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Grupos relacionados de diagnstico (GRD)

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Los Grupos Relacionados de Diagnstico (conocido en la literatura mdica y de costos
como GRD) es un sistema para clasificar los casos hospitalarios en aproximadamente 500
grupos, que tienen un uso similar de recursos. La clasificacin se realiza usando los cdigos
internacionales de la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE-10), el tipo de
procedimiento quirrgico realizado a cabo, la edad, el sexo,y la presencia de
complicaciones o comorbilidades. El propsito de esta clasificacin es agrupar las
enfermedades para asignar un valor monetario a cada uno con el fin de mejorar la
gestin de costos hospitalarios.

QU SON LOS GRD?


Los GRD, o Grupos Relacionados por el Diagnstico, son una herramienta de
gestin normalizadora, en la que mediante un programa informtico, alimentado
con los datos de los pacientes dados de alta hospitalaria el Conjunto Mnimo
Bsico de Datos (CMBD), podemos clasificar a los pacientes en grupos
clnicamente similares y con parecido consumo de recursos sanitarios.
Los GRD son un sistema de clasificacin de pacientes por sistema de ajustes de
riesgos con base en el isoconsumo de recursos. Sirven para conocer la casustica
de un hospital, el case mix hospitalario. Son muy tiles en la gestin y financiacin
de hospitales

El trabajo de la Unidad consiste en el anlisis de los registros clnicos de los pacientes


hospitalizados que egresan a diario del Hospital Clnico de Magallanes, para lo cual las secretarias
de los diferentes Centros de Responsabilidad concurren al G.R.D. para la entrega de la ficha
clnica, una vez que el paciente es dado de alta. De esta manera se obtienen datos administrativos
y clnicos, el diagnstico principal, diagnsticos secundarios, comorbilidades, complicaciones,
procedimientos diagnsticos y procedimientos teraputicos, los que se codifican en sistemas de
clasificacin CIE-10 para diagnsticos y CIE-9 MC para procedimientos.
Luego de lo anterior, la informacin es enviada a un sistema informtico que permite la clasificacin de
pacientes en grupos clnicamente similares y con una intensidad en el consumo de recursos parecida, para as
dar lugar a los GRD-IR. Toda la informacin procesada permite obtener el resultado de una serie de
indicadores de gestin hospitalaria, adems de analizar datos de servicios clnicos, especialidades mdicas,
grupos diagnsticos, grupos de procedimientos, entre otros.

Actualmente el G.R.D. depende de la Subdireccin Mdica del Hospital Clnico de Magallanes,


especficamente del Departamento de Gestin de la Demanda y la Informacin, y la conforman la jefa de la
Unidad, Enfermera Mariana Fernndez, junto a dos profesionales codificadoras, Carolina Bustamante,
Kinesiloga y la Tecnlogo Mdico Carol Ponce, adems de Luisa Uribe, secretaria de la Unidad.

Grupos Relacionados por el Diagnstico (GRD)


Grupos Relacionados por el Diagnstico (GRD) constituyen un sistema de
clasificacin de pacientes que permite relacionar los distintos tipos de pacientes
tratados en un hospital (es decir, su casustica), con el coste que representa su
asistencia. En la actualidad se utilizan tres versiones principales de GRD.
GRD bsicos los utiliza la Health Care Financing Administration (HCFA) de los
Estados Unidos para el pago de la atencin hospitalaria de los beneficiarios de
Medicare. Los All Patient GRD (AP-GRD) son una ampliacin de los GRD bsicos,
que permite describir a grupos de pacientes ms amplios que los incluidos en
Medicare, como por ejemplo a los pacientes peditricos.
Grupos Relacionados por el Diagnstico-Refinados (GRDR) incorporan a los APGRD

distintos

grados

de

severidad,

basndose

en

las

complicaciones

comorbilidades. A continuacin se revisar el desarrollo de los GRD hasta la


versin de los AP-GRD.

1. Origen
El diseo y desarrollo de los GRD comenz a finales de los aos sesenta en la
Universidad de Yale. El motivo inicial por el cual se desarrollaron los GRD era la

creacin de una estructura adecuada para analizar la calidad de la asistencia


mdica y la utilizacin de los servicios en el entorno hospitalario.
La primera aplicacin a gran escala de los GRD fue a finales de los aos setenta en
el Estado de Nueva Jersey. El Departamento de Sanidad del Estado de Nueva
Jersey utiliz los GRD como base para un sistema de pago prospectivo en el cual
se reembolsaba a los hospitales una cantidad fija especfica para cada GRD y por
cada paciente tratado.
En 1982 la Tax Equity and Fiscal Responsability Act modific la seccin 223 sobre
los lmites de reembolso de gastos hospitalarios de Medicare para incluir una
correccin segn la casustica de los hospitales y basada en los GRD. En 1983 el
Congreso modific la Social Security Act (Ley de Seguridad Social) para dar cabida
a un sistema nacional de pago prospectivo a los hospitales, basado en los GRD y
para todos los pacientes de Medicare.
La evolucin de los GRD y su uso como unidad bsica de pago en el sistema de
financiacin hospitalaria de Medicare es el reconocimiento del papel fundamental
que juega el case mix o la casustica de un hospital a la hora de determinar sus
costes. Anteriormente se haban utilizado otras caractersticas del hospital tales
como su acreditacin docente o el nmero de camas para intentar explicar las
importantes diferencias de coste observadas entre distintos hospitales. Sin
embargo, dichas caractersticas no explicaban adecuadamente el impacto de la
casustica

en

los

costes

del

hospital.Los

hospitales

haban

intentado

frecuentemente justificar unos costes ms altos alegando que trataban a un


conjunto de pacientes ms complejos. El argumento habitual era que los pacientes
tratados por ese hospital estaban ms enfermos. A pesar de que en el sector
hospitalario se aceptaba que un case mix ms complejo se acompaaba de
mayores costes, el concepto de complejidad de la casustica nunca haba tenido
una definicin precisa. El desarrollo de los GRD proporcion el primer sistema
operativo para definir y medir la complejidad del case mix de un hospital.

2. El concepto de complejidad del case mix

El concepto de complejidad de la casustica parece muy sencillo a primera vista.


Sin embargo, los mdicos, los directivos de hospitales y los responsables de la
Administracin sanitaria han asociado distintos significados a este concepto,
dependiendo de sus experiencias previas y sus objetivos. El trmino de
complejidad

del

case

mix

se

ha

utilizado

para

referirse

un

conjunto

interrelacionado pero bien distinto de atributos de los pacientes que incluyen la


gravedad de la enfermedad, su pronstico, dificultad de tratamiento, necesidad de
actuacin mdica e intensidad de consumo de recursos. Cada uno de estos
atributos tiene un significado muy preciso que describe un aspecto particular del
case mix de un hospital.
La gravedad de la enfermedad se refiere al nivel relativo de prdida de funcin y/o
ndice de mortalidad de los pacientes con una enfermedad determinada.
El pronstico se refiere a la evolucin probable de una enfermedad, incluyendo la
posibilidad de mejora o deterioro de la gravedad de la misma, las posibilidades de
recada y la estimacin del tiempo de supervivencia.
La dificultad de tratamiento hace referencia a los problemas de atencin mdica
que representan los pacientes que padecen una enfermedad en particular. Dichos
problemas de tratamiento se asocian a enfermedades sin un patrn sintomtico
claro, enfermedades que requieren procedimientos sofisticados y tcnicamente
difciles, y enfermedades que necesitan de un seguimiento y supervisin
continuados.
Necesidad de actuacin mdica se refiere a las consecuencias en trminos de
gravedad de la enfermedad que podran derivarse de la falta de una atencin
mdica inmediata o continuada.
Intensidad de los recursos se refiere al nmero y tipos de servicios diagnsticos,
teraputicos y de enfermera utilizados en el tratamiento de una enfermedad
determinada.
Cuando los mdicos utilizan el concepto complejidad de la casustica, se estn
refiriendo a uno o a varios aspectos de la complejidad clnica. Para los mdicos,
una mayor complejidad del case mix significa una mayor gravedad de la
enfermedad, mayor dificultad de tratamiento, peor pronstico o una mayor

