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REVISTA DE VIGILANCIA DE LA LITERATURA CIENTÍFICA

Diciembre 2009: Quincena 1

O n c o l o g í a El folato suplementario por largos periodos podría aumentar el riesgo de cáncer.


E n d o c r i n o l o g í a La niacina es superior a la ezetimiba en la detención del proceso de aterosclerosis y pronóstico
cardiovascular, quizá debido a un aumento en HDL.
M e d i c i n a I n t e r n a Dímero-D para sospecha de TEP en pacientes con insuficiencia renal: aún una herramienta clínica
muy útil.
I n f e c t o l o g í a El dengue durante el embarazo puede precipitar un parto pretérmino, principalmente.
M e d i c i n a I n t e r n a Los errores en el proceso diagnóstico son los que más comúnmente reconoce la comunidad
médica.
I n f e c t o l o g í a Aspirado de médula ósea en el paciente inmunocompetente para el diagnóstico de FOD: poco útil.
D e r m a t o l o g í a El calcipotriol no resulta útil en la prevención de cicatriz hipertrófica.
C i r u g í a Cirugía bariátrica: es segura y efectiva, pero no es para cualquier paciente.

¿SOLO SOSPECHASTE TROMBOEMBOLIA PULMONAR? embargo, en 67% de los casos que presentaron un
diagnóstico alternativo que explicaba las
La angiografía por tomografía computarizada (angio- manifestaciones clínicas, dicho diagnóstico ya era
TAC) sigue siendo el método preferido para la evidente desde la radiografía simple de tórax inicial.
evaluación de pacientes con sospecha de tromboembolia
pulmonar (TEP), sin embargo es claro que ante tal Comentario e interpretación
sospecha, no siempre el diagnóstico final es el esperado,
y los pacientes son sometidos a pruebas de seguimiento
Los autores concluyen que en los pacientes con sospecha
y/o procedimientos que solo deterioran su estado
anímico y calidad de vida. Así pues, investigadores de de TEP, la probabilidad de encontrar un nódulo
incidental de importancia clínica es más del doble que
Carolina del Norte, realizaron un análisis retrospectivo
describiendo la incidencia de otros hallazgos la de corroborar la misma TEP. Sin embargo no aclara
los criterios que se tomaron para llegar a solicitar la
incidentales en un centro de 3er nivel.
angio-TAC, y pareciera que solo se solicitó ante la
presencia de disnea, hipoxemia y/o taquicardia, lo que
Hechos explicaría el porcentaje tan bajo de diagnósticos finales
de TEP. Además, sólo en 21% de los pacientes se estimó
Se revisaron 589 angio-TACs y los respectivos el dímero-D; y aplicando los resultados de quienes sí se
expedientes clínicos de pacientes evaluados en el realizó, se habrían ahorrado 118 (de 589) angio-TACs,
servicio de Urgencias con sospecha clínica de TEP. Con pues el dímero-D pre-TAC habría resultado
una media de edad de 53 años, y un 53% siendo mujeres. rotundamente negativo. El porcentaje de nódulos
De los que resultaron con dímero-D negativo, ninguno encontrados es casi igual que en estudios de detección
resultó con datos sugestivos de TEP en la angio-TAC. Del de cáncer pulmonar, lo que también sugiere la falta de
total, sólo 55 (9%) de éstas evidenciaron TEP, con evaluación clínica pre-prueba. Habrá que interpretar los
oclusión más común en ramas arteriales principales. En resultados con cautela, y más aún si agregamos que el
un 33% se encontraron otras patologías que justificaron estudio es de diseño retrospectivo, con todas las
la disnea, hipoxemia y/o taquicardia, entre las más limitaciones que conlleva.
comunes el derrame pleural (19%) y los infiltrados
lobares (5%) o multilobares (6%). En un 24% se Revisor: Dr. Miguel Ángel Ibarra Estrada
encontraron patologías sin importancia para el cuadro
agudo pero que ameritaron seguimiento radiológico, Hall WB, et al. The prevalence of clinically relevant incidental
más comúnmente los nódulos pulmonares (22%) y findings on chest computed tomographic angiograms ordered
adenopatías (9%). De los 73 casos de nódulo pulmonar to diagnose pulmonary embolism. Arch Intern Med.
2009;169:1961-5.
incidental, el tamaño medio fue de 6.8 mm, y solo un 6%
de ellos ya se veían desde la radiografía simple. Sien

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Revisor: Dr. Iván Lyra González


