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REVISTA DE VIGILANCIA DE LA LITERATURA CIENTÍFICA

Febrero 2010: Quincena 2

N e u r o l o g í a La cirugía temprana de los túberes epileptogénicos mejora el control de crisis y calidad de vida en
pacientes con esclerosis tuberosa.
P s i q u i a t r í a La mitad de los pacientes asmáticos presentan ansiedad, consumen más recursos de los servicios
sanitarios y tienen peor respuesta al tratamiento
N e u r o l o g í a Existe proliferación de glía y neuronas en la región subventricular después de un infarto cerebral:
rompiendo viejos dogmas.
M e d i c i n a i n t e r n a El uso de ipratropio se asocia, en las primeras semanas de uso, a más eventos cardiovasculares.
M e d i c i n a c r í t i c a La medición de procalcitonina es útil para guiar la terapia con antibióticos en pacientes usuarios de
la UTI.
M e d i c i n a i n t e r n a Si no se anticoagulan, pueden ocurrir eventos tromboembólicos hasta en un 2% de pacientes con
síntomas sugestivos de trombosis venosa profunda que tienen un ultrasonograma de miembros inferiores normal.

¿CUÁL ES EL CAMBIO SIGNIFICATIVO QUE DEFINE MEJORÍA EN puntajes de las escalas, predefiniendo puntos de corte
PACIENTES CON ENFERMEDAD DE PARKINSON? para las evaluaciones de actividades diarias, salud y
calidad de vida, se dividió el cambio significativo de la
Es actualmente una práctica clínica estándar el evaluar escala UPDRS en tres grupos (para la evaluación motora
mediante la escala UPDRS (Unified Parkinson's Disease UPDRS y la UPDRS total): 1. Mínimo; 2. Moderado; y 3.
Rating Scale) a los pacientes con enfermedad de Grande. Así, un cambio mínimo se definió sobre 2.5
Parkinson. Sin embargo, no está claro cuánto debe de puntos de la UPDRS motora y 4.3 total. Un cambio
mejorar el puntaje para definir "mejoría" en pacientes moderado se definió sobre 5.5 de UPDRS motora y 9.5
con tratamiento, por lo que este punto queda en el total. Un cambio grande en la UPDRS se definió sobre
terreno de la subjetividad y podría verse sesgado por 10.75 en la evaluación motora y sobre 17 en la UPDRS
una evaluación "benévola" por parte del clínico, quien, total. Notable es que en el texto del reporte se
con el interés noble de ver mejoría en su paciente encuentra un análisis de los ensayos clínicos más
tratado, asigna un puntaje más bajo (menos severo) a importantes, sobre los cambios promedio en las drogas
un paciente que ha recibido un cambio en la usadas para tratar la enfermedad de Parkinson.
medicación. Pero ¿cuánto debe disminuir el puntaje Encontramos por ejemplo que la Selegilina sólo mejora
UPDRS para decir que un paciente tuvo respuesta al al paciente en 1 punto de la UPDRS, mientras que la
tratamiento? Se define como "diferencia clínicamente Levodopa lo hace en 8 puntos (¡la Rasagilina como
importante" al cambio en una medida que el paciente monoterapia tan solo 2 a 3 puntos!).
sensiblemente reconoce y pondera. Estos investigadores
de la escuela de medicina de la Universidad de Maryland Comentario e interpretación
(EUA) se propusieron definir el mínimo cambio de la
escala UPDRS que podríamos definir como "clínicamente Para fines prácticos, nemotécnicamente podríamos decir
significativo", para poder hablar de alguna mejoría de que cuando un paciente reduzca el puntaje de la
los pacientes con enfermedad de Parkinson. evaluación motora de UPDRS (la más usada) bajo
tratamiento en al menos 2.5 puntos diríamos que la
Hechos mejoría fue mínima, con 5 puntos que fue moderada y
con 10 importante. Una deficiencia de este reporte es
Se evaluaron a 653 pacientes con enfermedad de que no se menciona el periodo de segumiento ni los
Parkinson bajo tratamiento en quienes se aplicaron tratamientos específicos que siguieron estos pacientes.
escalas de actividades de la vida diaria (Schwab and
England Activities of Daily Living Scale), estadio de Revisor: Dr. en C. Erwin Chiquete
enfermedad (escala de Hoehn y Yahr), así como de
calidad de vida (evaluación del estado de salud en su Shulman LM, et al. The clinically important difference on the
versión abreviada de 12 items: SF-12) y la escala UPDRS. unified Parkinson's disease rating scale. Arch Neurol.
AL realizar análisis basados en la distribución de los 2010;67:64-70.

