Paracoccidioidomicose
Autores
Arnaldo Lopes Colombo 1
Publicação: Nov-2001 Revisão: Abr-2007
1 - O que é a paracoccidioidomicose?
A paracoccidioidmicose é uma doença granulomatosa sistêmica, de caráter crônico ou
subagudo, causada pelo fungo dimórfico Paracocccidioides brasiliensis, que acomete
indivíduos imunocompetentes expostos à “reservárea” do fungo em áreas endêmicas.
2 - Quais são os dados epidemiológicos existentes sobre a paracoccidioidomicose (PCM)?
De acordo com dados de inquéritos epidemiológicos realizados com paracoccidioidina, no Brasil, Venezuela, Colômbia e Argentina, acredita-se que 40% a 75% dos habitantes de zonas endêmicas tenham sido expostos ao agente desta micose. Felizmente, apenas uma proporção muito pequena de indivíduos expostos ao P. brasiliensis desenvolve alguma manifestação clínica da micose.
Uma vez que a PCM não é doença de notificação compulsória, não temos dados precisos sobre sua incidência no Brasil. Entretanto, baseado na experiência de serviços de referência no atendimento de pacientes com PCM, acredita-se que sua incidência em zonas endêmicas varie
de 3 a 4 novos casos/milhão até 1a 3 novos casos por 100 mil habitantes ao ano.
Informações registradas no Ministério da Saúde analisadas por Coutinho e colaboradores (2002) atestam que 3.181 casos de óbito por PCM foram registrados no Brasil entre 1980 a 1995, resultando em taxa de mortalidade por PCM de 1,45 casos por milhão de habitantes.
|
3 |
- Quais são as características microbiológicas do P brasiliensis? |
|
O |
P. brasiliensis é considerado um fungo termodimórfico, por crescer sob a forma miceliana à |
temperatura ambiente e sob a forma leveduriforme, quando em cultivo a 37° C ou quando em parasitismo. A transformação de uma fase para outra é reversível. As colônias da fase leveduriforme são compostas por células de tamanho variado (4 a 30 mm), com espessa membrana birrefringente. As figuras 1, 2 e 3 ilustram os aspectos macroscópicos das culturas do P. brasiliensis nas formas filamentosa e leveduriforme, bem como seus aspectos
microscópicos
»» Figuras 1, 2 e 3
Figura 1. Aspecto macroscópico de cultura de P brasiliensis em sua forma filamentosa, encontrada na natureza.
1 Professor Titular - Disciplina de Infectologia da UNIFESP.
www.pneumoatual.com.br
Figura 2. Aspecto macroscópico de cultura de P brasiliensis em sua forma leveduriforme, forma parasitária do fungo no hospedeiro infectado.
Figura 3 A: Formas filamentosas de P brasiliensis (Cortesia Prof. Dr. Flavio Queiroz-Telles).
Figura 3 B: Formas leveduriformes de P brasiliensis (Cortesia Prof. Dr. Flavio Queiroz-Telles).
Figura 3. Aspectos microscópicos das formas filamentosas (3A) e leveduriforme (3B) do P brasiliensis, com imagens obtidas em microscopia eletrônica.
4 - Qual a distribuição geográfica do P brasiliensis?
Este agente tem sua distribuição restrita à América Latina, desde o sul do México até Argentina, excetuando-se Chile, Guianas, Suriname e algumas ilhas do Caribe. No Brasil, tendo em vista as grandes casuísticas desta micose já publicadas na literatura, sua presença parece ser maior nas áreas rurais dos estados das regiões sul, sudeste e centro-oeste. No nordeste, a casuística de paracoccidioidomicose é menor, sendo reconhecidos casos autóctones no sul da Bahia e Maranhão. Recentemente, casos autóctones desta micose foram descritos na Amazônia, havendo maior casuística em Rondônia.
|
5 |
- Qual o nicho ecológico do P brasiliensis? |
|
O |
nicho ecológico do fungo não foi ainda completamente elucidado. Apesar de tecnicamente |
difícil, o P brasiliensis pode ser isolado a partir de amostras de solos de regiões endêmicas da
doença. Cresce em restos vegetais e coleções de água. Recentemente, o P brasiliensis foi isolado de vísceras de tatus (Dasypus novemcinctus) no estado do Pará e em regiões endêmicas para a doença, como Botucatu e Ribeirão Preto. Ainda não se conhece o verdadeiro papel do tatu no ciclo de vida do P. brasiliensis, mas é possível que sua passagem por este hospedeiro tenha auxiliado o fungo na sua adaptação ao hospedeiro humano.
6 - Qual a população de risco para paracoccidioidomicose (PCM)?
A maioria dos pacientes com PCM é proveniente de zona rural, sendo que parcela significativa apresenta histórico profissional com lides agropecuários. A faixa etária predominante situa-se entre 30 e 60 anos, sendo que apenas 3% a 10% dos pacientes são representados por crianças ou adultos jovens. A PCM acomete principalmente indivíduos do sexo masculino. A proporção geral de homens e mulheres doentes é de 13:1, respectivamente, sendo que em alguns países da América latina pode ser de até 70 a 100:1. Quando a doença envolve crianças, a proporção entre os sexos é a mesma. Estes dados indicam a participação de fatores hormonais na progressão da doença. É sabido que a transformação de elementos da fase miceliana do fungo para leveduras é inibida por concentrações fisiológicas de estrógeno.
Apesar de ser uma doença que se beneficia da imunodepressão celular, há poucos relatos de PCM entre pacientes portadores de AIDS, câncer ou mesmo pacientes submetidos a transplante de órgãos.
7 - Como se dá a infecção pelo P brasiliensis no homem?
A via de entrada é a inalatória. Propágulos da fase micelial do fungo atingem porções distais
dos pulmões, onde se transformam em leveduras e são fagocitados por macrófagos alveolares. Na maioria dos indivíduos, a infecção é controlada ainda nesta fase, mas pode haver multiplicação do fungo levando a alveolite, extensão da infecção até linfonodos regionais e disseminação linfo-hematogênica do processo.