ACIDO FÓLICO Y CÁNCER
Ebbing M, et al. Cancer Incidence and Mortality After
Treatment With Folic Acid and Vitamin B12. JAMA
El acido fólico es la forma sintética del folato usado en 302:19:2119-2116.
suplementos vitamínicos y alimentos fortificados.
Diversos estudios epidemiológicos han demostrado que
la deficiencia de folato promueve estados iníciales de
carcinogénesis, mientras que altas dosis de acido fólico
LOS PACIENTES CON SÍNTOMAS PSICOSOMÁTICOS PADECEN
pueden favorecer el crecimiento de células cancerosas.
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD, CONSUMEN MÁS
Gobiernos internacionales, incluido el de México, han
promovido el enriquecimiento de la dieta de RECURSOS PARA LA SALUD Y ES SENCILLO DETECTARLES
embarazadas con acido fólico con la finalidad de reducir
defectos de tubo neural en los recién nacidos y han
implementado la adición con esta vitamina en diversos Un trastorno de la personalidad (TP) implica un patrón
alimentos, incrementando sustancialmente el folato mal adaptativo y rígido en la conducta, cognición,
circulante. emociones, relaciones interpersonales e impulsos. Los
TP se agrupan en: (a) raros ó desconfiados, (b)
Hechos temperamentales e impulsivos y (c) ansiosos u
obsesivos. Múltiples estudios han demostrado una fuerte
asociación entre los TP y el padecer síntomas físicos
Este estudio es resultado del análisis de 2 ensayos recurrentes (como dolores musculares, problemas
aleatorios, doble ciego realizados en Noruega entre 1998 alérgicos e infecciosos), enfermedades cardiovasculares
y 2005 [Norwegian Vitamin (NORVIT) trial y Western y alcoholismo. Como parte del estudio de salud de Oslo
Norway B Vitamin Intervention Trial (WENBIT)]. La (HUBRO) se aplicaron cuestionarios a personas de 30, 40
finalidad de estos estudios era determinar cuál y 45 años de edad, incluyendo uno de 5 preguntas para
tratamiento para reducir la homocisteina con acido detectar TP (IOWA). Cada individuo del grupo con TP fue
fólico y vitamina B12 podía mejorar la morbi-mortalidad comparado con 5 controles de la misma edad y sexo
en los pacientes con enfermedad cardíaca isquémica. respecto a síntomas psicosomáticos, uso de los servicios
Ninguno de los 2 estudios fue diseñado originalmente de salud y muchas otras variables.
para calcular el riesgo de cáncer. Un total de 6261
pacientes fueron incluidos en el seguimiento post-
estudio inicial. Entre los participantes se apreció un Hechos
aumento de más de 6 veces la concentración basal de
ácido fólico en sangre. Un total de 629 participantes El grupo con TP de 369 individuos fue comparado con
fueron diagnosticados con cáncer durante o después de uno de1845 sujetos sin problemas mentales de
los estudios (341 que recibieron ácido fólico más relevancia. Los casos con TP resultaron con menor nivel
vitamina B12 vs. 288 que recibieron placebo, p=0.02). El educativo (p=0.012), mayor frecuencia de alcoholismo
análisis indica que el incremento en la incidencia de (p<0.001), dolores musculares persistentes (p<0.001),
cáncer (21% de exceso de riesgo), mortalidad por cáncer asma (p=0.04) y fibromialgia (p=0.04). Así mismo el
(38% exceso de riesgo), y todas las causas de mortalidad grupo con TP acudió más veces a consulta el último año,
(18% exceso de riesgo) asociadas al tratamiento con se automedicó analgésicos más frecuentemente y tuvo
acido fólico más vitamina B12 surgieron menor satisfacción con la atención médica recibida. La
aproximadamente al primer, segundo y tercer año, asociación más fuerte en este grupo fue estar en
respectivamente. Los tipos de cáncer encontrados tratamiento psicológico y/o psiquiátrico (OR=4.7) y
principalmente fueron cáncer de colon y recto, tomar antidepresivos (OR=4.0).
pulmonar, prostático y hematológico.
Comentario e interpretación
Comentario e interpretación
Los resultados de este estudio no son novedosos, sin
La administración de 0.8 mg/d de acido fólico mas 0.4 embargo fortalecen la recomendación de sospechar un
mg/d de vitamina B12 durante un tiempo medio de 39 TP como patología de fondo en pacientes con síntomas
meses se asoció a un incremento en la incidencia y psicosomáticos que acuden frecuentemente a consulta
mortalidad de cáncer en un tiempo medio de 38 meses médica. Aplicar el cuestionario IOWA como parte de la
post-tratamiento. Este estudio posee múltiples evaluación rutinaria es rápido y sencillo, podría agilizar
limitaciones, pues no fue diseñado para descubrir que estos pacientes reciban un tratamiento adecuado,
alteraciones oncológicas en su población de estudio; sin mejorar su pronóstico y evitar gastos innecesarios en
embargo los hallazgos sugieren que el exceso de acido recursos para la salud. Aquí ofrecemos los 5 tópicos a
fólico puede estimular el crecimiento de neoplasias pre- explorar (2 o más presentes dan un test de escrutinio
establecidas. Resulta importante la realización de positivo):
nuevos estudios para determinar este nuevo hallazgo de
relevancia clínica y epidemiológica, ya que en nuestro 1. ¿Las personas se pueden aprovechar de usted si deja
afán de ofrecer alimentos de mejor calidad nutricia que le conozcan?
podemos estar fomentando la aparición de una 2. ¿Cuando está con personas se pone ansioso?
enfermedad aun más peligrosa.

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3. ¿Piensa que no le va a caer bien a las personas y las ezetimiba, además de que aumenta la preocupación
evita? esta última, ya que mostró un aumento en el grosor de
4. ¿Su forma de presentarse con los demás cambia y no la pared intima-media de la carotida; un efecto en
sabe quién es usted en realidad? algunos estudios atribuido a la disminución del
5. ¿Se molesta frecuentemente por que no le reconocen transporte reverso del colesterol. Se necesitarán más
sus talentos y logros? estudios en el futuro para determinar el verdadero
papel que juega la ezetimiba y el impacto
Revisor: Dr. Cuauhtémoc Sandoval de Alba cardiovascular en los pacientes que la toman.