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PRUEBAS NO INVASIVAS, CIRUGÍA TEMPRANA Y LIBERTAD DE


LA MITAD DE LOS PACIENTES ASMÁTICOS SON MUY CRISIS EN PACIENTES CON ESCLEROSIS TUBEROSA
ANSIOSOS, CONSUMEN MÁS RECURSOS PARA LA SALUD Y
TIENEN PEOR RESPUESTA A LOS TRATAMIENTOS El complejo de esclerosis tuberosa (CET) es un trastorno
autosómico dominante que afecta múltiples órganos
incluyendo cerebro. Más de 90% de los pacientes
Los avances en el tratamiento del asma no han impedido
presentan epilepsia refractaria, por lo que la resección
el aumento de su prevalencia, morbilidad y mortalidad.
quirúrgica de los túberes epileptogénicos (TE) y la
Se piensa que esto es debido al estrés (en aumento) del
corteza cerebral que los rodea puede ofrecer libertad
estilo de vida occidental y sus cada vez más conocidas
de crisis convulsivas (CC). La identificación inequívoca
implicaciones psico-neuro-inmuno-hormonales en la
de los TE es desafiante y muchos requieren monitoreo
fisiopatogénesis del asma. Las evidencias, cada vez de
con EEG intracraneal. Este estudio determinó si la
forma más contundente, refieren que los pacientes
imagen de fuente magnética (IFM) y el co-registro con
asmáticos más severos tienen cierta personalidad
18-fluorodeoxyglucosa e IRM (FDG-PET/IRM) mejoran la
(asociada a un peor apego a los tratamientos) y que la
identificación de las zonas epileptogénicas en forma no
ansiedad va ligada a una mayor severidad en los
invasiva.
síntomas respiratorios y menor efectividad de los
tratamientos. Así, recientemente hay un auge en el
estudio de la relación entre la ansiedad y el asma. Estos Hechos
investigadores portugueses realizaron este estudio
transversal en 195 pacientes asmáticos ambulatorios Se evaluaron 28 niños con CET y epilepsia refractaria en
analizando la influencia de los síntomas ansiosos (y la la Universidad de Los Angeles California (UCLA) de julio
personalidad ansiosa) en la respuesta a su tratamiento del 2000 a junio 2007, realizándose evaluación estándar
mediante datos obtenidos de pruebas funcionales con FDG-PET/IRM + Video-EEG prolongado, sin EEG
pulmonares (PFP), laboratoriales y cuestionarios para invasivo, resultando insuficiente para localizar los TE,
ansiedad. por lo que también se realizó IFM. Diez no fueron
candidatos a cirugía y continuaron presentando CC. El
Hechos resto se sometió a cirugía resectiva, 12 quedaron libres
de crisis con seguimiento a 4.1 años; la zona final de
resección se confirmó con electrocorticografía
El grupo se conformó principalmente por mujeres de
intraoperatoria. En 6 niños las CC recurrieron en las
edad media con asma moderada ó severa. Un 50%
siguientes semanas. Menor edad al momento de la
resultaron con niveles muy altos de ansiedad, los
cirugía y menor duración de las crisis se asociaron a
síntomas de ansiedad y sus componentes (motor,
mejor respuesta; inversamente mayor edad y duración
cognitivo, etc.) se asociaron con una mayor frecuencia
de las crisis, cancelación de la cirugía por falta de
de consultas (de rutina, p=0.001; y de urgencias,
evidencia de lateralización o identificación de zonas
p=0.002), internamientos (p=0.002) y uso de
epileptogénicas bilaterales independientes se asociaron
corticoesteroides orales en el ultimo año (p<0.05). Así
con persistencia de las mismas. La resección de los sitios
mismo, la severidad del asma se asoció a mayores
detectados por IFM prequirúrgica se relacionó con
índices de ansiedad (p<0.05). Por otro lado, los
libertad de crisis postquirúrgicas. La IFM + FDG-PET/IRM
pacientes con mayor ansiedad mostraron también una
de forma no invasiva localiza las zonas epileptogénicas
afectación en las PFP y en las variables relacionadas con
con 67% de libertad de crisis. Estos hallazgos apoyan el
inflamación más benigna de lo esperado.
concepto de que la cirugía en epilepsia temprana se
asocia con mejor pronóstico.
Comentario e interpretación
Comentario e interpretación
Los pacientes asmáticos con desórdenes de ansiedad
tienden a ser más sensibles a sus síntomas respiratorios
Este estudio aporta información novedosa respecto a
acudiendo más frecuentemente a consulta y mostrando
métodos diagnósticos, no invasivos, de abordaje
una peor respuesta a los tratamientos. Según los
prequirúrgico precisos en la localización de focos
autores, además esto podría asociarse a una mayor
epileptogénicos. Demostró que el resultado
sobremedicación (con lo que explican el hallazgo
postquirúrgico respecto a la libertad de crisis es
mencionado en las PFP y las variables inflamatorias).
bastante alentador a pesar de ser una muestra pequeña
Así, el tratamiento psiquiátrico de los síntomas ansiosos
de pacientes y del periodo de seguimiento
en pacientes asmáticos podría mejorar su respuesta al
relativamente corto. Representa una esperanza para
tratamiento y eficientar el empleo de recursos para la
mejorar la calidad de vida. El mayor inconveniente
salud. Este tópico debe ser evaluado en futuros ensayos
viene representado por los costos elevados de estas
clínicos.
medidas diagnósticas y el difícil acceso en nuestro
medio.
Revisor: Dr. Cuauhtémoc Sandoval de Alba
Revisor: Dra. Alexis Iliana Cervantes González
Fernandes, et al. Association of anxiety with asthma:
subjective and objective outcome measures. Psychosomatics. Wu JY, et al. Noninvasive testing, early surgery, and seizure
2010;51:39-46. freedom in tuberous sclerosis complex. Neurology.
2010;74:392-398.

