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ISSN-0002-5151

REVISTA

ALERGIA

MEXICO

rgano Ocial del Colegio Mexicano de Inmunologa Clnica y Alergia, AC


y de la Sociedad Latinoamericana de Alergia, Asma e Inmunologa

Vol. 58 Nmero 4 Octubre - Diciembre 2011


e 2011

e - Diciembr

o 4 Octubr

ol. 58 Nmer

A ALERGIA MXICO

REVIST

www.elsevier.es

www.cmica.org.mx

REVISTA

ALERGIA

MXICO

Consejo Directivo CMICA


2009-2011:

Dr. Martn Becerril-ngeles


Editor en Jefe:
Coeditores:Dr. Juan Jos Luis Sienra-Monge, Dr. Ricardo Lascurain-Ledesma
Dr. Jess Prez-Martn
Editor Emrito:
Dr. Alfredo Arias-Cruz, Dr. Alejandro Escobar-Gutirrez,
Comit Editorial:
Dr. Francisco Espinosa-Rosales, Dr. Jorge Guilln-Toledo,
Dr. Arnulfo Nava-Zavala, Dr. Carlos Torres-Lozano,
Dr. Mario H. Vargas-Becerra, Dr. Francisco Vzquez-Nava
Dr. Ulises ngeles-Garay
Asesor en Estadstica:
Dr. Jos Agustn Ramrez y Barreto
Asesor en Idioma Ingls:
Dr. Francisco Espinosa Larraaga
Asesor Editorial:
Lic. Francisco Garca Gomez, Lic. Nicols Adolfo Bravo Dctor,
Asesores Bibliotecarios:
Lic. Fernando Ramrez Mndez

Dra. Mara Isabel Rojo


Gutirrez
Presidente
Dr. Ral Humberto Barnica
Alvarado
Vicepresidente
Dr. Mario Alberto Bermejo
Guevara
Secretario 1
Dr. Miguel Alejandro Medina
valos
Editorial
Tesorero 1
LaLuisa
vacuna
Dra. Ana
Lpez de la influenza y su uso en pacientes con
Gonzlez
asma y alergia
al huevo
177
Comit
Editorial Internacional:
Secretario 2
Dra. Dsire Erlinda Sophia
Dr. Javier Mallol
Dr. Oscar Aldrey
Artculos
Larenas
Linnemann originales
Santiago, Chile
Caracas, Venezuela
Tesorero 2
Dr. Hugo E. Neffen en
Dr. Jean Bousquet
Encuesta
de
reacciones
adversas
a
medicamentos
Dra. Mara Antonia Rivera
Santa Fe, Argentina
Montpellier, Francia
Gmez
pacientes hospitalizados
Dr. Jorge Quel 179
Dr. G. Walter Canonica
Comisario
Unidos
Gnova, Italia
Evaluacin
competencia para elEstados
tratamiento
Dra. Doris
Nereida Lpez de la
Dr. Natalio Salmun
Dr. lvaro Cruz
Lizrraga
Buenos
Argentina
Brasil por mdicos
de la artritis Salvador,
reumatoide
deAires,
primer
Presidente Coordinador
Dr. Revaz Sepiashvili
Dr. Robert N. Hamburger
contacto
Mosc, Rusia 185
Local
Estados Unidos
Dr. Richard+F. Lockey
+
low Dr. Alkis Togias
Nmero de clulas
TCD4 CD25 CD127Maryland, Estados Unidos
Florida, Estados Unidos
Dr. Attilio
Boner
Dr. Charlescon
K. Naspitz
Presidentes
de Captulo
(Treg)
en pacientes
rinitis alrgica
con
y
Verona, Italia
San Pablo, Brasil
2009-2011:
sin inmunoterapia
192 Sibrin
Dra. Ana Luz Caballero
Dr. Todor Popov
San
Salvador,
San Salvador
Soa,
Bulgaria
Sureste:
Potencia relativa
de extractos alergnicos
de caros
Dr. Carlos D. Crisci
Dr. Jos Rosado Pinto
Dr. Sergio de Jess
Rosario, Argentina
Portugal y rinitis alrgicas
en
pacientesLisboa,
con asma
200
Romero
Tapia
Dr. Luis Delgado
Dr. Joaqun Sastre
Metropolitano:
Porto, Portugal
Madrid, Espaa
Dr. JosArtculos
Cario Vzquez de revisin
Dra. Connie Katelaris
Dra. Susan Tarlo
Noreste:
Sidney, Australia
Toronto, Canad
A
30
aos
de
la
infeccin
por
el
virus
de la
Dr. Juan Antonio
Dr. Rben Martnez Pichardo
Dr. Paulo Barrera Perigault
Medinainmunodeciencia
Adame
Matanzas, Cuba
Panam, Panam
humana
206
Centro:
Dr. Gianni Passalacqua
Dr. Fernn Caballero
Dr. Rodolfo
Sndrome
Celio MurilloDe Wiskott-Aldrich;
actualizada
3
Italia 21
Caracas, Venezuela revisinGnova,
Centro Occidental:
Dr. Johannes Ring
Dr. Luis Caraballo
Dr. Carlos
Correa Serrano
Munich, Alemania
Cartagena,
Comunicacin
breve Colombia
Noroeste:
Dr. Mario Snchez Borges
Dr. Adnan Custovic
Caracas, Venezuela
Manchester, Reino Unido
Dr. Hctor
Angioedema
Stone Aguilar
y broncoconstriccin
paradjica
Dr. Horacio M. Serra
Dr. Allen Kaplan
secundarios a
bromuro
ipratropio/salbutamol
Carolina
del Sur,de
Estados
Unidos Crdoba, Argentina

Dr. Daniel Vervloet


Marsella, Francia
Dr. Sergio Bonini
Roma, Italia
Dr. Mario Calvo Gil
Valdivia, Chile
Dr. Victor H. Croce
Crdoba, Argentina
Dr. Eduardo Egea
Colombia
Dr. Mark Larche
Londres, Reino Unido
Dr. Fabio Morato Castro
San Pablo, Brasil
Dr. Ruby Pawankar
Tokio, Japn
Dr. Cristian Rodrguez
Santiago, Chile
Dra. Mara Luisa Sanz
Navarra, Espaa
Dr. Dirceu Sol
San Pablo, Brasil
Dra. Sally Wenzel
Colorado, Estados Unidos
Dr. Gustavo J. Rodrigo
Montevideo, Uruguay
Dr. Yehuda Shoenfeld
Tel-Aviv, Israel

administrados por inhalador de dosis medida en


REVISTA ALERGIA MXICO Volumen 58, Nm. 4, Octubre-Diciembre 2011, es una publicacin trimestral editada por Elsevier Masson Doyma. Insurgentes
pacientes
a laDelegacin
soya Benito Jurez, C.P. 03230, Tel. 5224
219
Sur alrgicos
1388 Piso 8 Col. Actipan,
4920, www.elsevier.es. Editor responsable: Dr. Martn Becerril ngeles. Nmero
de Reserva de Titulo en Derechos de Autor: 04-2008-011713154800-102, ISSN: ISSN-0002-5151. Numero de Certicado de Licitud de Titulo: 12350 y de
Contenido: 9913, Autorizada como publicacin peridica por Sepomex, No. de Registro: PP09-1500. Publicacin indizada en Peridica (http://dgb.unam.
mx/periodica.html), en el Directorio de Revistas Latindex (http://wwwlatindex.org) y en la Base de Datos Internacional de EBSCO (MedicLatina). rgano
Ocial del Colegio Mexicano de Inmunologa Clnica y Alergia AC y de la Sociedad Latinoamericana de Alergia, Asma e Inmunologa. Se editan cuatro
nmeros al ao. Los artculos publicados sern propiedad literaria de la Revista y su produccin. El contenido de los artculos es responsabilidad directa
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Impresa por Editorial de Impresos y Revistas S. A. de C. V. Emilio Carranza No. 100 Col. Zacahuizco C.P. 03550. Delegacin Benito Jurez, Mxico D.F.
Del. Benito Jurez, Mxico D.F.
Tiraje de 500 ejemplares.

Tels. 55 24 10 69, 55 24 49 20

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MEXICO

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y de la Sociedad Latinoamericana de Alergia, Asma e Inmunologa

Contenido

Vol. 58 Nmero 4 Octubre - Diciembre 2011

Editorial
La vacuna de la influenza y su uso en pacientes con asma y alergia al huevo 177
Martn Becerril-ngeles

Artculos originales
Encuesta de reacciones adversas a medicamentos en pacientes hospitalizados179
Martn Becerril-ngeles, Adriana Aranda-Jan, Jess Moreno-Quirz
Evaluacin de la competencia para el tratamiento de la artritis reumatoide por mdicos
185
de primer contacto
Carlos Enrique Cabrera-Pivaral, Carlos Alonso-Reynoso, Mara Luisa Vzquez-Villegas, Mario
Salazar-Pramo, Guillermo Julin Gonzlez-Prez, Mara Guadalupe Vega-Lpez, Jorge Ivn
Gmez-Nava, Arnulfo Nava
+
+
low
Nmero de clulas TCD4
CD25
CD127
(Treg) en pacientes con rinitis alrgica con
192
y sin inmunoterapia
Cristina del Valle Acosta, Cecilia Mara Rodrguez, Emilia Menso-de Ezcurra, Nelly Barrera,
Cal Nicols, Paola Virginia Ferrero
Potencia relativa de extractos alergnicos de caros en pacientes con asma y rinitis
200
alrgicas
Rodolfo Celio-Murillo, Olimpio Rodrguez-Santos, Feres Abou-Khair, Vctor R. Meli, Humberto
J. Barata, Alexis Labrada-Rosado, Miguel ngel Cruz-S, Miguel ngel Cruz-M

Artculos de revisin
205
A 30 aos de la infeccin por el virus de la inmunodeciencia humana
Jos Juan Terrazas-Estrada
213
Sndrome De Wiskott-Aldrich; revisin actualizada
Lizbeth Blancas-Galicia, Cecilia Escamilla-Quiroz, Marco Antonio Yamazaki-Nakashimada

Comunicacin breve
Angioedema y broncoconstriccin paradjica secundarios a bromuro de ipratropio/
219
salbutamol administrados por inhalador de dosis medida en pacientes alrgicos
a la soya
Manuel Anastacio Snchez-Olivas, Martha Patricia Valencia-Zavala, Jess Alberto SnchezBlanca, Mara Morn-Maciel, Blanca Mara Castillo-Morn

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Contents

Vol. 58 Issue 4 October - December 2011

Editorial
Influenza vaccine and its use in patients with asthma and egg allergy
Martn Becerril-ngeles

177

Original article
179
Survey of adverse reactions to drugs in hospitalized patients
Martn Becerril-ngeles, Adriana Aranda-Jan, Jess Moreno-Quirz
Assessment of the ability of rst contact physicians in the treatment of rheumatoid
185
arthritis
Carlos Enrique Cabrera-Pivaral, Carlos Alonso-Reynoso, Mara Luisa Vzquez-Villegas, Mario
Salazar-Pramo, Guillermo Julin Gonzlez-Prez, Mara Guadalupe Vega-Lpez, Jorge Ivn
Gmez-Nava, Arnulfo Nava
+
low
CD4+ CD25
CD127
(Treg) cell numbers in patients with allergic rhinitis with and
192
without immunotherapy
Cristina del Valle Acosta, Cecilia Mara Rodrguez, Emilia Menso-de Ezcurra, Nelly Barrera,
Cal Nicols, Paola Virginia Ferrero
Relative potency of allergenic extracts from mites in patients with asthma and allergic
200
rhinitis
Rodolfo Celio-Murillo, Olimpio Rodrguez-Santos, Feres Abou-Khair, Vctor R. Meli, Humberto
J. Barata, Alexis Labrada-Rosado, Miguel ngel Cruz-S, Miguel ngel Cruz-M

Review articles
205
Thirty years since the Human Immunodeciency Virus Infection
Jos Juan Terrazas-Estrada
213
Wiskott-Aldrich Syndrome: An updated review
Lizbeth Blancas-Galicia, Cecilia Escamilla-Quiroz, Marco Antonio Yamazaki-Nakashimada

Brief Communication
Angioedema and paradoxical bronchoconstriction secondary to ipratropium bromide/
salbutamol administered by metered dose inhaler in patients with soy allergy 219
Manuel Anastacio Snchez-Olivas, Martha Patricia Valencia-Zavala, Jess Alberto SnchezBlanca, Mara Morn-Maciel, Blanca Mara Castillo-Morn

Rev Alergia Mex 2011;58(4):177-178

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Editorial

La vacuna de la influenza y su uso en


pacientes con asma y alergia al huevo
Influenza vaccine and its use in patients with asthma
and egg allergy

a vacunacin contra los virus de la influenza


y es cercana a 90%. En los programas sanitarios de
ha ganado importancia a partir de la epide-Mxico la vacuna de la influenza est indicada en
mia de 2009; durante la cual, la morbilidadmenores de cinco aos y mayores de 65 aos y
y mortalidad se relacionaron directamente al virus
en grupos de mayor riesgo: embarazadas, diabtiA H1N1. En Mxico se registraron 72 548 casos cos, neumpatas crnicos, hipertensos y otros.
conrmados de infeccin por el virus AH1N1 y
Los virus incluidos en la vacuna estacional de
1
1316 muertes.
Hasta la semana 40 de 2011, los reinfluenza son seleccionados con base en el inforgistros de influenza en los hemisferios norte y sur
me sobre los virus que se estn propagando y a la
y en pases tropicales mostraban una tendenciaefectividad de la vacuna de la temporada anterior,
2
estable y de pocos casos.
a travs de centros nacionales para la influenza de
Se estima que la influenza estacional afec- 106 pases. La OMS cuenta con cinco Centros
ta entre 5% y 15% de la poblacin general, con de Referencia e Investigacin en: EUA, Reino Unimanifestaciones clnicas como ebre alta de apado, Australia, Japn y China, que hacen anlisis
ricin sbita, tos seca, cefalea, rinorrea, mialgias
adicionales de los virus. La vacuna estacional triy malestar general, que la mayora de las veces valente es diseada para proteger contra uno de los
remiten de manera espontnea durante la primera
principales tres grupos de la influenza en humasemana. El periodo con ms casos de influenza nos durante la prxima temporada. Para la vacuna
es de noviembre a marzo, principalmente en re-del hemisferio norte en la temporada 2011 2012,
giones templadas. Los grupos de mayor riesgo de
la OMSS recomend la inclusin de los virus inacinfeccin son los de nios menores de dos aos,tivados: tipo A/california/7/2009 (H1N1), tipo A/
los adultos mayores y pacientes con enfermedades
Perth/16/2009 (H3N2) y tipo B/Brisbane/60/2008.
crnicas. Se desconoce la mortalidad anual real La vacuna estacional del hemisferio sur contiene
por complicaciones de la influenza, pero en Es- los virus: tipo A/California/7/2009 (H1N1), tipo
tados Unidos se calcula entre 20 000 y 36 000 A/Perth/16/2009 (H3N2)-like virus y tipo B/Briscasos.3
bane/60/2008. Si la vacuna actual contiene los
La manera ms efectiva de prevenir la influenmismos tipos de virus que la del ao anterior se
za y sus complicaciones es la vacunacin. La prorecomienda aplicar la vacuna de esta temporada,
teccin por la vacuna de la influenza en adultos debido a que la inmunidad del ao previo puede
4
sanos, se alcanza dos semanas despus de aplicada
brindar proteccin insuciente.

000251/$
15 - see front matter 2011 Colegio Mexicano de Inmunologa Clnica y Alergia, AC y de la Sociedad Latinoamericana de Alergia, Asma e Inmunologa. Publicado por Elsevier Mxico.
Todos los derechos reservados.

La vacuna de la influenza y su uso en pacientes con asma y alergia al huevo

Hay otros tipos de vacuna contra la influenzainmunizaciones, quien podr determinar la intendisponibles en pases como Estados Unidos: la vasidad de la alergia al huevo o descartarla y cules
cuna de dosis alta, que contiene cuatro veces ms
medidas tomar.
la cantidad de antgenos con el n de inducir una La recomendacin actual es vacunar contra
mayor inmunogenicidad, y se recomienda para mala influenza a los pacientes alrgicos al huevo,
yores de 65 aos; la de inyeccin intradrmi- debido a que son mayores los riesgos de no vacuca, sugerida para personas entre 18 y 64 aos, que
nar que los de aplicar la vacuna, y se ha obsercontiene menos antgenos pero es tan ecaz como
vado que ms de 95% de los alrgicos al huevo
8
las vacunas intramusculares y se inyecta con una
toleran bien esta vacuna.
La aplicacin de la vacuaguja muy pequea y una vacuna de virus atenuana debe hacerse previo consentimiento informado
dos que se aplica en forma de spray nasal, reco-y en instalaciones adecuadas para atender casos de
mendada para personas sanas y no embarazadas,
analaxia y resucitacin. La vacuna se puede aplicon edades entre cinco y 49 aos.
car mediante los mtodos de dos dosis o de dosis
Se sabe que las infecciones virales causan cernica. Con el procedimiento de dos dosis primero
ca de 85% de exacerbaciones del asma en niosse
y inyecta 10% de la dosis y se observa durante
50% en adultos, principalmente durante el otoo30 minutos si hay desarrollo de sntomas. Si no
e invierno;3 los pacientes con asma pueden tenerse presentan sntomas se puede aplicar 90% resexacerbaciones ms severas y frecuentes cuando
tante de la vacuna y tener al paciente en observatienen influenza. Desafortunadamente el nmerocin 30 minutos ms. Si con la aplicacin de 10%
de pacientes asmticos que reciben la vacuna de
de la dosis se presentaron reacciones alrgicas, no
la influenza no es mayor a 30%, lo que los colocase debe aplicar la dosis siguiente. Con el mtodo
en una situacin de mayor riesgo infeccioso y dede dosis nica, una vez inyectado el paciente debe
5
exacerbacin del asma.
La gua GINA recomienda
permanecer en observacin durante 30 minutos.
la vacuna anual de influenza slo en pacientes con
Para las aplicaciones subsecuentes, se sugiere
asma persistente moderada y grave. De seguir esta
utilizar la misma marca de vacuna que no caus
8
recomendacin el resto de pacientes asmticos reacciones
poalrgicas.
dra estar en una situacin de vulnerabilidad ante
la infeccin por virus de la influenza.
Referencias
El riesgo de analaxia para cualquier inmuni-1. Estadsticas de la epidemia. Secretara de Salud, Mxico. Disponible en:
zacin es de 0.65 a 1.53 por cada milln de dosis. http://portal.salud.gob.mx/contenidos/noticias/influenza/estadsticas.
html. Consultado el 25 de septiembre de 2011.
Los aditivos de la vacuna de la influenza como ti2. Seasonal Flu. International Situation Update. Disponible en: http://www.
merosal, antibiticos y la gelatina, pueden causar cdc.gov/flu/international/activity.htm. Consultado el 25 de septiembre de
2011
6
reacciones alrgicas.
Otro aspecto de importancia
3. Nathan RA , Geddes D, Woodhead M. Management of influenza in patients
asthma or chronic obstructive pulmonary disease. Ann Allergy Asthma
alergolgica es la aplicacin de la vacuna de la in- with
Immunol 2001;87:447-454.
4. Seleccin de vacunas de temporada de influenza 2011 - 2012. Disponible en:
fluenza en pacientes alrgicos al huevo. Se conoce
Consulun caso de muerte inmediata tras aplicar la vacu- http://espanol.cdc.gov/enes/flu/about/qa/vaccine-selection.html.
tado el 25 de septiembre de 2011.
na de la influenza en una mujer ya adulto ma- 5. Chung EK, Casey R, Pinto-Martin JA, et al. Routine and influenza vaccination rates in children with asthma. Ann Allergy Asthma Immunol
7
yor- alrgica a la penicilina.
Las vacunas contra
1998;80:31822.
6. Kelso JM, Li JT, Nicklas RA, et al. Adverse reactions to vaccines. Ann Allergy
la influenza desarrolladas en embriones de pollo Asthma Immunol 2009;103:S1-S14.
pueden estar contaminadas con ovoalbmina y 7. Johann-Liang R, Josephs S, Dreskin SC. Analysis of anaphylaxis cases after
10-year review from the national vaccine injury compensation
podran causar reacciones alrgicas en personas vaccination:
program. Ann Allergy, Asthma Immunol 2011;106:440-443.
8. Greenhawt MJ, Li JT, Bernstein DI, et al. Administering influenza vaccine to
sensibilizadas al huevo o pollo. El contenido veriegg allergic recipients: a focused practice parameter update. Annals Allergy,
cado de ovoalbmina en cada dosis de 0.5 mL de Asthma Immunol 2011;106:11-16.
vacuna de influenza no alcanza un microgramo,
lo que hace poco probable provocar una respuesMartn Becerril-ngeles
ta alrgica con su aplicacin. En caso de pacienEditor
tes que van a recibir la vacuna de la influenza
Calle Alondra 42, Col. El Rosedal,
y tienen sospecha o son alrgicos al huevo, la meDelegacin Coyoacn, 04330.
dida inicial es una valoracin por un alerglogo
Mxico, D. F.
con experiencia en alergia causada por huevo e
Correo electrnico:
mbecer5@gmail.com

178

Rev Alergia Mex, Vol. 58, Nm. 4, 2011

Rev Alergia Mex 2011;58(4):179-184

Recibido el 12 de julio de 2011, aceptado el 27 de septiembre de 2011

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ALERGIA

MXICO
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Artculo

original

Encuesta de reacciones adversas a


medicamentos en pacientes hospitalizados
Martn Becerril-ngeles, Adriana Aranda-Jan, Jess Moreno-Quirz.
Departamento de Alergia e Inmunologa Clnica, Hospital de Especialidades Dr. Antonio Fraga Mouret, Centro Mdico Nacional La Raza, IMSS. Mxico, D. F.

PALABRAS CLAVE:
Reacciones
adversas por
medicamentos,
eventos adversos
por medicamentos,
hipersensibilidad,
Mxico.

Resumen
Introduccin:
La prevalencia de las reacciones adversas a medicamentos (RAM)
vara entre 0.7% a 35% de la poblacin general y son causa de hospitalizacin en
hasta 8% de los casos. Se ha observado que las RAM se presentan en 15% de los
pacientes hospitalizados.
Objetivo:
Conocer la prevalencia de las RAM mediante una encuesta por entrevista en pacientes internados y la revisin de expedientes clnicos en un hospital de
tercer nivel de atencin, en la ciudad de Mxico.
Resultados:
Fueron incluidos 328 pacientes de un total de 377 hospitalizados. Se
encontr que 81 pacientes (24.69%) rerieron reacciones adversas con algn medicamento durante su hospitalizacin o antes. Del grupo con RAM, 61.7% eran
mujeres, con una edad promedio de 48.2 aos. Casi 80% de los casos con RAM
tenan antecedentes familiares atpicos y la mitad de ellos haba tenido reacciones
con un medicamento y la otra mitad con dos o ms medicamentos. Los servicios con
ms casos de RAM fueron Cardiologa y Hematologa. Los medicamentos referidos
-lactmicos (40%), seguidos de anticomo la primera causa de RAM fueron los
neoplsicos. Las manifestaciones clnicas ms frecuentes fueron urticaria (18%) y
angioedema. Los tipos de reaccin probable ms frecuentes fueron de hipersensibilidad tipo I y los efectos colaterales. Encontramos que 24% de los casos de RAM
no estaban registrados en los expedientes clnicos.
Conclusiones:
Encontramos que uno de cada cuatro pacientes hospitalizados tena
antecedente de reacciones adversas a medicamentos, entre quienes predominaron las mujeres. La mayora de casos con RAM tena antecedentes atpicos. Los
-lactmicos fueron la primera causa de RAM. Observamos un sub-registro elevado de RAM en los expedientes clnicos.

Correspondencia:
Dr. Martn Becerril ngeles. Calle Alondra 42, Col. El Rosedal, Delegacin Coyoacn, 04330. Mxico, D. F.
Correo electrnico: mbecer5@gmail.com

000251/$
15 - see front matter 2011 Colegio Mexicano de Inmunologa Clnica y Alergia, AC y de la Sociedad Latinoamericana de Alergia, Asma e Inmunologa. Publicado por Elsevier Mxico.
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Encuesta de reacciones adversas a medicamentos en pacientes hospitalizados

KEYWORDS:
Adverse drug reactions, adverse drug
events, hypersensitivity, Mexico.

