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REVISTA DE VIGILANCIA DE LA LITERATURA CIENTÍFICA

Octubre 2009: Quincena 2

Rehabilitación física Un estudio básico muestra una esperanza para pacientes con lesión medular total
traumática, sin embargo, queda claro que la terapia en el futuro será multimodal.
Infectología Se ha desarrollado una vacuna contra la inflenza A H1N1, e inmediatamente se aprobó su uso para
octubre de 2009.
Neurología La resonancia magnética de cráneo es ya una herramienta requerida para el diagnóstico de la
enfermedad de Creutzfeldt-Jakob.
Ciencias básicas Los inhibidores de proteasomas pueden efectivamente matar al M. tuberculosis: nace una nueva
clase de antifímicos.
Hematología La determinación de monómeros de fibrina mejora la identificación de casos con trombosis venosa
profunda, cuando se suma a la determinación de dímero-D. Además, mantiene un alto valor predictivo negativo.
Medicina interna La disminución de peso es un tratamiento eficaz en el manejo de la apnea obstructiva del sueño.
Cardiología Dronedarona en el tratamiento de FA no valvular: excelente en la reducción de complicaciones.

TRATAMIENTO DE MELANOMA METASTÁSICO CON CD8+ de los linfocitos T citotóxicos y las células CD4+ se
INTERFERÓN-β PERILESIONAL incrementaron significativamente.

El melanoma, uno de los cánceres con mayor índice de Comentario e interpretación


metástasis y agresividad, es tratado en la actualidad
mediante quimio y radioterapia, así como algunos Este estudio muestra al IFN-β como una terapia de
modificadores biológicos. A diferencia de las metástasis apoyo prometedora en el caso de metástasis cutáneas
viscerales, las metástasis cutáneas tienen un pronóstico de melanoma. Cuenta con una buena metodología y
relativamente más benigno y a pesar de esto, la análisis, sin embargo, dado que la evaluación sólo
sobrevida media es de 10 a 18 meses. El interferón beta incluyó tres individuos, sólo puede establecer la base
(IFN-β) se ha asociado con funciones que incluyen la para nuevos ensayos, multicéntricos y prospectivos en
inhibición de la replicación viral, estimulación inmune, e esta materia.
inhibición de la proliferación celular, de ahí que haya
surgido interés en su uso como antitumoral. Revisor: Dra. Araceli Barrera Jácome

Fujimura T et al. Perilesional treatment of metastatic


Hechos
melanoma with interferon-β. Clin Exp Dermatol. 2009;34:793–
79.
Realizado en Japón, un estudio experimental incluyó a 3
pacientes con melanoma y metástasis cutáneas. Se
tomaron diversas biopsias excisionales de lesiones
metastásicas cutáneas de tamaño similar, antes y
después de la inyección peritumoral de IFN-β. Se VACUNA PARA INFLUENZA A H1N1:
observó que en los tres casos, los tumores se redujeron REPORTE PRELIMINAR
al menos a la mitad de su tamaño en los sitios de
aplicación del IFN-β. Dos semanas después de la En el presente año hemos sufrido de una nueva
aplicación, se revisaron histopatológicamente los pandemia por el virus de la influenza A H1N1, se siguen
tumores tratados y los no tratados, y se reportó que la confirmando nuevos casos y se teme un rebrote a nivel
administración de IFN-β aumentó significativamente mundial, por lo que se ha trabajado arduamente en el
(p=0.05) la infiltración linfocitaria dentro de la masa desarrollo de una vacuna. Científicos australianos
tumoral. En la revisión inmunohistoquímica dicha realizaron un estudio prospectivo, doble ciego,
infiltración mostró una respuesta inmune antitumoral aleatorizado (en fase 2), con 240 pacientes sanos. Se
contra la metástasis en aquellos tratados con IFN-β, examinó la aplicación monovalente de una vacuna
caracterizada por la presencia de marcadores TIA y inactivada con dosis de 15 ųg y 30 ųg del antígeno de la

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hemaglutinina (H), para valorar la inmunogenicidad, microbicidas altamente activos contra el M.


