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GUA DE ATENCIN INTEGRAL

DEL RECIN NACIDO CON


ASFIXIA PERINATAL
Versin Resumida para Profesionales de la Salud

Pon7cia Universidad Javeriana


Departamento de Epidemiologa Clnica y Bioestads7ca

Bogot, 2012

Autores y colaboradores
Direccin y coordinacin
Juan Gabriel Ruiz Pelez
Pon7cia Universidad Javeriana
Director General de las 6 Guas de Atencin Integral del Recin Nacido
Roco Romero
Pon7cia Universidad Javeriana
Coordinadora General
Adriana Buitrago Lpez
Pon7cia Universidad Javeriana
Coordinadora General (hasta sep7embre de 2011)

Equipo desarrollador
Equipo metodolgico
Germn Daro Briceo
Experto Metodolgico
Fundacin Cardioinfan7l
Juan Gabriel Ruz
Experto Metodolgico y tem7co
Pon7cia Universidad Javeriana
Diana Barragn Bradford
Asistente Metodolgica
Pon7cia Universidad Javeriana
Margarita del Pilar Pedraza Galvis
Asistente metodolgica (Maestranda) y experta tem7ca
Pon7cia Universidad Javeriana
Paula Carolina Guzmn Cruz
Asistente metodolgica (Maestranda) y experta tem7ca
Pon7cia Universidad Javeriana
Equipo temtico
Ana Mara BertoloEo
Lder Tem7ca
Pon7cia Universidad Javeriana
Roco Romero Pradilla
Experta Tem7ca
Pon7cia Universidad Javeriana
Eugenia Espinosa Garca
2

Experta Metodolgica
Sociedad Colombiana de Pediatra
Hospital Militar Central
Javier Cristo Colmenares
Experto tem7co
Asociacin Colombiana de Neonatologa
Isabel CrisHna Coca Cifuentes
Experta tem7ca
Pon7cia Universidad Javeriana
Adriana Acua
Experta tem7ca
Asociacin Colombiana de Neonatologa

Equipo de evaluacin econmica


Daro Londoo Trujillo
Coordinador
Pon7cia Universidad Javeriana
Alejandra Taborda Restrepo
Asistente
Pon7cia Universidad Javeriana
Ludy Alexandra Parada
Asistente
Pon7cia Universidad Javeriana

Equipo de implementacin
Natalia Snchez Daz
Pon7cia Universidad Javeriana
Desarrollador
Andrs Duarte Osorio
Pon7cia Universidad Javeriana
Desarrollador

Bioestadstica
MarQn Rondn
Pon7cia Universidad Javeriana
Bioestads7ca

Equipo de soporte administrativo


Carlos Gmez Restrepo
Pon7cia Universidad Javeriana
Gerencia General
3

Jenny Severiche Bez


Pon7cia Universidad Javeriana
Asistente de gerencia

Equipo de coordinacin metodolgica


Juan Gabriel Ruiz Pelez
Pon7cia Universidad Javeriana
Carlos Gmez Restrepo
Pon7cia Universidad Javeriana
Juan Carlos Villar
Fundacin Cardio Infan7l
Ana Mara De la Hoz Bradford
Pon7cia Universidad Javeriana
Roco Romero
Pon7cia Universidad Javeriana

Equipo de coordinacin general alianza CINETS


Carlos Gmez Restrepo
Pon7cia Universidad Javeriana
Rodrigo Pardo Turriago
Universidad Nacional de Colombia
Luz Helena Lugo Agudelo
Universidad de An7oquia

Revisores externos
Angie Ramrez Moreira
Inves7gadora Asociada
Fundacin IHCAI y Red Cochrane Regional de Amrica Central y el Caribe

1. Introduccin
La asxia perinatal (AP) es la condicin en la cual se presenta una alteracin grave en el
intercambio gaseoso del recin nacido como consecuencia de diferentes noxas bien sea durante el
trabajo de parto, el parto o los primeros minutos posteriores al nacimiento. Clsicamente la asxia
perinatal produce hipoxemia grave con alteracin importante del equilibrio cido-bsico del
neonato. En los supervivientes a la asxia moderada y severa la principal secuela es la
encefalopaaa hipxico-isqumica (EHI) que se maniesta de forma temprana y puede dejar
secuelas de gravedad variable a mediano y largo plazo.
As mismo, la AP puede producir compromiso inmediato de ml7ples sistemas, principalmente
cardio-respiratorio y renal, e incluso llevar a la muerte por falla mul7sistmica. En recin nacidos
prematuros, el riesgo de alteraciones neurolgicas severas es mayor cuando hay asxia perinatal.
El diagns7co de asxia perinatal se basa en diferentes criterios que incluyen evidencia de
depresin cardio-respiratoria, acidemia (denida como hallazgo de pH en sangre arterial menor de
7 o base exceso mayor de 12 mmol/L), pobre vitalidad postnatal (Apgar bajo a los 5 minutos) y
evidencia temprana de encefalopaaa hipxico-isqumica.
El clnico sospecha la presencia de AP cuando hay factores de riesgo anteparto (exposicin a
eventos capaces de producir asxia, por ejemplo abrupcio de placenta); cuando hay alteraciones
de la vitalidad del feto (por ejemplo taquicardia o bradicardia fetal), sobre todo durante el trabajo
de parto y cuando hay trastornos durante adaptacin neonatal que persisten despus del primer
minuto de vida. La Academia Americana de Pediatra (AAP) y El Colegio Americano de Ginecologa
y Obstetricia (ACOG), en 1996, propusieron una denicin de AP con criterios estrictos que la
hacen muy especca (poco probable que haya diagns7cos falsos posi7vos) pero poco sensible:
casos de moderada y severa pueden no sa7sfacer los criterios diagns7cos y sin embargo dejar
secuelas neurolgicas signica7vas.
En los pases desarrollados la incidencia de la asxia perinatal severa es aproximadamente de 1
por cada 1000 nacidos vivos, pero en pases de bajos recursos probablemente esta condicin sea
ms frecuente (5-10/1000). Se cree que la carga de enfermedad relacionada con AP hasta el
momento ha sido subvalorada por la dijcil estandarizacin de mtodos diagns7cos y pobre
calidad de los registros.
La letalidad de la Asxia perinatal severa puede ser tan elevada como 75% y las secuelas
neurolgicas a largo plazo en los supervivientes alcanzan entre un 60% y un 100%. Los neonatos
con encefalopaaa moderada que sobreviven 7enen entre 20% y 40% de probabilidades de
padecer secuelas neurolgicas importantes.
Los costos humanos y econmicos derivados de esta patologa son muy elevados, especialmente
por tratarse de una condicin que puede dejar secuelas en el desarrollo neuro-psicolgico a largo
plazo. De acuerdo a la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), anualmente ocurren entre 4 y 9

