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Repblica Bolivariana de Venezuela

Ministerio del Poder Popular para la Educacin Superior


Universidad Experimental Rmulo Gallegos
rea Ciencias de la Salud
Hospital Estatal de los Samanes Maracay Edo Aragua

Tumore
s
Esofgi
cos

Dr. Orlando Escorihuela

Apendic
itis

Integrante:
Abraham Cceres C.I 23.802.057

Tumores Benignos Del Esfago


Los tumores benignos del esfago son poco frecuentes y representan menos del 1%
de todas las neoplasias esofgicas. Pueden aparecer en la pared muscular o en la luz del
esfago, y adoptar la forma de tumores slidos, quistes o plipos fibrovasculares.
Aproximadamente el 60% de las lesiones esofgicas benignas son leiomiomas, el 20% son
quistes, el 5% son plipos y el 5% restante son una mezcla de neoplasias diversas.
Las lesiones intramurales pueden ser tumores slidos o quistes, y estn constituidas
por msculo liso y tejido fibroso en proporciones variables. Los leiomiomas son los ms
frecuentes con diferencia, mientras que todas las dems neoplasias (papilomas, fibromas,
miomas, lipomas, neurofibromas, hemangiomas, adenomas y tumores glmicos) son todos
ellos muy raros.
Los leiomiomas son los ms frecuentes con diferencia, mientras que todas las dems
neoplasias (papilomas, fibromas, miomas, lipomas, neurofibromas, hemangiomas,
adenomas y tumores glmicos) son todos ellos muy raros.
Leomioma
Los leiomiomas representan el 60% de todos los tumores benignos del esfago. Son
algo ms frecuentes en los hombres que en las mujeres, y suelen aparecer durante el cuarto
y el quinto decenio de vida. Derivan del estrato mesenquimatoso embrionario y se
desarrollan en los dos tercios distales del esfago en ms dcl 80% de los casos. Suelen ser
tumores solitarios y permanecen confinados dentro de la pared esofgica, causando
sntomas al aumentar de tamao. Recientemente han sido clasificados como tumores del
estroma digestivo (TED). Los TED son las neoplasias mesenquimatosas ms frecuentes del
tubo digestivo y pueden ser benignos o malignos. Prcticamente todos los TED se deben a
mutaciones del encogen c-KIT, que codifica la expresin de c -KlT (CX)\ 17). Se considera
que la identificacin de este marcador molecular representa el criterio ms especfico para
el diagnstico. En realidad, el leiomioma verdadero, o tumor no TED (q- KIT negativo) es
bastante infrecuente. Todos los leiomiomas son benignos, siendo muy rara su degeneracin
maligna.

Sntomas y diagnstico
Muchos leiomiomas son asintomticos, y se cree que la mayora de ellos pasan
desapercibidos durante toda la vida. Los sntomas ms frecuentes son la disfagia y el dolor,
que pueden aparecer incluso con los tumores de menor tamao. La sintomatologa no se
correlaciona siempre con la localizacin y el tamao de los tumores; no obstante, los
tumores que se alojan entre la columna y las vas respiratorias producen a menudo disfagia,
aunque el tumor tenga solo 1 cm de dimetro. La radiografa torcica no suele ayudar a
diagnosticar los leiomiomas, pero en la esofagografa de bario un leiomioma produce una
imagen caracterstica, que consiste en una masa lisa, claramente diferenciada, de forma no
circular, con unos bordes muy diferenciados.
Durante la endoscopia se comprueba la compresin extrnseca y se confirma q u e la
mucosa que recubre el tumor est intacta. A pesar de esta compresin, el endoscopio se abre
paso sin problemas cuando el esfago se acomoda al mismo. Para diagnosticar estos
tumores se puede recurrir tambin a la ecografa endoscpica (EE), en la q u e se aprecia u
n a m asa hipoecoica en la submucosa o la muscular propia. Conviene evitar la biopsia
endoscpica, ya que la mucosa puede adherirse posterior mente a la masa tumoral,
incrementando el riesgo de perforacin de la mucosa durante la reseccin quirrgica.
Tratamiento
Los leiomiomas son tumores de crecimiento lento, con muy pocas capacidad de
degeneracin maligna, que siguen creciendo y empiezan a producir sntomas con el paso
del tiempo. Aunque la observacin puede ser aceptable en los pacientes con tumores
pequeos y asintomticos u otras alteraciones comorbidas significativas, en la mayora de
los casos est indicada la reseccin quirrgica. No existe ningn tratamiento mdico
conocido para los leiomiomas esofgicos; no obstante, imatinib (un inhibidor de la tirosina
cinasa) es un tratamiento especfico que se emplea en otros TED y que puede tener algunos
efectos beneficiosos en los leiomiomas esofgicos. El tratamiento de referencia consiste en
la enucleacin quirrgica del tumor a travs de una toracotoma o con la ayuda del video o
de sistemas robticos. Las lesiones del esfago proximal y medio se extirpan a travs del
hemitorax derecho; las del esfago distal se extraen a travs del hemitorax izquierdo. La

