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Evaluacin clnica y Manejo de la Va Area para adultos con


inestabilidad de la columna cervical. Revisin 2015

San Juan lvarez, M., Carbonell Soto, M., de la Flor Robledo, M., Rodrguez Bertos, C.
FEA Hospital Universitario Severo Ochoa, Legans, Madrid.
Original: Ross P. Martini, Dawn M. Larson. Clinical Evaluation and Airway Management for Adults with Cervical Spine
Instability. Review Article. Pages 315-327. (web) (First page PDF)

Introduccin
El manejo de la va area en los pacientes con inestabilidad cervical supone un momento especialmente crtico para el
clnico. Los collarines rgidos y semirrgidos junto con las maniobras de estabilizacin de la columna vertebral aumentan
la dificultad de la laringoscopia resultando esta, en ocasiones, imposible. El dao neurolgico de estos pacientes puede
acontecer al movilizar los segmentos cervicales inestables durante la intubacin, pero tambin por la hipoxemia que
puede aparecer si se prolonga el procedimiento.
Con este artculo se propone una revisin del manejo de la va area en los sujetos con inestabilidad cervical,
comenzando por un recordatorio anatmico, el reconocimiento de los pacientes de riesgo, un repaso a los dispositivos
disponibles en el mercado y sus indicaciones en este escenario y, finalmente, un resumen breve de la extubacin de los
pacientes.

Anatoma
La columna vertebral cervical normal se compone de 7 vrtebras, los discos intervertebrales y numerosos ligamentos,
siendo la vrtebra C1 (Atlas) y C2 (Axis) las que soportan el peso del crneo (Figura 1). Las articulaciones atlantooccipital
y atlantoaxoidea, as como las vrtebras C5-C7, son las superficies articulares ms involucradas en la flexin y extensin
de la cabeza con un movimiento de rotacin lateral puede llegar hasta 40 a partir de la lnea media en cualquier
direccin, implicando principalmente la articulacin atlantoaxoidea.

Figura 1. Relacin de la columna cervical con las estructuras de la va area.

El grado de flexin, extensin y rotacin estn regulados y sustentados por varios ligamentos, entre los que se
encuentran los posteriores de la columna, incluyendo el supraespinoso, interespinoso y ligamento amarillo, que impiden
la hiperflexin del cuello. La columna anterior proporciona estabilidad durante la extensin, e incluye la parte anterior y
posterior de los ligamentos longitudinales, as como el transverso, el alar y ligamentos apicales que se insertan en el
proceso odontoides de C2 y en el arco anterior de C1, proporcionando, estos ltimos, estabilidad al complejo occipitoatlanto-axial, siendo esta unin ligamentosa particularmente importante en la limitacin de la traslacin de la articulacin
atlantoaxial. Las articulaciones interfacetarias, los discos intervertebrales y los ligamentos intertransversos,
interespinosos y supraespinosos contribuyen a la estabilidad de la porcin inferior de la columna cervical.

Un fuerte traumatismo en la cabeza puede causar numerosas lesiones seas o ligamentosas de la articulacin
atlantoaxoidea, del complejo atlanto-occipital y las vrtebras inmediatamente inferiores, dependiendo del vector de la
fuerza aplicada. Incluso en ausencia de una fractura, la columna vertebral puede presentar inestabilidad como resultado
de una lesin ligamentosa.
Una columna vertebral inestable puede generar estenosis de canal en alguno de sus niveles, mientras que en una
columna cervical intacta el posible espacio extra del canal espinal proporciona cierta proteccin, lo que impide el contacto
excesivo entre los elementos seos y la mdula espinal. Sin esta proteccin pueden producirse lesiones secundarias al
movimiento y la compresin de la mdula espinal, conduciendo a resultados neurolgicos negativos.

Epidemiologa
1.- Traumatismo espinal cervical
La inestabilidad de la columna cervical puede clasificarse como congnita o adquirida. Dentro del grupo de las
adquiridas, la lesin de la columna cervical traumtica es la ms comn. Estados Unidos tiene la mayor prevalencia
mundial de lesin medular traumtica con 908 casos por milln de habitante, presentando el traumatismo cerrado una
incidencia del 1% al 3% de las lesiones traumticas.
En un reciente anlisis de ms de 250.000 casos de traumatismo durante un perodo de 21 aos, se han descrito como
factores estadsticamente significativos que predicen este tipo de lesiones el mecanismo de la lesin (cada, lesiones
deportivas, accidentes con vehculo de motor), edad menor de 30 aos y sexo masculino. Una puntuacin en la escala de
Glasgow menor de 8 o prdida de conocimiento, traumatismo facial o de cabeza, hipotensin y dficit con focalidad
neurolgica se asocian con un aumento de hasta 58 veces de la probabilidad de presentar una lesin cervical
concomitante.
La segunda vrtebra cervical es el nivel ms comn de lesin, seguido de fracturas de las dos vrtebras cervicales
inferiores. Un anlisis reciente encontr que casi un tercio de todas las lesiones fueron consideradas sin relevancia
clnica al no producir inestabilidad. Las lesiones de la columna cervical superior son responsables de hasta el 80% de
mortalidad relacionada con los traumatismos de columna cervical.