Olsson, et al. Personality problems are considerably associated Revisor: Dra. Ana Carolina Díaz
with somatic morbidity and health care utilisation.
Eur Psychiatry. 2009; 24:442-9.
Allen JT, et al. Extended-Release Niacin or Ezetimibe and
Carotid Intima–Media Thickness. N Engl J Med. 2009;361:2113-
22.

NIACINA VS EZETIMIBA EN GROSOR DE PLACA DE CARÓTIDA:


ESTUDIO ARBITER 6-HALTS
DÍMERO-D EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL Y
El tratamiento con estatinas reduce los niveles de
SOSPECHA DE TROMBOEMBOLISMO
colesterol LDL y resulta en reducciones significativas en
riesgo cardiovascular. Debido a los riesgos
El análisis de dímero-D en pacientes con sospecha de
cardiovasculares vistos sólo con la monoterapia con
tromboembolia pulmonar (TEP) puede excluir de forma
estatinas ésta se intensifica con el uso de terapia de
segura a 20-40% de los pacientes con un resultado
combinación. Esta terapia también ha mostrado
negativo de ser examinados con mayor trabajo
resultados positivos en eventos cardiovasculares y en
diagnóstico, reduciendo así costes y la exposición a
ateroesclerosis medido como el grosor de la pared de la
riesgos como radiaciones y medio de contraste. Sin
carótida por ultrasonografía. En el estudio ARBITER 6-
embargo, dado que un dímero-D elevado se encuentra
HALTS se comparan los efectos de dos terapias
en diversas patologías que implican activación del
combinadas: niacina o ezetimiba agregada a terapia de
sistema fibrinolítico, la especificidad de esta prueba es
largo tiempo con estatinas, y su impacto en el grosor de
a lo mucho de 50-70%. Los pacientes con insuficiencia
la pared arterial y la relación íntima-media de la
renal representan un importante reto clínico cuando se
carótida en un período de 14 meses.
sospecha de TEP: por un lado el dímero-D se encuentra
elevado en estos pacientes aún en ausencia de
Hechos
trombosis, y por otro, el someter a un paciente a medio
de contraste yodado durante una tomografía axial
Se analizaron 208 pacientes con enfermedad coronaria o
computada (TAC) de tórax puede agravar su nefropatía,
su equivalente que estuvieran recibiendo estatinas
además, otros métodos de diagnóstico (gamagrafía
como monoterapia con niveles de colesterol LDL <100
pulmonar) no son tan precisos como la angio-TAC. Por
mg/dl y niveles de HDL <50 mg/dl para hombres y <55
tanto, es importante determinar qué pacientes con
mg/dl para mujeres, los pacientes se asignaron de
insuficiencia renal en realidad tienen muy bajas
manera aleatoria a recibir terapia con niacina de
probabilidades de TEP y por tanto se les puede excluir
liberación prolongada (2000 mg/día) o ezetimiba (10
de forma segura de un trabajo diagnóstico y terapia
mg/día ), el punto primario de estudio fue la reducción
anticoagulante innecesarios. Investigadores holandeses
del grosor de la pared de la carótida después de 14
trataron de aclarar este tópico.
meses, como segundo punto, cambios en valores de
lípidos. El nivel de LDL final en el grupo ezetimba fue -
Hechos
17.6 mg/dl comparado con -10.0 mg/dl en el grupo de
niacina (p=0.01). Los cambios finales en el colesterol
Se estudiaron a 385 pacientes, de los cuáles a 351 (91%)
HDL fueron de -2.8 mg/dl en el grupo ezetimiba
se les midió la concentración de creatinina sérica. Todos
comparado con 7.5 mg/dl en el grupo con niacina
ellos tenían sospecha de TEP pero presentaban
(p<0.001), representando un aumento de 18.4% en este
probabilidad clínica baja, según la prueba de Wells. Los
ultimo grupo. El grupo asignado a niacina tuvo mayor
niveles de dímero-D se incrementaron con cada grado de
eficacia en el cambio de grosor de la pared intima-
deterioro de la tasa de filtración glomerular (TFG),
media comparada con ezetimiba (p=0.003).
reduciendo así el porcentaje de ensayos negativos
Paradójicamente, mayores reducciones en el colesterol
gradualmente (y con ello la especificidad): dímero-D
LDL en asociación con ezetimiba fueron asociadas a un
normal en 58% de pacientes con TFG >89 ml/min, 54%
aumento en el grosor de la pared intima-media
con TFG de 60-89 ml/min y en 28% con una TFG de 30-
(p<0.001). Los eventos cardiovasculares fueron mayores
59 ml/min. La TEP se diagnosticó mediante angi-TAC
en el grupo de ezetimiba en comparación con niacina
con medio de contraste iodado. Ninguno de los
(5% vs 1%, p=0.04).
pacientes que presentaron un puntaje de la prueba de
Wells menor o igual a 4 y un dímero-D normal
Comentario e interpretación presentaron TEP.

Este estudio, aunque pequeño, mostró mayor beneficio Comentarios e interpretación


en el uso de niacina más estatina comparado con

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Este estudio presenta importantes limitaciones, sin Comentario e interpretación


embargo, nos deja un dato de gran valor clínico. Como
deficiencias tenemos que no en todos los pacientes se Las evidencias acumuladas en este estudio, demuestran
midió la concentración de creatinina, no se dio el impacto de la anticoagulación y los antiplaquetarios
información sobre pacientes con una TFG <30 ml/min y en este contexto, aunque resulta difícil poder emitir una
no se declaró en el cuerpo del artículo cuántos recomendación sólida basada en estos resultados, por lo
pacientes fueron finalmente diagnosticados con TEP, que se requerirá de mayor evidencia y de individualizar
pero se declara que la especificidad de un resultado cada caso en la práctica clínica. Un ejemplo de lo
anormal del dímero-D es de 60.8, 60.7 y 33% de los anterior es la disyuntiva del riesgo-beneficio de
pacientes con una TFG de >89, 60-89 y 30-59 ml/min; anticoagular pacientes ancianos con múltiples
respectivamente. La información valiosa de este trabajo comorbilidades y polifarmacia, dado el alto riesgo de
es que, aún cuando los niveles de dímero-D suelen complicaciones hemorrágicas. Por último, es indudable
aumentar con cada grado de deterioro de la función el efecto benéfico de la aspirina en cardiopatía
renal, es posible excluir de forma segura a pacientes isquémica, no obstante dado los efectos negativos de
con baja probabilidad clínica y dímero-D normal de ésta sobre los IECAs valdría la pena considerar otro
realizarse una angio-TAC. Es decir, el valor predictivo antiagregante en pacientes sin enfermedad coronaria.
negativo del dímero-D en combinación con los criterios
de Wells permanece clínicamente útil en pacientes con
insuficiencia renal, pues en ellos sube el dímero-D aún Revisor: Dra. Lidia Jacqueline Bañuelos Becerra
sin TEP, pero nunca baja.
Massie B, et al. Randomized trial of warfarin, aspirin and
Revisor: Dr. en C. Erwin Chiquete clopidogrel in patients with chronic heart failure. The warfarin
and antiplatelet therapy in chronic heart failure (WATCH)
Karami-Djurabi R, et al. D-dimer testing in patients with trial. Circulation. 2009;119:1616-1624.
suspected pulmonary embolism and impaired renal function.
Am J Med. 2009;122:1050-3.

FACTORES DE RIESGO PARA INSUFICENCIA CARDIACA

INSUFICIENCIA CARDIACA EN RITMO SINUSAL: Aunque pareciera ya bien establecido, la contribución


¿ANTICOAGULAR O ANTIAGREGAR? relativa de cada factor de riesgo para insuficiencia
cardíaca (IC) en la comunidad aún es controvertida.
La warfarina bajo indicaciones precisas, como Estudios tan importantes como el de la cohorte de
insuficiencia cardiaca (IC) mas fibrilación auricular (FA) Framingham señala a la hipertensión arterial sistémica
o valvulopatías, es piedra angular del manejo en (HAS) como el más frecuente, mientras que otros como
cardiología. El rol de la anticoagulación en IC crónica, el NHANES señala a la coronariopatía como el más
sin estas condiciones, ha sido siempre área de interés y importante. Para aportar mayor información y aclarar
controversia. Este ensayo clínico intenta evaluar el esta controversia, investigadores de la clínica Mayo
régimen antitrombótico ideal en pacientes con estudiaron a 962 pacientes con IC incidente, estudiados
insuficiencia cardiaca por disfunción sistólica en ritmo entre 1979 y 2002 en el condado de Olmsted (Minnesota,
sinusal. Aspirina (AAS) mas inhibidores de la enzima EUA). Se seleccionaron controles de esa misma
convertidora de angiotensina (IECAs) parece localidad. Estos investigadores no sólo aportan los
conveniente, pero estudios sobre disfunción ventricular resultados basados en la prevalencia de factores de
izquierda sugieren que esta combinación atenúa los riesgo (que pueden sesgar la causalidad), sino la medida
beneficios de los IECAs, resultando en menor sobrevida llamada "riesgo atribuible poblacional" (RAP), que
por empeoramiento de la falla cardiaca. resulta ser una medida más precisa sobre la contribución
relativa de un factor de riesgo al desarrollo de una
Hechos enfermedad.

A 1,587 pacientes con insuficiencia cardiaca de al menos Hechos


tres meses de evolución, en ritmo sinusal y con fracción
de eyección !35%, se aleatorizaron a recibir warfarina Se observó que el número de factores de riesgo por cada
(n=540), clopidogrel 75 mg (n=524) o aspirina 162 mg paciente aumentó con la edad, siendo HAS (66%) y
(n=523). No hubo diferencias en los eventos de análisis tabaquismo (51%) los más prevalentes. Sin embargo, los
primario (muerte de cualquier causa, IAM no fatal y EVC odds ratios (OR, razón de momios) fueron mayores para
no fatal), siendo el único hallazgo estadísticamente coronariopatía (3.05) y diabetes (2.65), en cuanto a su
significativo el incremento en el número de asociación con IC. Sorprendentemente, al calcular el
hospitalizaciones por IC para el grupo de AAS (esto RAP se encontró que HAS y coronariopatía contribuían
pudiera estar relacionado con un menor efecto de los de igual forma a la incidencia de IC, con 20% de
IECA en presencia de aspirina por inhibición de las aumento de riesgo para cada factor (coronariopatía
prostaglandinas) comparado con el grupo de warfarina ligeramente más que HAS en hombres, con 23% de RAP).
(p<0.01), esta última además redujo el riesgo de Además, se calculó que HAS, coronariopatía, diabetes,
muerte, EVC isquémico y re-hospitalización por IC, en tabaquismo y obesidad explican el 52% de los casos
comparación con los otros dos medicamentos, pero se incidentes de IC.
contrarresta con mayores tasas de sangrado.

