disminucin),

dopamina (disminucin) y en el GABA (disminucin). Neuroendocrina; trastornos en el eje adrenal y en el eje
tiroideo.
Teora gentica: es de 1-1,5 veces mas probable que los parientes de 1 grado de los pacientes que sufren
trastornos del estado de animo sufran el mismo trastorno. Heredabilidad: en gemelos monocigotos existe un
riesgo de 50-75% ms. En gemelos dicigotos existe un riesgo de 50% ms.
Teora Psicosociales: sucesos vitales y factores estresantes.

Cuadro clnico
-Humor deprimido.
-Anhedonia.
-Prdida de energa (97% de los casos).
-Trastornos del sueo (80% de los casos).
-Ansiedad (90% de los casos).
-Trastornos del apetito.
-Trastornos sexuales.
-Sntomas cognitivos(80% de los casos).
-Quejas somticas.
Sntomas clnicos:
El humor deprimido y la prdida de inters o satisfaccin son los sntomas clave de la depresin. Los pacientes
pueden comentar que se sienten tristes desesperanzados, sumidos en la melancola. La caracterstica esencial
de un episodio depresivo mayor es un perodo de al menos 2 semanas durante el que hay un estado de nimo
deprimido o una prdida de inters o placer en casi todas las actividades. En los nios y adolescentes el estado
de nimo puede ser irritable en lugar de triste. El episodio debe acompaarse de un malestar clnico
significativo o de deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. En algunos
sujetos con episodios leves la actividad puede parecer normal, pero a costa de un esfuerzo muy importante.
Los pacientes describen con frecuencia el sntoma como un dolor emocional que es una agona, a veces se
quejan de incapacidad para llorar. Dos tercios de los pacientes de plantea el suicidio y el 15% llegan a
cometerlo. Casi todos los pacientes manifiestan una prdida de energa que dificulta la finalizacin de las
tareas cotidianas, empeora el rendimiento escolar y laboral. Disminuye el la motivacin para emprender
nuevos proyectos. Un 80% de los pacientes presenta dificultades para dormir, en especial despertar precoz
(insomnio terminal) y mltiples despertares. Algunos pacientes presentan hipersomnia, que sumado a
aumento del apetito y ganancia del peso constituyen sntomas atpicos. La ansiedad es un hecho comn
(incluye crisis de pnico) suele complicar el tratamiento del trastorno depresivo sumado al abuso de alcohol.
Un 50% de los pacientes empeora a la maana con mayor gravedad de los sntomas y se alivia a medida que
pasa el da. Muchos sujetos refieren o muestran una alta irritabilidad (p. ej., ira persistente, tendencia a
responder a los acontecimientos con arranques de ira o insultando a los dems, o sentimiento exagerado de
frustracin por cosas sin importancia). En los nios y los adolescentes, ms que un estado de nimo triste o
desanimado, puede presentarse un estado de nimo irritable o inestable. Esta forma de presentacin debe
diferenciarse del patrn de nio mimado con irritabilidad ante las frustraciones. Algunas personas ponen
nfasis en las quejas somticas (p. ej., las molestias y los dolores fsicos) en lugar de referir sentimientos de
tristeza. En algunos sujetos hay una reduccin significativa de los niveles previos de inters o de deseo sexual.
Normalmente, el apetito disminuye y muchos sujetos tienen que esforzarse por comer. Los cambios
psicomotores incluyen agitacin (p. ej., incapacidad para permanecer sentado, paseos, frotarse las manos y
pellizcar o arrugar la piel, la ropa o algn objeto) o enlentecimiento (p. ej., lenguaje, pensamiento y
movimientos corporales enlentecidos; aumento de la latencia de respuesta, bajo volumen de la voz, menos
inflexiones y cantidad o variedad de contenido, o mutismo). La agitacin o el enlentecimiento psicomotores
deben ser lo bastante graves como para ser observables por los dems y no representar nicamente una
sensacin subjetiva. Suelen malinterpretar los acontecimientos cotidianos triviales, tomndolos como
pruebas de sus defectos personales, y suelen tener un exagerado sentimiento de responsabilidad por las
adversidades. Muchos refieren capacidad disminuida para pensar, concentrarse o tomar decisiones. Pueden
distraerse con facilidad o quejarse de falta de memoria. En sujetos de edad avanzada con un episodio
depresivo mayor, la queja principal puede ser la falta de memoria, que puede ser tomada errneamente por
un signo de demencia (seudodemencia).
