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LOS INCUMPLIMIENTOS

MÁS REITERADOS
DE LAS PREPAGAS.

Dr. Claudio Daniel Boada


Abogado

CUADERNILLO UNO
2003/2004
LOS INCUMPLIMIENTOS
MÁS REITERADOS
DE LAS PREPAGAS.

Dr. Claudio Daniel Boada


Abogado

CUADERNILLO UNO
2003/2004
El presente cuadernillo se elaboró en el marco del proyecto

"Los consumidores y usuarios de bienes y servicios


tienen derecho ... a la protección de su salud.
(art. 42 CN)
1
Idea y desarrollo del proyecto

CEC (Centro de Educación al Consumidor)

DE.U.CO. (Defensa de Usuarios y Consumidores)

mediante convenio celebrado con la

Subsecretaría de Defensa de la Competencia y


Defensa del Consumidor de la Nación.
Susana Andrada
Presidenta del CEC

Pedro Bussetti Artículo 42- Los consumidores v usuarios de bienes v servicios tienen
Presidente de DE.U.CO. derecho, en la relación de consumo, a la protección de su salud.
seguridad e intereses económicos; a una información adecuada y veraz; a
Df. Claudio Daniel Boada
la libertad de elección, y a condiciones de trato equitativo y digno.
Director del Proyecto
Las autoridades proveerán a la protección de esos derechos, a la
Autores: educación para el consumo, a la defensa de la competencia contra toda
Lie. Cecilia Figari. forma de distorsión de los mercados, al control de los monopolios
Lie. Sandra Katz. naturales y legales, al de la calidad y eficiencia de los servicios públicos, y
Lie. Liliana Plandolit. a la constitución de asociaciones de consumidores y de usuarios.
Dr. Claudio Daniel Boada.
La legislación establecerá procedimientos eficaces para la prevención y
solución de conflictos, y los marcos regulatorios de los servicios públicos
CEC (Centro de Educación al Consumidor) de competencia nacional, previendo la necesaria participación de las
Chacabuco 78,3" "32" Capital Federal asociaciones de consumidores y usuarios y de las provincias interesadas,
4343-6210 en los organismos de control.
rAr.fflfiducacioncnnsumidof.org.ar
www.sducacioncnnsiimidor.ora.ar (el subrayado nos pertenece)

DE.U.CO. (Defensa de Usuarios y Consumidores)


Av. Rivadavia 2031,2° "3"
Capital Federal
4954-1862
riaüco@deuco.ofa.ar
www.deuco.org.ar
CAMBIO DE PARADIGMAS

A) Del Paternalismo Médico a los Derechos del paciente.

El Paternalismo médico, esa concepción entendida como la "prerrogativa


del médico de decidir por el paciente y, de considerarlo necesario, en contra de la
voluntad del mismo"1 es ética y jurídicamente insostenible en la actualidad.

"Los conflictos éticos de una práctica profesional cada vez más emplazada
por el imperativo tecnológico, y la creciente conciencia de los derechos humanos
llevados al campo de la salud bajo la forma jurídica de los derechos de los
enfermos pusieron en crisis los cimientos institucionales de la profesión médica
basada hasta entonces en la potestad del médico sobre los enfermos"2.

La Creación de los "Comités Hospitalarios de Etica" fue un paso importante


para quitar de la exclusiva decisión de un médico en particular y abrir al resto de
los profesionales médicos y a toda la sociedad estos temas en debate.

Nuestra ley 24.742 de Diciembre de 1996 estableció que "En todo hospital
del sistema público de salud, en la medida en que su complejidad lo permita,
deberá existir un Comité Hospitalario de Etica, el que cumplirá funciones de
asesoramiento, estudio, docencia y supervisión de la investigación respecto de
aquellas cuestiones éticas que surgen de la práctica de la medicina hospitalaria"
(art. 1°) "funcionando como equipos interdisciplinarios" (art. 2°). El surgimiento de
estos comités en diversos centros médicos - los cuales no comenzaron con esta
ley - tienen un breve pero fecundo desarrollo.