Survey of adverse reactions to drugs in hospitalized patients


Abstract
Introduction:
The prevalence of adverse reactions to drugs (ARD) varies between 0.7%
and 35% in the general population, causing hospitalization in up 8% of the cases. It
has been described that ARD occurs in 15% of hospitalized patients.
Objective:
To know the prevalence of ARD by means of a survey carried out by the
interviewing of hospitalized patients and the reviewing of clinical les in a third level
hospital.
Results
: Three hundred and twenty eight patients out of 377 hospitalized individuals
were included. Eighty one patients (24.6% referred adverse reactions to some drugs during or before their hospitalization. Of the group with ARD, 61.7% were women, with an
average age of 48.2 years. Nearly 80% of the cases with ARD had had reactions to one
drug, while the other half presented them to two or more medications. The Departments
-lactamic drugs (40%)
with the most cases of ARD were Cardiology and Hematology.
were the rst cause of ARD, followed by antineoplastics. The most frequent clinical manifestations were urticaria (18%) and angioedema. The most frequent types of probable
reaction were by type-1 hypersenstivity and collateral effects. We found that 24% of the
cases with ARD were not registered on the clinical les.
Conclusions:
We found that one out of four in-hospital patients had history of adverse
reactions to drugs, being women the most affected. The majority of cases with ARD had
-lactamic drugs were the rst cause of ARD. We found a high under reatopic history.
gistration of ARD on clinical les.

Introduccin

idiosincrticas, alrgicas y pseudoalrgicas. Las


reacciones de tipo C, tambin llamadas qumicas,
Se conoce como reaccin adversa a medicamentos
se relacionan a la estructura qumica de la droga o
a todo efecto indeseable, nocivo y no intencionado
sus metabolitos. Las reacciones tipo D se denen
que diere de los efectos teraputicos esperados
como reacciones tardas por presentarse a largo
y que ocurre durante el uso clnico de un medi- plazo y se detectan durante el desarrollo de nuecamento o combinacin de medicamentos, en las
vos medicamentos. Finalmente las reacciones de
dosis y vas recomendadas y con propsito diag-tipo E, se describen como aquellas que se desarro1-4
5-7
nstico, teraputico o prolctico.
Las RAM se
llan tiempo despus de nalizado el tratamiento.
pueden manifestar como un efecto conocido o preHace pocos aos se ha propuesto otra clasicacin
sentarse por primera vez. En este tpico se exclude RAM, basada en criterios de dosis-respuesta,
yen las sobredosis absolutas o relativas, intentos
tiempo de evolucin y susceptibilidad, pero resulta
4
8
de suicidios, etc.
compleja en su aplicacin clnica.
Las RAM se han clasicado de acuerdo a caOtra forma de clasicar a las RAM se basa en
ractersticas qumicas, farmacolgicas y clnicas.el mecanismo de dao inmunolgico involucrado
Las reacciones tipo A son predecibles y represenen las reacciones de hipersensibilidad, de acuertan 80% de las RAM, tienen una relacin dosis- do a Gell y Coombs. Las reacciones de tipo I son merespuesta, pueden evitarse con la suspensin o diadas
repor IgE y ocurren tras la administracin de
duccin de la dosis y rara vez ponen en peligro la
frmacos o biolgicos, y los desencadenantes ms
vida. Las reacciones tipo B son impredecibles y son
frecuentes son los antibiticos. Se presentan inmede mayor riesgo para la vida. Este tipo de reacciodiatamente tras la administracin de un medicanes son independientes de la dosis y se relacionan
mento y pueden ocasionar analaxia y la muerte.
a la respuesta individual del husped. En este gruLas reacciones de tipo II son citotxicas, relaciopo se encuentran las reacciones por intolerancia,
nadas a cuadros clnicos graves y potencialmente

180

Rev Alergia Mex, Vol. 58, Nm. 4, 2011

Becerril-ngeles
et al.
M.

fatales. Las reacciones tipo II estn mediadas por


hospitalizados cuyas condiciones de salud permianticuerpos IgG e IgM citotxicos, que se formantieran hacerles una historia clnica, enfocada en
atpicos y de RAM, con una descripen respuesta a la exposicin de las membranas antecedentes
cecin de las manifestaciones clnicas presentadas.
lulares con frmacos. Las reacciones de tipo III se
Adems se registraron las variables demogrcas
presentan por la formacin de complejos inmunes,
las caractersticas principales son ebre, exante-de cada paciente. No se incluy a los pacientes que
ma, urticaria, linfadenopata y artralgias una a por la gravedad de su estado clnico, fueran incatres semanas posteriores a la administracin delpaces de participar en el estudio. El protocolo fue
frmaco. Las reacciones de tipo IV, mediadas poraprobado por el Comit local de tica e Investigacin y cada paciente acept su participacin melinfocitos T, se desarrollan por el uso tpico o sis9
tmico de medicamentos. Hay otras cuatro sub-diante el consentimiento bajo informacin.
categoras de reacciones de tipo IV, segn el tipo
10
Resultados
de clulas predominantes involucradas.
Debido a que la mayora de frmacos se admiEn el momento de la encuesta haba 377 pacientes
nistran por la va oral, frecuentemente ocasionan
hospitalizados en los diferentes Departamentos,
sntomas gastrointestinales como prdida del apede los cuales se incluyeron 328 (87%). El prometito, nuseas, distensin abdominal, estreimiento
y diarrea. Las manifestaciones clnicas ms fre- dio de medicamentos por cada paciente encuestado
fue de 2.4. Casi una cuarta parte de los pacientes
cuentes pueden ser sistmicas o localizadas a un
reri antecedentes de una o ms reacciones adrgano como la piel, mdula sea, corazn, rin,
versas a medicamentos. En este grupo con RAM,
11
pulmn, hgado, entre otros.
De acuerdo con el Programa Internacional decon una edad promedio de 48.2 aos (21 a 89),
Vigilancia de Medicamentos de la Organizacin hubo 50 mujeres y 31 hombres. Casi 80% de los
pacientes con RAM tena antecedentes familiares
Mundial de la Salud (OMS) iniciado en 1960, se ha
atpicos. Cuarenta y dos pacientes (51.83%) reestimado una prevalencia de RAM en la poblacin
rieron RAM a un medicamento y los 39 restantes
12
que vara de 0.7% a 35%.Las RAM son causa
13
de hospitalizacin de hasta 8% de los pacientes.tuvieron reacciones a dos medicamentos o ms. En
el Departamento de Cardiologa encontramos el
Estudios en otros pases han descrito que las RAM
se presentan en 15% de los pacientes hospitali- mayor nmero pacientes con RAM, 19 (23.45%);
zados.14,15 Los antibiticos, antineoplsicos y an- en Hematologa encontramos casi el mismo ntiinflamatorios son los medicamentos con mayormero, 18 (22.2%). En los pacientes de Nefrologa,
Neurologa y Unidad Metablica se encontr un
16,17
frecuencia asociados a RAM.
menor nmero de casos de RAM. Entre los dos
primeros Departamentos suman casi la mitad de
Objetivo
1
pacientes con RAMTabla
(
).
La
penicilina
fue
responsable
de 40% de las
Determinar, mediante una encuesta, la prevaRAM.
Los
medicamentos
utilizados
para quimiolencia de RAM en pacientes internados en un hosterapia
se
asociaron
a
cerca
de
20%
de las reacpital de tercer nivel de atencin, as como algunas
ciones
adversas.
Las
sulfas
y
los
AINE
se relacionacaractersticas clnicas de este tipo de reacciones.
Tabla
ron a un nmero menor de RAM
(
)2. Entre
los pacientes con reacciones adversas a la penici- Rev
Mtodos
lina, 66% tenan antecedentes familiares atpicos.
Alergia Mex,
Se desarroll un estudio descriptivo, transversal, De acuerdo con las manifestaciones clnicas
mediante la aplicacin de una historia clnica referidas, observamos que las reacciones de hialergolgica a pacientes hospitalizados en el Hospersensibilidad de tipo I y los efectos colaterales
pital de Especialidades Dr. Antonio Fraga Mouretfueron las RAM ms frecuentes, 46.9% cada una, V
ol.
del Centro Mdico Nacional La Raza del Institutoy se presentaron en casi 12% del total de pacientes58,
3y 4). Las manifestacioMexicano del Seguro Social, en la ciudad de M-hospitalizadosTablas
Nm.
(
xico, el mes de julio de 2004. El hospital cuenta nes clnicas ms frecuentes asociadas a las RAM
con 500 camas distribuidas entre 18 departamenfueron urticaria y angioedema y en 5% de los ca- 4,
2011
tos clnicos. Se incluyeron todos los pacientes sos, choque analctico. No se rerieron RAM con

181

Encuesta de reacciones adversas a medicamentos en pacientes hospitalizados

Tabla 1.
Tabla
Distribucin de pacientes con RAM por departamento
clnico2.
Tipo de medicamentos relacionados a RAM en pacientes
.
hospitalizados
.
Pacientes con RAM (%)
Departamento Clnico Nmero de camas
n = 81

Medicamentos

Pacientes con RAM (%)

Cardiologa

50

19(23.45)

Penicilina

33(40.70)

Hematologa

35

18(22.2)

Quimioterapia

16(19.75)

Nefrologa

43

8 (8.65)

Sulfas

5(6.17)

Neurologa

39

5(6 .17)

Metamizol

5(6.17)

Unidad Metablica

15

5(6 .17)

Nifedipina

5(6.17)

Neurociruga

39

4 (4.93)

Metoclopramida

5(6.17)

Medicina Interna

58

3(3.70)

cido acetilsaliscilico

4 (4.92)

Reumatologa

10

3(3.70)

Naproxeno

3(3.70)

Gastroenterologa

27

3(3.70)

Prednisona

2(2.46)

Endocrinologa

20

2(2.46)

Ciruga General

39

2(2.46)

Ciruga Plstica

15

2(2.46)

Terapia Intensiva

14

1(1.23)

Unidad Coronaria

13

1(1.23)

Urologa

35

1(1.23)

Coloproctologa

1(1.23)

Dermatologa

1(1.23)

el metabolismo y la respuesta a medicamentos en


20
mujeres.
Trasplante Renal
43
1(1.23)
Los antecedentes atpicos como factores de
Total
500
81
riesgo para presentar RAM son un punto de discusin, pero en pacientes con hipersensibilidad
21
a AINE est demostrada esta asociacin.
En el
aspecto tnico se ha observado mayor susceptibilidad de RAM con anti-retrovirales en caucsicos
afectacin pulmonar, gastrointestinal, renal, de y con la enzima convertidora de angiotensina en
22,23
afroamericanos.
Nosotros encontramos que
mdula sea ni del sistema nervioso.
Encontramos que 24% de los casos con ante-80% de los casos con RAM tenan antecedentes
familiares atpicos, en particular en pacientes con
cedente de hipersensibilidad a medicamentos no
hipersensibilidad-lactmicos.
a
estaban registrados en el expediente clnico.
Al igual que en otros estudios, nosotros ob-lactmicos y los
servamos que los antibiticos
Discusin
frmacos quimioterpicos son los ms frecuentemente involucrados en las reacciones adversas a
Las reacciones adversas a frmacos son frecuentes
24,25
16
frmacos.
En los pacientes con hipersensibilien el ambiente hospitalario y ambulatorio.
Las
dad a penicilinas y sulfas, observamos una asociaRAM predecibles son las ms frecuentes. Las reacciones a frmacos mediadas por mecanismos decin elevada con antecedentes familiares de atopia.
Las lesiones cutneas son la manifestacin
hipersensibilidad, representan casi 10% de las
clnica ms frecuente en reacciones por hipersenRAM. Diferentes estudios han reportado RAM
15,16
hasta en 15% de los pacientes hospitalizados.
sibilidad a medicamentos, ocurren hasta en 95%
19
En nuestra encuesta encontramos una prevalencia
de los casos.
En nuestra muestra de pacientes las
de RAM en pacientes hospitalizados de 24.69%, manifestaciones
lo
ms frecuentes fueron urticaria,
que podra atribuirse a haber incluido los anteceangioedema, exantema maculopapular y eritema
pigmentado jo y ocurrieron en la mitad de los cadentes de reacciones previas a su internamiento.
Se ha descrito que las mujeres hospitalizadassos de RAM.
Los departamentos clnicos donde enconpresentan ms RAM que los hombres, tal como
tramos ms casos de RAM fueron Cardiologa,
observamos en nuestro estudio, con una relacin
18,19
mujeres/hombres de 5/3.
La razn del predo- Hematologa y Nefrologa, tal vez por el mayor nminio de RAM en mujeres no es clara todava y mero de camas asignadas y por la polifarmacia y
es probable que la actividad hormonal relacionada
tipo de medicamentos utilizados. Las RAM asociaal ciclo menstrual, embarazo y menopausia afecte
das a la quimioterapia utilizada en Hematologa se

182

Rev Alergia Mex, Vol. 58, Nm. 4, 2011

Becerril-ngeles
et al.
M.

Tabla 3.
Tipos de RAM en pacientes hospitalizados
.

Tipos de RAM

% de pacientes
No.
% de pacientes
hospitalizados
Pacientescon RAM (n = 81)
(n = 377)

Tabla 4.
Manifestaciones clnicas de RAM en pacientes. hospitalizados
Manifestaciones clnicas

No. de pacientes con RAM (%)

Urticaria

15(18.51)

Angioedema

14(17.28)

Hipersensibilidad Tipo I 38

46.9%

11.58%

Efectos colaterales

38

46.9%

11.58

Choque analctico

4 (4.93)

Txico

18

22.2%

5.48%

Eritema pigmentado jo

2(2.46)

Hipersensibilidad Tipo IV11

13.58

3.35%

Exantema mculopapular

8 (9.87)

han documentado como las causas ms frecuentes


con RAM por hipersensibilidad no se informaron
17
en otros estudios.
al Comit local de Farmacovigilancia ni fueron reEl uso ms frecuente de la terapia biolgica gistrados en el expediente clnico, lo cual es un
con anticuerpos monoclonales, contra receptores
riesgo para desarrollar reacciones analcticas.
TNF- y factor 2 de crecimiento epidrmico hu- En nuestro Departamento de Alergia otorgamos
mano entre otros, se ha relacionado a reacciones
anualmente cerca de 450 interconsultas a pacienadversas. Lo mismo ocurre con los medicamentos
tes hospitalizados, de las cuales una cuarta parte
usados en quimioterapia contra diversos tipos de
corresponden a RAM y casi todas no son noticacncer, los cuales despus de varios cursos pue-das al Comit local de Farmacovigilancia por los
den causar hipersensibilidad hasta en uno de cada
departamentos donde suceden.
26-28
cuatro pacientes.
En Mxico existe un programa permanente de
No obstante queestndar
el
de oro
diagnstico
farmacovigilancia y los mdicos de instituciones
en hipersensibilidad a medicamentos es la prueba
pblicas o privadas deben noticar en formatos
de reto, su uso est restringido en pacientes conespeccos las RAM que ocurren, pero el reporreacciones graves, en estos casos las pruebas cutte de RAM es muy bajo. Otra estrategia ocial de
neas y algunas pruebas
in vitrode hipersensibili- farmacovigilancia son los reportes peridicos
dad inmediata y tarda son auxiliares diagnsticos
de seguridad que deben hacer los propietarios del
29
conables.
registro de medicamentos, cada seis meses los priLos anlisis de RAM hospitalarias en perio- meros dos aos, cada ao durante los siguientes
dos de varios aos permiten ver las tendencias e
tres aos y luego cada cinco aos, pero esa inidenticar los efectos de los medicamentos como
formacin no se difunde adecuadamente entre la
17
responsables de dao orgnico.
Nuestro estudio comunidad mdica.
transversal, tiene la limitante de no explorar los
efectos farmacolgicos de manera prospectiva. Conclusiones
Algunas debilidades de nuestro trabajo son la
muestra pequea de pacientes adultos incluidosEn
y, nuestra muestra de 377 pacientes adultos hospitalizados, evidenciamos que uno de cada cuatro
al tratarse de una encuesta, no haber conrmado
manifest RAM durante o antes de su hospitaliza- Rev
mediante pruebas diagnsticas los casos probables
cin. Las mujeres presentaron mayor frecuencia de
de hipersensibilidad a medicamentos.
Alergia Mex,
RAM que los hombres. La mayora de los pacientes
Es importante contar con programas efectivos
con RAM reri antecedentes atpicos. Los antide farmacovigilancia, que registren todos o la mayora de los casos de RAM, principalmente aque-biticos-lactmicos fueron la primera causa de
llos graves y de hipersensibilidad, por su utilidadRAM. En los departamentos de Cardiologa y He- V
ol.
en la identicacin de factores de riesgo y la pre-matologa se present el mayor nmero de casos 58,
vencin de futuros eventos a corto y largo plazo.de RAM. Una cuarta parte de los casos de RAM
Nm.
por hipersensibilidad no se registra en el expedienEn este aspecto es preocupante el elevado sub-reporte de RAM, cercano a 90% en estudios brit- te clnico, lo que representa un riesgo para el desa-4,
2011
nicos.30 En nuestro trabajo 24% de los pacientes rrollo de analaxia por medicamentos.

183

Encuesta de reacciones adversas a medicamentos en pacientes hospitalizados

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184

16.

Rev Alergia Mex, Vol. 58, Nm. 4, 2011

Rev Alergia Mex 2011;58(4):185-191

Recibido el 18 de junio de 2011, aceptado el 25 de septiembre de 2011

REVISTA

ALERGIA

MXICO
www.elsevier.es

Artculo

original

Evaluacin de la competencia para el


tratamiento de la artritis reumatoide por
mdicos de primer contacto
3
Carlos Enrique Cabrera-Pivaral,1,2 Carlos Alonso-Reynoso,3Mara Luisa Vzquez-Villegas, Mario
Salazar2
Pramo,1,2 Guillermo Julin Gonzlez-Prez,2Mara Guadalupe Vega-Lpez, Jorge
Ivn Gmez-Nava, 1
Arnulfo Nava.1,2,4

Unidad de Investigacin en Epidemiologa Clnica. Hospital de Especialidades, Centro Mdico Nacional de Occidente. IMSS, Guadalajara, Mxico.
Centro de estudios en salud, poblacin y desarrollo humano. Departamento de Ciencias Sociales. Centro Universitario de Ciencias de la Salud. Universidad de
Guadalajara, Guadalajara, Mxico.
3Direccin de Investigacin Decanato Ciencias de la Salud, Universidad Autnoma de Guadalajara.
4Departamento de Inmunologa y Reumatologa, Hospital General de Occidente, SSJ.
1
2

PALABRAS CLAVE:
Competencia clnica, Reumatologa,
mdico familiar
Mxico.

Resumen
Las enfermedades reumticas se encuentran entre las primeras veinte causas de
consulta en medicina familiar y por ello requiere de una oportuna identicacin y
manejo por parte de los mdicos familiares. El propsito del presente trabajo fue
medir la competencia clnica del mdico, para identicar y manejar la artritis
reumatoide. Con este n se utiliz un instrumento estructurado y validado, en
una muestra representativa de 144 de 450 mdicos familiares en cinco de veintitrs Unidades de Medicina Familiar del Instituto Mexicano del Seguro Social en la
Ciudad de Guadalajara, Jalisco, Mxico.
La principal variable de estudio fue la competencia clnica de los mdicos denida
como la capacidad de interpretacin, evaluacin y propuestas que ste realiza en
la prctica de su profesin. Los niveles de competencia se denieron a travs de
una escala ordinal y se relacionaron con el resto de variables utilizando la mediana, el estadgrafo de Kruskal Wallis, y la x2. La mediana de la competencia clnica
fue de 47.3 con rango de -6 a 90, sin diferencias al relacionar entre las unidades
de atencin mdica. Con el resto de variables de estudio no se demostr diferencia
estadsticamente signicativa. Se concluye que el 15.3% de los mdicos familiares
rene la competencia para el manejo de las principales enfermedades reumticas.

Correspondencia:
Dr. Carlos Enrique Cabrera Pivaral. San Juan Bosco 3782, C.P. 1000, Guadalajara, Jalisco, Mxico. Telfono-fax: (013 33) 121 0345.
Correo electrnico: carlos_cabrera@prodigy.net.mx, navazava@yahoo.com.mx.

000251/$
15 - see front matter 2011 Colegio Mexicano de Inmunologa Clnica y Alergia, AC y de la Sociedad Latinoamericana de Alergia, Asma e Inmunologa. Publicado por Elsevier Mxico.
Todos los derechos reservados.

Evaluacin de la competencia para el tratamiento de la artritis reumatoide por mdicos de primer contacto

KEYWORDS:
Clinical competence, rheumatology,
family physician,
Mexico.

Assessment of the ability of first contact physicians in the treatment of rheumatoid


arthritis
Abstract
Rheumatic Diseases (RD) are part of the 20 most frequent reasons for consultation in
family medicine, therefore, it is mandatory that family physicians perform an oportune
recognizement and therapeutic approach of RD. The aim of this study was to measure the
clinical competence for identication and therapeutic approach of rheumatoid arthritis
(RA) of 144 from 450 family physicians by using a structured and validated instrument.
The FP Sample was obtain from 5 randomly selected from 23 Family Medicine Units of
the Instituto Mexicano del Seguro Social in the city of Guadalajara, Mxico.
Main outcome measure was the clinical competence of FP, dened as the capacity to
interpretate, to evaluate and proposals realized in its clinical practice. Competence levels
were expressed in an ordinal scale and its association with other variables was assessed
by using Kruskal-Wallis test or Chi square test.
Clinical competence median value was 47.3, ranking from -6 to 90, and no statistical
difference was found when comparing by Family Medicine Unit, neither when comparing
by other variables.
We conclude that 15.3 % of FP met clinical competence for identication and therapeutic
approach of rheumatoid arthritis (RA).

Introduccin

su nivel de atencin. Idealmente, debe desarrollar


la capacidad para:
La competencia clnica es el conjunto de capacida-
Comprender los factores de riesgo o la
des1-3 que se expresan en la identicacin de signos
indagacin de los mismos.
y sntomas, en el uso de recursos de diagnstico,

La integracin diagnstica ms apropiael uso de recursos teraputicos y la observacin


da con los datos clnicos.
de las conductas iatrognicas por omisin y por

Guiar el estudio diagnstico, con una vicomisin la cual se logra mediante la educacin
sin totalizadora del paciente; en hacer
4-6
de pregrado y posgrado.
En consecuencia, la
uso racional de las pruebas diagnsticas
identicacin de las enfermedades reumticas por
lo cual contrasta con el uso discriminael mdico familiar requiere de una competencia
do y orientador.
clnica que permita reconocer la enfermedad, eva- La toma de decisiones representa una de las
luar los factores de desenlace y las estrategias tecapacidades de mayor complejidad. Comprende la
1
raputicas;
en este proceso, el mdico familiar debe
eleccin de cierto recurso propedutico o preventiefectuar una reflexin crtica de los casos con elvo a partir de su mayor efectividad comparado con
propsito de capitalizar su experiencia y as consotros recursos, su menor riesgo de morbilidad, su
truir su propio conocimiento respecto del mane-mayor disponibilidad y su menor costo o su mayor
jo clnico de la enfermedad reumtica y evitar lafacilidad de administracin. La informacin exis7,8
progresin del dao.
La artritis reumatoide (AR) tente acerca del grado de competencia del mdico
es la enfermedad reumtica inflamatoria ms frede primer contacto en resolver casos clnicos procuente en la atencin ambulatoria y por lo tantoblematizados
el
de pacientes con AR es limitada y en
mdico de primer contacto debe contar con las heMxico pocos estudios han abordado esta temtirramientas que le permitan adquirir la competenca, evidenciando la necesidad de contar con mayor
cia para la atencin integral de estos pacientes en
informacin sistematizada al respecto.

186

Rev Alergia Mex, Vol. 58, Nm. 4, 2011

Cabrera-Pivaral
et al.
CE.