morbilidad es reducida e incluye la lesin inadvertida de la mucosa y la neumona. La


mortalidad no supera el 2% y la disfagia desaparece prcticamente en el 100% de los casos.

Quistes esofgicos
Los quistes esofgicos son la segunda lesin benigna ms frecuente del esfago.
Pueden ser congnitos o adquiridos. Los quistes congnitos derivan de vacuolas que
persisten en la pared del intestino anterior durante el desarrollo embrionario. Estn
revestidos por epitelio cilndrico simple, epitelio cilndrico ciliado seudoestratificado o
epitelio escamoso
estratificado. Se localizan en la pared esofgica o muy cerca de la misma. Con el paso del
tiempo se van llenando de moco y aumentan de tamao, causando sntomas de obstruccin.
La mayora de los quistes congnitos se manifiestan durante el primer ao de vida y afectan
al tercio superior del esfago. Los quistes de los dos tercios inferiores empiezan a
manifestarse durante la infancia. Los quistes adquiridos se deben probablemente a una
obstruccin de los conductos excretores de las glndulas esofgicas. A parecen en el
esfago inferior y suelen manifestarse en fases posteriores de la vida.

Sntomas y diagnstico
La mayora de los quistes, congnitos o adquiridos, no producen sntomas hasta que
son bastante grandes y obstruyen la luz esofgica. Son frecuentes los sntomas de disfagia o
infecciones respiratorias recurrentes por la aspiracin del lquido qustico o la formacin de
una comunicacin, fistulas con las vas respiratorias. Los quistes de gran tamao pueden
Comprimir las vas respiratorias y causar sntomas de falta de aliento y disnea de esfuerzo.
El diagnstico se basa en la esofgografa de bario o la 1TC esofgica, parecida a la
imagen que produce un leiomioma. La ecografa endoscpica permite distinguir entre un
quiste y una masa slida y aspirar el contenido qustico para confirmar el diagnstico.
Tratamiento
Si no se tratan, los quistes esofgicos aumentan de tamao y pueden causar
obstrucciones, infectarse o romperse. No basta con aspirar el quiste, ya que el lquido

vuelve a acumularse. Hay que considerar la posibilidad de la reseccin quirrgica del quiste
siempre que sea posible. Se recomienda efectuar una reseccin extramucosa o una
enucleacin, a travs de una incisin cervical o una toracotoma. Se debe buscar una
posible comunicacin fistulosa con las vas respiratorias. Si se detecta una fstula, hay que
ligarla y cortarla.

Plipos fibrovasculares
Los plipos fibrovasculares son tumores esofgicos poco frecuentes que se observan
en hombres de 60-70 aos de edad. La mayora de ellos (85%) se localizan en el esfago
cervical, por debajo del msculo cricofarngeo. Estn formados por tejido conjuntivo
edematoso que contiene vasos sanguneos y tejido adiposo. Comienzan como tumores
mucosos de pequeo tamao y se van elongando con el paso del tiempo. Algunos pueden
crecer hasta alcanzar un tamao considerable y formar pedculos muy largos. El pedculo
puede ser muy fino o grueso y muy vascularizado. La mucosa que lo recubre puede
ulcerarse
a causa de los traumatismos y las infecciones. Aunque son lesiones benignas, algunos
plipos pueden albergar lesiones carcinomatosas, por lo que hay que estudiarlos
exhaustivamente.
Sntomas y diagnstico
Los plipos pedunculados suelen permanecer asintomticos hasta que alcanzan
suficiente tamao para producir disfagia por obstruccin de la luz esofgica. Pueden
sangrar por ulceracin de la mucosa y dar lugar a una hemorragia digestiva muy lenta. El
diagnstico se basa en la endoscopia o la esofagografa de bario. Durante la evaluacin
endoscpica pueden pasar desapercibidas las lesiones pequeas debido a que la superficie
del plipo tiene un aspecto parecido al de la mucosa esofgica normal. Hay que medir el
grosor del pedculo y el tamao de la masa tumoral. Tambin hay que obtener biopsias de la
mucosa que lo recubre para descartar una neoplasia. En la esofagografa de bario se
visualiza un defecto de llenado irregular en el esfago, con un estrechamiento distal .y en la
TC se identifica la masa intraluminal en el esfago.
Tratamiento