1 Brussino, Silvia L. "Bioética, Racionalidad y Principio de Realidad" en "Cunderno. de Bioética - Aío 1 - N" O" Editorial Ad-Hoc
Buenos Aires Octubre 1996 pág. 47.
1 Brussino, Silvia L. obra citada, pág. 46
El reconocimiento del derecho de las personas a decidir sobre su propia
vida, su integridad física y psíquica, así como a las demás situaciones atinentes a ya le habían amputado la pierna derecha, aunque su negativa llevaba a un riesgo

su salud; trastocó el esquema de funcionamiento de la relación médico - paciente. cierto sobre la vida del enfermo. Como menciona el Dr. Hooft referenciando a la

Ya no es el médico quien decide unilateralmente el tratamiento a seguir, sino que Dra. Susana Albanese, "podemos hablar del derecho del paciente a rehusar un

es quien informa detalladamente al paciente su dolencia y las posibles acciones tratamiento o lo que se denomina el derecho a vivir su enfermedad, no por

terapéuticas. El médico es un consejero, y muy necesario, pues es el único que le ignorancia, sino con conocimiento"5

puede informar con claridad su dolencia; pero las decisiones las toma el paciente.
"El cuidado de la salud propia, cuando la conducta descuidada no

Este cúmulo de derechos, llamado "derechos de los pacientes" es un compromete a terceros, se recluye en el ámbito de la privacidad. El deber de

reconocimiento explícito del valor de cada individuo, y consecuencia de la cuidad la salud propia es nada más que un deber ético, pero no jurídico, y está
aceptación de vivir en una sociedad multiétnica y pluricultural, con multiplicidad de exento de la autoridad de los magistrados, según el art. 19 CN, como también de
opciones éticas y diversidad de proyectos de vida, todas las cuales merecen el la autoridad de los médicos, de los familiares, y de cualquier otro sujeto"6
mismo respeto y reconocimiento.3

Correlato indispensable de este "derecho de los pacientes" es la existencia de la B) De una relación exclusiva y excluyante médico de la familia-paciente a
"objeción de conciencia" a favor de los médicos y demás agentes de salud que no las nuevas formas de prestación del servicio médico.
concuerden con la postura asumida por el paciente.
' La relación médico-paciente en la actualidad no es sólo un problema bilateral, una
Se determinó en un fantástico fallo del Dr. Pedro Federico Hooft, que "la bioética, cuestión que sólo involucre a dos actores -el médico y el paciente- sino que la
novel transdisciplina que se vincula estrechamente con el llamado "bioderecho", complejidad de la forma en que se prestan los servicios médicos sanitarios lleva a
ha constituido un aporte importante respecto del reconocimiento del paciente que encontremos gran cantidad de involucrados en la relación. Además, la
como agente moral autónomo, cuya autodeterminación y dignidad inalienable relación médico-paciente no sólo abarca la obligación de atender la salud del
debe ser respetada" y que "si se admite, sin inconvenientes, que debe paciente.
suministrarse información al paciente por parte del equipo de salud, acorde con su
capacidad de comprensión, a fin de poder contar con su consentimiento válido Los deberes - obligaciones de los médicos surgen de las correctas prácticas
para realizar determinadas terapias, debe admitirse también el derecho de este médicas y de la ley. Luego, todas ellas se transmiten a los contratos de
paciente a negarse a un tratamiento considerado conveniente por ese equipo de prestaciones médicas.7 Esta transmisión puede realizarse explícita o
salud..." 4 En el caso se trataba de una intervención cruenta donde se pretendía implícitamente (si están mencionados o no en el contrato) pero siempre forman
amputar la pierna izquierda del paciente que no presta su consentimiento, a quien parte del mismo.

5 Fallo mencionado (pág. 365) y Albanese, Susana "Casos Médicos", Ediciones La Roca, Buenos Aires, 1994, pág. 181.
3 Todo esto dentro del marco de un " mínimo acuerdo social" indispensable y necesario para la existencia social. * Comentario del Dr. Germán Bidart Campos al fallo mencionado, ED T165 pág. 360.
' Dirección del Hospital Inlerzonal &al. de Agudos (HIGA) de Mar del Plata si Presentación Juzg.Crim. y Corree. N° 3. Mar del Plata. 7 Jorge Osear Rossi "Contrato de Prestaciones Médicas" articulo publicado en www.diariojudicial.com
18/9/95 ED T 165 Pag. 360.
(http ://216.218.203.40/articulo.asp?ID=3628) Capítulo "VI Objeto" y "VIII Responsabilidad de los Médicos
" p8.
De informar al paciente, beneficiario o su representante.
Como venimos diciendo, estos contratos no se circunscriben sólo al contrato
De respetar la libertad y dignidad del beneficiario.
celebrado entre médico-paciente8, sino que existe una variedad de posibilidades.
De confidencialidad o secreto profesional.
La variedad de contratos nos muestra la complejidad del sistema médico
De seguridad.
asistencial. En estos, la relación médico-paciente (en el concepto tradicional
De confección y custodia de la historia clínica.
mencionado) está entrecruzada por una telaraña de relaciones9 que tensan de sus
cuerdas defendiendo cada uno sus propios intereses.

