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RETARDO DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO

DEFINICIÓN
El RCIU se define como aquella circunstancia clÌnica en la cual el feto no
alcanza su pleno potencial de crecimiento; como resultado final ocurre
una disminuciÛn en el peso corporal, el cual queda por debajo del
percentil 10 para la edad gestacional según tablas de crecimiento .
Aunque la mayoría de los niños que nacen con RCIU alcanzan una talla
adecuada,
especialmente
durante
el
primer
año
de
vida,
aproximadamente entre un 15-20 % presentan talla baja.
Piel laxa, delgada, tejido graso subcutáneo reducido, abdomen excavado
y grasa muscular de brazos, glúteos y muslos disminuida son
características físicas de los neonatos con RCIU. Esta patología se
considera una condición multifactorial donde están incluidos aspectos
fisiopatológicos fetales, placentarios y maternos, entre los que se
destacan reducción de nutrientes y disponibilidad de oxígeno, ingestión
de drogas, disminución de la masa y flujo placentario, infección
congénita y anomalías cromosómicas.
Feto pequeño para la edad gestacional
Es el feto cuyos parámetros ecográficos biométricos, incluyendo el peso
fetal estimado, se encuentran por debajo de un valor para la edad
gestacional. Tradicionalmente, el límite se ha establecido en el percentil
10. Un punto de corte más riguroso, como el percentil 5 o el percentil 3,
es más específico pero menos sensible, pudiendo ocasionar que no se
vigile en forma adecuada a fetos en riesgo de presentar RCIU.
Debe tenerse en cuenta que no todos los fetos que están creciendo por
debajo del percentil 10 tienen riesgo de presentar resultados adversos y
simplemente pueden ser constitucionalmente pequeños; esto ocurre
aproximadamente en el 70% de los fetos que crecen por debajo del
percentil 10.
Recién nacido pequeño para la edad gestacional
Es el recién nacido cuyo peso al nacer está por debajo del percentil 10
para su edad gestacional.
CLASIFICACIÓN
RCIU simétrico (tipo I)
Se refiere a un patrón de crecimiento en el cual tanto la cabeza como el
abdomen están disminuidos proporcionalmente y es causado por una
alteración de la fase de hiperplasia celular en todos los órganos fetales,
como aneuploidías cromosómicas e infecciones congénitas de inicio
precoz. Ocurre en el 20 al 30% de los casos de RCIU. Las tasas de
morbilidad y mortalidad neonatal son más altas en este tipo de RCIU.

defectos de la pared abdominal. síndrome de Cornelia de Lange. Malaria. •Embarazo extrauterino •Embarazo prolongado MATERNOS •Edad materna: menor de 16 o mayor de 35 años. •Infecciones (5%-10%): Toxoplasmosis. •Bajo peso para la talla/ bajo peso o talla materna. ocupacionales.demográficos) Se han identificado ciertos factores de riesgo relacionados con la presencia de RCIU dentro de los que se encuentran: FETALES •Genéticos (5%-20%): Aneuploidías. genéticos. •Bajo estrato socioeconómico. Citomegalovirus. hernia diafragmática. síndrome de Fanconi. . 18 y 13. •Raza afroamericana. •Anomalías congénitas asociada (1%-2%)s: anomalías cardíacas.ETIOLOGÍA YFACTORES DE RIESGO (ambientales. •Historia familiar o personal de recién nacidos con RCIU. •Desnutrición. •Alteraciones metabólicas. trisomías 21. anencefalia.

corioangioma. enfermedad autoinmune. •Anemia materna. •Anomalías uterinas: miomas. útero septado. acreta o circunvalada.•Período intergenésico corto. •Desórdenes hipertensivos (20%-30%). hidantoína. •Grado de deterioro de la unidad feto placentaria. siendo útil emplear modelos precodificados de historia clínica materno-perinatal como el del CLAP-SMR/OPS o el modelo biopsicosocial de Herrera y Hurtado. alcohol. transfusión feto-fetal en gestaciones múltiples. coumadín. enfermedad cardiovascular •Exposición a tóxicos: cigarrillo. Cualquiera sea la prueba que se escoja para diagnosticar RCIU. Altura uterina La altura uterina debe medirse en todos los controles prenatales como método de tamización de crecimiento fetal anormal. PRONÓSTICO: Está en directa relación con: •Prematurez( espontánea o por indicación) La etiología: pronóstico malo en casos asociados a infecciones congénitas. Su medición a las semanas 32-34 tiene una sensibilidad del 70-85% y una especificidad . placenta previa. malformaciones fetales. •Enfermedades crónicas: diabetes pregestacional. útero bicorne PLACENTARIOS •Insuficiencia placentaria •Anormalidades del cordón umbilical • Alteraciones placentarias: desprendimiento crónico. •Elevada carga laboral durante la gestación. insuficiencia placentaria severa precoz asociada a patología materna grave. •Disminución del volumen intravascular o disminución en la capacidad de transporte del oxígeno como en el caso de mujeres que viven a altas altitudes. cocaína. esta tendrá mayor valor predictivo positivo si la historia de la paciente incluye uno o más factores de riesgo. Las RCIU constitucionales y aquellos de término con mínimo compromiso de la unidad feto placentaria no muestran un pronóstico significativamente diferente al del recién nacido adecuados a la edad gestacional DIAGNÓSTICO PRENATAL Historia perinatal Durante el control prenatal deben identificarse posibles factores de riesgo para RCIU en forma sistemática.

