Está en la página 1de 7

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 04/03/2010.

Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

08 258-264 DIAG 32086 12/7/06 11:56 Página 258

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

Cáncer oral
153.485
Ignacio Prieto Prietoa, Antonio Prieto Fenechb y Antonio Bascones Martíneza
a
Departamento de Medicina y Cirugía Bucofacial (Estomatología III). Facultad de Odontología.
Universidad Complutense. Madrid.
b
Sección del Servicio de Cirugía Maxilofacial. Hospital Ramón y Cajal. Madrid. España.

La incidencia mundial de los casos de carcinoma de cabeza Barr5, así como la infección crónica de la orofaringe por
y cuello se ha estimado en unos 500.000 casos/año. En los hongos. Entre los diferentes factores de riesgo que influyen
países en vías de desarrollo, el carcinoma epidermoide de en el desarrollo del cáncer oral, el tabaquismo es el riesgo
cabeza y cuello representa el tercer cáncer más frecuente evitable más importante. Aunque los consumos de tabaco y
entre los varones y el cuarto entre las mujeres. La supervi- alcohol son los mayores factores de riesgo para el cáncer
vencia a los 5 años durante las pasadas 5 décadas ha per- oral, sólo en una pequeña fracción de la población expuesta
manecido invariable: aproximadamente el 47% de los pa- a estos factores de riesgo se desarrolla cáncer oral. Esto
cientes con carcinoma epidermoide de la cavidad oral y de apoya fuertemente el concepto de que existen grandes dife-
la faringe y el 44% de los pacientes con carcinoma epider- rencias de susceptibilidad genética frente a la exposición al
moide de la laringe mueren 5 años después del diagnóstico1. carcinógeno2.
Los autores consultados consideran que la patogenia de un La fuerza de la relación entre el cáncer de la cavidad oral y
carcinoma de la cavidad oral depende de la incidencia de el consumo de tabaco ha sido confirmada en múltiples es-
los factores de riesgo conocidos sobre la base de una predis- tudios epidemiológicos en Estados Unidos, América latina,
posición genética. El consumo de tabaco y alcohol constituye Europa y Asia. Este factor etiológico está relacionado con
el factor de riesgo más frecuente en los países occidentales, cualquier forma de hábito tabáquico, incluyendo puros y pi-
mientras que en el Sudeste Asiático hay que añadir el con- pas6, cigarrillos7 y tabaco de mascar8.
sumo de nuez de betel, que incrementa notablemente la in- En la India y otras partes del Sudeste Asiático, se consume
cidencia y la proporción de casos. Otros factores que se rela- tradicionalmente la nuez de betel, hojas de tabaco secas y
cionan repetidamente con la supervivencia son el sexo, la curadas mezcladas con cal apagada. Esta mezcla de tabaco
edad, la localización, la afección regional, la estadificación y es irritante para la mucosa oral. Además del tabaco, el con-
el grado de diferenciación. Hay otros factores de riesgo que sumo de bebidas alcohólicas fuertes se ha relacionado con
aparecen en la literatura médica como son el bajo nivel de el cáncer de la cavidad oral. La población que se abstiene
vida o algunas enfermedades intercurrentes como antigua- del alcohol (como los adventistas del séptimo día o los mor-
mente fue la sífilis y hoy se teme que lo sea el sida. mones) tiene un riesgo reducido de desarrollo de cáncer de
Existen factores de riesgo y factores pronósticos ampliamen- la cavidad oral9. Por otro lado, quienes fuman o han fumado
te aceptados y consensuados en la literatura médica actual y bebido de manera importante tienen un riesgo 15 veces
como, por ejemplo, la sobrexpresión de los oncogenes y va- mayor que aquellos que ni fuman ni beben7.
lores de factores de crecimiento como el receptor del factor Los factores dietéticos y nutricionales pueden tener alguna
de crecimiento epidérmico (EGF-R) y su ligando, el factor participación en el desarrollo del cáncer de la cavidad oral.
de crecimiento transformador alfa (TGFα) en el desarrollo En algunos países, el síndrome de Plummer Vinson (que
de células tumorales: los altos valores de ambos, ligando y cursa con anemia por déficit de hierro) se ha asociado a un
receptor, en tumores y en mucosa normal de pacientes con aumento en el riesgo de cáncer oral, de manera que los es-
cáncer de cabeza y cuello indican que las influencias am- fuerzos de las administraciones públicas para combatir este
bientales, tales como el uso del tabaco y el alcohol, condu- problema enriqueciendo el pan con hierro han conseguido
cen a la sobrerregulación de la producción de factores de disminuir este problema10.
crecimiento y expresión del receptor, lo que puede partici- El estudio de Mateo et al11 sobre epidemiología de la enfer-
par en el desarrollo tumoral2. medad en la región de Murcia establece una relación direc-
ta con el tabaco y el alcohol, y relaciona la aparición de la
neoplasia con el estado bucal previo y con las enfermeda-
Epidemiología
des premalignas como la leucoplasia.
Se ha establecido la hipótesis de que las influencias am- Otro aspecto epidemiológico a considerar es la susceptibili-
bientales que contribuyen al desarrollo del cáncer oral in- dad genética para contraer un cáncer de la cavidad oral,
cluyen fumar tabaco en cigarrillos, mascar tabaco, la inhala- que no ha sido claramente delineada como lo ha sido para
ción de humo por los fumadores pasivos, el uso de nuez de algunos otros tipos de tumores relacionados con síndromes
betel, el consumo de alcohol y las infecciones virales como de cáncer heredados bien descritos12.
las del virus del papiloma humano3,4 o el virus de Epstein- A este respecto, se ha estudiado la función de la proteína
p53 como inductora de la apoptosis en respuesta al daño
del ADN. Las mutaciones en el gen p53 pueden desenca-
denar la pérdida de esta función, lo que conduce a la su-
Correspondencia: Dr. A. Bascones Martínez.
Departamento de Medicina y Cirugía. Universidad Complutense de Madrid. pervivencia de las células portadoras de un ADN aberrante.
Ciudad Universitaria. 28040 Madrid. España. Esta circunstancia acarrea una inestabilidad genómica que
Correo electrónico: antbasco@odon.ucm.es puede iniciar una transformación neoplásica de la célula.
Recibido el 30-1-2006; aceptado para su publicación el 22-3-2006. Entre los numerosos estudios sobre las anormalidades del