Não existem relatos de transmissão perinatal da paracoccidioidomicose, mas poucos casos de gestantes com esta micose em atividade têm sido publicados até o momento. Não há registro de casos de transmissão inter-humana desta micose, nem mesmo a ocorrência de surtos a partir de fontes comuns de contaminação pelo fungo.
A inoculação traumática do fungo em subcutâneo pode desencadear lesão em porta de
entrada. Entretanto, entre os casos de acidente de laboratório já publicados, em que houve inoculação direta acidental do fungo em tecido subcutâneo, não foi observada a disseminação da doença. Tivemos a oportunidade de acompanhar um caso de inoculação acidental do fungo em estudante adulto jovem, sem doença de base, em que houve a formação de pápula no local do acidente, com sinais inflamatórios, sem qualquer sinal ou sintoma de envolvimento sistêmico. Interessante observar que a sorologia para PCM foi persistentemente negativa (incluindo ELISA).
Informações contidas em livros textos de que a porta de entrada pode ocorrer por lesão traumática na boca, por hábito de mascar capim, não têm base científica.
8 - Quais dados confirmam a via inalatória como a principal entrada do P brasiliensis no hospedeiro humano?
Em relação à aquisição do fungo por via respiratória, os seguintes fatos sustentam sua
veracidade:
∑ O fungo já foi isolado do solo e restos vegetais em diversos experimentos. A grande
maioria dos pacientes com paracoccidioidomicose mora e/ou habita em zonas rurais,
onde a inalação do fungo seria facilitada por atividades agrícolas.
∑ Modelos experimentais de paracoccidioidomicose são obtidos com a inoculação do
fungo por via respiratória.
∑ Análise de séries de necropsia certifica que os pulmões são os órgãos mais
freqüentemente acometidos, independentemente da forma de apresentação clínica dos
casos envolvidos. Estes dados sugerem que o envolvimento freqüente de pele e de
mucosas seja secundário à disseminação do fungo por via linfática e hematogênica a
partir de foco primário pulmonar.
∑ A análise detalhada de peças cirúrgicas de pacientes infectados possibilitou o
reconhecimento de: lesões cicatriciais pulmonares com fungo não viável (Fialho, 1946),
lesões involutivas de linfonodos em hilo pulmonar (Motta, 1956), calcificações pulmonares com P. brasiliensis (Angulo Ortega, 1973), complexo primário de infecção
por P. brasiliensis incluindo foco pulmonar primário, linfangite e adenite satélite
(Severo, 1979) e, finalmente, relatos de casos de forma pulmonar com regressão espontânea (Lopez e Restrepo, 1973).
9 - Como se dá a resposta imunológica do hospedeiro à infecção pelo P brasiliensis?
A resposta imune protetora contra o fungo consiste de uma efetiva resposta imune celular, com
padrão tipo 1 da resposta imunológica, caracterizada por citocinas que ativam macrófagos e
linfócitos T CD4+ e CD8+, resultando na formação de granulomas compactos, eventualmente com a persistência de elementos fúngicos quiescentes em seu interior. Nos indivíduos que
adoecem, entretanto, a resposta tipo 1 tende a estar comprometida, havendo correlação entre
a depressão da atividade imune celular e a gravidade da doença.
Se o sistema imunológico do hospedeiro não for capaz de conter a infecção, a doença poderá progredir para uma de suas formas clínicas: aguda ou subaguda (tipo juvenil) e forma crônica (tipo adulto). Se levarmos em consideração os aspectos clínicos, achados histopatológicos e diferentes padrões de resposta imune celular e humoral, podemos considerar que a paracoccidioidomicose se manifesta sob uma forma bipolar. Em um extremo, observam-se lesões disseminadas, respostas deficientes da imunidade celular e resposta humoral exacerbada, traduzindo-se por altos títulos de anticorpos específicos ou policlonais, elevadas concentrações de IgE, granulomas mal formados e presença de grande quantidade de formas fúngicas em preparações histopatológicas. No outro pólo, temos hospedeiros em melhor estado geral, ocorrência de testes cutâneos positivos, baixos títulos de anticorpos e presença de granulomas bem formados com escassez de parasitas.
10 - Quais são as formas clínicas da paracoccidioidomicose (PCM)?
Diversas classificações das formas clínicas da PCM foram publicadas desde o descobrimento
da doença. A classificação de formas clínicas e gravidade da doença apresentada na tabela 1
é aquela adotada pelo Consenso Brasileiro em Paracoccidioidomicose, tendo sido adaptada da
classificação apresentada no “International Colloquium on Paracoccidioidomycosis” realizado
em fevereiro de 1986 em Medellín, Colômbia, que correlaciona dados clínicos com a história natural da moléstia.
»» Tabela 1
|
Tabela 1. Classificação das formas clínicas da paracoccidioido,icose |
|
|
1 – Paracoccidioidomicose infecção |
|
|
2 – Paracoccidioidomicose doença |
|
|
2.1 |
– Forma aguda/subaguda |
|
2.1.1 – Unifocal |
|
|
2.1.2 – Multifocal |
|
|
2.2 |
– Forma crônica |
|
2.2.1 – Unifocal |
|
|
2.2.2 – Multifocal |
|
|
2.3 |
– Forma residual ou sequelar |
11 - Quais são as características da forma aguda/sub-aguda (tipo juvenil) da paracoccidioidomicose (PCM)?
Esta forma de apresentação da micose é responsável por 3% a 10% dos casos da doença, sendo geralmente documentada em pacientes com menos de 30 anos e constituindo, via de regra, a manifestação da micose em indivíduos com idade entre 0 e 14 anos.