Es necesario eliminar todos los plipos fibrovasculares. Si no se tratan, siguen


creciendo y llegan a obstruir la luz esofgica. Est indicada su eliminacin endoscpica
mediante ligadura por electrocauterizacin si la masa es pequea (< 2cm) o si el pedculo
no est muy vascularizado. Los plipos de mayor tamao pueden resecarse por va
endoscpica; sin embargo, es difcil extraerlos del esfago a travs del msculo
cricofarngeo.
Durante la reseccin endoscpica de los plipos grandes que no atraviesan
fcilmente la faringe se corre el riesgo de obstruir las vas respiratorias. Conviene optar por
la reseccin quirrgica de todas las masas que mida ms de 8 cm de longitud o que tengan
un pedculo muy vascularizado. Dependiendo de la localizacin, se puede acceder al plipo
a travs de una incisin cervical o de una toracotoma.
Neoplasia Malignas del esfago
El carcinoma epidermoide se desarrolla a partir de la mucosa escamosa esofgica
original, y afecta a los tercios superior y medio de esfago en el 70% de los casos. Este tipo
de cncer se debe a la exposicin a factores ambientales. El alcohol y el tabaco quintuplican
el riesgo de cncer en el intestino anterior. Estos dos factores combinados multiplican p o r
25 hasta 100 el riesgo de cncer. Tambin pueden influir los aditivos alimentarios (como las
nitrosaminas que contienen las conservas y los ahumados), la ingestin prolongada de
lquidos calientes y las deficiencias vitamnicas (vitamina A) y de minerales (cinc y
molibdeno). Tambin guardan relacin con el carcinoma epidermoide otros trastornos que
exponen la mucosa esofgica a traumatismos, como la ingestin de sustancias custicas, la
acalasia, la bulimia, la tilosis (un rasgo hereditario autosmico dominante), la enfermedad
de Plummer-Vinson, la radioterapia de haz externo y los divertculos esofgicos. Los
ndices de supervivencia a los 5 aos son muy variables, pero pueden llegar al 70% en el
caso de las lesiones polipoideas y descender hasta el 15% en el caso de los tumores
avanzados.
Aunque en otros tiempos el adenocarcinoma de esfago era un trastorno
relativamente infrecuente, actualmente representa casi el 70% de todos los carcinomas

esofgicos que se diagnostican en EE. UU. y los pases occidentales. Este cambio en el tipo
celular es producido por una serie de factores:
1. Aumento de la incidencia de la ERGE.
2. Dieta occidental.
3. Aumento del consumo de anticidos.
La ingestin de cafena, grasas y amidas cidas y condimentadas induce una
reduccin del tono del EEI y un aumento del reflujo. A modo de mecanismo de adaptacin,
el epitelio escamoso del esfago distal se convierte en un epitelio cilndrico metaplsico
(esfago de Barrett).
La transformacin progresiva de las clulas metaplsicas (esfago de Barrett) en
clulas displsicas puede conducir a la formacin de un adenocarcinoma esofgico. Desde
el punto de vista histolgico, el adenocarcinoma c-esofgico se puede desarrollar a partir de
tres estructuras:
1. Glndulas submucosas del esfago.
2. Islotes heterotpicos de epitelio cilndrico.
3. Degeneracin maligna del epitelio cilindrico metaplsico (esfago
de Barrett).
Existen algunos trastornos esofgicos intrnsecos que se consideran premalignos.
Los pacientes con sndrome de Plummer-Vinson (un trastorno de deficiencia de hierro y
vitaminas que da lugar a una atrofia de la mucosa orofarngea y esofgica) estn ms
expuestos a desarrollar tumores epidermoides en el e,sfago cervical. Los pacientes con
tilosis (un sndrome familiar poco frecuente que se caracteriza por un aumento del grosor
de la piel de las palmas de las manos y las plantas de los pies) corren un 40% ms de riesgo
de desarrollar carcinoma epidermoide, presumiblemente por causas genticas. La acalasia
(un trastorno de la motilidad esofgica) se asocia a un riesgo 16 veces mayor de carcinoma
epidermoide en las fases avanzadas. Se ha observado igualmente que las estenosis y los
divertculos esofgicos conllevan un riesgo algo mayor de tumores esofgicos. Los
pacientes con neoplasias de las vas respiratorias y del tubo digestivo estn tambin ms
expuestos a desarrollar tumores epidermoides esofgicos.
El esfago de Barrett (epitelio cilindrico metaplsico en el esfago) con lleva un
riesgo 40 veces mayor de desarrollar adenocarcinoma de esfago. No se ha identificado