millones de casos de AP, y la condicin se asocia con cerca del 20 % de fallecimientos en recin
nacidos y del 8% de las muertes en menores de cinco aos.
La denicin opera7va de asxia perinatal vara de forma signica7va entre diferentes centros de
atencin, posiblemente por la dicultad para establecer un diagns7co preciso por la limitacin de
recursos mdicos y de laboratorio. Adems, la sospecha clnica de AP debe conrmarse con un
seguimiento integral en los primeros das o meses de vida del neonato, sobre todo para
determinar la presencia y extensin de secuelas neurolgicas. La falta de seguimiento apropiado
en muchos casos hace que la es7macin de la frecuencia y severidad de la AP en medios como el
nuestro no sea conable y 7enda a subes7mar la magnitud del problema. De igual manera, la no
iden7cacin oportuna de los nios con AP aumenta la mortalidad temprana, la frecuencia y
severidad de las secuelas y retrasa la iniciacin de rehabilitacin.

2.

Alcance y objetivos

2.1. Propsitos:
Mejorar la calidad de la atencin en salud y la u7lizacin racional de recursos en el cuidado
clnico de los recin nacidos con asxia perinatal.

Disminuir la variabilidad injus7cada en el manejo diagns7co y terapu7co del recin nacido


con sospecha o conrmacin de asxia perinatal.

Ayudar a consolidar una cultura de formulacin de pol7cas en salud y de prc7ca clnica


racional, basada en evidencia, suscep7ble de ser auditada, evaluada y mejorada.

Generar modelos de evaluacin de resultados de inves7gacin (inves7gacin integra7va: guas


de prc7ca clnica) que permitan de manera pragm7ca medir e interpretar indicadores de
impacto sencillos, vlidos y 7les, que sirvan como base para el aseguramiento de la calidad
de atencin basada en evidencia, del recin nacido.

2.2. Objetivos:
Realizar un diagns7co metodolgico y de contenidos de las principales guas de manejo del recin
nacido con asxia perinatal.
Ensamblar una Grupo desarrollador de la Gua integrado por expertos metodolgicos y de
contenido, usuarios (clnicos mdicos y no mdicos- a quienes van dirigidas las
recomendaciones), representantes de la poblacin blanco (padres de nios prematuros),
academia (a travs de la vinculacin de expertos metodolgicos y tem7cos pertenecientes a las
universidades del consorcio), gestores (representantes del Ministerio de Salud y Proteccin Social)
y sociedades cienacas relevantes como las de Pediatra y Neonatologa (expertos metodolgicos
y de contenido), para el desarrollo de la gua.
Adoptar, adaptar y/o desarrollar grupos de recomendaciones basadas en evidencia (Guas de
Prc7ca Clnica) acerca de los siguientes tpicos:

Sospecha, iden7cacin y diagns7co de asxia perinatal en el perodo neonatal.

Manejo inicial (evaluacin y tratamiento) del recin nacido con sospecha de asxia perinatal

Tratamiento especco intrahospitalario del recin nacido con encefalopaaa hipxico-


isqumica secundaria a asxia perinatal moderada o severa.

La prevencin y deteccin antenatal as como recomendaciones acerca de tratamiento de


complicaciones, rehabilitacin y seguimiento prolongado (ms all de la hospitalizacin primaria
del recin nacido) exceden el alcance de la presente Gua. La gua no aborda aspectos norma7vos
ni administra7vos de sistemas y servicios de salud.
1.
Poblacin:
Las recomendaciones van dirigidas al manejo en sala de partos y en el perodo neonatal del recin
nacido (RN) con sospecha o conrmacin de Asxia perinatal (AP).
2.
Usuarios:
Personal clnico asistencial que brinda cuidados al recin nacido atendido u hospitalizado en los
niveles I II y III de atencin. Esto incluye a mdicos generales, pediatras, neonatlogos, enfermeros
licenciados, y personal clnico adicional implicado en el manejo hospitalario. Las recomendaciones
no van dirigidas a sub-especialistas pediatras pero si deben modelar las pol7cas de manejo.

3.

mbito asistencial:

La gua hace recomendaciones para el manejo del recin nacido con sospecha o conrmacin de
AP en los niveles II y III de complejidad de atencin. En los casos de que el recin nacido nazca en
una ins7tucin de nivel I, debe ser remi7do de forma apropiada a un nivel de complejidad
superior. La complejidad de la estabilizacin y transporte adecuado al nivel de atencin apropiado
es lo sucientemente elevada como para ameritar la realizacin de guas especcas e
independientes.