Entre los diversos tipos de relaciones prestador de servicios médicos - tomador de


servicios médicos (que daría lugar a diversas formas contractuales), el Dr. Jorge En este Contexto:
Osear Rossi10 menciona los siguientes: 1) Complejidad de los sistemas prestacionales. Sistemas de Salud

1) Relación médico (persona física) - paciente Los médicos y profesionales de la salud forman parte de un sistema con diversas
interconexiones, no están aislados sino que forman parte del sistema de salud.
2) Relación médico (persona física) - persona física que requiere el servicio
para otro. El sistema de salud, en la actualidad, está formada por tres grandes estructuras:
3) Relación médico (persona física) - persona jurídica que requiere el 1) Sector Privado.
servicio para otro. 2) Sector de la Seguridad Social, (leyes 23.660 y 23.661)
4) Relación entidad de servicios médicos - paciente. 3) Sector Público.
5) Relación entidad de servicios médicos - persona física que requiere el
servicio para otro. En el sector privado.
6) Relación entidad de servicios médicos - persona jurídica que requiere el
Dentro de este sector se encontraría incluido todo el sector formado por las
servicio para otro."
empresas de medicina prepaga, las clínicas y centros de salud, así como los
médicos particulares.
Cuando hablamos de las obligaciones médicas estamos hablando de un conjunto
o plexo obligacional. Podemos encontrar - entre otras - las El sector de la seguridad social.
siguientes obligaciones:

El sector de la seguridad social atiende a los trabajadores en relación de


De atender la salud del paciente o beneficiario. dependencia y sus familias, monotributistas y a los jubilados y pensionados. Este
! En su noción tradicional, concibiéndolo como el contrato que relaciona al médico que presta el servicio de sector tiene una infraestructura fuertemente tercerizada y con fuertes
salud, y la persona que requiere de este para sí.
9 Sólo por mencionar algunos nos encontramos con la presencia de obras sociales, prepagas, gerenciadoras,
vinculaciones con el sector privado debido a su sistema de contratación. Por
hospitales, sanatorios, clínicas y demás centros médicos, miembros de equipos médicos, etc. medio de la resolución 194/2001 de la SSSalud (Superintendencia de Servicios de
10 Jorge Osear Rossi ibid. Capitulo "Antecedentes Generales" in fine p 3.

10
Salud) se aprobó una guía a la que deben ajustarse los contratos de atención privada hacen prevalecer al primero. El mismo dice que "es importante poner de
médica que los Agentes del Seguro de Salud (las obras sociales detalladas en el resalto que la normativa citada representa un instrumento al que recurre el Estado
art. 2 in fine ley 23661) pacten con prestadores y redes de prestadores. a fin de equilibrar la medicina y la economía, puesto que se tienen en
consideración los delicados intereses en juego -integridad psicofíslca, salud y vida
Debemos tener en cuenta para comprender la fuerte vinculación de los sectores de las personas- así como también que mas allá de su constitución como
que: empresas los entes de medicina prepaga tienen a su cargo una trascendental
función social que esta por encima de toda cuestión comercial. A tal punto es
1) Existe una generalización de la atención a las obras sociales en todo el importante la función social de estas empresas, que son beneficiadas con el no
sector privado, siendo muy escasas los prestadores del sector privado que pago de ciertos tributos y gozan de esta forma de privilegios que no gozan otras
a su vez no atienden al sector de la seguridad social. empresas comerciales cuyo objeto no tiene la proyección social e individual,
2) Los contratos se celebran entre los Agentes del Seguro de Salud y los consistente en garantizar la asistencia medica a sus contratantes" ((MITRI DE
prestadores o redes de prestadores, para que presten por sí o por terceros MANESI NORMA CRISTINA el ASISTENCIA MEDICA SOCIAL ARGENTINA
contratados los servicios médicos asistenciales. Los prestadores o redes de s/AMPARO. 18 de Octubre de 2002. Juzgado Nacional de primera Instancia en lo
prestadores subcontratan a su vez a otros prestadores la totalidad o cierta Civil 24 Capital Federal.)
parte de los servicios. Esta subcontratación puede producirse varias veces
hasta llegar a quien presta el servicio. C) Efectos expansivos del Derecho del Consumidor.

