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DIFTERIA Y CRUP DIFTRICO ESMH

Contenido
I.

INTRODUCCIN..................................................................................................................................2

II.

EL PATGENO ....................................................................................................................................2

III.

EPIDEMIOLOGA .............................................................................................................................3

IV.

CUADRO CLNICO............................................................................................................................3

1.

DIFTERIA DE LAS VAS RESPIRATORIAS .............................................................................................4

2.

DIFTERIA CUTNEA .........................................................................................................................5

V.

COMPLICACIONES ..............................................................................................................................6
1.

Toxicidad cardaca ..........................................................................................................................6

2.

Toxicidad neurolgica .....................................................................................................................7

VI.

DIAGNSTICO ................................................................................................................................7

VII.

TRATAMIENTO ...............................................................................................................................9

VIII.

PREVENCION ................................................................................................................................ 10

1.

LA VACUNA DPT ........................................................................................................................... 10

2.

LA VACUNA DT ADULTO ................................................................................................................ 10

IX.

BIBLIOGRAFA............................................................................................................................... 11

DIFTERIA Y CRUP DIFTRICO ESMH

DIFTERIA Y CRUP DIFTERICO


I.

INTRODUCCIN
El trmino difteria fue acuado por Bretonneau a partir de la raz griega que significa cuero,
para describir la dura membrana farngea caracterstica de la enfermedad.
La difteria es una enfermedad prevenible por vacunacin y anteriormente endmica aguda,
altamente contagiosa cuyo agente etiolgico es Corynebacterium diphtheriae. La difteria
puede manifestarse como una infeccin del tracto respiratorio superior, una infeccin cutnea
o como un estado de portador asintomtico. Los sitios ms comunes de infeccin son la
faringe y las amgdalas, con manifestaciones clnicas comunes que incluyen dolor de
garganta, malestar general, linfadenopata cervical y fiebre de bajo grado. La absorcin y
difusin de C. diphtheriae en el tracto respiratorio pueden causar infeccin diseminada y
pueden llevar a la toxicidad cardaca o neurolgica.

II.

EL PATGENO
Corynebacterium diphtheriae es un bacilo grampositivo pleomrfico (0,3 a 0,8 X 1 a 8 um) sin
motilidad, no capsulado y no formador de esporas que se tie de manera irregular. Esta
especie se subdivide en cuatro biotipos en funcin de la morfologa de sus colonias y sus
propiedades bioqumicas: belfanti, gravis, intermedius y mitis. La mayor parte de las
enfermedades se debe al biotipo mitis. (1) y (2)
La toxina diftrica es el principal factor de virulencia de C. diphtheriae. El gen fox, que codifica
la exotoxina, se introduce en las cepas de C. diphtheriae mediante un bacterifago lisognico
(fago p). Son necesarios dos pasos para que se secrete el producto activo del gen:
1) Escisin proteoltica de la secuencia adelantada de la protena tox durante la secrecin
desde la pared bacteriana,
2) Escisin de la molcula de la toxina en dos polipptidos (A y B) que permanecen unidos
mediante un enlace disulfuro. Esta protena de 58.300 Da es un ejemplo de la clsica exotoxina
A-B. (2)
Existen tres regiones funcionales en la molcula de toxina, una regin cataltica en la
subunidad A, una regin de unin al receptor y una regin de translocacin en la subunidad B.
El receptor de la toxina es el factor de crecimiento epidrmico de unin a la heparina, que est
presente en la superficie de muchas clulas eucariotas, fundamentalmente en el corazn y en
las clulas nerviosas; su presencia explica los sntomas cardacos y neurolgicos que se
observan en los pacientes con difteria grave. La regin de la translocacin se inserta en la
membrana endosmica y facilita el movimiento de la regin cataltica hacia el citosol tras la
unin de la toxina a la clula del hospedador. La subunidad A finaliza entonces la sntesis de
protenas de dicha clula al inactivar el factor de elongacin 2 (EF-2), un factor necesario para
el movimiento de las nuevas cadenas peptdicas que se estn formando en los ribosomas.
Debido a que el recambio de EF-2 es muy lento y a que slo existe alrededor de una molcula

