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Hipnosis en nios sometidos a tratamiento dental

Sharifa Al-Harasi, Paul F Ashley, David R Moles, Susan Parekh, Val Walters

Cmo citar la revisin:


Al-Harasi S, Ashley P, Moles D, Parekh S, Walters V.
Hipnosis en nios sometidos a tratamiento dental (Revision Cochrane traducida). Cochrane Database
of Systematic Reviews 2010 Issue 8. Art. No.: CD007154. DOI: 10.1002/14651858.CD007154

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Hipnosis en nios sometidos a tratamiento dental

Resumen
Antecedentes
El manejo de los nios es un reto al que se enfrentan muchos
dentistas. Se han desarrollado muchas tcnicas no farmacolgicas para manejar la ansiedad y los problemas conductuales
en los nios, como por ejemplo: decir, mostrar y hacer, motivacin, simulacin e hipnosis. El uso de hipnosis en general
es un rea que no se tiene en cuenta, por lo cual es necesario
realizar esta revisin.

Objetivos
Esta revisin sistemtica intent responder a la pregunta:
Cul es la efectividad de la hipnosis (con o sin sedacin) para el tratamiento conductual en los nios que reciben atencin
dental para permitir la completitud exitosa del tratamiento?
Hiptesis nula: La hipnosis no tiene ningn efecto sobre el resultado del tratamiento dental en los nios.

Estrategia de bsqueda
Se hicieron bsquedas en el Registro de Ensayos del Grupo
Cochrane de Salud Oral (Cochrane Oral Health Group), CENTRAL, MEDLINE (OVID), EMBASE (OVID) y PsycINFO.
Se realizaron bsquedas electrnicas y manuales mediante vocabulario controlado y trminos de texto libre sin restricciones
de idioma. Fecha de la ltima bsqueda: 11 de junio de 2010.

Criterios de seleccin
Todos los nios y adolescentes de hasta 16 aos de edad. Nios bajo tratamiento dental, por ejemplo: tratamiento restaurativo simple con o sin anestesia local, extracciones simples o
tratamiento del traumatismo dental.

Obtencin y anlisis de los datos


Dos revisores extrajeron de manera independiente y por duplicado la informacin sobre los mtodos, los participantes,
las intervenciones, las medidas de resultado y los resultados.
Se estableci contacto con los autores para solicitarles detalles
de la asignacin al azar y los retiros, y se realiz una evaluacin de calidad. La calidad metodolgica de los ensayos controlados aleatorios (ECA) fue evaluada utilizando los criterios
descritos en el Manual Cochrane para las Revisiones Sistemticas de Intervenciones (Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions) 5.0.2

Resultados principales
Slo tres ECA (con 69 participantes) cumplieron los criterios
de inclusin. No fue posible realizar el anlisis estadstico ni
el metanlisis debido al nmero insuficiente de estudios.

Conclusiones de los autores


Aunque hay un nmero considerable de informes anecdticos
que indican los beneficios de utilizar hipnosis en la odontologa peditrica, sobre la base de los tres estudios que cumplieron con los criterios de inclusin para esta revisin, todava no
hay pruebas suficientes para sugerir sus efectos beneficiosos.

Resumen en trminos sencillos


Hipnosis en nios sometidos a tratamiento dental
Los nios suelen estar ansiosos o ser poco dciles durante el
tratamiento dental. Las pruebas anecdticas, as como los artculos publicados indican que la hipnosis puede usarse con

gran efecto en la terapia conductual peditrica. Por lo tanto,


el objetivo de esta revisin era constatar qu pruebas existen
para apoyar el uso de hipnosis en nios y adolescentes sometidos a procedimientos dentales. Slo tres ensayos controlados
aleatorios (con 69 participantes) cumplieron los criterios de
inclusin para esta revisin. Dos de estos tres estudios informaron resultados positivos a favor de la hipnosis, sin embargo,
no fue posible realizar el anlisis estadstico ni el metanlisis
debido a que no hubo estudios suficientes que cumplieran con
los criterios de inclusin.