2) Aparición del Derecho del Consumidor en medio de la relación. Cuando hablamos de efectos expansivos queremos expresar que el derecho del
consumidor se aplica a relaciones que están más allá de las prevista por la ley
La ley 24.240 del año 93 y la reforma constitucional del 94 marcaron toda la 24.240. Se aplican a personas y en circunstancias no previstas por dicha ley.
evolución del derecho del consumidor. Las relación médico-paciente y las que Debemos tener en cuenta que el Derecho del Consumidor tiene efectos
surgen de todos los contratos de prestaciones de servicios médicos fueron expansivos en dos sentidos:
alcanzadas en mayor o menor medida por esta disciplina que vino a regular la
protección del paciente como usuario o consumidor de servicios y productos al Relaciones no alcanzadas: Las empresas alcanzadas en
medicinales y farmacéuticos. algunas de sus relaciones contractuales por el derecho del
consumidor; debido a la modalidad moderna de contratación
3) Prepaaas Empresas privadas con función social. masiva por contratos por adhesión y con cláusulas
predispuestas incluyen en sus modelos de contratos las
Un.fallo justifica y explica el porqué de las limitaciones que sufren las prepagas restricciones a favor de los consumidores y usuarios que
sobre el derecho a la propiedad privada, el porqué ante la existencia de dos impone la ley 24.240 y demás del sistema protectorio. Ello
derechos constitucionales, el de la vida e integridad física y el de propiedad provoca que personas no alcanzadas -por no ser

12 13
consumidores de acuerdo a la definición de la ley- sean D) Orden Público Salutífero.
alcanzadas por los beneficios de las restricciones y
beneficios que las empresas incluyen en sus contratos. El 1) El derecho a la salud.
caso más típico es el de los bancos que tienen un solo tipo
de modelos contractuales que van acomodando a las El derecho a la vida, derecho principalísimo de raigambre constitucional,
restricciones y beneficios a favor de los usuarios y presupuesto indispensable para el desarrollo de los demás derechos, es de obvia
consumidores y se aplican a todos los contratantes. Algo existencia, de tal forma que no merece mayor explicación. De el mismo se
similar para con las prepagas que en general tienen y desagrega el derecho a la salud, también de valor prístino.
mantienen el mismo sistema prestacional, de cartillas y
demás sean los afiliados tanto directos como por el sistema Este derecho - que compromete la salud e integridad física de las personas (Corte
corporativo. Suprema, Fallos: 302:1284) - está reconocido por los pactos internacionales (arts.
b_l Personas no alcanzadas: Todos los prestadores 23 y 24 de la Convención sobre los Derechos del Niño, aprobada por ley 23.849;
individuales (médicos) e institucionales (clínicas y otras) art. 25, inc. 1, de la Declaración Universal de los Derechos Humanos y art. 12, inc.
pertenecientes a las prepagas son solidariamente 2, ap. d, del Pacto Internacional de Derechos Económicas, Sociales y Culturales),
responsables -en la medida que corresponda- con la de jerarquía constitucional (art. 75, inc. 22, de la Constitución Nacional; confr.
prepaga contratante del cumplimiento de las disposiciones a CNFed Civ. y Com., Sala I, causas 22.354/95 del 2/6/95; 53.078/95 del 18/4/96,
favor del consumidor. Resulta cuestionable -de acuerdo a 1251/97; 436/99; 7208/98; 1830/99 y 1056/99; en igual sentido, ver CSMendoza,
las manifestaciones de algunos juristas- que una relación Sala I, del 1/3/93, voto de la doctora Kemelmajer de Carlucci, ED, 153-163;; Cfed,
individual médico-paciente pueda ser vista como una la Plata, Sala 3, del 8/5/2000, ED, 5/9/2000)
relación de consumo, pero evidentemente todo médico
individual o entidad de prestación de servicios médicos es
"En la jurisprudencia nacional se ha afirmado en Innumerables antecedentes el
responsable del cumplimiento de las disposiciones de la
derecho a la salud. El estudio de la cuestión ha sido abordada con profundidad por
24.240 y legislación complementaria al ser solidarios con la
el Dr. Pedro Federico Hooft en innumerables fallos, que han servido de fuente
prepaga, quien sin ningún lugar a dudas está alcanzada en
tanto a otros jueces como a la doctrina. Ha señalado el distinguido magistrado, en
su relación con los asociados por la legislación mencionada.
opinión que desde ya se comparte, que "... al reconocimiento de la salud como
De haber sido contratada la prestación del médico en forma
derivado del derecho a la vida, se suma ahora en las sociedades actuales la
particular, fuera del ámbito de un sistema prestacional (por
captación y protección de la salud como valor fundamental... el derecho a la vida
ejemplo prepaga) esta relación no estaría alcanzada por la
y su corolario, el derecho a la salud, tiene a su vez una directa relación con el
solidaridad mencionada y como consecuencia tampoco
principio fundamental de la dignidad de la persona humana, soporte y fin de los
estará alcanzada por la ley de defensa del consumidor.
demás derechos denominados humanos amparados (Pedro F.C. Hooft, "Bioética y
Derechos Humanos", Depalma, 1999, pags. 184/185; también citado por Carlos