258 Med Clin (Barc). 2006;127(7):258-64


Documento descargado de http://www.elsevier.es el 04/03/2010. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

08 258-264 DIAG 32086 12/7/06 11:56 Página 259

PRIETO-PRIETO I ET AL. CÁNCER ORAL

p53, se encontraron valores elevados en la expresión de cial. El proceso de angiogénesis es en sí mismo un proceso
p53 y mutaciones genéticas en el gen p53 en más del 60% de múltiples pasos que parece estar regulado tanto por fac-
de los cánceres de la cavidad oral. Estos hallazgos indican tores estimuladores como por factores inhibitorios16.
que el p53 toma parte en la carcinogénesis.
Adquisición de la habilidad de invadir tejidos adyacentes
Patogenia
Se cree que la proteólisis de la matriz extracelular es un
La célula cancerosa es la que ha adquirido características
paso esencial para la invasión de tejidos por los tumores21.
que le confieren una ventaja selectiva de crecimiento sobre
Se ha evaluado una amplia variedad de proteasas en mu-
las células vecinas. El trabajo de Fearon y Vogelstein13 ha
chos tipos de tumores, y la literatura médica sobre esto se
conducido a la identificación de sucesos genéticos bien de-
expande atendiendo al papel potencial de varias enzimas
limitados que ocurren en la progresión del cáncer de colon
proteolíticas y sus inhibidores específicos en el desarrollo de
a partir de pólipos precancerosos hasta tumores invasivos.
la invasión tisular y la metástasis regional del carcinoma epi-
A este respecto, González-Moles et al14 han visto que se po-
dermoide de cavidad oral.
dría considerar la pérdida de expresión de la molécula de
adhesion CD44 en células epiteliales no tumorales adyacen-
tes como una etapa temprana en la carcinogénesis lingual y Clínica
también como marcador de mayores alteraciones en la ex-
La evaluación clínica de un paciente del que se sospecha
presión del CD44 en el tejido tumoral derivado. Aunque el
que tiene un cáncer de la cavidad oral incluye una cuidado-
orden y el número preciso de eventos todavía es desconoci-
sa historia y la exploración física. En relación con los signos
do, una reciente serie de experimentos desarrollados por
y síntomas iniciales del carcinoma intraoral, el motivo de
Hahn et al15 y Hanahan y Weinberg16 demostró que para el
consulta más frecuente en nuestra experiencia fue la «úlce-
desarrollo del cáncer es necesario que se cumplan 6 pasos:
ra», seguido por «tumor» y después «dolor», pero lo funda-
a) adquisición de proliferación autónoma; b) inhibición de
mental es que casi todos los tumores de cabeza y cuello
señales inhibitorias del crecimiento; c) evasión de la muerte
son visibles por exploración directa, por lo que se sospecha
celular programada; d) inmortalización; e) adquisición de
inmediatamente la naturaleza de la lesión sin necesidad de
una fuente de nutrientes sanguíneos (angiogénesis), y f) ad-
gran experiencia clínica. La biopsia, imprescindible para
quisición de la habilidad de invadir tejidos adyacentes.
confirmar el diagnóstico histopatológico, se puede realizar
casi siempre con anestesia local.
Adquisición de proliferación autónoma
La duración de los síntomas y la rapidez de crecimiento
La renovación de la capa basal celular requiere de la señali- pueden indicar la agresividad del tumor. La hiperestesia
zación mitogénica por señales de crecimiento extracelulares, puede indicar la afección perineural, mientras que la otalgia
interacciones con la matriz celular y/o contactos intercelula- indica afección del nervio lingual o del dentario inferior. Los
res. Las alteraciones cuantitativas o cualitativas en la expre- síntomas sistémicos incluyen anorexia, pérdida de peso, de-
sión de las moléculas que traducen esas señales de creci- bilidad y fatiga, sobre todo en caso de tumores avanzados.
miento pueden, constitutivamente, activar vías proliferativas. Se debe explorar cuidadosamente la movilidad de la lengua
tanto en protrusión como lateralmente. El paladar debe ser
Inhibición de señales inhibitorias del crecimiento examinado y un breve toque con el depresor debe provocar
una elevación simétrica del paladar blando. Cualquier evi-
Otro paso importante y relacionado con la tumorogénesis es
dencia de úlcera, sangrado, leucoplasia22 o mala higiene
la pérdida de señales anticrecimiento que las células man-
dental debe ser anotada. La medida de la apertura bucal
tienen autónomamente durante el ciclo celular normal. Un
debe ser valorada porque el trismo a menudo indica afec-
ejemplo de este tipo de alteración es la mutación del gen
ción del músculo pterigoideo, especialmente en lesiones del
p16. Este gen codifica la síntesis de la proteína p16 relacio-
trígono retromolar. Para determinar la extensión local y re-
nada con el ciclo celular17.
gional del tumor, la palpación simple y bimanual de la le-
sión y el resto de la cavidad oral aporta datos valiosos. La
Evasión de la muerte celular programada (apoptosis)
palpación del cuello es un componente imprescindible para
Mediante el proceso normal de apoptosis se impide la per- la estadificación del cáncer de la cavidad oral, porque reve-
petuación de estirpes celulares con ADN gravemente lesio- la la localización y la extensión de las adenopatías. La aus-
nado, en los que otros episodios carcinogénicos sumatorios cultación es esencial para identificar otras enfermedades
podrían conducir al fenotipo maligno18. Un ejemplo de estas comunes intercurrentes, como la enfermedad pulmonar
mutaciones es la del gen p53, detectada en más del 60% obstructiva crónica o las cardiopatías. Examinar el tronco, el
de los carcinomas escamosos de la cavidad oral19,20. abdomen y las extremidades puede revelar estigmas de
otras enfermedades sistémicas (tales como disfunción he-
Inmortalización pática, enfermedades autoinmunitarias, enfermedades vas-
culares y el abuso del alcohol y tabaco).
Las células normales pueden replicarse un número finito de
El diagnóstico por imagen del tórax para valorar metástasis
veces, después de las cuales se convierten en senescentes,
o la aparición de un segundo cáncer primario también forma
entran en un estado de «crisis» y, por último, mueren15. Las
parte sistemática de la valoración del cáncer de la cavidad
células tumorales, en contraste, adquieren la capacidad de
oral. En un estudio que comparaba la tomografía computari-
eludir este proceso, lo cual les permite replicarse indefinida-
zada (TC) con la radiografía de tórax habitual, la sensibili-
mente.
dad de ésta comparada con la de la TC era solamente del
21%, aunque la especificidad era del 99%23.
Adquisición de una fuente de nutrientes sanguíneos
Las lesiones de la cavidad oral son a menudo biopsiables en
(angiogénesis)
régimen ambulatorio. Si la masa es submucosa, podría es-
Conforme crecen los tumores, invaden y metastatizan, para tar indicada la biopsia por aspiración con aguja fina. En ra-
lo cual la formación de nuevos vasos sanguíneos es esen- ras ocasiones, cuando el tumor primario es profundo y no

