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FORMATO
DECLARACIN JURADA

Yo,

Hijo/a
don

Y
do
de

aos

FM01-GCPH/RRHH
Por calidad
1 de 1

de
De estado civil

Natural de

con DNI

Domiciliado/a en
DECLARO POR MI HONOR Y BAJO JURAMENTO
a) No ser candidato a eleccin popular ni haberlo sido en los ltimos cuatro (4) aos.
b) No pertenecer o haber pertenecido formalmente a una organizacin poltica en los ltimos cuatro (4) aos.
c) No desempear ni haber desempeado cargos directivos en alguna de dichas organizaciones en los ltimos cuatro (4)
aos.
d) No tener enfermedad o incapacidad fsica o mental no susceptible de rehabilitacin que me impida el desempeo en el
cargo al momento de la designacin.
e) No estar impedido de desempear el cargo al momento de la designacin o por un plazo no mayor de quince (15) das,
por razn de cambio de domicilio, ausencia o viaje que implique que me encuentre fuera de la circunscripcin electoral
que me corresponda.
f)
No ser miembro activo de las Fuerzas Armadas ni de la Polica Nacional.
g) No haber sido condenado penalmente por haber incurrido en alguno de los tipos penales contenidos en el Ttulo XVI
de la Ley N 26859.
h) No encontrarme inhabilitado para ejercer la funcin pblica.
i)
No encontrarme incurso en el trmino para reingresar a cualquier organismo del Estado por haber sido destituido.
j)
No ser cnyuge, ni concubino (a), ni pariente hasta el cuarto grado de consanguinidad o segundo de afinidad, con los
funcionarios que gozan de la facultad de nombramiento y contratacin de personal, o tengan injerencia directa o
indirecta en el proceso de seleccin. Para lo cual declaro haber accedido a la informacin de personal de la pgina
Web de la Institucin.
k) No tener antecedentes penales ni judiciales.
l)
No adeudar multa por ser omiso al sufragio y/o al cargo de miembro de mesa en anteriores procesos electorales.
m) Tener DNI vigente.
n) Tener Recibos de Honorarios Electrnicos autorizados para su emisin.
o) En caso de ser contratado, me dedicar exclusivamente al desempeo del cargo.
p) Tener disponibilidad inmediata para desplazarme y residir en cualquier zona del pas.
q)
Tener las condiciones fsicas adecuadas que me permitan desplazarme a residir en cualquiera de los lugares a los
que sea designado, as como desplazarme frecuentemente a los diversos distritos y locales de la circunscripcin o a
los que sea comisionado, incluidas zonas agrestes, inhspitas y de difcil acceso.
r)
Que, si ( ), no ( ) soy una persona con discapacidad, sujeta a los beneficios de la Ley N 29973, Ley General de la
Persona con Discapacidad, su Reglamento y modificatorias (*).
s) Que, si ( ), no ( ) soy licenciado de las Fuerzas Armadas (*).
t)
Conocer que, en caso de salir seleccionado, deber asistir obligatoriamente, sufragando con mis propios recursos el
traslado, manutencin y hospedaje, a una capacitacin en (**), en fechas que podrn estar dentro del perodo de
tachas. Conocer adems que, de no asistir oportunamente a esa capacitacin, ser separado del proceso.
u) Ser responsable de la veracidad de los documentos e informacin presentada para efectos del presente proceso de
contratacin.
v) Conocer las sanciones penales en casos de falsedad en mi declaracin.
Dejo constancia que no he sido coaccionado/a para firmar esta declaracin jurada y que la hago libre y voluntariamente.
Ciudad,
___________________________________
Firma
DNI N ______________
(*) De marcar la opcin SI deber adjuntar el documento que acredite tal condicin.
(**) La ciudad de Lima, para el caso de los postulantes a los cargos de JODPE y/o AODPE.
La ciudad sede de ODPE, para el caso de los postulantes al cargo de Coordinador de Local de Votacin.