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CUCS ! Universidad de Guadalajara ! O.P.D. Hospitales Civiles de Guadalajara ! Vol. 1 ! Nº 11 !

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REVISTA DE VIGILANCIA DE LA LITERATURA CIENTÍFICA

Febrero 2010: Quincena 1

M e d i c i n a d e R e h a b i l i t a c i ó n Correr descalzo es mejor que calzado.


D e r m a t o l o g í a El síndrome de Stevens-Johnson tiene como principales agentes causales a los anticomiciales y
antibióticos, seguidos por infección por Mycoplasma pneumonie. Además, las bacteriemias secundarias a esta
síndrome pueden excluirse por un cultivo de piel negativo.
N e u r o l o g í a La escala RRE-90 predice fielmente el rieesgo de recurrencia de infarto cerebral a 90 días.
I n f e c t o l o g í a El virus del Nilo permanece en vías urinarias mucho tiempo después de la infección primaria también en
los humanos.
P s i q u i a t r í a Las mujeres con síntomas físicos de ansiedad presenta un elevado riesgo de presentar cardiopatía
isquémica.
H e m a t o l o g í a Las infecciones comunes, sobretodo de tracto respiratorio, aumentan el risgo de leucemia linfocítica
crónica a largo plazo.

TERAPIA ROTACIONAL EN PACIENTES INTUBADOS hizo diferencia entre los subgrupos. En 39% de los
pacientes en el grupo de TRLC se suspendió la terapia
Considerando el riesgo que impone estar intubado en por intolerancia.
una unidad de terapia intensiva (UTI) para el desarrollo
de neumonía asociada a ventilador (NAV), una de las Comentario e interpretación
causas más comunes de muerte en estas unidades, se
siguen buscando métodos útiles para evitarla,
De primera intención los resultados parecen
demostrándose algo de beneficio en estrategias como la
alentadores, sin embargo, algo que los autores no dan
elevación de cabecera a 30°-45° o la posición prona.
en el resumen del artóculo (abstract) es que la TRLC no
Pues en un hospital austriaco se estudió el beneficio de
mostró diferencia significativa en el modelo de
la terapia rotacional lateral continua (TRLC) en
regresión logística, que estima la probabilidad de que
pacientes estables sin neumonía.
ocurra un evento (la NAV) en relación a una sola
variable (la TRLC), suponiendo similitud entre las demás
Hechos (género, daño pulmonar basal, etc). De esta manera, la
TRLC no puede considerarse un factor que disminuya de
En 3 UTIs de ese hospital se aleatorizaron 150 pacientes forma independiente el riesgo de NAV. Por lo que por el
con <48 h de intubación por indicación médica (no momento tendremos que considerar a la TRLC
quirúrgica/traumática) y sin patología pulmonar a únicamente como una medida aditiva opcional a la
recibir TRLC (n=75) con camas especiales alcanzando posición semi-fowler, de la cual si hay resultados más
una rotación de hasta 90° laterales de la parte superior contundentes.
del cuerpo, con un total de 18 h de tiempo efectivo de
rotación, en ciclos de >7 min, o a los cuidados generales Revisor: Dr. Miguel Ángel Ibarra Estrada
(n=75) con rotación manual cada 2-4 h por enfermería.
Con vigilancia radiográfica diaria, y diagnosticándose la Staudinger T, et al. Continuous lateral rotation therapy to
NAV por criterios clínicos y cultivo de lavado prevent ventilator-associated pneumonia. Crit Care Med.
2010;38:486-490.
broncoalveolar según las guías de la American Thoracic
Society. Hubo un subgrupo en el de TRLC a quienes se
les aplicó percusión torácica 20 min antes de cada
aspiración mediante un dispositivo integrado en la cama ALCOHOL-CLORHEXIDINA AL 2% VS IODOPOVIDONA
(n=35). La prevalencia de NAV a 28 días fue menor en el EN ANTISEPSIA PREQUIRÚRGICA
grupo de TRLC (11% vs 23%, p=0.048). También tuvieron
menos días de intubación (11 vs 15 días) y de estancia
La infección de herida quirúrgica (IHQ) ocurre en
hospitalaria (25 vs 39 días), de forma significativa
aproximadamente 60% de los pacientes sometidos a
(ambos p<0.05), aunque no hubo diferencia en
cirugía. Desde que se sabe que la piel es la principal
mortalidad hospitalaria. La percusión automatizada no
fuente de patógenos causales de IHQ las medidas de

