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Luis Fernando Gmez Uribe

Avances en asma peditrica:


A

qu hay de nuevo?

Carlos Eduardo Olmos O., MD, FAAP


Alerglogo, inmunlogo y reumatlogo
Fundacin Cardio-Infantil IC

Objetivo principal:
Familiarizar al pediatra con los avances del siglo
XXI en el enfoque y manejo del asma.

Objetivos especficos:
1. Reconocer los avances en el entendimiento del
asma peditrica como sndrome sistmico.
2. Entender el asma como un proceso variable y
heterogneo.
3. Educar sobre los fenotipos inflamatorios del asma en pediatra y su utilidad en su manejo.
4. Revisar el conocimiento sobre los orgenes e historia natural del asma.
5. Entender las razones de clasificar el asma segn
control y no segn severidad.
6. Revisar las nuevas guas en el manejo del asma.

de la va area e hiperreactividad bronquial.


Mltiples factores genticos, ambientales, de
rgano blanco (sistemas inmune y respiratorio),
as como desencadenantes externos, interactan
dando como resultado varios fenotipos clnicos
con respuesta variable al tratamiento.
La prevalencia del asma se ha incrementado
en ms de un 75% en los ltimos aos, especialmente en menores de cinco aos. En Colombia,
por ejemplo, la prevalencia del asma en menores
de cinco aos asciende a un 23%.

Introduccin

La tendencia actual en el enfoque y manejo


del asma es hacia la fenotipificacin e individualizacin de los pacientes. De esta forma
se puede clasificar enfocando y manejando el
paciente asmtico segn niveles de control, con
el fin de obtener mejor respuesta al tratamiento.
Los fenotipos que se derivan de las diferentes
formas y patrones de inflamacin de la va
area son los de mayor utilidad debido a que
de ellos depende la respuesta al tratamiento. El
fenotipo clnico ms importante es el del asma
persistente, el cual se reconoce a travs del
ndice predictivo que se obtiene de la historia
familiar y personal de alergia.

En la actualidad, se entiende al asma como un


sndrome sistmico, multicausal y heterogneo,
caracterizado por inflamacin, obstruccin

Las guas de manejo tambin han evolucionado de tal forma que las guas GINA 2006
(Iniciativa Global del Conocimiento del Asma)

Dilema:
Se debe continuar enfocando y manejando a
todos los pacientes con asma con las guas convencionales o debemos individualizar y disear
un enfoque individual para cada nio?

CCAP Volumen 7 Nmero 1

33

Avances en asma peditrica: qu hay de nuevo?

y NAEPP 2007 (Programa Americano de Prevencin y Educacin del Asma) recomiendan


clasificar al paciente asmtico de acuerdo con el
control y abandonar la clasificacin por severidad. Esta ltima es til solo inicialmente, antes
de instaurar la terapia controladora.
En resumen, el objetivo de esta revisin es el
de aprender a disear un tratamiento a la medida
del paciente y desestimular la prctica de un
mismo tratamiento para todos los asmticos.

El asma: un sndrome sistmico


En los ltimos aos se ha venido desarrollando
el concepto del asma como enfermedad sistmica, incluyndose el asma asociado a otras
comorbilidades simultnea o secuencialmente,
con dermatitis atpica, rinitis, sinusitis, alergia
a alimentos, reflujo gastroesofgico, apnea del
sueo, esofagitis eosinoflica, etc. (figura 1).
Figura 1. Comorbilidades y asma

Infeccin
respiratoria
aguda

Apnea del
sueo
Fatiga
crnica

Asma

Plipos
nasales

Malaoclusin
dental
Rinitis

Sinusitis

Mltiples estudios experimentales demuestran que la estimulacin nasal con un alrgeno


induce una reaccin a distancia como hiperreactividad bronquial y asma. Lo opuesto tambin
ocurre; al estimular un bronquio fuente con un
alrgeno se produce una reaccin a distancia
en la nariz y piel.
Esta comunicacin e interaccin de mucosas
a distancia se hace por va circulatoria a travs
de citoquinas, clulas inmunes, quimioquinas y