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PROLIFERACIÓN NEURO-ASTROGLIAL como su variabilidad y persistencia en etapas crónicas


DESPUÉS DE INFARTO CEREBRAL del IC. Aporta información novedosa de la regeneración
neuronal, dejando la puerta abierta para nuevos
La creencia de que el cerebro adulto es incapaz de trabajos y generando expectativas optimistas en
regenerarse ha dejado de ser un dogma ante la pacientes que sufren un IC con secuelas catastróficas.
evidencia de nichos de células progenitoras neuronales
endógenas (CPNE) que se encuentran al menos en 2 Revisor: Dr. Jorge Navarro Bonnet
áreas germinales: la zona subventricular (ZSV) y la zona Dr. José Luis Ruiz Sandoval
sub-granular del hipocampo. Este estudio intenta
Marti-Fabregas J, et al. Proliferation in the human ipsilateral
comprobar que las CPNE son activadas después de un
subventricular zone after ischemic stroke. Neurology.
infarto cerebral (IC), con la intención de reparar el 2010;74:357-365.
tejido dañado.

Hechos
SÍNDROME DE SUPRESIÓN DE AGONISTAS DOPAMINÉRGICOS
Se obtuvieron cortes coronales de cerebros en las EN LA ENFERMEDAD DE PARKINSON
primeras 6 h post-mortem de 7 pacientes, con edad
promedio de 82 años, fallecidos después de un primer IC Sabemos que las drogas que aumentan la concentración
sub-agudo no lacunar del territorio perfundido por la de dopamina en el sistema mesocorticolímbico, como la
arteria cerebral media. Evaluando los cambios cocaína y las anfetaminas, se asocian a síndromes
morfológicos de la ZSV ipsilateral (ZSVi) al IC y la ZSV estereotipados de supresión, después de un uso
contralateral (ZSVc) con microscopia electrónica para prolongado e importante, consistentes en algún grado
evidenciar por inmunohistoquímica tipificación, de ansiedad, ataques de pánico, disforia, irritabilidad,
proliferación y migración celular (usando los marcadores agitación, dolor, trastornos del sueño, fatiga,
moleculares PSA-NCAM para detectar células que hipotensión ortostática, diaforesis y deseo por consumir
migraron y Tuj-1 para neuronas inmaduras). Dividieron el fármaco. La levodopa es un precursor de dopamina,
la ZSV en 4 capas: ependimaria, hipocelular, astrocítica mientras que los agonistas dopaminérgicos (ADs) como
y de transición con el parénquima. En la capa el pramipexol o la bromocriptina, entre otros, trabajan
ependimaria no hubo cambios. La capa hipocelular de la mediante el aumento de la concentración de este
ZSVi se observó prominente, con aumento significativo neurotransmisor. Los pacientes con enfermedad de
de su grosor en comparación con la ZSVc (78.2 + 23.3 vs Parkinson reciben ADs en ocasiones en dosis tan altas,
48.9 + 13 pm; p<0.001). La capa de astrocitos mostró que, al menos hipotéticamente, podrían causar
aumento significativo en la longitud de sus cuerpos (ZSVi síndrome de supresión diferente al obvio trastorno
90.73 + 39.46 pm2 vs ZSVc 37.78 + 13.43 pm2; p<0.001), motor y congelamiento por la falta de dopamina. De