Sntomas y trastornos asociados
Caractersticas descriptivas y trastornos mentales asociados. Los sujetos con un episodio depresivo mayor se
presentan a menudo con llanto, irritabilidad, tristeza, rumiaciones obsesivas, ansiedad, fobias, preocupacin
excesiva por la salud fsica y quejas de dolor (p. ej., cefaleas o dolores articulares, abdominales o de otro tipo).
Durante un episodio depresivo mayor algunos sujetos presentan crisis de angustia con un patrn que cumple
los criterios del trastorno de angustia. En los nios puede presentarse una ansiedad por separacin. Algunos
sujetos refieren problemas en las relaciones personales, interacciones sociales menos satisfactorias o
problemas en la actividad sexual. La consecuencia ms grave de un episodio depresivo mayor es la tentativa
de suicidio o el suicidio consumado. El riesgo de suicidio es especialmente alto para los sujetos con sntomas
psicticos, historia de tentativas de suicidio previas, historia familiar de suicidio consumado o consumo
concomitante de sustancias. Tambin puede haber una tasa aumentada de muertes por enfermedades
mdicas. Los episodios depresivos mayores a veces van precedidos de algn estrs psicosocial (p. ej., la muerte
de un ser querido, la se-paracin matrimonial, el divorcio). El parto puede precipitar un episodio depresivo
mayor.
Curso
Los sntomas de un episodio depresivo mayor suelen desarrollarse a lo largo de das o semanas. Antes de que
comience puede haber un perodo prodrmico con sntomas ansiosos y sntomas depresivos leves, que puede
durar semanas o meses. La duracin de un episodio depresivo mayor tambin es variable. Lo habitual es que
un episodio no tratado dure 6 meses o ms, independientemente de la edad de inicio.
Diagnstico diferencial
Un episodio depresivo mayor debe distinguirse de un trastorno del estado de nimo debido a enfermedad
mdica. Esto se determina segn la historia clnica, los hallazgos de laboratorio o la exploracin fsica. Un
trastorno del estado de nimo inducido por sustancias se distingue del episodio depresivo mayor por el hecho
de que una sustancia (una droga, un medicamento o un txico) se considera etiolgicamente relacionada con
la alteracin del estado de nimo.
Hallazgos polisomnogrficos
Los hallazgos ms frecuentes incluyen: 1) alteraciones de la continuidad del sueo, como una latencia de
sueo prolongada, mayor frecuencia de despertares intermitentes y despertar precoz; 2) reduccin de los
movimientos oculares lentos (NREM) en los estadios 3 y 4 del sueo (sueo de ondas lentas), con un cambio
de la actividad de ondas lentas ms all del primer perodo NREM; 3) disminucin de la latencia de los
movimientos oculares rpidos (REM) ( ej., acortamiento de la duracin del primer perodo NREM); 4) aumento
de la actividad de la fase REM ( ej., el nmero de los movimientos oculares verdaderos durante el REM), y 5)
aumento de la duracin del sueo REM al principio de la noche.
Psicosemiologa:
Descripcin general: retardo psicomotor generalizado. Bradipsiquia.
Humor, afectividad y sentimientos: depresin.
Lenguaje: disminucin de la velocidad y del volumen del discurso.
Alteraciones perceptivas: delirios y alucinaciones (en el trastorno depresivo mayor con sntomas psicticos).
Congruentes incongruentes con el estado de nimo.
Pensamiento: negativismo. Rumiaciones. Bloqueos(10% de los casos).
Sensorio y cognicin: orientacin conservada. Memoria alterada: pseudodemencia(50-70% de los casos).
Control de los impulsos: Suicidio 15%. Ideacin de suicidio en el dos tercio de los casos.
Juicio y percepcin interna: Conservada. Exagerada.
Fiabilidad: sobrevalora lo malo.
Curso y pronstico:
Inicio: 50% de los casos antes de los 40 aos.
Duracin: 6 a 13 meses sin tratamiento. 3 meses con tratamiento.
Pronstico: tiende a ser crnico. 25% recurren en los primeros 6 meses. 50% recurren en los primeros 2 aos.
50-75% recurren en los primeros 5 aos. Incidencia de recadas es menor con profilaxis antidepresiva.
Buen pronstico: episodios leves, de cortas duracin y sin sntomas psicticos. Slidas relaciones
internacionales en la adolescencia. Familia estable. Ausencia de comorbilidad psiquiatrica. Edad de inicio
avanzada.
Mal pronstico: Coexistencia con distimia. Alcoholismo y abuso de sustancias. Trastornos de ansiedad.
Trastornos depresivos previos.
Tratamiento
Garantizar la seguridad del paciente.