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antisepsia preoperatorias se han optimizado comunmente secundarias a fármacos, que son


disminuyendo el riesgo de infección postquirúrgica. La caracterizadas por fiebre y lesiones mucocutáneas que
hipótesis de este estudio fue que el aseo con alcohol- conducen a la necrosis y denudación de la piel y
clorhexidina es mejor, comparado con iodopovidona. mucosas. Este síndrome fue descrito de manera formal
por primera vez en dos niños en 1922 por los pediatras
Hechos norteamericanos Albert Mason Stevens y Frank
Chambliss Johnson. En el presente artículo, médicos de
la Clínica Mayo en Rochester MN nos comparten su
Un total de 849 pacientes adultos sometidos a cirugía experiencia de 8 años tratando a pacientes con SSJ.
limpia-contaminada en 6 hospitales se asignaron
aleatoriamente a dos grupos y se llevó a cabo aseo
prequirúrgico con alcohol-clorhexidina (409 pacientes) o Hechos
iodopovidona (440 pacientes). El primer resultado
evaluado fue cualquier tipo de IHQ los primeros 30 días Se describen 27 pacientes con edad promedio de 28
postquirúrgicos. Los resultados secundarios incluyeron años, 81% de ellos con afectación de 2 o más membranas
diferentes tipos de infección. En el análisis de intención (criterio definitorio de SSJ) y 70% con compromiso
de tratar, el índice total de IHQ fue significativamente ocular. Notablemente, los medicamentos más
menor en el grupo alcohol-clorhexidina (9.5% vs 16.1%; implicados fueron anticomiciales y antibióticos en 71%.
p=0.004). La antisepsia con alcohol-clorhexidina brindó Al Mycoplasma pneumoniae se le implicó en 22% de los
más protección que iodopovidona contra infecciones casos, pero ninguno de estos casos requirió el pase por
superficiales (4.2% vs 8.6%, p=0.008) y profundas (1% vs la UTI ni presentaron implicación de órganos internos.
3%, p=0.05), pero no contra infección de órganos Sólo 1 (4%) paciente murió por complicaciones
internos (4.4% vs 4.5%). Resultados similares se atribuidas al SSJ y 11% presentaron complicaciones
observaron en el análisis por protocolo de los 813 oculares crónicas. El tratamiento más empleado fue a
pacientes que permanecieron en el estudio durante todo base de corticoides. Las características histopatológicas
el periodo de seguimiento. Los eventos adversos fueron fueron en realidad muy diversas, desde cambios
similares en ambos grupos. Los autores concluyen que el vacuolares y bulas subepidérmicas hasta la necrosis
aseo prequirúrgico de la piel con alcohol-clorhexidina es epidérmica en la mitad de los casos. Las características
mejor que iodopovidona para prevenir IHQ. microscópicas no definieron el pronóstico, pero los casos
de SSJ asociados a Mycoplasma pneumoniae fueron
Comentario e interpretación menos graves que los casos asociados a fármacos.

Aunque la mayor información respecto a la profilaxis en Comentario e interpretación


cirugía está basada en el uso de antibióticos no se había
considerado la importancia de la antisepsia Aunque en este pequeño reporte los hallazgos
prequirúrgica en el panorama de las infecciones declarados no son muy diferentes de los estudios
postquirúrgicas. Este estudio multicéntrico, prospectivo, previos, nos ofrece una perspectiva más reciente sobre
aleatorizado, doble ciego no sólo incluyó una muestra lo que sabemos del SSJ, en especial, la importancia de
adecuada de pacientes, consideraron además variables la infección por Mycoplasma pneumoniae como agente
importantes como: tipo de cirugía, condición general de causal del síndrome; una alternativa etiológica que
los pacientes, enfermedades asociadas, principales muchas veces ignoramos.
agentes infecciosos y susceptibilidad, suficiente para
sustentar que contrario a lo que se piensa, el Revisor: Dr. en C. Erwin Chiquete
antiséptico más usado no es el más eficaz. El aspecto
restante seria comparar el costo-beneficio al modificar Wetter DA, et al. Clinical, etiologic, and histopathologic
esta sencilla práctica ya que un aparente aumento del features of Stevens-Johnson syndrome during an 8-year period
at Mayo Clinic. Mayo Clin Proc. 2010;85:131-138.
costo con el cambio de antiséptico vendría
contrarrestado por la disminución de estancia
intrahospitalaria, empleo de antibióticos,
reintervenciones y el resto de complicaciones que BACTERIEMIA EN EL SÍNDROME DE STEVENS-JOHNSON Y
implica una IHQ. NECRÓLISIS EPIDÉRMICA TÓXICA:
EPIDEMIOLOGÍA, FACTORES DE RIESGO Y EL VALOR DEL
Revisor: Dra. Alexis Iliana Cervantes González CULTIVO DE PIEL
Dr. Jorge Navarro Bonnet
La sepsis es la complicación más temida en el síndrome
Darouiche RO, et al. Chlorhexidine-Alcohol versus Povidone- de Stevens-Johnson (SSJ) y necrólisis epidérmica tóxica
Iodine for Surgical-Site Antisepsis. N Engl J Med. 2010;362:18- (NET), debido por supuesto, a la denudación de
26. piel/mucosas y la pérdida de inmunidad física de
barrera que otorgan los tegumentos. Investigadores de
la Universidad de Paris, Francia, nos comparten su
SÍNDROME DE STEVENS-JOHNSON: experiencia sobre 179 pacientes con SSJ y NET vistos en
LA EXPERIENCIA EN 8 AÑOS DE LA CLÍNICA MAYO 11 años.

