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CAPITULO 1: DIAGNSTICO

ARTE Y CIENCIA DEL DIAGNSTICO


Propsito del diagnstico: determinar el problema del paciente y la razn de que lo
padezca
Proceso del diagnstico:
1. El paciente cuenta al clnico por qu ha pedido una consulta
2. El clnico le pregunta sobre sus sntomas y por los antecedentes que le
condujeron a su consulta
3. El clnico realiza una serie de pruebas clnicas objetivas
4. El clnico correlaciona los datos objetivos con los detalles subjetivos y
plantea un diagnstico diferencial provisional
5. El clnico formula un diagnstico definitivo
Principal motivo de consulta
El paciente debe de llenar un formulario de registro que incluye informacin sobre
acontecimientos mdicos y dentales
Principal motivo de consulta se debe documentar convenientemente con las
palabras propias del paciente para que sirva de referencia en el futuro y tratar de
verificar el diagnstico correcto
Antecedentes mdicos
Medir presin arterial y el pulso basal en cada
consulta
Registrar signos vitales en pacientes con
antecedentes mdicos graves
Se debe de conocer si el paciente padece de:
(para realizar una anamnesis detallada y
precisa antes de cualquier procedimiento
odontolgico)
o Alergias medicamentosa a productos
dentales
o Portador de prtesis articular artificial
o Trasplantes
o Tomas de medicamentos que puedan
reaccionar con anestsicos locales,
analgsicos y antibiticos habituales
Hay enfermedades que tienen manifestaciones
bucales, principalmente en los tejidos blandos
o Ejemplos: estomatitis, xerostoma, petequias, equimosis, lesiones mucosas
liquenoides y hemorragias de tejidos blandos bucales
Varias dolencias mdicas tienen presentaciones clnicas que imitan lesiones
patolgicas bucales:
o Afeccin tuberculosa de los ganglios linfticos cervicales y submandibulares
adenopatina como resultado de una infeccin odontognica
o Pacientes inmunodeprimidos y con diabetes mellitus descontrolada
abscesos recurrentes
o Pacientes con anemia ferropnica, anemia perniciosa y leucemia
parestesis de tejidos blandos bucales

o Dolor seo de anemia de clulas falciformes dolor odontognico, perdida


de hueso trabecular
o Miolema mltiple movilidad inexplicada de los dientes
o Radioterapia en cabeza y cuello sensibilidad de los dientes y
osteorradionecrosis
o Neuralgia del trigmino, dolor de una angina de pecho y esclerosis mltiple
dolor dental
o Sinusitis maxilar aguda dolor dental en el cuadrante del maxilar
posterosuperior
Antecedentes dentales
Anotar sntomas pasados y presentes, procedimientos o traumatismos
responsables del principal motivo de consulta
Se usa SOAP (subjective objective appraisal plan) o plan de apreciacin objetiva y
subjetiva para realizar el proceso diagnstico
Historia del problema dental actual
Determinar: que sucede, para tratar de establece por qu sucede, con la finalidad
de determinar en ltimo trmico qu se necesita para resolver el principal motivo
de consulta
Anamnesis de los antecedentes dentales
Preguntas sobre los antecedentes dentales:
o Localizacin: sealar el diente que molesta para programar pruebas
diagnsticas
o Comienzo: cuando empezaron los sntomas, recordar el hecho
desencadenante
o Intensidad: cuantificar la intensidad del dolor del paciente
o Provocacin: cosas que producen o disminuyen los sntomas
Principales factores del dolor: masticacin y cambios trmicos
o Duracin: cada cuando o cuanto duran los sntomas
EXPLORACIN Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Exploracin extraoral
Apreciar signos de:
o Tumefaccin facial
Hinchazn o bulto unilateral
Tumefaccin bilateral puede ser normal, o indica una enfermedad
sistmica
La palpacin ayuda a ver si la tumerfaccion es localizada o difusa,
firme o fluctante
Etiologa habitual: endodontico
o Palpacin de glanglios linfticos cervicales y submandibulares
Adenopatas firmes y doloronas + tumenfaccion facial y fiebre =
infeccin
Primer signo de una infeccin en el espacio canino: prdida de
definicin del pliegue nasolabial en uno de los lados de la nariz
Etiologa: necrosis pulpar y afectacin perirradicular

Exploracin intraoral
Exploracin de los tejidos blandos
Secar encas y mucosas
Explorar la presencia de anomalas de color y textura de todos los tejidos
Documentar presencia de lesiones abultadas o ulceradas
Tumefaccin intraoral
Ver y palpar para determinar si son difusas o localizadas, firmes o fluctuantes
Se presentan en las encas, mucosa alveolar, pliegue mucovestibular, paladar o
regin sublingual
Tumefaccin en la zona anterior del paladar
Asociado a una infeccin en el pice del primer premolar superior
Tumefaccin en el paladar posterior
o Causa habitual es la raz palatina de uno de los molares superiores
Tumefaccin en el pliegue mucovestibular:
o Se debe a un infeccin asociada al pice de la raz de un diente del maxilar
superior
Tumefaccin intraoral
o Aparece tambin en el espacio sublingual si la infeccin en el pice se
extiende a la zona lingual
Tumefaccin intraoral en regios amigdalina y farngea
o Infecciones de los molares superiores e infecciones que se extienden hacia el
espacio farngeo
Tractos sinusales intraorales
Tracto sinusal: cuando una infeccin endodntica crnica drena hacia la superficie
gingival a travs de una comunicacin intraoral
Fstula: comunicacin anormal entre dos rganos internos o una va entre dos
superficies revestidas por epitelio
Trazar la trayectoria de un tracto sinusal introducir un cono de gutapercha no.25
por el orificio del tracto
Palpacin
Palpar tejidos duros alveolares y tejidos blandos
Detectar tumefacciones en los tejidos y ensanchamientos seos
Percusin
Indica un signo de inflamacin en el ligamento periodontal (periodontitis
perirradicular agua)
Orden: oclusal, cara vestibular, cara lingual
Movilidad
Indica que el aparato de insercin periodontal est comprometido
La movilidad es consecuencia de: trauma, hbitos parafuncionales, enfermedad
periodontal, fracturas, movimientos ortopdicos, extensin de una patologa
pulpar, infeccin en el espacio del ligamento periodontal
Determinacin de movilidad: usar los extremos de dos espejos
Grados de movilidad:

Exploracin periodontal

Hacer un sondaje periodontal: medir la profundidad de las bolsas periodontales


Introducir la sonda periodontal en todo el eje mayor del diento
Patologa pulpar o periodontal pueden llevar a una prdida sea en la furca
radicular

Pruebas pulpares
Determinan la respuesta de las neuronas sensitivas pulpares
Se obtiene una respuesta subjetiva del paciente: determinar si los nervios pulpares
son funcionales
Trmicas
Estmulos al fro o al calor
Respuesta normal: sensacin que percibe el paciente y que desaparece
inmediatamente cuando se retira el estmulo
Respuesta anormal: falta de respuesta al estmulo, persistencia de la sensacin
luego de quitar el estimulo, sensacin inmediata en cuanto se coloca el estimulo
Prueba de calor
o Paciente incapaz de identificar el diente sensible realizar prueba de calor
o Con una prueba de calor, la respuesta puede ser tarda, esperar 10seng
Prueba al frio
o Diente necrtico si no responde al fro
o Usar dixido de carbono (co2) congelado
1,1,1,2-tetrafluoroetano temperatura de -26.2c
o Mtodo ms utilizado: aplicar un refrigerante por pulverizacin
o Prueba de excelencia aplicacin de fro
o Para aumentar su fiabilidad, combinar con las sondas pulpares elctricas
(pulpmetro)
o Diente necrtico no responde al pulpmetro y a la prueba de frio
Elctricas
Mtodos ms frecuentes para valorar la vitalidad pulpar: pruebas elctricas y
pruebas de fro
Determina vitalidad de la pulpa: aporte vascular
Pulpmetro: da informacin de la vitalidad de la pulpa, no refleja la salud
histolgica o situacin patolgica
Pulpa necrtica falta de respuesta a la aplicacin de cualquier intensidad de
corriente elctrica
Guantes cortan el circuito
Aislante de uso ms frecuente: pasta de dientes
Flujometra por lser doppler (fld)
Mtodo que se utiliza para valorar el flujo sanguneo en los sistemas
microvasculares
Principio de doopler: establece que el haz de luz alterara la frecuencia por el
movimiento de los glbulos rojos, pero permanecer intacto a su paso por un tejido
esttico
Pulsioximetra

Se usa para medir la concentracin de oxgeno en la sangre y la frecuencia del


pulso
Especialmente utilizado para evaluar dientes con trauma

Pruebas especiales
Prueba de la mordida
Pruebas de percusin y la mordida: indicados cuando el paciente tiene dolor al
morder
o Periodontitis perirradicular: el diente responde con dolor a la percusin, y a la
prueba de mordida en cualquier lugar de la corona en donde se aplique la
presin
o Fisura o fractura: el dolor solo est cuando la percusin o la prueba de
mordida se aplica en una direccin en una cspide o en una zona del diente
Tooth slooth y fracfinder: dispositivos para realizar la prueba de mordida

Prueba de la cavidad
Se usa cuando el resto de pruebas no se pueden realizar o los resultados no son
concluyentes
Se hace una cavidad clase i por oclusal, el paciente no esta anestesiado para que
perciba el dolor
o Dolor al llegar a la dentina tejido nervioso todava viable, pulpa no del
todo sana
o No hay sensacin al llegar a la dentina pulpa necrtica
Tincin y transiluminacion
Determinar fisuras en la superficie del diente
Aplicar una sonda de fibra ptica de luz brillante a la superficie del diente
Anestesia selectiva
Se usa cuando el paciente no puede especificar de que arcada provienen sus
sntomas
Se anestesia selectivamente la arcada superior, se anestesia el ligamento
periodontal (infiltracin intraligamentosa) distalmente y se va anestesiando hacia
mesial, diente por diente hasta eliminar el dolor
Exploracin e interpretacin radiolgica
Radiografas usadas en endodoncia
o Radiografa inicial o de diagnstico
o Conductometra
o ltimo instrumento al pice
o Cono de prueba
o Obturacin intermedia
o Obturacin final
o Radiografa con la restauracin final
Radiografas intraorales

Radiografa digital
Tcnica para controlar muchas de las variables de la calidad diagnstica de la
radiografa convencional

La radiografa digital tiene la capacidad de capturar, visualizar, mejorar y


almacenar imgenes radiogrficas en un formato fcilmente reproducible que no
se degrada con el paso del tiempo
Se usa un sensor para capturar la imagen creada por la fuente de radiacin; el
sensor esta acoplado a un ordenador que interpreta la seal y por un programa
traduce la seal a una imagen digital.
La radiografa digital tiene la ventaja frente a la convencional de que no disminuye
la calidad diagnstica por errores del desarrollo o del procesado, adems de tener
la capacidad de mejorar, aumentar el tamao, almacenar y enviar imgenes por
medios electrnicos, as como la capacidad para duplicar la radiografa original
como una copia perfecta
Tomografa volumtrica de haz cnico
Tcnicas de imgenes tridimensionales (CBVT, cone-beam volumetric tomography,
tambin conocida como cone-beam volumetric imaging [CBVI] o cone-beam
computerized tomography [CBCT]
El paciente esta de pie o sentado, un rayo cnico se dirige hacia el objetivo con un
sensor de captura recproco en el lado opuesto
La informacin se reconstruye o interpreta por cortos de los tejidos en diferentes
planos
A partir de estas proyecciones se han hecho hallazgos casuales de origen no
dental, como aneurismas intracraneales, que podan ser potencialmente mortales
de no detectarse
enlaCBVTlaimagensecapturaapartirdeunaseriedepxelestridimensionales,conocidoscomo
vxeles.

Fracturas y fisuras radiculares


Tipos de fisuras
Grietas: fisuras en el esmalte que no se extienden hacia la dentina; de origen
natural o secundario a un trauma; normalmente son asintomticas y no requieren
tratamiento
Fracturas/fisuras: se extienden ms profundamente en la dentina en direccin
mesiodistal, afectando las crestas marginales; sintomatologa es variable; su
tratamiento va desde una obturacin, una endodoncia o hasta una extraccin
o Sndrome: combinacin definitiva de factores, signos y sntomas que
permiten al clnico llegar a la conclusin de la existencia de un estado
patolgico especfico
Fracturas radiculares: aparecen cuando una fractura se extiende desde una
superficie de un diente a otra, separando el diente en dos fragmentos
Fracturas radiculares verticales
Fisura en el diente que se extiende longitudinalmente en sentido descendente a lo
largo del eje mayor de la pieza, se extiende a travs de la pulpa hasta el
periodonto; se localizan en la zona ms central del diente
Etiologa de una fractura radicular vertical
o Por trauma fsico
o Contacto prematuro de la oclusin
o Hbitos parafuncionales repetitivos (bruxismo)
o Fracturas radiculares por reabsorcin

o Tratamiento dental iatrognico


sobre extensin en un absceso endodntico y una conformacin
excesiva del conducto provocan gran eliminacin de dentina; la raz se
debilita y tiene ms posibilidades se sufrir una fractura
Las fuerzas del interior del conducto por mucha presin durante la
obturacin tambin contribuye a una fractura radicular vertical
Determinacin de una fractura radicular vertical
o Ver antecedentes mdicos y dentales
o Exploraciones clnicas, periodontales y radiogrficas
o El diente esta adolorido
Antecedentes mdicos
o Antecedentes de traumatismos faciales
Antecedentes dentales
o Masticacin de hielo y otros hbitos parafuncionales
o el diente solo duele cuando muerde de cierta forma
o Dolor localizado despus de colocar un poste o una restauracin intracoronal
o Cada repetitiva de una obturacin coronal
o Obturacin retrgrada desadaptada
o Tratamientos endodnticos sin buena cicatrizacin
Evaluacin clnica de una fractura radicular vertical
o Sondaje de la fisura: provocar dolor o poner de manifiesto segmentos
mviles
o Sensibilidad selectiva: percutar un diente en una direccin determinada,
desencadenar dolor
o Tratamiento restaurador:
o Tractor sinusales mltiples: cuando la fractura esta en dos superficies del
diente, la zona infectada puede drenar hacia varios sitios, creando tractos
sinusales
o Microscopio quirrgico dental: observar detalles intracoronales y
extracoronales para apreciar una fractura
o Exposicin quirrgica: levantar un colgajo que abarque la totalidad del grosor
mucoperiostico a la altura del surco, retrayndolo en direccin apical.
Muchas veces hay dehiscencia sea sobre la fractura
o Transiluminacion y tincin: eliminar una restauracin para ver mejor la
fractura; teir la superficie con azul de metileno y ese sealar la localizacin
de la fisura. La trasiluminacion indica la extensin de una fractura.
Evaluacin radiogrfica de una fractura radicular vertical
o Rastro de cemento: se aprecia hacia arriba o a travs de la raz. Es cemento
comprimido a travs y por fuera del foco de la fractura. No confundir con una
obturacin de conductos accesorios
o Prdida sea en forma de halo: la perdida sea de una fractura radicular
vertical o un diente partido tiene apariencia de halo, cruzando
circunferencialmente alrededor de la raz. Se puede extender hacia uno de
los lados de la raz lesin tipo J
o Perdida sea aislada:
Evaluacin perio dontal de una fractura radicular vertical
o Cuando no se diagnostica una perdida sea, hay dehiscencia en el hueso y
perdida sea tipo V
o Bolsa periodontal aislada, estrecha y profunda

o La sonda periodontal se introduce a presin y tiene un movimiento limitado


Pronstico de una fractura radicular vertical
o Pronstico bueno: fisura coronal con segmentos fijos, asintomtico
o Pronostico reservado: diente sensible al sondar la fisura, segmentos fijos;
tratamiento endodontico puede que no funcione del todo; restaurar diente
o Pronstico malo: segmentos mviles; caries, necrosis pulpar, restauracin;
bolsa periodontal profunda, estrecha y aislada; extraccin