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por ribosoma en cada clula, se ha estimado que una nica molcula de exotoxina puede
inactivar todo el contenido de EF-2 en una clula para interrumpir por completo la sntesis de
protenas en la clula del hospedador. La sntesis de la toxina est regulada por un elemento
codificado en un cromosoma, el represor de la toxina diftrica (DTxR). Esta protena, que se
activa en presencia de concentraciones elevadas de hierro, se puede unir al operador del gen
de la toxina y evitar la produccin de la misma. (2)

III. EPIDEMIOLOGA
El ser humano es el nico reservorio conocido de C.
diphtheriae. Las principales vas de diseminacin son las
gotitas a travs de las vas respiratorias o el contacto
directo con secreciones respiratorias o exudados de
lesiones cutneas infectadas. Los fmites pueden
intervenir en la transmisin, y se han producido
epidemias por leche contaminada. (1)
En los climas templados, la mayora de las enfermedades
de las vas respiratorias tienen lugar durante los meses
ms fros y estn asociadas a las situaciones de
hacinamiento y de aire seco caliente en interiores. Para
la perpetuacin de la difteria, tanto endmica como
epidmica, es fundamental el estado de portador
respiratorio asintomtico, y la inmunizacin reduce la
probabilidad de que un individuo sea portador. Los reservorios actuales de la enfermedad no se
conocen con exactitud. (1) Las bacterias de la cavidad oral y el tracto respiratorio pueden ser
transmitida por el contacto orogenital. (4)
La difteria es una enfermedad de distribucin universal, fundamentalmente en las zonas
urbanas desfavorecidas donde existen condiciones de hacinamiento y el nivel de inmunidad
inducida por la vacuna es bajo. La mayor epidemia registrada a finales del siglo XX ocurri en
la antigua Unin Sovitica, donde en 1994 se documentaron casi 48.000 casos y 1.746
fallecimientos. La difteria es fundamentalmente una enfermedad peditrica, pero la incidencia
ms elevada corresponde a los grupos de ms edad en las zonas donde se implementaron
programas de vacunacin activa para la poblacin peditrica. (2)
Desde el 2004 al 2008 no se han notificado casos de difteria en nios menores de 5 aos. Los
ltimos dos casos notificados de difteria fueron en las semana epidemiolgica (SE) 05 y 26 de
2001. Sin embargo, se observa un descenso de la cobertura de DPT/pentavalente con un
aumento de acmulo de susceptibles. (3)

IV. CUADRO CLNICO


Los sntomas de infeccin por C. diphtheriae afectan localmente a las vas respiratorias y a la
piel, como consecuencia de la infeccin no invasiva de estos dos rganos, y a sitios distantes,
como consecuencia de la absorcin y diseminacin de la toxina diftrica. En ocasiones, C.
diphtheriae se disemina desde la piel o las vas respiratorias y produce infecciones sistmicas
como bacteriemia, endocarditis y artritis.

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1. DIFTERIA DE LAS VAS RESPIRATORIAS
Tras un perodo de incubacin de 2 a 4 das de media, pueden aparecer signos y sntomas
locales de inflamacin en varias localizaciones de las vas respiratorias.