ningn agente infeccioso especfico que pueda causar cncer de esfago, aunque la
investigacin de muchos de ellos contina. Se ha observado una correlacin entre
determinadas alteraciones genticas que inducen cambios celulares y moleculares (p. ej., en
el genp5S) y un aumento del riesgo de cncer de esfago demuestra un comportamiento
biolgico muy agresivo. La pared esofgica consta nicamente de dos capas, y estos
tumores se infiltran rpidamente a travs de la pared muscular hacia las estructuras vecinas.
Adems, la rica red vascular y linftica facilita la diseminacin hacia los ganglios
linfticos regionales. Es frecuente observar lesiones avanzadas en el momento del
diagnstico inicial, lo que contribuye a incrementar la mortalidad de este trastorno. La
diseminacin tumoral sigue las vas de drenaje linftico, de manera que la invasin suele
comenzar por los lechos ganglionares locales, se extiende posteriormente a los ganglios
regionales y finalmente llega a los ganglios ms distantes.
Sntomas
Los sntomas del cncer de esfago varan dependiendo del estadio de la
enfermedad. Los tumores en estadios iniciales pueden ser asintomticos o simular los
sntomas de la F.RGE. 1a pirosis, la regurgitacin y la ingestin son sntomas de reflujo,
pero el cncer puede acechar detrs de ellos. La mayora de los pacientes con cncer de
esofgico manifiestan inicialmente disfagia y prdida de peso. Estos sntomas suelen
indicar un estadio avanzado. Debido a la distensibilidad del esfago, una masa puede llegar
a obstruir dos tercios de la luz esofgica antes de empezar a producir sntomas de disfagia.
Por otra parte, la disfagia y la prdida de peso pueden avanzar lentamente y quedar
compensados durante
muchos meses. La disfagia empieza a notarse nicamente cuando la luz esofgica se
estrecha de un dimetro medio de 24 a 12mm. Muchos pacientes empieza a manifestar
sntomas antes de alcanzar este grado de estrechamiento, pero a menudo no acuden al
mdico hasta que los sntomas son muy discapacitantes. Muchos de ellos aceptan de buen
grado la idea de perder peso sin esforzarse, aunque no comprenden realmente el verdadero
significado de este sntoma.
La asfixia, la tos, la aspiracin a travs de una fstula traqueo esofgica, la ronquera
y la parlisis de las cuerdas vocales por la invasin directa del nervio larngeo recurrente
son signos muy inquietantes de enfermedad avanzada. Las metstasis sistmicas en el

hgado, los huesos y pulmones pueden producir ictericia, dolor intenso y sntomas
respiratorios.