tolerabilidad y seguridad a 21 días. Teniendo como tuberculosis: inhibición de proteasomas, la maquinaria
objetivo primario lograr la inmunogenicidad, al lograr bioquímica encargada de la degradación fisiológica de
títulos de anticuerpos ≥1:40. proteínas intracelulares, tanto en procariotas como
eucariotas. Este concepto ya antes se había probado,
Hechos pero con fracasos seriados debido a que los proteasomas
son complejos proteicos altamente conservados en la
evolución, lo que los hace muy parecidos entre los seres
El 45% de los pacientes habían recibido previamente la vivos. Así, los inhibidores de proteasomas antes
vacuna trivalente para influenza estacional. De la probados habían resultado afectar más a células
muestra estudiada, más de 30% tenían títulos de eucariotas (hospedero) que procariotas (micobacteria).
anticuerpos de 1:40 o más, de manera basal. Casi 97%
de los sujetos que recibieron 15 ųg, alcanzaron el
resultado esperado, contra 94% de los sujetos con dosis Hechos
de 30 ųg. De los efectos adversos reportados, casi el 37%
de los sujetos refirieron induración y un 22% dolor en el Se evaluaron primeramente 20,000 moléculas de las
sitio de punción. Dentro de los efectos sistémicos, el cuáles se seleccionaron dos con actividad anti-
45% los reportó, siendo cefalea, malestar y mialgias. Se proteasoma: GL5 y HT1171 (ambos oxitiazoles). Similar
reportaron 3 casos con enfermedad parecida a la a lo que ocurre con el bortezomid, estos dos compuestos
influenza, confirmándose en sólo uno de ellos influenza penetran la cubierta del M. tuberculosis y activamente
A H1N1. inhiben proteasomas procariotas, dejando indemnes a
células humanas (eucariotas) en co-cultivo. El
Comentario e interpretación mecanismo molecular preciso mediante el cuál los
oxitiazoles inhiben selectivamente proteasomas
procariotas es por ciclocarbonilación de residuos de
Este reporte preliminar nos confirma que la vacuna de la treonina presentes en el complejo proteico que forma al
influenza puede aplicarse de manera satisfactoria con proteasoma. Más aún, resulta que los residuos de
una sola dosis, incluso, se podría considerar disminuirla aminoácidos presentes en sitios no activos del
aún más. Sin embargo existe el sesgo de que más de 30% proteasoma, pero que son necesarios para la formación
de sujetos de este estudio tenían ya anticuerpos contra del asa activa son "altamente no-conservados", esto es,
antígenos de la vacuna de manera basal, ya que se está muy diferentes entre especies, lo que facilita que los
realizando en Australia durante la primera oleada de la oxitiazoles puedan inhibir proteasomas del M.
pandemia. Además hace falta estudiar a largo plazo los tuberculosis sin afectar a las células humanas.
efectos más temidos de esta vacuna, como el síndrome
de Guillain-Barré, entre otros. Sin embargo hay qué
recordar que ninguna vacuna es inocua y debemos Comentario e interpretación
además evaluar el costo-beneficio de la misma. Otro
sesgo de este estudio es que se realizó en una sola En efecto, este estudio es básico y se requieren pruebas
población, por lo que habrá que esperar estudios en animales y seres humanos que demuestren que los
multicéntricos. A pesar de esto, y por el peligro de un oxitiazoles no son tóxicos cuando se administran
rebrote en invierno, recientemente se ha aprobado esta regularmente. No obstante, este estudio confirma que
vacuna, autorizándose su aplicación para octubre de en ocasiones la respuesta a la solución de un problema
2009. se encuentra haciendo exactamente lo opuesto a lo que
se había estado realizando: la clave para matar mucho
Revisor: Dr. Juan Manuel Aldana Ledesma más efectivamente al M. tuberculosis no es
precisamente inhibir la síntesis de proteínas, sino
Greenberg M, et al. Response after One Dose of a Monovalent aumentar la concentración de las mismas, mediante la
Influenza A (H1N1) 2009 Vaccine —Preliminary Report, N Engl inactivación del complejo que se encarga de "limpiar" a
Med. 2009 sep 10 [ahead of print].
la célula de proteínas "viejas" y de mantener un
adecuado equilibrio entre producción y degradación de
proteínas útiles.

NACE UNA NUEVA CLASE DE ANTI-FÍMICOS Revisor: Dr. en C. Erwin Chiquete

Lin G, et al. Inhibitors selective for mycobacterial versus


Muchos fármacos microbicidas se enfocan como human proteasomes. Nature. 2009;461:621-6.
mecanismo de acción en la inhibición de la síntesis de
proteínas, la mayoría de forma no selectiva. Este
mecanismo y más aún, los enfocados en la
obstaculización del crecimiento bacteriano, dependen
en gran medida de que la bacteria se encuentre de DISMINUCIÓN DE PESO EN EL MANEJO DE LA APNEA
hecho replicándose o preparándose para ello. Esto limita OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO
en buena medida el uso de tales microbicidas para
eliminar microorganismos de crecimiento lento o que
La apnea obstructiva del sueño (AOS), caracterizada por
permanecen en estado latente por largos periodos,
alteraciones en el patrón respiratorio durante el sueño,
como es el caso del Mycobacterium tuberculosis.
con consecuencias neurocognitivas y sistémicas, tiene
Investigadores de Nueva York desarrollaron una brillante
una prevalencia del 4-9% en la población general,
prueba de concepto para el desarrollo de nuevos

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porcentaje que se triplica en los pacientes diabéticos.