Infeccin nasal anterior


La infeccin circunscrita a la regin anterior de las fosas nasales se manifiesta con una
secrecin nasal serosanguinolenta o seropurulenta asociada a menudo a una sutil
membrana mucosa blanquecina, sobre todo en el tabique. La secrecin puede inducir
una reaccin erosiva sobre la superficie externa de las narinas y el labio superior,
aunque los sntomas suelen ser bastante leves, y los signos relacionados con los
efectos de la toxina son infrecuentes. (1)

Infeccin de las fauces


Esta regin anatmica, que incluye las estructuras posteriores de la boca y la porcin
proximal de la faringe, constituye el sitio ms habitual de difteria clnica. El inicio suele
ser subagudo a lo largo de varios das, con febrcula (raramente >39,4 C), malestar,
dolor de garganta, congestin farngea leve y desarrollo de una membrana, de forma
tpica sobre una o ambas amgdalas, con una extensin variable que afecta a los pilares
amigdalinos, vula, paladar blando, orofaringe y rinofaringe (fig. 2). La membrana es
inicialmente blanca y brillante, pero se vuelve de un color gris sucio, con parches de
necrosis verdes o negros. La extensin de la membrana se correlaciona con la
gravedad de los sntomas: la enfermedad amigdalina localizada es a menudo leve, pero
la afectacin de la parte posterior de la faringe, paladar blando y reas periglticas
conlleva un intenso malestar, debilidad, postracin, adenopatas cervicales y
tumefaccin. Esto ltimo puede distorsionar el contorno normal de las reas
submentoniana y cervical, dando lugar a un aspecto de cuello de toro y a estridor
respiratorio. (1)

Fig. 2 Faringe de una mujer de 39 aos con difteria confirmada bacteriolgicamente. La fotografa fue
tomada a los 4 das del inicio de fiebre, malestar y dolor de garganta. La hemorragia causada por la
retirada de la membrana con un hisopo aparece como una zona oscura a la izquierda.

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Infecciones larngea y traqueobronquial


La infeccin farngea puede diseminarse descendiendo hacia la laringe o, en ocasiones,
puede iniciarse en ella. Los sntomas consisten en disfona, disnea, estridor respiratorio
y tos metlica. El edema y la membrana que afectan a la trquea y los bronquios
pueden dificultar an ms la respiracin, de modo que los nios afectados aparecen
ansiosos y cianticos, usan los msculos respiratorios accesorios y muestran
retracciones respiratorias de las zonas intercostal, supraclavicular y subesternal. Si este
estado no se alivia rpidamente mediante intubacin y retirada mecnica de la
membrana, los pacientes se extenan y fallecen. (1)
Las complicaciones sistmicas se deben a la toxina diftrica, que, pese a ser txica para
todos los tejidos, tiene efectos ms intensos sobre el corazn y el sistema nervioso.

Fig. 3 Difteria respiratoria por C. diphtheriae toxigena la cual produce faringitis exudativa en una mujer de
47 aos de edad con edema de cuello y seudomembranas que se extienden desde la vula hasta la
pared de la faringe. La seudomembrana blanquecina caracterstica es causada por la necrosis del epitelio
respiratorio mediada por la toxina diftrica, lo que produce un exud ado fibrinoso. El edema submucoso
reduce todava ms el dimetro de la va respiratoria. La faringitis es de inicio agudo y puede ocurrir
obstruccin por las seudomembranas en casos graves.

2. DIFTERIA CUTNEA
Desde hace mucho tiempo se sabe que, especialmente en los trpicos, C. diphtheriae puede
producir infecciones cutneas clnicas caracterizadas por lceras crnicas incurables con
una membrana gris sucia y a menudo asociadas a Staphylococcus aureus y estreptococos
del grupo A. (1)
Es una dermatosis variable que muy a menudo se caracteriza por lesiones ulcerosas en
sacabocados con desprendimiento necrtico o formacin de seudomembranas (fig. 4). Para
el diagnstico es necesario cultivar C. diphtheriae de las lesiones, que aparecen ms a

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menudo en las extremidades. Los enfermos por lo general buscan atencin medica por la
presencia de ulceras cutneas que no cicatrizan o que aumentan de tamao, y que pueden
asociarse a heridas o dermatosis preexistentes como eccema, psoriasis y enfermedad por
estasis venosa. Las lesiones rara vez tienen ms de 5 cm. (5)

Fig. 4. Difteria cutnea por Coryneb acterium diphtheriae no toxgena en las extremidades inferiores.