Objetivo

y a la opcin falso. Se estandariz por mdicos


con especialidad de medicina familiar. El ndice
Identicar la competencia clnica del mdico fa- de conabilidad de Kuder - Richardson es de 0.94.
miliar frente a casos clnicos problematizados ms
Cada respuesta vale un punto, una respuesta incofrecuentes de AR.
rrecta resta un punto y la respuesta no s es igual
a cero. El resultado nal se obtiene de la suma de
Mtodos
las respuestas correctas a las que se resta las incorrectas. Posteriormente se realiz el clculo de
El diseo es transversal y comparativo. El univer9,10
respuestas por azar.
so de estudio se conform de un total de 450 mdiEl nivel de medicin de la competencia clnica
cos de primer contacto del primer nivel de atencin
se integr con los siguientes grados: nivel I. Denide Unidades de Medicina Familiar del Instituto
dos por el azar <20 puntos; II. Nivel muy bajo de
Mexicano del Seguro Social de la Zona Metropo21 a 38 puntos; III. Nivel bajo de 39 a 56 puntos; IV.
litana de Guadalajara. Se incluyeron a mdicos
Nivel regular de 57 a 74 puntos; V. Nivel alto de 75
de primer contacto con contratacin denitiva y a 92 puntos; VI. Muy alto 93 a 110 puntos.
9
Anlisis
temporal, de los turnos matutino o vespertino, de
de la informacin:
Para la descripcin estadstica
sexo femenino o masculino que aceptaron parti-se emplearon: media, moda, mediana, varianza,
cipar en el estudio y contestaron a la totalidad de
desviacin estndar y porcentaje. En la seccin
preguntas del instrumento aplicado. Se excluyeron
inferencial se utilizaron pruebas no paramtricas;
del estudio los mdicos de primer contacto que:de Kruskal-Wallis para hacer comparaciones entre
laboraban en los servicios de urgencias, del turno
tres o ms grupos independientes, la U de Mann
nocturno, de vacaciones, con permiso o becadosWihtney para dos gruposJiycuadradapara dos
al momento de la recoleccin de informacin. Lagrupos con medicin nominal.
Consideraciones tiunidad de anlisis fue: la competencia clnica para
cas:De acuerdo con el Reglamento de la Ley de
identicar la enfermedad reumtica.
Salud en Materia de Investigacin para la Salud
Unidades de Medicina Familiar seleccionadas:
de la Ley General de Salud, el presente trabajo se
se seleccionaron mediante muestreo aleatorio simconsidera investigacin sin riesgo (Artculo 17).
ple a cinco de las Unidades de Medicina FamiliarSe cont con el consentimiento informado del parde la regin estudiada. De stas, mediante mues10
ticipante en la investigacin (Artculo
14).
treo aleatorio simple se incluyeron a 144 de 450
mdicos de primer contacto potencialmente elegiResultados
bles.Variables de desenlace:
Competencia clnica
del Mdico de primer contacto para la identi- La muestra incluy a 144 mdicos familiares,
cacin de la AR.Variables independientes:
Sexo,
predominantemente con categora de mdicos de
edad, antigedad de la prctica profesional y tipo
base, otras caractersticas generales pueden obserde contratacin.
Tabla .1
varse en la
Instrumento para medicin de la competencia Respecto a la competencia clnica para la idenclnica:El instrumento consta de casos clnicos ticacin de la AR en el adulto segn la Unidad
reales condensados, ajustados y divididos en fragMdica, al relacionar los valores entre las unidamentos a los nes del estudio a los que les siguen
des mdicas y los indicadores de la competencia,
preguntas con tres opciones de respuesta: ver- no existieron diferencias signicativas (KW:
p=
Rev
dadero, falso y no s. Los dominios evaluados
>0.05) T
( abla )2.
Alergia Mex,
para identicar aptitud clnica fueron: factor de
En la Tabla 3se muestra los niveles de la
riesgo, datos clnicos, integracin diagnostica, mecompetencia clnica. Se observa que 16.7% logra
didas diagnsticas, medidas teraputicas y puntaje
respuestas por azar, 20.1% registra un nivel de
Global.
competencia clnica muy baja; 27.7%, una compe-V
ol.
La versin nal despus de la validacin por tencia clnica baja; 20.1% una competencia regu- 58,
expertos fue de 110 reactivos (35 para cada indi-lar; 15.3% una competencia alta y no se registra Nm.
cador), con respuesta coincidente en cuatro o ms
ningn mdico con una competencia muy alta.
de los jueces (4/5 y 5/5). Se balancearon los enunLos resultados globales reflejaron una mediana de 4,
2011
ciados que corresponden a la opcin verdadero47.3 puntos con un rango de -6 a 90. Al relacionar

187

Evaluacin de la competencia para el tratamiento de la artritis reumatoide por mdicos de primer contacto

Tabla 1.
Datos generales de 144 mdicos
. familiares

En la poca actual, las enfermedades crnicas12y los accidentes ocupan un lugar central para
Categora laboral
Frecuencia
%
la disposicin de una estrategia de la salud pbliBase
107
84
13,14
ca y la educacin sanitaria.
Las enfermedades
Eventual
37
16
reumticas en Mxico y Jalisco para el ao 2000,
Total
144
100
ocuparon el cuarto lugar como motivo de los dicSexo
tmenes de invalidez en el Instituto Mexicano del
Masculino
76
53.5
15,16
Seguro Social.
Femenino
68
46.5
En el Instituto Mexicano del Seguro Social en
Total
144
100
Especialidad en MF
Jalisco17para el 2000 reporta ms de 6463 consulS
80
58
tas de medicina familiar de primera vez por estos
No
64
42
padecimientos. Estos datos muestran la magnitud
Total
144
100
y trascendencia social e institucional. Entre las
Edades
ventajas del diagnstico y manejo oportuno para
28 -40
54
37
el mdico familiar a partir de la competencia es41 - 54
73
57
tn el prevenir las complicaciones y secuelas, re55 - 67
21
6
Total
144
100
ducir la morbilidad o en su caso, facilitar el inicio
3
Tiempo de ejercer como mdico familiar (aos)
de la terapia integral.
Sin embargo, slo 10.57% de
1-9
42
26
los mdicos rene la competencia clnica alta para
10 - 19
66
48
el manejo inicial y oportuno de la enfermedad
20 - 28
40
26
reumtica.
Total
144
100
Con una competencia clnica favorable de
los mdicos familiares se puede implementar medidas efectivas para retardar la progresin del
dao y sus secuelas a partir de las herramientas
18,19
que dispone el especialista de la medicina.
El mdico familiar en su prctica mdica del
primer nivel de atencin a la salud atiende en gela competencia clnica para la identicacin de la
patologa reumtica, segn la categora laboral,neral
no a los pacientes con las enfermedades ms
comunes.
Al igual que en otras especialidades, su
se muestra una diferencia estadsticamente signi5,6,20
formacin
mdica de pregrado y de postgrado
cativa entre los mdicos y su contratacin,
p (U;
= 0.25). En la competencia clnica segn la anti-se ha basado predominantemente en una educacin pasivo receptiva consistente en clases terigedad laboral como mdico familiar no se obsercas y prcticas controladas. Tiene sus experiencias
va una diferencia estadstica (KW;
p = 0.59). En
la competencia clnica con o sin especialidad prcticas con frecuencia en hospitales donde el
en medicina familiar, se muestra un mejor nivel tipo
en de enfermos y el enfoque de su tratamiento es
los mdicos con especialidad; sin embargo, estamuy diferente a lo que encontrar posteriormente
en su prctica clnica primaria; lo cual condiciona
diferencia no es suciente para considerarse estadsticamente signicativa p
(U;
= 0.36). Segn el una prctica ms biomdica de consumo de infor11
sexo, los resultados no muestran una diferencia macin y reflexiva de la realidad social.
Esta deciente formacin inicial podra subsaestadsticamente signicativap(U;
= 0.14).
narse mediante una actualizacin de conocimientos y una educacin mdica continua adecuada.
Discusin
Para ello, el mdico deber realizar: a) el anlisis
La competencia clnica es el conjunto de capaci-constante de la literatura mdica respecto de esas
dades y competencias de los mdicos familiaresenfermedades comunes y una confrontacin de la
para la identicacin de signos y sntomas, de inmisma con la prctica clnica; b) la discusin crtidicadores, en la integracin diagnstica, en el uso
ca con los dems mdicos, especialmente sobre la
de recursos de diagnstico, el uso de recursos teraprevencin, diagnstico, tratamiento o pronstico
puticos, las conductas iatrognicas por omisinde
y un paciente con base en las evidencias clnicas,
3,11
las conductas iatrognicas por comisin.
la informacin de la literatura y la experiencia de

188

Rev Alergia Mex, Vol. 58, Nm. 4, 2011

Cabrera-Pivaral
et al.
CE.

Tabla 2.de competencia clnica para identicar/manejar artritis reumatoide en mdicos familiares segn Unidad Mdica,
Indicador
IMSS. Jalisco, Mxico
.
Indicador

Global

Factor de riesgo

Datos
clnicos

Integracin
diagnstica

Medidas
diagnsticas

Medios
teraputicos

Valor terico
20
12
(-10 a 20)
13
(-12 a 20)
16
(2 a 20)

Valor terico
25
7
(-6 a 22)
11
(-12 a 22)
10
(2 a 17)

Valor terico
20
8
(-4 a17)
8
(-4 a 17)
12
(6 a 19)

p*
Unidad mdica

A (n = 27)
B (n = 29)
C (n = 11)
D (n = 25)
E (n = 40)
p*

Valor terico
110
38**
(- 6 a 75)
50
(- 24 a 90)
59
( 26 a 74)

Valorterico
20
8
(2 a 16)
10
( 0 a 18)
10
(2 a 14)

62
( 13 a 85)
40
(3 a 74)
0.023

12
(4 a 18)
7
(3 a 14)
0.38

Valor terico
25
4
( -6 a 22)
9
(-8 a 20)
12
(6 a 20)
13
(-2 a 22)
5
(2 a 21)
0.049

12
(-6 a 20)
10
(2 a 21)
0.37

12
(-2 a 20)
8
(4 a 17)
0.49

11
(-6 a 20)
7
(3 a 17)
0.13

0.43
0.19
0.65
0.89
0.37

*Prueba de Kruskal Wallis. **Valores expresados como mediana (valor mnimo a valor mximo).

Tabla 3.
Nivel de competencia clnica para identicar/manejar AREn
decuanto
los mdicos familiares, IMSS. Jalisco, Mxico.

a la falta de una competencia clnica alta del mdico para el manejo de la artritis
6,21
reumatoide,
sealaremos que en el ambiente laValoracin de la aptitud clnica Frecuencia
%
boral del mdico familiar, se reconoce factores cul1. Azar ( 0 20 puntos)
24
18.26
turales, sociales, antropolgicos (currculo oculto)
2. Muy bajo (21 38 puntos)
29
20.19
y hasta de tipo comercial, que en cierto grado con3. Bajo ( 39 56 puntos)
40
30.76
vierte al mdico en un expendedor de recetas. Los
4. Regular (57 74 puntos)
29
20.19
mdicos trabajan con una alta demanda de aten5. Alto (75 - 92 puntos)
19
10.57
cin a pacientes, escasez de recursos y exceso de
trmites burocrticos. Este ambiente no propicia
el inters de los mdicos familiares por participar
cada uno de los participantes; c) actividades de en actividades educativas y de investigacin. En
consecuencia, toda la riqueza de la prctica clnica
investigacin clnica, con una revisin sistemtica
no se documenta.
y consistencia metodolgica de estudios transversales (encuestas) o estudios longitudinales. Bue- La propuesta de solucin estar basada en una
educacin mdica participativa que favorezca la
na parte de las actividades clnicas cotidianas son
susceptibles de ser recuperadas para realizar in-recuperacin de experiencias con sentido reflexi7,21
vo sobre aspectos relacionados al diagnstico y al
vestigacin.
Sin embargo, la realidad para la mitad de lostratamiento mdico familiar en el primer nivel de
mdicos familiares es muy diferente. Las unida-atencin a la salud.
Rev
des mdicas donde laboran tienen el propsito pre-As, el modelo educativo de formacin y edu- Alergia Mex,
cacin continua debe propiciar la participacin de
dominante de dar respuesta a la demanda de serlos mdicos familiares, reconocida sta como una
vicios. La estructura y el funcionamiento de estas
forma de que se conviertan en protagonistas de la
unidades no los estimulan y s en cambio les dielaboracin de su conocimiento. Debe procurarse V
culta en gran medida, la realizacin de las actividaol.
des bsicas para el desarrollo de la competenciaque ellos mismos desencadenen y orienten sus ini-58,
ciativas promoviendo el desarrollo de una expe- Nm.
clnica. Las pocas actividades acadmicas corresriencia mediada por la crtica.
ponden al tipo clsico de la enseanza terica pa4,
sivo receptiva y la norma para su actualizacin es El modelo de atencin a la salud, actual2011
de tipo vertical mediante una orden o mandato.mente hegemnico, hace una interpretacin ms

189

Evaluacin de la competencia para el tratamiento de la artritis reumatoide por mdicos de primer contacto

biologicista de la problemtica de la salud-enfer-Conclusiones


medad. Este hecho contribuye a que la prctica
clnica se oriente a reconocer factores de orden El presente estudio identica en mdicos de pribiolgico primordialmente, sin tomar en cuenta mer contacto, un nivel subptimo en la competenotros factores de ndole familiar y social, lo cual cia clnica para el manejo de la artritis reumatoide, siendo relevante el aporte de un instrumento
da una visin distorsionada de la artritis reumatoiespecco para medicin de la competencia. Es
de al paciente y no permite ir ms all al momento de realizar propuestas de manejo. En conse- recomendable explorar en estudios posteriores, el
cuencia la prctica clnica no resulta integradorapapel que juegan las variables socioculturales.
del enfoque psicosocial del individuo como parte deCon la informacin recabada, se identica la
necesidad de disear de una propuesta de interuna familia y una sociedad.
Desde la perspectiva del estudio se propone vencin educativa que incluya un programa de
actualizacin de conocimientos y de educacin
para un mediano plazo reorientar la formacin de
continua adecuada, siendo conveniente la
los recursos humanos para la salud de pregrado medica
y
participacin de mdicos especialistas en reumaposgrado en atencin familiar del adulto mayor;
tologa, asi como otros profesionales de la salud
y ofrecer servicios de salud con un replanteamiencon formacin en intervencin educativa.
to de la funcin del mdico general y del especia22
lista de la medicina familiar.
Referencias
El desarrollo de la competencia clnica requiere
de ambientes que propicien la reflexin del mdi1. Schumacher HR. Classication of rheumatic diseases. In: Klippel JH, Dieppe
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exposicin educativa de otros contenidos temti15. Instituto Mexicano del Seguro Social. Boletn estadstico y epidemiolgico.
cos y metodolgicos potencialmente relevantes, enMxico D. F. 2000.
16. Secretara de salud M. Boletn estadstico. Mxico, D. F. 2000.
el sentido de lograr valores importantes en la com17. Instituto Mexicano del Seguro Social. Boletn estadstico y epidemiolgico.
Mxico, D. F.
petencia clnica. Por lo tanto, en este momento no
18. Secretara de salud M. Boletn estadstico, Mxico, D. F. 2005.
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190

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Cabrera-Pivaral
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Rev
Alergia Mex,

V
ol.
58,
Nm.
4,
2011

191

Rev Alergia Mex 2011;58(4):192-199

Recibido el 6 de julio de 2011, aceptado el 25 de agosto de 2011

REVISTA

ALERGIA

MXICO
www.elsevier.es

Artculo

original

+
+
low
Nmero de clulas TCD4
CD25
CD127
(Treg) en pacientes con rinitis alrgica con
y sin inmunoterapia
2
1
3
Cristina del Valle Acosta,1Cecilia Mara Rodrguez, Emilia
Menso-de Ezcurra, Nelly
Barrera, Cal
Nicols,
Paola Virginia Ferrero.1

Laboratorio de Inmunologa y Serologa.


Servicio de Oncohematologa.
3Servicio/Ctedra de Alergia e Inmunologa.
Hospital Nacional de Clnicas, Facultad de Ciencias Mdicas, Universidad Nacional de Crdoba, Argentina.
1
2

PALABRAS CLAVE:
Clulas
TCD4+CD25+CD127low, clulas T
reguladoras,
inmunoglobulina E,
ITEA, rinitis alrgica,
inmunoterapia,
Argentina.

Resumen
Introduccin:
La rinitis y el asma de origen alrgico son las enfermedades inflamatorias crnicas ms comunes de las vas respiratorias. Un sub-grupo de clulas
+
+
T reguladoras, CD4
CD25
, intervienen en el control de enfermedades alrgicas.
Objetivos:
Determinar si existe diferencia en el nmero de clulas T reguladoras,
+
+
low
identicadas como CD4
CD25
CD127
, en sangre perifrica de pacientes con rinitis, respecto a controles sanos; si existe correlacin del nmero de estas clulas
con otras manifestaciones de la enfermedad y si dicho nmero vara en un mismo
individuo sometido a inmunoterapia con alergenos.
Mtodos:
En 37 pacientes con rinitis alrgica y 18 controles, se cuanticaron las
+
+
low
clulas T CD4
CD25
CD127
por citometra de flujo, los porcentajes de eosinlos en sangre y secrecin nasal fueron determinados en frotis, las concentraciones
sricas de IgE total fueron cuanticadas por mtodo de ELISA y las de PCR por el
mtodo inmunoturbidimtrico de alta sensibilidad. Los parmetros inmunolgicos
de los pacientes fueron evaluados antes y despus de un ao con inmunoterapia
con alergenos.
Resultados:
La edad promedio de los pacientes fue de 33 aos y la de los controles
low
de 30 aos. El porcentaje de clulas T+ CD4+CD25 CD127
fue mayor en los pacientes que en los controles en condiciones basales (8.031
1.507vs. 7.316 1.309,
p = 0.03). Luego de un ao de inmunoterapia el nmero de clulas T reguladoras

Correspondencia:
Cristina del Valle Acosta. Jos Guardado 748 (CP 5016) B Villa San Isidro. Ciudad de Crdoba, Provincia de Crdoba - Argentina.
Correo electrnico: cristinacosta68@hotmail.com.

000251/$
15 - see front matter 2011 Colegio Mexicano de Inmunologa Clnica y Alergia, AC y de la Sociedad Latinoamericana de Alergia, Asma e Inmunologa. Publicado por Elsevier Mxico.
Todos los derechos reservados.

del Valle-Acosta
et al.
C.

no present diferencia signicativa con respecto al valor inicial (7.39


1.43 vs.
7.36 1.22; p = 0.94). El nmero de clulas T regulatorias luego de un ao de
inmunoterapia se correlacion con el porcentaje de eosinlos en secrecin nasal
(r = 0.7178,p = 0.0234).
Conclusin:
El nmero de clulas T reguladoras en rinitis alrgica se encuentra
aumentado probablemente por generacin inducida en respuesta a la inflamacin
crnica de la mucosa nasal.

KEYWORDS:
Allergic rhinitis,
CD4+CD25+CD127low
T cells,
Immunoglobulin E,
Regulatory T cells,
Immunotherapy,
Argentina.

+
low
CD4+ CD25
CD127
(Treg) cell numbers in patients with allergic rhinitis with and
without immunotherapy

Abstract
Background:
Allergic rhinitis and asthma are the most common chronic inflammatory
+
+
diseases affecting the respiratory tract. A subgroup of regulatory T cells,
CD4
CD25 ,
participates in the control of allergic diseases.
Objectives:
To determine if there is a difference in the number of peripheral blood regu+
+
low
latory T cells, identied as CD4
CD25
CD127
, of patients with rhinitis compared to
healthy controls; if there is correlation of the number of these cells with other manifestations of the disease and if that number changes in the same individual after immunotherapy.
+
low
Methods:
In 37 patients with allergic rhinitis+CD4 CD25
CD127
T cells were quantied
by flow cytometry, percentages of eosinophils in blood and nasal secretions were determined in smear, total serum IgE concentrations were measured by ELISA and serum PCR
concentrations using a immunoturbidimetric assay.
low
Results:
At baseline the percentage of+ CD4 +CD25 CD127
T cells was higher in patients
than in controls (8.031 1.507 vs. 7.316 1.309, p = 0.03). After a year of immunotherapy, the number of regulatory T cells did not show any signicant difference respect to
the initial value (7.39 1.43 vs. 7.36 1.22; p = 0.9387). The number of regulatory T
cells after a year of immunotherapy showed correlation with the eosinophils percentage
in nasal secretion (r = 0.7178, p = 0.0234).
Conclusion:
The number of regulatory T cells in allergic rhinitis is increased probably
due to induced generation in response to the chronic inflammation of the nasal mucosa.

Introduccin

y tos, generalmente en la noche o temprano por


1,2
la maana.
En estas patologas alrgicas, existe
Rev
La rinitis y el asma de origen alrgico guran enuna respuesta inmune aberrante, con incremento
Alergia Mex,
tre las causas ms frecuentes de inflamacin crde la inmunoglobulina E (IgE) frente a agentes amnica del tracto respiratorio.En las ltimas dcadas,
bientales comunes (alergenos), como caros del
la prevalencia de ambas enfermedades se ha visto
polvo domstico, hongos, plenes y protenas de
1,2
notablemente incrementada en varios paises.
La
animales; fenmeno que se conoce como sensibi- V
ol.
rinitis se caracteriza por la presencia de estornu-lizacin atpica. Posteriormente, el contacto del 58,
dos (especialmente en salva), rinorrea, prurito yaero-alergeno con IgE especca provoca en los in-Nm.
obstruccin nasal del flujo de aire, en tanto que dividuos sensibilizados la liberacin de histamina
el asma afecta a vas respiratorias bajas y ocasioy otros mediadores secretados por clulas cebadas4,
y
2011
na episodios de sibilancias, dicultad respiratoria
baslos, que conducen a la aparicin inmediata

193

000- see front matter 2011 Colegio Mexicano de Inmunologa Clnica y Alergia, AC y de la Sociedad Latinoamericana de Alergia, Asma e Inmunologa. Publicado por Elsevier Mxico.
1/$
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25
Todos los derechos reservados.

+
+
low
Nmero de clulas
TCD4
CD25
(Treg)
CD127
en pacientes con rinitis alrgica con y sin inmunoterapia

de los sntomas respiratorios. En la fase tarda, dientre clulas Treg y T efectoras activadas circulanversas clulas y citocinas del sistema inmune, son
tes, ya que estas ltimas mantienen una elevada
efectores de la inflamacin crnica y participan expresin del marcador luego de su activacin, lo
en la produccin de cambios histolgicos y fun- que no ocurre en LT CD4+ con capacidad regulalow
toria
). Se ha demostrado que la mayora
cionales que caracterizan a estas enfermedades:
la (CD127
low
+
son FOXP3
,
hiperreactividad y el remodelamiento de las vasde las clulas CD4+CD25+CD127
3,4
areas. El predominio en la respuesta inmune incluyendo aquellas con una expresin baja de
+
CD25 y que, adems, poseen una fuerte actividad
de linfocitos T (LT) efectores CD4
con fenotipo
T helper 2 (Th2) es un factor fundamental en el supresorain vitro.13,14 Por lo tanto, CD127 podra
desarrollo de atopia, ya que secretan citocinas resultar un marcador supercial de utilidad, que
como interleucinas (IL) 4, 5, 9 y 13 que inducen en conjunto con CD25, permita aislar linfocitos
la sntesis de IgE y el inltrado celular en el sitioTreg en sangre perifrica con alto grado de pureza.
2-4
inflamatorio.
Actualmente, existe gran inters en En el tratamiento de la rinitis y asma alrgicas,
la inmunoterapia especca con alergenos (ITEA)
conocer la funcin que cumplen en las manifestaciones alrgicas diferentes poblaciones de clu- es el nico mtodo que modica la hipersensibilidad.15 Se han documentado algunos cambios en
las con capacidad regulatoria, como la de un sub del receptor parmetros inmunolgicos asociados a la ITEA,
grupo de LT que expresa la cadena
5,6
de IL-2 (CD25).
Aunque inicialmente la poblacincomo disminucin de IgE alergeno-especca
e incremento de IgG4 especca y reduccin del
T CD4+CD25+ fue relacionada al mantenimiento
7
inltrado de clulas inflamatorias en la mucosa
de la autotolerancia,
el rol siolgico que desemEstas modicaciones se atribuyen a
pea en la respuesta alrgica en humanos se harespiratoria.
dela induccin de clulas Treg en respuesta a la temostrado en el sndrome de desregulacin autoinmune, poliendocrinopata y enteropata ligado alrapia.15-18
cromosoma X (IPEX), en el que existe un marcado Experimentos en animales han mostrado la
8
participacin de clulas Treg en el desarrollo y
fenotipo alrgico.
En este sndrome, hay alteracio19,20
+
+
En humanos, estudios
nes de clulas T CD4
CD25
debido a mutacionesla severidad del asma.
en el gen FOXP3forkhead
(
box p3
), regulador del sobre la relacin entre el nmero o funcin de c+
+
8-10
lulas Treg CD4
CD25
y la condicin alrgica apordesarrollo y funcin de este linaje celular.
Los
21-26
Son escasos los datos
LTCD25+ supresores constituyen en humanos 5%tan diferentes resultados.
acerca de esta poblacin regulatoria en pacientes
a 10% de los linfocitos CD4+ de sangre perifrica
18
y se denominan clulas T reguladoras naturalessometidos a ITEA.
(nTreg).7,9,10Se ha comprobado que un porcentaje
importante de LT CD4+ circulantes que carecen Objetivo
de actividad reguladora, en su mayora clulas acDeterminar la asociacin entre nmero de clutivadas, expresan el marcador CD25. Se ha identilas Treg en sangre perifrica, identicadas como
+
cado dentro de los LT +CD4 CD25
una pequea sub+
low
CD4+ CD25
CD127
, y la manifestacin de rinitis;
poblacin (1% a 2%) fuertemente supresora quela correlacin de estas clulas con la IgE srica,
high
muestra una alta expresin de CD25 (CD25
)
porcentajes eosinlos en sangre perifrica y en
+ 11
que la diferencia de clulas activadas CD25 . Es secrecin nasal y niveles de Protena C Reactiva
indiscutible que el fenotipo supresor de clulas ultrasensible (hs-PCR), considerada esta ltima
TCD4+CD25+ depende de la expresin de FOXP3,
27
marcador de inflamacin crnica.
tanto que la delecin gnica de este factor lleva a Investigar si el porcentaje de clulas T
la prdida de la capacidad regulatoria de las c-CD4+ CD25
+
low
CD127
se modica luego de un ao
lulas, mientras que su expresin ectpica en linfocidel tratamiento con ITEA.
9,10,12
tos CD25
FOXP3
les conere dicha capacidad.
Aunque es un marcador altamente especco deMtodos
la poblacin Treg, FOXP3 presenta la desventaja
de requerir jacin y permeabilizacin de las cluPacientes:Se estudiaron 37 pacientes con rinitis
9,10
las para su identicacin.
Recientes estudios en alrgica diagnosticados segn los criterios vigenhumanos muestran que la expresin de la cadena
tes,1 quienes mostraron sensibilizacin a caros o
del receptor de IL-7, CD127, permite discriminar
plenes, o ambos, mediante pruebas cutneas por

194

Rev Alergia Mex, Vol. 58, Nm. 4, 2011

del Valle-Acosta
et al.
C.