34 Precop SCP

La mayora de los pacientes con asma presentan rinitis; el tratamiento de la rinitis en ellos
mejora el asma. Actualmente, la rinitis y el asma
se consideran un solo sndrome. El asma hace
parte de la marcha atpica, en la cual el paciente
que empieza con dermatitis atpica severa termina en asma. Adems de rinitis, otitis media
con efusin, sinusitis, conjuntivitis, el asma se
asocia con frecuencia con patologa digestiva.
El reflujo gastroesofgico es una comorbilidad
frecuente en el preescolar asmtico, estando
presente en un 60 al 80% de los preescolares
asmticos, siendo asociado frecuentemente con
asma severa o de difcil manejo.

Cules son los fenotipos del asma


en pediatra?

Otitis media
con efusin

Calidad
de vida

molculas de adhesin. Estos componentes son


producidos a nivel local y, por va circulatoria,
alcanzan la mdula sea vecina estimulando
la produccin de clulas. Dichas clulas son
reclutadas y dirigidas hacia la puerta de entrada
y llevadas a otras mucosas previamente sensibilizadas distantes de la puerta de entrada.

El asma no es una enfermedad simple. Hoy en


da se entiende como un grupo de sndromes
complejos separados, que se sobreponen, con
frecuencia, con fenotipos que no son fijos y que
pueden variar, aun en el mismo paciente.
Existen fenotipos clnicos o fisiolgicos que clasifican el asma como leve o severa, intermitente
o persistente, resistente o sensible al tratamiento,
de inicio temprano o tardo, etc. Los fenotipos,
segn la causa o factor desencadenante, incluyen
el fenotipo alrgico, asma por ejercicio, asma
por aspirina, asma inducida por virus, asma
ocupacional, entre otros.
Los fenotipos patolgicos clasifican el asma
de acuerdo con el predominio celular en lquido
broncoalveolar en: neutroflico, eosinoflico o
paucineutroflico, siendo muy importantes porque se relacionan con respuesta al tratamiento.
El asma eosinoflica responde a esteroides,

Carlos Eduardo
Luis Fernando
Olmos O.,
Gmez
MD, Uribe
FAAP

mientras que el asma neutroflica responde


mucho menos (figura 2).
Figura 2. Asma neutroflica (inducida por virus)
Regulacin de las ICAM-1
Factores de
crecimiento
angiognico:
Remodelacin
tisular
IL-6: Respuesta
inflamatoria
aguda
GM-CSF:
neutrfilos
y eosinfilos
para activacin
amplificada

ICAM-1
Rinovirus infectando
una clula epitelial

Figura 3. ndice predictivo de asma persistente

Sibilante persistente:
ndice predictivo de asma

Rinovirus infectando
una clula epitelial

El nio sibilante <3 aos de edad tiene un aumento


de riesgo de asma si presenta uno de los siguientes:

IL-8: Reclutamiento
de neutrfilos

1. Criterio mayor:

2. Criterios menores

Padre con asma


Dermatitis atpica
Sensibilizacin a
alrgeno inhalado

Rinitis alrgica
Sibilancias sin fro
Eosinofilia > 4%
Sensibilizacin con
alrgeno por comida

IL-16: Quimiotaxis de
linfocitos y regulacin
de crecimiento
RANTES: Quimiotaxis
de eosinfilos y
linfocitos T