A forma aguda caracteriza-se por apresentar evolução mais rápida que a forma crônica, sendo que em 4 a 12 semanas há envolvimento importante do estado geral do paciente, febre alta e comprometimento disseminado de órgãos do sistema linforeticular, com presença de adenomegalia e hepatoesplenomegalia, sendo também freqüente a ocorrência de manifestações digestivas, osteoarticulares e cutâneas. Muitas vezes, a hipertrofia de linfonodos mesentéricos leva a quadros de obstrução intestinal ou mesmo compressão do colédoco com prejuízo do fluxo biliar. Também pode contribuir para quadros de má absorção intestinal, piorando o estado nutricional e diminuindo absorção de drogas administradas por via oral. A figura 4 mostra três casos de pacientes com a forma juvenil da PCM.
Indivíduos com esta forma de apresentação têm geralmente febre alta persistente e perda de peso acentuada. Lesões mucosas estão raramente presentes. O achado de lesões pulmonares é bastante raro na forma aguda, podendo estar presente adenomegalias peri-hilares.
»» Figura 4
Figura 4A
Figura 4B
Figura 4C
Figura 4. Ilustração de forma aguda (tipo juvenil) da doença, sendo a figura 4A ilustrativa de paciente com adenomegalia exuberante, cervical e supraclavicular; a figura 4B ilustrando criança com adenomegalia em mediastino, sem qualquer lesão em parêncquima pulmonar; a figura 4C mostrando paciente com hepatoesplenomegalia.
12 - Quais são as características da forma crônica (tipo adulto) da paracoccidioidomicose (PCM)?
Esta forma responde por mais de 90% dos pacientes, sendo que a doença progride lentamente, de forma silenciosa, podendo levar anos até que seja diagnosticada. As manifestações pulmonares estão presentes em 90% dos pacientes. Pode ser unifocal (lesão restrita a somente um órgão) ou multifocal (envolvimento de múltiplos órgãos). Geralmente, a doença envolve mais de um órgão simultaneamente (apresentação multifocal), sendo pulmões, mucosas de orofaringe e trato respiratório alto os sítios mais freqüentes de acometimento.
Havendo disseminação do fungo por vias linfática e hematogênica, inúmeros outros órgãos podem ser acometidos, incluindo adrenais, alças intestinais, sistema ósteo-articular e sistema nervoso central. Mais raramente podemos ver envolvimento de sistema gênito-urinário, endotélio de grandes vasos, tireóide e globo ocular.
Importante observar que sintomas gerais, como febre e emagrecimento, são mais acentuados na forma aguda que na crônica. Na forma crônica, o emagrecimento é maior nas formas mais graves e disseminadas, particularmente quando há lesões de mucosa de trato digestivo alto, com odinofagia e conseqüente diminuição de ingestão de alimentos.
|
13 |
- Como são as manifestações pulmonares na paracoccidioidomicose (PCM)? |
|
O |
envolvimento pulmonar é a regra na forma crônica da PCM, mas é muito raramente visto nos |
pacientes com forma aguda. Os sinais e sintomas de PCM pulmonar são inespecíficos, sendo que os pacientes apresentam queixa de meses de evolução com tosse, expectoração e dispnéia de lenta progressão, queixa que geralmente é o principal motivo da consulta médica nos casos de envolvimento exclusivamente pulmonar. Importante lembrar que a grande maioria dos pacientes com PCM crônica é tabagista, fato que leva os indivíduos a pensar que seus sintomas podem estar relacionados apenas ao hábito de fumar.
A semiologia pulmonar é muitas vezes pobre, contrastando com os achados radiológicos desta
micose. Quando alterado, o exame clínico revela tórax hiperinsuflado e estertores subcreptantes difusamente distribuídos, eventualmente com roncos e sibilos. Derrame pulmonar é muito raro.
Na vigência de quadro pulmonar compatível com PCM, os dados clínicos que mais freqüentemente levam à suspeita da micose são os sítios de acometimento extra-pulmonares, particularmente as lesões de mucosas, que levam a odinofagia e rouquidão, adenomegalias e lesões de pele.
14 - As manifestações pulmonares na paracoccidioidomicose (PCM) evoluem com
seqüelas?
Sim, seqüelas em paracoccidioidomicose pulmonar são muito comuns em decorrência da própria história natural da micose, assim como pelo hábito de tabagismo, muito freqüente entre os pacientes. O processo infeccioso pulmonar resolve-se com fibrose importante e a grande maioria dos pacientes exibe padrão pulmonar tipo obstrutivo, ao qual se segue padrão misto (obstrutivo e restritivo). Hipoxemia e alterações no gradiente alvéolo-arterial estão presentes na maioria dos pacientes com fase mais avançada da doença.
Em estudo recentemente publicado pelo grupo de Restrepo (Tobón e cols, 2003), 50% dos pacientes com PCM tratados com itraconazol evoluíram com fibrose pulmonar persistente, ao final do tratamento. Os autores demonstraram haver relação direta entre a extensão da lesão pulmonar no momento do diagnóstico e o risco de seqüela. Pacientes com DPOC avançado podem evoluir com cor-pulmonale e, conseqüentemente, apresentar sinais e sintomas de insuficiência cardíaca.
15 - Quais são as alterações na radiografia de tórax na paracoccidioidomicose (PCM)?
Embora não exista um padrão radiográfico específico da doença, alguns sinais sugestivos podem fazer suspeitar de PCM. Assim, as lesões são habitualmente bilaterais e simétricas, acometendo mais freqüentemente os campos médios pulmonares. As bases são geralmente poupadas, embora possam estar hiperinsufladas.
Diferentes padrões de lesão pulmonar são descritos na PCM, podendo haver concomitância entre eles no mesmo paciente. Os mais freqüentes são:
∑ Micronodular: geralmente com micronódulos de diferentes tamanhos, ao contrário do
que ocorre na tuberculose e na histoplasmose.
∑ Nodular: nódulos de diferentes tamanhos, isolados ou agrgupados.
∑ Intersticial: imagens reticulares, geralmente grosseiras, podendo estar associadas a
imagens nodulares. Geralmente de distribuição simétrica, com predomínio nos campos
médios dos pulmões.
