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TRABAJOSdeINVESTIGACIN

Hematoma
subcutneo.
Resolucin con Heparina de
bajo peso molecular (BPM) 0,4-0,6 mg.

os hematomas subcutneos son heridas cerradas agudas, que se producen cuando, de


forma secundaria a un traumatismo o herida, se
rompen pequeos vasos sanguneos y filtran su
contenido dentro del espesor del tejido blando
que se encuentra bajo la piel.

con necrosis de zonas adyacentes, abrindose al


exterior en forma de lesin ulcerativa que puede
tener meses de evolucin, lo que adems supone
una disminucin de la calidad de vida para el paciente, una sobrecarga asistencial para el personal de enfermera y un incremento de costes en
recursos materiales y asistenciales.

Etiloga

Santiago
Roviralta Gmez.
Responsable de
Urgencias y Emergencias
Coordinador de Servicio
(Cs Ribadeo). Formador
de Heridas Crnicas y
Agudas ( SERGAS).

Se producen como consecuencia de un traumatismo conocido y en heridas post operatorias.


Pueden afectar a las siguientes estructuras:
a) Epidermis: el hematoma se ubica a nivel superficial y el tratamiento tradicional consiste
en crioterapia y pomadas heparinoides.
b) Hipodermis: se aloja en el espesor del tejido
celular subcutneo; son el objeto de este estudio.
c) Msculo: dentro del espesor del msculo,
lesionando las fibras subyacentes y el tejido
conectivo sin romper la piel. Causan dolor,
hinchazn y un rango de movimiento limitado
en la articulacin ubicada cerca de la lesin.
d) Hueso (Peristico): el rea lesionada se presenta en la porcin medular del hueso pudiendo
estar acompaada de sangrado e hinchazn
siendo los ms severos y dolorosos.
Se clasifican segn su extensin, volumen, localizacin regional, planos de profundidad y evolucin. Segn mi experiencia clnica en los que
comprometen la hipodermis, la dependencia del
volumen y evolucin en el tiempo, condicionarn
el tratamiento. Un volumen importante dentro del
tejido subcutneo, de das de evolucin puede
originar alteraciones del estado general del paciente apareciendo picos de fiebre, dolor, inflamacin, riesgo de infeccin por necrosis de
zonas adyacentes. Dependiendo de su localizacin, (cercanos a msculos flexores), pueden dar
lugar a impotencia funcional, como cuando se localizan en miembros inferiores, especialmente
los situados en regin tibial en su cara anterior,
antero interna y antero externa, debido a la imposibilidad de evacuar totalmente el cogulo en
el menor tiempo posible con abordaje tradicional
(incisin para drenaje del mismo, lavados con
suero fisiolgico, manipulacin instrumental y
curas seriadas). En muchos casos suelen cursar

28|ENFERMERA dermatolgica n 04 abril-mayo-junio 2008

Objetivo
Demostrar mediante un grado de evidencia basada en experiencia clnica las complicaciones
y evolucin en el tiempo que generan este tipo
de lesiones localizadas en miembros inferiores
segn su abordaje teraputico.

Metodologa
Se realiza estudio con 10 pacientes que presentan la lesin en miembros inferiores y uno,
cuya localizacin es en el pliegue de flexin del
miembro superior derecho.
La captacin de pacientes se realiz a travs de
urgencias, consultas de enfermera y alguna derivacin de consulta mdica. A todos los pacientes
se les explic la tcnica, sus posibles complicaciones y alternativas teraputicas, firmando el consentimiento informado. La duracin del estudio fue
de dos aos y seis meses.

Resultados
Cuatro de los pacientes presentan patologa
subyacente de insuficiencia venosa crnica. Se
aplica la tcnica con heparina de bpm 0,4-0,6,
requiriendo, en cinco de los casos, la realizacin de incisiones de ms de 5 cm (de ellos,
tres presentaban patologa venosa de base).
En todos los casos la resolucin fue satisfactoria
con 4 dosis, (previa antibioterapia oral), sin manifestacin de efectos adversos a nivel local ni formacin de lcera postraumtica. Las curas una
vez terminada la aplicacin de heparina y retirado
el drenaje, han requerido la introduccin en la herida de apsito de fibra de hidrocoloide, fibra de hidrocoloide plata o trama de poliamida argntica,
con compresas estriles como apsito secundario
y terapia compresiva (en miembros inferiores) o
vendaje de fijacin, en miembro superior.