Evaluacin diagnstica completa.
Abordaje terapetico.
Psicoterapia: Psicodinmica. Cognitiva. Interpersonal.
Farmacoterapia: Para la eleccin del frmaco: buena respuesta anterior en el paciente o en un su familia;
efectos adversos y costo.
IMAO. Antidepresivos triciclicos atpicos. IRSS(inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina).
Bupoprin (aminocetona). Litio.
Criterios para el episodio depresivo mayor
A. Presencia de cinco (o ms) de los siguientes sntomas durante un perodo de 2 semanas, que representan
un cambio respecto a la actividad previa; uno de los sntomas debe ser (1) estado de nimo depresivo o (2)
prdida de inters o de la capacidad para el placer.
Nota: No incluir los sntomas que son claramente debidos a enfermedad mdica o las ideas delirantes o
alucinaciones no congruentes con el estado de nimo.
1) estado de nimo depresivo la mayor parte del da, casi cada da segn lo indica el propio sujeto (p. ej., se
siente triste o vaco) o la observacin reali-zada por otros (p. ej., llanto). Nota: En los nios y adolescentes el
estado de nimo puede ser irritable
2) disminucin acusada del inters o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las actividades, la
mayor parte del da, casi cada da (segn refiere el propio sujeto u observan los dems)
3) prdida importante de peso sin hacer rgimen o aumento de peso (p. ej., un cambio de ms del 5 % del
peso corporal en 1 mes), o prdida o aumento del apetito casi cada da. Nota: En nios hay que valorar el
fracaso en lograr los aumentos de peso esperables
4) insomnio o hipersomnia casi cada da.
5) agitacin o enlentecimiento psicomotores casi cada da (observable por los dems, no meras sensaciones
de inquietud o de estar enlentecido).
6) fatiga o prdida de energa casi cada da.
7) sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser delirantes) casi cada da
(no los simples autorreproches o culpabilidad por el hecho de estar enfermo).
8) disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisin, casi cada da (ya sea una atribucin
subjetiva o una observacin ajena).
9) pensamientos recurrentes de muerte (no slo temor a la muerte), ideacin suicida recurrente sin un plan
especfico o una tentativa de suicidio o un plan especfico para suicidarse.
B. Los sntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto.
C. Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, la-boral o de otras reas
importantes de la actividad del individuo.
D. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (ej., una droga, un
medicamento) o una enfermedad mdica (ej., hipotiroidismo).
E. Los sntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo (p. ej., despus de la prdida de un ser
querido), los sntomas persisten durante ms de 2 meses o se caracterizan por una acusada incapacidad
funcional, preocupaciones mrbidas de inutilidad, ideacin suicida, sntomas psicticos o enlentecimiento
psicomotor.
DISTIMIA
La DISTIMIA es un tipo de TRASTORNO AFECTIVO que guarda relacin con la sintomatologa de la depresin
leve sin llegar a ser por ello una depresin. Se caracteriza por un estado anmico melanclico, triste, basado
en una baja autoestima. Las personas que lo padecen lo llegan a interiorizar de tal manera que lo consideran
como parte de su personalidad, llegando a convertirse en muchos casos en crnico.
El origen del mismo no acaba de estar claro, aunque muchos estudios apuntan a que sea gentico-hereditario
partiendo de una carencia afectiva a nivel psicosocial: falta de incentivos y estmulos positivos en la infancia
No lo debemos confundir con un periodo de tristeza concreto, para considerarse trastorno ste debe
manifestarse durante todos los das en un periodo mnimo de dos aos.
Se suele dar ms entre la poblacin femenina, como ocurre con otro tipo de trastornos emocionales. Y suele
estar asociado a la ansiedad, el alcoholismo o la drogadiccin.
Cmo identificar la Distimia?
- Estado anmico melanclico y triste durante ms de dos aos.
- Baja autoestima
- Alteracin del ritmo del sueo (dormir demasiado o por el contrario padecer insomnio)
- Fatiga o cansancio generalizado.
- Trastornos alimenticios (inapetencia o ingesta compulsiva)
- Sensacin de desesperanza e incapacidad.
- Problemas de concentracin y memoria.
- Aislamiento social pudiendo desencadenar en una fobia social.
En qu se diferencia a la distimia de la depresin?