Diagnstico
Existen numerosas pruebas y tcnicas para diagnosticar y estadificar el cncer de
esfago. Las pruebas radiolgicas, la endoscopia y las tcnicas quirrgicas m nim am ente
invasivas pueden ayudarnos a estadificar adecuadamente el cncer de esfago.
Esofagografa
Conviene realizar una esofagografa de bario a todos los pacientes que manifiestan
disfagia. I.a esofagografa aporta informacin general sobre la anatoma y el
funcionamiento del esfago. Permite diferenciar las lesiones intraluminales de las
intramurales y discriminar entre la compresin intrnseca (por una masa que protruye hacia
la luz) y la compresin extrnseca (por una estructura extraesofgica). Es muy fcil
reconocer la imagen clsica de una lesin en forma de corazn de manzana en los pacientes
con cncer de esfago . Aunque la esofagografa no es una prueba especfica para el cncer,
representa una buena opcin inicial en todos los pacientes que manifiestan disfagia y
pueden tener un tumor esofgico.
Endoscopia
La mejor forma de diagnosticar el cncer de esfago consiste en realizar una biopsia
endoscpica. Durante la endoscopia es muy importante
documentar los siguientes datos:
1. Localizacin de la lesin (distancia a los incisivos).
2. Caractersticas de la lesin (friable, firme, polipoidea).
3. Extensin proximal y distal de la lesin.
4. Relacin entre la lesin y el msculo cricofarngeo, la U G E y el
cardias gstrico.
5. Distensibilidad del estmago.

Cada uno de estos puntos tiene su importancia dentro del tratamiento del cncer de
esfago y ayuda a planificar el tratamiento quirrgico. Indudablemente, el cirujano debe
realizar una endoscopia a todo paciente que se vaya a someter a tratamiento quirrgico para
el cncer de esfago antes de llevarlo al quirfano para proceder a la reseccin definitiva.
Tomografa computarizada
Existen otras pruebas diagnsticas que pueden utilizarse para realizar una
estadificacin exacta. La l'C de trax y abdomen permite valorar el tamao del tumor, el
espesor del esfago y el estmago, el estado de los ganglios linfticos regionales
(cervicales, mediastnicos y celacos) y la posible existencia de metstasis distantes en el
hgado y
los pulmones. Tambin ayuda a confirmar la existencia de lesiones T4 cuando el tumor
invade las estructuras vecinas. Adems, permite detectar fstulas u otras variaciones
anatmicas, como la desviacin de la trquea. Aunque la l'C rc.sulta muy til, su exactitud
se limita al 57% en la estadificacin T, al 74% en la estadificacin N y al 83% en la
estadificacin Muchos tumores considerados irresecables en la T C resultan resecables
durante la ciruga. Esta tcnica representa una pieza importante dentro del proceso
diagnstico, pero conviene interpretar juiciosamente sus resultados, y hacerlo siempre
dentro del contexto general.
Tomografa por emisin de positrones
La tomografa por emisin de positrones (PET) con '*F-fluorodesoxiglucosa (FD
G ) es capaz de evaluar la masa primaria, los ganglios linfticos regionales y las metstasis.
Su sensibilidad y especificidad son ligeramente superiores a las que arroja laT C , pero
siguen siendo bajas para la determ inacin definitiva del estadio.
La sensibilidad y la especificidad de la PE I' en la evaluacin de las metstasis
alcanzan el 88 y el 93% , respectivamente. En el estudio de la afectacin de los ganglios
linfticos, la PET tiene una sensibilidad (72% ), especificidad (86%) y precisin (76%)
equiparables a las cifras de la TC.^^ Al igual que sucede con la T C , la capacidad de la
PET de evaluar la afectacin de ganglios linfticos locales y regionales depende de la
localizacin del tumor, el tamao del ganglio linftico y la tcnica del aparato. Aunque su
funcin est

cambiando, la PET parece ser una pieza importante del estudio diagnstico, pero no es lo
suficientemente fiable como nica prueba diagnstica.
Resonancia magntica
La resonancia magntica (RM) es una tcnica que no se utiliza habitualmente, y
solo se recurre a ella para estadificar el cncer de esfago en algunos casos. RM permite
identificar la invasin de los tejidos vasculares y neurales. Tambin permite detectar con
exactitud lesiones T 4 y metstasis en el hgado; sin embargo, sobreestadifica los estados
T y N, con una exactitud que se limita al 74%.

