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Dengue y dengue hemorrgico en las Amricas

Mirta Roses Periago; Mara G. Guzmn


Directora, Oficina Sanitaria Panamericana, Washington, D.C., Estados Unidos de
Amrica
Instituto de Medicina Tropical Pedro Kour, Ciudad de La Habana, Cuba
A pesar de que el dengue se conoce como entidad clnica desde hace ms de dos
siglos y del conocimiento acumulado en el transcurso de los ltimos aos, esta
arbovirosis contina siendo hoy uno de los principales problemas de salud mundial
y constituye uno de los mayores retos de salud pblica en el milenio actual.
La infeccin, causada por cualquiera de los cuatro serotipos del virus del dengue y
transmitida al hombre por la picada del mosquito Aedes aegypti, su principal vector,
puede cursar en forma asintomtica, producir el cuadro clsico de la enfermedad
(dengue) de evolucin benigna o el cuadro grave y a menudo fatal (dengue
hemorrgico/sndrome de choque del dengue, DH/SCD), caracterizado por el
incremento en la permeabilidad vascular, hemorragias, hemoconcentracin y
trombocitopenia.
Teniendo en cuenta la emergencia y reemergencia de esta enfermedad y la grave
situacin epidemiolgica imperante en la Regin de las Amricas que adems de
afectarnos a todos constituye una nefasta herencia que dejaremos a las
generaciones futuras si no actuamos rpida, inteligente e integradamente, la
Revista Panamericana de Salud Pblica/Pan American Journal of Public Health
(RPSP/PAJPH) public durante el ltimo ao una serie de artculos sobre el dengue
con el objetivo de llamar la atencin de los lectores sobre este tema y de apoyar los
esfuerzos que se realizan para combatir esta enfermedad. En esta serie se
presentaron artculos de investigacin y de discusin sobre los ms dismiles
aspectos, todos de la mayor importancia.
En el editorial que dio inicio a la serie sistemtica, "El dengue, un problema
creciente de salud en las Amricas", Gustavo Kour analiz la situacin
epidemiolgica mundial del dengue y la carga que representa esta enfermedad.
Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), ms de 100 pases en los que
viven 2 500 millones de personas informan de casos de dengue, de ellos ms de
500 000 son de DH/SCD y alrededor de 25 000 personas fallecen por esa
enfermedad anualmente. En este editorial se destacan los cuatro elementos bsicos
para controlar el dengue: la voluntad poltica, la coordinacin intersectorial, la
participacin activa de la comunidad y el fortalecimiento de las leyes sanitarias.
Este anlisis se complementa con el examen de las prioridades de investigacin a
corto y mediano plazos, presentado por Guzmn y colaboradores, basado en la
informacin cientfica ms actualizada y la situacin epidemiolgica mundial,
particularmente en las Amricas. Nuestra Regin es un ejemplo de la emergencia y
la reemergencia del dengue. La expansin de la circulacin del virus del dengue tipo
2 en la dcada de 1950, la aparicin del serotipo 3 en la dcada de 1960, del
serotipo 1 en la de 1970 y del serotipo 4 en la de 1980, as como las primeras
pandemias ocurridas en los aos 19621963, 19681969, 1977 1978 y la