Antecedentes
El tratamiento de los nios constituye a menudo un desafo
para los dentistas. Se han desarrollado muchas tcnicas para
ayudar a los nios a afrontar el tratamiento dental y reducir
el estrs que se padece. Parte de la solucin es comprender
las razones detrs del comportamiento indeseado (p.ej., temor
a lo desconocido) y luego considerar dichos temas mediante
tcnicas como decir, mostrar y hacer o de motivacin (Fayle
2003). Sin embargo, debido a la variacin en las personalidades de los nios, una tcnica de tratamiento conductual puede
funcionar con algunos nios, pero no con otros. Por lo tanto,
al adquirir ms conocimiento acerca de otras tcnicas disponibles y de cmo aplicarlas prcticamente, se lograr ms efectividad para ayudar a los nios a afrontar el tratamiento dental.
Las alternativas a las tcnicas estndar no farmacolgicas incluyen sedacin o incluso anestesia general (AG). Dichas tcnicas tienen su lugar, aunque pueden asociarse con morbilidad
o incluso mortalidad. Otra alternativa posible a las tcnicas
estndar no farmacolgicas es el uso de hipnosis.
Heap and Aravind (Heap 2002) definen la hipnosis como
una interaccin en la cual los hipnotizadores utilizan escenarios sugeridos ("sugerencias") para ayudar a que el foco de
atencin de la persona se dirija hacia experiencias internas para influir en las percepciones, los sentimientos, el pensamiento
y el comportamiento del paciente. Generalmente, la respuesta
que experimenta el paciente a la sugerencia hipntica es una
sensacin de falta de voluntad o de esfuerzo (Fromm 1992). La
hipnosis, utilizada como un procedimiento complementario en
la medicina, la odontologa y la psicologa aplicada, puede
mejorar la eficacia de diversas intervenciones de tratamiento
(Kirsch 1995). En cuanto al reconocimiento de la necesidad
de usar hipnosis como complemento de los tratamientos establecidos, muchos profesionales de la salud consideran que las
denominaciones hipnoterapia e hipnoterapeuta son intiles y potencialmente confusas, ya que indican que la hipnosis
es una forma de tratamiento o terapia por s misma (Vingoe
1987).
Las tcnicas hipnticas pueden usarse para tratar un rango
de problemas comunes relevantes a la odontologa como la
ansiedad dental, la fobia dental especfica, el control del dolor
en el tratamiento conservador y las extracciones, una mejor
tolerancia de los aparatos ortodnticos, como complemento de
la sedacin por inhalacin, o como parte de la induccin de
AG y la modificacin de los hbitos orales no deseados como
la succin del pulgar, el bruxismo, la dificultad en el habla y
el tabaquismo (Patel 2000; Reid 1988; Simons 2007).
En la bibliografa, se han mencionado varias ventajas del
uso de hipnosis en la odontologa que incluyen lo siguiente:

Ausencia de la necesidad de instrumental especial


El paciente permanece despierto
Un abordaje no farmacolgico, por lo tanto, sin efectos
secundarios ni contaminacin ambiental asociada

Combina adecuadamente con la sedacin por inhalacin de xido ntrico (Rosen 1983)

Es segura.

Traduccin realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.


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Hipnosis en nios sometidos a tratamiento dental

Las tcnicas hipnticas son particularmente efectivas cuando se usan con nios de entre ocho y 12 aos de edad, aunque
nios de cuatro aos de edad pueden responder a la hipnosis
(Olness 1996); no obstante, la hipnosis se subutiliza generalmente como complemento de los procedimientos dentales peditricos, por lo cual, se necesita realizar esta revisin.

Objetivos
Esta revisin sistemtica intent responder a la siguiente cuestin: Cul es la efectividad de la hipnosis (con o sin sedacin)
para el tratamiento conductual de los nios que reciben atencin dental para permitir la completitud exitosa del tratamiento.

Hiptesis nula:
La hipnosis no tiene ningn efecto sobre el resultado del tratamiento dental en los nios.

Mtodos
Criterios para la inclusin de los estudios para esta
revisin
Tipos de estudios
Se incluyeron ensayos controlados aleatorios y cuasialeatorios. Los estudios de casos y controles no fueron incluidos para evitar el sesgo.

Tipos de participantes
- Todos los nios y adolescentes de hasta 16 aos de edad. Las
edades se subdividieron segn las bandas etarias utilizadas en
el British National Formulary (Formulario Nacional Britnico) (BNF 2007):

menores de cinco aos de edad


seis a 12 aos
ms de 12 aos hasta 16 aos de edad.

- Nios sometidos a cualquier tratamiento dental como: Tratamiento restaurativo simple con o sin anestesia local (AL) o
extracciones simples o tratamiento de traumatismos dentales
(p.ej., reposicionamiento de un diente, ferulizacin, extraccin
del nervio del diente) y tratamiento ortodntico. Los nios fueron incluidos independientemente de la ansiedad inicial.

cin dental para permitir la completitud exitosa del tratamiento.