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Comentario e interpretación materno-fetal al momento del nacimiento, ocurrió en el


15% de los casos (n=20).
Parece más claro con este análisis simple, pero
elegante, que HAS y coronariopatía son causas Comentario e interpretación
igualmente frecuentes de IC, pero más importante, más
de la mitad del RAP se debe a condiciones altamente Uno de los principales sesgos de este estudio es la poca
prevenibles. ¿Qué explica el 48% del RAP restante? cantidad de pacientes. De los pocos casos de fatalidad,
Seguramente factores genéticos y ambientales no no se logra dilucidar sin en verdad fueron consecuencia
identificados explican esto. del dengue, ya que no se estudiaron más a fondo con
autopsias. Sin embargo, un hallazgo interesante es que
Revisor: Dr. en C. Erwin Chiquete la infección por dengue aumenta los partos pretérmino.
Este estudió nos hace un llamado a los países endémicos
Dunlay SM, et al. Risk factors for heart failure: a population- a contestar estas interrogantes, ya que nosotros somos
based case-control study. Am J Med. 2009;122:1023-8. quienes contamos con la materia prima (dengue y
mujeres embarazadas). Importante, ya que la mujer
embarazada por los propios cambios fisiológicos del
embarazo, es un reto para el diagnóstico de dengue,
además de otras patologías propias del embarazo como
el síndrome de HELLP, que a veces desvían la atención
del clínico, por las similitudes con el dengue.
“Aprenda a ver en las calamidades ajenas las
enfermedades que debería usted evitar” Revisor: Dr. Juan Manuel Aldana Ledesma

Publio Siro Basurko C, Maternal and foetal consequences of dengue fever


during pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol.
2009;147:29-32.

¿EN QUE NOS EQUIVOCAMOS MÁS LOS MÉDICOS?


DENGUE Y EMBARAZO
La mayoría de los casos de litigio por mala práctica
Dada la gran cantidad de casos que se reportaron en médica se adjudica a errores no intencionales, siendo
meses pasados en nuestro hospital, surge una este un tópico muy poco estudiado, dada la obvia
interrogante, ¿qué consecuencias puede traer la renuencia de los clínicos para reportar cada error que se
infección por dengue en el embarazo? Ya que existen comete, por lo que un grupo de investigadores
pocos estudios para respondernos esta pregunta, un estadunidenses realizaron un estudio a nivel nacional,
grupo de investigadores de la Guayana Francesa, basado en aplicación de cuestionarios en forma
realizaron un estudio retrospectivo, en el cual tuvieron anónima.
como objetivo valorar las consecuencias de dicha
infección durante el embarazo. Hechos

Hechos En el proyecto DEER (Diagnostic Error Evaluation and


Research), se aplicó un cuestionario de 6 puntos a
Se incluyeron a 53 pacientes embarazadas con infección médicos especialistas, ya antes utilizado en pruebas
por dengue, confirmada con IgM (ELISA), por cultivo del piloto para análisis de errores médicos, donde se
virus o por detección de RNA del mismo (PCR). solicitan reportes de errores diagnósticos percibidos, los
Reportando sólo 3 casos de infección en el primer diagnósticos correctos, el error ocurrido y los factores
trimestre de embarazo, y la gran mayoría (94%), entre que contribuyeron a que ocurrieran, la frecuencia, y
el 2° y 3° trimestre. Se reportó un aumento en los clasificando la severidad de las consecuencias. La
partos pretérmino de casi el 20% en las infectadas, mayoría de los entrevistados con 15 años de práctica
contra 8.9%, en las no infectadas (p<0.05). El 72% de las clínica, reportaron 583 casos, considerando un 22% como
pacientes tuvieron un post-parto normal, se reportó un errores menores, 28% mayores y 41% moderados, el
hematoma retroplacentario, y una muerte materna, sin resto sin impacto. De los mayores, sólo un 5% se
embargo, la paciente también presentó infección por consideraron comunes. Los diagnósticos erróneos se
plasmodium malariae, sin poder distinguir la causa de la cometieron más comúnmente en tromboembolia
muerte, y no se realizó autopsia. De las consecuencias pulmonar y reacciones farmacológicas (4.5% cada uno),
neonatales, 12% tuvieron bajo peso al nacimiento, sólo cáncer pulmonar (3.9%) y cáncer colorrectal (3.3%). La
se reportaron 3 casos con fiebre y trombocitopenia. categoría más amplia fue en todos los tipos de cáncer
Hubo una muerte perinatal, sin embargo se aisló (20.2%), las urgencias quirúrgicas con un 8.2%, y los
Pseudomonas aeruginosa, así como hemorragia eventos isquémicos coronarios o cerebrales un 5.7%. El
pulmonar y serología IgM para dengue negativa. No se punto exacto de la ruptura en el proceso diagnóstico fue
reportaron malformaciones congénitas. La transmisión en los exámenes laboratoriales y radiológicos (44%), ya
sea solicitud errónea o tardía, y mala interpretación de

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los resultados, seguido de la mala evaluación clínica Comentario e interpretación