deteccin de casos de DH/SCD en Cuba en 1981 y posteriormente en muchos otros


pases del rea crearon las bases para la situacin actual. La reinfestacin paulatina
durante las dcadas de 1970 y 1980 de pases que estaban libres del vector y la
entrada de genotipos virales de mayor virulencia han complicado an ms el cuadro
epidemiolgico de la Regin.
Para enfrentar esta grave situacin, la Organizacin Panamericana de la Salud
(OPS) ha desarrollado la Estrategia de Gestin Integrada para la Prevencin y el
Control del Dengue (EGI-dengue) en la Regin de las Amricas, analizada por San
Martn y Brathwaite-Dick en el nmero de la RPSP/PAJPH correspondiente a enero
de 2007 (3). En este artculo se hace una pormenorizada descripcin de los
objetivos, la puesta en marcha y los resultados preliminares de la EGI en los 11
pases en que se ha implementado. Para ello, en cada pas se analizan las
condiciones especficas en cinco reas vitales: la comunicacin social, la vigilancia
epidemiolgica, el diagnstico de laboratorio, la atencin al paciente, y el control
del vector y el cuidado del medio ambiente. Se espera que la generalizacin de esta
estrategia permita controlar la transmisin y reducir la incidencia de esta
enfermedad mediante un enfoque integrado e intersectorial.
La reduccin de la mortalidad por dengue, otra de las prioridades de los sistemas
nacionales de salud, es el objeto del artculo "La prevencin de la mortalidad por
dengue: un espacio y un reto para la atencin primaria de salud". En este artculo,
Eric Martnez se basa en su amplia experiencia y la informacin disponible ms
actualizada para analizar y desentraar los mitos y los errores que provocan una
mayor mortalidad por esta enfermedad y se hace hincapi en la necesidad de
identificar tempranamente los signos clnicos de alarma que permiten aplicar ms
oportunamente el tratamiento establecido y evitar el desarrollo de las formas ms
graves, como el DH/SCD. Basado en la experiencia de cuatro pases (Brasil, Cuba,
El Salvador y Tailandia) se concluye que la calidad de la atencin mdica, el acceso
oportuno de la poblacin a los servicios de salud, la prevencin, y la promocin y
educacin sanitaria de la comunidad son los aspectos fundamentales para reducir la
mortalidad por dengue. En cuanto a la formacin del personal de salud, el
adiestramiento de los mdicos y paramdicos en la aplicacin de una clasificacin
clnica sencilla y dinmica y el establecimiento de normas teraputicas adecuadas y
acordes a cada etapa de la enfermedad constituyen pilares fundamentales para la
reduccin de la mortalidad. Como complemento, pero no de menor importancia, se
destaca la necesidad de educar a la poblacin, reordenar los servicios y garantizar
los recursos mdicos necesarios. La adecuada informacin de la poblacin permite
que se puedan identificar ms rpidamente los sntomas de la enfermedad, que la
familia y la comunidad participen en su autocuidado correctamente y que se
soliciten ms tempranamente los servicios de atencin mdica. Por su parte, el
reordenamiento del sistema de atencin mdica para mejorar el diagnstico y el
tratamiento de todos los casos, as como la observacin del paciente grave, deben
tambin incidir positivamente en la disminucin de la mortalidad.
Un tema de especial inters por sus implicaciones en la comprensin de la
epidemiologa es el relacionado con el estudio de los mecanismos patognicos del
virus del dengue y el desarrollo de vacunas y medicamentos para su prevencin y
tratamiento. Aunque la patogenia del dengue no ha sido completamente aclarada,
se conoce que la infeccin secundaria por un serotipo diferente al que produce la
infeccin primaria es uno de los principales factores de riesgo de las formas clnicas
graves y constituye uno de los principales retos en el desarrollo de una vacuna
contra el dengue. Una vacuna eficaz debe brindar inmunidad contra los cuatro
serotipos virales y evitar el fenmeno de inmunoamplificacin dependiente de
anticuerpos. Estos aspectos, abordados por Guzmn y colaboradores, constituyen el
prembulo a un documentado artculo de Hombach que ofrece una muy actualizada
revisin sobre las vacunas contra el dengue.