Los fenotipos epidemiolgicos son los ms


utilizados, incluyendo el fenotipo del paciente
con sibilancias transitorias antes de los tres
primeros aos de edad, el sibilante persistente
antes y despus de los tres aos y el sibilante
tardo. Es posible reconocer el asma persistente
antes de los tres aos usando el ndice predictivo
de asma. El nio con sibilancias transitorias
evolucionar a persistente si tiene un criterio
mayor o dos criterios menores.
Los fenotipos clnicos combinan el patrn
clnico, patolgico y la respuesta al tratamiento.
El fenotipo intermitente es el ms frecuente
antes de los cinco aos, se asocia principalmente a infecciones virales, se caracteriza por
inflamacin neutroflica y poco responde a
esteroides inhalados. En contraste, el fenotipo
alrgico es el ms comn en escolares y adolescentes; en los pacientes que tienen inflamacin
mediada por linfocitos Th-2, patolgicamente
predominan los eosinfilos, estn sensibilizados
a aeroalrgenos, se asocian frecuentemente con
historia familiar de alergia y tienen comorbilidades alrgicas como rinoconjuntivitis y
dermatitis atpica. Los pacientes con asma
intermitente que tengan el fenotipo alrgico
son los de mayor riesgo de ser persistentes en
la vida adulta (figura 3).
La identificacin de los fenotipos de respuesta al tratamiento es quizs el reto ms
importante para el mdico. Est bien establecido

Am J Respir Crit Care Med 2000, 162:1403-1406


J Allergy Clin Immunol 2004, 114:1282-1287

que la heterogeneidad en la respuesta a los


medicamentos es uno de los aspectos ms
complejos en el tratamiento del asma. Algunos
pacientes responden algo, otros muy bien y
otros muy poco a la mayora de los frmacos.
Algunos pacientes no solamente no responden,
sino que empeoran con los -mimticos, por
ejemplo, en los pacientes con polimorfismo en
la posicin 16 del receptor .
El fenotipo sensible a los esteroides ms
que a antileucotrienos es el caracterizado por
eosinofilia, inmunoglobulina E mayor de 200
KU-L y mayor produccin de xido ntrico
en gas exhalado (marcadores de inflamacin
alrgica). Los pacientes sin estas caractersticas,
en edad preescolar, con mayor produccin de
leucotrienos en orina y episodios intermitentes
asociados a infecciones virales responden a los
antileucotrienos.

Historia natural del asma


El asma empieza intermitente en los primeros
aos de vida. Si la sensibilizacin a aeroalrgenos ocurre en los primeros tres aos de
vida, es altamente probable que el asma del
paciente se haga persistente en la edad escolar.
Sin embargo, en la mayora de los nios con
asma intermitente que no desarrollan sensibilizacin temprana a aeroalrgenos, el asma
tiende a desaparecer con el tiempo.
CCAP Volumen 7 Nmero 1

35

Avances en asma peditrica: qu hay de nuevo?

tuvieron una menor morbilidad derivada del


asma durante el tratamiento. Una vez finalizado el perodo de intervencin, ambos grupos
se comportaron en forma similar en el tercer
ao. Esto indica que los esteroides inhalados
no afectan ni modifican la historia natural de
la enfermedad.

Sibilancias transitorias vs. persistentes


Prevalencia de sibilancias

Sibilantes
tempranos
transitorios

Sibilantes
no atpicos
Asma-sibilancia
Asociada a IgE

Edad en aos

11
Thorax 1997,52:946-952

Los pacientes con asma intermitente que se


sensibilizan despus de los tres aos de edad
tienen menor riesgo de volverse persistentes.
Esto lleva al concepto de que la sensibilizacin
alrgica es el factor de riesgo ms importante
para el asma persistente, siempre y cuando
ocurra tempranamente en los primeros aos
de vida (figura 5).
Figura 5. Historia natural del asma

Historia natural del asma/sibilante


Inicio

<3 aos
Sibilantes no
atpicos

Progresin
90%

13 aos
No sibilantes
Sensibilizacin
tarda

Sibilantes
atpicos
Sensibilizacin
temprana

Prdida de
funcin pulmonar
Nivel de
exposicin
Lancet 2006. 368:763-770

Se puede alterar la historia natural


del asma?
Prevenir el desarrollo del asma persistente en
el paciente de alto riesgo es el objetivo principal de varias investigaciones. El estudio ms
representativo en el proceso de prevencin del
asma peditrica es el estudio PEAK, en el cual
se trataron nios de 2 a 5 aos de edad, con
alto riesgo de desarrollar asma persistente con
fluticasona por dos aos. Los nios tratados
con fluticasona, a diferencia del grupo placebo,

36 Precop SCP

El estudio CAMP (Childrens Asthma


Management Program), realizado en mayores
de cinco aos, demostr que los esteroides
inhalados tampoco impiden el desarrollo del
asma persistente.
La disminucin de la exposicin a alrgenos
no es una estrategia prctica. El uso de forros para
colchones tambin ha fallado en la prevencin
del desarrollo del asma.

