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ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA (EPOC)

Por: Christian D. Adams S. MD


Definicin:
Enfermedad inflamatoria de las vas respiratorias, de curso crnico que se asocia a la exposicin de
partculas o gases txicos, y que se caracteriza por una limitacin progresiva y no reversible al flujo
del aire. Sus sntomas cardinales son:
Disnea (persistente y progresiva, limita actividad fsica)
Tos crnica
Produccin de esputo crnico
El empeoramiento de los sntomas es considerado como una EXACERBACIN, los predictores de
riesgo son haber presentado ms de 2 exacerbaciones en el ao previo y evidencia espiromtrica de
progresin de la enfermedad.
El DIAGNSTICO se basa en trastornos clnicos (antecedentes y sntomas) y una espirometra con
una relacin de VEF1 (volumen espiratorio forzado en 1 segundo) / CVF (capacidad vital forzada)
menor de 0.70 (limitacin del flujo de aire)
Diagnsticos diferenciales:
Asma, Sndrome de falla cardiaca, bronquiectasias, Tuberculosis, Bronquiolitis.
Valoracin de los sntomas:
Clinical COPD Questionnarie (CCQ descarga de www.ccq.nl)
COPD Assessment Test (CAT)
Tos?: nunca= 0, a todo el da= 5
Flemas?: ninguna=0, a abundante secrecin de flemas=5
Opresin trax?: No = 0, a frecuentes episodios = 5
Disnea al subir escalas?: No=0, a siempre =5
Limitado en labores domsticas?: No=5, a imposibilidad de realizarlas =5
Se siente seguro al salir de casa?: Si = 0, no sale por miedo a la enfermedad=5
Duerme bien?: Si=0, a problemas para dormir =5
Tiene energa?: Si=0, sin energas =5
5: normal, 6-10 leve impacto, 10-20 impacto moderado, >20 alto impacto de la enfermedad
modified British Medical Research Council (mMRC)
1. Disnea con ejercicio intenso
2. Disnea con marcha rpida o subiendo escaleras
3. Camina lento para la edad por disnea, o le toca parar la marcha para respirar
4. Disnea permanente que no permite salir de la casa o disnea de mnimos esfuerzos (vestirse)
Clasificacin:
SEVERIDAD

GOLD 1
GOLD 2
GOLD 3

CLASIFICACIN DE SEVERIDAD DE PACIENTE CON FEV1/FVC <0.7 POST


BRONCODILATADOR
Leve: FEV1 >80% del esperado
Moderado: FEV1 50-80% del esperado
Severo: FEV1 30-50% del esperado

GOLD 4

Grupo
A
B
C
D

Muy severo: FEV1 <30% del esperado


EVALUACIN COMBINADA para determinar riesgo de exacerbaciones y ajuste de
manejo:
Clasificacin
espiromtrica
GOLD 1-2
GOLD 1-2
GOLD 3-4
GOLD 3-4

CAT

mMRC

<10
>10
<10
>10

0-1
>2
0-1
>2

Exacerbaciones
por ao
<1
<1
>2
>2

Caracterstica
Bajo riesgo, asintomtico
Bajo riesgo sintomtico
Alto riesgo, asintomtico
Alto riesgo sintomtico

Tratamiento:
Cesacin del tabaquismo o exposicin ambiental/ocupacional
Actividad fsica y rehabilitacin pulmonar
Vacunacin: Influenza y neumococo.
Antibiticos poco beneficio, solo en casos de exacerbaciones frecuentes.
O2 domiciliario por ms de 15 hrs al da, en: PaO2 <55 mmHg o SatO2 <88% en reposo
(confirmado a las 3 semanas), o los criterios anteriores con evidencia de hipertensin
pulmonar, falla cardiaca derecha (cor pulmonale) o policitemia (Hematocrito >55%)
MEDICAMENTO

DOSIS / VA

B2- AGONISTAS CORTA ACCIN


Salbutamol


100 200 mcg Inhalador dosis medida (MDI)
5 mg/ml nebulizado
100 200 mcg MDI

4..5-12 mcg MDI
25-50 mcg MDI
75-300 mcg inhalador polvo seco (DPI)

20-40 mcg MDI
0.25-0.5 mg/dL nebulizado
100 mcg MDI

18 mcg DPI o 5 mcg inhalador polvo suave SMI
44 mcg DPI

100-600 mg, tableta PO
240 mg, vial

50-400 mcg MDI o DPI
100-400 mcg DPI
50 500 mcg MDI - DPI

5-60 mg, tableta PO

6/100 mcg MDI
4.5/160 mcg MDI o 9/320 mcg DPI
50/100-250-500 mcg DPI

Fenoterol
B2- AGONISTAS LARGA ACCIN
Formoterol
Salmeterol
Indacaterol
ANTICOLINRGICOS CORTA ACCIN
Bromuro Ipratropio
Bromuro Oxitropio
ANTICOLINRGICOS LARGA ACCIN
Tiotropio
Bromuro Glicopirronio
METILXANTINAS
Teofilina SR
Aminofilina
COTICOESTEROIDES INHALADOS
Beclometasona
Budesonida
Fluticasona
CORTICOESTEROIDES SISTMICOS
Prednisona
COMBINADOS
Formoterol / beclometasona
Formoterol / Budesonida
Salmeterol / Fluticasona

TIEMPO DE
ACCIN

4-6 hrs
4-6 hrs

12 hrs
12 hrs
24 hrs

6-8 hrs
7-9 hrs

24 hrs
24 hrs

Aprox 24 hrs
Variable









INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA 4
500 mcg, tableta
Roflumilast


24 hrs

RECOMENDACIONES:

Grupo A: inhaladores de accin corta, alternativa los de accin larga


Grupo B: inhaladores de accin larga en monoterapia, alternativa combinar
Grupo C: inhaladores de accin larga y esteroides inhalados.
Grupo D: triple terapia de inhaladores de accin larga, alternativa sumar Inh PDE 4.
Considerar mezcla de accin larga y corta cuando hay poco control de sntomas
Teofilina solo se recomienda cuando no se puede dar un manejo con inhaladores ptimo.
No hay evidencia de ciclos cortos con esteroides en pacientes estables
Esteroides inhalados solo se recomiendan en paciente del grupo B,C y D
No se recomienda monoterapia con esteroides

EXACERBACIONES:
Severidad: PaO2 <60 mmHg o PaCO2 >50 mmHg, a FiO2 21% (falla respiratoria)
o Descartar infecciones y diferenciales. No realizar espirometra en exacerbaciones.
Criterios de hospitalizacin:
o Sntomas severos y cambios en el examen fsico (edemas, cianosis, etc)
o EPOC muy severo o exacerbaciones frecuentes
o Falla en la respuesta al manejo inicial
o Comorbilidades serias
o Ancianos
o Pobre soporte domiciliario
Objetivos:
o O2 suplementario para SatO2 = 88-92%
o Broncodilatadores de accin corta, preferiblemente B2 agonistas
o Esteroides: 40 mg de prednisona por 5 das
o Antibiticos: Se indican cuando: aumenta la disnea + el volumen del esputo y su
purulencia (criterio ms importante), o en pacientes que requieren ventilacin
mecnica.
Adaptado del 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease