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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DELEGACIÓN CHIAPAS
RESIDENCIA DE MEDICINA FAMILIAR
TUXTLA GUTIERREZ
CASO CLINICO

Fecha de entrega: 08 de marzo del 2016
Fecha de presentación: 15 de marzo del 2016
Fecha de interrogatorio: 01 de marzo del 2016
Nombre: J. M. G.
Edad: 71años
Sexo: Masculino
Lugar de nacimiento: Chiapa de Corzo
Lugar de residencia: Tuxtla Gutiérrez.
Escolaridad: segundo año de primaria
Ocupación: Velador
Religión: catolico
Estado civil: Viudo
AHF: huérfano a temprana edad de padre y madre, tiene 4 hermanos de los cuales solo le sobrevive
uno, desconoce su estado de salud, desconoce las causas del fallecimiento de los otros 3 hermanos.
APNP: habita casa propia la cual está construida con materiales duraderos, cuenta con todos los
servicios ZOONOSIS? CUANTOS HABITANTES VIVEN CON EL? ALIMENTACION? ACTIVIDAD
FISICA? QUIEN FAMILIAR CUIDA DE EL O QUIEN VIGILA LA INGESTA DE SU ALIMENTO?
APP: paciente diagnosticado con HAS desde hace 25 años al momento tratado con verapamilo
tabletas 1 tableta vía oral cada 12 horas, NO INGERIA ASA O CLOPIDOGREL? NO
ENTECEDESTES DE FA O ARRITMITMIAS CARDIACAS? niega quirúrgicos, así como traumáticos,
niega transfusionales, alérgico a la penicilina. Tabaquismo hace 40 años con 4 cigarrillos al día,
DESDE HACE CUANTO FUMA?N CUAL ES SU INDICE TABAQUICO? etilismo social sin llegar al
estado de embriaguez.
Padecimiento actual: inicia su padecimiento el día 09 de febrero del 2016 con perdida súbita de la
fuerza en hemicuerpo izquierdo esto al realizar actividades del hogar, con caída de su plano de
sustentación, QUE AREA DE SU CUARPO CONTUNDE PRIMERO CON EL SUELO?con déficit
motor secundario, perdida del estado de alerta, posteriormente ptosis palpebral izquierda, desviación
de la comisura labial del mismo lado, es trasladado por paramédicos a esta unidad HGZ2.
Signos vitales:
Peso: 88 kg Talla: 1.65 FC: 90 X´ FR:22 X´TA: 190/120 mmHgT: 38.5 °C. IMC: 32, SO2:98%
EF: se encuentra al pase de visita paciente integro, en sueño fisiológico reactivo a estímulos, con
tendencia a la somnolencia, con ptosis palpebral izquierda, con desviación de la comisura labial del
mismo lado, con adecuada coloración de tegumentos, con mucosa oral hidratada, con faringe

..Mencione Factores de Riesgo sustentados por bibliografía que no sea GPC que posea el paciente? 2.normal. peristalsis presnte normal en intensidad y frecuencia.. no hay agregados.¿Qué tratamiento indicarías? Presentan: Asesor R3 de Medicina familiar Jose Estrada R2 de Medicina familiar Hernandez Zebadua Yunier R2 de Medicina familiar Davila Lopez Giovanni Santy . ruidos cardiacos sin soplos. con fuerza de extremidades izquierdas 0/5 de Daniels. Actividades: 1... así como sesibilidad abolida.AÑADIR ESTA PREGUNTA …. abdomen blando depresible.¿Qué diagnósticos integras? 4. sin datos de irritación peritoneal.¿Qué estudios complementarios solicitaría y porqué? 3. hemioparesia fasciocoropral izquierda. ni desdoblamientos.-Menciona 3 diagnósticos diferenciales 5. reflejo plantar de miembro pelvico izquierdo ausente. con campos pulmonares bien ventilados.