Med Clin (Barc). 2006;127(7):258-64 259


Documento descargado de http://www.elsevier.es el 04/03/2010. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

08 258-264 DIAG 32086 12/7/06 11:56 Página 260

PRIETO-PRIETO I ET AL. CÁNCER ORAL

se puede apreciarlo desde la superficie, la ecografía o la TABLA 1


punción-aspiración con aguja fina (PAAF) guiada por TC Clasificación TNM y estadiaje
pueden ser útiles. Las adenopatías del cuello son más fre-
cuentes y fácilmente diagnosticadas mediante la PAAF, al- Tumor primario (T)
TX Sin información sobre el tumor primario
gunas veces valiéndose de ecografía para la guía. T0 Sin evidencia del tumor primario
TIS Carcinoma in situ
T1 Tumor de menos de 2 cm de diámetro
Estadificación T2 Tumor entre 2 y 4 cm de diámetro
T3 Tumor de más de 4 cm de diámetro
La última edición de la UICC-TNM24 describe 2 clasificacio- T4 Tumor de más de 4 cm de diámetro con afección del antro,
nes para cada tumor: clasificación clínica previa al trata- los músculos pterigoideos, la base de la lengua o la piel
miento (cTNM), basada en el examen clínico y las técnicas Ganglios linfáticos regionales (N)
de imagen u otras, y la clasificación histopatológica posqui- NX Los ganglios pueden ser valorables o no
rúrgica (pTNM), que añade a los datos anteriores los obteni- N0 Sin ganglios clínicamente positivos
N1 Un nódulo clínicamente positivo, homolateral y de diámetro < 3 cm
dos mediante el examen anatomopatológico de la pieza re- N2a Un nódulo clínicamente positivo, homolateral de entre 3 y 6 cm
secada, lo que supone que en todos los casos el tratamiento de diámetro
será quirúrgico; por supuesto, no siempre es así. La clasifi- N2b Múltiples ganglios homolaterales clínicamente positivos, ninguno
mayor de 6 cm de diámetro
cación cTNM se muestra en la tabla 1. La clasificación his- N3a Ganglios positivos homolaterales y mayores de 6 cm
topatológica posquirúrgica presenta las mismas categorías N3b Ganglios positivos clínicamente bilaterales y mayores de 6 cm
para pT, pN y pM, añadiéndose el grado de diferenciación N3c Ganglios positivos clínicamente contralaterales y mayores de 6 cm
histopatológico (tabla 2). Metástasis a distancia (M)
El fin fundamental de la estadificación es elegir el tratamien- MX No se valoró las metástasis a distancia
M0 Sin evidencia de metástasis a distancia
to que mejor influya en el curso natural de la enfermedad. M1 Con metástasis a distancia
La agrupación de los tumores en estadios queda expuesta Estadio/TNM
en la tabla 1. I T1N0M0
Los esfuerzos por mejorar los sistemas de clasificación y es- II T2N0M0
tadificación son continuos. Spiro et al25 y Urist et al26 han III T3N0M0
T1, T2 o T3 N1MO
demostrado que el espesor tumoral es un indicador más fia- IV Cualquier T4
ble que el estadio T convencional para predecir la extensión Cualquier N2 o N3
regional y la supervivencia. Esta opinión es compartida por Cualquier M1
González-Moles et al27 en su artículo sobre la importancia Modificada de Aguirre-Urízar48.
de la medida del espesor tumoral en el pronóstico del cán-
cer de lengua.
TABLA 2
Drenaje linfático Grado de diferenciación histopatológica
Gx No se puede establecer el grado de diferenciación
La cavidad oral tiene una extensa red de vasos linfáticos G1 Bien diferenciado
que tienden a drenar a un grupo particular de ganglios linfá- G2 Moderadamente diferenciado
ticos de una manera moderadamente predecible. La muco- G3 Pobremente diferenciado
sa de la encía inferior, el suelo de la boca y la lengua móvil G4 Indiferenciado
drena hacia el primer nivel ganglionar en los triángulos sub-