Asma: un sndrome variable


El comportamiento del asma es variable en un
mismo individuo e interindividualmente. El
asma es variable en su curso a la progresin,
severidad y, especialmente, en la respuesta al
tratamiento. El paciente con asma intermitente
puede continuar igual o volverse persistente;
el asma leve puede continuar igual o volverse
severa y viceversa. Algunos pacientes presentan
remodelacin de la va area aun teniendo formas
leves de la enfermedad (figura 6).
Figura 6. Variabilidad del asma
Severo

Sntomas

Figura 4. Fenotipos epidemiolgicos

Leve

Tiempo

La relacin entre funcin pulmonar y sntomas es tambin variable; hasta un 40% de los
pacientes con funcin pulmonar disminuida
son asintomticos y viceversa (figura 7).

Carlos Eduardo
Luis Fernando
Olmos O.,
Gmez
MD, Uribe
FAAP

Qu hay de nuevo en las guas para


manejo del nio asmtico GINA
2006 y NAEPP 2007?

Figura 7. Dicotoma entre funcin pulmonar y sntomas


Respondedor vs. No respondedor
?

Respondedor
VEF 1
Puntaje sntomas

Los componentes de la terapia son comunes en


las dos guas y pretenden:

VEF 1
Puntaje sntomas

1. Desarrollar una relacin bidireccional entre paciente, mdico y familia;


2. Identificar y reducir la exposicin a factores de
riesgo;
3. Evaluar, monitorizar y tratar las exacerbaciones.

40%
VEF 1
Puntaje sntomas

VEF 1
Puntaje sntomas

No respondedor

La variabilidad en el curso y la heterogeneidad de la respuesta al manejo son los factores


que explican el abandono progresivo de la
clasificacin y manejo del asma por severidad.
Las guas actuales recomiendan clasificacin y
manejo del asma a travs de grados o niveles
de control.

El objetivo principal del tratamiento es el


de lograr y mantener el control clnico del
asma a travs de ciclos continuos que buscan
evaluar el nivel de control y tratar de lograrlo y
mantenerlo. La forma de reconocer si el paciente est controlado, parcialmente controlado o
no controlado se ilustra en la figura 8. A cada

Figura 8. Clasificacin del control del asma

Riesgo

Afeccin

Componentes del control

Clasificacin del control del asma (0-4 aos de edad)


Bien controlado

Sin control adecuado

Muy pobre control

Sntomas

<2das/semana

>2 das/semana

A lo largo del da

Despertar nocturno

<1 vez/mes

>1vez/mes

>1 vez/semana

Interferencia con actividad


normal

Ninguna

Alguna limitacin

Limitacin extrema

Control con B2 agonista


de corta accin

<2das/semana

>2das/semana

Varias veces a la semana

2-3/ao

>3/ao

Exacerbaciones
0-1/ao
requiriendo corticoide oral
Tratamiento relacionado
con efectos adversos

Accin recomendada como


tratamiento

Los efectos adversos de los medicamentos pueden variar en intensidad. El nivel de


intensidad no se correlaciona con un nivel especfico de control, pero debera ser
considerado en la evaluacin general de riesgo.
Mantener el
manejo actual

Suba un escaln la
Considere curso corto de
clasificacin y reevale en 2
esteroides sistmicos orales
a 6 semanas

Seguimiento
regular cada 1 a 6
meses

Si no hay beneficio claro


en 4 a 6 semanas, considere Reclasifique 1 2 escalones
otros diagnsticos o ajuste
arriba y reevale en dos semanas
la terapia

Considerar
bajar de escaln
si ha estado bien
controlado por al
menos 3 meses

Para efectos adversos


considere opciones de
tratamiento alternas

Si no hay beneficio claro en


4 a 6 semanas, considere otros
diagnsticos o ajuste la terapia
Para efectos adversos
considere opciones de
tratamiento alternas