3. Metodologa
La presente gua es el resultado de un proceso de inves7gacin integradora realizada para generar
recomendaciones basadas en evidencia. En su desarrollo se siguieron los pasos propuestos en el
documento Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas de Prc7ca Clnica basadas en la
evidencia, de evaluaciones econmicas y de evaluacin del impacto de la implementacin de las
guas en el POS y en la Unidad de Pago por Capitacin del Sistema General de Seguridad Social en
Salud Colombiano(1), y se hicieron modicaciones y adaptaciones que se explican en el reporte
extenso.
En esencia, cada recomendacin es la respuesta a una pregunta cienaca relacionada con el
proceso de cuidado de la salud de inters de la Gua. Las preguntas se plantean a propsito de
cada punto en el proceso de atencin en salud en el que el usuario de la gua y su paciente (o su
familia) 7enen que tomar decisiones con respecto a intervenciones especcas. Para responder
cada pregunta, se llev a cabo una revisin sistem7ca de la literatura cienaca que incluye
bsqueda, seleccin, recuperacin, extraccin de informacin, apreciacin cr7ca y elaboracin de
tablas de evidencia. El producto de la revisin se us para formular recomendaciones especcas

por un panel de expertos, siguiendo fundamentalmente la metodologa propuesta por el grupo


GRADE(2).
El equipo desarrollador de la gua es un grupo mul7disciplinario integrado por 4 subgrupos: a)
expertos metodolgicos, b) expertos de contenido (acadmicos de las universidades par7cipantes
y especialistas miembros de las sociedades cienacas per7nentes -Pediatra y Neonatologa-), c)
representantes de los usuarios y d) representantes de los pacientes. Cada subgrupo desarroll
tareas especcas de acuerdo con su rea de conocimiento o experiencia.
Los integrantes del equipo recibieron capacitacin bsica en la elaboracin de guas, y
estandarizacin de deniciones, conceptos y mtodos de generacin de recomendaciones, por
parte de los expertos metodolgicos vinculados al proyecto.
A con7nuacin se procedi a renar y validar las preguntas clnicas objeto de la gua. El ncleo de
expertos metodolgicos hizo revisiones sistem7cas de la evidencia disponible. Para cada
pregunta se segua un proceso jerarquizado de bsqueda de evidencia. En primer lugar se
buscaban Guas basadas en evidencia que contestaran adecuadamente la pregunta de inters. Si
no haba guas directamente relevantes o si no sa7sfacan los requisitos mnimos de calidad, se
proceda a buscar revisiones sistem7cas. En caso de ser insa7sfactorias, se pasaba a estudios
individuales con el mejor diseo posible de acuerdo a cada 7po de pregunta. En ausencia de
inves7gacin primaria se recurra a raciocinio siopatolgico y opiniones de expertos.
En el caso de iden7carse guas potencialmente 7les, se contemplaba realizar una adaptacin
estandarizada (metodologa ADAPTE(3) modicada de acuerdo con la propuesta del grupo de
Nueva Zelanda(4)). De lo contrario, se proceda a generar recomendaciones de novo. Para cada
recomendacin de novo se realiz una sntesis de la evidencia, se elaboraron perles y resmenes
de evidencia segn la metodologa GRADE(5;6) y se formularon las recomendaciones basadas en
evidencia.
Los resultados de cada etapa (formulacin de preguntas y generacin de recomendaciones), se
some7eron a procesos de socializacin y legi7macin por pares y la comunidad.
En la etapa de formulacin de preguntas, el resultado del trabajo del grupo desarrollador fue
deba7do en un foro pblico al que asis7eron representantes del ente gestor (Ministerio de Salud y
Proteccin Social y Colciencias), de la Academia (programas de formacin de pregrado y posgrado
de Medicina y otras ciencias de la salud), de las asociaciones profesionales, y de agremiaciones y
grupos de soporte de pacientes. Previo al debate se public el texto de las preguntas en la pgina
web del Ministerio de Salud y se recibieron preguntas y sugerencias.
En paralelo se desarrollaron grupos focales integrados por los miembros del equipo desarrollador
que actuaban en representacin de usuarios (mdicos, enfermeras y otras profesiones de la salud)
y por pacientes (padres de recin nacidos hospitalizados, asociaciones de pacientes peditricos
con problemas especcos). Se les pidi su opinin acerca de la relevancia y claridad de las
preguntas y se explor hasta donde coincidan con las expecta7vas y valores de usuarios y
pacientes. El proceso se document (videograbaciones, grabaciones de voz, apuntes de campo) y
se transcribi rigurosamente y las actas nales fueron aprobadas por los par7cipantes. Adems se
8

les solicit que, u7lizando la metodologa de GRADE para priorizacin de los desenlaces, realizaran
un ordenamiento y priorizacin en tres categoras: desenlaces cr7cos, importantes y no cr7cos no
importantes. Se u7liz una tcnica formal de consenso llamada grupos nominales que reduce el
riesgo de sesgos.
En la etapa de generacin de recomendaciones se cumplieron tres pasos para asegurar la
par7cipacin apropiada de todos los actores: a) generacin de recomendacin basada en
evidencia, formulada por los expertos metodolgicos y de contenidos, b) debate amplio en foro
abierto (par7ciparon todas las partes interesadas, an con conictos de inters), precedida por
una publicacin en la pgina web del Ministerio de Salud y usando los lineamientos metodolgicos
de las Conferencias de Consenso de los Ins7tutos Nacionales de Salud de los EUA; y c) Talleres de
validacin de las versiones nales de las recomendaciones, adelantados con grupos extensos de
usuarios (ms de 30 par7cipantes), asociaciones profesionales y grupos asistenciales de la salud no
mdicos, padres de pacientes, agremiaciones y grupos de soporte de pacientes y pblico en
general.
Todos los integrantes formales del grupo desarrollador hicieron una declaracin explcita de
potenciales conictos de inters, que fue u7lizada para decidir el alcance de su par7cipacin:
plena en todas las recomendaciones, o restringida segn el conicto especco. En conictos
parciales o indirectos, el par7cipante poda opinar pero no contribuir al consenso y en conictos
directos se abstena de par7cipar en cualquier aspecto de la generacin de la recomendacin
afectada.

4.
4.1.