necesidad de actuacin asistencial. Por lo tanto, desde un punto de vista mdico,


la complejidad del case mix hace referencia a la situacin de los pacientes tratados
y a la dificultad del tratamiento asociada a la asistencia mdica.
Por otro lado, los directivos de hospitales y los responsables de la Administracin
sanitaria suelen utilizar el concepto de complejidad del case mix para indicar que
los pacientes tratados precisan de ms recursos, lo que se traduce en un coste
ms alto de la asistencia mdica. Por lo tanto, desde el punto de vista de los
directivos y administradores, la complejidad del case mix refleja la demanda de
consumo de recursos que el paciente hace a una institucin.
Si bien estas dos interpretaciones de la complejidad del case mix estn a menudo
muy relacionadas, pueden llegar a ser muy distintas para determinado tipo de
pacientes. Por ejemplo, los pacientes afectados por una neoplasia en fase terminal
estn gravemente enfermos y tienen un mal pronstico, pero precisan de pocos
recursos hospitalarios ms all de unos cuidados de enfermera bsicos. Ningn
sistema de medicin de la complejidad del case mix puede ser totalmente eficaz a
la hora de considerar todos los diferentes aspectos de la complejidad de la
casustica.
En tiempos pasados ha habido confusin con respecto al uso e interpretacin de
los GRD puesto que el aspecto de la complejidad del case mix medido por los GRD
no se haba entendido bien. La finalidad de los GRD es relacionar la casustica del
hospital con la demanda de recursos y costes asociados incurridos por el hospital.
Por lo tanto, un hospital que tenga una casustica ms compleja, desde el punto de
vista de los GRD, significa que el hospital trata a pacientes que precisan de ms
recursos hospitalarios, pero no necesariamente que el hospital trate pacientes con
enfermedades ms graves, con mayor dificultad de tratamiento, de peor pronstico
o con una mayor necesidad de actuacin mdica

3. Clasificacin de los pacientes


Como la finalidad de los GRD es relacionar la casustica de un hospital con el
consumo de recursos, ha sido necesario desarrollar un sistema operativo que
determine el tipo de pacientes tratados y que relacione cada tipo de pacientes con
los recursos que consumen. As como reconocemos que cada paciente es nico, los

grupos de pacientes tienen sin embargo atributos comunes demogrficos,


diagnsticos y teraputicos que determinan su intensidad de consumo de recursos.
Mediante el desarrollo de grupos de pacientes clnicamente similares y con una
intensidad de recursos parecida, podemos distribuir a los pacientes en grupos
significativos. Ms an, si estos grupos de pacientes cubrieran toda la gama de
pacientes en hospitalizacin, entonces en conjunto formaran un sistema de
clasificacin de pacientes que podra proporcionar una herramienta para establecer
y medir la complejidad de la casustica de un hospital. Los GRD se desarrollaron,
por tanto, como un sistema de clasificacin de pacientes formado por grupos de
pacientes similares, tanto en trminos clnicos como de consumo de recursos
hospitalarios.
Durante el proceso de desarrollo del sistema de clasificacin de pacientes en GRD,
se investigaron diversos enfoques alternativos para la construccin de estos grupos
de pacientes.
Inicialmente, se utiliz un enfoque normativo en el que los mdicos definan los
GRD a partir de caractersticas de los pacientes que consideraban importantes para
determinar la intensidad de consumo de recursos. En estas definiciones se incluan
un gran nmero de especificaciones para las cuales se precisaba de informacin
que no siempre se puede obtener a travs del sistema de informacin mdica del
hospital.
Si toda la gama de pacientes se clasificara de esta manera, al final se obtendran
miles de GRD, la mayora de los cuales corresponderan a pacientes poco
frecuentes de encontrar en un hospital tpico. Por tanto se hizo evidente que el
proceso de definicin de los GRD se podra facilitar examinando los datos de
hospitales de agudos con el fin de determinar las caractersticas generales y la
frecuencia relativa de los diferentes tipos de pacientes. Adems, la aplicacin de
algoritmos estadsticos a estos datos sera de utilidad para sugerir maneras de
formar GRD que fueran similares en trminos de intensidad de consumo de
recursos.
Sin embargo, tambin se descubri que los algoritmos estadsticos aplicados a
datos histricos en ausencia de informacin clnica no proporcionaban unos GRD
satisfactorios. Los GRD resultantes de tal enfoque estadstico, a pesar de ser

similares en trminos de consumo de recursos, a menudo contenan pacientes con


caractersticas muy distintas que no

podan ser interpretados desde una

perspectiva clnica.Por tanto, pareca claro que el desarrollo de un sistema de


clasificacin de pacientes precisaba a la vez del juicio mdico, del anlisis
estadstico y de la verificacin de datos histricos, en un nico proceso. Era
necesario ser capaz de examinar grandes cantidades de datos histricos con los
algoritmos estadsticos disponibles para sugerir maneras alternativas de formacin
de GRD, pero haba que hacerlo de forma que los mdicos pudiesen revisar los
resultados de cada paso para asegurar que los GRD formados eran clnicamente
coherentes.

4. Caractersticas bsicas del esquema de clasificacin de


pacientes por GRD
Dadas las limitaciones de los sistemas previos de clasificacin de pacientes y la
experiencia de intentar desarrollar GRD con paneles de mdicos y anlisis
estadsticos, se concluy que para que un sistema de clasificacin de pacientes por
GRD fuera prctico y lgico, debera tener las siguientes caractersticas:

Las caractersticas del paciente utilizadas en la definicin de los GRD


deberan limitarse a la informacin recopilada de forma habitual en los informes
del hospital.

Debera llegarse a un nmero manejable de GRD que englobara a todos los


pacientes en hospitalizacin.

Cada GRD debera contener pacientes con un patrn similar de consumo de


recursos.

Cada GRD debera contener pacientes que fueran similares desde un punto
de vista clnico (es decir, que cada grupo debera ser clnicamente coherente).

Informacin accesible.
Si se limitan las caractersticas de los pacientes a utilizar en la definicin de los
GRD a aquellas que estn fcilmente disponibles, se asegurara la difusin de su
aplicacin. La informacin sobre el paciente que se recopila de forma habitual

incluye la edad, el diagnstico principal, el diagnstico secundario y los


procedimientos quirrgicos aplicados.
La creacin de GRD basados en informacin que slo se obtiene en contadas
ocasiones, o en informacin que es difcil de obtener o de medir, dara lugar a un
sistema de clasificacin de pacientes que no podra ser aplicado de manera
uniforme en todos los hospitales. Esto no significa que una informacin distinta de
la recopilada habitualmente no podra ser de utilidad para definir los GRD. A
medida que se pueda disponer de informacin adicional de forma sencilla, habr
de ser evaluada para determinar si podra originar mejoras en la clasificacin de
los pacientes.