15
Ghersi en "Responsabilidad por prestación médico asistencial", Hammurabi, 1992, originariamente por la resolución 247/96 y modificado por las Resoluciones 1/98-
pag. 236, nota 61; y por Ricardo L. Lorenzetti, "Responsabilidad Civil de los APE, 939/00 y 201/2002 (Programa Medico Obligatorio de Emergencia) del
Médicos", Ed. Rubinzal Culzoni, 1997, pag. 166, entre otros). " (04/06/2002 Ministerio de Salud." (MITRI DE MANESI NORMA CRISTINA c/ ASISTENCIA
"COLEGIO DE MÉDICOS DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES IX DISTRITO MEDICA SOCIAL ARGENTINA s/AMPARO. 18 de Octubre de 2002. Juzgado
s/ AMPARO" causa n° 836 Tribunal en lo Criminal N° 3 Mar del Plata) Nacional de primera Instancia en lo Civil 24 Capital Federal.)

2) Orden Público Salutífero Son evidente las prestaciones que deben cumplirse, por ello es que lo
incomprensible de los incumplimientos muchas veces nos lleva a suponer que el
La ley 24.754 de "Medicina prepaga" sancionada el 28 de Noviembre de 1996 y incumplimiento no es más que una estrategia de comercialización y desarrollo de
promulgada de hecho el 23 de Diciembre del mismo año, declara en su art. 1° que los productos que proveen. La misma situación pasa con las Obras Sociales. A tal
"a partir del plazo de 90 días de promulgada la presente ley , las empresas o punto que en los autos "CARRIZO, Norma Susana s/ ACCIÓN DE AMPARO"
entidades que presten servicios de medicina prepaga deberán cubrir, como (Expte. N° 3313) Tribunal en lo Criminal N° 1 Necochea. Noviembre de 2002." y
mínimo , en sus planes de cobertura médico asistencial las mismas "prestaciones "BRITOS, Juan Carlos s/ ACCIÓN DE AMPARO" (Expte. N° 3301) Tribunal en lo
obligatorias " dispuestas para obras sociales, conforme lo establecido por las leyes Criminal N° 1 Necochea. Noviembre de 2002 se determinó que "La presentación
23.660, 23.661 y 24.455, y sus respectivas reglamentaciones." Esta ley impone de este tipo de acciones -amparos contra Obras Sociales a los fines de
una claridad irrefutable a las relaciones usuario-entidad de medicina prepaga, obtener prestaciones médicas y farmacéuticas- me sugiere la idea que en
pues le impone a las mismas contemplar en sus planes una prestación mínima, el realidad nos encontramos en presencia de cuestiones meramente declarativas
PMO (o PMOE según algunos) Y el orden público salutífero consiste en que o pronunciamientos autosatisfactivos, ya que en verdad no existe cuestión
aunque las partes (prestadora de servicios médicos- usuarios de la prepaga) litigiosa alguna, toda vez que la relación contractual que une a las partes y las
pretendan y hayan convenido-contratado prestaciones menores al PMO-PMOE, obligaciones legales impuestas a las obras sociales resultan claras para avalar
igualmente debe entenderse el contrato como cubriendo la totalidad de las el derecho del afiliado, cuestión que no precisaría de decisión judicial
prestaciones del PMO-PMOE sin merma alguna para el usuario aunque haya alguna porque se encuentra ínsita en la relación aludida. Es decir, con
previsto en su contratación un nivel menor de prestaciones. pronunciamientos de la índole del presente, estamos ordenando lo obvio." (En el
caso mencionado la demanda era contra una Obra Social y no contra una
La jurisprudencia ha resuelto que "tal como he resuelto en los autos "Mayou Juan Prepaga)
Armando el Medicus S.A. de Asistencia Medica s/amparo" (expte. no 116.180/2001),
como consecuencia de la sanción de la ley 24.754, las entidades de salud que Dos conceptos destaco de este fallo:
prestan servicios de medicina prepaga quedaron obligadas a la cobertura medico
asistencial de las prestaciones dispuestas para las obras sociales por las leyes a) No existe cuestión litigiosa alguna.
23.660, 23.661 y sus respectivas reglamentaciones. Es decir que desde entonces, b) Estamos ordenando lo obvio.
deben cumplimentar el Programa Medico Obligatorio (P.M.O.) establecido