A pesar del inters creciente en la hipnosis clnica peditrica, se han realizado pocos estudios controlados (Milling 2000)
y slo tres estudios que investigan la eficacia de la hipnosis
dental peditrica cumplieron con los criterios de inclusin para esta revisin. Aunque Braithwaite 2005 y Gokli 1994 encontraron que la hipnosis tiene algn efecto beneficioso en el
tratamiento conductual durante la administracin de anestesia
local (AL) en los nios (rango de edad: 4,5 a 15 aos), no fue
tan efectiva durante la extraccin de un diente. La mayora de
los nios del estudio Braithwaite prefirieron la sedacin por
inhalacin con xido ntrico y oxgeno en lugar de la hipnosis. Trakyali 2008 mostr que la hipnosis presenta una mayor
probabilidad de mejorar la cooperacin del paciente ortodntico. Ninguno de los estudios mencion efectos adversos con
respecto a la hipnosis.

Diferencias en el tiempo de tratamiento con o sin


hipnosis
Gokli 1994 no consider el tiempo necesario con o sin hipnosis. Sin embargo, en la discusin se mencion que el procedimiento de hipnosis s requiri algunos ajustes en la rutina:
"se necesita un ambiente relativamente tranquilo para capturar
efectivamente y mantener la atencin del nio. Adems, debe
considerarse el tiempo necesario para presentar la sugerencia
hipntica al paciente y aunque sea relativamente breve, representa un compromiso de tiempo adicional para el paciente".
Braithwaite 2005 no encontr ninguna diferencia significativa en el tiempo total de tratamiento entre la sedacin por
inhalacin y la hipnorrelajacin, es decir, la hipnorrelajacin demand poco tiempo adicional para completar la atencin.
Trakyali 2008 mencion que la motivacin verbal realizada
por el ortodoncista dur 15 minutos y que la hipnosis realizada
por el hipnotista llev 20 minutos en cada visita.
Sin embargo, aunque el tiempo de tratamiento se extendiera
razonablemente, podra justificarse que al final el tratamiento
se completa con xito, ya que muchas visitas pueden desperdiciarse en un intento de modificar el comportamiento de un
nio que no coopera y lograr la aceptacin del tratamiento.

Exhaustividad y aplicabilidad de la evidencia


Rango de edad utilizado

Tipos de intervenciones
Grupo de prueba: Cualquier tcnica hipntica con o sin algn
agente sedante (la sedacin poda ser por inhalacin, oral o
intravenosa). Grupo control: Ninguna intervencin hipntica
o agente sedante solo.

En todos los estudios, el rango de edad fue aplicable a la odontologa peditrica, es decir, hasta 16 aos de edad. Sin embargo, es apropiado confinar los estudios a rangos de edad limitados o incluir nmeros suficientes de nios de diversos grupos etarios para permitir un anlisis con el poder estadstico
adecuado dentro de las categoras etarias (Olness 1996).

Tipos de medida de resultado


(1) Cumplimiento del tratamiento (s/no). (2) Medidas de comportamiento entre los grupos de prueba y de control (las escalas usadas pueden variar entre los estudios). (3) Diferencia
en la ansiedad posoperatoria entre los grupos de prueba y de
control (las escalas usadas pueden variar entre los estudios).
(4) Eventos adversos.

Resultados y Discusin
Resumen de los resultados principales
El interrogante principal considerado en esta revisin fue determinar la efectividad de la hipnosis (con o sin sedacin) en
cuanto al tratamiento conductual en nios que reciben aten-

Calidad de la evidencia
Diseo de los estudios
Dos de los estudios fueron ensayos cruzados (cross-over) y
uno paralelo. En los estudios de hipnosis, se prefieren los estudios paralelos para evitar el efecto de arrastre desde el primer perodo en el grupo de control que puede ocurrir en los
estudios cruzados (cross-over). Es interesante destacar que en
Braithwaite 2005, el efecto de la visita uno sobre la visita dos
no fue significativo.

Clculo del tamao de la muestra

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Hipnosis en nios sometidos a tratamiento dental

No se mencion ningn clculo del tamao de la muestra, aunque en todos los estudios se mencion que sus tamaos muestrales fueron pequeos. Braithwaite 2005 mencion especficamente que no fue posible realizar un clculo del tamao
muestral debido a la falta de estudios anteriores. Obviamente,
sin un clculo de la muestra, es difcil formular observaciones
sobre el tamao de estos estudios. Sin embargo, existe el riesgo de que tengan poco poder estadstico.

criterios de elegibilidad del estudio y fue asignado al azar a un


grupo de tratamiento? Los pacientes slo deben ser excluidos
de un ensayo antes de la asignacin al azar, no despus. En
este caso, eliminar a un paciente poco cooperativo de un brazo
del estudio claramente ha introducido sesgo.
Con respecto a Gokli 1994 y Trakyali 2008, no mencionaron haber enfrentado dificultades en los dos grupos de tratamiento.