Ecografa endoscpica
La EE representa la herramienta ms importante para la estadificacin del cncer de
esfago. La informacin aportada por la EE ayuda a planificar el tratamiento mdico y
quirrgico. Un ecografista endoscpico experimentado puede valorar la profundidad y la
longitud del tumor, el grado de compromiso luminal, el estado de los ganglios linfticos
regionales y la posible invasin de las estructuras contiguas. Adems, puede obtener
muestras de biopsia de la masa y de los ganglios linfticos de las regiones paratraqueal,
subcarinal, paraesofgica, celaca, gastroheptica y de la curvatura menor. La EE suele
sobreestadificar
el estado T y subestadificar el estado N. La exactitud de la EE en la estadificacin T
aumenta con el estadio T. Tiene una exactitud del 84% para las lesiones T I y cercana al
95% para la lesiones T4. Tambin influyen en su exactitud el tam ao y la localizacin de
los ganglios linfticos, de tal manera que permite evaluar con menos exactitud los ganglios
de menos de 1 cm. La EE tiene una sensibilidad (78%) y una especificidad (60%) generales
muy limitadas a la hora de evaluar los ganglios linfticos, pero una sensibilidad (72%) y
una especificidad (97%) muy superiores para los ganglios celacos.
Reseccin endoscpica de la mucosa
Para la REM se utiliza un endoscopio de doble conducto que lleva en su extremo un
capuchn de plstico blando. Se coloca este capuchn sobre la lesin, se aspira y se cierra
un lazo sobre la superficie de la lesin. Una muestra de biopsia de 1-1,5cm contendr
mucosa y submucosa. En manos experimentadas, la REM proporciona informacin muy

valiosa sobre la estadificacin que puede ayudar a planificar el tratamiento. Tambin puede
utilizarse para tratar las lesiones premalignas y malignas precoces. Japoneses y alemanes
estn investigando una nueva modalidad de diagnstico y tratamiento. La diseccin
endoscpica de la submucosa (DES) es una tcnica para la que se utiliza un cauterio en
forma de gancho y unas tijeras para resecar la lesin hasta la muscular propia. Esta es una
tcnica muy novedosa que todava no ha sido muy utilizada en todo el mundo; sin embargo,
su futuro es muy prometedor.
Estadificacin
Lo ms importante en el tratamiento de un paciente con cncer de esfago consiste
en realizar una estadificacin clnica muy exacta.
Los datos obtenidos durante el proceso de estadificacin del paciente son ms
importantes que el estadio en el que se encuentra dicho paciente. Una estadificacin inicial
exacta permite prescribir un tratamiento ms apropiado, con mayores probabilidades de
supervivencia a largo plazo.
Para la estadificacin del cncer de esfago se han empleado diferentes sistemas, y
su uso sigue siendo motivo de controversia. En 1988, el American Joint Committee on
Cncer (AJCC) estableci unos criterios de e.stadificacin que siguen siendo el sistema de
estadificacin ms utilizado actualmente (tabla 43-6). No obstante, Bilis observ algunos
fallos en el sistema del AJCC y propuso en 1997 un sistema de estadificacin basado en los
criterios de Skinner que introducen alguna modificacin en el estadio T (tabla 43-7). En la
clasificacin del AJCC se emplea el sistemal'N M (tumor, ganglios linfticos, metstasis)
para estratificar a los pacientes y establecer un pronstico, mientras que en la clasificacin
de Ellis se utiliza el sistema W NM (penetracin en la pared, ganglios linfticos,
metstasis). En el sistema del AJCC, laT representa la profundidad del tumor (T I,
submucosa; T2, muscular propia; T3, adventicia; T4, estructuras vecinas), la N representa la
invasin de ganglios linfticos (NO, ninguno; N 1, algunos) y la M representa las
metstasis en ganglios linfticos extra regionales o en zonas distantes (MO, ninguna a,
ganglios linfticos regionales, M2, ganglios linfticos distantes). En la clasificacin de
Ellis, la W representa la profundidad de penetracin en la pared esofgica (WO, muscular
de la mucosa; W 1, submucosa y muscular propia; W 2, adventicia), la N representa el nm

ero de ganglios linfticos positivos (NO, ninguno; N I, 1-4; N2, >4) y la M representa las
lesiones distantes (MO, ninguna; M I, alguna) (fig. 43-51).
En ambos sistemas, la profundidad de invasin y la extensin de las lesiones
ganglionares locales y regionales influyen en el pronstico. Sin embargo, en la clasificacin
de Ellis se insiste no solo en la importancia de la profundidad de invasin, sino tambin en
la influencia que tiene el nmero de ganglios afectados .sobre la supervivencia.

Se

comparan ambos sistemas.


La designacin T I se ha subdividido en dos grupos. En este sistema de
estadificacin se subdividen los estratos mucosos y submucoso para poder identificar los
tumores que invaden el epitelio, la lmina propia, la muscular de la mucosa y los estratos
submucosos superficial, medio y profundo.
Estos investigadores han observado una correlacin directa entre la profundidad del
tumor y el grado de invasin ganglionar. lx)s tumores que se circunscriben al estrato
epitelial no se acompaan de lesiones ganglionares. Las lesiones que penetran en la lmina
propia y la muscular de la mucosa se acompaan de lesiones ganglionares en el 5 y el 18%
de los casos, respectivamente. Los tumores submucosos superficiales y profundos se
asocian a lesiones ganglionares en el 50 y el 55% de los casos, respectivamente.
Tratamiento
Desde siempre se han utilizado sistemas de estadificacin para planificar el
tratamiento y determinar el pronstico a largo plazo. Debido a los continuos avances en la
tecnologa, en el tratamiento mdico y en nuestros conocimientos sobre la biologa tumoral,
los sistemas de estatificacin han ido cambiando y cada vez son menos funcionales.
Cuando se diagnostica un tumor esofgico en un paciente, hay que considerar las siguientes
variables
1. Histologa, localizacin y extensin local (profundidad de invasin)
del tumor primario.
2. Estado de los ganglios linfticos locales y regionales.
3. Presencia de lesiones ganglionares distantes o sistmicas.
4. Estado general del paciente (incluyendo el estado nutricional y
la capacidad para deglutir).
5. Objetivo del tratamiento: curativo o paliativo.

Estas variables ayudan a establecer los planes de tratamiento adecuados, que pueden
incluir la quimioterapia, la radioterapia, el tratamiento endoscpico y la reseccin
quirrgica. Aunque el tratamiento es motivo de controversia en todos sus estadios y no se
ha alcanzado un consenso entre los onclogos, los onclogos radilogos, los
gastroenterlogos y los cirujanos, ni entre los mismos cirujanos, para la mayora de los
pacientes con cncer de esfago se puede utilizar un tratamiento multidisciplinar que
combine la quimioterapia, la radioterapia, las tcnicas endoscpicas y la reseccin
quirrgica.
Apndice
El apndice est irrigado por la arteria apendicular, rama de la arteria ileoclica.
estudio histolgico del apndice demuestra la presencia de clulas caliciformes,
productoras de moco, dispersas por toda la mucosa. La submucosa contiene folculos
linfoides, lo que ha llevado a postular que el apndice podra desempear una funcin
inmunolgica importante
La longitud del apndice oscila entre 2 y 20 cm, y en los adultos tiene una longitud
media de 9 cm. La base del apndice se sita en la convergencia de las tenias clicas, en la
cara inferior del ciego, y esta relacin anatmica facilita la identificacin del apndice
durante la ciruga.
Se cree que la principal causa de la apendicitis aguda es una obstruccin de la luz
apendicular.2 Esta obstruccin puede deberse a un espesamiento fecal (fecalitos o
apendicolitos), a una hiperplasia linfoide, a materiales vegetales o semillas, a parsitos o a
una neoplasia.
El apndice tiene una luz reducida en comparacin con su longitud, y esta
configuracin podra predisponer a una obstruccin de asa cerrada. La obstruccin de la luz
apendicular favorece la proliferacin bacteriana, y la secrecin ininterrumpida de moco da
lugar a distensin intraluminal y a un aumento de la presin sobre las paredes. La
distensin luminal es la causante de la sensacin de dolor visceral que experimenta el
paciente en forma de dolor periumbilical.
El compromiso posterior del drenaje linftico y venoso da lugar a isquemia mucosa.
La combinacin de estos fenmenos favorece un proceso inflamatorio localizado que puede

progresar a la gangrena y la perforacin. La inflamacin del peritoneo contiguo da lugar a