2.- Inestabilidad espinal cervical no traumtica


La inestabilidad adquirida de columna cervical es normalmente el resultado de la artritis degenerativa. Una alta
proporcin de pacientes con artritis reumatoide tiene dolor en regin cervical o sntomas radiculares con evidencia
radiolgica de inestabilidad atlantoaxial (figura 2). La incidencia ha disminuido desde la llegada de frmacos
antirreumticos moduladores de la enfermedad. La espondilitis anquilosante y otras espondiloartropatas se han
asociado con disminucin del arco de movimiento y deformidad ciftica que puede conducir a una fractura despus de
una mnima extensin del cuello o tras un pequeo traumatismo,pudiendo producirse a menudo lesiones graves debido al
posible desplazamiento en la fractura. Adems, fracturas patolgicas relacionadas con procesos malignos o infecciosos
subyacentes pueden afectar a la columna cervical por compresin directa, efecto masa o afectacin de estructuras seas
o ligamentosas.

Figura 2.- Radiografa simple de columna cervical de una mujer con inestabilidad cervical secundaria a luxacin atlo-axoidea por artritis reumatoide.

Determinadas alteraciones genticas estn asociadas con un desarrollo anormal de la columna cervical y laxitud
ligamentosa como se describe en la Tabla 1. Un desarrollo seo anormal puede conducir a la formacin de vrtebras
pequeas o superficies articulares irregulares que generen pinzamiento, alteracin del movimiento o disminucin del
dimetro del canal espinal. Debido a la manifestacin heterognea de las distintas alteraciones fsicas en los diversos
sndromes congnitos, el grado de incidencia de afectacin de la mdula espinal y el riesgo de daos varan. En
cualquier caso los pacientes con inestabilidad congnita de la columna cervical requieren una evaluacin individual
cuidadosa.

Evaluacin
1.- Screening para pacientes de bajo riesgo
Actualmente existe cierta controversia en la identificacin de los pacientes con bajo riesgo de lesin cervical traumtica y
aqullos que precisan pruebas de imagen ms avanzadas. El National Emergency X-Radiography Utilization Study
(NEXUS) dise el Low-Risk Criteria (NLC) para identificar los cinco criterios clnicos que identificaran a los pacientes
de bajo riesgo y que incluyen: no presentar dolor cervical en la lnea media, ausencia de dficit neurolgico focal, estado
de alerta normal, ausencia de intoxicacin y ninguna lesin dolorosa.
El Canadian C-Spine Rule (CCR) evalu una herramienta diferente para la toma de decisiones basada en tres
preguntas: hay algn factor de alto riesgo que exige radiografa?, presenta factores de bajo riesgo que permitan una
evaluacin segura del rango de movimiento?, y puede el paciente activamente girar el cuello hacia la derecha y la
izquierda 45?.
En la prctica diaria la aplicacin de estas guas clnicas se solapa pudiendo combinarse ambos criterios.

2.- Estudio Radiolgico


Las radiografas simples no pueden evaluar inflamacin de los tejidos blandos en una vista lateral y tienen
particularmente poca sensibilidad para las fracturas cervicales superiores o que afecten a la odontoides.
La tomografa computarizada helicoidal (TC) proporciona un aumento significativo de la sensibilidad y la especificidad. La
TC es incapaz de identificar la lesin ligamentosa directamente. Sin embargo, la lesin ligamentosa puede ser sugerida si
se observa angulacin y rotaciones anormales de las vrtebras.

La Resonancia Magntica ( RM) se ha combinado con la TC para mejorar los estudios radiogrficos de forma que las
lesiones ligamentosas no identificadas en la TC se han identificado en la posterior RM. La RM tiene una alta tasa de
deteccin de lesiones de tejidos blandos y ligamentos que pueden o no ser clnicamente relevantes.
Aunque la mayora de los pacientes con traumatismo cerrado no tienen un dao de la columna cervical, una lesin no
diagnosticada puede conducir a resultados fatales. Por esta razn en los pacientes de riesgo se indica inmovilizacin y
estudio de imagen de columna cervical por personal especializado, considerando el mecanismo de lesin, el examen
fsico y su nivel de alerta, valorando otras posibles lesiones e indicando estudios de imagen ms avanzados si fuera
preciso. La inmovilizacin de la columna cervical se mantendr hasta descartar una posible lesin.