Caractersticas demogrcas y clnicas de los grupos en


puncin p
( rick tests
). Los pacientes fueron admiti- Tabla 1.
.
dos por el Servicio-Ctedra de Alergia e Inmuno-estudio
loga del Hospital Nacional de Clnicas, UniversiRinitis alrgica
Controles
dad Nacional de Crdoba, Argentina entre mayo
N de casos
37
18
de 2009 y marzo de 2011. Se excluy del estudioEdad (aos)
33 (23 - 55) 30.5 (27 44.5)
a los pacientes que presentaran alguna de las si-Sexo (M/F)
18/19
4/14
guientes caractersticas: polisensibilizados (ca- Ig E Total srica (KUI/L)
170.1 (81.1 776.5)
22.1 (11.3 - 60.4)
ros, plenes, hongos y epitelio de gato y/o perro);
Eosinlos en sangre perifrica (%)5 (3 - 7)
4 (3 - 5)
6 (0.25 - 32)
2 (0.25 - 3)
que hubieran iniciado ITEA previo a este estudio;Eosinlos en secrecin nasal (%)
0.7 (0.3 1.5) 0.4 (0.2 1.2)
embarazadas; otras afecciones o co-morbilidadesPCR ultrasensible (mg/L)
(afecciones pulmonares o de vas areas superioM/F: Masculino/Femenino- Los datos son expresados como mediana y rango intercuartlico p=0,85;
res de evolucin crnica, afecciones autoinmunes,
p=0,08; (n = 34)
infecciones crnicas). En el grupo control participaron 18 individuos adultos voluntarios, sin
antecedentes familiares ni personales alrgicos,
pareados por edad y sexo. Todos los participantes
del estudio dieron su consentimiento informado
por escrito. El protocolo fue aprobado por el Comit de tica del Hospital Nacional de Clnicas, comenzando desde 10 PNU (unidades de nitrgeno proteico) hasta alcanzar la dosis mxima toleUniversidad Nacional de Crdoba.
29
rada por el paciente.
Muestras:Para la identicacin de las subCuanticacin de IgE srica total.
Se cuantipoblaciones linfocitarias, la IgE srica total, los
eosinlos perifricos y la protena C reactiva, lac inmunoglobulina E en sueros de pacientes y
controles mediante ELISA (RADIM, Italia). El promuestra sangunea se obtuvo por puncin venosa
cedimiento se realiz segn las instrucciones del
convencional y la muestra de secrecin nasal mefabricante. Los resultados se reportaron en KUI/L.
diante un hisopo en ambas fosas nasales. Durante
La valorala toma de las muestras, los pacientes slo toma- Determinacin de PCR ultrasensible:
cin de PCR srica se realiz por mtodo inmunoban antihistamnicos. A 10 pacientes apegados a
la ITEA por un perodo cercano a un ao (12.5 turbidimtrico de alta sensibilidad potenciado con
ltex (hs-PCR), (Bayer Health Care) empleando un
3.47 meses) se les extrajo nueva muestra de sangre y secrecin nasal. Los datos demogrcos yautoanalizador SIEMMENS (USA).
de
linfocitos
T
clnicos de pacientes y controles se muestran en Determinacin
+
+
low
CD4
CD25
CD127
.
El
nmero
de
linfocitos
T
Tabla
1
la
.
+
+
low
CD4
CD25
CD127
fue
determinado
por
citoPruebas cutneas por puncin
: Se practicaron
metra de flujo, en muestra de sangre entera ana los 37 pacientes con extractos de 20 alergenos
glicerinados: carosDermatophagoides
(
pteronys-ticoagulada con EDTA, mediante inmunomarcasinus, Dermatophagoides farinae
y Blomia tropica- cin de las clulas con anticuerpos monoclonales
lis), polvo de casa, cucaracha
Periplaneta
(
ameri- unidos a flurocromos: anti CD4-FITC (clon OKT4),
anti CD25-APC (clon BC96) y anti CD127-PE (clon
cana), epitelio de gatoFelis
(
domesticus)
, y perro
(Canis familiaris),
plenes y hongos (Allergo-Phar- eBioRDR5), (eBioscience, U.S.A). El procedimiento
de inmunomarcacin consisti en: incubacin de Rev
ma). Se us histamina como control positivo y ve70 L de la muestra de sangre con 5 L de cada
hculo como control negativo. La lectura de ppula
Alergia Mex,
anticuerpo durante 30 minutos a temperatura amy eritema se realiz a los 15 minutos de la colocabiente en oscuridad, lisado de los glbulos rojos
cin del alergeno. Un dimetro de la ppula mayor
28
por agregado de solucin de 2 mL de4 NH Cl e ina 3 mm fue considerado resultado positivo.
cubacin durante 15 min en oscuridad, lavado y V
Inmunoterapia especca con aeroalergenos:
Se
ol.
nueva suspensin de las clulas en PBS. Una vez 58,
realiz por inyeccin subcutnea de dosis creciennalizada la tcnica de marcacin, se procedi de Nm.
tes del alergeno relevante (aquel que present mainmediato a la adquisicin de los datos en citmeyor tamao de la ppula en las pruebas cutneas),
tro FCSCalibur de cuatro colores (Becton-Dickin- 4,
formulado en base acuosa (Alergo-Pharma). La ad2011
ministracin se realiz bajo la pauta convencional,
son, U.S.A.). En todas las muestras se cont un

195

+
+
low
Nmero de clulas
TCD4
CD25
(Treg)
CD127
en pacientes con rinitis alrgica con y sin inmunoterapia

mnimo de 50 000 eventos. Para el anlisis de los


Un valor de
p <0.05 se consider estadsticamente
datos se emple el programa CellQuestPro (Bec-signicativo. El anlisis estadstico fue realizado
ton-Dickinson, USA) y el procedimiento descrito empleando el
softwareGraphPad Instat3 (USA).
en laFigura .1
Eosinlos en sangre perifrica y secrecin naResultados
sal: Se determin el porcentaje de eosinlos en
Comparacin de parmetros inmunolgicos entre
sangre perifrica y en secrecin nasal por recuenpacientes y controles:
Los niveles de IgE srica toto diferencial en 100 elementos de la serie blanca
tal
y
los
porcentajes
de eosinlos en sangre y en
en frotis teidos con May-Grunwald-Giemsa emsecrecin
nasal
fueron
signicativamente mayores
pleando microscopio ptico (Leitz-Wetzlar, Aleen
los
pacientes
que
en
los controles
p <0.0001,
(
p
mania). Se realizaron dos frotis por cada paciente,
= 0.04 yp = 0.01, respectivamente); en cambio,
tanto de sangre como de secrecin nasal, y se inform el promedio de los porcentajes hallados enno hubo diferencia signicativa en las concentraciones de hs-PCR entre ambos grupos
p = 0.25).
(
ambos extendidos.
+
+
low
Nmero de clulas T CD4
CD25
CD127
en
Anlisis estadstico:
Los datos numricos de
pacientes:
Se compararon los porcentajes de clulos grupos en estudio se expresaron como media+
+
low
CD25
CD127
en sangre
na y rango intercuartlico, excepto para los por- las regulatorias T CD4
+
+
low
perifrica de pacientes y controles. La diferencia
centajes de clulas T CD4
CD25
CD127
que se
expresaron como media y desviacin estndar. entre ambos grupos fue estadsticamente signiSe us la prueba de Mann-Whitney para la com-cativa, fue mayor el nmero de esas clulas en el
vs.7.32 1.31,p
paracin entre dos grupos independientes, y pa-grupo de pacientes (8.03 1.51
( igura ).2
ra las muestras pareadas la prueba de Wilcoxon=o 0.03) F
la pruebat-pareada segn correspondi. La prueba Correlacin de los distintos parmetros
inmunolgicos con el nmero de clulas T
exacta de Fisher se aplic para comparar la distri+
low
CD4+ CD25
CD127
en pacientes y controles:
Se
bucin de sexos en los grupos. Para el anlisis de
correlacin se aplic el coeciente r de Spearman.
analiz la correlacin entre el porcentaje de clulas

Figura 1.
A-os
Los grcos corresponden a un experimento.
L linfocitos CD4+ (R2) fueron seleccionados en la regin de linfocitos totales (R1) identicados por
+
low
sus parmetros fsicos
vs. SSFS
(tamao vs granularidad) (grcoB-no
La mostrado).
poblacin CD25
CD127
(R3) fue identicada y cuanticada en la regin de
+
+
low
linfocitos CD4
(R2). El porcentaje de+clulas
TCD4
obtenido
CD25 CD127
se indica sobre R3.
A

B
4

10

1 023

8.29
3

10
SSC-Height

CD25-APC
2

10

10

196

100

101

102

CD4 FITC

103

104

10

100

101

102

CD127 PE

103

104

Rev Alergia Mex, Vol. 58, Nm. 4, 2011

del Valle-Acosta
et al.
C.

+
+
low
+
low
Figura 2.
Porcentaje de clulas
T CD4
CD25
de CD127
pacientes y con- Figura 3.Porcentaje de clulas+T CD4
CD25
de
CD127
pacientes al
troles. La lnea media transversal
boxmarca
del
la mediana.
inicio (pre) y al ao de la inmunoterapia (posterior).

12
en sangre
perifrica

en sangre
perifrica
11

11
10

10

low

9
CD127
+

CD25

low

CD127
8

CD25
7
+
% clulas T CD4

7
% clulas T CD4
+

5
Pacientes

Controles

5
Pre-terapia

Pos-terapia

+
low
T CD4+ CD25
CD127
y concentracin de IgE sri- 4.5 [2 - 5]; p = 0.13) y concentraciones sricas
ca, porcentajes de eosinlos en sangre y secre-de hs-PCR (pre: 0.5 [0.33 2.20]
vs.post: 0.2 [0.1
cin nasal y concentracin srica de hs-PCR de los
1.3];p = 0.49). En cambio, los porcentajes de
eosinlos en secrecin nasal fueron signicativapacientes. En ningn caso observamos correlacin
(respectivamente: r = 0.32,
p = 0.06; r = 0.18,p
mente menores en muestras pos tratamiento ITEA
= 0.29; r = -0.01,
p = 0,95; r = -0.15,
p = 0.38).
(pre: 15 [4.75 49.25]
vs.post: 6 [0.25 - 29];
p=
+
low
La correlacin de clulas TCD4+ CD25
CD127
0.02) (Figura ).4
con esas mismas variables fue investigada, ade- Correlacin de parmetros inmunolgicos con el
+
+
low
ms, en el grupo control obtenindose valores no
nmero de clulas TCD4
CD25
CD127
en paciensignicativos (IgE: r = 0.07, p = 0.79; eosinlostes con inmunoterapia:
Se determin la correlacin
+
low
en sangre: r = 0.38,
p = 0,12; eosinlos en moco entre nmero de clulas TCD4+ CD25
CD127
nasal: r = 0.33,p = 0.18; hs-PCR: r = 0.12, p = con valores de IgE srica, porcentajes de eosin0.63).
los en sangre y en secrecin nasal y niveles sri+
+
low
Nmero de clulas TCD4
CD25
CD127
en pacos de hs-PCR posterior al ao de tratamiento con
cientes con inmunoterapia:
Se compararon los por- ITEA. No hubo correlacin del nmero de esas
+
+
low
centajes de clulas TCD4
CD25
CD127
basales y clulas con valores de IgE (r = -0.006,
p >0.9),
aproximadamente un ao despus de ITEA en diez
con el porcentaje de eosinlos sanguneos (r =
pacientes. No encontramos diferencia estadstica0.449, p = 0.19), y con niveles hs-PCR en suero
mente signicativa (pre: 7.36 1.22
vs.post: 7.39 (r = 0.12,p = 0.73). En cambio encontramos co+
+
low
1.43;p = 0.94) F
( igura ).3
rrelacin de las clulas TCD4
CD25
CD127
con
Concentracin de IgE srica total, eosinloseosinlos
peen secrecin nasal (r = 0.718,
p=
Rev
5 Adems, la correlacin fue anarifricos y en secrecin nasal y PCR ultrasensible0.02)
en (Figura ).
Alergia Mex,
: Se compararon los lizada entre esas variables y el porcentaje de clupacientes con inmunoterapia
+
low
niveles de IgE srica, porcentajes de eosinlos las
en TCD4+ CD25
CD127
en los 10 pacientes antes
sangre perifrica y en secrecin nasal, y hs-PCRdel inicio de la inmunoterapia. No hubo correlasrica luego de 12.5 3.47 meses de tratamiento
cin entre el nivel de esas clulas y: concentracio- V
ol.
58,
con los valores basales en 10 pacientes. No hubo
nes de IgE en suero (r = 0.29,
p = 0.43), porcenNm.
diferencia estadsticamente signicativa para vataje de eosinlos en sangre (r = 0.32,
p = 0.37),
lores de IgE srica (pre: 114.35 [75.23 338.98]
vs.
porcentaje de eosinlos en secrecin nasal (0.26,
post: 136.1 [62.25 212.35];
p = 0.28), porcentajes p= 0.47), y niveles sricos de hs-PCR (r p=
= 0.37, 4,
2011
de eosinlos sanguneos (pre: 7[3.5vs.post:
- 7]
0.30).

197

+
+
low
Nmero de clulas
TCD4
CD25
(Treg)
CD127
en pacientes con rinitis alrgica con y sin inmunoterapia

+
+
low
Figura 4.
Figura
Porcentaje de eosinlos en secrecin nasal de pacientes
al5.
Correlacin
inicio
del porcentaje de clulas
T CD4
con
CD25 CD127
(previo) y al ao de la inmunoterapia (posterior).
el porcentaje de eosinlos en los pacientes al ao de inmunoterapia.

100

11
en sangre
perifrica
% eosinlos
en serecin nasal
80

10
9

low

CD1278
+

CD25 7

40

% clulas T CD4
6
20

5
0 20 40 60 80 100

0
Pre-terapia

Pos-terapia

% eosinlos en sececin nasal

Discusin

+
+
un porcentaje menor de clulas CD4
CD25
y
+
high
25
CD4 CD25 que en nios sanos.Una debilidad
Algunos estudios han sido diseados para investide nuestro estudio es no haber evaluado la intengar si los defectos en el nmero o en la funcin de
sidad y frecuencia de los sntomas y su asociacin
+
+
+
+
low
las clulas Treg (CD4
CD25
) en humanos estn con el nmero de clulas T CD4
CD25
CD127
.
relacionados al desarrollo y la severidad de enfer- Un factor que podra contribuir a la diferencia
medades atpicas. Sin embargo, los resultados de
de resultados obtenidos en las distintas investigaestudios en pacientes asmticos o con rinitis alrciones sobre el nmero de clulas Treg en paciengica, son discordantes.
tes con enfermedades alrgicas, es la seleccin de
En este estudio encontramos un porcentaje de
marcadores de supercie con los que esas clulas
+
+
low
clulas TCD4
CD25
CD127
en sangre perifrica son identicadas. En nuestro trabajo se reconoci
de pacientes adultos con rinitis alrgica sin tratala poblacin T regulatoria segn el grado de exmiento, levemente superior al de la poblacin conpresin en la supercie celular de tres marcadores
trol. En concordancia con nuestro hallazgo, se ha
(CD4, CD25 y CD127); sin embargo, la mayora de
descrito un aumento del nmero de clulas Treg los estudios que reporta la bibliografa, lo hacen
+
21-23,25,26
(CD4+ CD25
) en sangre de pacientes con asma slo a travs de CD4 y CD25.
21
comparado con controles no atpicos.
Algunos
Con respecto a la ecacia de la inmunoterapia
autores, en cambio, han reportado un nmero y el posible rol que tendran las clulas Treg en
equivalente de clulas Treg en sangre perifricaella
de podemos decir que, aunque los pacientes de
22,23
pacientes atpicos y de controles sanos.
Inclunuestra investigacin rerieron mejora en sus snsive, en un trabajo reciente, en el que se identic
tomas cuando fueron evaluados al ao de inmula poblacin regulatoria a travs de la expresinnoterapia, los parmetros inmunolgicos analizade mismos marcadores utilizados en este estudio
dos permanecieron sin cambios signicativos con
++
low
(CD4+ CD25
CD127
) e n sangre perifrica de
respecto a los valores hallados al inicio de la terapacientes con rinoconjuntivitis alrgica y en indi-pia, excepto el porcentaje de eosinlos en mucoviduos sanos, la cantidad de las clulas halladassa nasal que present una disminucin signicaentre ambos grupos no present diferencia signitiva al ao de ITEA. Estos hallazgos concuerdan
24
cativa.
En cambio, otras investigaciones han con algunos informes que sealan disminucin de
reportado cantidades disminuidas de clulas Treg
la IgE srica total y especca despus del primer
25,26
16,17
en sangre perifrica en individuos alrgicos.
ao de inmunoterapia.
Debido a que el nme+
+
low
En nios con asma y rinitis alrgica se demostrro de clulas T CD4 CD25
CD127
se mantuvo

198

Rev Alergia Mex, Vol. 58, Nm. 4, 2011

del Valle-Acosta
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Conclusiones

En base a los resultados obtenidos en este estudio


se podra inferir que el incremento de las clulas
Treg en sangre perifrica es una respuesta siolgica que trata de limitar la inflamacin crnica de
las vas areas en las patologas estudiadas, y que
los efectos moderadores de la respuesta alrgica
causados por la inmunoterapia no se deben a la induccin de clulas Treg, al menos tras un periodo
corto de inmunoterapia.

Agradecimientos

Los autores agradecen a los Dres. Virginia Rivero


(Centro de Investigacin en Bioqumica Clnica CIBICI-CONICET- Departamento de Bioqumica
Clnica, Facultad de Ciencias Qumicas, Universidad Nacional de Crdoba) y Juan Carlos Copioli
(Profesor Titular Ctedra de Clnica Mdica I, Facultad de Ciencias Mdicas, Universidad Nacional
de Crdoba, Argentina) por el asesoramiento cientco y tcnico brindado en la realizacin de este
estudio.

Referencias
1.
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Rev
Alergia Mex,

V
ol.
58,
Nm.
4,
2011

199

Rev Alergia Mex 2011;58(4):200-204

Recibido el 12 de julio de 2011, aceptado el 11 de septiembre de 2011

REVISTA

ALERGIA

MXICO
www.elsevier.es

Original

article

Relative potency of allergenic extracts from


mites in patients with asthma and allergic
rhinitis
2
3
4
Rodolfo Celio-Murillo,1Olimpio Rodrguez-Santos, Feres
Abou-Khair, Vctor
R. Meli, Humberto
J. Barata,
6
Alexis Labrada-Rosado,5Miguel ngel Cruz S, Miguel
ngel Cruz M. 7

Especialista en Pediatra y Alergia. Tehuacn, Mxico.


Especialista de II Grado en Alergologa. Camagey, Cuba.
3Alergista Clnica Santa Rosa el Tigre, Venezuela.
4Diater Laboratories. Buenos Aires, Argentina.
5Dr. C. Centro Nacional de Biopreparados (BIOCEN) La Habana, Cuba.
6Alergista. Centro Mdico de Especialidades. Ciudad Jurez, Mxico
7Estudiante de Medicina, Universidad Autnoma de Ciudad Jurez.
1
2

KEYWORDS:
Dermatophagoides
pteronyssinus; Dermatophagoides farinae; Dermatophagoides siboney;
Blomia tropicalis;
allergenic potency,
Cuba.

Abstract
Introduction:
Skin tests for specic diagnosis of allergies require high quality extracts, which can be measured by the determination of allergenic potency, utilizing different concentrations of extracts from a manufacturer.
Objective:
To compare allergenic mite extracts manufactured by laboratories in
Spain, Argentina, and Cuba by skin prick test response.
Methods:
A cutaneous puncture was performed on 56 patients aged 2 to 15 years
with asthma and allergic rhinitis with extractsDermatophagoides
of
pteronyssinus
(Dp), Dermatophagoides farinae (Df), Dermatophagoides siboney (Ds) and Blomia
tropicalis (Bt)produced by DIATER (Argentina), ALK- Abell (Spain) and BIOCEN
(Cuba).
Results:
In 84.6% of patients there was an association of symptoms with seasonal
changes and house dust exposure. The diameter of wheals from ALK allergen
extract was larger than extracts from other sources, but without any signicant
difference p
( >0.05). The ratio between wheals and allergen concentration with
BIOCEN products showed lineal dependence between the diameter averages and
the concentration logarithm, ranging from 4000 to 100 000 UB/mL. The skin prick
3mm showed a larger proportion of Dp and Df from ALK in
tests with diameters
comparison to BIOCEN and DIATER.
Conclusion:
We found that dust mite extracts produced and standardized by DIATER, ALK-Abello and BIOCEN were similar with respect to allergenic potency.

Corresponding author:
Olimpio Rodrguez Santos. Heredia e/ Bembeta y Lugareo Edicio. D. Apartamento 2 Camagey Cuba. C.P. 70100. Phone: (53 32)
255065, (53 32) 291046, ext. 142. Cell phone: (53) 53650473. E-mail: olimpiors@nlay.cmw.sld.cu

000251/$
15 - see front matter 2011 Colegio Mexicano de Inmunologa Clnica y Alergia, AC y de la Sociedad Latinoamericana de Alergia, Asma e Inmunologa. Publicado por Elsevier Mxico.
Todos los derechos reservados.

Celio-Murillo
et R.
al.

PALABRAS CLAVE:
Dermatophagoides
pteronyssinus; Dermatophagoides farinae; Dermatophagoides siboney;
Blomia tropicalis
;
potencia alergnica,
Cuba.

Potencia relativa de extractos alergnicos de caros en pacientes con asma y rinitis


alrgicas
Resumen
Introduccin:
Las pruebas cutneas para el diagnstico especco de enfermedades alrgicas requieren extractos alergnicos de alta calidad, estas pruebas pueden evaluarse
por la determinacin de la potencia alergnica, utilizando diferentes concentraciones de
extractos de un fabricante.
Objetivo:
Comparar extractos alergnicos de caros elaborados por laboratorios en Espaa, Argentina y Cuba mediante la respuesta de pruebas cutneas por puncin.
Material y mtodos:
Se aplicaron pruebas cutneas por puncin en 56 pacientes de 2 a 15
aos de edad, con asma y rinitis alrgicas, con extractos de Dermatophagoides pteronyssinus (Dp), Dermatophagoides farina (Df), Dermatophagoides siboney (Ds) y Blomia tropicalis (Bt) producidos por DIATER (Argentina), ALK-Abell (Espaa) y BIOCEN (Cuba).
Resultados:
En 84% de los pacientes hubo una asociacin de los sntomas con cambios
estacionales y exposicin al polvo casero. El dimetro de las ronchas producidas por los extractos de ALK-Abell fue mayor que los extractos de los otros laboratorios, pero sin signicancia estadstica (p > 0.05). La relacin entre las ronchas y la concentracin de los
extractos alergnicos de BIOCEN, mostr una dependencia lineal entre los promedios de
los dimetros y la concentracin logartmica, con variaciones entre 4 000 y 100 000 UB/
mL. Las pruebas cutneas con dimetros > 3 mm mostraron una mayor proporcin con
Dp y Df de ALK-Abell en comparacin con los extractos de BIOCEN y DIATER.
Conclusin:
Encontramos que los extractos alergnicos de caros del polvo producidos
y estandarizados por DIATER, ALK-Abell y BIOCEN fueron similares en relacin a su
potencia alergnica.