Observaciones sobre los estudios con respecto al uso


de los manuscritos

Seguimiento de los pacientes

Gokli 1994 agrup muchos procedimientos de induccin de


acuerdo a lo mencionado en "Caractersticas de los estudios
incluidos". Sin embargo, no se mencion qu tcnica de tratamiento conductual se utiliz en el grupo no hipntico.
Braithwaite 2005 haba desarrollado un manuscrito para
ambas tcnicas de tratamiento conductual que deba seguirse
durante la sedacin por inhalacin con xido ntrico, ya que la
sedacin sin que el dentista acompae con tranquilizacin no
es tan efectiva (Rosen 1983).
Sin embargo, el manuscrito de hipnorrelajacin en el estudio Braithwaite utiliz imgenes muy especficas asociadas
con estar en un jardn. Las imgenes que no se han negociado
anteriormente con el paciente pueden no comprometer completamente al nio y adems, pueden aumentar el riesgo de
una respuesta negativa a la sugerencia. Por lo tanto, la eficacia general de la intervencin de Braithwaite puede haber sido
reducida por el manuscrito utilizado.
Aunque el uso de un manuscrito permite una mejor comparabilidad y estandarizacin entre los pacientes, posiblemente
la hipnosis habra sido ms efectiva si las tcnicas usadas se
adaptaran a las necesidades y preferencias de cada paciente en
lugar de usar la misma tcnica para cada paciente como parte
de un protocolo de investigacin (Milling 2000).
Se ha demostrado que la denominacin de los procedimientos como la hipnosis aumenta la respuesta por encima del mismo procedimiento sin dicho nombre (Gandhi 2005). Molinero
2000 ha recomendado que los mdicos usen el trmino hipnosis con los nios, ya que este hecho puede aumentar la eficacia
de las intervenciones hipnticas. Sin embargo, a los pacientes
que participaron en el estudio de Braithwaite no se les inform que la intervencin utilizada era la hipnosis y este hecho
puede haber reducido su efectividad.

Anlisis de datos
Braithwaite 2005 mencion que dos pacientes del grupo de
hipnosis recibieron xido ntrico para proporcionar ansiolisis
durante extracciones dificultosas y fueron incluidos en el anlisis final. Aqu es donde los datos de todos los pacientes fueron incluidos en el anlisis y los datos se analizan de acuerdo a qu brazo se haba asignado al azar a los pacientes originalmente, aunque no finalizaran o intercambiaran los brazos
(anlisis de intencin de tratar). Se considera la manera menos
sesgada y ms justa de evaluar la efectividad de una intervencin. Braithwaite 2005 inform lo anterior claramente.
Sin embargo, un paciente del grupo de sedacin por inhalacin fue excluido antes de completar el tratamiento, que posteriormente fue finalizado bajo anestesia general (GA) (razn
proporcionada: "nio autista que se volvi poco cooperativo").
Fue apropiado incluir a un nio autista en un ensayo hipntico cuando la hipnosis depende de que los participantes imaginen de forma intensa mientras se sabe que los nios autistas poseen una capacidad limitada de imaginacin? (Deudney
2006). Cul fue la consecuencia de excluir a un paciente que
haba recibido tratamiento de forma parcial, que probablemente, en un principio, se haba considerado que cumpla con los

Ninguno de los estudios realiz el seguimiento de sus pacientes. El seguimiento puede ser ventajoso para determinar si el
efecto de la hipnosis ha modificado la percepcin del paciente en cuanto al tratamiento dental. La hipnosis intenta ayudar
a los pacientes a reestructurar el pensamiento negativo, idealmente debe mejorar su capacidad de hacer frente y proporcionarles expectativas ms positivas a partir del tratamiento
(Heap 1991; Moore 1990). Por el contrario, es posible que las
actitudes del paciente hacia el tratamiento dental puedan ser
ms negativas luego del tratamiento bajo hipnosis. Sin seguimiento, es imposible evaluar cualquier efecto a largo plazo sobre el comportamiento o las actitudes.