CCAP Volumen 7 Nmero 1

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Avances en asma peditrica: qu hay de nuevo?

paciente se le asigna uno de los niveles de tratamiento de acuerdo con la severidad, tal como
se aprecia en la figura 9.
En cada nivel se debe incluir un 2 para
reducir sntomas de acuerdo con la necesidad.
En los niveles 2 a 5 se requiere un medicamento controlador, en dosis incrementales,
que prevenga la aparicin de sntomas, siendo
los esteroides inhalados los ms potentes
para este propsito.
Para mantener el control se requiere de
monitoreo continuo y del ajuste de la dosis
mnima. Si el paciente se mantiene controlado por tres meses, se desciende al nivel de
tratamiento inferior. Si el paciente no est
controlado a las 4 a 6 semanas, se debe subir
al nivel superior de tratamiento, revisando
tcnica de adherencia y factores de riesgo.
Las guas NAEPP 2007 recomiendan
seleccionar la terapia inicial basada en la
clasificacin de severidad y utilizar los

niveles de control para monitorizar el curso


y la respuesta al tratamiento. Ambas clasificaciones tienen un dominio reciente o actual
y un dominio del riesgo de exacerbacin en
el futuro (figuras 10A y 10B).
El control del dominio actual tiene como
objetivo prevenir sntomas, disminuir el
uso de 2, mantener la funcin pulmonar,
preservar la actividad normal y satisfacer
las necesidades del paciente y su familia.
El control del dominio del riesgo futuro
logra reducir exacerbaciones previniendo
la progresin de la prdida de funcin pulmonar y evitando los efectos adversos de los
medicamentos.
La seleccin de la terapia controladora
se basa en la presencia de sntomas de asma
persistente, tales como la presencia de sntomas presentes ms de dos das a la semana o
sntomas nocturnos ms de dos noches por
mes, ndice predictivo de asma positivo y
uso de esteroides orales.

Figura 9. Clasificacin de la severidad del asma

Riesgo

Afeccin

Componentes de
severidad

Clasificacin de la severidad del asma (0-4 aos de edad)


Intermitente

Persistente
Leve

Moderado

Severo

Sntomas

<2das/semanas

>2das/semanas, pero
no a diario

Diariamente

Varias veces al da

Despertar nocturno

1-2/mes

3-4/mes

>1/semana

Control con B2
agonista de corta
accin

<2 das/
semanas

>2 das/semanas, pero


no a diario

Diariamente

Varias veces al da

Interferencia con
actividad normal

Ninguna

Limitacin menor

Alguna limitacin

Limitacin extrema

Exacerbacin
requiriendo
corticoide sistmico

0-1/ao

Considerar la severidad e intervalo desde la ltima exacerbacin. La frecuencia y severidad


puede fluctuar a travs del tiempo. Las exacerbaciones pueden ser de cualquier severidad
en pacientes de cualquier categora.
Paso 1

Paso indicado para inicio


de terapia

38 Precop SCP

2 exacerbaciones en 6 meses requiriendo corticoides sistmicos orales


o 4 episodios sibilantes en 1 ao con duracin > de 1 da y factores
de riesgo para asma persistente.

Paso 2

Paso 3 y considere curso corto de corticoides

En 2 a 6 semanas de acuerdo con la severidad, evaluacin del nivel de control del asma que
fue alcanzado. Si no se ha observado beneficio claro en 4 a 6 semanas, considere ajuste de
terapia u otras posibilidades diagnsticas.