∑ Alveolar: consolidações de aspecto broncopneumônico, também de distribuição
simétrica, com predomínio nos campos médios dos pulmões.
∑ Cavitário: pequenas cavidades irregulares e confluentes.
∑ Fibrótico: estrias fibróticas grossas, geralmente do hilo para a periferia e
acompanhadas por sinais de hiperinsuflação pulmonar. Padrão mais característico após a remissão da doença.
O acometimento pleural, sob a forma de derrame ou placas pleurais, é muito raro. Deve-se
estar atento para a presença de lesões líticas em clavículas, escápulas ou costelas, em função
do freqüente acometimento ósseo nessa micose sistêmica. A figura 5 ilustra diferentes apresentações radiográficas da PCM.
»» Figura 5
Figura 5A
Figura 5B
Figura 5C
Figura 5D
Figura 5. Imagens de radiografia simples de tórax de pacientes com diferentes apresentações radiológicas da paracoccidioidomicose pulmonar: Figura 5A com infiltrado típico em asa de borboleta; Figura 5B com infiltrado bilateral em campos médios, com áreas de consolidação alveolar de distribuição assimétrica; Figura 5C ilustrando múltiplos nódulos pulmonares; Figura 5D: infiltrado intesticial e lesão cavitada.
16 - Como são as manifestações mucosas e cutâneas na paracoccidioidomicose (PCM)?
O envolvimento de mucosas é muito freqüente nos pacientes da forma crônica da doença, estando presente em cerca de 50% dos casos. As mucosas mais envolvidas são aquelas da cavidade oral, orofaringe e laringe. O envolvimento de laringe manifesta-se por quadros de disfonia e, mais raramente, desconforto respiratório por obstrução alta. Lesões de hipofaringe e epiglote levam a quadros de odinofagia e disfagia, com piora do estado nutricional do paciente. Lesões orais freqüentemente apresentam aspecto ulcerativo, de fundo granuloso, irregular e com pontilhado hemorrágico (aspecto moriforme característico).
Lesões cutâneas podem estar presentes em 12% a 32% dos pacientes, apresentando-se como lesões únicas ou múltiplas, com freqüente localização facial, perioral ou perinasal. O aspecto morfológico das lesões inclui pápulas, nódulos, ulcerações e lesões de aspecto verrucoso ou úlcero-vegetante.
»» Figura 6
Figura 6A
Figura 6B
Figura 6C
Figura 6. Lesões de mucosa oral (figuras 6A e 6C) e em epiglote (figura 6B) de pacientes portadores de forma crônica de paracoccidioidomicose. A Figura 6A ilustra a forma de estomatite moriforme, característica desta doença, onde há leões ulceradas com fundo granuloso e pontos hemorrágicos. Comprometimento de faringe e epiglote (figura 6B) são freqüentes, causando intensa odinofagia no paciente.
»» Figura 7
Figura 7A
Figura 7B
Figura 7. Lesões de pele documentadas em paciente com forma crônica da paracoccidioidomicose. A figura 7A ilustra ulceração em região ínguino-escrotal, com bordas nítidas, não infiltradas, com ausência de secreção. A figura 7B ilustra lesão eritematosa em placa.
17 - Quais são as manifestações neurológicas na paracoccidioidomicose (PCM)?
O envolvimento de sistema nervoso central (SNC) é bastante freqüente nesta micose, podendo ocorrer entre 6% a 20% dos casos registrados em diferentes séries. Na maioria das vezes, o envolvimento de SNC ocorre concomitantemente com lesões em pulmões e/ou do tegumento. Entretanto, mais raramente, envolvimento de SNC na ausência de outras lesões fúngicas pode ser observado. Caracteristicamente, pacientes apresentam-se com história compatível com processo expansivo cerebral, evoluindo com convulsões (≈30%), hemiparesias (≈30%), cefaléia (≈30%), sinais cerebelares (≈30%), parestesias (≈10%), e/ou confusão mental (≈10%).
A investigação tomográfica dos pacientes ilustra lesões hipodensas únicas (≈30%) ou múltiplas (≈70%), com realce de contraste e edema cerebral peri-lesional. A presença de meningite crônica é evento raro, sendo que o exame citobioquímico do líquido céfalo-raquidiano está na maioria das vezes pouco alterado, com celularidade inferior a 5 células, glicose normal e discreto aumento de proteínas.
»» Figura 8
Figura 8. Tomografia de crânio de paciente com envolvimento de SNC por paracoccidioidomicose, apresentando lesão expansiva em hemisfério cerebral D, com abscesso bem delimitado por realce de contraste e edema peri-lesional.
18 - Como são as manifestações de acometimento adrenal na paracoccidioidomicose
(PCM)?
Insuficiência adrenal pode ocorrer em até 3% dos pacientes, sendo a suspeita relacionada ao escurecimento de pele, episódios de tontura, adinamia, emagrecimento, dores abdominais e hipotensão. Lembrar que cerca de 14% dos pacientes com formas disseminadas podem apresentar reserva adrenal diminuída, com níveis de cortisol basal normais, com possibilidade de crise adrenal em caso de estresse clínico ou cirúrgico. Estes pacientes são identificados apenas com o auxílio de testes bioquímicos para avaliação de reserva da função adrenal.
19 - São comuns co-morbidades em pacientes com paracoccidioidomicose (PCM)?
Sim. Pacientes com PCM, freqüentemente, apresentam co-morbidades de natureza infecciosa e/ou não infecciosa. Dos processos infecciosos, destacam-se a tuberculose, cuja associação é reportada em 5% a 10% dos casos, as enteroparasitoses, exacerbação infecciosa de doença pulmonar obstrutiva crônica e a AIDS. Das doenças não infecciosas, foram reportados casos de doença de Hodgkin e carcinomas associados. Neste contexto, indivíduos que apesar do uso regular da medicação antifúngica apresentam resposta clínica insatisfatória devem ser investigados para a presença de uma co-morbidade ou seqüela.
