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RESPUESTA METABLICA AL

TRAUMA
Dr. Carlos Romero Manfut
Facultad de Medicina

HISTORIA

Cuthbertson

Leriche

Defendi la tesis que toda agresin quirrgica desencadena una enfermedad biolgica que
tendr su origen en la propia herida, que se caracteriza por oliguria, azoemia, hiperglucemia y
reduccin del cloro en sangre.

Selye

Descubri una respuesta metablica a la agresin que se caracteriz por protelisis muscular
y balance negativo de nitrgeno en dos fases, una de reflujo y otra de flujo que son vlidas en
la descripcin actual de esta respuesta.

Aport el denominado sndrome general de adaptacin con sus fases de reaccin, de alarma,
resistencia y agotamiento.

Moore

No considera la respuesta como una enfermedad, sino una secuencia integrada por
alteraciones endocrino-metablicas que tienden a la recuperacin del paciente.

INTRODUCCIN
Los estados patolgicos de sepsis, quemaduras y trauma, generan
manifestaciones anormales en la fisiologa del organismo,
afectando al mismo en varios contextos.
Lo cual condiciona que el cuidado y manejo especfico de los
pacientes con estas patologas sea sumamente complejo,
requiriendo en no pocas ocasiones tratamiento pronto y
multidisciplinario.

DEFINICIN
La respuesta que desarrolla el organismo ante cualquier
tipo de agresin, que consiste en la reorganizacin de los
flujos de sustratos estructurales y energticos para
atenuar las alteraciones producidas en el organismo.
La capacidad del cuerpo humano para mantener un
constante estado estable por medio de ajustes de
equilibrio dinmicas continuas controladas por una
mezcla de los mecanismos reguladores interconectados.

HOMEOSTASIA

Lesiones Menores: es
generalmente seguido por la
restauracin funcional ej;
intervencin mnima.

Lesiones importantes:
asociados con la respuesta
inflamatoria abrumadora ---> omisin de la intervencin
apropiada ----> fallo
multiorgnico -----> MUERTE

COMPONENTES HOMEOSTASIA
Componente neuroendocrino:
Produce cambios en el metabolismo energtico y cambios en
el metabolismo de agua y electrolitos.
Componente humoral de mediadores inflamatorios
El cual ocasiona cambios en el metabolismo local de la lesin.

OBJETIVOS HOMEOSTASIA
1. Reestablecer la estabilidadhemodinmica.
2. Proteger al organismo de la infeccin bacteriana.
3. Optimizar la funcin orgnica.
4. Proveer energa y los componentes necesarios para la
reparacin tisular.

F A C TO R E S P R I M A R I O S D E F I N I D O S Q U E
D E S E N C A D E N A N L A S R E S P U E S TA S
NEUROENDCRINAS A LAS LESIONES

Son:

La hipovolemia y el dolor

Reflejndose como cambios del volumen circulante eficaz, estimulacin


de quimiorreceptores, desencadenamiento de

Dolor y emociones

Alteraciones en los sustratos sanguneos,

Cambios en la temperatura corporal

Infeccin sobre el sitio lesionado

distribucin
inadecuada del
vol. circulante

activacin
neuroendocrina

respuesta
inflamatoria

lesin
endotelial

liberacin
mediadores

desequilibrio
entre aporte y
consumo de
oxigeno

Alteraciones
metablicas

LA RESPUESTA METABLICA
BSICA
a) Retencin de agua y de sodio
b) Prdida de potasio
c) Prdida de nitrgeno con incremento de su eliminacin
urinaria en forma de urea y balance negativo de nitrgeno
d) Hiperglicemia e hiperlactacidemia
e) Aumento de los triglicridos y de los cidos grasos libres en el
plasma.