Carlos Eduardo
Luis Fernando
Olmos O.,
Gmez
MD, Uribe
FAAP

Figura 10A. Niveles de manejo del asma (NAEPP)

Pasos en el manejo del asma en nios de 0-4 aos (NAEPP)


Asma persistente: tratamiento diario
Consulta con especialista en asma si se requiere paso 3 o mayor
Considere consulta si requiere paso 2

Asma
Intermitente

Paso 6:
Paso 5:
Paso 4:
Paso 3:
Paso 2:
Paso 1:

Preferido:
Dosis media CI

Preferido:
Dosis baja CI

Preferido:
2LA a
necesidad

Preferido:
Dosis media
IC+
cualquiera:
montelukast
o 2LA

Preferido:
Dosis alta CI
+ cualquiera:
montelukast
o 2LA

Preferido:
Dosis alta CI
+ cualquiera:
montelukast
o 2LA
Curso corto de
corticoides
sistmicos
orales

Alternativa:
Cromoglicato
o montelukast

Escale un paso
si se necesita
(primero verifique
adherencia, uso
de inhalador y
control ambiental).
Evale
control
Descienda un
paso de ser
posible (y si
hay control de
asma por al
menos 3 meses)

Educacin de los pacientes y control ambiental en cada uno de los pasos


Medicamentos para rpido alivio en todos los pacientes:
- 2 agonista de corta accin a necesidad. De acuerdo con la severidad de los sntomas es la intensidad del tratamiento.
- Precaucin: un aumento de los requerimientos de 2 agonista de corta accin pueden indicar mal control y
necesidad de escalar un paso en el tratamiento.
2LA: Beta 2 de larga accin. ARL: Antagonista del receptor de leucotrienos. CI: Corticoide inhalado

Figura 10B. Niveles de manejo del asma (NAEPP)

Pasos en el manejo del asma en nios de 5-11 aos (NAEPP)


Asma persistente: tratamiento diario
Consulta con especialista en asma si se requiere paso 3 o mayor
Considere consulta si requiere paso 2

Asma
Intermitente

Paso 6:
Paso 5:
Paso 4:
Paso 3:
Paso 2:
Paso 1:
Preferido:
2LA a
necesidad

Preferido:
bajas dosis CI
Alternativa:
2LA
o teofilina

Preferido:
Dosis baja CI
+ cualquiera:
2LA ARL
o teofilina
Alternativa:
Corticoides
inhalados a
dosis medias

Preferido:
Dosis media
de corticoides
+ 2LA
Alternativa:
Dosis media
CI + cualquiera
ARL o teofilina

Preferido:
Dosis alta CI
+ 2LA
Alternativa:
Dosis alta CI
+ cualquiera:
ARL o teofilina

Preferido:
Dosis alta CI
+ 2LA +
corticoides
sistmicos
orales
Alternativa:
Dosis alta CI
+ cualquiera
ARL + teofilina
+ corticoides
sistmicos
orales

Escale un paso
si se necesita
(primero verifique
adherencia, uso
de inhalador y
control ambiental).
Evale
control
Descienda un
paso de ser
posible (y si
hay control de
asma por al
menos 3 meses)

Educacin de los pacientes y control ambiental en cada uno de los pasos

Pasos 2-4: considerar inmunoterapia especfica para el alrgeno en pacientes con asma alrgica
Medicamentos para rpido alivio en todos los pacientes:
- 2 agonista de corta accin a necesidad. De acuerdo con la severidad de los sntomas es la intensidad del tratamiento.
- Precaucin: un aumento de los requerimeintos de 2 agonista de corta accin pueden indicar mal control y
necesidad de escalar un paso en el tratamiento.
2LA: Beta 2 de larga accin. ARL: Antagonista del receptor de leucotrienos. CI: Corticoide inhalado

CCAP Volumen 7 Nmero 1

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Avances en asma peditrica: qu hay de nuevo?