Junto con la necrólisis epidérmica tóxica, el síndrome Hechos


de Stevens-Johnson (SSJ) es parte de un espectro de
reacciones tegumentarias idiosincráticas más

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Este reporte incluyó a 54 (30%) pacientes con SSJ, 66 de 15%, 34% sobrevivió a 24 h, y hubo RCE en 50%. Se
(37%) con NET y a 59 (33%) con sobreposición clínica de identificó con análisis multivariado y regresión logística
SSJ/NET. Se encontraron 48 (27%) episodios de que no hubo diferencia significativa entre el TVAI
bacteriemia. La mortalidad fue de 13%. Se identificaron temprano y tardío para el RCE (OR: 0.96, p=0.11),
70 distintos patógenos en los hemocultivos, aunque sí para la sobrevida a 24 h a favor del TVAI
principalmente Staphylococcus aureus (33%) temprano (OR: 0.94, p=0.28). En un sub-análisis de
Pseudomonas sp. (21%) y enterobacterias (24%). En un pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda,
análisis multivariado, los factores asociados a no se encontró relación significativa.
positividad de hemocultivos fueron la edad >40 años,
leucocitosis >10,000 mm3 y porcentaje de piel Comentarios e interpretación
denudada/separada !30%. También se encontró que la
ausencia de un cultivo de piel positivo a S. aureus o
pseudomonas excluye excelentemente la bacteriemia El poder de causalidad de los estudios transversales
(es decir, un hemocultivo positivo) por estos como este, no es alto, ya que persisten los sesgos
organismos, pero no para el caso de enterobacterias. posibles de reporte o de memoria, así como otras
variables confusoras que no se pueden ajustar al análisis
multivariado (por no haberse registrado ex profeso).
Comentario e interpretación Como ejemplo, aquí no se reporta qué dispositivo se
utilizó o el tiempo requerido para la colocación, lo que
Esta es la cohorte más grande de pacientes con el implica ausencia de compresiones (es más rápido
espectro SSJ/NET que se haya descrito jamás con colocar una mascarilla laríngea que un tubo
respecto a las infecciones que siguen a esta entidad. Los endotraqueal). Ante la dificultad de diseñar estudios
hallazgos no parecen sorprendentes si consideramos prospectivos controlados en este aspecto, no está por
otros estudios y la "lógica médica"; sin embargo, nos demás hacer hincapié en el término relativamente
apunta hacia un recurso diagnóstico a menudo olvidado: reciente “only hands”, que exige menos pausas en las
el cultivo de piel. compresiones torácicas.

Revisor: Dr. en C. Erwin Chiquete Revisor: Dr. Miguel Ángel Ibarra Estrada


de Prost N, et al Bacteremia in Stevens-Johnson syndrome and
Wong ML, et al. Time to invasive airway placement and
resuscitation outcomes after inhospital cardiopulmonary
toxic epidermal necrolysis: epidemiology, risk factors, and arrest. Resuscitation. 2009 Dec. [Epub ahead of print]
predictive value of skin cultures. Medicine (Baltimore). 2010;
89:28-36.

¿CUÁNDO INTUBAR A UN PACIENTE EN PARO


"Casi todos los médicos tienen sus enfermedades
CARDIORRESPIRATORIO?
favoritas"