Nmero limitado.
Al limitar la cantidad de GRD a un nmero manejable (por ejemplo, algunos
cientos de grupos de pacientes en lugar de miles) se asegura que para la mayora
de los GRD un hospital medio tendr la experiencia suficiente para poder realizar
un anlisis comparativo significativo. Si solo hubiera unos pocos pacientes en cada
GRD, sera difcil detectar patrones en cuanto a la complejidad de la casustica y el
comportamiento de los costes, as como comunicar los resultados al personal
mdico.

Consumo de recursos.
El consumo de recursos de los pacientes en cada GRD debe ser similar para poder
establecer una relacin entre el case mix del hospital y los recursos que consume.
Una intensidad de recursos similar significa que los recursos utilizados son
relativamente parecidos para todos los pacientes en cada GRD. No obstante,
siempre existir cierta variacin en el consumo de recursos entre los pacientes de
un GRD.
En otras palabras, la definicin del GRD no ser tan especfica como para que cada
paciente deba ser idntico a los otros, pero el nivel de variacin ser conocido y
predecible. As, mientras que la intensidad precisa de consumo de recursos de un
paciente en particular no puede predecirse por el hecho de conocer a qu GRD
pertenece, el patrn medio de intensidad de consumo de recursos de un grupo de
pacientes en un GRD s que puede ser estimado con bastante precisin.

Coherencia clnica.
Dado que una de las principales aplicaciones de los GRD es la comunicacin con los
mdicos, los pacientes en cada GRD deben ser similares desde un punto de vista
clnico. En otras palabras, la definicin de cada GRD debe ser clnicamente
coherente. El concepto de coherencia clnica requiere que las caractersticas del
paciente incluidas en la definicin de cada GRD estn relacionadas con un sistema
orgnico o una etiologa comn, y que sea una especialidad mdica determinada la
que normalmente proporcione la asistencia a los pacientes en dicho GRD.
Por ejemplo, los pacientes que son ingresados para una amigdalectoma o para
una dilatacin y legrado son similares tanto en los trminos de intensidad de
recursos consumidos, como en la duracin del ingreso, estancia pre-operatoria,
tiempo en el quirfano y uso de servicios auxiliares. Sin embargo, se trata de
distintos sistemas orgnicos y diferentes especialidades mdicas. Por lo tanto, el
requisito de que los GRD sean clnicamente coherentes impide que dichos
pacientes pertenezcan al mismo GRD.
El coincidir en un mismo sistema orgnico, etiologa, o en la misma especialidad
mdica son factores necesarios pero no suficientes para que un GRD sea
clnicamente coherente. Deberan incluirse adems, todas las caractersticas
disponibles de los pacientes que podran llegar a afectar a la intensidad de
recursos mdicos empleados. La definicin de un GRD, no debera basarse en
caractersticas del paciente de las que mdicamente no pueda esperarse que
afecten de forma consistente al consumo de recursos.
Por ejemplo, los pacientes con apendicitis pueden tener peritonitis o no. Aunque
estos pacientes sean similares desde el punto de vista del rgano afectado, la
etiologa y el especialista mdico, las definiciones de los GRD deberan llevar a la
formacin de grupos de pacientes separados, ya que la presencia de peritonitis
hara esperar, de forma consistente, un incremento en la intensidad de consumo
de recursos en los pacientes de apendicitis.
Por otra parte, no pueden utilizarse conjuntos de procedimientos quirrgicos no
relacionados para definir un GRD puesto que no existira un razonamiento mdico
que apoyara el esperar que el consumo de recursos fuera similar.

La definicin de la coherencia clnica est condicionada, por supuesto, por la


finalidad de la clasificacin en GRD. En los GRD, la definicin de coherencia clnica
se corresponde con la lgica mdica de las diferencias en la intensidad de consumo
de recursos. Por otro lado, si la finalidad de los GRD estuviera relacionada con el
ndice de mortalidad, las caractersticas de los pacientes que haran los GRD
clnicamente coherentes, y que por tanto habran de incluirse en las definiciones de
los mismos, seran diferentes. Finalmente, hay que sealar que el requisito de que
los GRD fueran clnicamente coherentes produjo ms grupos de pacientes de los
que hubieran sido necesarios para explicar nicamente la intensidad de los
recursos empleados.

5. Desarrollo inicial de los GRD


El primer conjunto operativo de GRD se desarroll en la Universidad de Yale a
principios de los aos setenta. El proceso de formacin de los GRD originales
comenz con la agrupacin de todos los diagnsticos principales posibles en 23
categoras diagnsticas principales mutuamente excluyentes, llamadas Categoras
Diagnsticas Mayores, CDM (Major Diagnostic Categories - MDC).
Las Categoras Diagnsticas Mayores fueron establecidas por paneles de mdicos
como un primer paso para asegurar la coherencia clnica de los GRD. Los
diagnsticos de cada CDM corresponden a un nico sistema orgnico o etiologa y,
en general, se asocian a una especialidad mdica determinada. Por tanto, para
mantener el requisito de la coherencia clnica, ningn GRD final podra contener
pacientes de diferentes CDM.
En general, cada CDM fue concebida para que se correspondiera con un aparato o
sistema orgnico principal (sistema respiratorio, sistema circulatorio, sistema
digestivo), y no tanto con una etiologa (por ejemplo, neoplasias y enfermedades
infecciosas). Se utiliz este enfoque puesto que la asistencia mdica se organiza
generalmente de acuerdo con el sistema orgnico afectado, ms que por la
etiologa. Las enfermedades que implicaban a un sistema orgnico determinado y
a una etiologa concreta (por ejemplo, neoplasia maligna del rin) se asignaban a
la CDM correspondiente al rgano afectado.
Sin embargo, no todas las enfermedades o trastornos pueden ser asignados a una
CDM relacionada con un sistema orgnico, por lo que se crearon varias CDM

residuales (por ejemplo, enfermedades infecciosas sistmicas, enfermedades


mieloproliferativas y neoplasias mal diferenciadas). Por ejemplo, las enfermedades
infecciosas como la intoxicacin alimenticia o la disentera por Shigella, se
asignaron a la CDM del sistema digestivo, y la tuberculosis pulmonar a la CDM del
sistema respiratorio. Por otro lado, enfermedades infecciosas como la tuberculosis
miliar y la septicemia, que suelen afectar a todo el organismo, se asignaron a la
CDM correspondiente a enfermedades infecciosas sistmicas.
Una vez definidas las CDM, se evalu cada una de ellas para identificar las
caractersticas adicionales de los pacientes que podran tener un efecto consistente
en el consumo de recursos hospitalarios. Como la existencia de procedimientos
quirrgicos que precisaran el uso del quirfano tendra un efecto significativo sobre
el tipo de recursos hospitalarios utilizados por el paciente (quirfano, sala de
reanimacin, anestesia), la mayora de las CDM se dividieron inicialmente en
grupos mdicos y quirrgicos. La distincin mdico-quirrgica tambin es til para
definir la especialidad clnica implicada.
Los pacientes se consideraban como

quirrgicos si se les practicaba un

procedimiento en el cual era necesario el uso del quirfano. Como los datos
habitualmente disponibles de los pacientes no indican de forma precisa si un
paciente ha estado en el quirfano, los pacientes quirrgicos fueron identificados
sobre la base de los procedimientos a que eran sometidos. Paneles de mdicos
clasificaron cada cdigo de procedimiento posible basndose en si este se llevaba a
cabo normalmente en el quirfano. De esta manera, las valvulotomas cardacas a
corazn cerrado, las biopsias de meninges y las colecistectomas totales se
esperaba que precisasen del uso del quirfano, mientras que las toracocentesis,
broncoscopias y suturas de piel no lo haran. Si a un paciente se le practicaba un
procedimiento que habitualmente precisaba del uso de quirfano, ese paciente era
clasificado como paciente quirrgico.
Una vez que cada CDM se haba dividido en grupos mdicos y quirrgicos, los
pacientes quirrgicos se definan de forma ms precisa basndose en el
procedimiento quirrgico concreto practicado, mientras que los pacientes mdicos
se definan con ms exactitud segn el diagnstico principal por el que se les haba
ingresado en el hospital.