así como citoplasmas más grandes con abundantes hecho, en momentos del día en los que la concentración
organelos; mayor grosor (113.69 + 22 vs 64.65 + 13.7 de dopamina decrece, ocurren trastornos de la conducta
pm; p<0.001) y densidad celular (1,703.07 + 585.44 vs (aprox. 15%) caracterizados, entre otros, por
1,107.87 + 598.26 núcleos/mm2; p<0.001). En la ZSVi se comportamiento obsesivo como propensión patológica
observó más del doble de proliferación celular debajo por apostar, comprar, comer o tener coito. La
de la capa ependimaria y en la capa astrocítica (células importancia de caracterizar el síndrome de supresión
Ki-67 positivas 17.05 + 13.15 vs 7.7 + 11.07 céls/mm2; por ADs (SSAD) en pacientes con enfermedad de
p=0.028). Además de la presencia de mitosis (en la ZSVc Parkinson radica en que los síntomas debidos a déficit
no se observó ninguna). Para comprobar que estas de dopamina (wering off) responden a la administración
células no eran macrófagos u otro tipo de células de levodopa, pero en el SSAD los síntomas de supresión
inflamatorias se remarcaron con GFAP (astrocitos) y CD- persisten aún cuando se administra este fármaco,
68 (células inflamatorias), encontrando que el 85.9% de remitiendo sólo hasta que se reintroduce el AD en
las células Ki-67 positivas de la ZSVi eran positivas para cuestión. Investigadores de Cornell (NY, EUA) evaluaron
GFAP, 7.69% para CD-68 y 6.41% no se marcaron; en la a 93 (40 con AD) pacientes con enfermedad de Parkinson
ZSVc 88.89% fueron GFAP positivas, no hubo células CD- sin demencia para caracterizar el SSAD.
68 positivas y 11.11% no se marcaron. Para diferenciar
entre gliosis reactiva y proliferación de neuroblastos Hechos
realizaron un estudio inmunohistoquímico adicional con
GFAP-gamma (específico de células madre cerebrales) De los 40 pacientes tratados con ADs, a 26 se les tuvo
encontrando un aumento en la ZSVi. En la ZSVi que realizar reducción de dosis, por lo que 5 (19%)
encontraron 6 veces más células positivas a PSA-NCAM presentaron SSAD. Los 5 presentaban antes del SSAD
(30.35 + 15.51 células/mm2) que en la ZSVc (4.45 + 3.88 trastornos de la conducta de tipo obsesivo. El SSAD fue
células/mm2), p=0.043. Algunas células de la ZSVi se similar a lo observado en la supresión por cocaína o
marcaron con Tuj-1 (en la ZSVc se encontraron muy anfetaminas (citados en la sección anterior de este
pocas). comentario). Los pacientes con SSAD tenían dosis más
altas de DAs y por tiempos más prolongados, pero
Comentario e interpretación notablemente, el puntaje de la escala UPDRS era
menor, lo que sugiere que posiblemente estaban
Este estudio provee evidencia irrefutable de intensa erróneamente sobremedicados.
actividad celular de la ZSV después de un IC. Falta por
esclarecer si esta regeneración neuro-astroglial es Comentarios e interpretación
efectiva y su consistencia en sujetos más jóvenes, así