Seguimiento caso clnico con abordaje tradicional


La duracin media del tiempo de curacin, con esta
tcnica fue de 34 das.
El 36% necesit refuerzo de antibioterapia oral y un 18%
curs con dolor moderado. En el 100% de los casos disminuy el tiempo de curacin con respecto al esperado
en un abordaje tradicional, evacundose totalmente el
hematoma en todos los casos.

Discusin
Este tipo de lesiones, sin la adecuada asistencia profesional (sin que se requiera ayuda profesional o sin que nadie
se plantee drenar el hematoma) evolucionan de forma natural, derivando en heridas crnicas de miembro inferior,
que acaban abriendo al exterior en forma de lceras vasculares crnicas, que suelen ser de cicatrizacin difcil y laboriosa; se expone, a modo de ejemplo el seguimiento de
un caso clnico con abordaje tradicional:
Mujer de 84 aos, obesa, con antecedentes personales
de EPOC y Diabetes Mellitus tipo II, a tratamiento con
oxigenoterapia domiciliaria, que acude a urgencias el 1505-2007 por presentar lesiones de 6 das de evolucin,
secundarias a un traumatismo previo por cada casual;
refiere que inicialmente tuvo en la zona afecta de la
pierna, una tumoracin, a la que no dio importancia, que
abri al exterior y que estuvo curando en domicilio con
la aplicacin de antisptico tpico (povidona yodada);
como la evolucin no era buena, acude a urgencias.
En la valoracin inicial, presenta dos lesiones ulcerativas
de forma oval la proximal y circular la distal, con fondo necrtico y de fibrina, siendo de menor profundidad la distal;
escaso exudado, piel perilesional y circundante de color
azul brillante con signos de inflamacin y dolor a la palpacin. Por las caractersticas de las lesiones y de la coloracin de la piel circundante y la descripcin detallada de la
paciente, se confirma como diagnostico: lesiones ulcerativas postraumticas secundarias a hematoma subcutneo
de varios das de evolucin.
La intervencin en el propio servicio de urgencias incluye
lavado con suero fisiolgico, desbridamiento enzimtico
(estreptoquinasa-estreptodornasa), ms aplicacin de
fibra de hidrocoloide. Se realiza de nuevo al tercer da

desbridamiento enzimtico con aplicacin de fibra de hidrocoloide. El 31-5-07 se contina con el mismo tratamiento, observando tunelizacin de la lesin. Se pasa a
utilizar fibra de hidrocoloide Ag e hidropolimrico como
secundario. El 14-06-07 se observan esfacelos en el
fondo de la lesin, realizndose desbridamiento cortante
manteniendo el sistema de cura establecido. El 19-06-07
se aprecia crecimiento de tejido de granulacin en paredes laterales, manteniendo esfacelos en el fondo de
la lesin. El 2-07-07 se realiza desbridamiento cortante,
con aplicacin de trama de poliamida Ag, evidenciando
disminucin del dimetro de la lesin. El 10-08-07 el
fondo est limpio y con presencia de tejido de granulacin. Se aplica trama de poliamida Ag ms hidropolimrico, producindose la curacin de la lesin el 10 de
septiembre de 2007. Tiempo total 130 das.
Comentar que se mantuvo ms de 15 das la aplicacin de apsitos con plata, debido a los cambios que
sufra la lesin al prescindir de ellos, para no correr
riesgos innecesarios de posible reinfeccin.
A continuacin se describe el abordaje de lo hematomas
subcutneos, segn la tcnica roviralta:
1. Desinfectar el rea afectada con un antisptico del
tipo de la povidona yodada.
2. Infiltracin de la zona con anestsico local sin
vasoconstrictor al 2%.
3. Realizar incisin hasta llegar al hematoma.
4. Separar los bordes de la herida (con pinza de Adson)
y realizar extraccin del hematoma; a continuacin,
con heparina de bpm 0.4 o 0.6 (previamente retirada
la aguja) se irriga la zona.
5. Se introduce un drenaje tipo penrose, en teja, o
dedo de guante estril, fijado con un punto de sutura si la incisin es pequea (unos 2cm); si sta
es amplia, se introduce punta de apsito estril. Al
retirar los apsitos suele drenar abundante coleccin hemtica y serosa, que no debemos confundir
con una hemorragia (es por dilucin).
El tratamiento dura 4 das, a partir de lo cual, se retira
el drenaje, evolucionando la herida satisfactoriamente
hacia la cicatrizacin.
n 04 abril-mayo-junio 2008