20 - Como pode ser feita a investigação de co-morbidades em pacientes com
paracoccidioidomicose (PCM)?
Condutas práticas para a pesquisa de co-morbidades:
1. Solicitar pesquisa de BAAR (3 amostras de escarro) em pacientes com quadro de PCM
pulmonar, particularmente naqueles com febre e sudorese noturna.
2. Investigar a possível infecção por HIV em pacientes com epidemiologia sugestiva, bem
como em casos de PCM com formas disseminadas consideradas graves.
3. Fazer acompanhamento com otorrinolaringologista de pacientes portadores de lesão
laríngea e que persistam com disfonia, para diagnóstico diferencial com tuberculose ou
malignização.
4. Pacientes com envolvimento pulmonar e piora da função respiratória apesar do
tratamento regular, considerar a possibilidade de exacerbação aguda de quadro de
doença pulmonar crônica resultante de PCM e/ou tabagismo associado e/ou neoplasia ou outras doenças associadas.
21 - Quais são as chaves para a suspeita clínica da paracoccidioidomicose (PCM)?
Deve ser considerado um caso suspeito desta micose todo paciente proveniente de área endêmica que apresente uma ou mais das seguintes manifestações, durante pelo menos quatro semanas:
1. Tosse com ou sem expectoração e dispnéia
2. Sialorréia, odinofagia, rouquidão
3. Lesão (ulcerada) na mucosa nasal ou oral
4. Lesões cutâneas (ulceras, vegetações, nódulos, placas etc)
5. Adenomegalia cervical ou generalizada, com ou sem supuração e fistulização
6. Criança ou adulto jovem com hepatoesplenomegalia ou tumoração abdominal
22 - Como é feito o diagnóstico microbiológico da paracoccidioidomicose (PCM)?
O diagnóstico de certeza de PCM é obtido pela visualização do agente etiológico em material biológico proveniente de órgão infectado, por meio de exame direto, cultura ou exame anatomopatológico de peça cirúrgica.
Pesquisa direta e cultura para isolamento de P. brasiliensis podem ser obtidas em material biológico colhido de raspado de lesões de pele ou mucosa, assim como escarro e aspirado de linfonodos. O rendimento da cultura com material biológico originalmente contaminado por bactérias é ruim. Meios contendo extrato de levedura com antibióticos parecem mais apropriados para isolamento deste agente. A pesquisa direta em material clareado com potassa (eventualmente com tinta Parker®) é método de grande utilidade, particularmente quando analisado por profissionais de grande experiência.
Exame anatomopatológico de lesões de tegumento e outros órgãos acometidos apresentam excelente rendimento, particularmente quando corados pela prata metanamina (Gomori- Grocott).
»» Figura 9
Figura 9. Imagem microscópica obtida de pesquisa direta de fungo em secreção clareada com KOH e corada com tinta Parker®, na qual se observa célula “mãe” circundada por múltiplos brotamentos (“roda de leme”).
»» Figura 10
Figura 10. Diversos elementos fúngicos corados por prata metanamina, incluindo formações em “roda de leme”, visualizados em corte histológico de lesão pulmonar.
23 - Qual o papel da sorologia no diagnóstico da paracoccidioidomicose (PCM)?
A sorologia, com pesquisa de anticorpos específicos anti-P. brasiliensis, tem valor diagnóstico limitado pelas reações cruzadas com outras micoses. Este aspecto pode ser minorado quando utilizamos antígenos purificados e consideramos títulos mais elevados. Entretanto, de maneira conservadora, o diagnóstico sorológico deve ser utilizado no seguimento da resposta ao tratamento e não como critério único diagnóstico.
Inquéritos cutâneos com paracoccidioidina têm valor apenas para estudos epidemiológicos, não devendo ser utilizado como critério de definição de doença.
24 - Qual a melhor técnica sorológica na paracoccidioidomicose (PCM)?
Atualmente, as técnicas sorológicas mais utilizadas no diagnóstico de PCM são:
∑ imunodifusão dupla (ID),
∑ contraimunoeletroforese (CIE),
∑ imunofluorescência indireta (IFI),
∑ ensaio imunoenzimático (ELISA),
∑ imunoblot (IB).
Utilizando-se técnicas bem padronizadas e antígenos adequados, estes testes apresentam sensibilidade entre 60% e 100%, dependendo da forma clínica dos pacientes. Em relação à especificidade, valores de 80% a 100% são reportados, na dependência da preparação de antígeno e do método utilizados. Reações falso-positivas podem ocorrer com soros de pacientes com histoplasmose, aspergilose e outras infecções fúngicas e parasitárias. A interpretação do resultado deve ser feita mediante titulação da presença de anticorpos e dados clínicos dos pacientes.
Em razão da maior especificidade e simplicidade do teste, que não requer equipamentos, e da experiência acumulada nas últimas décadas, a reação de imunodifusão dupla em gel ágar, situa-se atualmente como principal método de diagnóstico sorológico da paracoccidioidomicose.
ELISA representa um método alternativo para o sorodiagnóstico da paracoccidioidomicose, mais rápido e mais apropriado para exame de grande número de soros. É mais sensível, porém sua especificidade é menor do que na imunodifusão, exigindo cuidadosa padronização e interpretação dos resultados positivos.
Recursos adicionais para o sorodiagnóstico são encontrados em centros de referência e de pesquisa, mas ainda não foram incorporados à rotina de atendimento dos doentes. São exemplos destes métodos a pesquisa de antígeno específico em soro, LCR ou lavado broncoalveolar por técnica de ELISA, ou mesmo a pesquisa de ácidos nucléicos representativos de seqüências específicas do fungo por técnicas de PCR.
25 - Quais são os principais diagnósticos diferenciais da paracoccidioidomicose (PCM)?