un
Dolor localizado en el cuadrante inferior derecho.
Apendicitis
Inflamacin aguda del apndice. La obstruccin de la luz apendicular con posterior
congestin vascular, inflamacin y edema; suele ser causada por: fecalitos, inflamacin
(hiperplasia folicular linfoide, mayormente en nios y adolescentes), cuerpos extraos
(semillas de frutas, gusanos planos, gusanos redondos, clculos) o neoplasias.
Clnica:
1. Cronologa de Murphy: Epigastralgia (subjetiva y espontanea), vmitos
acompaados de dolor (si preceden al dolor debe pensarse en otra patologa) o
nauseas persistentes, fiebre (39-39.5 grados centgrados) a partir de la segunda hora,
dolor en la fosa iliaca derecha (peritonitis localizada), posteriormente puede ocurrir
la formacin de un plastrn (72-92 hrs posterior al inicio del proceso) o la
progresin a una peritonitis generalizada y sepsis.
2. Examen fsico (signos)
- Signo del Psoas (positivo) Se observa en procesos inflamatorios prximos que
irritan al psoas. Se aprecia claramente en apendicitis retrocecal. Se coloca al
paciente en decbito lateral izquierdo y con la rodilla flexionada, se realiza una
-

hiperextensin. Es positivo si el paciente tiene dolor en el lado derecho.


Signo del Obturador (positivo) Se realiza en rotacin interna del muslo derecho

sobre la cadera, lo cual despierta el dolor en el paciente.


Signo de Rovsing: Es la presencia de dolor en la fosa iliaca derecha durante la

percusin ligera, el cual indica irritacin peritoneal.


Punto de Mc Burney derecho: Se traza una lnea imaginaria desde el ombligo hasta
la espina iliaca antero-superior, se despierta dolor al hacer presin en la unin de los

dos tercios externos.


Signo de Blumberg: Dolor provocado al descomprimir bruscamente la fosa iliaca

derecha
Signo de Chutro: Desviacin del ombligo hacia la derecha de la lnea media.
Tacto rectal: Se realiza para valorar la presencia de dolor localizado o una masa
inflamatoria en la zona pararrectal. Es la exploracin ms til para presentacin
atpica que sugieren un apndice plvico o retrocecal.

Nota: La masa palpable en la fosa iliaca derecha sugiere un absceso apendicular o un


flemn. En mujeres se debe realizar una exploracin plvica para determinar el grado de
dolor al movilizar el crvix y la presencia de dolor anexial o retrocecal
Presentaciones atpicas:
1. Apendicitis retrocecal: Puede estar separado de la pared anterior del abdomen, y su
localizacin puede resultar difcil. La irritacin de las estructuras adyacentes
provoca diarrea, aumento de la frecuencia urinaria, piuria o hematuria microscpica.
2. Apendicitis pelviana: Puede simular una gastroenteritis aguda, con un dolor difuso,
nauseas, vmitos y diarrea. El diagnostico puede sospecharse por el dolor que se
produce al tacto rectal.
Laboratorio
Hematologa completa: Leucocitos (mayor 10.000) con predominio de PMN (mayor de
75%). El recuento de leucocitos y la proporcin de formas inmaduras aumentan si existe
perforacin del apndice.
Anlisis de orina: Es patolgico en el 25-40% de las apendicitis. Son frecuentes la piuria,
albuminuria y hematuria.
Ecografa; Es ms til en mujeres en edad frtil y en nios. Porque puede poner de
manifiesto otras causas de dolor abdominal. Los hallazgos relacionados con apendicitis son
un dimetro del apndice mayor de 6mm, perdida de la compresibilidad y presencia de
apendicolitos. El apndice perforado es ms difcil diagnosticar y se caracteriza por perdida
de la ecogenicidad de la submucosa y la presencia de una coleccin liquida periapendicular
o plvica
Nota: La radiografa de abdomen no es til para el diagnstico de apendicitis.
Diagnstico Diferencial.
Patologa gastrointestinal: Gastroenteritis, linfadenitis mesentrica, divertculo de Meckel,
ulcera pptica perforada, diverticulitis, colecistitis y tiflitis (inflamacin del ciego o leo
terminal)

Otras: Pielonefritis, clico ureteral, embarazo ectpico, quistes de ovario y torsin de


ovario.
Factores que diferencian la apendicitis de otras patologas
-

Dolor localizado en fosa iliaca derecha


Dolor de rebote
Recuento de leucocitos mayor a 11.500
Incremento de los neutrfilos mayor del 75 %

Tratamiento
-Preoperatorio: Reposicin hdrica con suero salino, corregir posibles alteraciones
hidroelectrolticas, antipirticos en caso de fiebre con paracetamol y paos fros,
antibioticoterapia con cefalosporinas de 2da generacin (cefocetan, cefoxitina).
- Tratamiento quirrgico: Apendicectomia, drenaje de abscesos apendiculares (en caso de
estar abscedado).