Dado que las opciones de tratamiento como dispositivos Hechos
respiratorios o cirugía no son accesibles para todos los
pacientes, se ha recomendado la disminución de peso, Se realizó un estudio de casos y controles. Los casos
lo cual dista de tener bases científicas sólidas hasta fueron pacientes con diagnóstico de Creutzfeldt-Jakob
ahora. mediante estudio patológico cerebral (diagnóstico
definitivo) y pacientes que cumplían los criterios clínicos
Hechos de la enfermedad (caso probable), los controles fueron
pacientes que cumplían con criterios clínicos, pero cuyo
diagnóstico final fue uno diferente a ECJ. Se estudiaron
En 4 centros estadounidenses, en un estudio anidado a 426 pacientes con ECJ quienes murieron entre abril de
otra cohorte de AOS, 264 pacientes diabéticos de 45-75 1998 y marzo de 2007, y 141 controles. Considerándose
años de edad, con un índice de masa corporal ≥25 y sin como afectadas las áreas del cerebro que mostraron
tratamiento previo para AOS, se aleatorizaron en 2 aumento de intensidad de señal en FLAIR o difusión. La
grupos homogéneos a recibir sólo soporte y educación secuencia FLAIR estuvo disponible en 379 casos y 128
para diabetes (SED) (n=139) ó intervención intensa al controles, y difusión en 258 casos y 81 controles. Ambas
estilo de vida (IIEV) (n=125). Como punto de análisis secuencias en 201 casos y 68 controles. El tiempo
primario, el índice apnea-hipopnea (IAH), que mide los promedio desde la toma de RM al tiempo del estudio fue
episodios de apnea o hipopnea por hora mediante de 2.7 meses para los casos y 6.7 meses para los
polisomnografía y su relación con la disminución de controles. Las áreas corticales con mayor valor
peso. Al año, los del grupo de IIEV perdieron 10.8 kg diagnóstico fueron parietal, occipital y temporal; de las
comparado con 0.6 kg del grupo de SED (p<0.001), el subcorticales la combinación de núcleo caudado y
IAH bajó de 23/h a 18/h (p=<0.001) en el primer grupo, putamen. Los hallazgos en RM se observaron en 83% de
mientras que aumentó de 23/h a 28/h en el segundo los pacientes con diagnóstico de ECJ, calculándose
(p<0.01). La remisión de la AOS (definida como IAH también una especificidad del 83%. Para la proteína del
<5/h), se obtuvo en 13.6% del grupo de IIEV, comparado liquido cefalorraquídeo 14-3-3 la sensibilidad es de 86%
con 3.5% del otro grupo (p=0.002). Reflejando que a con especificidad de 68%, el electroencefalograma tiene
mayor disminución de peso, mayor la mejoría clínica, sensibilidad de 44% con especificidad de 92%. Los
calculándose una disminución de 0.6/h del IAH por cada criterios actuales tienen una sensibilidad del 98% con
kg perdido. especificidad de 71.2%, y con los nuevos criterios
propuestos, que toman en cuenta la RM para
Comentario e interpretación diagnosticar casos probables, la sensibilidad aumentó a
98%, casi sin disminuir la especificidad (70.8%).
Los estudios previos fueron con pocos pacientes y la
mayoría no controlados, éste estudio con un adecuado Comentario e interpretación
diseño demuestra contundentemente el beneficio de la
pérdida de peso. Sin embargo, los resultados no son La RM aumenta de manera significativa la sensibilidad
generalizables a los pacientes no diabéticos, diagnóstica sin interferir con la especificidad cuando se
importante, dado que se encontró que sin medidas de combina con la proteína 14-3-3 y los hallazgos del
control, la progresión es más rápida en diabéticos, con electroencefalograma. Resultando una herramienta útil
aumento del IAH de 4/h por año. Serán necesarios en el diagnóstico de Creutzfeldt-Jakob.
estudios con no diabéticos, y con seguimiento a más
largo plazo para valorar el impacto en el pronóstico y Revisor: Dr. Juan Carlos Vázquez Limón
mortalidad cardiovascular, ya que aquí sólo se evidencía
beneficio en síntomas. Zerr I, et al. Updated clinical diagnostic criteria for sporadic
Creutzfeldt-Jakob disease. Brain. 2009;132:2659-68.
Revisor: Dr. Miguel Ángel Ibarra Estrada

Foster GD, et al. A randomized study on the effect of weight


loss on obstructive sleep apnea among obese patients with
type 2 diabetes, the sleep AHEAD study. Arch Intern Med. EL PÉPTIDO NATRIURÉTICO COMO MARCADOR PRONÓSTICO
2009;169:1619-26.
DESPUÉS DE INFARTO CEREBRAL

La severidad del infarto cerebral, según se estima con la


escala NIHSS, es el principal marcador pronóstico a
ACTUALIZACIÓN DE LOS CRITERIOS CLÍNICOS EN EL corto, mediano y largo plazo, sin embargo esta escala es
imperfecta, pues se suele subestimar con ella a los
DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDAD DE CREUTZFELDT-JAKOB
infartos derechos en comparación con los que ocurren
en hemisferio izquierdo. Además, la variabilidad inter-
A pesar de la introducción de biomarcadores en líquido
observador de la evaluación con esta escala es un tema
cefalorraquídeo y el electroencefalograma, los criterios de preocupación cuando se requiere estimar la
diagnósticos para enfermedad de Creutzfeldt-Jakob
severidad del infarto sin neuroimagen. Se carece de
(ECJ) siguen siendo limitados. Investigadores de 12 biomarcadores que puedan efectivamente ya sea ayudar
países realizaron un estudio multicéntrico para evaluar
en el diagnóstico del infarto cerebral o en la estimación
la utilidad de la resonancia magnética (RM) de cráneo y
del pronóstico. Investigadores japoneses evaluaron la
agregarla a los criterios clínicos actuales.
utilidad del péptido natriurético cerebral (PNC) como