(32%), incluyéndose retraso en considerar diagnósticos y
mala categorización de signos y síntomas. Este estudio concluye que no es muy útil la BMO en el
paciente inmunocompetente con FOD, ya que en muy
Comentario e interpretación pocos pacientes se llegó al diagnóstico mediante este
procedimiento. Encontrando muy pobre valor
Hay sesgos como la falta de ajuste por especialidades, diagnóstico para causas infecciosas, y mayor utilidad en
sesgos de memoria, falta de objetividad al no revisar las malignidades hematológicas. Lo interesante es que
expedientes, etc; sin embargo no se pretende dar a proponen que al tener un paciente con FOD,
conocer tasas de incidencia, sino una visión general de trombocitopenia y anemia, (además de la sospecha
los errores más comunes y sus detalles. Adaptando un diagnóstica de malignidad) se debe realizar una BMO,
sistema de análisis de casos con este tipo de sobretodo en los países en vías de desarrollo en los que
cuestionarios, los servicios médicos tendrían las bases no contamos expeditamente con PET (tomografía por
para diseñar programas de mejora en la calidad de la emisión de positrones). Además nos deja claro que es
atención médica, al estar conscientes de las áreas más útil en aquellos con FOD clásica, que en aquellos
donde hay más fallas de forma general, ¿Cómo vamos a con fiebre episódica.
aprender de nuestros errores si no los tenemos bien
Revisor: Dr. Juan Manuel Aldana Ledesma
identificados? Recomiendo al lector revisar el
cuestionario aplicado en la referencia original.
Hot A, et al. Yield of bone marrow examination in diagnosing
the source of fever of unknown origin, Arch Intern Med,2009
Revisor: Dr. Miguel Ángel Ibarra Estrada 23;169:2018-23.

Schiff GD, et al. Diagnostic error in medicine: analysis of 583


physician-reported errors. Arch Intern Med. 2009;169:1881-7.

DERMOABRASIÓN CON AGUJA PARA CICATRICES DE ACNÉ

El acné afecta a un gran porcentaje de adolescentes e


PAPEL DE LA BIOPSIA DE MÉDULA ÓSEA EN EL ESTUDIO DE LA incluso a adultos, y representa un problema estético que
FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO afecta la calidad de vida de quien lo padece en mayor o
menor grado según la severidad. Se ha visto que incluso
después de su control, las cicatrices residuales persisten
La utilidad del análisis de la médula ósea ha sido
como un reto para el especialista ya que hasta ahora no
demostrada en pacientes con fiebre de origen
hay un método completamente efectivo para su
desconocido (FOD), sin embargo, sólo se ha demostrado
corrección. La dermoabrasión con aguja es una técnica
en pacientes con infección por el VIH (virus de la
que consiste en la punción con múltiples agujas finas
inmunodeficiencia humana), mientras que en pacientes
agrupadas, con efecto inductor de cicatrización por lo
inmunocompetentes su papel permanece en
que se denomina Terapia Inductora de Colágena (TIC).
controversia, e incluso sus indicaciones. Por lo que un
grupo de investigadores franceses, realizaron un estudio
retrospectivo, en el que valoraron pacientes Hechos
inmunocompetentes con diagnóstico de FOD y la utilidad
de la biopsia de médula ósea (BMO) para el diagnóstico. Este estudio, realizado en las Universidades de Nápoles
y La Sapienza en Roma, Italia, incluyó a 32 pacientes
Hechos hombres y mujeres entre 17 y 42 años de edad con
cicatrices residuales de acné de diferente gravedad que
fueron sometidos a una preparación previa de tres
Se captaron 280 pacientes con FOD, de los cuales a 130
semanas con hidroxiácidos alfa y omega, enoxolona y
se les realizó BMO, presentando casi 97%
zinc de aplicación tópica como restauradores y
anormalidades; sin embargo, eran hallazgos que no
cicatrizantes. Fueron fotografiados previo a TIC,
concluían un diagnóstico etiológico, realizando hallazgos
posterior a dos sesiones y 8 semanas después del
etiológicos en tan sólo el 15% de los pacientes. De los
tratamiento, además fueron calificados y clasificados
cultivos realizados todos se reportaron negativos. Se
por expertos dermatólogos en tres diferentes grupos en
diagnosticaron 4 tipos de enfermedades por análisis de
cuanto a severidad. En cinco de ellos se usó goma de
la médula: malignidades hematológicas (30%),
silicona para hacer una impresión de micro-relieve de
Enfermedades inflamatorias no infecciosas (25%),
las cicatrices, las cuales fueron procesadas como imagen
infecciosas (18%), misceláneas (14%) y sin diagnóstico
digital computarizada y se obtuvo una alta correlación
(18%). Se compararon los pacientes con fiebre episódica
con la valoración clínica. Tras las dos sesiones de
y aquellos con fiebre persistente, reportándose mayor
dermoabrasión con agujas, se obtuvo que el puntaje de
rendimiento diagnóstico en aquellos con fiebre
gravedad evaluado por expertos disminuyó (p<0.05) y la
persistente (8% vs 33%; p=0.002). Así mismo se analizó
apariencia de profundidad de las cicatrices era menor
un subgrupo de 14 pacientes, para valorar si la terapia
en fotografías y en él análisis computarizado de la
con corticoide, afectaba los hallazgos diagnósticos, sin
impresión de silicona.
reportarse diferencia entre los grupos. Al análisis
multivariado, los factores predictivos más confiables
Comentario e interpretación
para la utilidad de la prueba fueron trombocitopenia
(OR: 4.49; p=0.005) y anemia (OR: 3.24; p=0.02).