Estimación de la edad gestacional No siempre se conoce la fecha de la última menstruación (FUM) o esta no es confiable. dicha estimación no está exenta de problemas y dificultades técnicas. Cuando exista discrepancia de siete días o más entre la FUM y la longitud corona-cadera.92) y mayor morbilidad y mortalidad perinatal. Lamentablemente. Cuando se sospeche RCIU basándose en la altura uterina por debajo del percentil 10 para la edad gestacional. diseñada en Chile en el año 2001 con el índice de masa corporal gestacional . El peso fetal estimado empleando diferentes medidas biométricas fetales es el método más común para establecer el diagnóstico de RCIU. Otros criterios ecográficos Otros parámetros ecográficos que se han empleado para diagnosticar RCIU incluyen la relación circunferencia cefálica/circunferencia . circunferencia abdominal y longitud femoral. Adicionar un cuarto o quinto parámetro no mejora la exactitud. Se demostró que la referencia antropométrica con mayor exactitud diagnóstica para predecir peso insuficiente al nacer es la de Atalah y colaboradores. un peso fetal estimado y un percentil de peso calculado a partir del peso estimado y la edad gestacional. se emplea la medición de la circunferencia cefálica. IC95% 1. se dispone de varias gráficas para evaluar la ganancia materna de peso. La fórmula más empleada es la de Hadlock. la mayoría de las veces no se utiliza dicha herramienta pese a estar impresa en el carné materno-perinatal. En América Latina. El aumento de menos de siete kilogramos durante la gestación se relaciona con mayor riesgo de convulsiones neonatales y estancia hospitalaria mayor de cinco días. con un margen de error de siete días en la edad gestacional estimada. y pueden ocurrir errores hasta del 25% del peso real. Se cuenta con curvas de altura uterina desarrolladas por el CLAP-SMR/OPS . no es confiable determinar la edad gestacional por ecografía Estimación del peso fetal La exactitud de la estimación del peso fetal es mayor cuando se emplean fórmulas que incluyen tres parámetros biométricos. debe confirmarse por ecografía obstétrica.del 96%.66. En el segundo trimestre. La ecografía realizada en el primer trimestre es buen predictor de la edad gestacional.44-1. Se requieren tres criterios para determinar el diagnóstico de RCIU: una edad gestacional exacta. Ganancia materna de peso La pobre ganancia materna de peso durante la gestación se asocia con nacimientos de niños pequeños para la edad gestacional (OR: 1. especialmente en casos de macrosomía fetal y RCIU. En el tercer trimestre. el peso fetal estimado tendrá una diferencia del 15 al 18% del peso real en el 95% de los casos. se debe confiar en el parámetro ecográfico. Sin embargo.