Cuando los médicos a nivel hospitalario se encuentran Henry Fielding


ante un paciente en paro cardiorrespiratorio (PCR),
automáticamente piensan en intubar, a pesar de que las
recomendaciones más recientes son poner énfasis en
otros aspectos como la administración de aminas
vasoactivas y sobre todo, las compresiones torácicas INFECCIÓN PERSISTENTE POR EL VIRUS DEL NILO
ininterrumpidas de calidad. Por lo que investigadores
estadounidenses analizaron de forma retrospectiva la
relación entre el tiempo a la vía aérea invasiva (TVAI) y Desde que se reportó el primer caso de infección por
la mortalidad. virus del Nilo en 1999 en EUA, más de 25,000 infecciones
se han reportado y menos de 1% de estos desarrollaron
Hechos enfermedad neuroinvasiva aguda. Se ha demostrado en
modelos animales que el virus permanece hasta por 8
Con datos del American Heart Association's National meses en la orina, lo que ha llevado a pensar a ciertos
Registry of Cardiopulmonary Resuscitation (NRCPR), el investigadores que ocurre lo mismo en los humanos, sin
registro de PCRs intrahospitalarios más grande del embargo hasta hace poco sólo se ha demostrado en
mundo, donde se incluyen pacientes de Estados Unidos, infección aguda por virus de Nilo en orina, mediante
Canadá y Alemiania, los investigadores incluyeron a técnicas de RT-PCR (por sus siglas en inglés
pacientes mayores de 18 años (n=25,006) en quienes se transcripción reversa de la reacción en cadena de la
haya colocado dispositivo de vía aérea invasivo polimerasa). Por lo que un grupo de investigadores
(intubación, mascarilla laríngea, traqueostomía, realizaron este reporte, para demostrar si ocurre lo
cricotiroidotomía) antes de presentar retorno a mismo en los seres humanos.
circulación espontánea (RCE). El TVAI se definió como el
tiempo desde el inicio del reconocimiento del PCR hasta Hechos
el final de la colocación del dispositivo, y se dicotomizó
como temprano (<5 min) y tardío (>5 min). El TVAI Se tomaron muestras de orina de 25 pacientes con
medio fue de 6 min, siendo temprano en 44% y tardío en infección por virus del Nilo en fase convaleciente,
56%. La sobrevida hasta el egreso hospitalario fue sólo realizando pruebas de RT-PCR en busca de las mismas

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secuencias del virus ya diagnosticado (cepa NY99), diagnosticar osteoporosis y osteopenia. En todas las
resultando positivos sólo 5 pacientes, y 4 de ellos habían mujeres hipertensas, la PA se controló antes del inicio
tenido encefalitis viral reportando síntomas crónicos del estudio, utilizando diferentes grupos de
como debilidad, ataxia, fatiga y pérdida de la memoria, antihipertensivos, que se indicaron individualmente a
eran hombres y tenían hipertensión arterial, uno de cada paciente. En todos los grupos, la PA se mantuvo sin
ellos desarrolló falla renal después de la enfermedad. Se cambios significativos. Los niveles de FSH, estradiol y PA
intentó aislar el virus de la orina en medios de cultivo fueron similares en los 4 grupos. No se encontraron
sin tener éxito, además reportan que el RNA se degrada cambios significativos en la renina, en la actividad de
muy rápido en este líquido corporal. ECA, angiotensina I, angiotensina II o niveles de
aldosterona en ningún grupo.
Comentario e interpretación
Comentario e interpretación
En este reporte se demuestra por primera vez que el
virus del Nilo permanece en riñones de forma crónica en El estudio tiene algunas limitaciones, como son un grupo
humanos, como se ha demostrado en modelos animales; pequeño de pacientes, la dosis del Raloxifeno, que fue
sin embargo es muy limitado el número de pacientes con baja y el tiempo de tratamiento muy corto, las
el que se obtiene este resultado. Además no sabemos si pacientes tomaban antihipertensivos y estatinas,
verdaderamente tiene alguna repercusión clínica, ya pudiendo sesgar el estudio. No se reporta la densidad
que sólo un paciente presentó falla renal, sin embargo mineral ósea al concluir el estudio, desconocemos el
éste ya se conocía con hipertensión arterial. Lo efecto óseo del fármaco. Así, podemos concluir que el
importante de este reporte es que abre la puerta para Raloxifeno no tiene cambios significativos sobre el SRAA
investigar sobre los potenciales efectos de la infección ni la PA en mujeres post-menopáusicas con osteoporosis,
del virus del Nilo en humanos, y habrá qué realizar hipertensas o normotensas.
estudios prospectivos con mayor número de pacientes,
así como estudiar las verdaderas repercusiones renales Revisor: Dra. Rocío del Carmen García Talavera
con biopsias y estudios histopatológicos.
Sumino H, et al. Effects of raloxifene on the renin–
Revisor: Dr. Juan Manuel Aldana Ledesma angiotensin–aldosterone system and blood pressure in
hypertensive and normotensive osteoporotic postmenopausal
Murray K, et al. Persistent infection with West Nile virus years women. Geriatr Gerontol Int. 2010;10:70–77.
after initial infection. J Infect Dis. 2010;201:2-4.