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marcador pronóstico a corto plazo después de infarto principio con la asistencia robótica para el equilibrio.
cerebral. Observaron así que la estimulación a nivel L2, mejoró el
patrón flexor y a nivel de S1 resultó en una mejor
Hechos respuesta extensora. Ésto en combinación con los
agonistas de serotonina logró un patrón de locomoción
muy cercano al voluntario. Más aún, cuando se agregó a
Se estudiaron a 335 pacientes consecutivos que se un grupo de roedores el programa de ejercicios, éste
presentaron con un infarto cerebral dentro de las probó mejores resultados que el grupo sometido a EE y
primeras 24 h de ocurrido el evento y se midió el PNC al fármacos agonistas 5-HT únicamente, logrando patrones
ingreso hospitalario. Se observó una mortalidad de 6% a de locomoción casi indistinguibles de la locomoción
30 días de la hospitalización, siendo más frecuente en el previa a la lesión, además de que se obtuvo una menor
grupo de pacientes fallecidos la fibrilación auricular, pérdida de masa muscular (p<0.01). El análisis
cardioembolismo, puntaje alto de NIHSS, uso de estadístico indicó que tanto la intervención
digitálicos, glucemia elevada, concentración de farmacológica como la eléctrica modulan distintas vías y
albúmina sérica baja, dímero-D y PNC elevados. Se funciones de la médula, por lo que por ahora no se
estimó que un PNC >240 pg/ml es un buen punto de concibe su uso terapéutico por separado, y sólo la
corte para predicción de muerte, con una sensibilidad combinación de los tres factores mencionados resultó en
de 75% y especificidad de 73%. Según un modelo una mejoría clínicamente significativa.
multivariado, la escala NIHSS y un PNC >240 pg/ml
fueron los únicos predictores independientes de muerte
a 30 días. Comentario e interpretación

Comentario e interpretación Este estudio puede servir para establecer nuevas


directrices en el tratamiento del paciente con lesión
medular completa, aunque sabemos que los buenos
Parece ser que la extensión del daño cerebral se asocia resultados en estudios con ratas como los de este
a la magnitud de la elevación del PNC en sangre trabajo, deben ser tomados con cautela y no se pueden
periférica, sin embargo, por razones que no quedan transpolar de manera inmediata a la práctica clínica.
claras aún, el PNC es un buen marcador independiente Este estudio constituye aún un argumento valioso que se
de pronóstico a corto plazo en pacientes que han sufrido suma al difícil reto del tratamiento del paciente con
un infarto cerebral. lesión medular.
Revisor: Dr. en C. Erwin Chiquete Revisor: Dr. Abraham Sprague Castro
Shibazaki K, et al. Plasma brain natriuretic peptide as an Courtine G, et al. Transformation of nonfunctional spinal
independent predictor of in-hospital mortality after acute circuits into functional states after the loss of brain input.
ischemic stroke. Intern Med. 2009;48:1601-6. Nat Neurosci. 2009;12:1333-42.

TRANSFORMACIÓN DE UNA MÉDULA ESPINAL SECCIONADA


HACIA UN ESTADO FUNCIONAL "Aquí todos somos aprendices en un barco donde
nunca nadie se convierte en maestro."
En los últimos años han sido lentos los avances en lo que
al tratamiento del paciente con lesión medular se Ernest Hemingway
refiere. Se sabe ahora que después de la lesión, a nivel
lumbosacro se mantiene la capacidad de generar
impulsos motores rítmicos (patrón central de
generadores), los cuales pueden ser activados después
de una lesión severa. Médicos rehabilitadores y
neurólogos de la Universidad de Zurich, en Suiza, ¿ES ÚTIL LA DETERMINACIÓN DE MONÓMEROS DE FIBRINA
demostraron por primera vez la habilidad de las ratas JUNTO AL DÍMERO D PARA EXCLUIR TROMBOSIS VENOSA
para lograr una locomoción bípeda completa, después
PROFUNDA?
de una lesión medular total.

Hechos En pacientes con síntomas de trombosis venosa profunda


(TVP), se utiliza la conocida escala clínica de
Los investigadores seccionaron la médula de ratas a probabilidad pre-prueba (ECP) de Wells y el resultado de
nivel de T7, y a la semana de la lesión los modelos dímero D para definir la conducta diagnóstica siguiente.
murinos desarrollaron parálisis fláccida de miembros Pero cuando éstos no son concluyentes tiene qué
pélvicos. Posteriormente aplicaron electroestimulación realizarse un ultrasonido Doppler (USD). Se propone la
(EE) en la superficie dorsal de L2-S1 en combinación con determinación de los monómeros de la fibrina (MF)
quipazina y 8-OHDPAT, ambos agonistas 5-HT aplicados como un abordaje “bi-marcador” [con valor predictivo
intraperitoneal e intramuscular, respectivamente. En negativo (VPN) de 88 a 100% y sensibilidad de 91 a 100%]
adición a esto, sumaron a las ratas un programa de para así racionalizar estudios y tratamiento
ejercicios de rehabilitación locomotora que contó en un innecesarios. El dímero D refleja la fibrinólisis después