Segn explica Hombach, en la actualidad se cuenta con varias vacunas candidatas


(recombinantes, vivas atenuadas y quimricas de clones infecciosos) en diferentes
fases de ensayos clnicos y preclnicos. Se espera que en los prximos cinco aos se
cuente con una vacuna aprobada contra el dengue que haya demostrado su eficacia
en estudios multicntricos realizados en diferentes regiones geogrficas,
especialmente en Asia y las Amricas. En estos momentos se analiza cules pueden
ser los mejores sitios para estos estudios, se definen los correlatos inmunolgicos
de proteccin y se evalan las estrategias adecuadas de vacunacin.
A pesar del conocimiento acumulado sobre la enfermedad y su patogenia y de los
avances en el desarrollo de vacunas, el control del mosquito vector contina siendo
an hoy la nica herramienta eficaz para controlar la transmisin. El control
vectorial sostenible representa todava un gran reto para los pases afectados. La
identificacin de los factores ecolgicos que favorecen la infestacin por A.
aegypti y de los principales sitios de cra puede ayudar a implementar acciones de
control ms adecuadas y menos costosas. En un artculo sobre este tema, Bisset y
colaboradores informan que los tanques bajos y los pequeos depsitos artificiales
destinados a almacenar agua presentaron el mayor riesgo de infestacin por el
vector en cuatro reas de salud de la capital cubana en 20042005. Se observ,
adems, una elevada correlacin entre el nmero de depsitos infestados ubicados
en patios y la presencia de vegetacin y rboles, la ubicacin en lugares de sombra
parcial o total y la deficiente higiene domstica. De acuerdo con esos resultados, las
acciones de control se deben dirigir a tres elementos fundamentales: 1) la
educacin y movilizacin de la comunidad en el tapado correcto de los tanques
bajos y en la aplicacin del insecticida recomendado; 2) la correcta disposicin de
los recipientes y envases intiles o desechados para evitar su exposicin a la lluvia;
y 3) el recambio del agua en los bebederos de animales. Los autores concluyen que
la participacin activa de la poblacin permite complementar los esfuerzos de las
autoridades sanitarias en la lucha antivectorial, por lo que se recomienda informar
adecuadamente a la poblacin, vencer su apata y crear una cultura comunitaria
que promueva una mayor higiene ambiental.
Un aspecto poco conocido relacionado con el dengue pero de la mayor importancia
es el impacto econmico que la enfermedad impone a los pases. Este es el tema
tratado por Aez y colaboradores en su artculo "Impacto econmico del dengue y
del dengue hemorrgico en el Estado de Zulia, Venezuela, 19972003" (7).
Despus de analizar los costos directos e indirectos asociados con la atencin de
enfermos de dengue en ese estado venezolano, los autores concluyen que el costo
promedio de hospitalizacin de un paciente con dengue hemorrgico durante una
semana fue de US$ 94,90 y comparan sus resultados con los informados en Cuba,
Nicaragua y Puerto Rico.
En un muy documentado artculo, Scott Halstead analiza cmo la diversidad
gentica de las poblaciones asiticas y americanas puede ser la base de las
diferencias epidemiolgicas observadas entre ambas regiones. Mientras en el
sudeste asitico se notificaron 1,16 millones de casos de dengue hemorrgico
principalmente en nios en un lapso de cinco aos, en nuestra Regin se
informaron 2,8 millones de casos de dengue principalmente en adultos y solo 65
000 casos de dengue hemorrgico. Esta informacin es crucial para elaborar
estrategias apropiadas de lucha contra el dengue en los contextos nacional,
regional y mundial.
Frente al agravamiento de la situacin epidemiolgica internacional, previsto para
las prximas dcadas, los pases y las organizaciones internacionales implementan
diferentes iniciativas, adaptadas a la situacin local concreta, con el objetivo de
prevenir y controlar las epidemias de dengue. Y la OPS est lista para cumplir sus
compromisos.

La estrategia propuesta por la OMS en 1995 para frenar la transmisin del dengue
(9), basada en la centralizacin y la coordinacin de los esfuerzos nacionales, se vio
reforzada en 2002 con la aprobacin de una resolucin sobre la prevencin y
control del dengue y del dengue hemorrgico, aprobada en la 55. Asamblea
Mundial de Salud (9). La estrategia internacional propuesta consta de cinco
elementos fundamentales:

el control selectivo e integrado del vector con la participacin de la


comunidad y con respaldo intersectorial

la vigilancia activa de la enfermedad mediante el diagnstico de laboratorio


y la vigilancia entomolgica

la preparacin de las condiciones para el enfrentamiento de las situaciones


de emergencia

el desarrollo de capacidades y el adiestramiento de los recursos humanos

la investigacin sobre mtodos efectivos y eficaces de control del vector.