COMPONENTES DE
RESPUESTA

Consecuencias fisiolgicas

Manifestaciones metablica

Manifestaciones clnicas

Cambios Laboratorio

RESPUESTAS

Una rpida adaptacin de mecanismos circulatorios para restaurar la presin


arterial y el volumen

La activacin de los mecanismos de coagulacin para reducir la prdida de sangre

La conservacin de agua y electrolitos por los riones y pulmones con el


mantenimiento de la neutralidad cido-base

Las adaptaciones metablicas y los mecanismos inmunolgicos

La movilizacin de aminocidos de la protena para la gluconeognesis

La reparacin de la herida

La movilizacin de los cidos grasos y el glicerol de las grasas para la


produccin de energa y la gluconeognesis,

COMPONENTES DE LA
RESPUESTA

FISIOLGICA

METABLICO

El aumento del gasto


cardaco

hipermetabolismo

aumento de la ventilacin

La gluconeognesis

Aumento de Transporte de
Membrana

Degradacin de las
protenas

prdida de peso

Curacin de Heridas

El aumento de la
oxidacin de la grasa

COMPONENTES DE LA
RESPUESTA

CLNICA

LABORATORIO

Fiebre

Leucocitosis / leucopenia

Taquicardia

Hiperglucemia

Taquipnea

Presencia de la herida o
inflamacin

Elevacin de la PCR /
reactantes de fase aguda
alterados

Disfuncin heptica /
renal

Anorexia

RESPUESTA FISIOLGICA
A LA LESIN

La respuesta natural a una


lesin incluye

1. Inmovilidad

2. Anorexia

3. Catabolismo

lesion tisular

Responsables inflamatorios

Fiebre

Citoquinas

Leucocitosis

Circulacin
Sistemica
Estimulacion
Eje

Proteinas fase
aguda

Activacion
inmune

FASES DE RESPUESTA
METABLICA
SEGN CUTHBERSON

Fase%Ebb%o%hipodinamica%
1ras%Horas%

Hipovolemia*
Bajo*ujo*sanguneo*
Reacciones*siolgicas*
compensadoras**iniciales*

Fase%Flow%o%hiperdinmica%
Das%a%semanas%

Respuesta%del%estrs%hiperdinamico%
Retencin%de%liquidos%y%edema%
Catabolismo%
Hipermetabolismo%

Fase%anablica%o%
%de%reparacin%

Normalizacin%de%hemodinmia%
Diuresis%
Reacumulacin%de%protenas,%de%grasas%
Restablecimiento%de%funciones%orgnicas%

Ebb

Intensa actividad simpatica

Disminucin GC

Flow

Sustrato mixto hidratos


de carbono, aminocido y
acido grasos.

Disminucin aporte y
consumo de O2

Estado catabolico acentuado

Aumento glucosa sangunea.

Aumento gasto energtico


1.5 a 2 veces del basal.

liberacin catecolaminas

FASE ANABOLISMO
Disminucin
respuesta
hipermetabolica

Restauracin
Curacin
de herida

potencial proteico

La tendencia actual y la mejor


manera de abordar la respuesta
metablica al trauma es en la
que se considera el estado
hemodinmica del paciente y las
consecuencias sistmicas que
implican.

Reanimacin)
completa)
Perfusin)

Supera'los'
Dcit'de'
volumen'
Heridas'cerradas'
'Infeccin'
controlada'

Normalizacin'

ALTERACIONES METABOLICAS
CONSECUENTES A UNA OPERACION
1. Retencin de agua corporal por accin de la hormona antidiurtica.
2. Retencin renal de sodio por accin de la
aldosterona
3. Perdida de potasio intracelular, el cual al
ingresar al espacio extracelular para ser eliminado por el rin, puede
causar elevaciones pasajeras de su nivel plasmtico .
4- Reabsorcin renal de bicarbonato, aumentada por el aldosteronismo
post-traumtico que induce la reduccin del volumen circulatorio.

RECORDAR
EN EL TRAUMA SE PRODUCE UN CAMBIO FUNDAMENTAL:
De una dieta exgena mixta, el organismo pasa
primordialmente la oxigenacin endgena de grasa como
fuente primaria de energa.
EN EL TRAUMA HAY HIPERMETABOLISMO Y LISIS PROTEICA
MASIVA

EN EL CURSO DEL AYUNO PROLONGADO SE


PRODUCE PERDIDA DE LA MASA MUSCULAR Y DE
TEJIDO ADIPOSO, A TRAVES DE LAS SGTES FASES

1- En los primeros 2-4 das hay una perdida aumentada de


nitrgeno urinario (LISIS PROTEICA).
2- Fase de leve conservacin de protenas.
3- Fase de cetoadaptacin.