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El SSAD es muy similar a lo observado en el caso de Comentario e interpretación


supresión de drogas ilícitas, afectando importantemente
la calidad de vida del paciente. Este síndrome es Este estudio falló en mostrar beneficio entre el grupo
estereotipado y potencialmente evitable, por lo que los con control intensivo de glucosa con insulina en el
clínicos deben estar alertas por su posible ocurrencia en tratamiento de choque séptico, en pacientes que
los pacientes que requieren reducción de dosis de los reciben corticoesteroides, asimismo falló en mostrar
ADs. beneficio entre los pacientes a los que se les agregó
fludorcortisona VO al tratamiento con hidrocortisona.
Revisor: Dr. en C. Erwin Chiquete
Así, éste es uno más de los estudios que se unen a la
lista de otros que no han probado beneficio en el
Rabinak CA, et al. Dopamine agonist withdrawal syndrome in tratamiento con corticoesteroides en pacientes con
Parkinson disease. Arch Neurol. 2010;67:58-63. choque séptico. También en este estudio se vuelve a
observar un aumento en el numero de hipoglucemias
severas en los pacientes con un régimen intensivo de
insulina para mantener glucemia por debajo de 110
mg/dl, lo cual en otros estudios se ha asociado a mayor
mortalidad.
"¿Quién decide cuando los médicos no están de
Revisor: Dra. Ana Carolina Díaz
acuerdo?"
The COIITSS Study Investigators. Corticosteroid Treatment and
Alexander Pope Intensive Insulin Therapy for Septic Shock in Adults. JAMA.
2010;303:341-348.

TRATAMIENTO INTENSIVO CON INSULINA Y PRONÓSTICO DE PACIENTES CON HALLAZGOS NORMALES EN


CORTICOESTEROIDES EN PACIENTES CON CHOQUE SÉPTICO ULTRASONOGRAMA DE MIEMBROS INFERIORES

En años recientes se han realizado numerosos estudios La trombosis venosa profunda (TVP) es una complicación
para probar el beneficio de la terapia con importante de los pacientes hospitalizados. El
corticosteroides en el paciente con choque séptico, con ultrasonograma (US) de miembros inferiores (MIs), si
resultados dispares, apuntando los últimos a no mostrar bien no es el estándar de oro para el diagnóstico de
beneficio en la evolución de los pacientes. La TVP, es usado en todo el mundo para "descartar"
hiperglucemia relacionada a la aplicación de esteroides correctamente una TVP en sujetos con manifestaciones
en los pacientes con choque séptico podría contribuir a clínicas compatibles. No obstante, la información sobre
la mortalidad en éstos, por lo que se diseñó un estudio la utilidad del US en el diagnóstico de TVP deriva de
para contestar la pregunta sobre si el tratamiento estudios sobre pacientes ambulatorios. Estos
intensivo con insulina beneficia a los pacientes tratados investigadores franceses evaluaron el riesgo de
con corticoesteroides. Como objetivo secundario se tromboembolismo en pacientes en los que no se usó
examinó el beneficio de agregar fludrocortisona al anticoagulación debido a un US de MIs normal.
tratamiento.
Hechos
Hechos
Se estudiaron a 1926 pacientes hospitalizados con
Se trata de un estudio multicéntrico francés en donde se sospecha clínica de TVP, que fueron incluidos en un
estudiaron en un periodo de 4 años (2006-2009) a 504 estudio descriptivo multicéntrico y descriptivo
pacientes con diagnóstico de choque séptico y con una patrocinado por Sanofi-Aventis. TVP se diagnosticó en
puntuación de SOFA de más de 8. Se crearon 4 grupos: 395 (20%) pacientes. En todos los pacientes con US
(1) control intensivo con insulina en infusión en negativo pata TVP se suspendió la anticoagulación y 523
pacientes tratados sólo con hidrocortisona (50 mg IV c/6 de ellos fueron elegidos para este análisis de
h), (2) control intensivo en pacientes con seguimiento, de los cuales 513 pacientes con US normal
fludrocortisona (50 !g VO c/24h) más hidrocortisona y completaron 3 meses de seguimiento. En general la tasa
(3) control convencional con insulina en pacientes sólo de eventos tromboembólicos en estos pacientes fue de
con hidrocortisona y (4) en pacientes con 2% (en 0.6% no fatal y en 1.3% fatal).
fludrocortisona mas hidrocortisona por 7 días.
De los 205 pacientes tratados con régimen intensivo de Comentario e interpretación
insulina fallecieron 117 (46%), y 109 (43%) del grupo del
régimen convencional (riesgo relativo: 1.07, IC 95%: Los autores mencionan que suspender la anticoagulación
0.88-1.30; p=0.50). Los pacientes en el grupo intensivo en pacientes con US normal pero con manifestaciones
con insulina tuvieron más hipoglucemias de <40 mg/dl clínicas de TVP podría estar asociado a eventos
(p=0003). De los 254 pacientes tratados con tromboembólicos. Sin embargo, es imposible en este
fludrocortisona murieron 105 (43%), no diferente a la momento concluir que vale la pena anticoagular a
mortalidad del grupo control. pacientes con sospecha de TVP aún si el US de MIs es
normal, debido a que desconocemos la relación riesgo-