Recomendaciones
Tpico 1. Sospecha y diagnstico de Asfixia Perinatal

4.1.1. Preguntas 1 y 2
4.1.1.1.Pregunta 1
De qu manera se clasica al recin nacido de acuerdo con el riesgo de presentar asxia perinatal
(AP)?
4.1.1.2.Respuesta basada en evidencia
Se iden7c un estudio (Am J Obstet Gynecol 2012;206:148e.1-7) de cohorte histrica que
examin exposiciones anteparto y eventos intraparto y su asociacin con factores de riesgo para
asxia perinatal moderada a severa capaz de producir encefalopaaa hipxico-isqumica o muerte.
El estudio clasic a los recin nacidos en 3 grupos: a) recin nacidos a trmino que presentaron
eventos cen7nela intraparto: abrupcio de placenta, prolapso de cordn, ruptura uterina o
embolia de lquido amni7co, en quienes la mortalidad neonatal es del 6% y la incidencia de
encefalopaaa hipxico-isqumica (EHI) es 10%, b) los que presentan estado fetal no tranquilizador
(non-reassuring fetal status, anteriormente conocido como fetal distress o sufrimiento fetal),
con mortalidad neonatal del 0.3% e incidencia de EHI del 2.5% y c) los recin nacidos sin eventos
cen7nela y con un estado fetal tranquilizador, en quienes en la muestra examinada no se
document mortalidad neonatal ni EHI.
9

Calidad de la evidencia: Baja


4.1.1.3.Pregunta 2
De acuerdo al riesgo de presentar AP, cul de las siguientes estrategias de manejo post-natal es la
de mayor u7lidad (iden7cacin y tratamiento oportuno del nio asxiado la intervencin
innecesaria en los nios sin AP minimizando los falsos posi7vos para asxia y por tanto la
intervencin innecesaria y la iatrogenia): a) Observacin clnica (24 horas) al lado de la madre, b)
hospitalizacin para observacin clnica (24 horas, separacin de la madre), c) tomar gases
arteriales de cordn umbilical y decidir segn pH arterial (>=7 salida, <7 hospitalizacin y manejo
inicial de AP), d) Gases arteriales de cordn y en caso de pH>=7, medicin de lactato en sangre de
cordn para descartar acidosis sin academia, y si lactato est elevado, hospitalizar y dar manejo
inicial de AP, e) medicin de lactato en sangre de cordn, si el lactato est elevado, hospitalizar y
dar manejo inicial de AP y f) hospitalizar e iniciar manejo de AP en todo recin nacido a trmino
con sospecha de AP.
4.1.1.4.Respuesta basada en evidencia
Se u7liz un modelo formal de decisiones (rbol de decisiones) que evalu la u7lidad de las 6
alterna7vas de manejo en recin nacidos con sospecha de AP. Los recin nacidos sin factores de
riesgo y con una adaptacin neonatal espontnea (transicin inmediata a la vida extrauterina
normal), los recin nacidos con exposicin a un evento cen7nela intraparto y los recin nacidos
con necesidad de reanimacin vigorosa (apoyo ven7latorio por ms de 60 segundos, masaje
cardiaco, necesidad de administracin de medicamentos durante la reanimacin) se excluyeron,
dado que en el primer caso el riesgo de AP es mnimo y en los otros casos el riesgo de AP es lo
sucientemente elevado como para iniciar manejo. El anlisis de decisiones contempl a los
sujetos con riesgos entre estas dos situaciones: a) nios con estado fetal no tranquilizador, pero
con adaptacin espontnea y b) nios sin evidencia de factores de riesgo ante o intraparto pero
con transicin neonatal inmediata inadecuada que requiere reanimacin no vigorosa o que
presentan APGAR menor de 7 a los 5 minutos.
Se hicieron revisiones sistem7cas de la literatura para es7mar las caracters7cas opera7vas para
iden7cacin de nios con AP moderada a severa de la observacin clnica, los gases de cordn, el
lactato de cordn y se es7m la proporcin de incidencia de morbilidad, mortalidad y secuelas en
los casos de AP moderada y severa tanto con iden7cacin y manejo oportuno como con
iden7cacin tarda. Los expertos de contenido asignaron preferencias (0 a 100) a los diferentes
desenlaces y se es7m la u7lidad (preferencia ponderada por la probabilidad de ocurrencia) de
cada alterna7va en situaciones de riesgo moderado y alto de AP.
El anlisis de decisiones iden7c como la alterna7va con mayor u7lidad para los recin nacidos a
la alterna7va c: tomar gases arteriales de cordn umbilical y decidir segn pH arterial (>=7 salida, <
7 hospitalizacin y manejo inicial de AP).
Calidad de la evidencia: No aplica. La decisin es robusta (no cambia) cuando se examina el efecto
de la incer7dumbre en las es7maciones de riesgo y habilidad discrimina7va de pH en sangre de
cordn y de niveles sanguneos de cido lc7co (anlisis de sensibilidad).