En la Regin de las Amricas, la respuesta fue inmediata. La resolucin CD43.R4


aprobada en la 43.A Reunin del Consejo Directivo de la OPS en 2002 (10) se
constituy en el marco de referencia para una nueva generacin de programas de
prevencin y control del dengue. Estos programas se basaran en lo adelante en la
vigilancia integrada, la abogaca e implementacin de acciones intersectoriales con
la intervencin de las autoridades nacionales de salud, medio ambiente y
educacin, entre otros, la activa participacin de la comunidad, la preservacin del
medio ambiente y el mejoramiento de los servicios bsicos de abastecimiento de
agua, de disposicin de residuales y de gestin de neumticos desechados. Otras
de las medidas previstas son el fortalecimiento de la atencin al paciente, el
mejoramiento del sistema de notificacin de casos y la incorporacin del estudio del
dengue a los currculos del sistema formal de educacin. Adems, se debe dar una
correcta utilizacin a los insecticidas y mejorar la capacitacin del personal y la
preparacin de los sistemas de salud para el enfrentamiento de las emergencias.
Un ao despus, durante la 44. Reunin del Consejo Directivo de la OPS, esta
estrategia tom forma mediante la resolucin CD44.R9, que estableci los mtodos
para implementar los procesos de cambio en los programas nacionales (11)
mediante la implementacin de las EGI-dengue nacionales y la creacin de un
grupo regional de trabajo tcnico en dengue.
En los prximos aos, la OPS continuar apoyando el proceso de fortalecimiento de
las capacidades nacionales de prevencin y control del dengue en los Estados
Miembros mediante la extensin de la EGI-dengue. Se har un esfuerzo especial en
apoyar a las autoridades de los Estados Miembros en la implementacin de esta
estrategia y en la evaluacin sistemtica de ese proceso. A pesar de los avances
observados en poco tiempo, todava se deben modificar los factores determinantes
de la salud que constituyen factores de riesgo en la transmisin del dengue, como
la urbanizacin no controlada, la falta de servicios bsicos de higienizacin y la
pobreza.
Otro elemento importante que continuar contando con el apoyo de la OPS es la
implementacin de la metodologa de comunicacin para lograr cambios de
conducta (COMBI), que dar una mayor sostenibilidad a las acciones de prevencin
y control. Hasta el momento, 22 pases han recibido capacitacin en el uso de esta

metodologa y se implementan planes especficos dirigidos a lograr la adecuada


manipulacin y limpieza de los contenedores domsticos de agua, la disposicin de
los neumticos inservibles y de desechos slidos, y el aumento de la capacidad de
reconocimiento de la enfermedad, tanto por el personal mdico como por el mismo
paciente y la comunidad. Segn los resultados preliminares disponibles, estos
planes han contribuido a fortalecer los programas nacionales mediante la
participacin activa de la comunidad y otros actores sociales.
El sinergismo logrado por la implementacin de las EGI-dengue nacionales y los
planes COMBI-dengue ha elevado sustancialmente el impacto positivo de los
recursos dedicados a la lucha contra esta enfermedad, por lo que se espera que
estas iniciativas contribuyan a reducir eficaz y eficientemente la morbilidad, la
mortalidad y la carga social y econmica causada por los brotes y epidemias de
dengue.
La OPS continuar apoyando las investigaciones dirigidas a reducir la transmisin
de la enfermedad y a mejorar la atencin de los enfermos. Kroeger ha propuesto
agrupar las prioridades de investigacin en dengue en cuatro direcciones principales
(12), todas pertinentes y de gran importancia para nuestra Regin:

reducir la gravedad de la enfermedad y la mortalidad asociada, con especial


nfasis en la optimizacin y estandarizacin de los procedimientos de
atencin clnica del paciente, la capacitacin del personal y la investigacin
de las bases genticas, tanto del virus como del husped, que influyen en la
patognesis de la enfermedad

disponer de nuevas herramientas y estrategias para el control ms eficaz del


vector y una mejor vigilancia epidemiolgica

ampliar las medidas de prevencin primaria y secundaria mediante el


desarrollo y aplicacin de vacunas eficaces y de nuevos medicamentos

contar con polticas de salud que contribuyan a reducir los factores de riesgo
en la transmisin del dengue y la evolucin de la enfermedad a formas ms
graves.

