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DATOS DE FILIACION

Nombre: ALEJANDRO CHAVEZ ESPADA


Edad: 16
Sexo: Masculino
Estado civil: Soltero
Ocupacin: Estudiante
Grado de instruccin: Secundario
Fecha Nacimiento: 01/06/1998
Procedencia: Beni
Residente en: Cochabamba
Religin: Cristiano
FUENTE DE LA HISTORIA: El Proprio Paciente, merezce confianza
MOTIVO DE CONSULTA: Dolor en la garganta
ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente acude al centro hospitalario por presentar cuadro clnico de ms o menos 4 das de evolucin
caracterizado por dolor localizado en la garganta, de intensidad moderada a severa, que se irradia a la
regin anterior del cuello, que se exacerba a la ingesta de alimentos y lquidos, se acompaa de anorexia,
mal estar general. El paciente relata que no es la primera vez que experimenta la sintomatologa, agrega a
los sntomas a cambios climticos, hecho solamente ingesta de t para intentar aliviar los dolores.
ANTECEDENTES PERSONALES
Enfermedades de la niez: varicela, sarampin
Quirrgicos y traumticos: No refiere
Alrgicos: No refiere
Intoxicaciones: No refiere
Transfusiones: No refiere
Inmunizaciones: Todas completas
HISTORIA SOCIAL Y HABITOS:
Vivienda: Departamiento alquilada, habitada por dos personas, paredes de concreto, cuenta con todos los
servicios, dos habitaciones, vivienda tipo urbana con todo los servicios tipo intra y extradomiciliarios.
Alimentacin:
Desayuno: Pan, cafe, leche
Almuerzo: arroz, carne, ensaladas
Cena: pan, t
Fuma: NO
Bebidas Alcohlicas: NO
Drogas: NO
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Padre: Hipertenso
Madre: Aparentemente sana
Hermanos: Aparentemente sano

REVISION POR SISTEMAS


Sistema sensorial: Sin particularidades
Aparato digestivo: Sin particularidades
Aparato cardiovascular: Sin particularidades
Aparato respiratorio: Sin particularidades
Aparato urinario: Sin particularidades
Aparato genital: Sin particularidades
Sistema endocrino: Sin particularidades
Sistema osteomuscular: sin particularidades.
Aparato hematolgico: Sin particularidades
Sistema nervioso: Sin particularidades
EXAMEN FISICO:
Paciente consciente orientado en tiempo , espacio y persona, regular estado de nutricin, afebril, facie
inexpresiva, deambulacion normal, normolineo, en decbito dorsal.
Piel: tibia, hidratacin regular, signo del pliegue ( - )
Uas: no presentan lesiones en miembros superiores, color rosado, tamao normal, con un llenado capilar
< 2seg; en uas de ambos miembros inferiores sin presencia de lesiones, ni onicomicosis.
Cabeza:
Inspeccin: Normocfalo, no presenta deformidades, implantacin pilosa tipo androide, cabello color
negro, sin alopecia, sin lesiones aparentes
Palpacin: No presenta dolores a palpacin, ni depresiones, pulso temporal presente
Percusin: No se percute ninguna regin dolorosa
Cara:
Ojos:
Inspeccin: simetricos, sin cejas simetricas, no presentan alopecia, pupilas isocoricas fotoreactivas a la
luz, mucosas hmedas y rosadas
Palpacin: No presenta dolor a la palpacin
Odos:
Inspeccin: Conducto auditivo externo permeable; normoimplantado, no presenta lesiones internas, no
presenta secreciones aparentes.
Palpacin: no presenta dolor en regiones del pabelln auricular, retro y pre auricular no se palpan regiones
dolorosas.
Percusin: No se percuten porciones dolorosas en regin mastoidea
Nariz:
Inspeccin: simtrico, forma piramidal, sin secreciones aparentes, tabique nasal sin deformidades.
Palpacin: Fosas nasales permeables, no presenta dolor en regin de los senos paranasales
Boca:
Inspeccin: Dientes en buen estado de conservacin, mucosa hiperemica; Orofaringe congestiva y
amgdalas hipertrficas.
Cuello:

Inspeccin: cilndrico, trquea central, no presenta deformidades, cicatrices.


Palpacin: Pulso carotideo palpable, tiroides no palpable, ganglios linfticos palpables y dolorosos.
Auscultacin: No se auscultan soplos en el trayecto de la arteria carotidea.
Trax:
Inspeccin: normolineo, simtrico con expansibilidad y elasticidad conservadas, no se observan lesiones,
cicatrices o deformidades, sin alteraciones de color;
Palpacin: No doloroso a la palpacin
Percusin: Se delimita zona precordial.
Respiratorio
Inspeccin: Frecuencia respiratoria: 18/minuto. Regular del tipo costo abdominal
Palpacin: expansin de bases y vrtices conservados. Vibraciones vocales normales.
Percusin: sonoridad pulmonar. Excursin de bases normal (4 cm)
Auscultacin: murmullo vesicular y respiracin brnquica normales. No se auscultan ruidos respiratorios
agregados.
Cardio Vascular
TA: 120/80mmhg.
FC: 90/minuto
Palpacin: Choque de punta palpables
Auscultacin: Focos cardiacos rtmicos y normofoneticos en los 4 focos
Abdomen
Inspeccin: simtrico, distensible, sin alteraciones de color
Auscultacin: RHA (+)
Percusin: Timpanismo, matidez en hgado y bazo,
Palpacin: Blando, depresible, no doloroso a la palpacin, Blumberg (-), Punto de McBurney (-)
Genito Urinario
Sin alteraciones
Extremidades:
Tono y trofismo conservados en ambos miembros
Impresin Diagnstica: Faringoamigdalitis
Tratamiento
Azitromicina