Gasto Energtico en la Agresin


Trauma oseo
Quemado
PoliTrauma
TCE
Sepsis
Ciruga
Ayuno

!20

20

40

% sobre necesidades habituales

60

80

El pte traumatizado o septico, a diferencia del


individuo normal que hace ayuno, presenta
demandas energeticas aumentadas, y en ausencia de
ingestin exogena, el organismo suple sus
necesidades caloricas de tres fuentes exogenas.
GLICOGENOLISIS
GLUCONEOGENESIS
HIDROLISIS DE LOS TRIGLICERIDOS

! Prdida de peso corporal (prdida del 10-20 % de las


proteinas corporales) por autocanibalismo
! La mayor parte de esa prdida se debe a
depleccin de msculo esquletico
mg/kg/d

-400

TCE

-300

Cir menor

-200

Quemado
Malnutricin

Cir mayor
Normal

-100
Sepsis

IMPORTANTE

El trauma severo, la sepsis, la operacin quirrgica


inducen un estado de hipermetabolismo que es
variable segn el tipo y la magnitud de la lesin.

NATURALEZA GRADUAL DE
LA RESPUESTA DE LA LESIN

Respuesta metablica a la
lesin se clasifica y
evoluciona con el tiempo

IMPORTANTE RECORDAR

Objetivo de la reanimacin es restaurar la


homeostasis y mantener la perfusin tisular.

Este objetivo se basa en la hiptesis de la "hora de


oro" que surgi de las mejoras observadas en los
resultados con la introduccin de los centros de
trauma en los Estados Unidos en los aos 1970 y
1980.
Trauma and Aggressive Homeostasis Management
Patrick J. Neligan, MD, Dimitry Baranov, MD

SABER.

Hasta el 50% de los


pacientes con traumatismos
estn hipotermicos a su
llegada al hospital, y esto
aumenta el riesgo de
insuficiencia multiorgnica.

EFECTOS SISTEMICOS DE LA
RESPUESTA A LA LESION

FASES DE MOORE

Fase de lesin
Fase de conversin
Fase anablica
Fase anablica tarda

CONVALECENCIA
FASE I O ADRENOCORTICAL.
DURA DE 1 A 4 DAS.
LAS PRIMERAS 12 HRS. APROX. APATA,
ANOREXIA.
Perdida de peso, perdida de masa muscular, balance (-) de N y K,
reatencin de Na y H2O; excrecin de corticoides.

Esta%fase%dura%de%3"a"4"das%despus%de%la%agresin%
(intervencin%quirrgica).%
Hormonas Aumentadas
ACTH
Catecolaminas
Aldosterna
ADH
TSH y tiroxina
Factor F (Cortisol) = aumento
gluclisis
o Hormona de Crecimiento
o Glucagon
o Gonadotropina
o
o
o
o
o
o

Hormonas Disminuidas

Insulina: Es la nica hormona que


se encuentra disminuida en esta
fase. An cuando se encuentre
normal su accin se ve bloqueada
por los niveles elevados de
catecolaminas, hormona del
crecimiento y glucagn.

Caractersticas*Clnicas:*
*
!
!
!
!
!
!
!
!
!

Apata**
Herida*Dolorosa**
Fiebre*de*38*a*38.5C**
Anorexia**
Taquicardia**
Parlisis*intestinal*(Ileo*paraltico)**
Oliguria**
Diaforesis**
Tensin*Arterial*ligeramente*elevada*!

Tratamiento*durante*la*primera*fase:*
!
1.

Movilizacin!del!paciente.!!

2.

Nada!por!va!oral!

3.

Hidratacin!parenteral!

4.

Eliminar!el!dolor!analgsicos!tipo!AINEs,!dipirona*sdica*o*magnsica*

5.