Introduction

signicant differences when compared by skin


prick tests using extracts from Stallergenes (AnA recent study conrms the impact of the associatony, France), Lofarma Allergeni (Milan, Italy),
3
tion between asthma and allergic rhinitis on theand ALK- Abell (Hrsholm, Denmark).
Efforts
quality of life; which requires adequate treatment
have been made in Cuba at attempting to dene an
1
that will reduce the morbidity of asthma.
In orderoptimal concentration of mite allergenic extracts,
to reach an adequate and efficient treatment, antaking into account that at greater allergen conetiologic diagnosis is needed to identify the cau-centration there is greater sensitivity but less spese; this is basically identied by skin tests. For cicity.4,5 This study proposes that since domestic
achieving reliable skin tests results is necessarymite allergens are the leading cause of sensitizato use high quality extracts produced in labo- tion in patients with asthma and allergic rhinitis, a
ratories that fulll the proper conditions for hu- comparison must be made using allergenic extract
man use. The quality of the extracts can be meaproducts from laboratories in Spain, Argentina
Rev
sured, using different methods including specicand Cuba by means of the skin prick tests to meaAlergia Mex,
IgE determination of allergens and skin reactionsure
to allergenic potency Dp,
for Dermatophagoides
inoculation of standarized products, according farinae (Df), Dermatophagoides siboney (Ds) and
to the method used by each laboratory. The compaBlomia tropicalis (Bt).
rison of allergenic extracts potency from different
V
ol.
manufacturers done in
byvitrotechniques showed Methods
58,
less potency ofDermatophagoides pteronyssinus
Nm.
(Dp)in Mexico and Europe than those produced in
Skin prick tests were performed in 56 patients
2
the UnitedStates.
On the other hand, patients allerbetween 2 to 15 years of age with allergic asthma 4,
2011
gic toDp with specic IgE >0.70 KU/L, revealed and/or rhinitis; previously assessed by a family

201

000- see front matter 2011 Colegio Mexicano de Inmunologa Clnica y Alergia, AC y de la Sociedad Latinoamericana de Alergia, Asma e Inmunologa. Publicado por Elsevier Mxico.
1/$
15
25
Todos los derechos reservados.

Relative potency of allergenic extracts from mites in patients with asthma and al-lergic rhinitis

physician and otolaryngologist then transferred of


to the study group their symptoms were related to
the allergy service of the Previsora Policlinic in Cachanges in season and house dust exposure.
magey City from January to April 2011.
With respect to the wheal diameter, the size
Skin tests were carried out using
Dp, Dsand
reactions were similar among all the extracts; soBt, produced and standardized by the
Centro Namewhat greater for ALK-Abell, but without reacional de Biopreparados de Cuba
(BIOCEN) in diluching signicant difference in any case (ANOVA,
1 Concerning the diameter of
tions of 4,000 UB/mL, 20,000 UB/mL, and 100,000
p >0.05) (Figure ).
UB/mL. Extracts ofDp, Df and Bt produced and
wheals and the allergen concentration used in the
standardized by DIATER laboratories in Argentinaskin prick tests BIOCEN products showed linear
were also used at 50 000 UB/mL. Extracts of thedependence between diameter average and the
same species produced by ALK- Abell from Spain
logarithm of allergen concentration, when using
were also used. These were standardized in HEBconcentrations between 4000 to 100 000 UB/mL
(1 HEB: 1000 UB). The extracts
Dp
ofandDf were
(Figure ).2
30 HEP/mL andBt at 10 HEP/mL. DIATER PRICK
Regarding the behavior of patients with posi3 mm), a slightly
lancets sterilized by gamma radiation were usedtive skin prick tests (diameter
in all patients.
higher proportion showed response for ALK-AbeStatistical analysis was performed using the ll Dp and Df amounting to 85%, in contrast to
Figure
statistical functions and tools of Microsoft Excel.BIOCEN and DIATER products
(
).3

Results

Discussion

The study group included 44 female patients


The average wheal diameter was similar among the
(78.5%); of these, 35 presented rhinitis (62.5%);different
15
extracts which indicate a biological sihad rhinitis and asthma, and 6 only had asthma.milarity; however, different results were obtained
2,3
As for the patients age the mode was 5 and theby foreign authors.
The precision of the
in vitro
arithmetic mean was 9.5. Of the patients suffering
method does not show the assumed biological aconly from rhinitis, in 78% this was moderate per-tivity differences in such a limited study group.
sistent and the rest was intermittent. Of the pa- Furthermore, thein vitro method is dependent
tients only with asthma or associated with rhinitis:
on the degree of allergic sensitization of a given
10 were mild, 8 moderate, and 3 severe. In 84.6%
population and the patient selection. Therefore,

Figure 1.
Average diameter of the wheals using different products (BIOCEN, DIATER, ALK); Vertical bars show 95% condence interval.

4
dimetro
(mm)
BIOCEN
3

DIATER
ALK-Abello

0
DP DF/DS BT

202

Rev Alergia Mex, Vol. 58, Nm. 4, 2011

Celio-Murillo
et R.
al.

Figure 2.
Figure 3.APatients with positive skin prick tests (diameter 3 mm) with
Association between wheal diameter and allergen concentration
used in skin prick tests with BIOCEN products.
the three extracts.

4.0
100%

3.5

90%

3.0
dimetro del habn (mm)

80%

81%

85%

73%

70% positivos (%)


Pacientes

2.5

60%

2.0

DP

1.5

DS

1.0

BT

85%
73%
65%

69%

BIOCEN

50%

DIATER

40%

ALK

30%
20%

0.5

10%
0

0%
1000 10000 100000

DP DS/DF BT

Concentracin del extracto UB/mL

activity values determined


in vitrowith different
explained by this distinction since BIOCEN and
geographic populations cannot be completely reDIATER are both whole culture extracts but ALK
produced. BIOCEN products allowed for a linear products are made from isolated mite bodies.
dependence between wheal diameter average
Although there was high similarity and cross
and the logarithm of allergen concentration when
reactivity between
Df andDs,11 there are small diusing concentrations of 4000 to 100 000 UB/mL.fferences that might have a diagnostic consequenAs expected there was similar dependency among
ce on some patients.
the three products. These results match a study
There still is not a full spectrum of allergens for
done in Cuba, with the same products.
Btand there might be geographical differences betSlightly larger wheals were observed Dp,
for
ween species and cultures from different countries;
Ds and Df than for Bt, matching the ndings of this might have had some effect on the results.
other Cuban studies; this suggests a minor degree Another factor that might have influenced
5-8
of sensitization to this mite in Cuban territory.
the results is that the diagnosis is based fundaAuthors in different latitudes found a signicant mentally on clinical features. It has been obserdegree of association between wheal diameter and
ved that allergic rhinitis (AR) and nonallergic
10
specic IgE values for the mite.
rhinitis (NAR) share some immunopathological
The ratio of positive patients was slightly lar-characteristics. Patients with AR have specic IgE
ger for ALK- Abell and fairly similar for BIOCEN to allergens that can be found systemically, positiand DIATER, with exclusion of
Dp. The comparive skin tests, and local IgE produced in the nasal
son made among products demonstrates a larger
mucosa. Studies in patients with NAR using naproportion of patients are positive
Dpor
to Dsthan
sal provocation with allergen have revealed positi-Rev
to Bt; showing similar behavior among the three ve nasal provocation results with negative skin test
Alergia Mex,
12
manufacturers. Allergenic extracts are complex results.
mixtures of protein; these products are made by Reaching a diagnosis of allergic rhinitis or
different manufacturers and are not identical. Diasthma is difficult in children without objective
fferences can be appreciated if extracts are made
proof of allergenic indicators, which might show V
ol.
from whole culture (which contain more fecal that some infants and children who begin to walk 58,
matter and Group 1: Der p 1, Der f 1, Der s 1 allerhave nasal allergies. In addition some infants and Nm.
gens) or from isolated mite bodies (which contain
children occasionally have episodes of wheezing
more Group 2 allergens, also important allergens).
associated with viral infection; most are not diag- 4,
2011
13
Differences found in the study might be somewhat
nosed with asthma in growth.

203

Relative potency of allergenic extracts from mites in patients with asthma and al-lergic rhinitis

Conclusion

6.
7.

The relative potency of mite allergenic extracts


produced and standardized by DIATER (Argenti- 8.
na), BIOCEN (Cuba), and ALK- Abell (Spain) is
9.
similar in all three products and provide an appropriate result for a specic diagnosis.
10.

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Rev Alergia Mex 2011;58(4):205-212

Recibido el 1 de agosto de 2011, aceptado el 5 de septiembre de 2011

REVISTA

ALERGIA

MXICO
www.elsevier.es

Artculo

de

revisin

A 30 aos de la infeccin por el virus de la


inmunodeciencia humana
Jos Juan Terrazas-Estrada
Infectlogo de Adultos. Servicio de Infectologa, Unidad Mdica de Alta Especialidad, Hospital de Especialidades Dr. Antonio Fraga Mouret, Centro Mdico
Nacional La Raza, IMSS. Mxico, D.F.

PALABRAS CLAVE:
SIDA, VIH, infeccin
por el virus de la
inmunodeciencia
.
humana, Mxico

KEYWORDS:
AIDS, HIV, infection
by human immunodeciency virus,
Mexico

Resumen
A 30 aos de haberse descrito los primeros casos de infeccin por el virus de la
inmunodeciencia humana o VIH, y a pesar de grandes avances en el diagnstico,
tratamiento y prevencin, la infeccin se ha diseminado a todos los pases del
planeta.
La rapidez con que se desarroll el primer frmaco antiretroviral y la ecacia y
variedad de los actuales es simplemente espectacular. Los tratamientos combinados altamente efectivos, han cambiado dramticamente la evolucin natural de la
enfermedad, pasando de ser una infeccin progresiva con una letalidad cercana al
100%, a una infeccin crnica controlable.
Sin embargo, persisten dos grandes retos: la disponibilidad del tratamiento a pacientes de pases en desarrollo y el desarrollo de una vacuna efectiva.

Thirty years since the Human Immunodeficiency Virus Infection


Abstract
After 30 years since the rst cases of HIV infection were reported, and despite of huge
progress in diagnostics, treatment and prevention, the disease has spreaded to every
country in the world.
During these years, several highly effective antiretroviral drugs have been developed.
The newest combined treatments have dramatically changed the natural history of the
disease, from a progressive and lethal infection, to a chronic one.
However, two mayor challenges remain: the availability of treatments to all infected patients from developing countries, and an effective vaccine.

Correspondencia:
Dr. Jos Juan Terrazas Estrada. Seris y Zaachila SN, Colonia La Raza, C.P. 02990, Delegacin Azcapotzalco, Mxico, D. F. Telfono:
5782
1088, ext: 23050. Correo electrnico: juan.terrazas@imss.gob.

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A 30 aos de la infeccin por el virus de la inmunodeciencia humana

Historia

tienen prevalencia de infeccin por VIH por arriba


de 5%, y algunos de 25%. Despus de Africa, la
En 1981 se inform sobre un grupo de hombres regin del Caribe tiene le segunda mayor prevalen5
homosexuales -previamente sanos- con neumona
Tabla 1se muescia de infeccin por VIH.
En la
porPneumocystis carinii
y sarcoma de Kaposi. Dos tran las estadsticas principales de la infeccin por
aos despus se identic el agente causal: un reVIH/SIDA en Mxico.
trovirus a la postre denominado
virus de la inmunodeciencia humana
o VIH y tres aos despus Mecanismos de transmisin
se describi el VIH-2 en EU. En 1985 se desarroll la primera prueba diagnstica para el VIH-1 yLos principales mecanismos de transmisin son:
Contacto sexual:
Aproximadamente 80% de
en 1987 ya se contaba con el primer antiretroviral: zidovudina (AZT). El tratamiento evolucion todos los casos son adquiridos por relaciones heterosexuales.
y nueve aos despus se dispuso del tratamiento
Parenteral:La adiccin a drogas intravenosas
combinado, conocido como
antirretroviral altamente efectivo
(HAART, por sus siglas en ingls), es una de las principales causas de infeccin por
VIH en Europa central y oriental, y en algunos pacon el que cambi radicalmente la historia natural
6
ses de Asia.
La prevalencia de infeccin por VIH
de la enfermedad, reduciendo signicativamente
entre
adictos
a drogas intravenosas se ha estimala mortalidad, la progresin a SIDA y las hospita7
do
entre
20%
y 40%.
1,2
lizaciones.
Perinatal:Debido a la elevada prevalencia de
infeccin por VIH en mujeres, el riesgo de transmiEl origen
sin perinatal es alto. El producto puede infectarse
in tero, al nacimiento o durante la amamantaEstudios logenticos sugieren que el VIH evo- cin. La transmisin de madre a hijo origina 90%
lucion a partir de un lentivirus que de manera de los casos de infeccin infantil.
natural infecta a primates africanos: el virus de
la inmunodeciencia en simios (VIS). Contrario Etapas de la infeccin por el virus de la inmua la impresin de que el VIS no ocasiona inmu- nodeciencia humana
nodepresin, estudios recientes sugieren que en
simios ocasiona un sndrome parecido al de inmuTransmisin del virus:
La infeccin por el VIH se
nodeciencia adquirida humana, con sus respec-adquiere por va sexual, exposicin a sangre contivos efectos negativos en la salud, reproduccintaminada
y
o transmisin perinatal. La frecuencia
3
sobrevida de los chimpancs.
de estos modos de transmisin vara entre pases y su contribucin relativa ha cambiado con el

Epidemiologa
La infeccin por el VIH se ha diseminado todos
los pases del planeta. Hasta diciembre de 2010,
Tabla 1.
Principales estadsticas de la infeccin por VIH/SIDA en
haba 33 millones de personas viviendo con infecMxico
.
cin por VIH/SIDA, y ms de 35 millones haban
muerto desde el inicio de la epidemia. De los 33 Personas adultas (15-49 aos) viviendo con VIH (Estimacin
225,000 2010)
millones, ms de la mitad son mujeres, 2.5 millo-Prevalencia de VIH en adultos (Estimacin 2010)
0.38%
nes son nios y 22.5 millones viven en frica. Slo
Casos de SIDA acumulados (1983 - 2011*)
149,883
Casos de SIDA en 2011*
1679
en 2009, hubo 2.6 millones de casos nuevos y 1.8
Detecciones de VIH acumuladas (1985 - 2011*)
34,976
millones de muertes por esta causa. Se estima que
Detecciones de VIH en 2011*
1544
diario se infectan 7000 personas, la mayora de los
Defunciones por SIDA hasta 2009
5,121
4
cuales son jvenes, mujeres y nios.
4.8
Aproximadamente 10% de la poblacin mun-Tasa de mortalidad 2009 por 100 mil habitantes
dial vive en el sub Sahara; sin embargo, esta re- *Hasta el 30 de junio del 2011. Fuente: Centro Nacional para la Prevencin y el Control de VIH/SIDA.
gin tiene 64% de la poblacin mundial con in- http://www.censida.salud.gob.mx/descargas/2011/casos_acumulados_junio2011.pdf.
feccin por VIH. Todos los pases en esta regin

206

Rev Alergia Mex, Vol. 58, Nm. 4, 2011

Terrazas-Estrada
et al.
JJ.

Tabla 2.
Clasicacin de la infeccin por VIH en adolescentes
y adultos
.
tiempo. Los factores de riesgo para transmisin del
VIH son la carga viral, ausencia de circuncisin,
Categoras clnicas
presencia de enfermedades de transmisin sexual
A
B
C
ulceradas, nmero de parejas sexuales, relacin
Linfocitos CD4
Asintomtico, LGP*
Sintomtico Condiciones
sexual sin proteccin y factores genticos. La eo infeccin aguda(no A no C) denitorias de
ciencia de transmisin es aproximadamente la
por VIH
SIDA
misma de hombres a mujeres que de mujeres a >500/mm (29%)
A1
B1
C1
hombres; sin embargo, la transmisin es cuatro 200-499/mm (14-28%)
A2
B2
C2
A3
B3
C3
veces mayor en pacientes con lceras genitales.<200/mm3 (<14%)
Infeccin primaria:
Tambin llamada infeccin
*Linfadenopata Generalizada Persistente. Todos los pacientes con linfocitos CD4 <200/mm3 o cateaguda por VIH o sndrome de seroconversin agugora clnica C (A3, B3, C1-C3) son reportados como SIDA.
da. La presencia de sntomas durante la infeccin
1993 Revised Classication System for HIV Infection and Expanded Surveillance Case Denition for
primaria ocurre en muchos pacientes y cuando esAIDS Among Adolescents and Adults. MMWR Dec 18, 1992/41(RR-17).
tos duran ms de 14 das parece correlacionar con
8
una progresin ms rpida a SIDA.
Igualmente una viremia persistentemente deSIDA se enumeran enTabla
la
,3de acuerdo con la
5
tectable o niveles plasmticos elevados (>1
x 10
clasicacin de los CDC de 1993. El tiempo promeEq/mL) despus de la infeccin primaria son pre-dio desde el inicio de la inmunodepresin severa
dictores importantes para el desarrollo de SIDA. (<200 linfocitos CD4/mm
3
) a la aparicin de una
Seroconversin:
Esta ocurre entre las cuatro y condicin clnica denitoria de SIDA es de 12 a 18
10 semanas despus de la exposicin y 95% ha meses
seen personas sin tratamiento antirretroviral.
roconvertido a los seis meses.
Infeccin avanzada por el VIH:
caracterizada
Etapa de latencia clnica con o sin linfadenopa3
por linfocitos CD4 menor de 50/mm
. Sin tratata generalizada persistente
: El periodo de enfermiento antirretroviral el promedio de sobrevida es
medad temprana comprende los seis meses pos-de 12 a 18 meses.
teriores a la seroconversin. Durante este periodo
asintomtico, la exploracin fsica es generalmenSituaciones especiales
te negativa, excepto por la posible linfadenopata
generalizada persistente, denida como adenomeAlgunos pacientes pueden permanecer estables y
galias en por lo menos dos sitios no contiguos, en
asintomticos por varios aos sin tratamiento anlas cuales se pueden identicar altas concentraciotirretroviral. Los mecanismos por los cuales ocunes de VIH. El tejido linfoide es el mayor reservorio
rre este tipo de control natural se desconocen, pero
de VIH debido a que ltran y atrapan virus libres
parecen ser altamente efectivos.
y linfocitos CD4 infectados. Con la progresin de la Pacientes no progresores:
Para que un paciente
enfermedad, la arquitectura del ganglio se pierde
se considere no progresor, lo que ocurre en 4% a
9
y ms VIH es liberado al torrente sanguneo.
En 7% de los casos, debe tener por lo menos 10 aos
esta etapa asintomtica existe una elevada replicon infeccin por VIH, ningn tratamiento anticacin viral con destruccin de un promedio de rretroviral, ausencia de sntomas y linfocitos CD4
10
Despus del primer
109 linfocitos CD4 diario.
>500/mm3 11.
ao, la prdida de linfocitos CD4 vara de 30 a 90/ Controladores elite:
Son individuos con inmm3 cada ao. La vida media del VIH en suero feccin por VIH con carga viral no detectable y
Rev
es 1.2 das, cerca de 24 horas intracelularmente,niveles
y
altos de linfocitos CD4. Ninguno de 63
Alergia Mex,
aproximadamente seis horas extracelularmente.individuos con esta condicin registrados en
Infeccin sintomtica temprana:
Previamente los Institutos Nacionales de Salud en Estados Uniconocida como complejo relacionada a SIDA y dos han progresado despus de un promedio de
12
V
ms recientemente correspondiente a la Clase Bseguimiento
de
de 19 aos.
ol.
58,
Tabla
2 Estas
la clasicacin de los CDC de 1993
( ).
Nm.
condiciones clnicas no son exclusivas de la infecTratamiento antiretroviral
cin por VIH, y no son denitorias de SIDA.
4,
3
SIDA (linfocitos CD4 menor de 200/mm
con Gracias al esfuerzo de mltiples organizacio2011
o sin sntomas)
: Las condiciones denitorias de nes (UNAIDS, OMS,The Global Fund for AIDS
,
3

207

A 30 aos de la infeccin por el virus de la inmunodeciencia humana

Tabla 3.
Condiciones clnicas denitorias
. de SIDA

13,14
de individuos que lo necesitan.
El desarrollo de
antirretrovirales genricos ha incrementado su
en algunos pases en desarrollo.
Categora clnica B, algunas condiciones sintomticas en un adulto odisponibilidad
adolescente

con infeccin por VIH.

Inicio del tratamiento

Angiomaosisbacilar
Un aspecto que ha recibido mucha atencin es
Candidiasisorofarngea
cundo iniciar el tratamiento antirretroviral en
Candidiasisvulvovaginal;persisene,frecueneoquerespondepobremenpacientes asintomticos. Hay fuerte evidencia de
te al tratamiento
Displasiacervical(moderadaosevera)/carcinoma cervicalinsiu.
que el tratamiento debe iniciarse antes de que el
Snomas consiucionales, como ebre (38.5C) o diarrea por ms de un mes
3,
conteo de linfocitos CD4 baje de 350/mm
y quiz
Leucoplaquiapilosaoral
antes
que
baje
de
500;
con
lo
anterior
se
ha
evitado
Herpes zoser, por lo menos dos episodios disinos o ms de un dermaomo.
la progresin a SIDA y muerte ms efectivamente.
Prpurarombociopnicaidiopica
Liseriosis
Una ventaja adicional del tratamiento temprano
Enfermedadinamaoriaplvica
es la reduccin del riesgo de transmisin del VIH
Neuropaaperifrica

a otros. En un estudio prospectivo observacional


en frica, las parejas VIH negativas de individuos
con tratamiento antirretroviral tuvieron cinco

Candidiasisdebronquios,rqueaopulmones

Candidiasisesofgica
veces menos probabilidades de adquirir la in
Cncercervicalinvasivo
feccin comparados con aquellos cuyas parejas

Coccidioidomicosisdiseminada oexrapulmonar
sexuales no lo estaban recibiendo. Las guas de tra
Cripococosisexrapulmonar
tamiento de la OMS de 2010 recomiendan que to
Criposporidiosiscrnicainesinal*
dos los pacientes asintomticos con un conteo de

Enfermedadporciomegalovirus(difereneaenfermedadhepica,
3
esplnica o ganglionar)
linfocitos CD4 de <350 cel/mm
inicien tratamien
Encefalopaa relacionada al VIH
15
to antirretroviral.

Herpes simple: lcera (s) crnica (s)*, o bronquiis, pneumoniis o


Actualmente las opciones de tratamiento recoesofagitis
mendadas
en pacientes vrgenes a tratamiento y

Hisoplasmosisdiseminadaoexrapulmonar
16

Isosporiasisinesinalcrnica*
asintomticos, estn basados
en:

SarcomadeKaposi
a. Un inhibidor no nuclesido de la trans
LinfomadeBurki
criptasa reversa: tenofovir/emtricitabina

Linfomainmunoblsico
ms efavirenz; o

Linfomaprimariocerebral
b. Inhibidores de proteasa: atazanavir ms

Complejo Mycobacerium avium o M kansasii, diseminado o exrapulmonar


tenofovir/emtricitabinao darunavir

Mycobaceriumuberculosis(pulmonaroexrapulmonar)
ms tenofovir/emtricitabina. (Estos dos

Orasespeciesdemicobaceriasdiseminadasoexrapulmonares
esquemas requieren de un booster con

NeumonaporPneumocysiscarinii
ritonavir); o

Neumonarecurrene
c. Inhibidor de integrasa: raltegravir ms

Leucoencefalopaamulifocalprogresiva

Salmonelosisrecurrene
tenofovir/emtricitabina.

Toxoplasmosiscerebral
Para las pacientes embarazadas: zidovudina/
lamivudina ms lopinavir ms ritonavir o abacavir ms lamivudina ms efavirenz o atazanavir.
*Por ms de un mes de duracin.