LAS MUJERES QUE TIENDEN A PADECER SÍNTOMAS FÍSICOS


EFECTOS DEL RALOXIFENO SOBRE LA PRESIÓN ARTERIAL POR ANSIEDAD TIENEN MAYOR RIESGO DE
EN MUJERES POST-MENOPÁUSICAS CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

Los trastornos de ansiedad pueden acompañarse de


El Raloxifeno es un agonista estrogénico con efectos
síntomas psicológicos (por ej. preocupación intensa
sobre los lípidos y el hueso, además tiene efectos
sobre problemas de la vida diaria) y físicos (como
antagonistas de estrógenos sobre la mama y el útero. El
palpitaciones, diaforesis, temblores, boca seca, disnea,
incremento en la presión arterial (PA) después de la
opresión en el pecho, nauseas, bochornos, calosfríos,
menopausia está bien documentado. El Sistema renina
contracturas musculares, dificultad para tragar, etc).
angiotensina aldosterona (SRAA) juega un papel
Aunque ya otros estudios observacionales habían
importante en la regulación y la fisiopatología de la PA.
mostrado asociaciones entre la cardiopatía isquémica
El Raloxifeno tiene efectos benéficos sobre el sistema
(CI) y la ansiedad u otras características de esta (como
cardiovascular, actúa directamente en los receptores de
la preocupación excesiva y las fobias), este es el primer
estrógenos en los vasos sanguíneos, estimula la
estudio prospectivo poblacional que investiga de forma
producción de oxido sintetasa endotelial y oxido nítrico,
clara ambos perfiles sintomatológicos de la ansiedad
dilata las arterias coronarias, permite la entrada de
(síntomas físicos y/o psicológicos) en relación al riesgo
calcio a las células, incrementa el flujo sanguíneo
de padecer CI.
uterino y en coronarias, disminuye los niveles de
colesterol LDL. El objetivo de este estudio es investigar
los efectos del Raloxifeno sobre el SRAA y la PA en Hechos
mujeres post-menopáusicas con osteoporosis.
Se seleccionaron de forma aleatoria a 24,128
Hechos participantes sanos (9,830 hombres y 12,298 mujeres)
en edad laboral que habían sido evaluados en 1998 sobre
síntomas psicológicos y físicos de la ansiedad. Después
Se estudiaron a 41 mujeres post-menopáusicas con
de 7 años de seguimiento, en los que se documentó una
osteoporosis u osteopenia y se dividieron en 4 grupos:
serie de variables incluyendo eventos de CI (entre leves
hipertensas (n=11) y normotensas (n=8) que recibieron
y graves un total de 209 entre los años 1998 y 2005). Los
Raloxifeno 60 mg/día por 6 meses, además, hipertensas
investigadores encontraron en las mujeres una fuerte
(n=1) y normotensas (n=10) como grupos control. Se
asociación entre el padecer síntomas somáticos por
tomaronn niveles séricos de colesterol, triacilglicéridos,
ansiedad (sobre todo palpitaciones/diaforesis en reposo,
colesterol de LDL, FSH, y estradiol basales y a los 6
bochornos y contracturas) y un riesgo de padecer CI
meses. Se midió la densidad mineral ósea basal para
(p<0.05).

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Comentario e interpretación Comentario e interpretación

La ansiedad y los síntomas físicos asociados Desde la perspectiva de la evolución este trabajo tiene
frecuentemente son manifestaciones ya sea de un sentido. Indica que la selección natural operó para
trastorno de ansiedad generalizada (ataques de pánico reducir el riesgo de lesión, así sin calzado o con uno
sin motivo aparente) o de un trastorno mixto ansioso- mínimo. En la actualidad la mayoría de los corredores
depresivo (trastorno depresivo mayor con ansiedad utilizan calzado de tacón alto, que limita la
intensa), ambos con muy buen pronóstico cuando propiocepción, apoyando exclusivamente con el talón,
reciben un tratamiento adecuado. Por ello y a partir de hasta 600 veces/km. Por último gran parte del CM
la evidencia mostrada en este estudio, es importante utiliza soporte de arco, lo que reduce su fuerza
evaluar y tratar adecuadamente estos síntomas o provocando pronación excesiva y por lo tanto mayor
desórdenes nerviosos sobre todo en mujeres propensas a demanda en la fascia plantar, pudiendo causar fascitis.
CI.
Revisor: Dr. Abraham Sprague Castro
Revisor: Dr. Cuauhtémoc Sandoval de Anda
Lieberman DE, et al. Foot strike patterns and collision forces
Nabi H, et al. Psychological and somatic symptoms of anxiety in habitually barefoot versus shod runners. Nature.
and risk of coronary heart disease: the health and social 2010;463:531-535.
support prospective cohort study. Biol Psychiatry. 2010. [Epub
ahead of print]