En la terapia inicial los esteroides inhalados


son el tratamiento preferido, mientras que los
antileucotrienos son la alternativa. La decisin
depende de la respuesta previa, la efectividad
y la habilidad del paciente y su familia para
adherirse y usar correctamente el tratamiento
escogido. Ambas guas enfatizan la importancia
del tratamiento escalonado en donde la intensidad del tratamiento se incrementa segn el
nivel de control de sntomas.
Una vez iniciada la terapia controladora se
debe monitorizar la respuesta al tratamiento,
de tal manera que si no hay respuesta a las 4
6 semanas debe descontinuarse e iniciar la
alternativa. Si hay respuesta al tratamiento,
este se sostiene por tres meses y se inicia la
reduccin progresiva de un 25 al 50% para
mantener el control con la mnima dosis.
El manejo del asma persistente debe incluir
un plan de accin diseado con el paciente y
su familia para que sea completamente personalizado (ver figura 11).
Con relacin a los medicamentos, ambas
guas coinciden categricamente en que los
glucocorticoides inhalados son la terapia mejor
documentada para controlar el asma, debido a
que reducen sntomas, mejoran la calidad de
vida, preservan la funcin pulmonar y reducen
exacerbaciones; son considerados la terapia de
eleccin como controlador a dosis bajas y, solo
en caso de no control, se recomienda combinar
con un antileucotrieno o un -mimtico de
larga accin.
Como recomendacin general se deben
evitar las dosis altas; el tratamiento prolongado con dosis altas de esteroides produce
supresin adrenal y osteoporosis. En los nios
se disminuye transitoriamente la velocidad de
crecimiento. Adicionalmente, se puede retardar
el crecimiento pulmonar. Se ha establecido que
los glucocorticoides no afectan definitivamente la historia natural ni tampoco impiden la
remodelacin de la va area.

40 Precop SCP

En cuanto a los antileucotrienos, estos tienen


un papel prominente como controladores en
el asma intermitente y leve persistente, en el
asma inducida por virus, en el nio asmtico
fumador pasivo, en el nio con comorbilidades asociadas como rinitis o sinusitis, en el
nio con hipersensibilidad a los analgsicos
no esteroideos y en el paciente refractario a
esteroides inhalados. Estos medicamentos
reducen los sntomas tales como tos, mejoran
la funcin pulmonar, reducen la inflamacin y
las exacerbaciones. Tienen un excelente perfil
de seguridad y sirven como combinacin con
los esteroides pero con menos eficacia que los
2 de larga accin.

En resumen
El asma es un sndrome complejo caracterizado
por sntomas recurrentes, obstruccin al flujo
areo, hiperreactividad bronquial e inflamacin.
El proceso inflamatorio no es solo eosinoflico,
sino tambin neutroflico, especialmente el
asma inducida por virus o aquella asociada a
cigarrillo o a contaminacin ambiental y en asma
de inicio sbito. La interaccin de estas caractersticas determina las manifestaciones clnicas,
la severidad y la respuesta al tratamiento. El
asma es un sndrome sistmico y con frecuencia asociado a comorbilidades como reflujo y
rinitis, entre otras. El asma es variable tanto
en su curso, origen y respuesta al tratamiento.
Estas caractersticas del asma obligan a manejar
individualmente a los pacientes reconociendo
fenotipos de respuesta a tratamiento.
Las guas actuales recomiendan monitorizar
el control del asma como objetivo del tratamiento. Tambin recomiendan clasificar inicialmente
por severidad y monitorizar y ajustar el tratamiento, segn los niveles de control.
La clasificacin por severidad o control
debe incluir los dos dominios de la evaluacin
que son el dominio de los sntomas recientes
y el dominio de los riesgos de exacerbaciones
futuras.

Carlos Eduardo
Luis Fernando
Olmos O.,
Gmez
MD, Uribe
FAAP

Figura 11. Plan de accin

Plan de accin en
el nio con asma
0 a 5 aos
Medicamentos de control a largo plazo

Nombre del paciente:


Historia clnica:
Da de nacimiento:
Nombre del mdico:
Qu tanto lo usa

Con qu frecuencia

Otras instrucciones

Medicamentos de rpido alivio

Qu tanto lo usa

____ veces por da


Todos los das!
____ veces por da
Todos los das!
____ veces por da
Todos los das!
____ veces por da
Todos los das!
Con qu frecuencia

Otras instrucciones

Zona verde:
El nio est bien incluso cuando juega

D los medicamentos recomendados


Evite:__________________________________________________________________

Zona amarilla:
El nio no est bien y tiene sntomas
de asma: tos, sibilancias, rinorrea,
dificultad para respirar, despertar por
tos o dificultad para respirar.