Tratamiento en pacientes previamente tratados


Con el uso de los nuevos antirretrovirales se han
logrado tasas de supresin viral sin precedentes.
Tuberculosis and Malaria
as como al PEPFAR
PrePor ejemplo, en el estudio TRIO, 86% de los pasidentss Emergency Plan for AIDS Relief
-, entre
cientes tratados con raltegravir, etravirine y daruotras) hacia nales de 2009 la cobertura de tratanavir (ms otro si estaba indicado) lograron car17,18
miento antirretroviral en pases de bajos y medianos
gas virales no detectables.
Despus de 24 aos
ingresos alcanz 35% de un total de 15 millonesde haberse desarrollado el primer antirretroviral,

208

Rev Alergia Mex, Vol. 58, Nm. 4, 2011

Terrazas-Estrada
et al.
JJ.

18
Tabla 4.
Antirretrovirales actuales para el tratamiento de la infeccin
por VIH y SIDA.

Genrico, farmacutica

Presentacin

Dosis recomendada en adultos

Nuclesidos/Inhibidores nuclesidos de la transcriptasa reversa (INTR)


Sulfato de abacavir (GlaxoSmithKline)

Tabletas 300 mg

300 mg dos veces da o


600 mg diario

Sulfato de abacavir/lamivudina
(GlaxoSmithKline)

Tabletas 600/300 mg

1 tableta diario

Sulfato de abacavir/lamivudina/zidovudina Tabletas 300/150/300 mg


(GlaxoSmithKline)

1 tableta dos veces al da

Didanosina (ddi)
Cpsulas con capa entrica de liberacin
Cpsula de liberacin prolongada:
(Bristol Myers Squibb Oncology/Immunology)
prolongada
<60 kg: 250 mg una vez da
125, 200, 250, 400 mg
60 kg: 400 mg una vez da
Con tenofovir TDF:
<60 kg: 200 mg/da
60 kg: 250 mg/da
Emtricitabina
(Gilead Sciences)

Cpsulas 200 mg

1cpsula diario

Lamivudina (3TC)
(GlaxoSmithKline)

Tabletas 150, 300 mg

150 mg dos veces da o


300 mg da

Lamivudina/zidovudina (GlaxoSmithKline) Tabletas 150/300 mg

1 tableta dos veces da

Stavudina (d4T)
Cpsulas 15, 20, 30 y 40 mg
(Bristol Myers Squibb Oncology/Immunology)

<60 kg: 30 mg dos veces da


60 kg: 40 mg dos veces da

Fumarato de Tenofovir disoproxil


(Gilead Sciences)

1 tableta diario

Tabletas 300 mg

Fumarato de Tenofobir disoproxil/emtricitabina


Tabletas
(Gilead Sciences)
300/200 mg

1 tableta diario

Zidovudina (AZT)
(GlaxoSmithKline)

200 mg tres veces da o


300 mg dos veces da

Cpsulas 100 mg
Tabletas 300 mg
Solucin IV 10 mg/ml

Genrico, farmacutica
Presentacin
Inhibidores No-nuclesidos de la transcriptasa reversa (INNTR)

Dosis recomendada en adultos

Mesilato de delavirdina
(Pzer)

Tabletas 100, 200 mg

400 mg tres veces al da

Efavirenz
(Bristol Myers Squibb)

Cpsulas 50, 100, 200 mg


Tabletas 600 mg

600 mg da por la noche

Etravirine
(Tibotec)

Tabletas 100 mg

200 mg dos veces da

Nevirapine
(Boehringer Ingelheim)
Inhibidores de proteasa (IP)

Tabletas 200 mg

200 mg diario por 2 semanas, despus 200 mg dos veces da

Sulfato de atazanavir
(Bristol Myers Squibb)

Cpsulas 100, 150, 200, 300 mg

Pacientes sin IP previos: 400 mg da


Pacientes con tratamiento previo o con tenofovir: 300 mg + 100
mg de ritonavir da
Pacientes sin tratamiento previo en combinacin con efavirenz:
400 mg + 100 mg de ritonavir da

Etanolato de Darunavir
(Tibotec)

Tabletas 400 y 600 mg

Pacientes con tratamiento previo:


600 mg dos veces da + 100 mg de ritonavir dos veces da
Pacientes sin tratamiento previo:
800 mg da + 100 mg de ritonavir da

Fosamprenavir
(GlaxoSmithKline/Vertex)

Tabletas 700 mg

Rev
Alergia Mex,

Pacientes sin tratamiento previo:


1400 mg dos veces da
700 mg dos veces da + 100 mg de ritonavir dos veces da o
V
ol.
1400 mg da + 200 mg 100 mg de ritonavir
58,
IP previo: 700 mg dos veces da + 100 mg de ritonavir dos veces
Nm.
da
Coadministrado con efavirenz:
4,
700 mg + 100 mg de ritonavir dos veces da
2011
1400 mg + 300 mg de ritonavir da

209

A 30 aos de la infeccin por el virus de la inmunodeciencia humana

Sulfato de indinavir
(Merck)

Cpsulas de 100, 200, 333, 400 mg800 mg tres veces da


800 mg + 100 mg o 200 mg de ritonavir dos veces da

Lopinavir/ritonavir
(Abbott)

Tabletas 200/50 mg

2 tabletas dos veces da


4 tabletas diario

Mesilato de nelnavir
(Pzer)

Tabletas 250, 625 mg

750 mg tres veces da

Ritonavir
(Abbott)

Cpsulas 100 mg

600 mg dos veces da (cuando se usa como nico IP)

Mesilato de Saquinavir
(Roche)

200 mg HGC
Tabletas 500 mg

400 mg + 400 mg de ritonavir dos veces da


1000 mg con 100 mg de ritonavir dos veces da

Tipranavir (Boehringer Ingelheim)

SGC 250 mg

500 mg + 200 mg de ritonavir dos veces da

Inhibidores de la fusin
Enfuvirtide (Roche/Trimeris)

Vial con polvo liolizado con 108 mg90 mg (ml) SC dos veces da

Antagonistas del co-receptor CCR5


Maraviroc (Pzer)

Tabletas 150, 300 mg

150, 300 o 600 mg da dependiendo con que medicamento se


administre

Tabletas 400 mg

1 tableta dos veces da

Inhibidores de la integrasa del VIH


Raltegravir (Merck)
Otras combinaciones
Efavirenz/emcitrabine/tenofovir (Gilead Sciences/
Tabletas 600/200/300 mg
Bristol-Meyers Squibb)

1tableta da

el nmero y efectividad de los actuales antirretroAdherencia al tratamiento


Tabla
virales es francamente asombroso. En
la 4
se enumeran la mayora de los antirretrovirales Para logar la supresin viral y evitar el desarrollo
de resistencia, se requiere un alto nivel de adhedisponibles a la fecha.
20
rencia al tratamiento,
lo cual es ms difcil de
lograr
en
pases
en
desarrollo
donde frecuenMonitoreo del tratamiento
temente el nmero de mdicos especialistas es
21
insuciente.
El seguimiento por laboratorio puede alertar al clnico con respecto a efectos adversos del tratamiento, la emergencia de resistencia o la disminucinEcacia del tratamiento antiretroviral
de linfocitos CD4, y con ello establecer cambios Esta opcin teraputica es altamente efectiva an
en el tratamiento antirretroviral oportunamente.en pases en desarrollo: reduce la morbilidad y
Las guas iniciales de la OMS recomendaban quemortalidad signicativamente. En casi 20 000 pala determinacin de linfocitos CD4 podra ser sucientes de un grupo de cohortes en frica, Amrica
ciente para monitorizar la respuesta al tratamiento
Latina y Asia, el tratamiento antirretroviral in-rretroviral infarmacolgico; sin embargo, actualmente es claro
crement el promedio basal de linfocitos CD4 de
que es necesaria la determinacin de carga viral114 a 395 clulas/mm3 despus de cinco aos
22
para poder cambiar el tratamiento antiviral con de seguimiento,
y en una cohorte del Programa
conteos ms altos de linfocitos CD4. Las guas de
Nacional de Tratamiento Antirretroviral Gratis, la
la OMS de 2006 indican que la determinacin mortalidad disminuy de 22.6 muertes a cuatro
de carga viral es un parte importante de los critemuertes por cada 100 personas/ao despus de
23
rios de falla al tratamiento. No recomienda cam-seis meses de tratamiento.
La resistencia a anbiar el tratamiento antirretroviral a menos que latirretrovirales es una causa importante de falla a
19
tratamiento, la cual es causada por el desarrollo de
carga viral sea mayor de 10 000 copias/mL.

210

Rev Alergia Mex, Vol. 58, Nm. 4, 2011

Terrazas-Estrada
et al.
JJ.

mutaciones que se acumulan cuando la supresin


Malaria e infeccin por VIH
viral es incompleta.
La salud pblica de algunas regiones de frica se ha
deteriorado an ms por la convergencia de estas
Factores de mal pronstico
dos epidemias. La infeccin por VIH incrementa
Los que incrementan la posibilidad de muerte enel riesgo de desarrollar malaria, y esta a su vez
pacientes que inician tratamiento antirretroviralincrementa la replicacin del VIH.
son: conteo bajo de linfocitos totales, edad avanConclusin
zada, anemia, bajo peso corporal, bajo conteo de
linfocitos CD4 previos al tratamiento, e infeccinLa infeccin por VIH y el SIDA a 30 aos de su
24
avanzada.
aparicin en la medicina, han tenido una diseminacin mundial, pero los recursos diagnsticos
y teraputicos y las estrategias educativas y preventivas han modicado su impacto en la salud
Existe poca informacin con respecto a la tolera-pblica. El diagnstico temprano y los nuevos
bilidad del tratamiento en pases en desarrollo. En
medicamentos antiretrovirales han convertido la
un estudio realizado en Kenia, la incidencia acu-evolucin inicialmente fatal en un padecimiento
mulada a los 12 meses fu de 78% en pacientesinfeccioso crnico controlable.
que iniciaron un tratamiento compuesto por stavudina, lamivudina y nevirapina. Las causas ms
Referencias
comunes fueron la neuropata perifrica y las in1. Mocroft A, Iedergerber B, Katlama C, et al. Decline in the AIDS and death
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4.

La infeccin por VIH es el factor de riesgo ms importante de tuberculosis, por lo que en las mismas
regiones donde la infeccin por VIH es altamente
prevalente, la segunda se ha incrementado. Por
ejemplo, en Zimbawe el nmero de pacientes tratados por tuberculosis cada ao se ha incrementado
10 veces desde el inicio de la epidemia de la infeccin por VIH.26 A nivel mundial es poco probable
que este problema pueda controlarse en el corto
plazo, considerando el incremento de casos con
tuberculosis multidrogorresistente y con multidrogorresistencia extendida. De modo concomitante,
la infeccin por VIH acelera la progresin de la TB
y esta incrementa dramticamente la mortalidad
en pacientes con inmunodeciencia avanzada. Si
bien el tratamiento antirretroviral y antituberculoso administrados conjuntamente mejoran la
sobrevida, puede complicarse por el Sndrome
Inflamatorio de Reconstitucin Inmunolgica y la
interaccin/toxicidad farmacolgica que pueden
ocasionar interrupcin del mismo.

211

Rev
Alergia Mex,

V
ol.
58,
Nm.
4,
2011

A 30 aos de la infeccin por el virus de la inmunodeciencia humana

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Rev Alergia Mex, Vol. 58, Nm. 4, 2011

Rev Alergia Mex 2011;58(4):213-218

Recibido el 13 de abril de 2011, aceptado el 15 de julio de 2011

REVISTA

ALERGIA

MXICO
www.elsevier.es

Artculo

de

revisin

Sndrome De Wiskott-Aldrich; revisin


actualizada
2
Lizbeth Blancas-Galicia,1Cecilia Escamilla-Quiroz, Marco
Antonio Yamazaki-Nakashimada.

Investigadora, Unidad de Investigacin en Inmunodeciencias, Instituto Nacional de Pediatra, Mxico D. F.


Inmunloga, Hospital Infantil de Especialidades, Chihuahua, Chih. Mxico.
3Inmunlogo, Servicio de Inmunologa, Instituto Nacional de Pediatra, Mxico D. F.
1
2

PALABRAS CLAVE:
Sndrome de
Wiskott-Aldrich,
plaquetopenia
congnita, WASP,
Mxico.

KEYWORDS:
Wiskott-Aldrich
syndrome, congenital plaquetopenia,
WASP, Mexico.

Resumen
El sndrome de Wiskott-Aldrich (SWA) es una inmunodeciencia primaria con patrn de transmisin hereditaria ligada al cromosoma X, es causado por mutaciones
en el gen que codica la
Wiskott-Aldrich syndrome protein
(WASP), un regulador
clave de la sealizacin y la reorganizacin del cito-esqueleto en las clulas hematopoyticas. Las mutaciones en WASP dan lugar a un amplio espectro clnico
que van desde trombocitopenia, inmunodeciencia, eczema y alta susceptibilidad
al desarrollo de tumores y manifestaciones como infecciones incluyendo de piel,
otitis media con drenaje de material purulento, neumona que puede presentarse
desde los primeros seis meses de vida. Afecta de uno a 10 de cada milln de recin
nacidos. El diagnstico se corrobora con la presencia de la mutacin en WASP y
por exmenes de laboratorio como biometra hemtica con evidencia plaquetopenia. El tratamiento de estos pacientes se basa en terapia antimicrobiana, uso prolctico de gammaglobulina intravenosa y trasplante de mdula sea. La esperanza
de vida sin tratamiento denitivo originalmente reportada para los nios con SWA
era de 3.5 aos, en la actualidad es de ms de 20 aos.

Wiskott-Aldrich Syndrome: An updated review


Abstract
The Wiskott-Aldrich syndrome (WAS) is a primary immunodeciency and is inherited in an X-linked pattern. Affected patients have mutations in the gene encoding Wiskott-Aldrich syndrome protein (WASP), a key regulator of signaling and

Correspondencia:
Dra. Lizbeth Blancas Galicia. Insurgentes sur 3700-C, Cuicuilco, C.P. 04530, Mxico, D. F. Telfono: 10840900, ext: 1866.
Correo electrnico: Lbg73_2000@yahoo.com.

000251/$
15 - see front matter 2011 Colegio Mexicano de Inmunologa Clnica y Alergia, AC y de la Sociedad Latinoamericana de Alergia, Asma e Inmunologa. Publicado por Elsevier Mxico.
Todos los derechos reservados.

Sndrome De Wiskott-Aldrich; revisin actualizada

reorganization of the cytoskeleton in hematopoietic cells. Mutations in WASP gene


lead to a wide clinical spectrum ranging from thrombocytopenia, immunodeciency,
eczema and high susceptibility to tumor development and manifestations such as skin
infections, suppurative otitis and pneumonia. Clinical symptoms start around the age
of 6 months. Incidence of this disease is 1-10/millions of births. The laboratory tests
show low platelet count and small size, but denitive diagnosis can only be conrmed
by the demonstration of mutations in WASP gene. Treatment of WAS is based on antimicrobial therapy, prophylactic use of intravenous gamma globulin and bone marrow transplantation. Life expectancy in treated individuals is around 20 years but
without treatment is 3.5 years.

Introduccin

denidos contaron con 22.6% de todas las inmu4


nodeciencias primarias.
El sndrome de Wiskott-Aldrich (SWA) es una
El registro de inmunodeciencias primarias
inmunodeciencia primaria con un patrn de en pacientes mexicanos realizado por el grupo de
transmisin hereditaria ligada al cromosoma X, es
Garca-Cruz y colaboradores report que de 171
causado por mutaciones en el gen que codica la
casos de inmunodeciencias primarias registraWiskott-Aldrich syndrome protein
(WASP), un regu- das en el Instituto Nacional de Pediatra (INP), el
lador clave de la sealizacin y la reorganizacin
nmero total de pacientes con sndromes de indel citoesqueleto en las clulas hematopoyticas.
munodeciencias bien denidos fue de (36%) y de
5
Las mutaciones en WASP dan lugar a un amplio stos, hubo siete casos (4%) con Wiskott-Aldrich.
espectro clnico que van desde trombocitopenia, El SWA afecta entre uno y 10 de cada milln
inmunodeciencia, eczema y alta susceptibilidad
de recin nacidos vivos con una esperanza de vi6
al desarrollo de tumores y manifestaciones autoinda de 15 aos sin tratamiento.
1
munes.
El Experts Committee on Primary Immunodeciencies of the International Union of Im- Etiologa
munological Societies
(IUIS) llev acabo su ltima
La enfermedad se origina cuando existe una alreunin en junio de 2009 en donde la enfermedad
teracin molecular en la WASP secundaria a una
de Wiskott-Aldrich se clasic en el grupo de otros
2
sndromes de inmunodeciencias bien denidos.mutacin en gen que codica para ella. El gen
WASP se asigna a la regin Xp 11.22-Xp 11.3.41 y
codica una protena de 502 aminocidos que se
Historia
expresa exclusivamente en las clulas hematopoEn 1937, Wiskott describi tres hermanos con yticas. WASP es un miembro de las protenas que
trombocitopenia congnita, diarrea con sangre, participan
ecen la transduccin de seales desde la
7
cema e infecciones recurrentes del odo. Diecisiesupercie celular al citoesqueleto de actina.
te aos ms tarde, Aldrich identic una familia
Estructura y funciones de PWAS
con mltiples hombres afectados, lo que demostr
3
la herencia ligada al cromosoma
X.
PWAS es un polipptido de 502 aminocidos con
un peso molecular de 65 kDa. PWAS se expresa
Epidemiologa
nicamente en clulas hematopoyticos como las
El Latin American Group for Primary Immunodeclulas progenitoras hematopoyticas de la mciency Diseases
(LAGID) en su ms reciente infor- dula sea (CD34+). Hay evidencia de que PWAS
me revel que de un total de 3321 pacientes regisjuega un papel en la regulacin del citoesqueleto
7
trados en 12 pases de Amrica Latina, entre ellos
de actina en las clulas hematopoyticas.
Otros
Mxico, los sndromes de inmunodeciencias bien
homlogos de la familia PWAS incluyen N-WASP

214

Rev Alergia Mex, Vol. 58, Nm. 4, 2011

Blancas-Galicia
et al.
L.

(neuronales) y WAVE (verprolin-protena homlo-entre un mes a 54 aos, reporta que el nmero


ga). Todas las protenas de la familia PWAS con- de linfocitos B y T es bajo en los pacientes con
tienen una caracterstica del dominio C-terminalSWA desde edades tempranas, incluso desde el nacapaz de activar la protena relacionada con ac-cimiento, lo que es concordante con el inicio tem9
tina (Arp) 2/3 complejo para iniciar la formacin prano de infecciones recurrentes.
de nuevos lamentos de actina. Arp 2 es capaz de Estudios recientes sugieren que la funcin de
mediar la polimerizacin de nuevos lamentos clulas B est afectada, lo que induce una mayor
8
de actina.
PWAS se une a Cdc42 la cual es una susceptibilidad a infecciones por virus, entre ellos,
6
el de Epstein Barr.
En un estudio multicntrico reGTPasa necesaria para la formacin de actina que
trospectivo, la respuesta de anticuerpos a una vacontiene extensiones lopoidales en los broblasriedad de antgenos proteicos incluyendo toxoide
tos y macrfagos. WASP tambin puede transducir
diftrico y tetnico y la vacuna para
Hemophilus
seales de receptores de protenas de tirosin quitipo b, demostr que no hay una adenasa, a travs de la interaccin con Nck 7y Grb2.influenzae
La
funcin defectuosa de PWAS da lugar a una de-cuada produccin de anticuerpos en la mayora de
11
los pacientes SWA.
ciencia humoral y celular, lo que resulta en mayor
La
trombocitopenia
asociada a la disminucin
susceptibilidad a infecciones graves potencialmendel
volumen
y
tamao
de
las plaquetas es un ha6
te mortales.
La funcin inmunolgica defectuollazgo
constante
en
los
pacientes
con mutaciones
sa incluye linfopenia generalizada, proliferacin
en
PWAS.
El
nmero
de
plaquetas
puede variar de
anormal de clulas T y poca respuesta a antgenos
un
paciente
a
otro,
dentro
de
una
familia,
o en pa9
polisacridos.
La migracin defectuosa de actina
cientes
individuales,
con
un
nmero
de
plaquetas
contribuye a la inmunodeciencia caractersti36
tan bajo como cinco mil hasta 50 000/mm
. La
8
ca del SWA.
La funcin alterada de WASP afecta
destruccin acelerada de las plaquetas podra ser
a las clulas efectoras del sistema inmune innato
causada por un defecto intrnseco en el citoesquecomo, fagocitos, monocitos y macrfagos. Adems
leto de plaquetas PWAS decientes o podra estar
de altera la activacin de clulas T a travs de CD3
mediado por una reaccin de tipo autoinmune con
10
y con ello la activacin de linfocitos.
presencia de anticuerpos antiplaquetarios. La desLa respuesta inmune efectiva depende de la
truccin en el bazo de plaquetas en estos pacientes
correcta cooperacin y funcin de todos los linaes debido a una alteracin en su estructura, funjes de clulas del sistema inmune. Mientras quecin
la y metabolismo la cual se ha reportado mejora
inmunidad innata es importante para las prime-posterior a la esplenectoma.
1
ras etapas de una infeccin, la adaptativa permite La concentracin srica de IgG es generalmantener la proteccin y memoria a largo plazo.mente normal, IgM est ligeramente disminuida
Tanto las clulas de la inmunidad innata como de
6
y la de IgA e IgE est normal o aumentada.
Lo
la adaptativa requieren de una funcin adecuada
que pudiera contribuir al desarrollo de alergias.
en el citoesqueleto de actina. La captacin de antRecientemente se ha descrito un desequilibrio en
genos a travs de endocitosis y pinocitosis por neu1
la produccin de citocinas de Th1 hacia Th2.
El
trlos y macrfagos, requieren la retraccin deeccema
la
tiende a ser ms severo en familias con
membrana plasmtica la cual est regulada porantecedentes
el
de atopia, lo que sustenta el desequi6
citroesqueleto. La captacin de antgenos por clibrio hacia Th2 en estos pacientes.
lulas dendrticas en un ambiente inflamatorio
Hasta ahora, los mecanismos de autoinmunidepende de la maduracin y la migracin de s-dad en SWA no estn claros. Una causa posible es Rev
tas a travs de los linfticos donde son presentala prdida de la tolerancia central o perifrica a losAlergia Mex,
dos a las clulas T. Las clulas T posteriormenteauto-antgenos. Se ha descrito recientemente una
junto con los macrfagos ejercen funciones como
produccin defectuosa en las clulas T reguladoras
la muerte de patgenos por clulas T citotxicas,en estos pacientes. Los pacientes con frecuencia
y para estos procesos nuevamente el citoesqueleto
tienen mltiples manifestaciones autoinmunes al V
ol.
8
de actina es esencial.
mismo tiempo. El desarrollo de la autoinmunidad 58,
Durante la infancia, el nmero de linfocitos puede tener un valor pronstico. La inmunode- Nm.
circulantes puede ser normal o estar moderada-ciencia, la autoinmunidad y la funcin defectuosa
6
mente disminuidos.
En el estudio de Park, Kob yde las clulas NK pueden contribuir a la gnesis de 4,
2011
1
colaboradores que incluye a 27 pacientes de edades
tumores.