V. COMPLICACIONES
La polineuropatia y la miocarditis son manifestaciones toxicas tardas de la difteria. (5)

1. Toxicidad cardaca
Se puede detectar una sutil evidencia de miocarditis hasta en el 66% de los pacientes, pero
entre el 10% y el 25% desarrollarn disfuncin cardaca clnica, y el riesgo individual de
cada enfermo se correlaciona directamente con la extensin y gravedad de la enfermedad
local. (1)
La toxicidad cardaca puede ser aguda con insuficiencia cardaca congestiva y colapso
circulatorio, o ms insidiosa, despus de 1-2 semanas de enfermedad con disnea
progresiva, debilidad, disminucin de los tonos cardacos, dilatacin del corazn y ritmo de
galope. (1)
Los cambios del patrn electrocardiogrfico (ECG), sobre todo de la onda T y el bloqueo de
primer grado, pueden evolucionar a formas ms graves de bloqueo, disociacin
auriculoventricular (AV) y otras arritmias, que pueden tener un pronstico infausto. Debido a
que los pacientes sin pruebas clnicas de miocarditis pueden presentar alteraciones
elctricas significativas, se deben monitorizar de rutina sus ECG. (1)
Las elevaciones de la concentracin srica de aspartato aminotransferasa (AST) estn

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estrechamente relacionadas con la intensidad de la miocarditis, por lo que pueden usarse
para vigilar su curso clnico. Desde el punto de vista pronstico, los enfermos con
alteraciones de miocarditis en el ECG tienen una mortalidad de tres a cuatro veces superior
a la de los que tienen ECG normales. En especial, los bloqueos AV y de la rama fascicular
derecha arrojan tasas de mortalidad del 60-90%. Los pacientes con prolongacin del
intervalo P-R y cambios menores en la onda T evolucionan bien en general, y estas
alteraciones suelen remitir con el tiempo. Los enfermos con bloqueos de rama fascicular y
disociacin AV completa padecen una incidencia mucho mayor de muerte, y los
supervivientes pueden quedar con anomalas permanentes de la conduccin. (1)

2. Toxicidad neurolgica
Tpicamente, un patrn estereotpico de los sntomas bulbares ocurre 3-6 semanas despus
de la infeccin inicial con el inicio de la polineuropata en alrededor de 8 semanas. (6)
Sntomas iniciales tpicos incluyen entumecimiento de la lengua y la cara y disfona.
Sntomas bulbares incluyen voz nasal o ronca junto con disfagia y parlisis del paladar.
Estos sntomas varan de leves a graves y se ven en casi todos los pacientes con
polineuropata diftrica. La disfagia puede ir acompaada de la salivacin excesiva y la
regurgitacin nasal de los alimentos fluido o su aspiracin en las vas respiratorias, lo que
exige el uso de una sonda nasogstrica para la alimentacin. (6)
Los sntomas de la disfuncin bulbar se recuperan durante la semana 5 -10 con aparicin de
debilidad motora empeoramiento durante las semanas 6-9, alcanzando un mximo en el da
51 de la polineuropata diftrica. (6)
La neuritis perifrica se desarrolla ms tarde, de 10 das a 3 meses tras el inicio de la
enfermedad farngea. Siendo principalmente un trastorno motor, comienza en grupos
musculares proximales de las extremidades y se extiende en sentido distal, afectando
especialmente a los dorsiflexores de los pies. La disfuncin vara desde una leve debilidad
con disminucin de los reflejos tendinosos hasta la parlisis total. En ocasiones se afectan
los nervios motores del tronco, cuello y extremidades superiores, as como los ramos
sensitivos, dando lugar a una neuropata en guante y calcetn. El examen microscpico de
los nervios afectados muestra una degeneracin de las vainas de mielina y de los cilindros
axnicos. Aunque lenta, la resolucin de todas las lesiones diftricas neurolgicas es la
norma. (1)