En general, para distinguir pacientes quirrgicos se definieron grupos especficos


de procedimientos quirrgicos de acuerdo con la magnitud del procedimiento
practicado. Por ejemplo, los grupos de procedimientos definidos para la CDM del
sistema endocrino, nutricional y metablico son amputaciones, procedimientos
sobre las suprarrenales y la hipfisis, injertos de piel y desbridamientos de heridas,
procedimientos para el tratamiento de la obesidad, procedimientos sobre las
paratiroides, procedimientos en el tiroides, procedimientos tireoglosos, y otros
procedimientos

relativos

las

enfermedades

endocrinas,

nutricionales

metablicas.
Como a un paciente se le pueden aplicar diversos procedimientos relacionados con
su diagnstico principal durante un determinado ingreso hospitalario, y como a un
paciente slo se le puede incluir en un nico grupo quirrgico, se establecieron los
grupos quirrgicos de cada CDM con un orden jerrquico. Los pacientes a los que
se aplican diversos procedimientos se asignan al grupo quirrgico ms alto en esa
jerarqua.
Por tanto, si a una paciente se le practica una dilatacin con legrado y una
histerectoma, la paciente es asignada al grupo quirrgico de la histerectoma. Hay
que sealar que como resultado de la jerarqua quirrgica, el orden de referencia
de los procedimientos quirrgicos en la ficha resumen del paciente no influye en la
asignacin del grupo quirrgico y del GRD.
De forma general, para los pacientes mdicos se definieron grupos especficos de
diagnsticos principales. Normalmente los grupos mdicos en cada CDM incluyen
un grupo para neoplasias, sntomas, y cuadros especficos relativos al sistema
orgnico correspondiente. Por ejemplo, los grupos mdicos de la CDM del sistema
respiratorio son la embolia pulmonar, infecciones, neoplasias, traumatismo
torcico,

derrame

pleural,

edema

pulmonar

insuficiencia

respiratoria,

enfermedad pulmonar obstructiva crnica, neumona simple, neumona por virus


respiratorio

sincitial

tosferina,

enfermedades

del

intersticio

pulmonar,

neumotrax, bronquitis y asma, sntomas respiratorios y otros diagnsticos del


sistema respiratorio.
En cada CDM suele haber un grupo mdico y otro quirrgico denominados como
Otras enfermedades y Otros procedimientos quirrgicos, respectivamente. Los
grupos mdicos y quirrgicos denominados Otros no estn tan claramente

definidos desde un punto de vista clnico. Estos grupos incluyen diagnsticos o


procedimientos que se dan con poca frecuencia o estn clnicamente poco
definidos. Por ejemplo, el grupo mdico Otros de la CDM del sistema respiratorio
contendra el diagnstico de enfermedad respiratoria psicgena y trastornos
respiratorios no especificados de otro modo, mientras que en la CDM relativa al
sistema de reproduccin femenino, el grupo Otros contendra procedimientos
quirrgicos como la biopsia heptica y la laparotoma exploradora.
El grupo quirrgico Otros incluye procedimientos quirrgicos que, aunque poco
frecuentes, cabra la posibilidad de que le fueran practicados a un paciente de la
CDM correspondiente. Sin embargo tambin hay pacientes a los que se aplican
procedimientos quirrgicos que no estn en absoluto relacionados con la CDM a la
que han sido asignados. Un ejemplo de esto sera un paciente con un diagnstico
principal

de

neumona

cuyo

nico

procedimiento

quirrgico

fuera

una

prostatectoma transuretral. Dichos pacientes se asignan a los grupos quirrgicos


denominados como procedimientos quirrgicos no relacionados.
El proceso de definicin de los grupos mdicos y quirrgicos en una CDM requiere
que cada grupo mdico o quirrgico est basado en algn principio organizativo.
Ejemplos de principios organizativos son la anatoma, el enfoque quirrgico, el
enfoque diagnstico, la patologa, la etiologa o el tratamiento. Para que un
diagnstico o procedimiento quirrgico sea asignado a un grupo especfico, es
necesario que se corresponda con el principio organizativo de dicho grupo. Por
ejemplo, en la CDM 11, enfermedades y trastornos del rin y vas urinarias, se
form un grupo quirrgico con todos los pacientes con procedimientos realizados
en la uretra (es decir, el principio organizativo estaba basado en la anatoma). Este
grupo quirrgico se volvi a dividir segn el procedimiento fuese practicado por va
transuretral o no (principio organizativo basado en el abordaje quirrgico).
Una vez formados los grupos mdicos y quirrgicos de cada CDM, cada grupo de
pacientes

se

evalu

para

determinar

si

la

existencia

de

complicaciones,

comorbilidades o la edad del paciente podran afectar de forma consistente al


consumo de recursos hospitalarios. Grupos de mdicos clasificaron cada cdigo de
diagnstico para determinar si su presencia como diagnstico secundario sera
considerada como una complicacin o comorbilidad importantes. Estas se definan
como aquellos cuadros que al aparecer junto a un diagnstico principal especfico,

podan prolongar al menos un da la estancia en el hospital en ms del 75 por 100


de los casos. Por ejemplo, la sarcoidosis, la obstruccin crnica de las vas
respiratorias

la

neumona

neumoccica

se

consideran

complicaciones

comorbilidades importantes en ciertas enfermedades, mientras que el bocio simple


y la hipertensin benigna no lo son.
Se estudi cada grupo mdico y quirrgico por CDM para determinar si la
presencia de comorbilidades o complicaciones importantes podran afectar de
forma consistente al consumo de recursos hospitalarios. Por ejemplo, la presencia
de complicaciones o comorbilidades no fue significativa en el caso de pacientes a
los que se les practic la liberacin del tnel carpiano, pero s que lo era en el caso
de pacientes con arritmia y trastornos de la conduccin.
La lista de complicaciones y comorbilidades es prcticamente la misma para todos
los GRD. Sin embargo, dependiendo del diagnstico principal del paciente, algunos
diagnsticos de la lista bsica de complicaciones y comorbilidades pueden ser
excluidos si estn estrechamente relacionados con el diagnstico principal. Por
ejemplo, la retencin urinaria es una complicacin o comorbilidad en el caso de un
paciente ingresado por insuficiencia cardiaca congestiva, pero no para un paciente
ingresado por un adenoma de prstata. Adems, en algunos casos como en los
pacientes

con

infarto

agudo

de

miocardio,

se

utilizaron

definiciones

de

complicaciones y comorbilidades especiales para la definicin de GRD.