215

Sndrome De Wiskott-Aldrich; revisin actualizada

Manifestaciones clnicas

vasculitis cutnea (13%), artritis (11%) y nefropata (12%). Menos comn se presentan enfermedad
Las manifestaciones clnicas de SWA pueden es-inflamatoria intestinal (3%), prpura de Henochtar presentes desde el nacimiento y en un inicioSchonlein (5%), angioedema, trombocitopnica
consisten en petequias, hematomas y diarrea con
idioptica, uvetis, vasculitis cerebral y neutropesangre y un riesgo elevado de hemorragia intra- nia (9%).1,3,11
craneal durante el parto vaginal, hemorragia pos- Aunque pueden presentarse tumores en estos
terior a circuncisin, lo cual puede ser una clavepacientes, por lo general se desarrollan despus de
para el diagnstico temprano. Las caractersticas
los 20 aos, con una incidencia de 13% a 22%,
clsicas del paciente con SWA son el eccema, laespecialmente mielodisplasias y linfomas. El linfotrombocitopenia y plaquetas pequeas, as como
ma de clulas B asociado a virusEpsteinBarr
de
1,3
infecciones incluyendo las de piel, otitis media con
es el ms reportado.
drenaje de material purulento, neumona causada
por bacterias las cuales pueden presentarse desde
Expresin de WAS y su relacin con las manilos primeros seis meses de vida. Se ha reportadofestaciones clnicas
un mayor riesgo para el desarrollo de autoinmuni6
La expresin de PWAS se correlaciona con las cadad y linfomas en estos pacientes.
ractersticas clnicas, pacientes con PWAS positivo
Debido a la profunda deciencia inmune celuse denen con expresin normal protena deteclar y humoral, las infecciones son manifestaciones
comunes del SWA. Las infecciones de las vas atada por Western Blot. Los pacientes con PWAS
reas tanto superiores como inferiores son las ms
negativo se denen como aquellos con PWAS no
13
frecuentes, ocurren hasta en 78% de los pacientes,
detectable.
sinusitis en 24%, y neumona en 45%, adems de En el estudio de Imai y colaboradores en el
la diarrea en 8% de los pacientes. Otro tipo de inque introdujeron a 50 pacientes afectados con la
fecciones que se han encontrado en estos pacientes
mutacin de PWAS, observaron una correlacin
importante entre la expresin de PWAS y la susson sepsis 24%, meningitis 7%, infecciones recurrentes porHerpes simple
12% y en raras ocasio- ceptibilidad a infecciones, el nmero de infecciones paciente/ao por bacterias y virus fue cuatro
nes neumona porPneumocystis jirovenci
(9%).
veces mayor para los pacientes PWAS negativo que
Las infecciones por hongos son relativamente raras (10%) y en su mayor parte consiste en infec-para los positivos. Las infecciones por hongos o
ciones por
Cndida. Otros agentes fueron
Poliomaneumona porP. jirovencise observaron slo en
3
virus(7%), Molusco contagioso (4%).
pacientes PWAS
negativo. Adems observaron que

Entre las manifestaciones clnicas, de SWA los pacientes con SWA si son inmunizados con
las hemorragias ocupan 80% y van desde epis- bacterifago X174 tienen una respuesta a antitaxis (16%), petequias y prpura (78%), as como
cuerpos deciente secundaria a una alteracin de
hematemesis y melena (28%) hemoptisis (6%) yswitchy falta de desarrollo de memoria inmunolgicain vivo.13
hemorragia intracraneal (2%) las cuales ponen en
riesgo la vida. La muerte en 21% de los casos de En relacin a las anormalidades en las plaque1,3,11
SWA es causada por hemorragias.
El eccema en tas la proporcin de pacientes con magacariocitos
los pacientes con SWA desde la etapa de lactante
indetectables
y
fue mayor en los paciente PWAS
la infancia se desarrolla hasta en 80% de los casos,
negativos que en los positivos (46%
vs. 8%), as
y es heterognea tanto en severidad como en percomo los episodios de hemorragia intracraneal e
sistencia. En su forma ms grave puede ser resisintestinal las cuales ponen en peligro la vida de
13
tente al tratamiento, persistir hasta la edad adulta
estos pacientes.
1,3,11,12
y facilitar infecciones oportunistas en piel.
Con respecto a la severidad del eccema se ha
La incidencia de autoinmunidad en los pacienobservado que se relaciona con la expresin de
tes con SWA es alta, reportndose en los EstadosPWAS, tan slo uno de 27 pacientes con PWAS
Unidos y Europa entre 40% hasta 72% respectivapositivo tenan eccema grave en comparacin 11
mente, mientras que en Japn ocurre en 22%. Las
de 23 con PWAS negativo. Tambin se encontramanifestaciones clnicas ms comnmente reporron concentraciones altas de IgE srica (ms de
tadas son anemia hemoltica autoinmune (14%),1000 UI/mL) en los pacientes con PWAS negativo,

216

Rev Alergia Mex, Vol. 58, Nm. 4, 2011

Blancas-Galicia
et al.
L.

comparados con los positivos (62% y 25%, respeces grave puede requerir tratamiento con antibiti13
tivamente).
cos, ungentos y cremas con esteroides. Las transfusiones con plaquetas deben de evitarse a menos
Las manifestaciones autoinmunes e inflamatoque el sangrado sea grave; es decir, que no pueda
rias son similares para los pacientes PWAS negatiser manejado con medidas conservadoras, como
vos y PWAS positivos (22% y 26%, respectivamen3
las hemorragias del sistema nervioso central.
te), la nefropata por depsitos de IgA se encontr
13
Si se desarrollan fenmenos autoinmunes las
slo en pacientes PWAS positivo.
En este estudio solamente cinco de los pacientes con PWAS dosis altas de IgG intravenosa y los esteroides sistmicos, as como el uso de anticuerpos monoclonegativa, desarrollaron neoplasias (linfoma y mie13
nales anti-CD20 (rituximab) pueden corregirlos.
lodisplasia).
Los productos sanguneos deben ser radiados para
prevenir una enfermedad de injerto contra husDiagnstico
ped si el paciente est en espera de trasplante de
El SWA debe sospecharse en pacientes varones mdula
con
sea. La esplenectoma puede disminuir la
hemorragia, eccema moderado o grave e infecciotendencia a la hemorragia, pero no mejora los prones recurrentes, que pueden ocurrir desde el nacicesos autoinmunes y aumenta el riesgo a septice6
miento.
El diagnstico se corrobora con exmenes
mia y est contraindicada si se contempla el trata3
de laboratorio, biometra hemtica, plaquetopenia
miento denitivo con trasplante de mdula
sea.
y un volumen plaquetario bajo. Por citometra de En la actualidad el nico tratamiento curativo
flujo el nmero de linfocitos circulantes puede ser
es el trasplante de clulas madre hematopoyticas,
normal, discretamente disminuido o francamente
de un donador idntico. Si no hay donador dispodisminuido a expensas de linfocitos T, los linfo- nible el trasplante clulas madre hematopoyticas
6
citos B pueden estar normales o moderadamente
de cordn umbilical es otra opcin teraputica.
14
disminuidos.
Los niveles de IgG se encuentran En los protocolos hasta ahora descritos todos los
frecuentemente normales; la IgM puede estar pacientes han recibido tratamiento mieloablativo
aumentada o disminuida, y las inmunoglobuli- previo a la realizacin del trasplante con globulina
antitimocito, busulfan o bien irradiacin corporal
nas IgA e IgE se encuentran elevadas. La anemia
hemoltica con Coombs positivo es un hallazgo total. Un trasplante con quimerismo completo cona la restauracin completa de las funciones
frecuente. El diagnstico denitivo es mediante duce
la
1
6
inmunolgicas
y hemostticas.
deteccin de la mutacin en elWASP
gen .
El International Bone Marrow Transplant Registry(IBMTR) y el National Marrow Donor ProTratamiento
gram(NMDP) han registrado 170 pacientes con
Los avances en la nutricin, la terapia antimicro-SWA sometidos a trasplante de mdula sea entre
biana, el uso prolctico de gammaglobulina in-1986 y 1996, 45 de los cuales fueron de donador
travenosa y el trasplante de mdula sea o clulas
no relacionado. La mayora de los nios recibiede cordn, hacen que los pacientes con SWA tenron trasplante antes de cumplir cinco aos (79%).
gan una esperanza de vida ms prolongada. De-Los mejores resultados obtenidos post-trasplante
bido a las hemorragias presentes en los pacientes,
fueron obtenidos en los pacientes que tenan como
la anemia por deciencia de hierro es comn, por
donante un hermano con HLA compatible. La
lo tanto la suplementacin con hierro es parte imenfermedad de injerto contra husped fue la res- Rev
portante del tratamiento. La evaluacin oportuna
ponsable del fracaso de al menos una cuarta parteAlergia Mex,
del tipo de infecciones, tanto por bacterias, virusen estos pacientes y se observ slo en los pacien15
u hongos, es esencial para la terapia antimicrobiates con donador no relacionado.
na rpida y oportuna. El tratamiento prolctico
En relacin a la terapia gnica, se han utilizacon gammaglobulina intravenosa, est indicadodo los vectores retrovirales basados en el virus de V
ol.
en todos los pacientes con infecciones bacterianas
la leucemia murina para el tratamiento de SWA. 58,
frecuentes, adems de que las inmunoglobuli- Recientemente se inici en Alemania un ensayo Nm.
nas sricas en estos pacientes se catabolizan ms
de terapia gnica en pacientes con SWA, usando
4,
rpido, por lo que la dosis prolctica recomendable
MLV-derivado, vector retroviral que codica del
2011
de PWAS. Los resultados de los primeros dos
es de 400 mg/kg/mes. El eccema especialmentecDNA
si

217

Sndrome De Wiskott-Aldrich; revisin actualizada

pacientes 18 meses despus de terapia gnica han


Referencias
mostrado mejora en el fenotipo clnico, correccin
1. Bosticardo M, Marangoni F, Aiuti A, et al. Recent advances in understanding
de la trombocitopenia y resolucin del eccema y lathe pathophysiology of Wiskott-Aldrich syndrome. Blood 2009;113:62886295.
1
autoinmunidad.
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Pronstico

2009 update. J Allergy Clin Immunol 2009;124:1161-1178.


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study of the International Bone Marrow Transplant Registry and the National Marrow Donor Program. Blood 2001;97:1598-1603.
3.

La esperanza de vida sin tratamiento denitivo


para los nios con SWA era de 3.5 aos. En la actualidad con las nuevas teraputicas utilizadas la
esperanza de vida es de ms de 20 aos. Las causas de muerte se han mantenido a lo largo de los
3
aos: infecciones, hemorragia y neoplasias.

Conclusin

El sndrome de Wiskott-Aldrich es una inmunodeciencia primaria ligada al cromosoma X, debido


a mutaciones en el gen WASP. Su prevalencia es
de un caso por cada milln de nacidos vivos. El
cuadro clnico se caracteriza por trombocitopenia,
anemia, eczema, infecciones tempranas y graves
en diversos rganos, lo cual se asocia a un riesgo
elevado de desarrollar tumores. El diagnstico es
clnico, con la ayuda de los estudios de laboratorio, y se conrma con la identicacin de la mutacin gnica. El diagnstico y el inicio temprano de
tratamiento, basado en el uso de antimicrobianos,
IgGIV y el trasplante de mdula sea, pueden prolongar la esperanza de vida a 20 aos.

218

Rev Alergia Mex, Vol. 58, Nm. 4, 2011

Rev Alergia Mex 2011;58(4):219-223

Recibido el 25 de mayo de 2011, aceptado el 20 de agosto de 2011

REVISTA

ALERGIA

MXICO
www.elsevier.es

Comunicacin

breve

Angioedema y broncoconstriccin
paradjica secundarios a bromuro de
ipratropio/salbutamol administrados por
inhalador de dosis medida en pacientes
alrgicos a la soya
1
Blanca Mara Morfin-Maciel, Blanca
Mara Casillo-Morfin.

Alerglogo.
Mdico General.
Hospital ngeles Mocel. Mxico, D.F.
1
2

PALABRAS CLAVE:
Angioedema,
broncoconstriccin
paradjica, bromuro
de ipratropio/salbutamol, alergia a
la soya, vehculos,
conservadores,
Mxico.

Resumen
Introduccin:
Existen algunos informes en los que se ha relacionado el uso de la
combinacin de bromuro de ipratropio/salbutamol, con broncoconstriccin sbita
y urticaria en pacientes con alergia a la soya.
Mtodos:
Describimos cuatro casos en quienes se demostr alergia a la soya, que
presentaron angioedema y agravamiento de broncoconstriccin secundarios al uso
de bromuro de ipratropio/salbutamol administrado por inhalador de dosis medida
(IDM).
Resultados:
Cuatro pacientes (dos adultos y dos nios) presentaron agravamiento
del broncoespasmo y angioedema facial al recibir tratamiento de rescate para exacerbacin de asma con bromuro de ipratropio/salbutamol por IDM. En todos se demostr por prueba cutnea y RAST IgE/IgG alergia a la soya. Los sntomas desaparecieron rpidamente al administrarles antihistamnicos y salbutamol nebulizado.
Conclusiones:
En los casos presentados de broncoconstriccin paradjica y angioedema relacionados al uso de bromuro de ipratropio/salbutamol en inhalador
de dosis medida, se conrm una reaccin de hipersensibilidad inmediata con la
soya, usada como aditivo en el inhalador, mediante RAST alergeno-especco y
pruebas cutneas.

Correspondencia:
Blanca Mara Morfin-Maciel. Ignacio Esteva N07-206, Col. San Miguel Chapultepec, 11850. Mxico, D.F.
Correo electrnico: blancamorn@hotmail.com.

000251/$
15 - see front matter 2011 Colegio Mexicano de Inmunologa Clnica y Alergia, AC y de la Sociedad Latinoamericana de Alergia, Asma e Inmunologa. Publicado por Elsevier Mxico.
Todos los derechos reservados.

Angioedema y broncoconstriccin paradjica secundarios a bromuro de ipratropio/salbutamol administrados por inhalador de dosis
medida
en pacientes alrgicos
a la soya

KEYWORDS:
Angioedema,
paradoxical bronchoconstriction,
ipratropium bromide/salbutamol, soy
lecithin, vehicles,
preservatives,
Mexico.

Angioedema and paradoxical bronchoconstriction secondary to ipratropium


bromide/salbutamol administered by metered dose inhaler in patients with soy
allergy
Abstract
Introduction:
There are some reports on the association between the use of ipratropium
bromide/salbutamol and paradoxical bronchoconstriction and urticaria in patients with
soy allergy.
Methods:
We describe four patients who displayed angioedema and paradoxical bronchoconstriction secondary to ipratropium bromide/salbutamol administered by metereddose-inhaler (MDI). In all of them soy allergy was demonstrated.
Results:
Four patients, two children and two adults, exhibited paradoxical bronchoconstriction and angioedema secondary to ipratropium bromide/salbutamol administered by
MDI. In all of them, soy allergy was substantiated by skin prick test and IgG/IgE RAST.
The symptoms quickly disappeared with antihistaminics and nebulized salbutamol.
Conclusions:
In the cases where paradoxical bronchoconstriction and angioedema associated with the use of ipratropium bromide/salbutamol in MDI an immediate hypersentivity reaction to soy was conrmed, which is used as an additive in the MDI, through
allergen-specic IgE determination and skin tests.

Introduccin

broncoconstriccin grave, laringoespasmo y analaxia en una paciente asmtica adulta con alergia
El bromuro de ipratropio (BI) es un anticolinrgico
a la soya; descubri que uno de los ingredientes
broncodilatador que ha sido utilizado por ms deinertes del BI era la lecitina de soya. El laboratorio
35 aos como tratamiento de rescate en las crisis
encargado de la manufacturacin del broncodila1
de asma,
cuando se utiliza combinado con salbutador aclaraba en el empaque que
el producto

potamol, se obtiene un efecto broncodilatador aditida agravar la tos en tres de 100 pacientes, tratados
13
vo.2
pero no especicaba que contena soya.
RecienEn 1982 se describi por primera vez el em- temente se relacion el uso de BI con urticaria y
14
peoramiento sbito en la obstruccin bronquial al
alergia a soya.
utilizar BI nebulizado con una cada del PEF entre 26% y 32% en tres pacientes adultos con asma
Presentacin de los casos
3
grave,
postulndose que la broncoconstriccin
podra ser secundaria a un incremento en la vis-Caso 1: Nia de cuatro aos, con antecedentes de
4
asma y rinitis alrgica secundarios a alergia a la
cosidad del esputo.
Dos aos despus se demostr
en un estudio doble ciego, que el BI disminua laleche, trigo, caros y soya. Acudi a urgencias por
cantidad de esputo, sin afectar la viscosidad o elpresentar exacerbacin de asma. En la sala de es5
pera, el padre le aplic la combinacin de bromuro
peso seco del mismo.
Posteriormente se relacion el broncoespas- de ipratropio/salbutamol en IDM con aero-cmamo paradjico con una respuesta idiosincrtica ra, lo que unos segundos despus increment las
6
del msculo liso al anticolinrgico,
al ion bromu-sibilancias, la frecuencia cardiaca y respiratoria, y
ro,7 a los conservadores de la solucin (cloruro dela dicultad respiratoria. Minutos despus presen8
9,10
benzalconio y EDTA),
a la tonicidad,
t edema de labios, prpados y puente de la nariz,
y al pH
11
cido del diluyente.A la fecha, existen ms de por lo cual le aplicaron un antihistamnico y ne30 informes sobre broncoconstriccin relaciona-bulizaciones con salbutamol, con buena respuesta
11,12
dos a BI.
En 1991, Fine describi un episodio dede broncodilatacin rpida y sin efectos adversos.

220

Rev Alergia Mex, Vol. 58, Nm. 4, 2011

Morn-MacieletBM.
al.

soya de 34.2 mcg/mL (clase 4), e IgG especca


Caso 2: Masculino de 10 aos con diagnstico
para soya de 6.5 mcg/mL (clase 1).
reciente de asma leve persistente y alergia a leche,
soya, encino, capriola, caros del polvo y gato. Present exacerbacin de asma relacionada a exposi- Caso 4: Mujer de 58 aos con asma persistente
cin a un gato. Al aplicar los padres tratamiento moderada quien despus de inhalar BI/salbutamol
de rescate ambulatorio con bromuro de ipratorio/en IDM present broncoconstriccin sbita y una
salbutamol en IDM present rpidamente an- hora ms tarde edema de prpados, frente, puente
de la nariz y conjuntiva ocular, motivo por el cual
gioedema facial y empeoramiento de los sntomas
2 Todas las manifestaacude a consultaFigura
(
).
de asma, por lo cual suspendi los medicamentos
ciones
cedieron
rpidamente
con la inyeccin de
inhalados. Acudi a urgencias, donde se adminisun
antihistamnico
va
IM
y
salbutamol
nebulizatr antihistamnico inyectado y salbutamol nebudo.
Una
exploracin
oftalmolgica
descart
increlizado, con mejora inmediata de los sntomas resmento
de
la
presin
intraocular.
Figura
piratorios y resolucin del angioedema
( ).1
Caso 3: Masculino de 28 aos con datos clni-Discusin
cos de asma persistente moderada que no habaLas
re-reacciones adversas al BI son poco frecuentes.
cibido tratamiento. Al practicar una espirometraEn un lapso de 35 aos de uso continuo, se han
en el consultorio y posterior a la aplicacin de BI/
publicado solamente 30 casos de broncoconstricsalbutamol en IDM como broncodilatador, presen11,12
cin paradjica secundaria,
un choque anat tos incoercible seca, taquicardia, taquipnea ylctico y dos casos de urticaria.
13,14
En un estudio
cada inmediata del FEV
de 33%, con sibilanciasde farmacovigilancia realizado con adultos en un
1
audibles en todos los campos pulmonares, que cehospital de enseanza, se encontraron reacciones
dieron rpidamente al administrar salbutamol nebulizado, adrenalina y oxgeno. Una hora despus
del procedimiento present angioedema de prpados y labios, que remiti con la administracin de
un antihistamnico IM. Los paraclnicos demostra Figura 2.
Mujer de 58 aos con alergia a la soya, present edema palpebral, de puente de la nariz y conjuntiva ocular secundario al uso de bromuro de
ron IgE total de 875 UI/mL con RAST positivo clase
ipratropio/salbutamol en inhalador de dosis medida.
4a fresno, capriola y der p, una IgE especca para

Figura 1.
Masculino de 10 aos con alergia a la soya y angioedema secundario al uso de la combinacin bromuro de ipratropio/salbutamol en inhalador
de dosis medida. Presenta edema blando facial con signo de Godet o fvea
positivo en la frente.

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2011

221

Angioedema y broncoconstriccin paradjica secundarios a bromuro de ipratropio/salbutamol administrados por inhalador de dosis
medida
en pacientes alrgicos
a la soya

adversas leves al BI en tres de 63 prescripcionesutilizar salbutamol nebulizado, conrma la sospe(4.8%), pero ninguno de ellos present bronco- cha de alergia al vehculo del IDM, ya que la soya
15
constriccin paradjica.
no est contenida entre los conservadores y veh17
Un estudio reciente valor las alteraciones inculos del sabutamol.
traoculares que pudieran ocurrir por absorcin
El dispositivo Respimat, un MDI que combina BI/salbutamol, es una nueva generacin de
inadvertida de BI/salbutamol usando aero-cmara
o nebulizador en 20 nios, sin encontrar ningn inhaladores, que aumenta el depsito pulmonar
efecto farmacolgico secundario en el tamao ode medicamento, aun en pacientes con pobre es16
fuerzo inhalatorio y no contiene lecitina de soya.
respuesta de la pupila o en la presin intraocular.
Utiliza como conservador y estabilizador el cloruEn este trabajo documentamos un caso de edema
ro de benzalconio y el cido etilendiamina tetraconjuntival relacionado al uso de BI/salbutamol en
actico (EDTA). Este dispositivo conteniendo BI/
IDM en un adulto con alergia a la soya.
La lecitina de soya utilizada como vehculo salbutamol ocasiona una muy baja incidencia de
19
y ofrece una buena
y conservador en el BI/salbutamol en IDM, fue boncoconstriccin paradjica
reconocida como
posible
agente causal de bronco-opcin para sustituir el IDM en pacientes con aler13
gia a la soya.
constriccin y analaxia en 1991,
desde entonces
14
se ha relacionado con dos casos ms de urticaria.
La mayora de episodios de broncoconstriccin Conclusiones
paradjica desencadenados por BI/salbutamol en
IDM se han relacionado a los conservadores, ve-La lecitina de soya es ampliamente utilizada como
17
emulsicante, excipiente o vehculo en diversos
y se
hculos y aditivos contenidos en la solucin,
medicamentos, por lo que puede ocasionar reacpresentan en pacientes sin alergia a la18soya.
Acciones
tualmente se cuestiona el uso de conservadores,
ya adversas severas en individuos alrgicos,
por exposicin como alergeno oculto, ya sea por
que los dispositivos estriles con volmenes y do13,14
va oral, tpica, intravenosa o inhalada.
sis jas, como el IDM, previenen la contaminacin
El uso de BI en su nueva presentacin (Resdel medicamento, evitando desarrollo bacteriapimat), no contiene lecitina de soya, por lo que
no;18sin embargo la broncoconstriccin paradjica
puede ser utilizado, al igual que la combinacin
se presenta, an en productos libres de conserva11,19
de BI/salbutamol en solucin para nebulizar,
dores y vehculos.
20
con seguridad y ecacia en pacientes con alergia
Con base en la escala de Naranjo,
la probabia la soya.
lidad de que un efecto adverso se relacione a medicamentos puede ser denitiva, probable, posible
Referencias
o dudosa.
Una reaccin denitiva, es la que sigue a una
1. Lightbody IM, Ingram CG, Legge JS, Johnston RN. Ipratropium bromide, saland prednisolone in bronchial asthma and chronic bronchitis. Br J
secuencia temporal razonable, y se conrma con butamol
Dis Chest 1978;72:181-6.
2.
Ward
MJ,
Fentem PH, Roderick SW, Davies D. Ipratropium bromide in acute
la mejora al suspender el medicamento, y reapariasthma. BMJ 1981;282:598-600.
cin del evento con la re-exposicin. En la reaccin
3. Connolly CK. Adverse reaction to ipratropium bromide. BMJ 1982;285:934-5.
4. Crompton GK. Sputum viscosity and long-term ipratropium bromide nebuliprobable, existe una secuencia temporal y mejora
ser therapy. Lancet 1982;1:1243.
al suspender el medicamento, pero no se efec- 5. Ghafouri MA, Patil KD, Kass I. Sputum changes associated with the use of
ipratropium bromide. Chest 1984;86:387-93.
ta una re-exposicin. Una reaccin posible, sigue
6. Jolobe OMP. Adverse reaction to ipratropium bromide. BMJ 1982;285:14256.
una secuencia temporal, pero podra explicarse
P, Beasley R, Howart P, et al. Bronchoconstriction induced by nebupor las caractersticas propias de la enfermedad7. Rafferty
lised ipratropium bromide: relation to the bromide ion. BMJ 1986;293:15389.
del individuo. Una reaccin es dudosa cuando
8. Beasley CR, Rafferty P, Holgate ST. Bronchoconstrictor properties of preservatipuede relacionarse con diversos factores diferentesves in ipratropium bromide (Atrovent) nebuliser solution. BMJ 1987;294:1198-9.
9. Schoeffel RE, Anderson SD, Altouyan RE. Bronchial hyperreactivity in res20
al medicamento recibido.
ponse to inhalation of ultrasonically nebulised solutions of distilled water
and saline. BMJ 1981;283:1285-7.
En los casos clnicos descritos la reaccin
10. Mann JS, Howarth PH, Holgate ST. Bronchoconstriction induced by iprafue probable pues existi una secuencia tempo- tropium bromide in asthma: relation to hypotonicity. BMJ 1984;289:469-70.
ral y mejora al suspender el medicamento, pero11. OCallaghan C, Milner AD, Swarbrick A. Paradoxical bronchoconstriction in
wheezing infants after nebulised preservative free iso-osmolar ipratropium
los pacientes no autorizaron una re-exposicin al bromide. BMJ 1989;299:1433-4.
12. Rafferty P, Beasley R, Holgate ST. Comparison of the efficacy of preservative free
mismo. El hecho de que todos los pacientes hayan
ipratropium bromide and Atrovent nebuliser solution. Thorax 1988;43:446-50.
13. Fine SR. Possible reactions to soya lecithin in aerosols. JACI 1991;87:600.
presentado resolucin de la broncoconstriccin al