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de la formación del coágulo y los MF la actividad (n=2301) o placebo (n=2327), con seguimiento mínimo
proteolítica de la trombina sobre el fibrinógeno (fase de 1 año. Todos los casos de EVC que ocurrieron durante
más temprana), es decir, la generación y disolución de el estudio se incluyeron en este análisis post hoc. El
la fibrina. CHADS2 promedio fue de 2 puntos y 60% de los pacientes
estaban recibiendo tratamiento antiagregante y/o
Hechos anticoagulante. La dronedarona redujo el riesgo de EVC
de 1.8% a 1.2% por año (riesgo relativo 0.66, p=0.027),
siendo el efecto de la dronedarona similar en pacientes
Se estudiaron 118 pacientes ambulatorios con datos que estuvieran o no anticoagulados/antiagregados. Se
clínicos de TVP y se clasificaron como de baja (BP) y observó un beneficio significativamente mayor en
alta probabilidad (AP) según la ECP. Se midieron los MF pacientes con CHADS2 >2 (p=0.03). La mortalidad global
por cromatografía (también puede medirse con fue similar en los dos grupos pero la mortalidad
aglutinación ó inmunología). Con un nivel de 21.3 mg/l cardiovascular y por arritmias fue menor en el grupo que
el VPN fue de 96% con una sensibilidad de 93 a 95%, recibió dronedarona (p<0.001). No hubo diferencias
pero especificidad de 64% en los dos grupos según la significativas en cuanto a complicaciones hemorrágicas.
ECP. Cuando se combinó el resultado del dímero D con
MF, la eficacia diagnóstica (correcta asignación de los
grupos) aumentó de 37 a 69%, de forma Comentario e interpretación
estadísticamente significativa; mejorando la predicción
negativa de TVP, sensibilidad y especificidad para el Este estudio es importante dada la posibilidad de que un
diagnóstico. fármaco antiarrítmico reduzca el riesgo de EVC, ya que
hasta ahora los ensayos clínicos no han podido
Comentario e interpretación demostrar que el control del ritmo sea superior al
control de la frecuencia en pacientes con FA. Los
autores reportan que la dronedarona restaura el ritmo
Debido a que el diagnóstico de TVP se basa en USD, que sinusal en 25% de los pacientes y disminuye la
es “operador dependiente”, el consumo de tiempo y frecuencia cardiaca en aquellos que persisten con FA
recursos económicos pueden optimizarse al usar un (hasta 25 latidos/minuto de disminución en ejercicio),
abordaje “bi-marcador” con el uso de MF por su alto un efecto dual y probablemente benéfico. Por otra
VPN; sin embargo, se requieren estudios con una parte, dado que la anticoagulación no influyó en la
muestra mayor para que el presente se agregue a los eficacia de este fármaco, resaltan nuevas
algoritmos diagnósticos. Aún así, la medición de MF incertidumbres en cuanto a la fisiopatología del EVC en
ofrece una alternativa rápida (el estudio toma de 20 a la FA. Este estudio no se debe considerar una conclusión
30 min) para la exclusión y decisión terapéutica en definitiva, más bien genera nuevas hipótesis que
pacientes ambulatorios con sospecha clínica de TVP, necesitan confirmarse en futuros ensayos.
dímero D anormal y una baja probabilidad según la ECP.
Revisor: Dr. Juan Carlos Becerra Martínez
Revisor: Dra. Claudia Medina González
Connolly SJ, et al. Analysis of Stroke in ATHENA. Circulation.
Dopsaj et al. Excluding deep venous thrombosis in 2009;120;1174-1180.
symptomatic outpatients: is fibrin monomer aid to D-dimer
analysis. Blood Coag Fibrinol. 2009;20:546-51.

UTILIDAD DEL FACTOR ESTIMULANTE DE COLONIAS DE


GRANULOCITOS CON ERITROPOYETINA EN SÍNDROME
DRONEDARONA EN PACIENTES CON FIBRILACIÓN AURICULAR MIELODISPLÁSICO
Y CHADS2 ELEVADO:
ESTUDIO ATHENA
El manejo de la anemia en el síndrome mielodisplásico
(SMD), acorde a las guías más recientes, incluye la
Muchos pacientes con fibrilación auricular (FA) se adición de factor estimulante de colonias de
encuentran en alto riesgo de cardioembolismo y granulocitos (G-CSF, por sus siglas en inglés) junto con
requieren terapia antitrombótica o anticoagulante. eritropoyetina (EPO) en pacientes dependientes de
Ningún antiarrítmico en particular ha demostrado transfusiones; aunque el perfil de seguridad (trombosis y
disminuir el riesgo de enfermedad vascular cerebral mayor progresión a leucemia) no se han determinado
(EVC) aguda en FA. Por lo anterior, los autores con precisión.
evaluaron la eficacia de la dronedarona, antiarrítmico
recientemente aprobado por la FDA para prevenir la
Hechos
hospitalización cardiovascular y muerte por cualquier
causa en pacientes con FA.
Se estudiaron 110 pacientes por 6 años, con diagnóstico
morfológico y citofluorométrico (con la clasificación de
Hechos
la OMS) de anemia refractaria con ó sin sideroblastos
anulares (AR y ARSA respectivamente), con exceso de
Se incluyeron pacientes con FA paroxística o persistente blastos tipo 1 (AREB – 1) y leucemia mielomonocítica
y al menos otro factor de riesgo cardiovascular (n=4628) crónica (LMMC); sin otras causas de anemia de
aleatorizándose a recibir dronedarona 400 mg c/12h características demográficas muy similares. Se