La edad del paciente se utiliz en ocasiones para definir algunos GRD. Los
pacientes peditricos (de 17 aos o menos) se asignaron con frecuencia a GRD
distintos. Por ejemplo, los pacientes peditricos con asma se clasificaron en un
GRD especfico.
La variable final utilizada en la definicin de los GRD fue la situacin del paciente al
alta. Se aadieron GRD distintos para pacientes quemados y recin nacidos, si
estos eran trasladados a otra unidad de ingreso de pacientes agudos. Adems se
definieron GRD diferentes para los pacientes con alcoholismo o toxicomanas que
abandonaban el centro en contra de la opinin del mdico, y para pacientes con
infarto agudo de miocardio y para recin nacidos que no sobrevivan.
Existen cinco GRD para pacientes cuyo registro mdico contiene informacin
clnicamente atpica o invlida:

GRD
468

Procedimiento quirrgico mayor no relacionado con el diagnstico


principal.

GRD
476

Procedimiento quirrgico prosttico no relacionado con el diagnstico


principal.

GRD
477

Procedimiento quirrgico menor no relacionado con el diagnstico


principal.

GRD
469

Diagnstico principal invlido como diagnstico de alta.

GRD
470

No agrupable.

Los pacientes se asignan a los GRD 468, 476 o 477 cuando todos los
procedimientos quirrgicos practicados no guardan relacin con la CDM del
diagnstico principal del paciente. De forma caracterstica, estos pacientes
ingresan con un diagnstico especfico que no precisa ciruga, que desarrollan una
complicacin no relacionada con el diagnstico principal, y a los que se practica un
procedimiento quirrgico a causa de la complicacin, o un procedimiento
diagnstico por un diagnstico secundario. Los procedimientos quirrgicos no
relacionados se han dividido en tres grupos segn el uso de recursos hospitalarios:
mayor, prosttico y menor.
Por ejemplo, un paciente con el diagnstico principal de insuficiencia cardiaca
congestiva que desarrolle una colecistitis aguda y cuyo nico procedimiento sea
una colecistectoma, ser asignado al GRD 468 ya que una colecistectoma se
considera un procedimiento mayor. Sin embargo, si el diagnstico principal de una
paciente es de arritmia y se le practica una biopsia de un ndulo de la mama
descubierto durante su ingreso en el hospital, la paciente puede ser asignada al
GRD 477 ya que la biopsia se considera un procedimiento menor. Finalmente, un
paciente con un adenoma de prstata que desarrolle una obstruccin prosttica
durante su ingreso en el hospital por un problema mdico como una neumona,
ser asignado al GRD 476 si se le practica una prostatectoma transuretral.
Los pacientes se asignan al GRD 469 cuando el cdigo del diagnstico principal es
un cdigo de la CIE-9-MC vlido pero no lo suficientemente preciso para que el
paciente sea asignado a un GRD clnicamente coherente. Por ejemplo, el cdigo

64690 de la CIE-9-MC es una complicacin inespecfica del embarazo sin


especificar la asistencia proporcionada. Este cdigo de diagnstico no indica el tipo
de complicacin ni si la asistencia fue antes del parto, en el posparto o durante el
alumbramiento. Como las definiciones de los GRD asignan pacientes a diferentes
conjuntos de GRD dependiendo de si la asistencia fue antes del parto, en el
posparto o durante el alumbramiento, la paciente con un diagnstico principal de
64690 ser asignada al GRD 469.
Conviene sealar que los pacientes con un diagnstico principal que no se
considere habitualmente motivo de hospitalizacin no se asignan al GRD 469. Por
ejemplo, el cdigo de la CIE-9-MC, V503, perforacin del lbulo de la oreja, se
asigna al GRD 467 y no al 469.
Los pacientes se asignan al GRD 470 si se da cierto tipo de errores en el registro
mdico que pueda afectar a la asignacin del GRD. Los pacientes con un cdigo
CIE-9-MC de diagnstico principal invlido o inexistente se asignan al GRD 470.
Tambin se incluyen en l los pacientes cuya edad, sexo o situacin al alta sean
invlidos pero necesarios para su asignacin a un GRD. Por ejemplo, si un paciente
con un diagnstico principal de una valvulopata tiene un dato no numrico en la
edad, o tiene una cifra de edad superior a 124 (una edad superior a 124 aos se
considera invlida), ser asignado al GRD 470 ya que los pacientes con
valvulopatas se asignan a los diferentes GRD dependiendo de su edad. Por otra
parte, si el mismo paciente tuviera como diagnstico principal el de hipertensin,
no sera asignado al GRD 470, ya que la edad no cuenta a la hora de asignar el
GRD a los pacientes hipertensos.
El proceso de formacin de los GRD es muy iterativo, en l entran en juego una
combinacin de los resultados estadsticos de anlisis numricos junto con juicios
clnicos. En cualquier momento del proceso de definicin de los GRD se encuentran
a menudo varias caractersticas del paciente que pueden parecer importantes para
la comprensin de su impacto en los recursos hospitalarios. La seleccin de las
caractersticas del paciente a utilizar, y el orden en que se utilizan es una tarea
compleja en la que se examinan y valoran simultneamente muchos factores. El
resultado final de este proceso ha sido la formacin de un amplio conjunto de GRD
que describe la gama completa de pacientes tratados en hospitales de agudos.

6. Revisiones de los GRD para Medicare

Las definiciones de los GRD desarrolladas originariamente en Yale pretendan


describir todos los tipos de pacientes tratados en un hospital de agudos. Por tanto,
los GRD englobaban tanto pacientes ancianos como recin nacidos, pacientes
peditricos y adultos. Con la puesta en marcha del sistema de pago prospectivo de
Medicare (SPP) en octubre de 1983, la responsabilidad del mantenimiento y
modificacin de las definiciones de los GRD pas a ser responsabilidad de la Health
Care Financing Administration (HCFA). Desde el estreno del SPP de Medicare, se
han revisado en 10 ocasiones las definiciones de los GRD.
La divisin de Health Information Systems (antes Health Systems International) de
3M ha realizado todas las revisiones de las definiciones de los GRD, y desarrollado
el software y la documentacin correspondiente bajo contrato con la Health Care
Financing Administration. El enfoque de todas las modificaciones instituidas por la
HCFA se ha centrado en los problemas relativos a la poblacin mayor de 65 aos.
Es decir, que las limitaciones de los GRD relativas a los recin nacidos y pacientes
peditricos nunca han sido objeto de atencin en las modificaciones realizadas por
la HCFA.
El sector sanitario ha utilizado los GRD para una gran variedad de aplicaciones. Los
hospitales han utilizado los GRD como base de sus sistemas de gestin internos.
Programas de asistencia mdica como Medicaid y Blue Cross han utilizado los GRD
como base de sus sistemas de financiacin. Las comisiones de estadstica de los
Estados federados han utilizado los GRD como plataforma de los sistemas de
informacin para el anlisis comparativo a nivel nacional. La mayora de estas
aplicaciones han utilizado los GRD aplicndolos a todo tipo de pacientes. Por tanto,
la falta de actualizacin de los GRD relativos a las patologas de los pacientes
menores de 65 aos constitua una seria limitacin para la mayora de las
aplicaciones de los GRD.