16 17
No controlar a quien debe cumplir para luego pagar uno lo que tenía que pagar otro
es realmente una actitud suicida, que es la que realiza el estado en esta cuestión. De
E) El control del cumplimiento del orden público salutífero. no ser brindado el servicio por el que se pagó se verán recargados los hospitales
A pesar de lo dicho, encontramos que los incumplimientos son reiterados. No es públicos, a los que en definitiva tendrán que recurrir los pacientes.
que algunas prepagas sean malas y otras buenas, sino que encontramos practicas
malas y prácticas buenas, prácticas ¡legales y prácticas legales en todo el espectro No existe en la actualidad una ley específica que regule la actividad de las prepagas
de entidades prepagas. Cuando en la administración y gerenciamiento de las y lamentablemente el control judicial es obviamente posterior a los hechos (en
entidades se atiende sólo a la lógica del mercado, la salud es la que se perjudica. cualquier repertorio de jurisprudencia encontramos reiterados fallos en este mismo
sentido) y las sanciones administrativas también son reiteradas.
Las gran mayoría de las entidades prepagas reciben dinero "por capita" y pagan
"por prestación". Por capita significa que se establece un valor fijo periódico 2) Sistema de reclamos. La teoría del embudo.
(mensual) sin importar si se usa o no el sistema, o cuanto se use el mismo. Por
prestación significa pago sólo contra la prestación realizada. Podemos reiterar La asimetría en la información, sumada a la tendencia y lógica del mercado de las
entonces que cobran un valor fijo mensual por persona o grupo familiar afiliado y empresas de medicina prepaga genera la existencia de un sistema que podríamos
pagan por las prestaciones que realizan. En la lógica del mercado y del lucro el comparar con un embudo. Frente a miles de incumplimientos, una cantidad menor
cercenar las prestaciones y/o el demorarlas en el tiempo es una gran ganancia. La reclaman a la prepaga, menos reclaman ante una asociación, muchos menos
restricción en la prestaciones, así como la disminución de los valores que cobran mandan una carta documento, cada vez menos reclaman ante los órganos estatales
los médicos e instituciones por sus servicios, son la clave del negocio. Por ello la de control, y pocos llegan a una acción judicial. Como conclusión muy pocos reciben
necesidad de la existencia de un nivel de prestaciones mínimas garantizadas la prestación adeudada. Todos los agentes que trabajamos en el sistema debemos
(PMO-PMOE) y de un control estricto sobre el cumplimiento. ampliar cada uno de los anillos de restricción, logrando ampliar la boca del embudo.

1) Efectos de la falta de control o de controles ineficientes por 3) Reclamos. Negociación v Acuerdos. Control Judicial.
parte del Estado. El Estado suicida.
Las alternativas de reclamación -entre otras- son las siguientes:
La jurisprudencia reiteradamente viene manifestando que el estado es el garante
definitivo de la salud de las personas. Esto implica que si el sistema de salud privado g} Reclamo Individual: Informarse adecuadamente, conocer
o las obras sociales no cubren adecuadamente las prestaciones en definitiva lo que prestaciones pertenecen y cuales no pertenecen al
cubrirá el sistema de salud público. Si seguimos la jurisprudencia de los últimos años PMO-PMOE, saber que las prestaciones deben ser
veremos que este concepto se fue ampliando reiteradamente, no sólo para HIV, inmediatas sin carencias ni pre-existencias y reclamar
diabetes y temas oncológicos, sino para todo tipo de prestación médico asistencial. verbalmente, por escrito y a través de carta documento son
los primeros pasos que deben dar los usuario del servicio.