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beneficio para estos pacientes hospitalizados (sangrado Sung JJ, et al. Causes of mortality in patients with peptic
en pacientes con anticoagulación vs eventos ulcer bleeding: a prospective cohort study of 10,428 cases. Am
tromboembólicos en pacientes no anticoagulados). J Gastroenterol. 2010;105:84-9.

Revisor: Dr. en C. Erwin Chiquete PROCALCITONINA COMO GUÍA DE LA ANTIBIOTICOTERAPIA


Sevestre MA, et al. Outcomes for inpatients with normal
findings on whole-leg ultrasonography: a prospective study. Ha sido demostrado y comentado en esta revista la
Am J Med. 2010;123:158-65. utilidad de la procalcitonina para guiar el manejo
antibiótico en las infecciones del tracto respiratorio
superior e inferior, sin embargo no se han realizado
CAUSAS DE MUERTE EN ÚLCERA PÉPTICA estudios aleatorizados y controlados con pacientes
críticos. Por lo que un grupo de investigadores franceses
Con el uso en incremento y muchas veces indiscriminado y alemanes, realizaron un estudio multicéntrico para
de los anti-inflamatorios no esteroideos (AINEs), la valorar la utilidad de la procalcitonina en este ámbito.
morbi-mortalidad del sangrado de tubo digestivo alto Teniendo como objetivo primario valorar si el utilizar la
(STDA) también va hacia la alza. Esto a pesar del gran procalcitonina disminuiría la exposición a antibióticos de
apoyo que representan los inhibidores de bomba de forma innecesaria.
protones en la enfermedad ulcerosa péptica. Sin
embargo hasta ahora no se habían analizado de forma
Hechos
dirigida las causas de muerte entre las personas con
STDA, lo que podría orientar a los clínicos en qué
factores debemos optimizar recursos además de las Se aleatorizaron a 1,315 pacientes con sospecha de
medidas de hemostasia. infección bacteriana, en 7 unidades de terapia
intensiva, en dos grupos. En el grupo de pacientes con
procalcitonina, de acuerdo a las concentraciones de la
Hechos
misma se decidió si se les iniciaba manejo con
antibióticos, así como con las concentraciones seriadas
Para esta cohorte prospectiva se tomaron datos de un (cada 6-12 h), se decidió el momento de detener la
registro de Hong-Kong, de pacientes con hematemesis o antibióticoterapia. Aquellos pacientes con
melena registrados desde 1993 a 2005, a quienes se les procalcitonina "1 #g/L se les iniciaba antibiótico y
hubiera realizado procedimiento endoscópico, con punto aquellos en los que la procalcitonina disminuía más del
de análisis primario la mortalidad a 30 días, y con 80% o que tuvieran $0.5 #g/L se detenía. Sin embargo la
seguimiento de hasta 6 semanas. De los más de 9,000 decisión final de la antibióticoterapia era del médico a
pacientes con STDA, murieron 612 (6.5%) en el hospital y pesar de las concentraciones de la procalcitonina. Se