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60 residentes-hcg.org

Las limitantes de este estudio consisten en el número de A pesar de una excelente metodología, es una lástima
participantes, no establece los efectos adversos a largo que no resultó benéfico el uso del fármaco, lo
plazo que presentaron los sujetos y no incluyó a rescatable es que orienta a futuras investigaciones con
pacientes con alta severidad de lesiones, quienes inhibidores de la activación de queratinocitos quizá más
obviamente serían los más beneficiados con la específicos y potentes que incluya un mayor número de
efectividad de esta terapia. Además es necesario sujetos.
realizar estudios comparativos con las diferentes
alternativas existentes como los peelings químicos, el Revisor: Dra. Araceli Barrera Jácome
láser y la implantación autóloga de colágena entre
otras. A pesar de esto, este método se perfila van der Veer WM et al. Topical calcipotriol for preventive
prometedor, con menores efectos adversos que los treatment of hypertrophic scars: a randomized, double-blind,
mencionados ya que la epidermis permanece íntegra. placebo-controlled trial. Arch Dermatol. 2009;145:1269-75.

Revisor: Dra. Araceli Barrera Jácome

Fabrocini G, et al. Acne scarring treatment using skin needling.


Clin Exp Dermatol. 2009;34:874–9. EL ROL QUE JUEGA HEMOGLOBINA A1C COMO
DETERMINANTE DE MORBILIDAD POST-QUIRÚRGICA
EN DIABÉTICOS

¿PUEDE EL CALCIPOTRIOL PREVENIR LA CICATRIZ


El impacto del control de la glucosa pre-quirúrgica a
HIPERTRÓFICA?
largo plazo en complicaciones perioperatorias, no es
claro. El propósito de este estudio fue determinar si la
La cicatrización es un proceso que involucra múltiples hemoglobina plasmática A1c (HbA1c) tiene un rol
células especializadas y factores de crecimiento que predictivo en la evolución posquirúrgica en términos de
interactúan en perfecto equilibrio, la cicatriz morbilidad y mortalidad comparado con aquellos
hipertrófica surge por alteración de este equilibrio y al considerados que tienen un control glucémico normal,
igual que la psoriasis, se relaciona con hiperactivación en un amplio espectro de procedimientos quirúrgicos.
de queratinocitos y número incrementado de células de Un total de 7.8% de la población estadounidense tuvo
Langherhans. El calcipotriol estimula la diferenciación diagnóstico de Diabetes Mellitus en 2007. La diabetes y
terminal de los queratinocitos, inhibe su proliferación y sus condiciones asociadas son comúnmente vistos en
suprime el número y función presentadora de antígenos pacientes quirúrgicos. Los diabéticos tienen un riesgo
de las células de Langherhans, además de tener incrementado de morbilidad después de una cirugía, de
propiedades anti-inflamatorias. Basados en la un accidente cerebrovascular (ACV), infarto al miocardio
efectividad del calcipotriol para el tratamiento de la (IM), infección en el sitio quirúrgico y complicaciones
psoriasis, se planteó el objetivo de evaluar su renales. El almacén de datos del South Central Veterans
efectividad en la prevención de la cicatrización Administration Healthcare Network (SCVAHCN) fue
hipertrófica. utilizado como fuente para todos los datos del estudio.

Hechos Hechos

Se trata de un estudio aleatorizado, doble ciego y Es un estudio retrospectivo de octubre de 1996 a mayo
controlado con placebo, realizado en Amsterdam, que de 2007, sobre los expedientes de pacientes de cirugía
incluyó a 30 mujeres con cirugía programada consistente general, cardíaca, torácica vascular, ortopedia,
en mastoplastía reductora. Ambas cicatrices otorrinolaringología y urología. Un total de 38,989
submamarias se dividieron simétricamente en porción pacientes fueron incluidos. Los datos colectados
medial y lateral, se instruyó a las participantes para la incluyeron edad, clasificación de la ASA (American
aplicación de calcipotriol o placebo en las heridas Society of Anesthesiologists), género, datos
posterior a la intervención durante tres meses. Dichas demográficos y procedimientos quirúrgicos realizados.
cicatrices fueron evaluadas por un mismo observador y Los pacientes no diabéticos fueron 36,039 de esta
revisadas con estudio ecosonográfico (para hacer población, el promedio de edad fue de 61.3 años con
objetiva la medición del grosor de la cicatriz) e una media de clasificación de ASA de 2.9. De estos
inmunohistoquímico para distinguir las características pacientes no diabéticos 5,095 (14%) tuvo 1 o más
relacionadas a la hipertrofia. Al final se concluyó que no complicaciones. El total de los pacientes diabéticos fue
hubo diferencia significativa en la prevalencia de de 2,960, en ellos el promedio de edad fue de 63.7 años
cicatriz hipertrófica entre las heridas tratadas con con una media de clasificación de ASA de 3.2. De los
calcipotriol y placebo y que sólo las cicatrices con pacientes diabéticos 780 (26%) tuvo 1 o más
presencia de queratinocitos activados aún después de 3 complicaciones quirúrgicas. El porcentaje de
semanas de la cirugía se manifestaron como complicaciones en pacientes diabéticos fue
hipertróficas (p=0.001). significativamente peor comparado con los no diabéticos
(p<0.001). Las complicaciones más frecuentes en ambos
grupos fue infección en el sitio quirúrgico y disrritmias.
Comentario e interpretación
La mortalidad fue significativamente mayor en los
pacientes diabéticos (1% vs 4%, p<0.0001). No hubo una
correlación estadísticamente significativa entre los