Manejo de la va area pacientes con inmovilizacin de la columna cervical


1.- Maniobras bsicas para el manejo de la va area

Diversos estudios con tcnicas de imagen han puesto de manifiesto la repercusin que las maniobras convencionales
para el abordaje de la va area tienen sobre la columna cervical. De todas ellas, la ventilacin con mascarilla facial
parece ser la que genera un mayor desplazamiento cervical.
Otros procedimientos tampoco quedan exentos de consecuencias. As, la traccin mandibular disminuye el espacio
cervical medular disponible, y la elevacin de la pala del laringoscopio durante una laringoscopia directa convencional
para exponer las cuerdas vocales provoca una extensin significativa a nivel atlo-occipital. Por el contrario, la aplicacin
de presin sobre el cartlago cricoides no parece aumentar significativamente el desplazamiento occipito-cervical.

2.- Inmovilizacin de la columna durante el manejo de la va area


El manejo de la va area en pacientes con sospecha de inestabilidad de la columna cervical requiere un abordaje
cuidadoso en el que se minimice el movimiento cervical. Existen diversos mtodos de inmovilizacin cervical, con
diferentes implicaciones para el manejo de la va area que es necesario conocer.
El gold standard para la inmovilizacin de la columna cervical es el uso combinado de una tabla espinal rgida, un
collarn, sacos de arena y cintas. Desafortunadamente, esta tcnica, empleada fundamentalmente en los traslados
prehospitalarios, asocia un riesgo elevado de dao por presin y limita de forma importante la visin durante la
laringoscopia.

Los collarines cervicales semirrgidos no limitan los desplazamientos patolgicos y pueden contribuir al dao cervical, y
los rgidos minimizan de forma importante la apertura de la boca.
La estabilizacin manual en lnea ( MILS) es la maniobra ms ampliamente recomendada para, una vez retirado el
collarn, mantener la cabeza y el cuello en una posicin neutra durante la maniobra de intubacin. Para su correcta
aplicacin es necesario un ayudante que, colocando sus manos entre los procesos mastoideos y la regin occipital del
paciente, mantendr la columna cervical en una posicin neutra fija y compensar las presiones ejercidas por la
maniobra de intubacin. As, la tcnica de MILS ha mostrado disminuir la extensin cervical durante la laringoscopia
directa, pero no es una prctica carente de inconvenientes. Su aplicacin limita la apertura bucal, lo que dificulta la visin
gltica y puede aumentar los tiempos de intubacin o hacer necesario mayor nmero de intentos. Sin embargo,
comparada con las otras estrategias de estabilizacin de la columna cervical antes mencionadas, la incidencia de esta
limitacin parece menor.

3.- Dispositivos para el manejo de la Va Area

Laringoscopia directa
En el abordaje de la va area al que nos enfrentamos diariamente, la laringoscopia directa es la tcnica ms empleada,
ya que se trata de una maniobra sencilla, con curva de aprendizaje ms corta que otros dispositivos, tecnolgicamente
ms asequible y con una tasa de xitos muy favorable. Estas caractersticas la convierten en una excelente opcin en
contextos de urgencia, especialmente en manos experimentadas.
En pacientes con sospecha de inestabilidad de la columna cervical, la maniobra de intubacin mediante laringoscopia
directa, especialmente la movilizacin de la pala para visualizar la glotis, provoca una extensin significativa de las
primeras articulaciones cervicales pudiendo empeorar el cuadro clnico. La tcnica puede ocasionar dao neurolgico por
la hiperflexin o rotacin de la cabeza y cuello y por la compresin de la columna cervical y arterias vertebrales,
especialmente en pacientes con va area no sospechada.
Cabe preguntarse si el grado de desplazamiento provocado vara segn el tipo de pala de laringoscopio empleada. Los
estudios realizados son poco concluyentes. Mientras Hastings et al. no encontraron diferencias entre las palas Macintosh
y Milleren la extensin cervical que ocasionaban, un estudio posterior realizado en individuos sanos demostr una menor
extensin cervical con la pala de Miller, estadsticamente significativa, pero cuantitativamente tan pequea que
probablemente no sea relevante para la prctica clnica rutinaria.
La realizacin conjunta con la tcnica de MILS minimizara este posible desplazamiento cervical, convirtindola en una

excelente opcin para asegurar de forma rpida la va area en estos pacientes. El empeoramiento en la visin gltica al
realizar la inmovilizacin manual en lnea parece solventarse satisfactoriamente con la utilizacin de un dispositivo
transgltico tipo Eschmann.
Videolaringoscopios
En los ltimos diez aos, los videolaringoscopios se han convertido en dispositivos atractivos para el manejo de la va
area difcil. Las maniobras de estabilizacin de la columna cervical complican la visin de la glotis con la laringoscopia
tradicional porque dificultan la alineacin de los ejes oral, farngeo y larngeo. La laringoscopia indirecta, al precisar slo
la alineacin de los ejes farngeo y larngeo, facilita la intubacin traqueal en este tipo de situaciones.