mental y submandibular y/o hacia los ganglios de la cadena TABLA 3
yugular superior. Algunas áreas de la cavidad oral, particu-
larmente las cercanas a la línea media, drenan hacia los Clasificación de los ganglios cervicales en niveles desde
ganglios de ambos lados del cuello. un punto de vista quirúrgico, descrita por el Kettering
La clasificación de los ganglios cervicales en niveles desde Memorial Group
un punto de vista quirúrgico, descrita por el Kettering Memo- Nivel I Son los ganglios submandibulares. Se encuentran limitados por
rial Group y modificada por Robbins et al28, aporta una siste- los vientres anterior y posterior del digástrico y el cuerpo de la
matización práctica a la hora del acto operatorio (tabla 3). mandíbula. Incluye también los ganglios submentonianos que
La aparición de adenopatías metastásicas cervicales repre- se encuentran en el triángulo formado por los vientres
anteriores de ambos digástricos y el hueso hioides
senta la forma de presentación de alrededor de un 12% de
Nivel II Ganglios yugolodigástricos, suboccipitales y mastoideos. Se
los tumores de cabeza y cuello, y el 5% de las metástasis encuentran a nivel del tercio superior de la yugular interna
cervicales son de primario desconocido29. Los tumores me- y adyacentes al nervio espinal desde la bifurcación carotídea
tastásicos de primarios ubicados en otras regiones del orga- hasta la base del cráneo. El límite posterior es el borde
nismo son inusuales y constituyen el 1% de todas las me- posterior del músculo esternocleidomastoideo y el anterior llega
al borde lateral del músculo esternohioideo
tástasis cervicales30.
Nivel III Ganglios yuguloomohioideos. Se encuentran a nivel del tercio
medio de la yugular interna desde la bifurcación carotídea al
músculo omohioideo. Los límites anteriores y posteriores son
Diagnóstico idénticos a los del nivel II
Grosso modo, el carcinoma epidermoide se caracteriza más Nivel IV Ganglios yugulares inferiores y supraclaviculares. Se encuentran
frecuentemente como una lesión exofítica o ulcerativa o una a nivel del tercio inferior de la yugular interna desde el
omohioideo a la clavícula y los límites anterior y posterior son
combinación de ambas31. Las lesiones exofíticas son en ge- idénticos a los de los niveles II y III
neral menos frecuentes, de crecimiento más lento y menos
Nivel V Comprende los ganglios del triángulo posterior con los espinales
infiltrativas que las lesiones ulceradas32 (figs. 1-3). Sin em- intermedios y bajos y los cervicales trasversos. El límite posterior
bargo, las lesiones exofíticas pueden llegar a ser profunda- es el borde anterior del trapecio y el anterior, el borde posterior
mente infiltrativas e invasivas en casos avanzados. Para ser del músculo esternocleidomastoideo. El límite inferior es la
clavícula
completa, una descripción patológica del tumor debería in-
cluir una descripción del tamaño del tumor y la profundidad Modificada de Robbins et al28.

260 Med Clin (Barc). 2006;127(7):258-64


Documento descargado de http://www.elsevier.es el 04/03/2010. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

08 258-264 DIAG 32086 12/7/06 11:56 Página 261

PRIETO-PRIETO I ET AL. CÁNCER ORAL

Fig. 1. Normalmente los tumores de cabeza y cuello son visibles por explora- Fig. 2. Este carcinoma se presenta como una masa ulcerovegetante infiltrati-
ción directa, y se sospecha inmediatamente la naturaleza de la lesión sin nece- va gingival con diagnóstico clínicamente evidente.
sidad de gran experiencia clínica, como en esta lesión exofítica multicéntrica.