Tenga precaucin: contine los medicamentos recetados en forma regular todos los das y:
Administre:______________________________________________________________
Si el nio no vuelve a zona verde despus de 1 hora y an es sintomtico entonces administre:
______________________________________________________________________

Zona roja:
Signos de peligro que pueden incluir:
sibilancias, tos, dificultad para respirar
persistente o que empeora a pesar de
dar medicamentos de la zona amarilla.
El nio est menos alerta de lo normal,
tiene problemas para caminar, hablar,
comer o jugar por la dificultad
respiratoria.

Alerta mdica: pida ayuda!


Lleve de forma inmediata al nio al hospital!
Administre ms:__________________________________________________________
Mientras usted pide ayuda.
Administre:______________________________________________________________
Llame a la ambulancia si la piel se retrae alrededor del cuello y costillas, tiene labios o dedos
el nio no responde al llamado.

En cuanto a medicamentos se sigue recomendando el uso de corticoides inhalados


como terapia preferida para el control el asma.
Cuando no hay respuesta a las dosis bajas se

recomienda aumentar a dosis medias o usar


la terapia combinada. El omalizumab se recomienda en mayores de 12 aos con alergia y
asma severa.

Lecturas recomendadas
1. Togias A. Rinitis-asma una enfermedad sistmica. J Allergy
Clin Immunol 2003;111(6):1171-83.

6. Wenzel SE. Fenotipos


2006;368(9537):804-13

2. Saglani S, Bush A. Origen del asma. Curr Opin Allergy Clin


Immunol 2007;7(1):83-90.

7. Yawn BP, Brenneman SK, Allen-Ramey FC, Cabana MD,


Markson LE. Control de asma. Pediatrics 2006;118(1):322-9.

3. Szefler SJ. Avances en asma peditrica. J Allergy Clin Immunol


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8. Busse WW, Lemanske RF Jr. Reporte 3 de panel de expertos:


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Immunol 2007;120(5):1012-4.

4. Guilbert T, Morgan WJ, Zeiger RS, Bacharier LB, Boehmer


SJ, Krawiec M, et al. Caractersticas atpicas del nio en
riesgo de desarrollar asma persistente. J Allergy Clin Immunol
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5. Illi S, von Mutius E, Lau S, Niggemann B, Grber C, Wahn
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de

asma

persistente.

Lancet

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10. Guas de asma, septiembre 2007: www.nhlbi.enih.gov/
guidelines/asthma/index.htm

CCAP Volumen 7 Nmero 1

41

examen consultado

Avances en asma peditrica: qu hay de nuevo?

18. En los nios menores de cinco


aos la causa ms comn de
sibilancias es:

A. cigarrillo ambiental
B. alergia al gato
C. infeccin respiratoria viral
D. ninguna de las anteriores

19. De acuerdo con las guas


actuales, la terapia preferida
en un nio de tres aos con
asma persistente es:

A. montelukast
B. corticoides orales
C. cromoglicato
D. ninguna de las anteriores

20. Al seleccionar una terapia


alternativa y obtener una
respuesta inadecuada
despus de 2 a 6 semanas,
las guas recomiendan:

A. continuarlo por otras 2 a 6 semanas


B. descontinuarlo y usar el preferido
C. agregar 2 de larga accin y revaluar en
2 a 6 semanas
D. cualquiera de las anteriores

42 Precop SCP

examen consultado

Carlos Eduardo
Luis Fernando
Olmos O.,
Gmez
MD, Uribe
FAAP

21. En nios con asma los


corticoides inhalados
adems de mejorar el
asma:

A. reducen la progresin y alteran la historia


natural del asma
B. solo actan y funcionan por algunos meses
C. solo funcionan durante el tratamiento
y no tienen efecto despus de su
descontinuacin
D. ninguna de las anteriores

22. El uso de forros de


colchones como
nica medida en
asma intermitente ha
demostrado:

A. prevenir el asma persistente


B. ser poco prctico y sin mucho beneficio
C. ser de mucha utilidad en prevencin
D. ninguna de las anteriores

CCAP Volumen 7 Nmero 1

43