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Seguimiento caso
clnico con la tcnica
de Heparina de BPM 0,4-0,6

Seguimiento de un caso clnico con la


tcnica de heparina de BPM 0,4-0,6 mg.

Bibliografa:
Balibrea JL.
Patologa
Quirrgica.
Ed. Marban.
Barcelona,
Espaa. 2004.
Beare P,
Myers et al.
Enfermera
Medico
Quirrgica.
Ed. Mosby.
Madrid 1995.
Querol F, Haya
S, Aznar JA.
Lesiones
msculo
esquelticas
en Hemofilia:
Hematomas
musculares.
Rev Iberoamer
Tromb Hemostasia 2001;
14(2):111-117.

Mujer de 84 aos con antecedentes personales de DM


tipo II diagnosticada en Marzo del 99 y patologa venosa de base, localizado en cara anterior de tibia, sigui buena evolucin hasta 5 da donde de observ
perdida de integridad cutnea perilesional, con enrojecimiento local y dolor a la palpacin compatible con
posible colonizacin critica, por lo que se introdujo
trama de poliamida con Ag. Al 6 da, presenta borde
externo de la herida, necrosado, realizndose desbridamiento cortante y aplicacin de fibra de hidrocoloide
Ag por presentar exudacin hemorrgica, adems de
comenzar con tratamiento antibitico.
A los 12 das presenta necrosis de ambos bordes de
herida, cogulo resuelto, exudado escaso, fondo crateriforme limpio con formacin de tejido de granulacin
y disminucin del dolor; se aplica trama de poliamida
Ag y apsito secundario hidropolimrico, retirndose
antibitico oral. Evolucion satisfactoriamente hasta su
total curacin. Tiempo empleado 32 dias.
Tras observar la evolucin de los casos, teniendo en
cuenta el balance riesgo/beneficio, no he encontrado
riesgo alguno en la aplicacin tpica de heparina de
bajo peso molecular 0.4-0.6; si bien en su prospecto, no
menciona la aplicacin directa sobre cogulo a diluir, si
hace mencin que son muy frecuentes pequeos hematomas en el punto de inyeccin y muy raras las necrosis cutneas (habitualmente en el sitio de la

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inyeccin precedida por erupcin eritematosa infiltrada


con o sin signos sistmicos, en cuyo caso se debe suspender el tratamiento). En la revisin bibliogrfica realizada (diferentes bases de datos: Cochrane, Medline),
tampoco se evidenci contraindicacin alguna.
En cuanto a su beneficio, los resultados son concluyentes:
1. Evacuacin total del hematoma.
2. Disminucin del riesgo de infeccin al eliminar
el cogulo en el menor tiempo.
3. Disminucin del dolor con el consiguiente alivio
del paciente.
4. Activacin del tejido de granulacin con disminucin del tiempo de curacin con respecto a la
cura tradicional.
5. Evita la tan temida lcera posterior a la necrosis
de los tejidos adyacentes.
Esta tcnica podra ser extensiva a otras heridas abiertas, que cursen con restos hemticos como son las laceraciones, las avulsivas con colgajo etc. as como a las
flictenas de contenido hemorrgico que al desbridarlas
presentan dichos restos en el lecho lesional.
Para finalizar solo aadir que la Tcnica Roviralta
aplicada en los once pacientes respectivos, a mi juicio, cumpli el objetivo de calidad asistencial exigido
en las heridas, que no es ms que la aceleracin de la
cicatrizacin y la pronta curacin del paciente.
Este trabajo se lo dedico a mi maestro,
mi padre, un gran cirujano.