A Reforma do Sistema de Sade no Brasil e o Programa de Sade da Famlia

Ana Luiza Dvila Viana e Mario Roberto Dal Poz

O texto tem como foco apresentar a formulao, implantao, estratgias e resultados de dois
programas na rea da sade, o Programa de Sade da Famlia e o Programa de Agentes
Comunitrios de Sade o que nos levar a uma reflexo de como planejada e colocada em
prtica a poltica de sade em nosso pas.
Detalharemos dois grandes programas que incialmente eram paralelos ao SUS mas que com
muita dedicao tanto dos apoiadores do programa quanto da sociedade em dar continuidade
ao programa mesmo com as trocas de governo fez com que ele sobrevivesse as crises e ainda
hoje continuasse a beneficiar muitas famlias em todo Brasil.
Primeiramente, podemos distinguir os processos de reforma dos sistemas de sade como do
tipo big-bang que de forma rpida, pontual e expressiva e como incremental que se baseia
em ajustes pequenos e sucessivos.
A dcada de 90 foi marcada por muitas reformas dos dois tipos no Brasil e em vrios pases
que foram objeto de estudo e um artigo de dois cientistas sociais Bjorkman e Altenstetter
compararam os modelos de cada pas e avaliaram resultados. Durante o estudo foi constatado
que interesses organizados, exigncias econmicas e dimenso poltica alteram nos resultados
de cada reforma mas que principalmente os interesses bem organizados podem favorecer ou
interferir negativamente nas aes de todos os envolvidos.
No Brasil a reforma de 1988, inscrito na Constituio Brasileira foi considerada como do tipo
big-bang com a criao do Sistema nico de Sade (SUS) que somente passou a ser
implementada nos anos 90, e tinha como princpio o universalismo, descentralizao dos
municpios e um novo formato de servios, passando a ser de responsabilidade dos gestores
pblicos aes preventivas e curativas. No entanto, para que operasse algumas questes
precisavam de ajustes como o financiamento das aes de sade, definio das funes de
cada governo (Municipal, Estadual e Federal) e enfrentar a resistncia em manter o antigo
modelo de assistncia alm de o pas passar por graves desajustes em suas finanas pblicas,
oscilaes em suas taxas de crescimento e o declnio de crescimento populacional e taxa de
fecundidade exigindo foco maior na idade adulta e na terceira idade incidindo na chamada
crise da sade e levando a reforma da reforma da sade agora de forma incremental.
A mudana comeou com dois novos modelos assistenciais operando dentro do SUS, a partir
de 1995/96, denominados como Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS)

formulado em 1991 e que visava famlia e no somente o indivduo, se desenvolvendo de

forma isolada em estados como Paran, Mato Grosso do Sul e Cear e o Programa de Sade
da Famlia (PSF) provocando alterao na alocao de recursos, na forma de remunerao das
aes de sade e organizao dos servios.
Tanto o PACS quanto o PSF enfocam a famlia dentro das prticas de sade, mas o que
destacou o primeiro foi o agir preventivamente, preparar-se para a demanda de recursos e
tornar-se um programa amigo da famlia e no apenas focar na doenas em si. A princpio o
PACS foi criado com o objetivo de reduzir a mortalidade infantil e materna na regio Norte e
Nordeste mas percebeu-se que os agentes poderiam organizar o servio bsico nos
municpios. Passou-se ento a ser exigido processo seletivo, capacitao, avaliao, formao
de conselhos de sade, unidade bsica de referncia do programa, profissional de nvel
superior na superviso, recursos disponveis, existncia de fundo municipal de sade para
receber os recursos do programa entre outras exigncias que fez com que se consolidasse em
1994 sendo inserido nos pagamentos efetuados pelo SUS e impulsionando atravs do seu
sucesso na criao do PSF.
O Programa de Sade da Famlia foi concebido a partir de uma reunio ocorrida nos dias 27 e
28 de dezembro de 1993, em Braslia, no gabinete do ministro da sade Dr. Henrique Santillo
em que secretrios municipais queriam apoio financeiro para expandir o programa dos
agentes para outros profissionais tendo como base a superviso do trabalho do agente por um
enfermeiro no Cear e o Programa Mdico da Famlia de Niteri, com esta reunio foi
possvel a troca de experincias inovadoras de cada regio contribuindo ainda mais para o seu
sucesso posterior. Em 1994 o programa tem seu primeiro documento que ressaltava a
reorganizao do SUS e a municipalizao definindo que as reas de risco teriam prioridade
obedecendo o interesse da comunidade, necessidade local e estudo da demanda.
A UNICEF assim como de um tcnico Halim Antnio Girade foram grandes apoiadores do
programa servindo de intermdio entre tcnicos, gestores e o ministro da sade, apoiando
tambm financeiramente o desenvolvimento do programa, atravs do Programa das Naes
Unidas para o Desenvolvimento (PNUD).
Em 1995 o ministro Adib Jatene transferiu o programa PSF da Fundao Nacional de Sade
para a Secretaria de Assistncia a Sade mostrando sua importncia no ministrio, passando a
ser ento um estruturador de servios havendo maior integrao com o PACS j que a equipe
de sade da famlia conta com um agente comunitrio.