TABLA 4
Diagnóstico diferencial del carcinoma epidermoide
de la cavidad oral
Lesiones benignas Lesiones malignas
Liquen plano Melanoma
Granuloma piogénico Linfoma
Chancro sifilítico Sarcoma
Úlceras tuberculosas Tumores salivales malignos
Papiloma benigno Tumores metastásicos
Queratoacantoma
Hiperplasia folicular linfoide
Sialometaplasia necrosante
Tumor de células granulares
Modificada de Chen y Myers2. Fig. 3. En otras ocasiones, la neoplasia se caracteriza por lesiones friables
con tendencia hemorrágica.

de la invasión. El tamaño del tumor se describe en términos menos agresivo, es una variante poco frecuente del carcino-
de superficie de la lesión. La profundidad de la lesión se re- ma epidermoide que fue descrita por primera vez por Ac-
fiere al grosor de la lesión. kerman33,34 en 1948.
Después de toda la información anterior, es de suponer que Las posibilidades del diagnóstico de extensión preoperatorio
el diagnóstico simple de «carcinoma de la cavidad oral» sea han crecido enormemente en los últimos años con los mé-
relativamente fácil. Sin embargo, un diagnóstico actual debe todos de diagnóstico por la imagen resonancia magnética
incluir una detallada descripción clínica que abarque los si- (RM) y TC (figs. 4 y 5), pero todavía no estamos autorizados
guientes extremos: apariencia, tamaño, espesor, histopato- a condicionar nuestras disecciones sólo en función de esas
logía, localización exacta, afección de estructuras estratégi- imágenes; con la tomografía de emisión de positrones
cas adyacentes, alteraciones morfológicas y funcionales (PET), que parece prometedora35-38, no tenemos todavía ex-
locales, niveles ganglionares afectados, clasificación TNM y periencia determinante.
estadificación, diagnósticos de enfermedades intercurrentes También es prometedora la utilización de análisis de ADN
y estado general del paciente. que, según Seoane et al39, podría ayudar como complemen-
Más del 90% de todos los carcinomas de la cavidad oral to de los estudios patológicos a disminuir el componente
son carcinomas epidermoides o variantes de éste. Algunas subjetivo de la valoración de los cánceres de cabeza y cue-
lesiones benignas o malignas pueden ser confundidas con llo, aunque no se ha encontrado relación estadísticamente
el carcinoma epidermoide de la cavidad oral y requieren un significativa entre el estado de ploidía y el grado de diferen-
diagnóstico diferencial. Otros tumores malignos encontrados ciación de los tumores o el grado de displasia en leucopla-
dentro de la cavidad oral incluyen el cáncer derivado de sias40,41.
glándulas salivales menores, el melanoma, el linfoma y los
sarcomas de partes blandas o de origen óseo (tabla 4).
Prevención
Hay algunas variantes de carcinoma epidermoide; 2 de las
más frecuentes son el carcinoma basaloide escamoso y el Demostrada claramente la relación del alcohol y el tabaco
carcinoma verrugoso. El carcinoma basaloide escamoso es con el cáncer oral, las estrategias para conseguir una cesa-
una variante agresiva del carcinoma epidermoide y tiene ción del tabaquismo requieren atención al fenómeno psico-
una apariencia clínica similar31. El carcinoma verrugoso, lógico, además de la dependencia física. El método reco-

Med Clin (Barc). 2006;127(7):258-64 261


Documento descargado de http://www.elsevier.es el 04/03/2010. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

08 258-264 DIAG 32086 12/7/06 11:56 Página 262

PRIETO-PRIETO I ET AL. CÁNCER ORAL

Fig. 4. La imagen que se presenta co-


rresponde a un carcinoma de encía
con destrucción osteocutánea y per-
mite valorar la osteólisis de la sínfisis
mandibular. Con esta exploración
también se puede comprobar el esta-
do de las cadenas ganglionares.

mendado por el Instituto Nacional del Cáncer de Estados Pronóstico


Unidos preconiza la intervención farmacológica para la mo-
En nuestra casuística encontramos que la estadificación es
dificación del comportamiento42.
la variable clínica más significativa para predecir la supervi-
El campo de quimioprevención de las lesiones malignas de
vencia de pacientes con cáncer de la cavidad oral en el mo-
las vías aéreas y digestivas superiores ha tenido 2 objetivos
mento del diagnóstico, seguido del grado de afección gan-
principales: prevenir el desarrollo de nuevas lesiones pre-
glionar y el grado histológico de malignidad (variables
malignas o cancerosas y la progresión de las lesiones pre-
postoperatorias)44.
malignas hacia cánceres invasivos. Los ensayos clínicos en
Otros autores encuentran que los factores clínicos pronósti-
estas 2 áreas han sido alentados por la eficacia de los agen-
cos más significativos respecto a la supervivencia son el vo-
tes específicos, usados solos o en combinación. De estos
lumen tumoral, la presencia de metástasis linfáticas cervica-
agentes, los retinoides son los que se han evaluado más ex-
les, los márgenes quirúrgicos positivos, el espesor máximo
tensamente desde ambos puntos de vista, el científico bási-
tumoral y el grado nuclear45. Mateo et al11 consideran que el
co y el clínico2.
principal factor relacionado con las recidivas locales ha sido
Aunque la quimioprevención ha sido efectiva a corto plazo
el tamaño lesional; con las recidivas regionales, la presencia
en la reversión de lesiones premalignas orales tempranas, el
de adenopatías en el momento del diagnóstico, y con la su-
éxito del tratamiento de las lesiones más avanzadas ha sido
pervivencia, la clasificación clínica. Esta opinión es compar-
el mayor desafío.
tida por Martínez-Conde et al45, que concluyen que la varia-
Otro aspecto importante en la supresión de factores de ries-
ble que más afectó a la supervivencia en el momento del
go evitables sería el control de las infecciones fúngicas de la
diagnóstico fue el tamaño tumoral, por supuesto en relación
cavidad oral, muy frecuentes en pacientes fumadores, dia-
con el tiempo de evolución hasta la primera consulta.
béticos, con hiposialia, irradiados, en tratamiento crónico
Pande et al46 estiman que la escasez de marcadores mole-
con antibióticos o con glucocorticoides inhalados. También
culares que definan claramente el pronóstico impide prede-
sería preciso tratar los decúbitos por prótesis, sobre todo en
cir la evolución de los carcinomas epidermoides de la cavi-
pacientes de riesgo, vigilar el liquen plano oral43 y las reac-
dad oral. En su estudio valoran el significado pronóstico de
ciones liquenoides, y los déficit nutricionales como las glosi-
las variaciones en la expresión de las proteínas involucradas
tis ferropénicas.