Como sealan Troyo y colaboradores en su artculo "Dengue en Costa Rica: la


brecha en la investigacin cientfica local" (13), la investigacin cientfica puede
contribuir a desarrollar nuevos enfoques y mtodos de control. Est demostrada la
necesidad de incrementar la colaboracin interinstitucional en investigaciones,
aumentar la preparacin del personal, elevar la capacidad investigativa y estimular
la publicacin oportuna de los resultados.
No quedan dudas del peligro que representa el dengue para las regiones tropical y
subtropical y de sus implicaciones para el mundo desarrollado. La expansin actual
y perspectiva del turismo y en consecuencia, la mayor posibilidad de transmisin de
la enfermedad exigen un mayor compromiso por parte de todos los pases ricos y
pobres y de las organizaciones internacionales. Es de suma importancia lograr una
mayor comprensin del problema y de la necesidad de su enfrentamiento global.
La situacin actual en nuestra Regin es compleja, no obstante existenlas bases
para detener la tendencia creciente del dengue y revertirla. La mayorade los pases
cuentan con programas de prevencin y control aunque condiferentes grados de
desarrollo, existe una red de laboratorios con capacidad diagnstica y se cuenta
con varios centros colaboradores de la OPS, cuya gestinpuede y debe tener un

mayor impacto en el enfrentamiento del dengue y de otros agentes patgenos,


mediante un trabajo coordinado. Finalmente y de la mayor importancia, el actual
fortalecimiento de los sistemas de salud pblica en varios de los pases de la Regin
y la creciente voluntad poltica son factor Es decisivos para lograr la integracin, la
intersectorialidad y la prioridad necesarias para enfrentar al dengue. Las
condiciones creadas y la estrategia establecida pueden y deben permitir alcanzar la
meta de detener la expansin crecientedel dengue en la Regin y progresivamente
comenzar a reducir la morbilidad, la mortalidad y el impacto social y econmico de
la enfermedad en las Amricas.

REFERENCIAS
1. Kour G. El dengue, un problema creciente de salud en las Amricas. Rev Panam
SaludPublica. 2006;19(3):1435.
2. Guzmn MG, Garca G, Kour G. El dengue y el dengue hemorrgico: prioridades
de investigacin. Rev Panam Salud Publica. 2006; 19(3):20415.
3. San Martn JL, Brathwaite-Dick O. La Estrategia de Gestin Integrada para la
Prevencin y el Control del Dengue en la Regin de las Amricas. Rev Panam Salud
Pblica. 2007; 21(1):5563.
4. Martnez E. La prevencin de la mortalidad por dengue. Rev Panam Salud
Pblica. 2006; 20(1):6074.
5. Hombach J. Vaccines against dengue. Rev Panam Salud Pblica. 2007;
21(4):254-60.
6. Bisset JA, Marquetti MC, Portillo R, Rodrguez MM, Surez S, Leyva M. Factores
ecolgicos asociados con la presencia de larvas de A. aegyptien zonas de alta
infestacin del municipio Playa, Ciudad de La Habana, Cuba. Rev Panam Salud
Pblica. 2006; 19(6):379-84.
7. Aez G, Balza R, Valero N, Larreal Y. Impacto econmico del dengue y del
dengue hemorrgico en el estado de Zulia, Venezuela, 1997-2003. Rev Panam
Salud Publica. 2006; 19(5):31420.
8. Halstead SB. Dengue in the Americas and Southeast Asia: do they differ? Rev
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