18 19
(se recomienda que el reclamo sea por escrito y que se de aplicación de la ley tutelar de los derechos de los
conserve copia o constancia de la presentación, la Carta consumidores, antes de judicializar el tema.
Documento no es la única modalidad mediante la cual se
puede realizar un reclamo) Denunciar a las entidades de Sin perjuicio de ello, cuando se trata de reclamos que
medicina prepaga ¡ncumplidoras ante las Asociaciones de necesitan ser solucionados rápidamente (por ejemplo
Defensa de los Consumidores para que ellas también se prestaciones médicas negadas que necesitan ser atendidas
comuniquen con las empresas a fin de presionar y lograr el debido al peligro en la demora) posiblemente se deba
cumplimiento de sus deberes y de las prestaciones es recurrir a esta vía en primer momento. A través de recursos
también parte de estos primeros pasos. de amparos con medidas cautelares (medidas anticipatorias
de la sentencia en la mayoría de los casos -medidas
bj Negociación v Acuerdos: Dentro de las acciones que se autosatisfactivas-)
podrían entablar para lograr el cumplimiento de las
obligaciones de las prepagas son acciones extrajudiciales a F) Incumplimientos más reiterados.
realizar ante los organismos de control. Entre ellas • Falta de entrega del contrato:
podríamos mencionar denuncias ante los órganos locales
y/o nacionales de defensa del consumidor11. Otra de las Esto provoca que los usuarios no tengan elementos para probar lo pactado con la
posibilidades es la realización de una denuncia y prepaga. En el acto de suscribir algún plan se utiliza frecuentemente un formulario
seguimiento de un expediente ante los Tribunales Arbitrales sencillo con letra chica al dorso o con letra chica en otro lugar con las
de Consumo. indicaciones. No se adjuntan al contrato ni la folletería que hacen promesas en
virtud de la cual se pacta con determinada prepaga, ni se agrega al contrato la
el Control Judicial: El control judicial de las obligaciones de cartilla de prestadores.
las prepagas debe tomarse como la última alternativa, frente
al fracaso de los otros medios de reclamos a fin de no Todo usuario debería exigir le entreguen una de las copias del contrato (se firman
judicializar excesivamente una relación médico-paciente o dos ejemplares, ambos de igual valor, uno para cada parte) y de todos y cada uno
empresa de medicina prepaga-paciente que está destinada de los papeles que se firman.
a perdurar en el tiempo. Los reclamos y acuerdos emanados
de las partes cuidan más la relación y se adaptan mejor a la • Publicidad engañosa.
necesidad de perdurar la relación. Sería conveniente agotar
las instancias administrativas antes las autoridades locales "Siéntase totalmente protegido" o "de todos los problemas de su salud nos
ocuparemos nosotros" son frases grandilocuentes que abundan en la publicidad
Ante la Dirección de Defensa del Consumidor de la Ciudad de Buenos Aires, ante la Subsecretaría de
Defensa de la Competencia y Defensa del Consumidor de la Nación o ante los OMIC en la provincia de de las prepagas.
Buenos Aires.

20 21
Si la prepaga invoca alguna de estas cláusulas para anular, suprimir o cambiar
Entre otras propagandas engañosas encontramos : alguna prestación, el usuario puede solicitar la nulidad de dicha cláusula,
quedando en vigencia I resto del contrato.
a) Cartillas que incluyen listados de instituciones con las cuales la prepaga no
tiene contrato. • Incumplimiento del PMO (Programa Médico Obligatorio) y del PMOE
b) Cartillas que incluyen listados de instituciones y debajo del mismo hace (Programa Médico Obligatorio de Emergencia)
observaciones tales como sólo para determinado plan, sólo para quienes
reúnan determinadas condiciones, etc.
Pero, en este tiempo, el incumplimiento que más disgustos ha causado a los
c) Cartillas que incluyen listados de instituciones públicas que igual atenderían usuarios es que las prepagas se niegan a cubrir total o parcialmente el PMO, y el
al usuario en caso de no poseer obra social o prepaga y concurrir a la PMOE. El PMO es un listado de prestaciones farmacéuticas y médico-
misma (le están engañando pues hace suponer que cuenta con un gran
asistenciales obligatorias. Ninguna prepaga tiene posibilidades de reducir estas
plantel de instituciones lo que no es cierto). prestaciones, pues están consideradas prestaciones mínimas. Ante la crisis
económico social imperante en el país ese PMO fue reducido a un PMO de
• Cláusulas abusivas. Emergencia que igualmente mantiene prestaciones mínimas a realizar.