- Ausencia de ideas suicidas y de pensamientos recurrentes con la muerte (pensamiento psictico).
- No hay prdida de inters ni de la capacidad de manifestar placer.
- No se produce agitacin o enlentecimiento motor.
- Diferencias en cuento a su intensidad y grado de incapacitacin. Una persona distimica puede ir haciendo su
vida, pese al estado de tristeza, en cambio una persona depresiva puede verse incapaz hasta de poner un pie
fuera de la cama.
Cmo combatir este trastorno?

Se combate con una combinacin de farmacologa y terapia psicolgica cognitivo _ conductual. Al tener una
relacin directa con los cuadros depresivos, los frmacos ms idneos sern los inhibidores de serotonina. A
nivel psicolgico se trabaja a travs de terapias cognitivo-conductuales, individuales o grupales, donde se
profundiza en el anlisis de los pensamientos negativos y en la gestin de las propias emociones, en cmo
estas afectan al comportamiento de la persona.
En caso de no ser tratado puede derivar en una depresin mayor.

Clasificación de Kernberg para trastornos de personalidad

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Clasificación de Kernberg para trastornos de personalidad

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ASIGNATURA: TEORA PSICOANALITICA

ASESOR: PSIC. ALEJANDRA CARDONA CERMEO

Programa de estudios de la asignatura.

Planeacin por Unidad o Tema.

de se tema, en ellas podremos comprobar tanto tu como el asesor, qu porcentaje

OBJETIVO (S) GENERAL (ES) DE LA ASIGNATURA

VINCULOS CON LOS OBJETIVOS GENERALES DEL CURRICULUM

OBJETIVOS DE LOS TEMAS

TEMA 1. Diagnstico estructural

Que el alumno pueda diferenciar entre los

TEMA 2. Trastornos lmite de la

Que el alumno conozca los sntomas de cada

TEMA 4. Depresin mayor

Que el alumno identifique en diferentes

TEMA 6. Retardo mental

TEMA 8. Trastorno de ansiedad

TEMA 14. Trastorno de evitacin

En todos los temas, el alumno deber elaborar

TEMA 16. Trastorno facticio

TEMA 18. Trastorno de atencin e

TEMA 20. Frmaco dependencia

Clasificacin de los Trastornos de Personalidad de Otto Kernberg.

Sumado a lo anterior, Kernberg realiza un anlisis descriptivo, estructural y gentico-dinmico de la

El anlisis estructural considera los puntos que se describen a continuacin:

2. Desviacin hacia el pensamiento de proceso primario: Sera el indicador estructural individual ms

un sentido de responsabilidad personal, capacidad de autocrtica realista, as como flexibilidad en el manejo

Bajo estos elementos de personalidad normal, subyacen "precondicionesestructurales y dinmicas"

1. Grado de integracin de la identidad:

La "devaluacin" se refiere a la tendencia a despreciar y disminuir la importancia de los objetos internos y

Trastorno de personalidad narcisista, sndrome de narcisismo maligno y trastorno de personalidad antisocial:

La organizacin limtrofe de personalidad adems de presentar el sndrome de difusin de identidad y

la culpa patolgica y excesiva) y un consecuente debilitamiento de las estructuras superyoicas ms integradas.

Consideraciones introductorias sobre la perversin.

Ejes en torno a la perversin.

Con atraccin sexual por ambos sexos

Albutofilia: excitacin pensando en baos y duchas calientes.

Autonepiofilia: el estmulo es utilizar paales y ser tratado como un beb.

Criptoscopofilia: excitacin al contemplar la conducta (no necesariamente sexual) de otras personas en la

Menstruofilia o menofilia: atraccin sexual por una mujer menstruando.

Trastorno Depresivo Mayor

Teora biologica: Aminas biogenas; trastornos de la noradrenalina (disminucin), serotonina (disminucin),

Teora Psicosociales: sucesos vitales y factores estresantes.

Criterios para el episodio depresivo mayor

En qu se diferencia a la distimia de la depresin?

Cmo combatir este trastorno?

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