La intubacin con videolaringoscopios precisa un 30-50% menos de extensin de la columna cervical en comparacin
con la laringoscopia convencional. Hirabayashi et al observaron un 29% menos de extensin cervical desde el occipucio
hasta la cuarta vrtebra cervical con el dispositivo Airtraq en comparacin con la pala Macintosh. Este desplazamiento de
los segmentos cervicales durante la intubacin guarda relacin, aunque no lineal, con la fuerza empleada y vara con
cada videolaringoscopio. Los factores que influyen en la relacin fuerza/movilizacin son la extensin cervical necesaria
para la intubacin, la deformacin de los tejidos y las propiedades viscolesticas de la columna cervical y partes blandas.
En la literatura podemos encontrar numerosos estudios que cotejan unos dispositivos con otros en el escenario en el que
nos movemos. McElwain et al. compararon los dispositivos Glidescope, CMAC, Airtraq y la pala Macintosh en maniques
con inestabilidad cervical y encontraron un tiempo menor para la intubacin con el segundo dispositivo. Pentax AWS y
Glidescope demostraron ser superiores a la laringoscopia tradicional en otro estudio desarrollado en un escenario
similar y este mismo grupo de trabajo encontr superior el Airtraq sobre el Macintosh y el Truview en un trabajo parecido.
Otra publicacin demostr que tanto el CMAC como el Glidescope proporcionan una visin de la glotis buena y
comparable en pacientes con inmovilizacin cervical. Aunque no hubo diferencias en el tiempo de intubacin, el nmero
de intubaciones exitosas al primer intento fue mayor con el segundo videolaringoscopio.
Wetsch et al. llevaron a cabo un estudio en maniques en el que compararon la pala Macintosh, el Glidescope, el
McGrath, el CMAC, el Pentax y el Airtraq, en el que observaron que el tiempo para la intubacin fue menor con la pala
Macintosh en comparacin con los videolaringoscopios. En contraste con estos resultados, otro trabajo mostr mayor
tiempo para la intubacin y mayor tasa de fallos con la laringoscopia tradicional al ser comparada con los
videolaringoscopios Glidescope, McGrath y Airtraq. Los autores atribuyen esta diferencia a la experiencia mayor de los
anestesilogos con la pala Macintosh.
Podemos concluir que los videolaringoscopios producen igual y, probablemente, una menor movilizacin cervical durante

la intubacin orotraqueal en comparacin con la laringoscopia directa pero proporcionan una visin gltica mejor que
puede beneficiar a aquellos individuos con inmovilizacin cervical y va area difcil en una situacin de emergencia. En
contraste con esto, la situacin del paciente, generalmente en el medio extrahospitalario, la presencia de sangre y
aspiracin en la va area pueden comprometer la maniobra. A esto debemos sumar el entrenamiento variable del
personal mdico.