6. Revisiones de los GRD para Medicare


Las definiciones de los GRD desarrolladas originariamente en Yale pretendan
describir todos los tipos de pacientes tratados en un hospital de agudos. Por tanto,
los GRD englobaban tanto pacientes ancianos como recin nacidos, pacientes
peditricos y adultos. Con la puesta en marcha del sistema de pago prospectivo de
Medicare (SPP) en octubre de 1983, la responsabilidad del mantenimiento y
modificacin de las definiciones de los GRD pas a ser responsabilidad de la Health

Care Financing Administration (HCFA). Desde el estreno del SPP de Medicare, se


han revisado en 10 ocasiones las definiciones de los GRD.
La divisin de Health Information Systems (antes Health Systems International) de
3M ha realizado todas las revisiones de las definiciones de los GRD, y desarrollado
el software y la documentacin correspondiente bajo contrato con la Health Care
Financing Administration. El enfoque de todas las modificaciones instituidas por la
HCFA se ha centrado en los problemas relativos a la poblacin mayor de 65 aos.
Es decir, que las limitaciones de los GRD relativas a los recin nacidos y pacientes
peditricos nunca han sido objeto de atencin en las modificaciones realizadas por
la HCFA.
El sector sanitario ha utilizado los GRD para una gran variedad de aplicaciones. Los
hospitales han utilizado los GRD como base de sus sistemas de gestin internos.
Programas de asistencia mdica como Medicaid y Blue Cross han utilizado los GRD
como base de sus sistemas de financiacin. Las comisiones de estadstica de los
Estados federados han utilizado los GRD como plataforma de los sistemas de
informacin para el anlisis comparativo a nivel nacional. La mayora de estas
aplicaciones han utilizado los GRD aplicndolos a todo tipo de pacientes. Por tanto,
la falta de actualizacin de los GRD relativos a las patologas de los pacientes
menores de 65 aos constitua una seria limitacin para la mayora de las
aplicaciones de los GRD.

7. Desarrollo de los AP-GRD


7. Desarrollo de los AP-GRD
En 1987 el Estado de Nueva York aprob una ley que institua un sistema de pago
prospectivo basado en los GRD para todos los pacientes que no perteneciesen a
Medicare. La ley incluy como requisito que el Departamento de Sanidad del
Estado de Nueva York (New York State Department of Health - NYDH) evaluara la
aplicabilidad de los GRD para la poblacin no perteneciente a Medicare.
Concretamente, la ley exiga que los GRD se evaluaran con respecto a las
patologas de los recin nacidos y a los pacientes con infecciones por el virus de
inmunodeficiencia humana (VIH). El NYDH lleg a un acuerdo con 3M HIS para que
esta le asesorara en la evaluacin de la necesidad de introducir modificaciones en
los GRD, as como en la realizacin de los cambios necesarios en las definiciones

de los GRD y en el software correspondiente. Las nuevas definiciones desarrolladas


por NYDH y 3M HIS pasaron a denominarse como All Patient GRD (AP-GRD).
La Asociacin Nacional de Hospitales Infantiles e Instituciones Relacionadas
(NACHRI) realiz una extensa investigacin sobre enfoques alternativos para
redefinir las categoras de los GRD correpondientes a los recin nacidos y otros
pacientes peditricos. El sistema desarrollado por la NACHRI se llam Grupos
Peditricos Modificados Relacionados por el Diagnstico (PM-GRD). Los PM-GRD
crearon muchos GRD adicionales especficos para pacientes peditricos. Para los
recin nacidos se crearon un total de 47 GRD. Los pacientes considerados como
recin nacidos incluan los acabados de nacer en el hospital o ingresados en el
mismo con menos de 29 das de edad. Como parte de su actividad evaluadora, el
NYDH y 3M HIS examinaron las definiciones de los GRD de los recin nacidos de
NACHRI y adoptaron una versin modificada de dicho sistema.
El sistema de la NACHRI introdujo el peso en el momento del nacimiento y la
duracin de la ventilacin mecnica como dos nuevas variables para la clasificacin
de los pacientes recin nacidos. Los AP-GRD toman en consideracin el peso al
nacer, pero en lugar de la duracin de la ventilacin mecnica, utilizan los
procedimientos no quirrgicos para proporcionar una presin continua positiva en
las vas respiratorias y la ventilacin mecnica en las definiciones de ciertos APGRD de recin nacidos. Con la excepcin de los recin nacidos que mueren o son
transferidos en los primeros das de vida, los AP-GRD definen seis categoras de
peso al nacer que se asocian a diferentes intensidades en las demandas de
recursos hospitalarios:

Menores de 750 gramos.

De 750 a 999 gramos.

De 1.000 a 1.499 gramos.

De 1.150 a 1.999 gramos.

De 2.000 a 2.499 gramos.

Mayores de 2.499 gramos.


Las seis categoras de peso al nacer se utilizan como la variable primaria para la
formacin de los AP-GRD de recin nacidos. Dentro de cada categora se
subdividen primero sobre la base de que se haya practicado una intervencin
quirrgica significativa, y despus segn la presencia de mltiples problemas

graves, de problemas graves, de problemas menores, u otros problemas.


Adems existen la categoras de recin nacido normal para los rangos de peso de
entre

2.000-2.499

gramos

ms

de

2.500

gramos.

Las

definiciones

correspondientes a problema grave, problema menor y otro problema


utilizadas en los AP-GRD de los recin nacidos son modificaciones de las
definiciones desarrolladas inicialmente por la NACHRI. En total hay 33 AP-GRD
para los recin nacidos. Las diferencias en el consumo de recursos hospitalarios en
los diferentes AP-GRD de los recin nacidos son muy significativas. Segn datos de
los hospitales de Nueva York, un recin nacido con un peso menor de 750 gramos
que sale adelante y es dado de alta, ocasiona gastos 163 veces superiores a los de
un recin nacido normal.
El Estado de Nueva York haba recogido la informacin del peso al nacer como
variable estndar de su base de datos estatal de la actividad hospitalaria. Sin
embargo, en la mayora de las bases de datos de los hospitales no se anotaba el
peso del recin nacido como variable estndar. En octubre de 1988, los cdigos de
la CIE-9-MC para los recin nacidos fueron modificados para incluir un quinto
dgito que especificara el peso en el momento del nacimiento. Las categoras de
peso del recin nacido utilizadas en la CIE-9-MC se corresponden directamente con
las categoras de peso utilizadas en los AP-GRD. Por lo tanto los AP-GRD de recin
nacidos pueden utilizarse con las bases de datos que no incluyan explcitamente la
variable del peso en el momento del nacimiento.
El primer paso en la determinacin del GRD haba sido siempre la asignacin de la
CDM adecuada segn el diagnstico principal. Los AP-GRD de los recin nacidos
representan una primera salvedad del uso del diagnstico principal como la
variable inicial para la asignacin del GRD. La asignacin a la CDM de los AP-GRD
de los recin nacidos se basa en la edad del paciente. Los HCFA-GRD utilizan el
diagnstico

principal

para

asignar

la

CDM

de

los

recin

nacidos.