222

Rev Alergia Mex, Vol. 58, Nm. 4, 2011

Morn-MacieletBM.
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Bliveau S, Gaudreault P, Goulet L, et al. Type I hypersensitivity in an asthmatic child allergic to peanuts: was soy lecithin to blame? J Cutan Surg
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REVISTA

ALERGIA

MXICO

Lista de Cotejo y Consentimiento de Autora


Folio:
Ttulo del trabajo:
Por favor verique que su manuscrito cumple con las Normas para Autores
Revista
deAlergia
la
Mxico
de
acuerdo a la siguiente lista.

serfcado
or el auor

serfcado
mor oAM*

Cara de Consenmeno de odos los auores


mgna fronal comlea
oesumen en ngls y en esaol (con ulos y alabras claveF
Teo con odas sus seccones
oeferencas en el formao de oevsa Alerga Mco
mes de fguras en gna ndeendene
cguras en los formaos orgnales
Todo el manuscro a doble esaco
mgnas numeradas
Comenaros al edor

*E s p a c i o p a r a s er u s a do s l o p o r R e v i s t a A le r g i a M x i c o

Los autores rmantes declaran que este manuscrito es original, que no se ha enviado a publicar en otra
revista y que estn acuerdo en el orden de la autora.
Nombre
Primer autor
Coautor
Coautor
Coautor
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Firma y Fecha

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ALERGIA

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Normas para los Autores


La Revista Alergia Mxico es el rgano ocial del Colegio Resumen en ingls. Es responsabilidad de los autores escribir el ttulo en Ingls y que el texto haya sido revisado
Mexicano de Inmunologa Clnica y Alergia, A. C. y de la Sociedad Latinoamericana de Alergia, Asma e Inmunologa. La por un experto en ese idioma. Debe incluir los siguientes
revista est abierta a los miembros del Colegio y de la comu- apartados:Background, Objectives, Methods, Results
, con un mximo de 250 palabras y cinco panidad mdica para la divulgacin del conocimiento mdico- y Conclusion
(
). Su contenido deber ser el mismo
cientco, de acuerdo con las siguientes polticas editoriales: labras clave Keywords
El propsito principal de la Revista Alergia Mxico, es pu- que e reufle e epaoN
blicar el conocimiento producto de la investigacin original en
Alergia e Inmunologa Clnica y difundir informacin actuali- 3. Texto
zada y relevante en relacin a las tendencias, metodologas y Introduccin (al nal de este apartado, incluir el objetivo
tcnicas que se utilizan en la investigacin de enfermedades del estudio).
Mtodos (al nal de este apartado deber incluir en anlisis
inmunolgicas.
El Comit Editorial evala, mediante el proceso de revi- estadstico).
sin por pares, trabajos de investigacin original, aportacio- Resultados
nes clnicas originales, casos clnicos, artculos de revisin, Discusin (al nal de este apartado, incluir las conclusiones
guas clnicas, comentarios editoriales, cartas a los editores de estudio).
y comunicaciones breves de inters general que contribuyan
a la educacin mdica continua de mdicos especialistas en4. Agradecimientos y declaraciones
Agradecimientos a todas aquellas personas que contribuAlergia, Inmunologa y disciplinas anes.
Las imgenes en la Revista Alergia Mxico son seleccio- yeron a elaborar el artculo, pero cuya contribucin no fue
nadas por los editores. Los comentarios editoriales, la seccin suciente para ser considerados como coautores.
de controversias en alergia e inmunologa clnica, los res- Anotar las fuentes de nanciamiento, si existen.
Anotar los posibles conflictos de inters, si existen.
menes comentados de la literatura y los artculos de revisin
se publican por invitacin expresa del mismo Comit, aunque
5. Referencias (consultar la gua para la preparacin de las reen forma extraordinaria pueden ser aceptados para su publiferencias)
cacin; si los resmenes comentados de la literatura biomdica o los artculos de revisin contienen informacin origi6. Tablas
nal, relevante y actualizada. La Revista Alergia Mxico es de
publicacin trimestral y las aportaciones originales que son
7. Figuras
aceptadas por el Comit Editorial sern publicadas y pasarn
Pies de gura (descripcin detallada de cada gura). Con
a ser propiedad de la revista. Por lo tanto, queda prohibida su
una lista de abreviaturas, si se requiere.
reproduccin total o parcial, sin la autorizacin escrita de los
editores y autores conforme al derecho de autor.
Preparacin del manuscrito para Informe de Casos
El manuscrito comprender los siguientes apartados:
Caractersticas del manuscrito para Artculos originales
1. Pgina del ttulo del manuscrito
1. Pgina del ttulo del manuscrito
Nombre de todos los autores, grados acadmicos, liacioDebe llevar el nombre de todos los autores, grados acadnes (nombre de los servicios, departamentos e instituciones a
micos, liaciones (nombre de los servicios, departamentos elos que pertenecen, incluyendo ciudad, estado y pas) as como
instituciones a los que pertenecen, incluyendo ciudad, estado
la direccin del autor responsable de la correspondencia relay pas) y la direccin del autor para correspondencia relacionacionada al manuscrito (nombre, direccin, telfono, nmero
da al manuscrito (nombre, direccin, telfono, nmero de fax
de fax y correo electrnico). No se aceptarn trabajos que no
y correo electrnico). No se aceptarn trabajos sin el correo indiquen el correo electrnico del autor responsable.
electrnico del autor responsable. Para identicar a los autores
y los departamentos o instituciones a las que pertenecen, se2. Resmenes
deben utilizar nmeros arbigos en superndice, a seguir de Resumen en espaol. Describir brevemente la importancia
la puntuacin.
y relevancia del caso, no deber exceder de 150 palabras a
reg eguido y no requiere de o apartado eaado
2. Resmenes
para los artculos originales. Se requiere de cinco palabras
Resumen en espaol. Deben incluir los siguientes apartaclave.
dos: antecedentes, objetivos, mtodos, resultados y una Resumen en ingls. Describir brevemente la importancia
breve conclusin, cinco palabras clave y no ms de 250
y relevancia del caso, no deber exceder de 150 palabras a
palabras en total.
reg eguido y no requiere de o apartado eaado

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15 - see front matter 2011 Colegio Mexicano de Inmunologa Clnica y Alergia, AC y de la Sociedad Latinoamericana de Alergia, Asma e Inmunologa. Publicado por Elsevier Mxico.
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Normas para los Autores

para los artculos originales. Su contenido debe ser el mis-4. El cuerpo del artculo debe tener una extensin no mayor de
flo que e reufle e epaoN se requiere de cico paaM 1200 palabras y una tabla, gura o ilustracin.
bras claveKeywords
(
).
5. Adems, un nmero mximo de 10 referencias (consultar la
gua para la preparacin de las referencias).
3. Texto
Deber incluir: introduccin, informe del caso y discu- Preparacin de Artculos de revisin (por invitacin)
sin. Su extensin no debe ser mayor a 1200 palabras y un
mximo de tres guras.
Son artculos que investigan, describen y analizan el
estado actual del conocimiento de un tema de inters en la
Alergia, Inmunologa clnica o en disciplinas anes. Pueden
4. Referencias
Deber incluir de seis a 10 citas bibliogrcas (consultarser elaborados por uno o ms autores en colaboracin, bajo
la gua para la preparacin de las referencias).
peticin expresa del Comit Editorial. Puede abarcar aspectos
de la siopatogenia, tcnicas novedosas de diagnstico, trataPreparacin de Imgenes clnicas en Alergia
mientos experimentales, terapias emergentes y nuevas clasicaciones de una entidad nosolgica.
Esta seccin pretende incluir imgenes de inters clnico
o de eeazaN se aceptar coflo flxiflo cico fotografa1. Pgina del ttulo del manuscrito.
en formato electrnico JPEG, EPS o TIFF de la mejor resolucin Debe contener nombre de todos los autores, grados acaposible (300 dpi). El texto no debe exceder de 15 lneas a rendmicos, liaciones (nombre de los servicios, departamentos e
gln seguido, las cuales se utilizarn como pie de fotografa(s)
instituciones a los que pertenecen, incluyendo ciudad, estado y
o imagen(es). Se aceptarn imgenes con un mximo de tres
pas) y direccin del autor responsable de la correspondencia
autores. No se requiere agregar referencias bibliogrcas. No
relacionada con el manuscrito (nombre, direccin, telfono, nse aceptarn imgenes impresas en papel de cualquier tipo.mero de fax y correo electrnico). No se aceptarn trabajos que
Los editores se reservan el derecho de rechazar toda aquellano indiquen el correo electrnico del autor responsable. Para
imagen cuya calidad o resolucin no sea adecuada.
identicacin de los autores y los departamentos o instituciones a las que pertenecen se deben utilizar nmeros arbigos en
Preparacin de Cartas a los Editores
superndice.
1. La Revista Alergia Mxico acepta Cartas a los Editores, en2. Resmenes
relacin con artculos publicados en la misma Revista
Resumen en Espaol. Deben incluir los siguientes apartados:
en los dos ltimos nmeros.
antecedentes, objetivos, mtodos (las fuentes empleadas
2. La Carta debe tener un ttulo relacionado con el artculo
para su bsqueda bibliogrca como bases de datos, pacomentado y es responsabilidad de sus autores proveer el labras clave, periodos y lmites de bsqueda, as como el
ttuo e epao y e igN
empleo o no, de mtodos no convencionales como bsque3. La Carta debe iniciar con la frase A los Editores:....
da manual, comunicaciones personales, etc.), resultados,
4. La extensin no debe exceder de 500 palabras. Se acepta conclusiones, cinco palabras clave y el nmero de palabras,
incluir datos propios si estos contribuyen a fortalecer el co- no debe exceder de 250.
mentario del artculo en mencin. En este caso se aceptan Resumen en Ingls. Es responsabilidad de los autores proveer
un mximo de una tabla, gura o ilustracin.
el ttulo en ingls, as como que el texto del resumen haya
5. Debe incluirse un mximo de cinco referencias, incluyendo sido revisado por un experto en el idioma. Para todas aquela referencia obligatoria del artculo comentado (publicallos artculos originales debe incluir los siguientes apartados:
do previamente en la Revista Alergia Mxico). Consultar la Background, Objectives, Methods (las fuentes emgua para la preparacin de las referencias.
pleadas para su bsqueda bibliogrca como bases de datos,
6. Una vez recibida la Carta a los Editores, stos la remitirn palabras clave, periodos y lmites de bsqueda, as como el
a los autores del artculo comentado para darles la oporempleo o no de mtodos no convencionales como bsqueda
tunidad de elaborar una Carta de Respuesta y las dos se
manual, comunicaciones personales, etc.),

Results,
Conpublicarn en el mismo nmero. En caso de recibir ms de clusion, y no debe exceder de 250 palabras. Al nal se agreuna Carta, todas sern remitidas a los autores del artculo garn un mximo de cinco palabras clave
(
). Su
Keywords
para su respuesta.
coteido deber er e fliflo que e reufle e epaoN
Preparacin de las Comunicaciones breves

3. Texto
Introduccin (al nal de este apartado, incluir el objetivo de
1. Son informes breves de datos preliminares o limitados, co- la revisin).
rrespondientes a investigaciones originales que se encuen Mtodos (las fuentes empleadas para su bsqueda bibliotran en proceso, observaciones o series de casos con datos grca como bases de datos, palabras clave, periodos y lde la siopatogenia, diagnstico, tratamiento o factores pro-mites de bsqueda, as como el empleo o no de mtodos no
nstico de enfermedades alrgicas o inmunolgicas.
convencionales como bsqueda manual, comunicaciones
RN lo autore o repoabe de proeer e ttuo e epao
personales, etc.).
y su traduccin al ingls.
El autor designar los apartados que considere conveniente
3. Debe incluir un resumen no mayor de 150 palabras y resu- para el desarrollo de su tema.
men en ingls de la misma extensin.
Conclusiones

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Normas para los Autores

similitud o discrepancia con trabajos similares, la necesi4. Agradecimientos y declaraciones


Agradecimientos a todas aquellas personas que contribuye- dad de estudios complementarios y su aplicacin en nuestro
ron a la elaboracin del artculo, pero cuya contribucin no medio. Todo lo anterior incluido y apegado a la siguiente
estructura:
fue suciente para ser considerados coautores.
Qu sabemos sobre el tema? Donde el autor discute el es Anotar las fuentes de nanciamiento, si existen.
tado del conocimiento actual del tema de investigacin, los
Anotar los posibles conflictos de inters, si existen.
aspectos controversiales y destacar el punto central del
estudio o hiptesis en breves enunciados.
5. Extensin y referencias
Qu aporta al conocimiento? Donde el autor describe los
Cada revisin tendr una extensin mnima de 5000 y
mxima de 7500 palabras con apoyo de un mnimo de 75 refe-alcances de la investigacin, la necesidad y posibilidad de
rencias y un mximo de 150 referencias (estructuradas como investigaciones futuras.
se indica en la gua de referencias, consultar la gua para la 6. El comentario debe estar apoyado de un nmero mximo
de cinco referencias (consultar la gua para la preparacin
preparacin de las mismas).
de las referencias).
7. Debe colocarse al pie del resumen el nombre completo y 6. Tablas y guras
liacin del autor, incluyendo direccin de correo electrnico.
Se contempla la inclusin de no ms de seis tablas o guras.
8. No se contempla la aceptacin de guras o tablas en esta
Pies de gura (descripcin detallada de cada gura).
seccin.
Lista de abreviaturas (si se requiere).
Gua para la preparacin de Referencias
Preparacin para los Resmenes comentados (por invitacin)
Los editores de la Revista Alergia Mxico se reservan el
derecho de rechazar cualquier artculo que no contenga sus
1. Son resmenes de artculos destacados y de reciente publireferencias correctamente estructuradas. Es responsabilidad
cacin en las diversas reas anes a la Alergia e Inmunolodel autor vericar que las referencias estn correctamente esga que se considere que aportan informacin relevante otructuradas y sean localizables para todos los lectores.
trascendente en su campo.
Las referencias deben enumerarse por orden progresivo
2. El resumen debe tener el ttulo completo del artculo en el de acuerdo como aparecen por primera vez en el texto, tablas
idioma original y ser responsabilidad del autor proveer y guras, y deben estar escritas en nmeros arbigos sin parntesis en superndice y luego de la puntuacin.
ettuo traducido a epaoN
3. Luego de los ttulos se proporcionar la referencia completa
Artculos de revistas
tal y como se indica en la gua de preparacin de referencias (ver abajo).
La redaccin deber ajustarse a las indicaciones del Co4. El resumen debe tener una extensin mxima de 250 palabras, no ser una copia el del resumen publicado en el mit Internacional de Editores de Revistas Mdicas al estilo
. La lista de las abreviaturas coartculo original y debe apegarse a la siguiente estructurautilizado en elIndex Medicus
rrectas de las revistas indizadas aparece en el nmero de enesin excepcin:
Objetivo(s): el punto central del estudio o hiptesis en unoroodel Index Medicus y tambin puede consultarse en PubMed.
Se deben incluir todos los autores (apellidos seguidos de
do euciadoN dieo: e ua oa frae decribir e tipo de
estudio en cuestin (casos y controles, ensayo clnico con-las iniciales de sus nombres propios en maysculas y sin puntos) cuando son tres o menos. Cuando sobrepasen este nmetrolado doble ciego, serie de casos, meta-anlisis, etc.).
ro se nombrarn los tres primeros, seguidos de la palabra et
Sitio: describir el lugar donde se realiz el trabajo,
v gr.hosal. en referencias en ingls. Cada autor debe estar separado
pital de 3er nivel de atencin, clnica comunitaria de primer
por comas y el ltimo autor deber estar separado del ttulo del
contacto, etc. Pacientes o materiales: con especial nfasis
artculo por un punto y seguido. Se respetar el ttulo del traen los criterios de inclusin, de exclusin y eliminacin.
bajo en forma ntegra en el idioma original. NO se aceptarn
Mtodos: tcnicas empleadas para evaluar a los pacienteslos
y ttulos de la revistas completos; deben abreviarse conformeRev
los mtodos novedosos deben describirse de la mejor forma
al catlogo de
Index Medicus
y PubMedN e ao de pubicaci
posible. Resultados: con los datos referentes a los pacien-se colocar despus de la abreviatura de la revista sin puntua-Alergia Mex,
tes en primer lugar (nmero de sujetos estudiados, gnero,
ci de por fledioN luego de ao de pubicaci e coocar
distribucin por edad y duracin del seguimiento. Los re- punto y coma (;) para separarlo del volumen de la revista.
sultados principales o claves deben enunciarse en cuatro No
o es necesario colocar el nmero ni el mes de publicacin en
cinco enunciados positivos. Los resultados negativos slo aquellas revistas que publiquen sus nmeros con paginacin V
ol.
debern mencionarse cuando sean de gran relevancia. continua. El volumen estar seguido de dos puntos y segui- 58,
Limitaciones: destacando los puntos dbiles en la metododo (:) para separarlo de la pgina inicial y nal del artculo
Nm.
oga de etadio coflo taflao de fluetraL fata de gruporeferido. Ambas pginas estarn separadas por un guin.
control, seguimiento breve, falta de evaluacin con mtoEjemplos:
4,
Barnes PJ. Inhaled glucocorticoids for asthma N Engl J
dos objetivos, etctera.
2011
Med 1995;332:868-875.
Conclusiones: en frases concisas, siempre en relacin direc Bedolla-Barajas M, Hernndez-Coln D. Sensibilizacin
ta con los objetivos, a manera de contestacin.
a aeroalergenos en sujetos con rinitis alrgica que viven en la
5. El comentario debe tener una extensin mxima de 250 palabras en las que debe incluir la aportacin de artculo al zona metropolitana de Guadalajara, Mxico. Rev Alergia Mex
conocimiento mdico actual, los defectos metodolgicos, 2010
la ;57:50-56.

Rev Alergia Mex, Vol. 58, Nm. 4, 2011

Normas para los Autores

Captulo en libro

Figuras

Se deben incluir todos los autores (apellidos seguidos de


la gura debe dieare profeioafleteN la foM
las iniciales de los nombres en maysculas) cuando son trestografas
o
clnicas, radiografas, piezas quirrgicas deben
menos. Cuando sobrepasen este nmero se nombrarn los tres
presentarse slo en formato electrnico JPEG, EPS o TIFF y
primeros, seguidos de la palabra et al. Cada autor debe estar
con una resolucin de alta calidad o su equivalente en 300
separado por comas y el ltimo autor deber estar separadodpi. No se aceptarn dibujos originales, fotografas impredel ttulo del captulo por un punto y seguido. Se respetarsas de cualquier tipo ni radiografas. Si se mandan fotograel ttulo del captulo en forma ntegra en el idioma original yfas
se de personas, stas debern preservar su anonimato o en
colocar un punto y seguido al nal del ttulo. A continua- caso contrario deber enviarse una carta de consentimiento
cin se colocar la palabra In para publicaciones en inglspara el uso de la fotografa. Mencione en el texto el lugar
o En para publicaciones en espaol, seguida de dos puntos
donde quiera que aparezca la gura. Las grcas estn iny seguido (:). Se incluirn los nombres de los editores en el cluidas en esta categora. Se sugiere el uso de grcos 2D
mismo formato indicado para los autores. Luego del ltimo para la representacin de dos variables y 3D para la reprenombre se colocar la palabra editor(es) antecedido por una
sentacin de tres variables.
coma (,) y seguido por un punto y seguido (.). Se colocar el
Pies de figuras
ttulo del libro seguido de un punto y seguido (.). Luego se escribir el nmero de la edicin separado por punto y seguido
de la ciudad de edicin. sta estar separada por dos puntos y En una hoja por separado escriba los pies de gura a
seguido (:) del nombre de la editorial. Se colocar un puntodoble espacio, iniciando cada una con nmero arbigo. Este
y coma (;) seguido del ao de publicacin, dos puntos y se-apartado debe describir en forma detallada la gura, no slo
guido (:) para separar el nmero de pgina inicial y nal deldecir que se trata de una placa de abdomen o de trax. Si en la
captuo eparado por u gui HMIN e ao de pubicaci
gura
e aparece ffiecaL idicar qu et eaadoN e grM
colocar despus de la abreviatura de la revista sin puntuacin
cas indicar el signicado de cada uno de los colores o patrones
de por medio. Luego del ao de publicacin se colocar punto
de las barras, as como la signicancia estadstica, si aplica.
y coma (;) para separarlo del volumen de la revista. No es neConsideraciones legales y ticas
cesario colocar el nmero ni el mes de publicacin en aquellas
revistas que publiquen sus nmeros con paginacin continua.
El volumen estar seguido de dos puntos y seguido (:) para La Revista Alergia Mxico sugiere no someter varios arsepararlo de la pgina inicial y nal del artculo referido. Am-tculos de un mismo estudio, ya que esto puede ser considebas pginas estarn separadas por un guin.
rado como una publicacin redundante. Lo ms apropiado es
Ejemplos:
que los diferentes resultados se publiquen en un solo artculo.
Plaut M, Rotrosen D. Tolerance induced by allergen imCada caso que presente esta prctica se evaluar en forma inmunotherapy. In: Lockey RF, Bukantz SC, Bousquet J, editors.dividual.
rd
Allergens and Allergen Immunotherapy.
3ed. New York:
Los editores de la Revista tienen la capacidad de juzgar y
Marcel Dekker; 2004:681-682.
sancionar si el estudio de investigacin y posible publicacin
contiene problemas serios como:
No debe utilizarse el trmino comunicacin personal. 1) Informacin errnea de manera intencional.
Se permite en cambio, la expresin en prensa cuando se 2) El mismo manuscrito ha sido publicado previamente por un
trata de un trabajo ya aceptado para publicacin por alguna autor diferente (plagio).
revista y debe especicarse el nombre de la misma.
3) El manuscrito se ha publicado previamente por el mismo
Todos los dems casos referentes a resmenes, libros,
autor (publicacin duplicada).
publicaciones de conferencias, informes tcnicos y cientcos,
4) El manuscrito ha sido enviado a revisin editorial en dos
artculos periodsticos, pginas en internet o material electr- revistas al mismo tiempo (revisin simultnea).
nico, pueden consultarse directamente en www.nlm.nih.gov/5) Si el manuscrito es publicado en otra revista por el mismo
citingmedicine/
autor, sin el permiso de la Revista Alergia Mxico.
Todos los manuscritos sometidos a publicacin a la RevisTablas
ta Alergia Mxico, debern apegarse en sus aspectos ticos a
a decaraci de heikiL adoptada por a aaflbea mdica
Escriba cada tabla en una hoja por separado y enumrede heiki e 19VT y reiada por a xxix aaflbea mudia
las progresivamente con nmeros arbigos. Incluya un ttuloMdica en Tokio, Japn, en 1975. Asimismo, debern informar
breve para cada una y si fuera necesaria una nota, as comoque
la el estudio de investigacin fue aprobado por el Comit
denicin de los smbolo(s) que utilice. Para pie de cuadro se
de investigacin para estudios en humanos o si se trata de
deben utilizar nmeros arbigos en superndice. Es necesario,
un estudio experimental, si fue aprobado por el Comit para
para todos los casos, que las tablas estn en formato editable
estudios de animales de experimentacin.
de algn procesador de textos
( Word); no se admitir el
v gr.
manuscrito que no cumpla con este requisito. Las tablas en Envo de manuscritos
formatos Excel,data base
, SPSS, Acces o similares, no sern
admitidas.
Slo se acepta el envo electrnico de los trabajos.

Rev Alergia Mex, Vol. 58, Nm. 4, 2011

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Rev
Alergia Mex,

V
ol.
58,
Nm.
4,
2011

Rev Alergia Mex, Vol. 58, Nm. 4, 2011