Fig. 5. La resonancia magnética


ofrece una descripción detallada de
las partes blandas con una discrimi-
nación específica para la infiltración
tumoral.

262 Med Clin (Barc). 2006;127(7):258-64


Documento descargado de http://www.elsevier.es el 04/03/2010. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

08 258-264 DIAG 32086 12/7/06 11:56 Página 263

PRIETO-PRIETO I ET AL. CÁNCER ORAL

en la regulación del ciclo celular y en la diseminación loco- REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS


rregional del cáncer oral. Las alteraciones en la expresión 1. Geisler SA, Olshan AF. GSTM1, GSTT1, and the risk of squamous cell
de las proteínas p53, pRb, p16, MDM2, p21 y Ets-1 fueron carcinoma of the head and neck: a mini-HuGE review. Am J Epidemiol.
determinadas por análisis inmunohistoquímico de las mues- 2001;154:95-105.
2. Chen AY, Myers JN. Cancer of the Oral Cavity. Curr Prob Surg. 2000;
tras de tejido tumoral. El análisis de los múltiples factores 37:635-731.
biológicos moleculares arrojó en una muestra de 105 casos 3. Adams V, Schmid S, Zariwala M, Schmid M, Kleihues P, Briner J, et al.
una sobrexpresión de la p53 del 66%, del MDM2 en el Prevalence of human papilloma virus DNA in head and neck cancers
carrying wild-type or mutant p53 tumor suppressor genes. Anticancer
69%, de la p21 en el 54% y de la Ets-1 en el 61%; la pérdi- Res. 1999;19:1-6.
da de pRb fue observada en el 55% y la de la p16 en el 4. Haraf DJ, Nodzenski E, Brachman D, Mick R, Montag A, Graves D, et al.
69%. Como dato interesante, el análisis multivariable reveló Human papilloma virus and p53 in head and neck cancer: clinical co-
rrelates and survival. Clin Cancer Res. 1996;2:755-62.
que la pérdida de pRb era el factor predictivo más significa- 5. Pearson GR. Epstein-Barr virus and nasopharyngeal carcinoma. J Cell
tivo para los tumores de estadiaje avanzado (odds ratio [OR] Biochem Suppl. 1993;17F:150-4.
= 3,5; p = 0,001) y que la sobrexpresión de la proteína Ets- 6. Mills CA, Porter MM. Tobacco smoking habits and cancer of the mouth
1 fue un factor de riesgo independiente para las metástasis and respiratory system. Cancer Res. 1950;10:539-42.
7. Rothman K, Keller A. The effect of joint exposure to alcohol and tobacco on
linfáticas regionales (OR = 10,1; p < 10–6). Según González- risk of cancer of the mouth and pharynx. J Chronic Dis. 1972;25:711-6.
Moles et al47, ni la ausencia ni el grado de expresión de 8. Winn DM. Smokeless tobacco and cancer: the epidemiologic evidence.
p21waf1/cip1 influyen en la supervivencia de los pacientes CA Cancer J Clin. 1988;38:236-43.
9. Phillips RL, Garfinkel L, Kuzma JW, Beeson WL, Lotz T, Brin B. Mortality
con cáncer de lengua; sin embargo, sí consideran que la al- among California Seventh-Day Adventists for selected cancer sites. J
teración del sistema P21waf1/cip1 podría ser un aconteci- Natl Cancer Inst. 1980;65:1097-107.
miento temprano y frecuente en la carcinogénesis lingual48. 10. Larsson LG, Sandstrom A, Westling P. Relationship of Plummer-Vinson
disease to cancer of the upper alimentary tract in Sweden. Cancer Res.
1975;35 Pt 2:3308-16.
Tratamiento quirúrgico 11. Mateo MM, Fernández RG, Sánchez PM, Torres AV, Flores DP, Trujillo
SM. Incidencia y etiopatogenia del cáncer de la cavidad oral en la región
En nuestros días se huye, siempre que sea posible, de las de Murcia. Rev Esp Cirug Oral Maxilof. 1995;17:22-7.
12. Li F. Inherited susceptibility to cancer. 86th Annual Meeting of the Ame-
técnicas de disección cervical más radicales surgidas a rican Association for Cancer Research, March 18-22, 1995, Toronto,
principios de siglo, y las técnicas más conservadoras han Ontario, Canada. Proc Am Assoc Cancer Res. 1995;36:638-9.
cobrado cada vez más importancia. 13. Fearon ER, Vogelstein B. A genetic model for colorectal tumorigenesis.
Cell. 1990;61:759-67.
En nuestra casuística, la indicación quirúrgica se ajusta al pro- 14. Gonzalez-Moles MA, Bravo M, Ruiz-Avila I, Esteban F, Bascones-Marti-
tocolo generalmente aceptado de escisión del primario por nez A, Gonzalez-Moles S. Adhesion molecule CD44 expression in non-
márgenes de seguridad en tumores T1 con reconstrucción en tumour epithelium adjacent to tongue cancer. Oral Oncol. 2004;40:
281-6.
casos de repercusión estética y/o funcional. La disección tera- 15. Hahn WC, Counter CM, Lundberg AS, Beijersbergen RL, Brooks MW,
péutica de pacientes con cuello clínicamente positivo, es decir, Weinberg RA. Creation of human tumour cells with defined genetic ele-
con signos preoperatorios evidentes de metástasis ganglionar, ments. Nature. 1999;400:464-8.