VI. DIAGNSTICO
El diagnstico de difteria se basa en los signos y sintomas clnicos ms la confirmacion del
laboratorio. La difteria respiratoria debe sospecharse en individuos con faringitis, exudado
faringeo y fiebre. Otros sntomas son disfonia, estridor o paralisis del paladar. (1)
La presencia de seudomembranas obliga a pensar en la posibilidad diagnostica de difteria. Una
vez que se establece el diagnostico de difteria, debe administrarse la antitoxina difterica lo
antes posible. (1)
El diagnstico de laboratorio se basa en el cultivo de C. diphtheriae o C. ulcerans toxgena del

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sitio de la infeccin o en lesiones locales con datos histopatolgicos caractersticos. (1)
Deben enviarse muestras farngeas al laboratorio para cultivo con la anotacin de que se
sospecha una posible difteria. Esta informacin ser indicacin para el cultivo en medios
selectivos especiales con la realizacin subsiguiente de pruebas bioqumicas para diferenciar
C. diphtheriae de otras corinebacterias comensales nasofarngeas. (1)
Los medios de cultivo para difteria cutnea son los mismos que se utilizan para la enfermedad
respiratoria: medios selectivos de Loffler o Tinsdale, adems de medios no selectivos como
agar con sangre. Como se mencion antes, la difteria respiratoria es una enfermedad de
notificacin obligatoria en Estados Unidos, pero no la difteria cutnea (1)
La identificacin definitiva de C. diphtheriae se realiza por la morfologa de sus colonias, su
aspecto microscpico y las reacciones de fermentacin de los microorganismos aislados en
hisopos de las membranas o submembranas cultivados en medios selectivos de telurito, como
el agar de Tinsdale. Aunque el medio de Tinsdale requiere la inoculacin en las primeras 24
horas de su preparacin, su ventaja radica en que una colonia negro-parduzca rodeada de un
halo gris-marrn sugiere con fuerza el diagnstico. (1)

Fig 5. Corynebacterium diphtheriae cultivada en agar Tinsdale (T). Agar Tinsdale se utiliza
para el aislamiento primario e identificacin de Corynebacterium diphtheriae. Contiene L cistena y tiosulfato de sodio que son indicadores de H2S.