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distribuyeron en grupos de tratamiento cruzados según con hemocultivos positivos se cambió el manejo
su respuesta al tratamiento: medidas de sostén (MS), antibiótico inicial.
EPO sola y EPO con G-CSF. Se observó una clara mejoría
en el grupo de EPO vs MS (36 vs 9.6%) y ascendió a 50% Comentario e interpretación
con G-CSF. No se obtuvo impacto en la sobrevida global
con la adición de G-CSF entre los respondedores a EPO;
pero fue significativamente menor en los no Es clara la importancia de realizar hemocultivos en
respondedores (5.5 vs 2.3 años). La toxicidad fue baja, pacientes con neutropenia febril, tanto al inicio del
con trombocitopenia leve, sin impacto en la morbilidad. cuadro, como si persisten con fiebre a pesar del manejo
antibiótico, ya que orientará tempranamente a la
antibioticoterapia ideal. Se ha demostrado desde hace
Comentario e interpretación algunos años mayor incidencia de infecciones por
bacterias Gram (+). Una de las teorías para explicar esto
La utilidad de G-CSF no se ha demostrado por completo, es el uso profiláctico de antibióticos contra Gram (-),
hay mejoría en la calidad de vida pero no en la como quinolonas, en pacientes que reciben
sobrevida global. A diferencia de lo observado en otros quimioterapia, así como el uso mismo de
pacientes con cáncer, su uso no se asoció con mayor quimioterapeúticos con mayor incidencia de mucositis, y
riesgo de trombosis; pero la progresión a leucemia la mayor incidencia de contaminación de catéteres
necesita ser validada ya que se consideró 30% de blastos tanto centrales como periféricos. Además, a pesar de
como criterio diagnóstico y actualmente es 20%; además que la infección por Gram (+) se define como 2
algunos pacientes con ARSA se reclasificaron como hemocultivos positivos con el mismo antibiograma,
displasia multilinaje al final del estudio (que indica existe un riesgo alto de que estos patógenos sean
progresión). Además, no se consideró el aumento contaminación de los sitios de punción.
sustancial en el costo del tratamiento al agregar G-CSF,
tópico muy importante en nuestra población. Revisor: Dr. Juan Manuel Aldana Ledesma

Revisor: Dra. Claudia Medina González Hummel M, et al. Diagnostic yield of blood cultures from
antibiotic-naive and antibiotically treated patients with
Greenberg PL, et al. Treatment of myelodysplastic syndrome haematological malignancies and high-risk neutropenia. Scand
patients with erythropoietin with or without granulocyte J Infect Dis. 2009;26:1-6.
colony-stimulating factor: results of a prospective randomized
phase 3 trial by the Eastern Cooperative Oncology Group
(E1996). Blood. 2009;114:2393-400.

RIESGO DE HIPERKALEMIA CON ANTIHIPERTENSIVOS EN


INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

VALOR DIAGNÓSTICO DE LOS HEMOCULTIVOS EN Está ampliamente demostrado que los antihipertensivos,
NEUTROPENIA FEBRIL sobre todo los inhibidores de enzima convertidora de
angiotensina (IECAs) retrasan la progresión del daño
De pacientes con malignidades hematológicas que renal en pacientes con insuficiencia renal crónica, sin
presentan neutropenia de alto riesgo (<500 neutrófilos embargo, algunos médicos muestran renuencia a
totales) el 85% presenta fiebre. Es rutinaria la toma de prescribir fármacos como IECAs o β-bloqueadores (BB)
hemocultivos, y a su vez, es polémico el verdadero valor por el riesgo de hiperkalemia (>5.5 mEq/L), perdiéndose
diagnóstico de los mismos. Un grupo de investigadores el beneficio nefroprotector. Por lo que la incidencia de
alemanes realizaron un estudio retrospectivo en el que hiperkalemia, y otros factores de riesgo independientes
evaluó este punto, así como su papel en el manejo fueron valorados en el sub-análisis de un estudio
antibiótico y el espectro de los patógenos más prospectivo.
frecuentemente aislados. Se obtuvieron 2,520
hemocultivos de 126 pacientes, algunos al inicio del Hechos
episodio febril y el resto se tomaba si persistía la fiebre
a pesar de manejo antibiótico empírico. El 88% fueron
negativos, encontrando entre los positivos como El estudio AASK (African American Study of Kidney
principales patógenos estafilococos coagulasa negativos Disease and Hypertension) determinó el efecto de 3
(63%) y E. colli (23%), tanto en hemocultivos al inicio del clases de antihipertensivos en la progresión renal en
episodio febril como en hemocultivos posteriores, pacientes afroamericanos con IRC hipertensiva
aislándose hongos sólo en los de seguimiento (8%). Sólo (n=1,094), con seguimiento >6 años, resultando más
el 8% de los pacientes con catéter venoso central (CVC) benéficos los IECA´s, comparados con BB y antagonistas
presentaron hemocultivos positivos, contra el 14% en de canales de calcio (ACC). Ocurrieron 80 eventos de
pacientes sin CVC (p=0.006). De los pacientes en terapia hiperkalemia en 51 pacientes (5%), la mayoría (50%) con
intensiva, el 3% presentó cultivos positivos, comparados una tasa de filtración glomerular (TFG) <30
con 11% de los que no estaban en tales unidades ml/min/1.73m2. El uso de IECAs se asoció a un riesgo
(p=0.0001). De los hemocultivos tomados al inicio del relativo (RR) de 7 para hiperkalemia comparado con los
pico febril, en los pacientes sin manejo antibiótico ACC (p=<0.001), y de 2.85 comparado con los BB
resultaron positivos el 14%, a diferencia del 7% en los (p=0.001). Los BB mostraron mayor riesgo que los ACC,
que ya tenían el manejo. En casi 50% de los pacientes aunque de forma no significativa. De los tratados con
IECAs, el tiempo promedio al primer evento de
hiperkalemia fue de 5 meses. Algunos factores de riesgo