96 (1%) después del egreso en los primeros 30 días. Sólo reportó que a los 28 y 60 días no existió diferencia
un 18% de las muertes a 30 días fueron clasificadas como significativa en la mortalidad entre los 2 grupos (OR:
secundarias al STDA, y un 80% por otras causas, entre las 0.89; IC 90%: 0.62-1.28) y se pudieron disminuir los días
más comunes: las malignidades terminales (34%), falla de exposición a antibióticos en un 23%, en el grupo de
multiorgánica (24%), enfermedades pulmonares (23.5%), procalcitonina (10.3 vs 13.3 días; p<0.001). No se
cardíacas (13.5%) y neurológicas (5%). Los pacientes que redujeron ni los días de estancia intrahospitalaria ni de
murieron por causa relacionada al sangrado tendieron a estancia en la UTI.
ser más jóvenes (75 y 71 años, respectivamente,
p=0.01), y un mayor porcentaje tuvo historia previa de
Comentario e interpretación
úlcera (31% y 18%, p=0.005), así como más uso de AINEs
(86% y 63%, p=0.003). La prevalencia de colonización por
H. pylori no fue significativamente diferente (23%). En este estudio se logra el objetivo principal, que es
sugerir a la procalcitonina como un auxiliar en el
manejo de antibióticos en pacientes críticos con
Comentario e interpretación
sospecha de infección. Sin embargo un sesgo importante
es que en 50% de los pacientes del grupo de
En centros especializados existe el sesgo de vigilancia, procalcitonina no se siguió el algoritmo del uso de
puesto que se derivan a estas instituciones con más antibióticos, ya que el médico lo modificaba de acuerdo
premura todos los casos de sospecha de STDA, a su juicio clínico. Y es precisamente esta la máxima
captándose muchos más casos de sangrado leve, más perla de este artículo, el reconocer a la procalcitonina
aún tomando en cuenta que no todos los casos de como un “auxiliar” en el uso de antibióticos en el
sangrado masivo alcanzan a llegar a tales centros. paciente crítico, pero nunca debe estar por encima del
Volviendo estos resultados generalizables, suena lógico juicio clínico del médico.
pensar que no es igual de fácil mantener vivos a
pacientes más añosos y con múltiples comorbilidades, Revisor: Dr. Juan Manuel Aldana Ledesma
que los vuelven propensos a sucumbir ante un insulto
hemodinámico no necesariamente fatal, es decir, la Bouadma L, et al. Use of procalcitonin to reduce patients'
terapia de hemostasia está tan avanzada, que el exposure to antibiotics in intensive care units (PRORATA trial):
enfoque principal debe ser el cuidado médico “integral” a multicentre randomised controlled trial, Lancet. 2010. [Epub
en los servicios médicos. ahead of print]

Revisor: Dr. Miguel Ángel Ibarra Estrada

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EVENTOS CARDIOVASCULARES ASOCIADOS AL USO DE Comité editorial