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VII. TRATAMIENTO
La antitoxina diftrica (ATD), antisuero hiperinmune producido en caballos, ha constituido la
piedra angular del tratamiento de la difteria desde que demostr por primera vez reducir la
mortalidad de un 7% a un 2,5%. Los anticuerpos slo neutralizan la toxina antes de que
penetre en las clulas, por lo que es decisivo que la ATD se administre tan pronto como se
determine el diagnstico presuntivo, antes de la confirmacin por el laboratorio. El grado de
proteccin est inversamente relacionado con la duracin de la enfermedad clnica que
precede a su administracin. El Committee on Infectious Diseases of the American Academy
of Pediatrics recomienda de 20.000 a 40.000 unidades de antitoxina ante una enfermedad
farngea o larngea de 48 horas o menos de duracin; de 40.000 a 60.000 unidades para las
lesiones rinofarngeas, y de 80.000 a 120.000 unidades para la enfermedad extensa de 3 o
ms das de duracin, o para cualquier caso con tumefaccin cervical significativa.
Se recomienda la administracin mediante infusin i.v. durante 60 minutos para inactivar la
toxina lo ms rpidamente posible, aunque otros expertos sugieren una inyeccin i.m. de
antitoxina en enfermedades moderadas, y una administracin combinada i.m./i.v. en
enfermedades graves.
La antitoxina diftrica ya no est autorizada en Estados Unidos, pero existe un producto
autorizado fuera de este pas disponible a travs del CDC Directors Emergency Operations
Center en el nmero de telfono 770-488-7100 (EE.UU.).
El tratamiento antibitico, al destruir el microorganismo, posee tres beneficios: 1) la
interrupcin de la produccin de toxina, 2) la mejora de la infeccin local y 3) la prevencin
de la diseminacin del microorganismo hacia contactos no afectados.
Aunque varios antibiticos son eficaces in vitro, como penicilina, eritromicina, clindamicina,
rifampicina y tetraciclina, slo se suelen recomendar la penicilina y la eritromicina. Se
recomienda la administracin i.m. de penicilina G procana (300.000 unidades en pacientes
con menos de 9 kg de peso; 600.000 unidades para los que pesan ms de 9 kg) a intervalos
de 12 horas hasta que el paciente sea capaz de deglutir con comodidad, momento en que
puede sustituirse por penicilina V v.o. (125-250 mg cuatro veces al da), o eritromicina en
dosis de 500 mg IV cada 6 h (en nios se administran 40 a 50 mg/kg/da por va IV en dos a
cuatro dosis divididas) hasta que el paciente pueda deglutir con comodidad, despus de lo
cual se administran 500 mg por va oral cada 6 h hasta completar un ciclo de 14 das.
El enfermo debe mantenerse en aislamiento estricto durante el tratamiento y, despus de
ste, deber tener dos cultivos negativos consecutivos con intervalos de 24 horas para
asegurar la erradicacin del microorganismo
El tratamiento de soporte tambin es importante. Se recomienda el reposo en cama durante
la fase aguda de la enfermedad, pero se carece de pruebas acerca de su beneficio una vez
que el paciente se siente capaz de caminar. En el inicio de la enfermedad, las
complicaciones respiratorias y cardacas constituyen las amenazas principales: la
obstruccin de las vas respiratorias puede deberse a la aspiracin de la membrana farngea
desprendida, a su extensin directa hacia el interior de la laringe o a la compresin externa
por parte de las adenopatas y el edema. Por esta razn, muchos expertos recomiendan la
traqueotoma o intubacin como medida precoz, especialmente si se afecta la laringe,

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proporcionando de este modo un acceso para la retirada mecnica de las membranas
traqueobronquiales y evitando as el riesgo de asfixia sbita. Debe mantenerse una atenta
vigilancia para detectar el posible desarrollo de una neumona bacteriana primaria o
secundaria.
Las complicaciones cardacas pueden minimizarse mediante una vigilancia
electrocardiogrfica exhaustiva y con una rpida estimulacin cardaca con marcapasos
ante alteraciones de la conduccin, con la administracin de frmacos frente a las arritmias
o de digital ante una insuficiencia cardaca.

VIII. PREVENCION
Las principales manifestaciones de la difteria pueden prevenirse en los pacientes
individuales mediante la inmunizacin con toxina (toxoide) inactivada con formol. Se cree
generalmente que concentraciones de 0,1 a 0,01 UI confieren proteccin.

1. LA VACUNA DPT
Esta vacuna triple bacteriana, se administra como refuerzo en los nios de 18 meses y 4
aos, 11 meses y 29 das, slo como 1era y 2da dosis de refuerzo respectivamente, se
administra por va intramuscular en el tercio medio de la cara antero lateral externa del
muslo, con jeringa descartable y aguja retrctil de 1 cc y aguja 25 G x 1". La vacuna es
de presentacin multidosis. De no recibir el segundo refuerzo en la edad correspondiente
hasta los 4 aos, 11 meses y 29 das, ya no se aplicar la vacuna DPT. A partir de los 5
aos debe administrarse la vacuna Toxoide Diftotetnica (dT). (7)