se puede lograr mediante disección radical de cuello, disección 16. Hanahan D, Weinberg RA. The hallmarks of cancer. Cell. 2000;100:
57-70.
radical de cuello modificada o disección selectiva de cuello. La 17. González-Moles MA, Rodríguez-Archilla A, Ruiz-Ávila I, Gonzalez-Moles
cirugía es el tratamiento más frecuente, aunque se defiende a S. En: Bascones A, Seoane JM, Aguado A, Suárez-Quintanilla JM, edito-
menudo la radioterapia adyuvante cuando la enfermedad se res. Precáncer oral: bases clínico-quirúrgicas y moleculares. Madrid:
Avances; 2003. p. 23-39.
extiende a los ganglios linfáticos. En pacientes con cuello clíni- 18. González-Moles MA, Rodríguez-Archilla, González-Moles S. Bases mole-
camente negativo, sin datos preoperatorios de afección ganglio- culares del precáncer y cancer oral. En: Bascones A, Seoane JM, Agua-
nar metastásica, hay varias opciones para el tratamiento, como do A, Suárez-Quintanilla JM, editores. Cáncer y precáncer oral: bases
clínico-quirúrgicas y moleculares. Madrid: Avances; 2003. p. 21-39.
la actitud expectante, la disección ganglionar electiva, casi 19. Levine AJ, Perry ME, Chang A, Silver A, Dittmer D, Wu M, et al. The
siempre laterocervical funcional, de 4 niveles ganglionares, uni- 1993 Walter Hubert Lecture: the role of the p53 tumour-suppressor
lateral o bilateral, y la radioterapia electiva en el cuello. gene in tumorigenesis. Br J Cancer. 1994;69:409-16.
20. Moll UM, Schramm LM. p53 –an acrobat in tumorigenesis. Crit Rev Oral
Biol Med. 1998;9:23-37.
Tratamiento no quirúrgico 21. Liotta LA. Tumor invasion and metastases –role of the extracellular ma-
trix: Rhoads Memorial Award lecture. Cancer Res. 1986;46:1-7.
Desde hace mucho se intenta mejorar los resultados tera- 22. Seoane J, Bascones A, Ortiz S, Asenjo J. Oral leucoplakia: histopatholo-
gic study or 55 cases. Med Oral. 1996;1:70-8.
péuticos con un acercamiento esencialmente multidiscipli- 23. Houghton DJ, Hughes ML, Garvey C, Beasley NJ, Hamilton JW, Gerlin-
nario, en el que la quimioterapia y la radioterapia han entra- ger I, et al. Role of chest CT scanning in the management of patients
do en escena, aunque su papel en la actualidad está siendo presenting with head and neck cancer. Head Neck. 1998;20:614-8.
24. Sobin LH, Wittekind C. TNM Classification of Malignant Tumours. 6.ª ed.
debatido. No se ha alcanzado el protocolo ideal de fármacos Hoboken: John Wiley & Sons; 2002.
que podrían ser más eficaces, las combinaciones farmaco- 25. Spiro RH, Huvos AG, Wong GY, Spiro JD, Gnecco CA, Strong EW. Pre-
lógicas que podrían aumentar la supervivencia o cómo me- dictive value of tumor thickness in squamous carcinoma confined to the
jorar su toxicidad y hacer más livianos los tratamientos. tongue and floor of the mouth. Am J Surg. 1986;152:345-50.
26. Urist MM, O’Brien CJ, Soong SJ, Visscher DW, Maddox WA. Squamous
Después de ver variados resultados en la literatura médica, cell carcinoma of the buccal mucosa: analysis of prognostic factors. Am
existe alguna controversia que alude al óptimo tratamiento J Surg. 1987;154:411-4.
de los pacientes con cuellos clínicamente positivos. Sin em- 27. Gonzalez-Moles MA, Esteban F, Rodriguez-Archilla A, Ruiz-Avila I, Gon-
zalez-Moles S. Importance of tumour thickness measurement in progno-
bargo, los excelentes resultados que se ha obtenido con te- sis of tongue cancer. Oral Oncology. 2002;38:394-7.
rapia multimodal (que consiste en la resección del tumor 28. Robbins KT, Medina JE, Wolfe GT, Levine PA, Sessions RB, Pruet CW.
primario, la disección de cuello y la radioterapia postopera- Standardizing neck dissection terminology. Official report of the Aca-
demy’s Committee for Head and Neck Surgery and Oncology. Arch Oto-
toria) y la alta prevalencia de diseminación extracapsular laryngol Head Neck Surg. 1991;117:601-5.
entre los cuellos patológicamente positivos (con diagnóstico 29. Raspall G, Arcas A. Adenopatías cervicales en oncología. Clinica, diag-
histopatológico de depósito tumoral ganglionar) indican que nóstico y tratamiento. Med Oral. 2000;5:89-95.
la radioterapia adyuvante está justificada en estos casos 30. Valdivieso M, Ostria J, Lobos N. Oral and maxillofacial metastases of ne-
oplams from other sites of the body. Med Oral. 1999;4:583-7.
(comprobados por examen anatomopatológico postoperato- 31. Alvi A, Myers EN, Johnson JT. Cancer of the oral cavity. En: Myers EN,
rio). Que el uso de la radioterapia pueda limitar la extensión Suen JY, editores. Cancer of the head and neck. Philadelphia: Mosby;
de la disección de cuello es algo que queda por aclarar. 1996. p. 321-60.

