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Versin N 04

FORMATO NICO DE VIGILANCIA DE LAS MICOBACTERIAS

I NSTITUTO
N ACIONAL DE
S ALUD

PROCESO REDES EN
SALUD PBLICA

2014-04-24

FOR-R01.5320-001

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Informacin General
Fecha de registro

Fecha de recepcin de
la muestra o el aislamiento

aaaa/mm/dd

LSP:

aaaa/mm/dd

LNR -INS:

aaaa/mm/dd

Tipo de muestra

Municipio

Departamento/Distrito

Entidad solicitante

Datos de Identificacin de la Persona


N de Identificacin: _______________________ Tipo de identificacin: CC

NUIP

TI

CE

PA

MSI

ASI

Sexo: F

Nombres y apellidos:
aaaa/mm/dd

Fecha de nacimiento:

Das

Edad

Meses**

Aos

Ocupacin:

Municipio de residencia:

Telfono:

Direccin residencia:

Pertenencia tnica
OTRO

RAIZAL

ROM

PAL

IND

AFRO

Comunidad, asentamiento:

Regimen de Afiliacin
Especial

Contributivo

Aseguradora:

Excepcin

Subsidiado

No afiliado

Tipo de persona

Tipo de Tuberculosis
Pulmonar

Extrapulmonar

Nueva

Localizacin:

Previamente tratada

Condicin de Ingreso Previamente Tratado


Fecha de Diagnstico

Condicin

Fecha de Diagnstico

Condicin

Fracaso categora I
Fracaso categora IV

aaaa/mm/dd

Abandono recuperado Categora II

aaaa/mm/dd

aaaa/mm/dd

Recada Categora I

aaaa/mm/dd

Abandono recuperado categora I

aaaa/mm/dd

Recada Categora IV

Abandono recuperado Categora IV

aaaa/mm/dd

Recada Categora II

aaaa/mm/dd
aaaa/mm/dd

Numero de tratamientos recibidos

Nmero de dosis recibidas

1ra Lnea
2da Lnea

Medicamentos recibidos por


mas de un mes

En caso de previamente tratado anexe a este formato la ficha de tratamiento de la persona

Exmenes Solicitados / Exmenes Realizados


Registre S, en caso de solicitar el examen y
R en caso de ser un examente realizado:

Prueba de Sensibilidad a Frmacos (toda muestra debe ser evaluada por metodos convencionales)

Baciloscopia

Identificacin

Convencional

Cultivo

PCR Cerrado en tiempo real:

Molecular: PCR Cerrado en tiempo real:

Sondas genticas

Mencione cual:

Otro

En caso que marque Examenes Realizados por favor anexe a este formato los resultados

Condicin Objeto de la prueba


Poblacin de Alto Riesgo

Poblacin Vulnerable
Privada de la libertad
Escolar
Personal de salud

Caso de TB
en Frontera
Indigena

Persona que convive con VIH

Persona que falleci con TB

Sospecha de fracaso (Baciloscopia positiva al 2 mes


de tratamiento)

Contacto de la persona que fallece con TB


Control de tratamiento de categoria IV

Diabetes

Albergues geritricos

Habitante de calle

Otros factores Inmunosupresores (Cncer, quemados,


trasplantados y tratamiento Inmunosupresor)
Desnutricin

Poblacin Migrante

Embarazo

Fuerzas militares y de Polica

Contacto de la persona con TB Resistente


Nombre Completo del contacto:

Enfermedad pulmonar obstructiva crnica


Farmacodependencia (Alcohol, tabaco y drogas)
Otro

N de Identificacin del contacto:

Mencione cual:

Resultado prueba de VIH:

Positivo

Negativo

No realizada

Sin dato

Continua

Versin N 04

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SALUD PBLICA

2014-04-24

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Informacin del Laboratorio


Resultado

Fecha de resultado
aaaa/mm/dd

Baciloscopia
Cultivo

Numero original

(-)

Fecha de Siembra
aaaa/mm/dd

(+)

N Baar si son < 9 bacilos

Fecha de resultado
aaaa/mm/dd

Nmero colonias si son <20 colonias


(+)

(++)

(+++)

(++)

(+++)

Tiempo de
crecimiento
en medio
solido

1 sem

4 sem

8 sem

12 sem

Cultivo Medio Lquido (esta prueba siempre se realiza sembrando tambin en medio slido)
Numero original

Fecha de Siembra

Fecha de resultado

aaaa/mm/dd

aaaa/mm/dd

Resultado de la identificacin

Tiempo de crecimiento
del cultivo en
medio liquido (dias):

Observaciones:

Nombres y apellidos persona que diligencia:

(*) (**) Para los menores de 1 ao, registre la edad en das o meses segn corresponda
IPS. Institucin Prestadora de Servicios de salud
CC. Cdula de Ciudadania
NUIP. Nmero Unico de Identificacin Personal

LSP. Laboratorio de Salud Pblica


CE. Cdula de Extranjera
SI. Sin Identificacin

TB.Tuberculosis
LNR. Laboratorio Nacional de Referencia
TI. Tarjeta de Identidad
ROM. Poblacin de gitanos Romani

16 sem