2. LA VACUNA DT ADULTO
La vacuna dT, se aplica a las mujeres en edad reproductiva (MER) comprendidas desde
los 10 aos hasta los 49 aos de edad, se administra tres dosis, la 1ra, en el primer
contacto con el establecimiento de salud y la 2da, dosis a los 2 meses despus de la
aplicacin de la primera dosis, y la tercera dosis, a los 6 meses despus de la segunda
dosis, se administra 0.5 cc por va intramuscular en el tercio medio de la regin
deltoidea, con jeringa descartable y aguja retrctil de 1 cc y aguja 25 G x 1". La vacuna
es de presentacin multidosis. (7)
En las gestantes verificar los antecedentes de vacunacin, si no han sido vacunadas
previamente debe recibir dos dosis de dT con intervalo de 2 meses, a partir del 2do
trimestre de gestacin. La misma debe estar registrada en la Historia Clnica Materno
Infantil Perinatal las dosis administradas. (7)
La Vacuna dT adulto se aplica tambin a la poblacin de riesgo de sexo masculino a
partir de los 15 aos de edad, en 3 dosis de acuerdo al esquema de vacunacin
establecido en la Norma Tcnica de Salud. Se considera como poblacin de riesgo: (7)
- Personal de salud tanto asistencial como administrativo, miembros de las Fuerzas
Armadas y de la Polica Nacional, de Defensa Civil, Cruz Roja, bomberos.
- Poblacin de reas rurales, trabajadores agrcolas, ganaderos y de construccin.
- Poblacin de asentamientos humanos, caseros e indgenas, entre otros.

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Cuadro 1 DOSIS, VIAS DE ADMINISTRACION Y TIEMPO DE CONSERVACION
TIEMPO DE
DOSIS, VA DE
VACUNA
ENFERMEDAD TEMPERATURA
CONSERVACIN
ADMINISTRACIN
ABREVIATURA/
QUE
DE
DEL FRASCO
Y ZONA DE
PRESENTACIN PREVIENE
CONSERVACIN
ABIERTO DE LA
APLICACIN
VACUNA

DPT inyectable
(lquida)

Difteria, Tos
Convulsiva y
Ttanos

VACUNA Dt
peditrica
inyectable
(lquida)

Difteria y
Ttanos

DT ADULTO
inyectable
(lquida)

Difteria y
Ttanos

IX.

*O C A 8 C

De 2 a 4 aos, 11
meses y 29 das se
administra 0.5 cc va
intramuscular en el
tercio medio de regin

4 semanas frasco
multidosis

*0 C A 8 C

- En el menor de 1 ao
0.5 cc va
intramuscular en el
tercio medio de la cara
antero lateral externa
del muslo. - En el nio
o nia de 2 a 4 aos,
11 meses y 29 das se
administra 0.5 cc va
intramuscular en el
tercio medio de la
regin deltoidea.

4 semanas frasco
multidosis

- 0.5 cc va
intramuscular en el
tercio medio de la
regin deltoidea.

4 semanas frasco
multidosis

BIBLIOGRAFA
1. Mandel G. Bennet J. Enfermedades Infeccionsas: Principios y Prcticas. Septima
edicion. Elservier: Espaa; 2012.
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Espaa; 2014.
3. Boletn Epidemiolgico N 53. rgano oficial de difusin la Direccin General de
Epidemiologa y la Red Nacional de Epidemiologa (RENACE) Ministerio de Salud Lima,
Per. 2008
4. Berger A, Lensing C, Konrad R, Huber I, Hogardt M, Sing A. Sexually transmitted
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5. Dan L. Longo, Dennis L. Kasper, J. Larry Jameson, Anthony S. Fauci, Stephen L.
Hauser, Joseph Loscalzo. Harrison Principio de medicina Interna. 18va edicin. Mc
Grawl Hill. 2012
6. VIRAJ SANGHI. Neurologic manifestations of diphtheria and pertussis. Handbook of
Clinical Neurology, Vol. 121 (3rd series) Neurologic Aspects of Systemic Disease Part III
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7. Roger W. Byard, Diphtheriae The strangling angel of children. Journal of Forensic and
Legal Medicine 20 (2013) 65e68

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Med Pathol
9. N. R. Adler, A. Mahony3, N. D. Friedman. Diphtheria: forgotten, but not gone.
doi:10.1111/imj.12049Medicine Journal 2013 Royal Australasian College of Physicians

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