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4.1.1.5.Recomendacin
1.A. En los recin nacidos a trmino con sospecha de AP dada por estado fetal no tranquilizador
o por transicin inadecuada a la vida extrauterina (necesidad de reanimacin no vigorosa o
Apgar <7 a los 5 minutos) se recomienda medir el pH en sangre arterial de cordn umbilical. Si el
pH es >=7, el recin nacido debe mantenerse al lado de su madre y estar sujeto a los criterios
de egreso hospitalario habituales. Si el pH es <7 el nio debe hospitalizarse e iniciar manejo de
AP (ver recomendaciones especcas ms adelante). Esta recomendacin busca idenHcar
oportunamente a la mayora de los recin nacidos con AP que se benecian de un manejo
temprano y minimizar la hospitalizacin innecesaria, la separacin de la madre, y los riesgos
nosocomiales en nios sin AP.
Recomendacin fuerte a favor de la intervencin
1.B. En los recin nacidos a trmino con sospecha de AP dada por estado fetal no tranquilizador
o por transicin inadecuada a la vida extrauterina (necesidad de reanimacin no vigorosa o
Apgar <7 a los 5 minutos) se recomienda NO medir ruHnariamente niveles de cido lcHco en
sangre arterial de cordn umbilical solos o en conjunto con el examen de gases arteriales en
sangre de cordn, ya que su uso no Hene mayor uHlidad (verdaderos posiHvos para AP
oportunamente idenHcados minimizando la proporcin de falsos posiHvos) que la medicin del
pH en sangre arterial de cordn umbilical, el costo del examen es mayor y su disponibilidad es
menor que la de la gasimetra arterial.
Recomendacin fuerte en contra de la intervencin
Nota: ver documento anexo que describe el anlisis de decisiones.
4.1.1.6.Punto de buena prctica clnica:
2. Se debe tener y usar un protocolo estandarizado para la toma, manejo y procesamiento de la
muestra de sangre de cordn umbilical.
A con7nuacin se anexa la siguiente descripcin de los principales aspectos tcnicos para toma de
gases del cordn umbilical, que puede usarse como gua para desarrollar e implementar
protocolos de toma de muestra de gases arteriales ante la sospecha de AP en el recin nacido.
A) Las muestras se deben tomar de la arteria umbilical del segmento entre las dos pinzas del
lado al recin nacido que reeja su estado cido bsico. Es importante realizar el
aislamiento de los vasos umbilicales mediante el triple pinzamiento del cordn para poder
interpretar adecuadamente los hallazgos en las muestras sanguneas.
B) Es bien sabido que existen dicultades para la iden7cacin de las arterias en el cordn
doblemente pinzado y es por este mo7vo que se sugiere tomar las 2 muestras para
asegurar el anlisis de la sangre arterial que 7ene grandes diferencias en valores (0.02 a
0.49 para el pH) con respecto a la sangre venosa del cordn umbilical.
C) Se ha observado que los valores de pH, bicarbonato calculado, base exceso, PaO2 y PCO2
se man7enen estables hasta los 60 minutos en el segmento de cordn umbilical pinzado y
cortado. Posterior a este 7empo las variaciones son importantes y no se recomienda
tomar las muestras.
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D) Las muestras pueden ser mantenidas a temperatura ambiente por 1 hora sin alterar los
resultados
E) La recomendacin para preheparinizar la jeringa para la toma de los gases es tomar una
pequea can7dad de heparina en la jeringa, halar el mbolo y agitar la jeringa lavarla
para posteriormente oprimir nuevamente el mbolo hasta vaciar nuevamente la jeringa
4.1.2. Pregunta 3
4.1.2.1.Pregunta
En recin nacidos con sospecha de asxia perinatal, cul es la habilidad discrimina7va de la
ecograja transfontanelar, para el diagns7co de compromiso neurolgico por asxia perinatal en
la primera semana de vida?
4.1.2.2.Respuesta basada en la evidencia
La mayora de los estudios iden7cados es anterior a la dcada del 2000. Slo un estudio
(Babcock, 1983) ofrece suciente informacin como para calcular caracters7cas opera7vas de la
ultrasonograja obtenida antes y despus de la primera semana de vida, para detectar
encefalopaaa hipxico-isqumica capaz de producir secuelas detectables a los 4 meses de edad
(parlisis cerebral o retraso del desarrollo psicomotor). La sensibilidad de la ecograja
transfontanelar temprana es 46% y la especicidad 100%, pero estos es7mados son basados en
una muestra muy pequea (27 neonatos).
Calidad de la evidencia: Muy baja
4.1.2.3.Recomendacin
3.A. En recin nacidos a trmino con sospecha de asxia perinatal sugerimos NO realizar la toma
de ecograaa transfontanelar en la primera semana de vida para el diagnsHco de compromiso
neurolgico por asxia
Recomendacin dbil en contra de la intervencin
4.1.2.4.Punto de buena prctica
3.B. En los pacientes con AP moderada a severa, candidatos a terapia con hipotermia se debe
realizar una ecograaa transfontanelar como parte de la evaluacin previa, ya que la presencia de
hemorragias intracranenanas puede ser una contraindicacin para hipotermia (ver
recomendaciones sobre tratamiento, ms adelante).
4.1.3. Pregunta 4
4.1.3.1.Pregunta
En los recin nacidos con sospecha de compromiso cardiovascular secundario a asxia perinatal,
cul es la habilidad discrimina7va de la troponina T comparada con el ecocardiograma para el
diagns7co de lesin cardaca?
4.1.3.2.Respuesta basada en evidencia
Hay estudios observacionales que muestran que en promedio, la troponina T es ms elevada en
recin nacidos con evidencia de AP que en los no afectados, pero no permiten calcular las
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caracters7cas opera7vas. Tampoco se logr iden7car valores asociados a riesgo o a presentacin


de disfuncin miocrdica secundaria a AP. Adicionalmente, sin importar si hay valores de
troponina T elevados, el manejo de la disfuncin miocrdica slo se realiza si hay evidencia clnica.
Calidad de la evidencia: Muy baja
4.1.3.3.Recomendacin
4. En recin nacidos a trmino con sospecha de compromiso cardiaco secundario a asxia
perinatal se recomienda NO realizar mediciones de troponina T para el diagnsHco de lesin
miocrdica por asxia porque no hay estudios que permitan esHmar su habilidad discriminaHva
y adicionalmente el manejo del nio se decide independientemente de los resultados de la
medicin de troponina T.
Recomendacin fuerte en contra de la intervencin
4.1.4. Pregunta 5
4.1.4.1.Pregunta
En los recin nacidos con sospecha de compromiso cardiovascular secundario a asxia perinatal,
cul es la habilidad discrimina7va de la CKMB comparada con el ecocardiograma para el
diagns7co de lesin cardaca?
4.1.4.2.Respuesta basada en evidencia
De forma similar a la pregunta anterior, hay estudios observacionales que comparan niveles de
CPK-MB en nios con y sin AP pero no permiten calcular habilidad discrimina7va. Se iden7c un
estudio de casos de AP y controles a trmino sanos (Rajakumar, 2008) que reporta sensibilidades y
especicidades compara7vas entre Troponina T y CPK-MB segn el cual la troponina 7ene mayor
sensibilidad (97.3% v. 75.7%) y especicidad (82.6% vs. 56.5) que CPK-MB. Este estudio 7ene un
claro sesgo de espectro (casos y controles), no reporta informacin sobre puntos de corte de las
enzimas cardacas, ni sobre los datos que permitan vericar los clculos de las caracters7cas
opera7vas y sus IC95%. Adicionalmente, el manejo de la disfuncin miocrdica en nio con AP slo
se realiza si hay evidencia clnica, independientemente de los resultados de enzimas cardacas.
Calidad de la evidencia: Muy baja
4.1.4.3.Recomendacin
5. En recin nacidos a trmino con sospecha de compromiso cardiaco secundario a asxia
perinatal se recomienda NO realizar mediciones de CPK-MB para el diagnsHco de lesin
miocrdica por AP porque no hay estudios que permitan esHmar su habilidad discriminaHva y
adicionalmente el manejo del nio se decide independientemente de los resultados de la
medicin de enzimas cardacas.
Recomendacin fuerte en contra de la intervencin