Estas cláusulas son completamente nulas y sin valor alguno. Entre otras Ante la negativa a gozar de cierta prestación, el usuario debería averiguar si está
cláusulas encontramos las que: incluida en el PMO o en el PMOE12 reclamar por carta documento y si continúan
negando la prestación debería iniciar un recurso de amparo vía judicial (en la
1) Facultan a la prepaga para que sin en previo consentimiento del actualidad hay miles debido a los reiterados incumplimientos de las prepagas y las
usuario pueda cambiar el plantel de profesionales e instituciones por obras sociales)
otro que no necesariamente debe prestar la misma calidad de
atención. Como ya dijimos en una sentencia de un amparo contra una obra social (idéntico a
2) Por las cuales se reservan en poder de alterar en el futuro los los recursos de amparos contra prepagas) un juez manifestó que "la presentación
servicios contratados pudiendo cambiar o suprimir alguno de ellos. de este tipo de acciones ... me sugiere la idea que en realidad nos encontramos
3) Permite establecer límites de atención o límites de días de en presencia de cuestiones meramente declarativas ... ya que en verdad no existe
internación afectando la integridad de la prestación médica (al cuestión litigiosa alguna ... , toda vez que la relación contractual que une a las
vencimiento de los límites de internación se derivaría al paciente a partes y las obligaciones legales impuestas a las obras sociales resultan claras
una institución pública). para avalar el derecho del afiliado, cuestión que no precisaría de decisión judicial
alguna porque se encuentra Ínsita en la relación aludida. Es decir, con

12 En la linea gratuita 0800-222-SALUD 72583 de la SSSalud - Superintendencia de Servicios de Salud- se


presta un eficiente y valioso servicio al informar ante determinada prestación al usuario si la misma se
encuentra o no incluida en el PMO-PMOE

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pronunciamientos de la índole del presente, estamos ordenando lo obvio." ("B.,
J.C. s/ acción de amparo" - Tribunal En Lo Criminal N° 1 de Necochea, Buenos
Aires -13/11/2002). El derecho de los afiliados y usuarios es claro y es obvio que
le corresponde la prestación médica. Lo que también es obvio es que estamos
frente a una estrategia comercial y empresarial que vulnera uno de los derechos
fundamentales de todo hombre, el derecho a la vida y a la salud.

• Carencias.

Las carencias son plazos mínimos que las prepagas exigen para que cierta
prestación sea concedida. El caso más típico es el de maternidad en el que exigen
en general el cumplimiento de un plazo mínimo de 10 meses o 300 días. Dichas
carencias son ilegales. El PMO-PMOE es de cumplimiento inmediato. Desde la
afiliación o asociación a la prepaga la misma debe cumplir con todo el PMO-
PMOE en su totalidad. Esto es así aún cuando el asociado lo haya aceptado en el
contrato firmado.

• Prexistencias

Se argumenta la existencia de una prexistencia cuando se alega que la


enfermedad que se está padeciendo tiene su origen en fecha anterior a la
afiliación al sistema de la prepaga. El PMO-PMOE no prevé las prexistencias, de
tal forma que tenga la enfermedad origen anterior o posterior a la fecha de
afiliación, igualmente la prestación debe ser cubierta. Deberíamos hacer la
salvedad que en caso de engaño doloso del usuario falseando datos en la
declaración jurada que a veces se incorpora entre los papeles al ingreso la
prepaga podría alegar la reticencia, (figura similar a la aplicable en el caso de
seguros) Ante el conocimiento de enfermedades anteriores la prepaga puede
abstenerse de asociar a determinada persona, pero no puede negarle
prestaciones.
Materia! elaborado en Diciembre de 2003

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