Dispositivos Supraglticos
Los dispositivos supraglticos son potencialmente peligrosos en los pacientes con inestabilidad cervical. Dos estudios
han reportado un alto grado de movilizacin de C1-C2 y C4-C5 durante la insercin de la mascarilla larngea en
cadveres con inestabilidad cervical. Keller et al. concluyeron que las mascarillas larngeas provocan presiones altas en
las vrtebras cervicales superiores durante la insercin, inflado y mantenimiento de la anestesia y que esta presin
puede ocasionar un desplazamiento posterior de la columna vertebral. Adems, la presencia de un collarn cervical
dificulta su insercin porque limita la apertura de la boca.
Su insercin se ha asociado a una lesin de ligamentos y mielopata en un paciente tras la colocacin de una mascarilla
larngea en un paciente en el que se desconoca la existencia de una patologa cervical. Las causas fueron la
deformacin mecnica y el compromiso vascular.
Teniendo en cuenta los estudios publicados, podemos concluir que debemos evitar el empleo de estos dispositivos en
pacientes con patologa cervical, quedando reservados para la temida situacin No Intubable/No Ventilable.
Estiletes Luminosos
Los estiletes luminosos han sido igualmente estudiados en el contexto de pacientes con patologa cervical. De hecho,
pueden ser una herramienta til para la intubacin de los pacientes al generar menor extensin y rotacin axial. El
estilete ptico Shikani disminuye la movilidad cervical en comparacin con la laringoscopia directa, pero parece aumentar
los tiempos de intubacin e incluso el riesgo de fracaso de la misma. El estilete luminoso Trachlight reduce el tiempo de
intubacin de los pacientes con inestabilidad cervical en comparacin con el videolaringoscopio Glidescope. Sin
embargo, ambos instrumentos tienen una tasa de xito similar.
Fibrobroncoscopio flexible
Los anestesilogos somos partidarios del uso del fibrobroncoscopio flexible en el paciente despierto en aquellos casos
con patologa cervical basndose en que tanto la cabeza como el cuello pueden permanecer en una posicin neutra, en la
que se mantienen los reflejos protectores de la va area y el movimiento cervical que se precisa es mnimo. Otra ventaja
de esta tcnica es que, al estar el paciente despierto, permite una evaluacin neurolgica despus de la intubacin,
considerada de gran importancia en los sujetos con riesgo de dao neurolgico. Brimacombe et al. encontraron que la
intubacin nasal con fibrobroncoscopio resulta en una menor movilidad de la columna cervical cuando se compara con la
laringoscopia directa, los dispositivos supraglticos y la ventilacin con mascarilla facial.

Los problemas que plantea la tcnica son la experiencia del profesional y el tiempo de ejecucin la disponibilidad del
equipo y la colaboracin del paciente, convirtindola en impracticable en situaciones de emergencia. Durante el
procedimiento pueden aparecer nuseas y tos que contribuyen a incrementar el dao neurolgico. De hecho, la decisin
de llevar a cabo este procedimiento en pacientes despiertos o dormidos es una cuestin an sin resolver. Hay que sumar
tambin que la ansiolisis y la sedacin que facilitan su ejecucin puede no estar indicada en pacientes inestables.
En vista de lo expuesto, parece lgico pensar que la intubacin con fibrobroncoscopio es la tcnica de eleccin en
pacientes estables hemodinmicamente, que cooperan y presentan algn traumatismo o patologa de la columna
cervical.

Tabla 2 dispositivos opticos usados en el manejo de la inestabilidad cervical.

Extubacin y Traqueotoma
La extubacin cuidadosa debe ser imperativa en los pacientes que hayan sido sometidos a ciruga cervical. La ciruga
vertebral y el prono prolongado pueden resultar en un compromiso de la va area. Los factores que predicen una
extubacin dificultosa incluyen la intervencin de ms de tres espacios vertebrales, prdida sangunea mayor de 300 mL.,
instrumentacin de vrtebras cervicales superiores, tiempo de ciruga superior a cinco horas y abordaje combinado
anterior y posterior.
Los pacientes con inestabilidad de la columna cervical, especialmente cuando sta es debida a traumatismos, pueden

asociar una disfuncin diafragmtica secundaria a lesin nerviosa que les predisponga a necesitar ventilacin mecnica
de forma prolongada. Requerimientos de ventilacin mecnica por encima de 48 horas parecen ms frecuentes en
pacientes con lesin completa de la mdula espinal, cuando sta se localiza entre los niveles C2 y C4, y en presencia de
peores puntuaciones en la escala de Glasgow y en el Injury Severity Score.
La presencia de estos factores podra ayudar a seleccionar los pacientes candidatos de traqueotoma, ya que sta ha
mostrado reducir la incidencia de complicaciones asociadas a la ventilacin mecnica prolongada. En el subgrupo de
pacientes con dao cerebral traumtico severo los resultados de estudios apuntan en la misma direccin: la realizacin
de traqueotoma reduce el nmero total de das en ventilacin asistida, la estancia en unidades de crticos y la frecuencia
de neumona asociada a ventilacin mecnica, especialmente si se lleva a cabo de forma precoz (antes del noveno da
de ventilacin asistida).

Resumen
En los pacientes con inestabilidad cervical que precisen una intubacin orotraqueal la mejor tcnica debe ser rpida,
eficaz y con el menor compromiso cardiopulmonar y mecnico posible. El procedimiento ms apropiado para una
intubacin exitosa es desconocido. Las tcnicas que minimizan la movilidad cervical ofrecen, al menos en teora, un
riesgo menor de dao neurolgico.
En cualquier caso, el anestesilogo debe valorar individualmente a cada paciente y elegir el medio de intubacin ms
apropiado en funcin de las caractersticas del paciente y de su propia experiencia.