34 CyM
CUCS ⎪ Universidad de Guadalajara ⎪ O.P.D. Hospitales Civiles de Guadalajara ⎪ Vol. 1 ⎪ Nº 4 ⎪ 2009 35

independientes fueron un índice de masa corporal (IMC) β-lactamasas de espectro extendido. Se observó una
<25, mayor edad, más proteinuria y menor TFG, sólo 3 mortalidad del 20% (n=584).
pacientes con TFG >40 presentaron hiperkalemia a pesar
de tomar IECAs. Un 75% también tomó diuréticos, lo cual Comentario e interpretación
representó una disminución de riesgo del 59% (p=0.006).
La infección por Klebsiella pneumoniae es una de las
Comentario e interpretación infecciones que deben cubrirse en pacientes
hospitalizados, así como pacientes que presenten los
Este estudio sólo incluyó a pacientes afroamericanos, y factores de riesgo ya expuestos. Sin embargo este
otro sesgo quizá más importante es que sólo se estudio sólo se realizó en una población canadiense, y a
incluyeron casos de IRC de etiología hipertensiva, pesar de que se reportan muy pocas bacterias con
cuando en México predomina la etiología diabética. La resistencia a antibióticos y muy poca producción de β-
incidencia de hiperkalemia es baja, sin embargo, no se lactamasas de espectro extendido, esto puede cambiar
incluyeron pacientes en estadio V de IRC, en quienes radicalmente en nuestra población, sobre todo con el
muy probablemente la cifra sería mucho mayor. La JNC- uso indiscriminado de antibióticos, por lo que
7 recomienda control de electrólitos 1 o 2 veces al año, idealmente se debe conocer las tasas de resistencia
y pese a los sesgos ya mencionados, los resultados de local. Otro sesgo de este estudio es que sólo se basa en
este estudio nos orientan a realizar mediciones más hemocultivos positivos, sin embargo, dicha bacteria no
estrechas de potasio en pacientes con TFG <30, con se aísla en el 100% de las ocasiones, por lo que se puede
IECAs, y especialmente con IMC <25, sobre todo si no estar subestimando la tasa de infección, mortalidad y
están tomando diuréticos. otros factores de riesgo para la infección.

Revisor: Dr. Miguel Ángel Ibarra Estrada Revisor: Dr. Juan Manuel Aldana Ledesma

Weinberg JM, et al. Risk of hyperkalemia in nondiabetic Meatherall BL, et al. Incidence, risk factors, and outcomes of
patients with chronic kidney disease receiving antihypertensive Klebsiella pneumoniae bacteremia, Am J Med. 2009;122:866-
therapy. Arch Intern Med. 2009;169:1587-1594. 73.

BACTEREMIA POR KLEBSIELLA PNEUMONIAE TERAPIA DE RESINCRONIZACIÓN CARDIACA:


AHORA TAMBIÉN PREVENTIVA. ESTUDIO MADIT-CRT
En las bacteremias por Gram (-) el segundo patógeno
más frecuente es la Klebsiella pneumoniae, La terapia de resincronización cardiaca (TRC) ha
generalmente como complicación de infecciones de vías demostrado ser efectiva en pacientes con insuficiencia
urinarias, gastrointestinales y del tracto respiratorio cardiaca (ICC) clase III-IV de la New York Heart
inferior. No se conocen con certeza los factores de Association (NYHA) que presentan además disincronía
riesgo ni la incidencia de las bacteremias por dicho intraventricular (QRS >120mS). Más aún, hallazgos
patógeno, por esto, un grupo de investigadores recientes sugieren que la TRC puede revertir la
canadienses realizó un estudio retrospectivo para definir remodelación ventricular y retardar la instauración de
la incidencia, pronóstico y factores de riesgo para la una ICC sintomática. Por ello, los autores diseñaron un
infección por esta bacteria. estudio para evaluar si la TRC “profiláctica” reduce el
riesgo de desarrollo de ICC sintomática o de mortalidad
en pacientes con clase funcional I y II.
Hechos
Hechos
De 640 casos, 27% fueron nosocomiales, 43% asociados a
servicios de salud y 30% adquiridos en la comunidad;
calculándose una incidencia anual de 7.1 por cada Se trata de un estudio aleatorizado, prospectivo, con
100,000 pobladores de Canadá; con una relación de 1,820 pacientes con cardiomiopatía, fracción de
1.4:1 hombre:mujer. Como factores de riesgo para la eyección <30%, un QRS >130mS y clase funcional I-II de
infección se encontraron la diálisis renal, enfermedades la NYHA. Fueron aleatorizados a recibir un desfibrilador
crónicas del hígado, transplante de órgano sólido, implantable + TRC (1,089 pacientes) o sólo el
cáncer y diabetes mellitus, todos de forma significativa. desfibrilador implantable (731 pacientes). El punto
El alcoholismo no fue un factor de riesgo primario de evaluación fue la muerte por cualquier
estadísticamente significativo, sin embargo el 10% de los causa o el desarrollo de ICC sintomática (lo que
pacientes hospitalizados que desarrollaron la infección ocurriera primero). Durante el seguimiento a 2.4 años,
eran alcohólicos. Con modelos de regresión logística, se el punto primario de evaluación ocurrió en el 17% del
detectó que los pacientes de mayor edad, adquisición grupo resincronizado y en el 25% del grupo no
nosocomial, foco de infección no urinario ni del tracto resincronizado. El riesgo relativo en el grupo de
biliar, y comorbilidades serias estuvieron relacionados resincronización fue de 0.66 (p=0.001). La superioridad
con un incremento en el riesgo de mortalidad. No se del grupo resincronizado se debió a una reducción del
reportaron resistencias a antibióticos de manera 41% en el riesgo de desarrollar una ICC sintomática, lo
significativa y menos de 1% de las bacterias presentaron cual fue más evidente en pacientes con QRS >150ms. Así
mismo, la TRC se asoció a una reducción significativa
del volumen ventricular izquierdo y mejoría de la