y porque.8 al 66. relación longitud femoral/circunferencia abdominal (LF/CA) elevada. monitoreo fetal electrónico y perfil biofísico fetal. es de 1. Desde hace varios años se ha establecido la secuencia de cambios vasculares y su representación en el Doppler.0 después de la semana 34. los cambios vasculares pueden ser de curso impredecible. ductus venoso y vena umbilical. es otro parámetro usado para diagnosticar RCIU. la relación CC/CA permanece mayor de 1. Sin embargo. y el feto en estadio III el más comprometido. la CA disminuye por el menor crecimiento hepático y por la reducción del tejido graso subcutáneo. para los fetos con RCIU secundaria a patología materna y/o fetal. El oligoamnios. En fetos con RCIU. con el fin de determinar el momento óptimo de nacimiento y evitar intervenciones innecesarias. tales como inducción prematura del trabajo de parto. pero. y menor de 1. el Doppler permite clasificar al feto con RCIU en tres estadios. En el feto normal. en relación con las variaciones en el volumen de líquido amniótico. Cuando se combina este criterio con la CA < percentil 10. en combinación con parámetros biométricos. definido ecográficamente como un lago vertical menor de un centímetro. es la mejor herramienta para diferenciar si se trata de un feto constitucionalmente pequeño para la edad gestacional o de un feto con RCIU.0 entre las semanas 32 y 34. De igual manera. Esto se manifiesta en la circulación cerebral fetal como un aumento de la velocidad del flujo diastólico a medida que decrece la resistencia vascular y se incrementa el flujo sanguíneo.abdominal (CC/CA) elevada.7%. La ecografía Doppler de las arterias uterina.0 antes de la semana 32. en la medida en que el feto se va comprometiendo más.0 después de la semana 32. El volumen de líquido amniótico disminuye en caso de RCIU debido a la reducción del flujo sanguíneo renal. con probabilidad remota de estar acidémico o hipoxémico. La relación CC/CA elevada se ha utilizado para diagnosticar RCIU asimétrico. entre otras. Su uso es limitado porque en fetos con RCIU simétrico la relación es similar a los fetos sin RCIU. lo que resulta en una relación LF/CA elevada en fetos con RCIU asimétrico. es mayor a 1. siendo el feto en estadio I el menos comprometido. en años recientes se ha reportado que dicha secuencia de eventos es cierta para los fetos con RCIU “idiopática”. cerebral media. el valor predictivo positivo para RCIU aumenta del 31. el feto redirecciona sangre desde órganos menos esenciales hacia órganos más esenciales. . umbilical. Ecografía Doppler Al disminuir el aporte de sustratos. a medida que avanza la gestación. volumen de líquido amniótico disminuido y apariencia placentaria. con una probabilidad del 60% de cursar con hipoxia/acidemia. En el feto con RCIU asimétrico. es difícil medir la CC debido al descenso de la cabeza fetal en la pelvis materna.

con talla y PC aceptables para la edad. talla y peso . alteraciones metabólicas y asociación con sepsis neonatal. Los recién nacidos con RCIU que se origina en el final de la gestación en la fase de hipertrofia celular pueden presentarse con un perímetro cefálico dentro de la normalidad con algún compromiso de la talla pero con un compromiso mayor a nivel del peso. Se caracteriza por compromiso del peso. Para una clasificación más exacta se utiliza la siguiente fórmula: Peso x 100/talla 3 Índice Ponderal > 2. . riesgo que aumenta en los casos de recién nacidos con alteraciones congénitas asociadas. La incidencia de efectos adversos perinatales se correlaciona con la severidad del RCIU. se encuentran dos formas de presentación: ASIMETRICO Es la presentación más frecuente en nuestro medio.1 CRITERIOS DE SEVERIDAD Dependen básicamente del compromiso clínico desde el momento mismo de la adaptación hasta los trastornos metabólicos derivados de la insuficiencia placentaria inicial. Para una clasificación más exacta se utiliza la siguiente fórmula: Peso x 100/talla 3 Índice Ponderal < 2. Se puede presentar: •Acidosis metabólica •Asfixia perinatal •Meconiado no vigoroso •Hipoglicemia neonatal de difícil manejo •Hemorragia pulmonar o cerebral COMPLICACIONES Y PRONÓSTICO INICIAL Se presentan en relación al nivel de hipoxia y acidosis previas al parto lo cual puede derivar en muerte y asfixia perinatal. Así de acuerdo al tipo de injuria y al tiempo en que se instaure.PERIODO POSTNATAL Se deben evaluar peso. la presencia de SDRA. secundario a la redistribución del flujo sanguíneo de manera preferencial hacia los órganos vitales. considerando este evento. talla y perímetro cefálico con sus correspondientes percentiles de crecimiento. Por otra parte los recién nacidos con RCIU que se instaura en las fases tempranas de la gestación en la fase de hiperplasia celular se presentan de manera proporcional con un bajo perímetro cefálico.1 SIMETRICO Se presenta con menos frecuencia que el asimétrico y se asocia a compromiso temprano en la gestación.