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4.1.5. Pregunta 6
4.1.5.1.Pregunta
Cmo debe ser el seguimiento para vigilancia y deteccin oportuna de complicaciones agudas de
AP, principalmente falla mul7sistmica secundaria, en los recin nacidos a trmino con sospecha
de AP, denidos como a) Recin nacidos con factores de riesgo prenatales para asxia perinatal
pero con adaptacin neonatal espontnea y b) Recin nacidos sin factores de riesgo prenatales
pero con trastorno adapta7vo que requiere reanimacin no vigorosa, para disminuir mortalidad y
secuelas y evitar hospitalizacin prolongada y tratamientos innecesarios?
4.1.5.2.Respuesta basada en evidencia
No se encontr evidencia emprica de buena calidad que evaluara de forma no sesgada la u7lidad
de la tamizacin o la monitorizacin con estudios paraclnicos de recin nacidos a trmino con
sospecha de AP. De los 619 araculos iden7cados se preseleccionaron 33 que parecan ser
relevantes; sin embargo todos los estudios evaluados se excluyeron ya que las pruebas
paraclnicas realizadas se tomaron en pacientes con asxia documentada (no con sospecha) o en
pacientes con otras comorbilidades como prematuridad, y no evaluaban los desenlaces
considerados como cr7cos o importantes. Los expertos opinan que estos nios deben ser
vigilados clnicamente para detectar oportunamente alteraciones que requieran estudio adicional
e intervenciones especcas (ej. asegurar perfusin renal p7ma y evaluar funcin renal en caso
de oliguria), pero no deben ser separados de sus madres ni some7dos a procedimientos invasivos
(ej. Tomas de muestras de sangre) sin indicacin especca.
Calidad de la evidencia: Muy baja
4.1.5.3.Recomendacin
6.A. Se recomienda realizar observacin clnica postparto por 24 horas, preferiblemente al lado
de la madre, a los recin nacidos con factores de riesgo prenatales para asxia perinatal o en
recin nacidos sin factores riesgo preparto pero con trastorno adaptaHvo y sin evidencia clnica
obvia de asxia neonatal (incluye pH de sangre de cordn sin evidencia de acidosis).
6.B. La observacin clnica debe incluir Monitorizacin de signos vitales, manifestaciones
clnicas sistmicas o neurolgicas de trastorno de adaptacin (vigilar adecuada diuresis,
tolerancia a va oral, patrn respiratorio, color y manifestaciones clnicas sugesHvas de
trastornos metablicos).
6.C. Solo se debe tomar exmenes paraclnicos si hay alteraciones en los parmetros clnicos
anteriormente descritos.
Recomendacin fuerte a favor de la intervencin

14

4.2.

Tpico 2. Manejo general del recin nacido con Asfixia


Perinatal

4.2.1. Pregunta 7
4.2.1.1.Pregunta
Cul es la efec7vidad de la hiperven7lacin con ven7lacin mecnica como parte del manejo de
encefalopaaa hipxico-isqumica (EHI) en el manejo de los recin nacidos con asxia perinatal,
para disminuir la mortalidad en las primeras 72 horas de vida?
4.2.1.2.Respuesta basada en la evidencia
La bsqueda de evidencia slo iden7c una revisin narra7va (Levene 1993), sobre las dis7ntas
estrategias de manejo tanto histricas como actuales en el recin nacido con diagns7co de asxia
perinatal. El autor sugiere el uso de la hiperven7lacin en el recin nacido asxiado basndose en
raciocinio siopatolgico: En pacientes con trauma cerebral la hiperven7lacin ha sido empleada
como estrategia de manejo para disminuir la presin intracraneal. La hiperven7lacin disminuye
los niveles de PaCO2 induciendo vasoconstriccin cerebral con la consecuente baja en el volumen
sanguneo cerebral y presin intracraneana, pero la vasoconstriccin cerebral puede disminuir la
perfusin en reas isqumicas.
Sin embargo, Levene reconoce que no existen experimentos clnicos controlados y por tanto el
benecio es incierto. Adicionalmente, hay reportes de que en recin nacidos a trmino
hiperven7lados para el manejo de la hipertensin pulmonar, se presenta prdida de la audicin.
En recin nacidos pretrmino se ha evidenciado asociacin con leucomalacia periventricular
cuando los valores de PaCo2 se man7enen por debajo de 25 mmHg.
En resumen, no hay evidencia de que el uso de hiperven7lacin en RN con diagns7co de asxia
perinatal disminuya la mortalidad durante las primeras 72 horas de vida y por el contrario, podra
causar ms dao que benecio.
Calidad de la evidencia: Muy baja, recomendacin basada en opinin de expertos.
4.2.1.3.Recomendacin
7. En recin nacidos con asxia perinatal, se recomienda NO emplear la hipervenHlacin como
estrategia venHlatoria para el manejo de la EHI, ya que no hay evidencia de que disminuya la
mortalidad o las secuelas y si hay informacin que sugiere que aumenta riesgo de hipoacusia y
de leucomalacia periventricular.
Recomendacin fuerte en contra de la intervencin
4.2.2. Pregunta 8
4.2.2.1.Pregunta
Cul es la efec7vidad del uso prolc7co de los antagonistas de opioides (naloxona) aadido a las
medidas de soporte generales (lquidos endovenosos, nada va oral, oxgeno segn necesidad), en
comparacin con el uso de solamente medidas de soporte generales, en el manejo de los recin
nacidos con asxia perinatal, para disminuir la mortalidad y las secuelas graves (parlisis cerebral)?
15