CIENCIA Y MEDICINA residentes-hcg.org 35


36 residentes-hcg.org

fracción de eyección. No hubo diferencia significativa en Comentario e interpretación


el riesgo de muerte entre los dos grupos ni en la
frecuencia de eventos adversos serios. En los últimos 5 años ya se ha reportado la seguridad del
tratamiento con egreso hospitalario temprano, y aunque
Comentario e interpretación este estudio tiene pocos pacientes, es el primero
prospectivo aleatorizado y controlado que demuestra lo
Es sabido que los desfibriladores implantables han mismo. Las clínicas de anticoagulación ambulatoria se
logrado reducir el riesgo de muerte súbita por arritmias basan en visitas diarias en casa de los pacientes, algo
en pacientes con ICC, sin embargo suelen deteriorar la que suena difícil de reproducir en nuestro sistema de
clase funcional; además, hasta ahora la única indicación salud, aunque optimizando recursos no es imposible, ya
de la TRC avalada en las guías es la ICC refractaria a que tan sólo en este estudio pequeño, se ahorraron 300
tratamiento con evidencia de disincronía días de hospitalización sin complicaciones. Dando pie a
intraventricular. Por lo anterior, este estudio expande estudios multicéntricos y a mayor largo plazo, y
nuevas aplicaciones terapéuticas de la TRC, entre ellas abriendo un campo más extenso de investigación para
el evitar la remodelación ventricular y por ende retrasar las nuevas heparinas de bajo peso molecular, sobre todo
el deterioro de la clase funcional, lo cual las de vía oral.
definitivamente impactará en la calidad de vida de los
pacientes y, por qué no, en la sobrevida a largo plazo. Revisor: Dr. Miguel Ángel Ibarra Estrada

Rodríguez-Cerrillo M, et al. A prospective study of the


Revisor: Dr. Juan Carlos Becerra Martínez management of non-massive pulmonary embolism in the home.
Eur J Intern Med. 2009;20:598–600.
Moss AJ, et al. Cardiac-resynchronization therapy for the
prevention of heart failure events. N Engl J Med.
2009;361;1329-38.

Comité editorial
MANEJO AMBULATORIO DEL EMBOLISMO PULMONAR

Tradicionalmente se maneja a los pacientes con embolia


Editor en jefe:
pulmonar (EP) hospitalizándose, independientemente de
ser masiva o no. Y más recientemente se han Dr. en C. Erwin Chiquete Anaya
implementado unidades de anticoagulación ambulatoria,
que dan seguimiento al egreso hospitalario. Editor general adjunto:
Investigadores en Madrid, España, estudiaron la
diferencia en pronóstico a 3 meses, entre los pacientes Dr. Miguel Ángel Ibarra Estrada
con EP no masiva hospitalizados y los que se egresaron
Editores de sección:
desde urgencias con tratamiento ambulatorio.
Dr. Alberto González Duarte, Cirugía
Hechos Dr. Juan Carlos Becerra Martínez, Cardiología
Dra. Araceli Barrera Jácome, Dermatología
Dr. Roberto M. Damián Negrete, Cirugía pediatría
En el periodo de estudio (17 meses), 286 pacientes Dr. Carlos T. Martínez Huerta, Medicina crítica pediatría
fueron diagnosticados con EP y 61 cumplieron los Dra. Magda Verónica Aguilar Girón, Neonatología
criterios de ingreso al estudio [EP no masiva Dr. Juan Manuel Aldana Ledesma, Infectología
(obstrucción de <2 ramas arteriales lobares, Dr. Juan Carlos Vázquez Limón, HIV/SIDA
diagnosticada mediante Gammagrama o TAC helicoidal), Dr. Ángel Rafael López López, Ginecología
Dr. Humberto García Jiménez, Obstetricia
con estabilidad hemodinámica, sin arritmia, hemoptisis,
Dr. Saulo Armando Camarena Romero, Urología
falla renal o cardíaca, y saturación de oxígeno arterial Dr. en C. Erwin Chiquete Anaya, Neurología
>92%], aleatorizados en 2 grupos homogéneos: manejo Dr. Jesús Enrique Ureña Contreras, Nefrología
ambulatorio (n=30) y hospitalización (n=31). Tratándose Dr. Ubaldo Berumen Mejía, Oncología
con heparina de bajo peso molecular (enoxaparina o Dra. Claudia Medina González, Hematología
dalteparina) a dosis terapéuticas ponderales e iniciando Dr. Juan Ignacio Gutiérrez Manjarrez, Gastroenterología
anticoagulación oral con acenocumarol 4 días después. Dra. Nohemí Holanda Fonseca Castillo, Geriatría
Se detectó trombosis venosa profunda concomitante en Dr. Abraham Sprague Castro, Rehabilitación física
Dr. en C. Erwin Chiquete Anaya, Ciencias básicas
un 40% del grupo ambulatorio y 29% de los
hospitalizados. La obstrucción arterial fue bilateral en residentes-hcg.org
un 30% de los manejados ambulatoriamente, y 39% en
los de manejo hospitalario. Los 2 grupos tuvieron
pronóstico favorable, sin sangrado mayor, re-trombosis
o muertes. Con 3 casos de infección de vías urinarias y
uno de diarrea por Clostridium difficile en los
hospitalizados, la estancia promedio fue de 10 días. Con
1 reingreso en cada grupo, pero no relacionados a
enfermedad tromboembólica.

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