ESCALA PRONÓSTICA DE RECURRENCIA TEMPRANA DESPUÉS


CORRER DESCALZO ES MEJOR QUE CORRER CALZADO: DE INFARTO CEREBRAL:
PATRONES DE CHOQUE Y COLISIÓN DE FUERZAS ESCALA RRE-90

El riesgo de recurrencia luego de infarto cerebral (IC) es


El calzado moderno (CM) para correr fue diseñado en mayor durante los primeros 90 días. De hecho, una de
1970. Antes de esto la historia registra que se utilizaba dos recurrencias observadas al año de seguimiento
un calzado mínimo en comparación, y aún más atrás en ocurre en este período, principalmente en el contexto
el tiempo se corría descalzo o con sandalias. Existen 3 de cardioembolismo y enfermedad carotídea
formas de colisión mientras se corre: a) antepíe, b) pie sintomática. A pesar de algunos modelos predictivos de
plano, y c) talón. El tacón generoso del CM favorece que recurrencia en IC, no existen escalas pronósticas que
el impacto con el suelo se de con el talón, lo que se hayan llamado la atención hasta la presente propuesta
traduce en una importante frecuencia de lesiones que se denominada “RRE-90” (Recurrence Risk Estimator-90)
observan en personas que corren rutinariamente generada en el Massachusets General Hospital (EUA).
(fracturas por estrés en tibia, fascitis plantar, etc.). Por
lo que médicos de la Universidad de Harvard se Hechos
preguntaron cómo sería la biomecánica en los
corredores antes de la invención del CM.
Se analizaron 1,458 pacientes consecutivos con IC
usando como co-variables las características clínicas e
Hechos imagenológicas al ingreso. Sesenta IC recurrentes
ocurrieron durante los 90 días siguientes al evento
Se formaron tres grupos (n=46): (1) sujetos adultos de calificador y 30 en los primeros 14 días con un riesgo
EUA que corrieran al menos 20 km a la semana, (2) ajustado de 6% y 3%, respectivamente. Mediante un
atletas Kenianos que crecieron corriendo descalzos o análisis de regresión univariado y multivariado de Cox se
con calzado mínimo, y (3) corredores de EUA que generaron 2 modelos predictivos: uno clínico y otro
crecieron utilizando calzado pero que ahora corren clínico-imagenológico. Los predictores de recurrencia
descalzos. Se les realizó a todos un análisis cinemático temprana en el modelo clínico y su puntaje asignado
infrarrojo tridimensional del patrón de apoyo y descarga (basado en el peso de la predicción) fueron: ataque
de fuerzas, el cuál reveló que los corredores descalzos isquémico transitorio o IC previo (1 punto), etiología del
apoyan en un principio con el antepié o bien lo hacen IC [grandes vasos (2 puntos), cardioembolismo (2
con el pie plano, en contraste aquellos habituados al puntos), otras causas (3 puntos) e indeterminado (1
CM, quienes realizan un apoyo inicial con el talón, pues punto)]. Para el modelo clínico-radiológico fueron:
la suela engrosada a nivel del talón así lo determina. A Infartos múltiples de distinta edad, infartos múltiples
velocidades similares, las magnitudes del pico de fuerza simultáneos, infartos múltiples agudos e infartos
vertical durante el periodo de impacto, son tres veces corticales aislados, con 1 punto cada uno. La RRE-90
menores en los descalzos que en quienes utilizan CM. posee buena discriminación (área bajo la curva ROC =
Aún más, se vio que el talón transforma energía 0.70-0.80), la cual se mantuvo al aplicarlo a otra
traslacional en energía rotacional (que tanto fastidia a cohorte “anidada” de 433 pacientes (área bajo la curva
la rodilla). El primer apoyo también afecta ROC = 0.70-0.76). Un puntaje de !3 en ambos modelos
directamente el ajuste vertical de la pierna (caída del predice un alto riesgo de recurrencia temprana de IC.
centro de la masa corporal en relación a la vertical
durante el impacto) dicho ajuste es mayor en quienes Comentario e interpretación
apoyan con el antepíe.