IPRATROPIO EN EPOC

Editor en jefe:
Los anticolinérgicos inhalados han demostrado que
mejoran los síntomas, mejoran la calidad de vida y Dr. en C. Erwin Chiquete Anaya
reducen las exacerbaciones en EPOC. Sin embargo, se ha
ligado el uso de estos fármacos a incremento en la Editor general adjunto:
mortalidad, en especial la enfermedad cardiovascular
(ECV). Se realizó este estudio para examinar los Dr. Miguel Ángel Ibarra Estrada
resultados no fatales del uso del medicamento, para Editores de sección:
tratar de entender el riesgo asociado. Se estudiaron
otras variables, como el uso concomitante de corticoide Dr. Alberto González Duarte, Cirugía
inhalado y ECV preexistente. Dr. Juan Carlos Becerra Martínez, Cardiología
Dra. Araceli Barrera Jácome, Dermatología
Dr. Roberto M. Damián Negrete, Cirugía pediatría
Hechos Dr. Carlos T. Martínez Huerta, Medicina crítica pediatría
Dra. Magda Verónica Aguilar Girón, Neonatología
Autores de Illinois, EUA, llevaron a cabo un estudio de Dr. Juan Manuel Aldana Ledesma, Infectología
cohorte retrospectivo utilizando base de datos, se Dr. Juan Carlos Vázquez Limón, HIV/SIDA
Dr. Ángel Rafael López López, Ginecología
incluyeron pacientes con reciente diagnóstico de EPOC Dr. Humberto García Jiménez, Obstetricia
sin tratamiento de ningún tipo durante 1 año previo a Dr. Saulo Armando Camarena Romero, Urología
ser incluido, se excluyeron pacientes con asma y con Dr. en C. Erwin Chiquete Anaya, Neurología
tratamiento para asma, se les dio seguimiento hasta su Dr. Jonathan Samuel Chávez Iñiguez, Nefrología
primera hospitalización por ECV o al término del Dr. Ubaldo Berumen Mejía, Oncología
estudio, que fue de 5 años. Se clasificó a los pacientes Dra. Claudia Medina González, Hematología
de acuerdo al tiempo desde la última exposición en Dra. Ana Carolina Díaz Mendoza, Endocrinología
Dr. Juan Ignacio Gutiérrez Manjarrez, Gastroenterología
meses y a la dosis acumulada en un mes. Además se
Dra. Rocío del Carmen García Talavera, Geriatría
tomaron en cuenta las exacerbaciones. Se incluyeron Dr. Abraham Sprague Castro, Rehabilitación física
82,717 pacientes, 44% de las hospitalizaciones se Dr. Cuauhtémoc Sandoval de Alba, Psiquiatría
debieron a insuficiencia cardiaca, 75% tenía por lo Dr. Jesús Oscar Moya Romero, Oftalmología
menos un factor de riesgo cardiovascular al iniciar el Dr. en C. Erwin Chiquete Anaya, Ciencias básicas
estudio. La exposición al fármaco aumentó 29% el riesgo Dr. Miguel Ángel Ibarra Estrada, Medicina crítica
de ECV. El riesgo de eventos cardiovasculares fue mayor
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en pacientes expuestos a dosis acumuladas menores a 4
meses en comparación a un plazo mayor (RR: 1.40, IC
95%: 1.3-1.51; y RR: 1.23, IC 95%: 1.13-1.36).
Atenuándose este riesgo, hasta ser nula la diferencia, en
exposición mayor a 6 meses atrás. En todos los grupos ESTIMADO LECTOR:
de pacientes, excepto en exposición menor a 30 dias, el
riesgo fue mayor en pacientes sin previo diagnostico de CyM cumplirá el 01 de marzo de 2010 seis meses de
ECV. El riesgo relativo fue más alto en pacientes publicarse quincenalmente de forma ininterrumpida. Los
expuestos a corticoides inhalados en el último año. invitamos este martes 09 de marzo en sesión general de
hospital, a las 10 am (auditorio magno de la torre de
Comentario e interpretación especialidades, HCG FAA) a la presentación oficial del
nuevo diseño de CyM y entrega de reconocimientos al
Se observó asociación entre el uso de ipratropio y equipo editorial.
eventos cardiovasculares, lo cual fue consistente con
resultados de otros artículos. Por el contrario, aunque sí Los que trabajamos en CyM agradecemos
se encontró aumento en el riesgo de ECV, el tipo de encarecidamente el esfuerzo no lucrativo que editores y
estudio retrospectivo limita, por lo tanto, la obtención revisores, amigos todos que muchas veces sin conocerce
de datos y otras variables que pudieran influir en el físicamente, hacen cada 2 semanas para llevarle a usted
resultado, por múltiples factores, entre los diferentes lo más reciente en ciencia y medicina de todo el mundo.
grupos de estudio.
Gracias a ustedes, los ahora más de 1000 suscriptores
Revisor: Dr. Ramón Medina González que reciben CyM gratuitamente en su correo
electrónico. Gracias por leer lo mejor.
Sarika, et al. Cardiovascular events associated with
ipratropium bromide in COPD. Chest. 2010;137:13–19.
Sinceramente,

CyM, Equipo Editorial

CIENCIA Y MEDICINA residentes-hcg.org


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