mientras que recién nacidos con RCIU simétrico (ocon RCIU más severo) estuvieron expuestos a un mayor riesgo de pronóstico neurológico adverso según el estudio de Goldenberg . Embarazos a término: >37semanas: se indica la finalización del embarazo Embarazos pretermino: A. COMPLICACIONES TEMPRANAS Asfixia perinatal Aspiración de meconio Hipoglicemia e hipocalcemia Hipotermia Policitemia Trastornos de coagulación Hemorragia pulmonar y cerebral Disminución de depósitos de grasas y glicógeno Mayor frecuencia de anomalías genéticas Riesgo de muerte súbita del lactante SECUELAS A MEDIANO Y LARGO PLAZO Convulsiones Retardo mental/Parálisis cerebral Retraso del aprendizaje H. crónica Diabetes Enfermedad coronaria M ANEJO DEL RCIU El manejo del RCIU está basado en el diagnóstico oportuno de la entidad. si se observa algún parámetro comprometido: perfil biofísico<6/10 a expensas de alteraciones en PNS y/o oligohidramnios <2cm. hipoglicemia. asfixia y hospitalización prolongada . si los métodos de vigilancia fetal son normales debe continuarse el embarazo hasta la semana 37. y doppler con flujo diastólico ausente o reverso en la arteria umbilical más alteraciones en el ductus venoso. reconocimiento de la noxa e intervención médica apropiada en el momento apropiado.Gestaciones entre 34 –37 semanasla decisión de desembarazar depende de la evaluación de los riesgos.T. Se deriva de esto que como se ha mencionado previamente son recién nacidos de alto riesgo que requieren monitoreo continuo inicial y seguimiento estrecho alargo plazo (incluso en la adultez). se desembarazar á inmediatamente .En el estudio de Villar y colaboradores en 1990 se concluyó que recién nacidos con RCIU asimétrico y bajo índice ponderal tuvieron un riesgo mayor de presentar una baja puntuación de Apgar.

si no se presentan alteraciones en las mismas. Hay dos posiciones entre esperar si no hay compromiso y repetir doppler de las arterias umbilicales. y desembarazar sin esperar el deterioro de la circulación venosa pero si hay alteración del ductus se procederá siempre a desembarazar inmediatamnete . Pruebas de evaluación fetal en RCIU: 1. si se observa compromiso con disminución. manejo nutricional y pruebas de bienestar fetal hasta 37sem. ausencia o reversa del flujo al final de la diástole se recomienda desembarazar una vez haya alteración de la relación umbilical -Cerebral media índice <1 y no esperar hasta que se haya establecido una falla cardiaca inminente evaluada por el ductus venoso 2.Gestaciones menores de 34 semanas igualmente se valorará pruebas de bienestar fetal si no hay compromiso se realiza maduración fetal con corticoides (Betametasona 12mg IM cada 24 horas o Dexametasona 6mg IM cada 6 horas). realizarlo hasta la semana 37. en caso contrario se procederá a desembarazar de inmediato.B.Eco Doppler Arteria umbilical Evidencia 1. y de la Arteria cerebral media debe realizarse por lo menos una vez a la semana desde el momento del diagnóstico y si no se presentan alteraciones. vena cava inferior y la vena umbilical.Eco doppler Circulación Venosa Evidencia 2 y 3: involucra al ductus venoso.

Perfil Biofísico incluida la Prueba no estrés (PNS) Evidencia 2 y 3: ha mostrado eficacia en la predicción de resultados perinatales adversos con una tasa de falsos negativos de 0. un valor predictivo negativo de 99. y un valor predictivo positivo del 40 –50% Se ha encontrado asociación entre PNS no reactiva y resultados perinatales adversos. Los signos de agotamiento de reserva son disminución de lavariabilidad. puede realizarse una inducción del trabajo de parto aún con condiciones cervicales desfavorables En el intraparto considerar: Monitorización permanente de la frecuencia cardíaca fetal Atención profesional del parto Unidad y Cuidados Neonatales disponibles .9%. desaparición de las aceleraciones y aparición de las desaceleraciones variables La medición del líquido amniótico es el otro parámetro del perfil biofísico con mayor sensibilidad para detectar hipoxia fetal crónica. De igual manera se solicitará cariotipo fetal el cual se obtendrá mediante la realización de cordocentesis VÍA DEL PARTO Si no existe contraindicación para el parto vaginal y la evaluación de la unidad feto placentaria es normal. pérdida de la reactividad. se busca la presencia de oligohidramnios y se recomienda medirlo cada 2 a 3 días 4.3. aunque a menudo esta se relaciona con ciclos de sueño fetal.8x1000.Ecografía detalle anatómico: al encontrar alguna malformación esta requerirá tratamiento individualizado dependiendo del tipo.