Med Clin (Barc). 2006;127(7):258-64 263


Documento descargado de http://www.elsevier.es el 04/03/2010. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

08 258-264 DIAG 32086 12/7/06 11:56 Página 264

PRIETO-PRIETO I ET AL. CÁNCER ORAL

32. Bascones-Martínez A, Figuero-Ruiz E, Esparza-Gómez GC. Úlceras ora- 41. Glynn TJ, Manley M, National Cancer Institute (U.S.). How to help your
les. Med Clin (Barc). 2005;125:590-7. patients stop smoking –a National Cancer Institute manual for physi-
33. Ackerman LV. Verrucous cancer of the oral cavity. Surgery. 1948; cians. no. 98-3064 ed. Bethesda: Smoking and Tobacco Control Pro-
23:670-8. gram, National Cancer Institute, U.S. Department of Health and Human
34. Ackerman LV, Hermann P. Verrucous cancer of the oral cavity. Proc Int Services, Public Health Service, National Institutes of Health; 1997.
Acad Oral Pathol. 1969;1:7-13. 42. Bascones C, Gonzalez-Moles MA, Esparza G, Bravo M, Acevedo A, Gil-
35. Adams S, Baum RP, Stuckensen T, Bitter K, Hor G. Prospective compa- Montoya JA, et al. Apoptosis and cell cycle arrest in oral lichen planus
rison of 18F-FDG PET with conventional imaging modalities (CT, MRI, Hypothesis on their possible influence on its malignant transformation.
US) in lymph node staging of head and neck cancer. Eur J Nucl Med. Arch Oral Biol. 2005;50:873-81.
1998;25:1255-60. 43. Prieto I, Prieto A, Bravo M, Bascones A. Prognostic factors for cancer of
36. Myers LL, Wax MK. Positron emission tomography in the evaluation of the oral cavity. Quintessence Int. 2005;36:711-9.
the negative neck in patients with oral cavity cancer. J Otolaryngol. 1998; 44. López-Pizarro VM. Factores pronósticos del carcinoma epidermoide de
27:342-7. cavidad oral. Análisis multivariante. Rev Esp Cirug Oral Maxilof. 1999;
37. Braams JW, Pruim J, Freling NJ, Nikkels PG, Roodenburg JL, Boering G, 21:59-70.
et al. Detection of lymph node metastases of squamous-cell cancer of the 45. Martínez-Conde R, Aguirre JM, Burgos JJ, Rivera JM. Factores clínico-
head and neck with FDG-PET and MRI. J Nucl Med. 1995;36:211-6. patológicos en el carcinoma de células escamosas inicial de lengua y
38. Braams JW, Pruim J, Nikkels PG, Roodenburg JL, Vaalburg W, Vermey suelo de boca, en Vizcaya. Med Oral. 2001;6:87-94.
A. Nodal spread of squamous cell carcinoma of the oral cavity detected 46. Pande P, Soni S, Kaur J, Agarwal S, Mathur M, Shukla NK, et al. Prog-
with PET-tyrosine, MRI and CT. J Nucl Med. 1996;37:897-901. nostic factors in betel and tobacco related oral cancer. Oral Oncology.
39. Seoane J, Asenjo JA, Bascones A, Varela-Centelles PI, Romero MA. Flow 2002;38:491-9.
cytometric DNA ploidy analysis of oral cancer comparison with histologic 47. Gonzalez-Moles MA, Ruiz-Avila I, Martinez JA, Gil-Montoya JA, Esteban
grading. Oral Oncol. 1999;35:266-72. F, Gonzalez-Moles S, et al. P21WAF1/CIP1 protein and tongue cancer
40. Seoane J, Bascones A, Asenjo JA, Garcia-Pola M, Varela-Centelles PI. prognosis. Anticancer Res. 2004;24:3225-31.
Flow cytometric analysis of nuclear DNA content in oral leukoplakia. Clin 48. Aguirre-Urízar JM. Cáncer Oral. En: Bascones A, editor. Tratado de
Otolaryngol Allied Sci. 1998;23:136-40. Odontología. 3.ª ed. Madrid: Avances; 2000. p. 3091-114.

264 Med Clin (Barc). 2006;127(7):258-64