Desafortunadamente, algunos diagnsticos que suelen asociarse a los recin


nacidos pueden tambin utilizarse como diagnstico principal para otros grupos de
pacientes (por ejemplo, diabetes mellitus de nacimiento). Por tanto, en los GRD
originales, algunos pacientes que no eran recin nacidos podran ser asignados a la
CDM de los recin nacidos. Los AP-GRD asignan un paciente a la CDM de recin
nacidos cuando la edad del paciente en el momento del ingreso es menor de 29
das, independientemente del diagnstico principal del mismo. Los pacientes de

ms de 29 das se asignan a la CDM ms apropiada de acuerdo con su diagnstico


principal. Los pacientes de ms de 29 das con un diagnstico principal que sea
propio nicamente de recin nacidos (por ejemplo, V3000-un recin nacido vivo en
hospital) se asignan al AP-GRD 469.
Cuando se desarrollaron los GRD originales, las infecciones por el VIH no se
reconocan como una categora de enfermedad separada. De hecho no haba
cdigos CIE-9-MC disponibles para identificar explcitamente las infecciones por el
VIH. En octubre de 1986, se expandi la CIE-9-MC para incluir una serie de
cdigos que identificaban a los pacientes con infeccin VIH. El creciente nmero de
pacientes con infeccin por el VIH, y el alto coste asociado a su asistencia hizo
necesaria la creacin de AP-GRD para pacientes con infeccin por VIH. En los APGRD se cre la CDM 24 para estos pacientes. La infeccin por el VIH puede tener
muchas complicaciones diferentes (por ejemplo, un sarcoma de Kaposi). Las
normas de codificacin de la CIE-9-MC para las infecciones por el VIH no
especifican una forma estndar de codificacin para esta infeccin. La infeccin por
el

VIH

puede

complicaciones

ser
de

codificada

la

infeccin

como
por

diagnstico

el

VIH

como

principal,

teniendo

diagnstico

las

secundario.

Alternativamente, las complicaciones de la infeccin por el VIH pueden ser


codificadas como diagnstico principal y la propia infeccin por el VIH como
diagnstico

secundario.

Para superar

esta

falta

de

estandarizacin

en

la

codificacin, fue necesario que la asignacin a la CDM 24 dependiese tanto del


diagnstico principal como del secundario.
La asignacin a la CDM 24 se basa en el diagnstico principal de una infeccin por
el VIH, o en el diagnstico principal de una complicacin relacionada con la
infeccin por el VIH, combinada con un diagnstico secundario de infeccin por el
VIH (por ejemplo, un diagnstico principal de neumocistosis y un diagnstico
secundario de infeccin por el VIH). La lista de las complicaciones de la infeccin
por el VIH se bas fundamentalmente en la lista de cuadros relacionados con el
VIH desarrollada conjuntamente por el Centro de Control de Enfermedades, el
Centro Nacional de Estadsticas de la Salud y la Organizacin Mundial de la Salud.
Si un paciente tiene una infeccin por el VIH como diagnstico secundario y un
diagnstico principal que no est relacionado con la infeccin por el VIH (por
ejemplo colecistitis), entonces el paciente no se asigna a la CDM 24 sino a la CDM
asociada con el diagnstico principal. La CDM 24 consta de 12 AP-GRD. Los

pacientes peditricos que padecen infeccin por el VIH estn en AP-GRD


separados. Los pacientes adultos con infeccin por el VIH estn divididos en cinco
grupos diferentes, dependiendo de la complicacin del VIH:

Complicaciones del sistema nervioso central relacionadas con el VIH.

Neoplasia maligna relacionada con el VIH.

Infeccin relacionada con el VIH.

Otras complicaciones relacionadas con el VIH.

Infeccin por el VIH sin complicaciones relacionadas.


Los cinco tipos de complicaciones del VIH estn listadas por orden jerrquico. As,
cuando se da ms de una complicacin relacionada con el VIH, el paciente es
asignado al primer grupo jerrquico (por ejemplo, la presencia de una neoplasia
maligna relacionada con el VIH adems de la infeccin por el VIH ocasionara la
asignacin al grupo de la neoplasia maligna relacionada con VIH). Cada uno de los
cinco grupos para los adultos con complicaciones por el VIH se vuelve a subdividir
cuando el paciente tiene un diagnstico secundario de consumo de drogas
opiceas. Los pacientes drogadictos representan una complicacin especial para el
tratamiento y un problema sanitario para el hospital. Por tanto, estos pacientes
son asignados a AP-GRD separados. El CIE-9-MC no permite la identificacin
directa de los drogadictos, y por tanto el consumo de drogas opiceas se utiliza
como alternativa para la clasificacin de los drogadictos.
La presentacin inicial de los AP-GRD consisti en la inclusin de la CDM 24 y en la
reestructuracin de la CDM de los recin nacidos. Empez a aplicarse en el Estado
de Nueva York el 1 de enero de 1988. A partir de esta versin inicial, los AP-GRD
se han ido actualizando anualmente.
El tratamiento de pacientes con traumatismos se ha vuelto enormemente
especializado. Existen hospitales especializados a los que se les denomina como
centros traumatolgicos. Debido a este alto grado de especializacin, es
particularmente importante que los AP-GRD identifiquen a los diferentes tipos de
pacientes politraumatizados. Se aadi la CDM 25 a los AP-GRD para incluir a
estos pacientes politraumatizados. Todos los diagnsticos de traumatismo fueron
revisados y divididos en ocho categoras segn su localizacin en el organismo
(cabeza, trax, abdomen, rin, vas urinarias, pelvis y columna, miembro
superior, y miembro inferior). Dentro de cada localizacin se identificaron los

traumatismos considerados como importantes (por ejemplo, en el trax, una


movilidad paradjica o anormal se considera un trauma importante, mientras que
una costilla rota no).
Los pacientes se asignan a la CDM de politraumatismo si tienen al menos dos
diagnsticos de traumatismos importantes (ya sean principales o secundarios) en
diferentes localizaciones. La CDM de politraumatismo se divide segn la existencia
de

procedimientos

quirrgicos.

Existen

cinco

AP-GRD

de

procedimientos

quirrgicos y tres AP-GRD mdicos en esta categora para politraumatismos.


Segn los datos de costes de Nueva York, un paciente asignado a la CDM de
politraumatismo costar, de media, el doble que un paciente con traumatismo
simple.
Tambin se reestructur la CDM 20 correspondiente al alcoholismo y drogadiccin.
Los pacientes se diferenciaron por las sustancias que consuman:

Adiccin a los opiceos.

Alcoholismo.

Adiccin a la cocana y otras drogas.


Cada categora de adiccin se subdivide a su vez segn si el paciente abandona el
hospital en contra de la recomendacin del mdico, y segn la presencia de
complicaciones y comorbilidades. Existen un total de nueve AP-GRD en la CDM 20.
Los pacientes a los que se aplica la ventilacin asistida durante largos perodos de
tiempo resultan extremadamente caros. A estos pacientes se les ha de practicar
una traqueotoma. Los pacientes de todos las CDM con una traqueotoma se
incluyen en alguno de los dos AP-GRD de traqueotoma. Los pacientes con
enfermedades de la boca, laringe o faringe no son pacientes que precisan de
ventilacin asistida a largo plazo, sino que son pacientes a los que se practica la
traqueotoma por razones teraputicas para el tratamiento de un problema en la
boca, laringe o faringe. Estos pacientes se incluyen en un AP-GRD especfico,
mientras que los dems pacientes de traqueotoma requieren ventilacin asistida a
largo plazo y se asignan al otro AP-GRD.
Los trasplantes de hgado y de mdula sea son muy caros y pueden realizarse por
diagnsticos pertenecientes a diversas CDM (por ejemplo, un trasplante de hgado

se puede realizar con motivo de un cierto tipo de envenenamiento as como por


ciertas enfermedades hepticas). Todos los pacientes a los que se practica un
trasplante de hgado o de mdula sea son asignados a un AP-GRD especfico,
independiente de la CDM del diagnstico principal. La lista completa de CDM en los
AP-GRD se muestra en la Tabla 1.