Se!administra!Vitamina!C!y!Complejo!B!

6.

No!se!deben!administrar!hidrolizados!de!protena.!

7.

No!se!debe!dar!Potasio.!

8.

El!sodio!en!principio!no!debe!darse!por!que!la!tasa!total!de!este!es!normal!

9.

No!narcticos.!

CONVALECENCIA
FASE II DE REMISIN ADRENERGICA.
DURA DE 5 A 8 DAS. MEJOR ANIMO Y
ACTIVIDAD SE RECUPERA EL APETITO.
Disminuye la perdida de peso y N.
se equilibra el balance de K
Se detiene el consumo muscular se excreta Na y H2O

Esta%fase%dura%del%4to%al%8vo%da.%
!
Caractersticas%Importantes:%
%
!
!

Disminucin!de!la!ACTH,!Aldosterona,!ADH,!Glucocorticoides,!Mineracorticoides!y!Hormona!
del!crecimiento.!
!!
El!Sodio!comienza!a!perderse!(70<80%mEq.)!!

El!potasio!llega!a!niveles!normales!en!sangre!y!orina.!!

Poliuria!de!1500%ml/24%horas.!!

Volumen!total!de!agua!disminuido.!!

Glucosa!sangunea!normal!!

La!tirosina!se!encuentra!an!elevada!por!lo!cual!puede!haber!tambin!elevacin!de!la!
temperatura.!!

Eosinlos!normales!(en!la!fase!anterior!se!encontraban!disminuidos)!

CUADRO CLNICO
Cuadro'Clnico:'
'
'
'
!

Paciente(interesado,(alerta,(recobra(el(apetito.(

Poliuria((

Tensin(arterial(y(pulsos(normales((

No(tiene(deseo(sexual((si(l(o(tuviera(podra(estarse(traslapando(con(la(siguiente(fase)((

temperatura(de(38(a(38.5C((

Expulsa(gases((

Peristaltismo(Normal.((

Deambula(libremente((

Herida(menos(dolorosa.((

TRATAMIENTO
Tratamiento:+
+
+
+
!

Deambulacin,en,el,hospital,o,en,casa,

Alimentacin,oral,,

Caloras,1,000,en,24,horas.,,

Vitamina,C,y,Complejo,B,,

Analgsicos,,

Se,retiran,los,puntos,en,general,,

Se,da,el,alta.,,

CONVALECENCIA
FASE III O ANABLICA ESPONTNEA.
DURA DE 9 A 30 DAS. DIETA NORMAL,
RECUPERA FUERZA FSICA MEJORA EL
ESTADO DE ANIMO.
Balance N (+), recupera peso balance de Na
H2O se equilibra.
Excrecin de corticoides.

!
!
Se!da!en!los!das!8!a!15!de!recuperacin.!
!
! Reconstruccin, del, tejido, del, organismo., Aqu, se, pueden, administrar,
aminoacidos,y,protenas,que,sern,utilizadas,para,la,reconstruccin.,
! Hormonas,normales.,Los,andrgenos,se,encuentran,aumentados,por,su,

accin,anablica,,facilitan,la,reconstruccin,y,aumentan,el,deseo,sexual.,,

! Excresin,de,Sodio,y,Potasio,son,normales.,,
! Balance,nitrogenado,positivo,,
! Glucosa,normal,,
! Diuresis,normal,(800,a,1500,ml/da),,
! Aumento,de,la,resistencia,de,la,cicatriz.,,

CARACTERSTICAS CLNICAS
Caractersticas*clnicas:*
*
! Hambre''
! Deseo'sexual''
! Deseo'de'regresar'al'trabajo.'
! Necesidades'calricas'de'2,500'caloras'en'24'horas.''

CONVALECENCIA

FASE IV O RECUPERACIN
DURA DE SEMANAS A MESES.
REINTEGRACIN A LAS ACTIVIDADES
NORMALES E INCLUSO PRODUCTIVAS.
Se restituye el equilibrio metablico recuperacin de grasas y
reservas.