60 CyM
CUCS ! Universidad de Guadalajara ! O.P.D. Hospitales Civiles de Guadalajara ! Vol. 1 ! Nº 7 ! 2009 61

niveles de HbA1c y el riesgo de complicación, tipo de relacionado a un procedimiento de cirugía bariátrica en


complicación o muerte. centros especializados es relativamente bajo. El
promedio de muerte dentro de los primeros 30 días es
de aproximadamente 0.28% y dentro del primer año
Comentario e interpretación
después de la cirugía es de aproximadamente el 1%. La
mayoría de los reportes de los líderes de opinión en
El control de la glucemia a largo plazo medido por una cirugía bariátrica incluyen pacientes de todas las
HbA1c no predice el riesgo de complicación edades.
postquirúrgica. Así, el prolongar un procedimiento
quirúrgico por un pobre control de glucemia a largo
Hechos
plazo no garantiza la ausencia de complicaciones. En
pacientes diabéticos se debe medir la glucosa el día de
la cirugía y si ésta es >200 mg/dl y existe glucosuria se Se estudió la población de uno de los 12 centros de
debe aplazar la cirugía hasta controlar la glucemia y la atención a veteranos, aprobados para llevar acabo
hipovolemia, esto usualmente es aceptable dentro de 24 cirugía bariátrica. Se trató de una cohorte de 856
a 48 h. Posteriormente a realizar el procedimiento pacientes quirúrgicos operados entre el año 2000 y
quirúrgico se recomienda un buen control glicémico 2006; las variables reportadas más importantes fueron
perioperatorio, aunque esto aún está en debate. El una media en su IMC de 48.7, edad promedio de 54
estudio tiene varias limitaciones: es retrospectivo y no años, un puntaje medio en la escala de Grupo Costo-
se puede comprobar la seguridad de los datos, los Diagnóstico (DCG) de 0.76, el 73% fueron hombres y el
procedimientos quirúrgicos son de cirugía mayor pero no 84% de raza blanca. La mayoría de los pacientes
de alto riesgo, mezcla diabéticos con no diabéticos, y no presento una ASA de entre 2 y 3, el resto de los
son de sorprender los resultados obtenidos en cuanto la pacientes presento un ASA 4. Se practicó Baypass
morbi-mortalidad aumentada en pacientes con DM. Gástrico en “y” de Roux al 97% de los pacientes, el resto
Hacen falta estudios diseñados para analizar la se divide casi por mitad entre banda gástrica y
correlación entre niveles altos de HbA1c y aumento de gastroplastia. El 25% de los procedimientos fueron
complicaciones perioperatorias en pacientes sometidos laparoscópicos y 75% fueron en cirugía abierta. El
a cirugías mayores y de alto riesgo. promedio de seguimiento de los pacientes fue de 984
días. Un total de 54 veteranos (6.3%) fallecieron para el
Revisor: Dra. Haydee Ivonne Estrada Castañeda final del 2006. En el análisis llevado acabo con modelos
Cox se encontró que en los pacientes superobesos (IMC
Acott AA, et al. Long term glucose control and risk of >50) y pacientes con DCG #2 el riesgo relativo para
perioperative complications. Am J Surg. 2009;198:596-599. muerte fue de 1.8 y 3.4; respectivamente (ambos
significativos).

Comentario e interpretación
FACTORES QUE AUMENTAN LA MORTALIDAD EN PACIENTES
SOMETIDOS A CIRUGÍA BARIÁTRICA Aunque se ha demostrado que la cirugía bariátrica es
segura y que mejora la calidad y tiempo de vida de los
EN UNA POBLACIÓN DE EUA pacientes sometidos a éstos procedimientos, siguen
existiendo controversias al respecto. Sin embargo
De algunos años a la fecha la obesidad ha alcanzado parece ser que en hombres, pacientes superobesos y con
proporciones epidémicas y se ha vuelto una enfermedades crónico-degenerativas tienen mayor
preocupación constante para los sistemas de salud riesgo de muerte dentro del primer año después de su
públicos en todo el mundo. En el año 2003 la OMS cirugía, por lo que probablemente la cirugía bariátrica
estimaba que un cuarto de la población del mundo sufre no ofrezca actualmente una ventaja en la sobrevida de
de sobrepeso o son obesos. En el año 2000 se reportaron éstos pacientes en particular.
82,066 muertes en EUA relacionados con la obesidad
clase III. En ésta ocasión revisaremos la población de Revisor: Dr. J. Alberto González Duarte
uno de los hospitales de veteranos en EUA sometidos a
algún procedimiento de cirugía bariátrica y los factores Arterburn D, et al. Predictors of long-term mortality after
que influyen negativamente en su sobrevida a largo bariatric surgery performed in Veterans Affairs medical
plazo. Actualmente se ha evidenciado que el manejo centers. Arch Surg. 2009;144:914-20.
estrictamente médico para el tratamiento de la
obesidad mórbida no es suficiente para obtener el peso
necesario para mejorar la salud y la calidad de vida de
los pacientes con esta condición (IMC >40 kg/m").
Revisiones sistemáticas avalan la necesidad de
complementar el tratamiento con algún procedimiento
de cirugía bariátrica. De ésta forma se puede lograr una
disminución sostenida de peso, mejoría en las
condiciones crónico-degenerativas asociadas a la
obesidad y mejora en la calidad y en la esperanza de
vida. Un paciente severamente obeso o con obesidad
mórbida se espera que viva entre 4 y 20 años menos.
Evidencia reciente demuestra que el riesgo de muerte

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