Dolor referido
Es la percepcin del dolor en una parte del cuerpo situada a distancia de la fuente
real del dolor
Esto puede dificultar el diagnstico, ya que el paciente puede insistir en que el
dolor proviene de un diente determinado o incluso de un dolor de odos cuando, de
hecho, su origen est en un diente situado a cierta distancia con una patologa
pulpar
El dolor referido desde un diente suele provocarse mediante una estimulacin
intensa de las fibras C pulpares, los nervios de conduccin lenta que cuando son
estimulados ocasionan un dolor intenso, lento y sordo
en los casos de dolor difuso o referido puede ser muy significativo el relato del
paciente sobre la zona en la que percibi el dolor por primera vez.
CLASIFICACIN CLNICA DE LAS ENFERMEDADES PULPARES Y PERIAPICALES
Enfermedad pulpar
Pulpa normal
No sntomas espontneos
Pulpa responde a pruebas, y los sntomas generados no son molestos
Pulpitis reversible
Pulpa irritada, la estimulacin es molesta pero se revierte rpidamente
Factores etiolgicos: caries, dentina expuesta, tratamientos dentales recientes,
restauraciones defectuosas
Si hay dentina expuesta puede haber sensibilidad dentinaria
Pulpitis irreversible
Es necesario eliminar el tejido enfermo
Pulpitis irreversible sintomtica
o Dolor intermitente o espontneo, agudo o sordo, localizado o referido
o Cuando progresa hay ensanchamiento del ligamento periodontal e irritacin
pulpar por calcificacin de la cmara pulpar y del espacio del conducto
radicular
o Causas: obturaciones profundas, caries, exposicin de la pulpa, agresin
pulpar
o Si no se trata necrosis
Pulpitis irreversible asintomtica
o Una caries profunda no dar lugar a ningn sntoma
o Si no se trata sntomas o pulpa necrtica
o Tratamiento endodontico para que no se vuelva sintomtica
Necrosis pulpar
No hay vascularizacin y los nervios no son funcionales

Es posterior a la pulpitis irreversible sintomtica o asintomtica


El diente no responde a las pruebas pulpares elctricas ni a la estimulacin al fro,
puede responder al calor por restos de lquidos o gases en el conducto pulpar
La necrosis puede ser parcial o completa y afectar a todos los conductos pulpares
de un diente
En pulpa necrosada las bacterias pueden seguir creciendo, y se expanden hasta el
espacio del ligamento periodontal y comienza a ser sintomtico a la percusin
El diente se vuelve hipersensible al calor
Previamente tratado
Casos en el que el diente presenta un tratamiento endodontico no quirrgico
previo y cuyo sistema de conductos radiculares se ha obturado con algn tipo de
material
El diente puede o no tener sntomas
Tratamiento endodontico adicional para conservar el diente
Muchas veces ya no hay tejido pulpar vital o necrtico que responda a las pruebas
Tratamiento iniciado previamente
Casos con un tratamiento endodontico parcial, solo se ha realizado una pulpotoma
o pulpectoma antes de un tratamiento del conducto radicular
Ya no se puede hacer un diagnostico exacto porque parte o todo el tejido pulpar se
ha extirpado
Enfermedad apical (periapical)
Tejidos apicales normales
Paciente asintomtico
Diente responde a la percusin y a la palpacin
Radiogrficamente la lamina dura y el espacio del ligamento periodontal estn
normales
Periodontitis apical sintomtica
Dolor al morder o a la percusin
Respuestas variables a las pruebas de vitalidad pulpar
Radiografa muestra un espacio del ligamento periodontal ensanchado y/
radiolucidez apical en las races (no siempre)
Periodontitis apical asintomtica
No hay sntomas clnicos
No hay respuesta a pruebas de vitalidad pulpar
Radiografa muestra una radiolucidez perirradicular
No hay sensibilidad al morder, pero si a la percusin
Absceso apical agudo
Dolor al morder, percusin y palpacin
No hay respuesta a pruebas de vitalidad pulpar
Hay grados de movilidad variable
Radiogrficamente se mira un ensanchamiento del espacio del ligamento
periodontal con una radiolucidez perirradicular
Tumefaccin en el pliegue mucobucal y en los tejidos faciales
Paciente con fiebre, sensibilidad en los ganglios linfticos cervicales y
submandibulares
Absceso apical crnico
No sntomas clnicos

No responde a pruebas de vitalidad pulpar


Radiografa con una radiolucidez perirradicular
No hay sensibilidad al morder, pero se siente diferente a la percusin
Diferencia entre un absceso apical crnico una periodontitis perirradicular crnica:
hay supuracin intermitente a travs del tracto sinusal asociado.

Dolor de origen no odondognico


Conclusin que el dolor es de origen no odontognico dolor orofacial