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Una debilidad de la escala es que requiere del Kim YK et al. Effect of a simple two-step warfarin dosing
esclarecimiento del mecanismo del IC en el corto plazo algorithm on anticoagulant control as measured by time in
y de estudios de imagen como la resonancia magnética therapeutic range: a pilot study. J Thromb Haemost. 2010;8:
101-106.
para la adjudicación del puntaje. Minimiza el impacto
en el riesgo de recurrencia de variables modificables
(diabetes, hipertensión, tabaquismo, obesidad y
tratamiento médico); sin embargo, los autores destacan ABORDAJE IMAGENOLÓGICO DE LAS CONVULSIONES
que en un seguimiento a largo plazo estas variables AFEBRILES INFANTILES
podrían ser más relevantes, como lo son hasta antes de
que ocurra el primer evento. La utilidad de esta escala
Las convulsiones afebriles en la edad pediátrica son la
necesita de validación externa.
manifestación clínica más representativa de enfermedad
neurológica. Existe poca información acerca de la
Revisor: Dr. Jorge Navarro Bonnet
utilidad de la neuroimagen en el abordaje de lactantes
Dr. José Luis Ruiz Sandoval
que debutan con este tipo de crisis convulsivas. Las
guías de la Academia Americana de Neurología
Ay H, et al., A score to predict early risk of recurrence after recomiendan obtener neuroimagen sólo en aquellos
ischemic stroke. Neurology. 2010;7:128-135.
niños que presenten déficit neurológico focal post-ictal.
Las recomendaciones para obtener estos estudios de
gabinete se ven limitados por la falta de evidencia de
ALGORITMO PARA EL CONTROL DE LA ANTICOAGULACIÓN estudios prospectivos bien controlados. Es por ello que
CON WARFARINA se analizó información obtenida mediante una base de
datos en el Children’s Medical National Center
(Washington, DC; EUA) en niños de entre 1 y 24 meses
Existen guías precisas para iniciar la dosificación de la
de edad que presentaban una primera convulsión sin
warfarina, así como el ajuste de la misma en casos de
fiebre y se les realizó un abordaje diagnóstico.
sobre-anticoagulación con o sin hemorragia. Sin
embargo, para el mantenimiento no hay un algoritmo
sencillo para realizar los ajustes de dosis cuando hay INR Hechos
sub ó supraterapéutico, los cambios se basan en la
experiencia clínica aún en centros especializados y el Se obtuvo información de 317 lactantes, obteniéndose
tiempo para estabilizar al paciente puede ser largo. TAC, RMN y EEG interictal en la mayoría.
Aproximadamente la mitad presentó una semiología
Hechos ictal parcial; para las generalizadas, las tónico-clónicas
fueron las más comunes, aunque en sólo una minoría
existió evidencia de generalización en el EEG. Asimismo,
En una clínica de anticoagulación de Ontario se realizó
71% presentó crisis recurrentes y 74% presentó eventos
un estudio no aleatorizado, en el que se comparó el
con duración menor de 5 minutos. Sólo un 8.5% presentó
efecto de un algoritmo de dos pasos para realizar
estatus epiléptico. Respecto a la neuroimagen, una
cambios en la dosis de warfarina, con indicaciones
tercera parte de las TACs y de las RMNs obtenidas
claras de las acciones, basados en el INR desde <1.5
fueron anormales; en ambas modalidades,
hasta !9.0 ó con hemorragia sin importar el valor de
aproximadamente la mitad presentaron hallazgos
INR. Se incluyeron 873 pacientes (“ajuste
incidentales (sin significado patológico). La anomalía
convencional”: AC) y a 1,088 se les aplicó un algoritmo
significativa más frecuente en ambas modalidades
(grupo de prueba: GP) además de medir el tiempo para
fueron disgenesias cerebrales (en 16%, como displasia
llegar al rango terapéutico (TRT). Estadísticamente
cortical, lisencefalia, esquizencefalia, etc.). Casi 10% de
significativos, hubo menos INR subterapéuticos en el GP
las TACs anormales requirió manejo urgente.
y la proporción de supraterapéuticos fue igual. El TRT
Finalmente, en los pacientes con RMN anormal se
mejoró de 67.2 a 73.2% para INR blanco de 2 a 3; y 49.8
presentaba anormalidad en el EEG interictal de manera
a 63.8% para INR de 2.5 a 3.5; aunque la necesidad de
más frecuente.
tomar un nuevo INR solo cambió de 26 (en AC) a 24.2
días (en GP).
Comentario e interpretación
Comentario e interpretación
Este estudio enriquece la evidencia existente sobre el
diagnóstico de lactantes que debutan con crisis
Este es el primer estudio en proponer un algoritmo muy
afebriles, demostrando que una importante posibilidad a
sencillo – basado en la evidencia -, para los ajustes en la
considerar son las disgenesias cerebrales. Además, este
dosis de warfarina ya que actualmente se realizan con la
estudio evidencia la alta tasa de recurrencia de crisis en
experiencia clínica, la cual en centros no especializados,
esta etapa pediátrica, por lo que propone una vigilancia
puede reflejarse en más consultas y mayor costo por la
intrahospitalaria. Sus limitaciones fueron una muestra
necesidad de toma de INR; no se observó una gran
pequeña, que no hubo un verdadero seguimiento
diferencia en cuanto a los días de toma de INR pero el
prospectivo y no se obtuvo video-EEG ictal para la
estudio se llevó a cabo en una clínica de gran escala
adecuada clasificación de las crisis y los síndromes
para anticoagulación y el TRT sí mejoró.
epilépticos. Finalmente, recomienda considerar la RMN
como la herramienta primaria para evaluar a este grupo
Revisor: Dra. Claudia Medina González
de lactantes.