Sesgos potenciales en el proceso de revisin


Braithwaite 2005 intent que los pacientes no supieran cul
de las dos tcnicas de tratamiento conductual iba a usarse. Sin
embargo, se describi que en el estudio, dos de los pacientes y
sus padres tenan una mayor expectativa en cuanto a la efectividad de la sedacin por inhalacin y mostr sesgo hacia este
tipo de atencin dental antes del comienzo de cualquier tratamiento. Este hecho reflej la experiencia dental anterior del
paciente en cuanto a la sedacin por inhalacin y pudo haber
influido en su preferencia sobre la atencin. El protocolo de
estudio recomend que los nios con dicha experiencia previa
fueran excluidos para eliminar el sesgo, sin embargo, esto ltimo no pareci suceder.
El acceso al estudio completo de Braithwaite puede haber
introducido sesgo del lado de los revisores, ya que haba una
cantidad muy grande de informacin disponible para la evaluacin crtica, en comparacin con los estudios de Gokli y
Trakyali donde se utilizaron artculos de revista.

Conclusiones de los autores


Implicaciones para la prctica
Existen pruebas anecdticas considerables de los beneficios
de la hipnosis en la odontologa peditrica, sin embargo, sobre la base de los tres estudios que reunieron los requisitos de
inclusin en esta revisin, todava no hay pruebas suficientes
para afirmar que se la apoya empricamente. Las limitaciones
de esta revisin son mencionadas por los revisores.

Implicaciones para la investigacin


Esta revisin destaca la necesidad de realizar ensayos controlados aleatorios adicionales sobre el uso de hipnosis en la
odontologa peditrica, aun ms debido a que el apoyo emprico al uso de hipnosis en el tratamiento de los problemas clnicos generalmente ha crecido durante la ltima dcada. Por
ejemplo, el apoyo emprico se ha establecido en cuanto al uso
de hipnosis para controlar el dolor durante un procedimiento
con pacientes peditricos (Accardi 2009; Liossi 2006). Como
el malestar durante un procedimiento con frecuencia se asocia
a procedimientos dentales, este hecho es sumamente relevante para los dentistas. Adems, las guas del National Institute for Health and Clinical Excellence (Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clnica) (NICE) del Reino Unido

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Hipnosis en nios sometidos a tratamiento dental

recomiendan las intervenciones hipnoteraputicas para el tratamiento del sndrome de colon irritable (SCI) (NICE 2008).
Aunque el SCI no es clnicamente relevante a la odontologa,
los dentistas pueden ser alentados por la aceptacin creciente
del uso de hipnosis clnica que demuestra este hecho. Por lo
tanto, la bibliografa ms amplia puede indicar a los dentistas
que merece la pena investigar la hipnosis como complemento
de las estrategias de tratamiento y por otro lado, proporciona
ejemplos de la metodologa estricta necesaria.
Se proporcionan las siguientes sugerencias de investigacin:

Se necesita el seguimiento de los pacientes para determinar si el efecto de la hipnosis ha modificado la percepcin del paciente sobre el tratamiento dental.
El diseo del estudio debe ser paralelo para evitar el
efecto de arrastre desde el primer perodo en el grupo de
control.
Debe realizarse e informarse el clculo del tamao de
la muestra.
Deben considerarse los criterios de exclusin para prevenir la contaminacin con experiencias de tratamientos
anteriores p.ej., pacientes con experiencia de sedacin por
inhalacin (Braithwaite 2005) o pacientes que recibieron
tratamiento anterior con hipnosis (Liossi 2003).
Cegamiento de los codificadores: A menos que se utilicen grabaciones en video, el cegamiento del observador
es difcil en estas clases de estudios y ser consciente de
qu nios pertenecen a qu grupo. Por lo tanto, el ses-

go del observador puede influenciar en las calificaciones


de la alteracin del comportamiento. Las tcnicas usadas
por Liossi y cols. (Liossi 2003) pueden permitir la evaluacin del efecto del sesgo del observador. Sugirieron lo
siguiente:

Pedir a los observadores, despus de que hayan


completado las mediciones, que adivinen a qu grupo pertenece el paciente. Liossi y cols. encontraron
que los observadores no podan distinguir entre los
grupos de prueba y de control.

Verificar los datos autoinformados versus los datos de observacin. Si el sesgo es mnimo deben ser
similares.

Mejor informe de los datos para permitir la evaluacin


de la heterogeneidad y el metanlisis entre los estudios en
las revisiones futuras (Uman 2006).

Debido a las variaciones conocidas del desarrollo en la


sugestibilidad, los investigadores pueden querer confinar
los estudios a rangos de edad limitados o incluir nmeros
suficientes de nios de diversos grupos etarios para permitir un anlisis con el poder estadstico adecuado dentro
de las categoras etarias (Olness 1996).

Hasta el presente, no se encontraron diferencias significativas entre el sexo masculino y femenino con respecto
a la capacidad hipntica. Sin embargo, el sexo debe estar
incluido en la investigacin con otras caractersticas del
paciente, como la edad para confirmar este hecho en todos los grupos etarios.

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