4.2.2.2.Respuesta basada en la evidencia


No hay evidencia de que el uso prolc7co de Naloxona en recin nacidos con diagns7co de
asxia perinatal modique la mortalidad y la parlisis cerebral a los 18 meses de vida.
Calidad de la evidencia: Muy baja, recomendacin basada en opinin de expertos.
4.2.2.3.Recomendacin
8. En el manejo de recin nacidos con asxia perinatal, se recomienda NO administrar
prolcHcamente Naloxona para disminuir mortalidad y secuelas graves como la parlisis
cerebral.
Recomendacin fuerte en contra de la intervencin
4.2.3. Pregunta 9
4.2.3.1.Pregunta
Cul es la efec7vidad del uso prolc7co de an7convulsivantes (Fenobarbital, Carbamazepina,
cido Valprico) aadido a las medidas de soporte generales (lquidos endovenosos, nada va oral,
oxgeno segn necesidad), en comparacin con el uso de solamente medidas de soporte
generales, en el manejo de los recin nacidos con asxia perinatal, para disminuir la mortalidad y
las secuelas graves (parlisis cerebral)?
4.2.3.2.Respuesta basada en la evidencia
La evidencia encontrada (de moderada calidad) muestra que el uso PROFILCTICO de
an7convulsivantes (la mayora de estudios se reeren a fenobarbital o a fenitoina) en recin
nacidos con diagns7co de asxia perinatal no 7ene efecto protector contra el riesgo de secuelas
neurolgicas, principalmente parlisis cerebral, ni disminuye la mortalidad.
Calidad de la evidencia: Moderada
4.2.3.3.Recomendacin
9. Se recomienda NO administrar anHconvulsivantes prolcHcamente como parte del manejo
de recin nacidos con asxia perinatal ya que hay evidencia de que no disminuye ni la
mortalidad ni el riesgo de parlisis cerebral.
Nota: Esta recomendacin no se reere al uso TERAPUTICO de an7convulsivantes en recin
nacidos con asxia perinatal ante la presencia de crisis convulsivas.
Recomendacin fuerte en contra de la intervencin
4.2.4. Pregunta 10
4.2.4.1.Pregunta
Cul es la efec7vidad del uso prolc7co de Alopurinol aadido a las medidas de soporte
generales (lquidos endovenosos, nada va oral, oxgeno segn necesidad), en comparacin con el
uso de solamente medidas de soporte generales, en el manejo de los recin nacidos con asxia
perinatal, para disminuir la mortalidad y las secuelas graves (parlisis cerebral)?

16

4.2.4.2.Respuesta basada en la evidencia


La evidencia disponible es insuciente para determinar si la administracin de Alopurinol resulta
beneciosa en la prevencin de parlisis cerebral en recin nacidos asjc7cos.
Calidad de la evidencia: Baja
4.2.4.3.Recomendacin
10. Se recomienda NO administrar alopurinol prolcHcamente como parte del manejo de
recin nacidos con asxia perinatal ya que no hay evidencia de que afecte la mortalidad o el
riesgo de parlisis cerebral.
Recomendacin dbil en contra de la intervencin
4.2.5. Pregunta 11
4.2.5.1.Pregunta
Cul es la efec7vidad del uso prolc7co de vitamina E aadido a las medidas de soporte
generales (lquidos endovenosos, nada va oral, oxgeno segn necesidad), en comparacin con el
uso de solamente medidas de soporte generales, en el manejo de los recin nacidos con asxia
perinatal, para disminuir la mortalidad y las secuelas graves (parlisis cerebral)?
4.2.5.2.Respuesta basada en la evidencia
No se encontr evidencia compara7va que evaluara el efecto del uso prolc7co de vitamina E en
recin nacidos con diagns7co de asxia perinatal sobre la mortalidad o las secuelas neurolgicas,
especialmente parlisis cerebral a los 18 meses de vida.
Calidad de la evidencia: Muy baja, recomendacin basada en opinin de expertos.
4.2.5.3.Recomendacin
11. Se recomienda NO administrar vitamina E prolcHcamente como parte del manejo de
recin nacidos con asxia perinatal ya que no hay evidencia de que afecte la mortalidad o el
riesgo de parlisis cerebral y la seguridad de la administracin prolcHca de vitamina E en nios
con AP no ha sido evaluada.
Recomendacin fuerte en contra de la intervencin
Pregunta 12
4.2.5.4.Pregunta
Cul es la efec7vidad del uso prolc7co de manitol aadido a las medidas de soporte generales
(lquidos endovenosos, nada va oral, oxgeno segn necesidad), en comparacin con el uso de
solamente medidas de soporte generales, en el manejo de los recin nacidos con asxia perinatal,
para disminuir la mortalidad en las primeras 72 horas de vida?
4.2.5.5.Respuesta basada en evidencia
No se encontr evidencia compara7va que evaluara el efecto del uso prolc7co de manitol en
recin nacidos con diagns7co de asxia perinatal sobre la mortalidad en las primeras 72 horas de
vida. Tampoco hay informacin sobre seguridad y efectos adversos.
17

Calidad de la evidencia: Muy baja, recomendacin basada en opinin de expertos.


4.2.5.6.Recomendacin
12. Se recomienda NO administrar manitol prolcHcamente como parte del manejo de recin
nacidos con asxia perinatal ya que no hay evidencia de que afecte la mortalidad temprana (72
horas); y la seguridad de la administracin prolcHca de manitol en nios con AP no ha sido
evaluada.
Recomendacin fuerte en contra de la intervencin
4.3.

Tpico 3. Manejo especfico del recin nacido a trmino con


encefalopata hipxico-isqumica (EHI) secundaria a asfixia
perinatal (AP)