O diagnóstico diferencial desta micose é muito amplo, tendo em vista a diversidade de suas apresentações clínicas. No caso da forma juvenil da micose, em que predominam adenomegalias, hepatoesplenomegalia e febre, o diagnóstico diferencial principal inclui tuberculose ganglionar, calazar e doenças hematológicas malignas.
Na forma crônica do adulto, na qual predominam sinais e sintomas de doença crônica pulmonar e/ou lesões crônicas de pele e mucosas, o diagnóstico diferencial inclui tuberculose, leishmaniose, histoplasmose, fibroses pulmonares de diferentes origens, esporotricose, neoplasias de pele ou mucosa, cromoblastomicose, lobomicose (Doença de Jorge Lobo), treponematoses, hanseníase e sarcoidose.
26 - Quais são as principais opções de tratamento da paracoccidioidomicose (PCM)?
As opções de tratamento da PMC são:
∑ sulfas
∑ azólicos
∑ anfotericina B
Tendo em vista a eficácia de derivados de sulfa e azólicos no tratamento da PCM, a anfotericina B tem sido muito pouco utilizada nesta moléstia. Outro aspecto a ser considerado é que tais pacientes podem ser tratados em regime ambulatorial, na maioria dos casos. Neste contexto, não há sentido utilizar droga de administração exclusivamente parenteral e que apresenta níveis de toxicidade tão elevados como a anfotericina B. A maioria dos autores reserva a anfotericina B para o tratamento de formas graves de PCM, com risco de vida eminente.
27 - Quais as posologias das sulfas usadas no tratamento da paracoccidioidomicose
(PCM)?
As poslogias das sulfas disponíveis para o tratamento da PCM estão descritas na tabela 2.
Utilizando-se derivados de sulfa, o período de ataque dura em torno de 6 a 9 meses, sendo este o tempo necessário para a melhora clínica ou resolução dos sintomas associados à micose, negativação das culturas e queda significativa dos títulos de sorologia. A fase de terapêutica de manutenção persiste por mais 2 ou 3 anos, período necessário para a negativação da sorologia (ou sua estabilização em títulos baixos) e estabilização ou resolução das imagens radiológicas.
»» Tabela 2
|
Tabela 2. Sulfas para o tratamento da PCM |
|
|
Medicamentos |
Posologia |
|
Sulfadiazina |
Ataque: 4 g/dia Manutenção: 2 g/dia |
|
Sulfametoxazol- |
Ataque: 800 mg/dia de SMT e 160 mg/dia de TMT, 2 a 4 tomadas diárias, por via oral ou venosa Manutenção: 400 mg/dia de SMT e 160 mg/dia de TMT, 2x/dia |
|
trimetoprim |
|
|
(cotrimoxazol) |
|
|
Sulfadiazina- |
820 mg/dia de sulfa e 180 mg/dia de TMT, 2 tomadas diárias, por via oral |
|
trimetoprim |
|
|
(cotrimazina) |
28 - Quais as posologias dos azólicos usadas no tratamento da paracoccidioidomicose
(PCM)?
As poslogias dos azólicos disponíveis para o tratamento da PCM estão descritas na tabela 3.
Há evidências de que o fluconazol tenha atividade em PCM, mas a experiência documentada na literatura com este medicamento é muito limitada. Entre as novas drogas antifúngicas recentemente licenciadas pela ANVISA para uso no Brasil, o voriconazol (triazólico de segunda geração) tem mostrado boa eficácia em estudos in vitro e in vivo. Apesar de haver estudo clínico já concluído mostrando segurança e eficácia de voriconazol em PCM, este trabalho ainda não foi publicado e a ANVISA não recomenda a utilização deste medicamento nesta micose. Equinocandinas, a exemplo de caspofungina, provavelmente não atuam de forma satisfatória nesta micose.
No caso do itraconazol, a resposta clínica parece ser mais rápida e o tempo para a negativação sorológica é mais curto. Sendo assim, pacientes tratados com itraconazol recebem doses de 200 mg ao dia por 2 a 3 meses, passando então para fase de manutenção com 100 mg/dia por períodos de 6 a 18 meses, na dependência da gravidade do caso e evolução clínica.
|
A |
experiência com ketoconazol é também satisfatória, mas sua toxicidade é bastante maior que |
|
o |
itraconazol. Sendo assim, tendo em vista o longo período que os pacientes deverão ser |
expostos a antifúngicos na terapêutica de paracoccidioidomicose, nossa opinião é de que o uso deste medicamento seja limitado nesta indicação clínica. Ao nosso ver, o itraconazol é a melhor opção terapêutica nesta micose, considerando sua eficácia e segurança. Importante lembrar que o itraconazol não pode ser utilizado conjuntamente a: astemizol, antiácidos e bloqueadores de receptor H2, astemizole, barbitúricos, carbamazepina, cisaprida, ciclosporina, didanosina, digoxina, fentanil, fenitoína, rifampicina, e terfenadina.
Uma vez que não há disponibilidade de estudos comparativos, randomizados, avaliando a segurança e eficácia dos diferentes esquemas e drogas disponíveis, os regimes propostos para terapêutica de PCM nos diversos centros de referência baseiam-se em dados gerados em estudos abertos e opiniões de especialistas.
»» Tabela 3
|
Tabela 3. Azólicos para o tratamento da PCM |
|
|
Medicamentos |
Posologia |
|
Ketoconazol |
Ataque: 400 mg/dia Manutenção: 200 mg/dia |
|
Itraconazol |
Ataque: 200 mg/dia Manutenção: 100 mg/dia |
29 - Quais são os regimes terapêuticos sugeridos pelo I Consenso Brasileiro em
Paracoccidioidomicose?
Em 2006 foi concluído o I Consenso em Paracoccidioidomicose patrocinado pelas Sociedades Brasileira de Medicina Tropical, Paulista e Brasileira de Infectologia. A tabela 4 resume as principais recomendações para o tratamento desta micose.
»» Tabela 4
|
Tabela 4. Esquemas de tratamento ambulatorial da PCM segundo o I consenso brasileiro sobre a enfermidade |
||
|
Droga |
Dose |
Duração do |
|
tratamento |
||
|
Itraconazol* |
200 mg por dia, logo após uma das refeições principais (almoço ou jantar), em uma única tomada. Crianças com <30 kg e >5 anos, 8 mg/kg/dia, ajustar a dose não abrindo a cápsula. |
6-9 meses nas formas leves e 12-18 meses nas formas moderadas |
|
Sulfametoxazol- |
Adultos – TMP 160 mg; SMX 800-1.200 mg Crianças – TMP, 6 mg/kg; SMX, 30 mg/kg, vo 12/12 h |
12 meses nas formas leves e de 18 a 24 meses, nas formas moderadas |
|
trimetoprim |
||
* Primeira escolha, com base na facilidade de administração, melhor aderência e tolerabilidade. Crianças que não deglutem cápsulas de itraconazol podem ser tratadas com a solução oral de SXT. Obs. Casos graves devem ser encaminhados a centros de maior resolutividade.
30 - Quando está indicado o tratamento endovenoso com anfotericina B na
paracoccidioidomicose (PCM)? Como ele é feito?
Tendo em vista a eficácia de derivados de sulfa e azólicos no tratamento da PCM, a anfotericina B tem sido muito pouco utilizada no tratamento desta moléstia. Outro aspecto a ser considerado é que tais pacientes podem ser tratados em regime ambulatorial, na maioria dos casos. Neste contexto, não há sentido em se utilizar droga de administração exclusivamente parenteral e que apresenta níveis de toxicidade tão elevados como a anfotericina B. A maioria dos autores reserva a anfotericina B para o tratamento de formas graves de PCM, em que haja risco de vida iminente.
Nos casos em que a anfotericina B é indicada, ela deve ser utilizada em dose de 0,5 a 0,7 mg/kg ao dia, infundida por 2 horas, por um período suficiente para que ocorra a estabilidade no quadro clínico do paciente. Após melhora clínica inicial, o paciente deve completar o tratamento com drogas de menor toxicidade e de administração oral. São opções para a terapêutica seqüencial os derivados de sulfa (sulfadiazina, sufametoxazol + trimetoprima), ketoconazol e itraconazol, nas doses já descritas.
31 - Como tratar a paracoccidioidomicose (PCM) na gravidez?
Itraconazol e fluconazol são drogas NÃO liberadas para utilização durante a gestação. Como opções terapêuticas de PMC na gestação temos anfotericina B e sulfametoxazol+trimetoprim, sendo esta última combinação segura apenas após as 4 primeiras semanas da gestação, devendo ser suspenso pelo menos uma semana antes do parto para evitar a ocorrência de kernicterus.
32 - Como tratar a paracoccidioidomicose (PCM) em pacientes com insuficiência renal?
Os azólicos constituem boa opção, não havendo necessidade de redução de dose em pacientes com insuficiencia renal. A anfotericina B deve ser evitada em pacientes com tratamento conservador de insuficiência renal não dialítica, tendo em vista sua nefrotoxicidade.
33 - Como tratar a paracoccidioidomicose (PCM) em pacientes com doença hepática?
Anfotericina B, triazólicos e sulfametoxazol-trimetoprima são todos medicamntos com potencial hepatotóxico. Neste sentido, pacientes portadores de doença hepática usando qualquer uma destas drogas devem ser monitorados de perto com provas de função hepática.
34 - Quais as particularidades do tratamento da paracoccidioidomicose (PCM) em
crianças?
São poucos os trabalhos que relatam o tratamento específico para crianças e, geralmente,
estes são apenas relatos de casos. O medicamento mais usado em crianças é o cotrimoxazol, pela eficácia conhecida, boa tolerabilidade, pela facilidade de administração (a apresentação
na forma de xarope facilita o acerto das doses), tolerabilidade da solução oral pelas crianças e
pelo fato de ser disponível na rede pública de saúde. A dose recomendada é de 8 a 10 mg/kg/dia do trimetroprim, em duas tomadas diárias, sendo que dose semelhante pode ser administrada por via endovenosa, sendo a dosagem dividida em 2 a 4 vezes.
35 - Quais são os critérios para o término da terapia antifúngica na
paracoccidioidomicose (PCM)?
Após ciclo de terapêutica antifúngica bem sucedida, ainda pode restar no organismo infectado santuários contendo fungos em estado de latência, contidos no tecido por reação inflamatória
crônica granulomatosa bem formada. Estes santuários, muitos deles localizados em tecido linfóide, podem ser fonte de recorrência tardia de atividade clínica da doença. Entretanto, caso
o tratamento seja realizado por tempo adequado, os riscos de recorrência diminuem significativamente.
Neste contexto, tendo em vista minimizar a ocorrência de recaídas da doença, preconiza-se a manutenção de medicação antifúngica até que o paciente atinja os critérios de “cura clínica” aparente. Os critérios de cura aparente, usados para suspensão da medicação, foram estabelecidos por opinião de especialistas e não em ensaios clínicos para validação da conduta. Apesar desta limitação, a maioria dos serviços utiliza os seguintes critérios para suspensão da medicação:
Melhora clínica
Melhora ou resolução dos sinais e sintomas associados à doença em atividade. Utilizamos também o critério melhora para contemplar casos de seqüela em que a resolução total do processo não será possível, ocorrendo apenas a estabilização funcional do órgão acometido.
Negativação microbiológica
Na prática clínica, cultura e pesquisa direta do fungo nos fluidos biológicos relacionados aos sítios de acometimento são solicitadas apenas na presença de dúvida sobre possível reativação da doença.
Negativação (ou estabilização em baixos títulos) das provas sorológicas
Este critério nos dá segurança de que houve diminuição significativa na população de fungos nos tecidos do hospedeiro.
Positivação do teste de paracoccidioidina
Este exame apresenta-se negativo nas formas mais graves e disseminadas. Sua positivação ilustra a melhora da capacidade do hospedeiro em organizar a resposta de imunidade celular contra o fungo.
Resolução ou estabilização das lesões pulmonares em exames de diagnóstico por imagem
Permite identificar que o processo pulmonar resolveu totalmente ou deu origem a áreas de fibrose e seqüela.
Concluídos todos estes critérios é possível suspender a medicação antifúngica e observar o paciente por período de 1 a 2 anos, fazendo controle semestral de radiografia de tórax e sorologia com titulação de anticorpos específicos. Após este período, o paciente pode ser conscientizado dos sinais e sintomas de recidiva de sua doença, liberado do atendimento médico e orientado para retorno em caso de suspeita de recidiva. Após anos de ambulatório observamos que, em caso de recidiva, os pacientes assim orientados procuram serviço médico muito cedo, em período de tempo bem menor do que aquele registrado no primeiro diagnóstico. Este aspecto nos dá tranqüilidade de que havendo recidiva, o diagnóstico será precoce.
36 - Leitura recomendada
Almeida SM, Queiroz-Telles F, Teive HA, Ribeiro CE, Werneck LC. Central nervous system paracoccidioidomycosis: clinical features and laboratorial findings. J Infect 200448:193-198.
Bagagli E, Sano A, Coelho KI et al. Isolation of Paracoccidioides brasiliensis from armadillos (Dasypus noveminctus) captured in an endemic area of paracoccidioidomycosis. Am J Trop Med Hyg 1998;58:505-512.
Benard G, Duarte AJ. Paracoccidioidomycosis: a model for evaluation of the effects of human immunodeficiency virus infection on the natural history of endemic tropical diseases. Clin Infect Dis 2000;31:1032-1039.
Blotta MH, Mamoni RL, Oliveira SJ et al. Endemic regions of paracoccidioidomycosis in Brazil: a clinical and epidemiologic study of 584 cases in the southeast region. Am J Trop Med Hyg
1999;61:390-394.
Colombo AL, Faical S, Kater CE. Systematic evaluation of the adrenocortical function in patients with paracoccidioidomycosis. Mycopathologia 1994;127:89-93.
Colombo AL, Queiroz-Telles F., Shikanai-Yasuda MA, Gibson DM, Mendes RP. Terapêutica da Paracoccidioidomicose. Relatório Técnico da I Reunião Nacional sobre Paracoccidioidomicose no Brasil. Brasília, Ministério da Saúde, 2002.
Coutinho ZF, Silva D, Lazera M et al. Paracoccidioidomycosis mortality in Brazil (1980-1995). Cad Saúde Publ (RJ) 2002;18:1441-1454.
Elias Costa MR, Da Silva Lacaz C, kawasaki M, De Camargo ZP. Conventional versus molecular diagnostic tests. Med Mycol 2000;38(Suppl 1):139-45.
Funari M, Kavakama J, Shikanai-Yasuda MA et al. Chronic pulmonary paracoccidioidomycosis (South American blastomycosis): high-resolution CT findings in 41 patients. AJR 1999;173:59-
64.
Goldani LZ, Sugar AM. Paracoccidioidomycosis and AIDS: an overview. Clin Infect Dis 1995;21:
1275-1281.
Marques da Silva SH, Queiroz-Telles F, Colombo AL et al. Monitoring gp43 antigenemia in Paracoccidioidomycosis patients during therapy. J Clin Microbiol 2004;42:2419-2424.
Marques da Silva SH, Colombo AL, Blotta MH et al. Detection of circulating gp43 antigen in serum, cerebrospinal fluid, and bronchoalveolar lavage fluid of patients with paracoccidioidomycosis. J Clin Microbiol 2003;41:3675-80.
Mendes RP, Negroni RP, Negroni R.; Arechavala A. Paracoccidioidomycosis: treatment and control of cure. In: Franco M, Lacaz CS, Restrepo-Moreno A, Del Negro G ed. Paracoccidioidomycosis. CRC Press EUA 1994. p:373-392.
Mendes RP e Shikanai Yassuda MA. Paracoccidioidomicose. In Cimerman S e Cimerman B (Eds). Medicina Tropical. 2003. Editora Atheneu. São Paulo.
Pereira RM, Bucaretchi F, Barison EM et al. Paracoccidioidomycosis in children: clinical presentation, follow-up and outcome. Rev Inst Med trop S. Paulo 2004;46:127-1231.
Restrepo A, McEwen JG, Castaneda E. The habitat of Paracoccidioides brasiliensis: how far from solving the riddle? Med Mycol 2001;39:233-241.
Shikanai-Yasuda MA, Queiroz-Telles F, Mendes RP, Colombo AL, Moretti ML. Guidelines in Paracoccidioidomycosis. Rev Soc Bras Med Trop 2006;39:297-310.
Shikanai-Yasuda MA, Duarte MI, Nunes DF et al.Paracoccidioidomycosis in a renal transplant recipient. J Med Vet Mycol 1995;33:411-414.
Shikanai-Yasuda MA. Pharmacological management of paracoccidioidomycosis. Expert Opin Pharmacother 2005;6:385-397.
Silva-Vergara ML, Martinez R, Camargo ZP, Malta MH, Maffei CM, Chadu JB. Isolation of Paracoccidioides brasiliensis from armadillos (Dasypus novemcinctus) in an area where the fungus was recently isolated from soil. Med Mycol 2000;38:193-199.
Valle ACF, Wanke B, Wanke NCF et al. Tratamento da paracoccidioidomicose. Estudo retrospectivo de 500 casos. An Bras Dermatol 1993, 66:65:70.
Tobon AM, Agudelo CA, Osorio ML et al. Residual pulmonary abnormalities in adult patients with chronic paracoccidioidomycosis: prolonged follow-up after itraconazole therapy. Clin Infect Dis 2003;37:898-904.
Mucho más que documentos.
Descubra todo lo que Scribd tiene para ofrecer, incluyendo libros y audiolibros de importantes editoriales.
Cancele en cualquier momento.