86 CyM
CUCS ! Universidad de Guadalajara ! O.P.D. Hospitales Civiles de Guadalajara ! Vol. 1 ! Nº 11 ! 2010 87

Revisor: Dr. Rafael Esaid Lazo Gómez

Hsieh DT, et al. New-onset afebrile seizures in infants, role of


neuroimaging. Neurology. 2010;74:150-156. Comité editorial

Editor en jefe:

LAS INFECCIONES COMUNES AUMENTAN EL RIESGO DE Dr. en C. Erwin Chiquete Anaya


LEUCEMIA LINFOCÍTICA
Editor general adjunto:

Existen varios reportes de que la leucemia linfocítica Dr. Miguel Ángel Ibarra Estrada
crónica (LLC) puede derivarse de células B
antigénicamente activadas, ya que se ha observado esta Editores de sección:
asociación de disfunción inmune con otro tipo de
Dr. Alberto González Duarte, Cirugía
neoplasias hematopoyéticas. Las células que son Dr. Juan Carlos Becerra Martínez, Cardiología
frecuentemente activadas (como en infecciones Dra. Araceli Barrera Jácome, Dermatología
respiratorias comunes) pueden sufrir un cambio genético Dr. Roberto M. Damián Negrete, Cirugía pediatría
que las convierta en malignas. Dr. Carlos T. Martínez Huerta, Medicina crítica pediatría
Dra. Magda Verónica Aguilar Girón, Neonatología
Dr. Juan Manuel Aldana Ledesma, Infectología
Hechos Dr. Juan Carlos Vázquez Limón, HIV/SIDA
Dr. Ángel Rafael López López, Ginecología
Por medio del análisis de una base de datos, se realizó Dr. Humberto García Jiménez, Obstetricia
Dr. Saulo Armando Camarena Romero, Urología
un estudio de casos y controles de 10,171 pacientes con
Dr. en C. Erwin Chiquete Anaya, Neurología
LLC de 67 a 99 años (con 122,531 controles por edad, Dr. Jonathan Samuel Chávez Iñiguez, Nefrología
raza y género). Se excluyeron todas las infecciones Dr. Ubaldo Berumen Mejía, Oncología
antes de los 5 años del diagnóstico, para evitar que se Dra. Claudia Medina González, Hematología
atribuyeran a una LLC no diagnosticada. El riesgo de LLC Dra. Ana Carolina Díaz Mendoza, Endocrinología
fue significativamente alto posterior al diagnóstico de Dr. Juan Ignacio Gutiérrez Manjarrez, Gastroenterología
sinusitis, bronquitis, neumonía, influenza, celulitis y Dra. Rocío del Carmen García Talavera, Geriatría
Dr. Abraham Sprague Castro, Rehabilitación física
herpes zoster. A mayor severidad y frecuencia de
Dr. Cuauhtémoc Sandoval de Alba, Psiquiatría
neumonía, celulitis y herpes zoster; el riesgo de LLC se Dr. Jesús Oscar Moya Romero, Oftalmología
incrementó en forma notoria con OR de 1.17 (es decir, Dr. en C. Erwin Chiquete Anaya, Ciencias básicas
un 17% de exceso de riesgo; p<0.001). Dr. Miguel Ángel Ibarra Estrada, Medicina crítica

residentes-hcg.org
Comentario e interpretación

Este es un estudio bien conducido con una buena


muestra, pero basado en archivos clínicos de pacientes
que solicitaran atención médica por infecciones. Hay ESTIMADO LECTOR:
otros estudios de su tipo en que se ha encontrado
asociación con infecciones comunes recurrentes y CyM cumplirá próximamente 6 meses de publicarse
neoplasias hematológicas. Es necesario otro tipo de quincenalmente de forma ininterrumpida.
estudio para demostrar la causalidad, ya que se
desconoce si los pacientes tenían otro trastorno inmune
Los que trabajamos en CyM agradecemos
(como la linfocitosis B monoclonal) que ocasionó la
encarecidamente el esfuerzo no lucrativo que editores y
infección y que pudo culminar en una LLC a largo plazo.
revisores, amigos todos que muchas veces sin conocerce
físicamente, hacen cada 2 semanas para llevarle a usted
Revisor: Dra. Claudia Medina González
lo más reciente en ciencia y medicina de todo el mundo.

Anderson LA, et al. Common community acquired infections


and subsequent risk of chronic lymphocytic leukaemia. Br J Gracias a ustedes, los ahora más de 1000 suscriptores
Haematol. 2009;147:444-449. que reciben CyM gratuitamente en su correo
electrónico. Gracias por leer lo mejor.

Sinceramente,

CyM, Equipo Editorial

CIENCIA Y MEDICINA residentes-hcg.org


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