4.3.1. Pregunta 13
Cul es la efec7vidad de la hipotermia en la prevencin de mortalidad y dcit motor en recin
nacidos con asxia perinatal a los 18 meses?
4.3.1.1.Respuesta basada en la evidencia
Hay un meta-anlisis que incluye informacin de los 3 experimentos mul7cntricos ms recientes
y slidos metodolgicamente, que muestra que los recin nacidos a trmino o cercanos al
trmino, con asxia perinatal moderada a severa y encefalopaaa hipxico-isqumica, que reciben
tratamiento oportuno con hipotermia 7enen una reduccin importante en el riesgo del desenlace
combinado mortalidad- dcit neurolgico importante acumulado hasta los 18 meses. El efecto es
modesto, pero es la nica de las intervenciones evaluadas y actualmente disponibles que 7ene
algn efecto sobre mortalidad o secuelas en nios con AP moderada y severa. La disponibilidad de
hipotermia en centros de atencin neonatal en Colombia es muy limitada, y la ventana de
oportunidad para inciar un tratamiento efec7vo y seguro es muy estrecha, por tanto la fac7bilidad
en el corto y mediano plazo de ofrecer hipotermia de manera oportuna a los RN con AP en
Colombia es pobre, sin tener en cuenta que adems afecta el gasto en salud. Hay una evaluacin
econmica formal (ver seccin 2 del documento extenso de la GAI) que sugiere que el uso de
terapu7co de hipotermia en RN asjc7cos a trmino en hospitales colombianos sera costo-
efec7vo (cuando se implementen los equipos para ofrecer la intervencin).
Calidad de la evidencia: Moderada
4.3.1.2.Recomendacin:
13.A. En recin nacidos a trmino con asxia perinatal moderada o severa, se recomienda el uso
de hipotermia para evitar la mortalidad y discapacidad motora a los 18 meses de vida.

13.B. La insHtucin que ofrezca tratamiento con hipotermia para AP moderada a severa,
debe contar con equipos adecuados (incluyendo sistemas de monitorizacin), personal
debidamente entrenado, y protocolos escritos rigurosos que garanHcen la correcta
evaluacin de la elegibilidad del recin nacido asacHco para la administracin del

18

tratamiento y la iniciacin de su aplicacin dentro de la ventana de Hempo en la que se


ha demostrado efecHvidad de la intervencin.
Recomendacin dbil a favor de la intervencin

19

5. Referencias Bibliogrficas
(1) Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas de Prctica Clnica basadas
en la evidencia, de evaluaciones econmicas y de evaluacin del impacto de
la implementacin de las guas en el POS y en la Unidad de Pago por
Capitacin del Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano.
Ministerio de la Proteccin Social de Colombia 2009 November 23;Available
from:

URL:

www.pos.gov.co/Documents/GUIA%20METODOLGICA

%2023%2011%2009-1.pdf
(2) Guyatt G, Oxman AD, Akl EA, Kunz R, Vist G, Brozek J et al. GRADE
guidelines: 1. Introduction-GRADE evidence profiles and summary of
findings tables. J Clin Epidemiol 2011 April;64(4):383-94.
(3) The ADAPTE Collaboration. Resource toolkit for guideline adaptation . 1 ed.
2007.
(4) New Zealand Gudelines Group. Notes on the adaptation / Synthesis of
guidelines. www nzgg org nz 2007;Available from: URL: www.nzgg.org.nz
(5) Guyatt G, Oxman AD, Sultan S, Brozek J, Glasziou P, Alonso-Coello P et al.
GRADE guidelines 11-making an overall rating of confidence in effect
estimates for a single outcome and for all outcomes. J Clin Epidemiol 2012
April 27.
(6) Guyatt GH, Oxman AD, Santesso N, Helfand M, Vist G, Kunz R et al. GRADE
guidelines 12. Preparing Summary of Findings tables-binary outcomes. J Clin
Epidemiol 2012 May 18.

20

6.
6.1.

ANEXOS
ANEXO1

CRITERIOS PROPUESTOS PARA EL DIAGNSTICO DE ASFIXIA PERINATAL SEVERA


1. Acidemia metablica o mixta con pH menor a 7 en gases arteriales obtenidos de
cordn umbilical
1. Persistencia de un puntaje de Apgar entre 0 3, posterior a los 5 minutos
1. Secuelas neurolgicas neonatales (crisis, coma , hipotona)
1. Compromiso multi orgnico (rin, pulmn, corazn, intestino)

6.2. ANEXO2
SOSPECHA DE ASFIXIA PERINATAL:
Se reere a la exposicin a un grado o evento signica7vo (factor de riesgo) de asxia durante el
perodo intraparto o post-parto, que eventualmente incremente el riesgo de dao de rgano
blanco, requiriendo evaluacin cuidadosa y seguimiento.

Los eventos signicaCvos o cenCnela de asxia son:
- Ruptura uterina
- Abrupcio de placenta
- Prolapso del cordn
- Embolo de lquido amni7co
- Arresto cardiopulmonar materno

Factores de riesgo antenatales sucientes para generar asixia:


-Sufrimiento fetal agudo denido como alteraciones en la monitora fetal prenatal o presencia de
bradicardia fetal conrmada por cualquier mtodo (auscultacin, doppler)
- Perl biojsico bajo
- Presencia de meconio en el lquido amni7co

21

- Restriccin del crecimiento intrauterino con alteraciones en el doppler (inversin del ujo por el
ducto venoso)
-Circular apretada del cordn
-Placenta previa sangrante
- Trabajo de parto prolongado o precipitado
- Alteracin de la contrac7lidad uterina: hipotona o hipertona uterina
- Embarazos ml7ples
Factores de riesgo posnatales sucientes:
-Sufrimiento fetal agudo denido como alteraciones en la monitora fetal prenatal o presencia de
bradicardia fetal conrmada por cualquier mtodo (auscultacin, doppler)
- Perl biojsico bajo
- Presencia de meconio en el lquido amni7co
- Restriccin del crecimiento intrauterino con alteraciones en el doppler (inversin del ujo por el
ducto venoso)
-Circular apretada del cordn
-Placenta previa sangrante
- Trabajo de parto prolongado o precipitado
- Alteracin de la contrac7lidad uterina: hipotona o hipertona uterina
- Embarazos ml7ples
Factores de riesgo posnatales sucientes:
- Dicultades en la transicin al nacer (bajo APGAR, requerimiento de maniobras de resucitacin)
- Gas de cordn o de arteria umbilical con pH <7.0 en los primeros minutos de vida
- Alteraciones de la frecuencia cardaca fetal: bradicardia, taquicardia, arritmias

6.3. ANEXO3
ESCALA DE SARNAT

22

6.4. Anexo 4
Saturaciones preductales esperables despus del nacimiento para recin nacidos sanos
1 min

60-65%

2 min

65-70%

3 min

70-75%

4 min

75-80%

5 min

80-85%

10 min

85-95%

23

24