8. Principales complicaciones y comorbilidades


Algunas complicaciones y comorbilidades (CC) tienen un impacto mayor sobre los
recursos hospitalarios que otras. Por ejemplo, un diagnstico secundario de
septicemia consumir normalmente ms recursos que uno de lcera crnica. Los
AP-GRD designan como CC mayores a un subconjunto de las posibles CC.
Se evalu el impacto de la presencia de una CC mayor para cada CDM. En muchas
CDM, la presencia de una CC mayor suele tener un efecto dominante sobre los
recursos utilizados por el paciente. Para reconocer el impacto de las CC mayores, y
para evitar un aumento significativo del nmero de GRD, se estableci en algunas
CDM, un nico AP-GRD con CC mayor para todos los pacientes quirrgicos de la
CDM y otro AP-GRD con CC mayor para todos los pacientes mdicos de la CDM. No
siempre es posible establecer un nico AP-GRD con CC mayor para la parte mdica
o quirrgica de la CDM. Por ejemplo, en la CDM 1, fue necesario definir dos APGRD con CC mayor para pacientes quirrgicos, uno para los pacientes con
craneotoma y otro para los pacientes con cualquier otro procedimiento en el
sistema nervioso. Se crearon al menos dos AP-GRD con CC para cada CDM,
exceptuando las CDM 14, 15, 19, 20 y 22-25 en las cuales no se cre ningn APGRD con CC mayor. En total existen 56 AP-GRD con CC mayores.
Tabla 1
Categoras Diagnsticas Mayores

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Enfermedades y trastornos del sistema nervioso.


Enfermedades y trastornos del ojo.
Enfermedades y trastornos del odo, nariz, boca y garganta.
Enfermedades y trastornos del sistema respiratorio.
Enfermedades y trastornos del sistema circulatorio.
Enfermedades y trastornos del sistema digestivo.
Enfermedades y trastornos del sistema hepatobiliar y pncreas.

8.

Enfermedades y trastornos del sistema musculoesqueltico y tejido


conectivo.
9.
Enfermedades y trastornos de la piel, del tejido subcutneo y de la mama.
10.
Enfermedades y trastornos endocrinos, nutricionales y metablicos.
11.
Enfermedades y trastornos del rin y vas urinarias.
12.
Enfermedades y trastornos del sistema reproductor masculino.
13.
Enfermedades y trastornos del sistema reproductor femenino.
14.
Embarazo, parto y puerperio.
15.
Recin nacidos y cuadros del perodo perinatal.
16.
Enfermedades y trastornos de la sangre, del sistema hematopoytico y del
sistema inmunitario.
17.
Enfermedades y trastornos mieloproliferativos y neoplasias poco
diferenciadas.
18.
Enfermedades infecciosas y parasitarias (sistmicas o afectacin no
especificada).
19.
Enfermedades o trastornos mentales.
20.
Consumo de alcohol/drogas y trastornos orgnicos mentales inducidos por
alcohol/drogas.
21.
Heridas, envenenamientos y efectos txicos de las drogas.
22.
Quemaduras.
23.
Factores que influyen en el estado de salud y otros contactos con
servicios sanitarios.
24.
Infecciones por el virus de la inmunodeficiencia humana.
25.
Politraumatismos importantes.

. Jerarqua de los AP-GRD


Al no utilizar en el caso de los AP-GRD el diagnstico principal como la variable
inicial en la asignacin de los GRD, surgi la necesidad de establecer una jerarqua
para todas las excepciones que pueden aparecer en la asignacin a una CDM
segn el diagnstico principal. En la Tabla 2 se muestra la jerarqua para la
asignacin de los pacientes a un AP-GRD. Por ejemplo, de acuerdo con esta
jerarqua, si un paciente ha sido traqueotomizado y presenta politraumatismo, se
le asigna al AP-GRD de traqueotoma correspondiente.
Tabla 2
Jerarqua de los AP-GRD

Jerarqua de las excepciones

Asignacin a la CDM/AP-GRD

Edad menor de 29 das

Asignar a la CDM 15

Diagnstico
principal
o Asignar a la CDM 24
secundarios de infeccin por
VIH y diagnstico principal de
cuadro relacionado con el VIH

Trasplante de hgado

Asignar
al
AP-GRD
trasplantes de hgado

de

Trasplante de mdula sea

Asignar
al
AP-GRD
trasplantes de mdula sea

de

Traqueotoma

Asignar
al
traqueotoma

de

AP-GRD

Diagnstico
principal
de Asignar a la CDM 25
traumatismo y al menos dos
traumas
importantes
en
diferentes lugares del cuerpo

Diagnstico principal

Asignar a las CDM 1-14, 16-23

10. Modificaciones peditricas y otras modificaciones de


los AP-GRD
Los AP-GRD introducen muchos otros cambios respecto a los HCFA-GRD. Algunos
de ellos afectan principalmente a los pacientes peditricos, mientras que otros
afectan a todo tipo de pacientes. Las modificaciones peditricas incluyen algunas
de las recomendaciones originalmente desarrolladas por la NACHRI. Se definieron
nuevos GRD o bien se realizaron importantes reformas en los ya existentes en
relacin con las siguientes reas:

Shunts ventriculares peditricos.

Fibrosis qustica peditrica.

Envenenamiento por plomo.

Fusin de la columna vertebral.

Trastornos compulsivos de la nutricin.

Atencin a nios para aumentar el peso.

Asistencia obsttrica de alto riesgo.

Atencin terciaria por politraumatismo.

Leucemia aguda.

Implantes cocleares de canales mltiples.

Hemofilia por enfermedades de factores VIII y IX.

Estupor traumtico, coma, concusin y heridas intracraneales.

Displasia broncopulmonar.

Malformaciones congnitas.

Crisis de clulas falciformes.


Adems, los AP-GRD subdividen muchos de los grupos peditricos segn las CC,
mientras que los HCFA-GRD no lo hacen. Los AP-GRD tambin modificaron muchos
de los componentes bsicos de los HCFA-GRD. Por ejemplo, se eliminaron
diagnsticos de la lista de CC (por ejemplo, urticaria alrgica), se modific la lista
de exclusiones de las CC (por ejemplo, una anemia postoperatoria no es una CC
con un diagnstico principal de hemorragia postoperatoria) y se cambi la
jerarqua quirrgica (por ejemplo, la artroscopia se baj de categora jerrquica en
la CDM 8). Existe un total de 617 GRD en la versin 10.0 de los AP-GRD, mientras
que en la versin 10.0 de los HCFA son 487 GRD.

Algunas modificaciones de los GRD que se desarrollaron inicialmente en los APGRD han sido adoptadas posteriormente en los HCFA-GRD. Por ejemplo, en la
versin 8.0 de los HCFA-GRD, se aadi una CDM para la infeccin por el VIH. Sin
embargo, esta CDM la componen tres GRD y no discrimina entre los pacientes con
infeccin por el VIH con el detalle que lo hacen los AP-GRD.