Para os municpios que desenvolvessem aes bsicas de sade era oferecida prvia
remunerao per capita e distribuio de recursos adicionais criando o Piso de Ateno Bsica
(PAB) e contribuindo para as mudanas previstas na NOB-96(Normas Operacionais Bsicas).
J para os mdicos oferecida remunerao diferente para atrair os melhores profissionais
mas importante que se crie planos para estimular a formao de mdicos generalistas, ou,
mdicos da famlia, pois as escolas no contam com este tipo de currculo, diminuindo
gradativamente a expanso do programa apesar de todas medidas.
Os opositores apareceram como o Conselho Federais de Medicina e de Enfermagem, alm da
Associao Brasileira de Enfermagem, preocupados em garantir o mercado de trabalho dos
profissionais mdicos e de enfermagem; a Pastoral da Sade as comunidades eclesiais
desenvolviam programas de agentes comunitrios e se opuseram ao cadastramento das
famlias pelas unidades de sade do programa; e alguns gestores estaduais mas as
comunidades organizadas exerceram presso para a continuidade do programa.
Para que uma associao da comunidade possa contratar os profissionais do programa,
necessrio, em alguns municpios cumprir uma srie de formalidades, tais como: registro em
cartrio, periodicidade e atas de reunies, balano financeiro at para que possa ter
participao e controle da comunidade nas aes pblicas.
Este programa tomou a discusso sobre a possibilidade de haver prticas voltada para o
universalismo, os profissionais podem ser pagos por captao mais desempenho, os recursos
humanos so contratados por associaes da comunidade, servindo de anlise para futuros
programas sociais.
A formulao do PSF teve a seu favor o desenvolvimento anterior de modelos de assistncia
famlia (em Quebec, no Canad; em Cuba; na Sucia e na Inglaterra), que serviram de guias
para a formulao do programa brasileiro com adaptaes de vrias experincias incentivando
que os mdicos estejam o mais prximo possvel da comunidade que atende.
O que dificulta hoje a expanso do programa em primeiro lugar a estrutura do Ministrio da
Sade que centralizadora e dificulta a descentralizao, no tem uma estrutura flexvel, lento
ponto de vista das decises e no estabelece facilemente pactos de cooperao, segundo a
lenta formao de mdicos generalistas, resistncia das associaes citadas acima quanto as
atividades dos agentes, e sindicatos mdicos serem contrrios a contratao que no seja de
forma assalariada, confuso entre a ateno primria e a tecnologia simplificada,
Quando falamos das questes exigncias econmicas, interesses organizados e dimenso
poltica podemos dizer que as exigncias econmicas existem pois a resolutividade da

assistncia bsica aumenta os nveis de cobertura do sistema de sade, pode-se ter um

aumento da demanda por internaes mais complexas, encarecendo o custo da assistncia.
Quanto aos interesses organizados, no houve oposies justamente por haver grandes
apoiadores do projeto e um aprofundamento da reforma traria reflexos significativos nas
finanas pblicas.
J na dimenso poltica a atual descentralizao do ajuste fiscal (para estados e municpios) e
a recentralizao de recursos no nvel federal constituiro srias barreiras continuidade do
processo de descentralizao.
Uma avaliao do processo, ou implementao do projeto e os resultados encontrados quanto
a eficcia do programa (objetivos/resultados), eficincia social (programa/comunidade) foi
feito baseando-se em grau de adeso regional, tamanho do muncio e grau de
municipalizao. Apenas um centro de sade por cidade, com entrevistas com os principais
atores do programa,