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Migraa y vrtigo J.

Porta-Etessam
Resumen. Introduccin. La cefalea y el mareo son dos de los sntomas ms frecuentes por
los que se acude a la consulta externa del neurlogo. Una de las asociaciones ms
interesantes es la que existe entre la migraa y el vrtigo. De todos los trminos utilizados
en la bibliografa para denominar este cuadro, posiblemente el que define con ms certeza
esta relacin sea el de vrtigo recurrente asociado a la migraa, que debemos considerar
con entidad propia. Desarrollo. La migraa y el vrtigo son dos cuadros clnicos con
tendencia a concurrir debido, posiblemente, a su fisiopatologa; debemos ser capaces de
reconocer el tipo de alteracin neurootolgica que padece nuestro paciente para poder
dirigir las pruebas diagnsticas y realizar un tratamiento satisfactorio. Conclusin.
Proponemos nuevos criterios diagnsticos para el vrtigo recurrente asociado a la
migraa. [REV NEUROL 2007; 44: 490-3]
Palabras clave. Clasificacin. Criterios diagnsticos. Mareo. Migraa. Vrtigo. Vrtigo
recurrente asociado a la migraa.
INTRODUCCIN
Dos de los sntomas por los que ms se acude a las consultas de neurologa son el mareo y
la cefalea [1]. Ambos cuadros presentan en comn la dificultad diagnstica y la necesidad
de un adecuado conocimiento semiolgico para poder llegar a un diagnstico correcto.
Adems, suelen ser incapacitantes y alarman al paciente y, en ocasiones, al mdico que lo
remite o trata. Bajo estos cuadros podemos descubrir una gran variedad de entidades.
Desde cefaleas primarias como la cefalea tensional asociada a cuadros de mareo
psicofisiolgico, donde nuestra intervencin es clave para que nuestro paciente disfrute de
una vida normal; hasta lesiones de fosa posterior cuya nica expresin clnica puede ser una
cefalea occipital y una discreta sensacin de inestabilidad. Quiz, una de las asociaciones
ms interesantes es la que se da entre la migraa y el vrtigo. Conocemos esta relacin
desde el s. XIX [2] y ha trascendido de la ciencia a la literatura, como relata Julio Cortzar
en su cuento Cefalea [3]. Inicialmente se consider que la relacin era estadstica, sin
embargo cada vez parece ms evidente que esta unin comparte algo ms que el azar. Un
gran nmero de pacientes (25-50%) tendr inestabilidad durante sus ataques de migraa
[4]. Adems, parece que los migraosos presentan mayor incidencia de cuadros
vertiginosos como: vrtigo posicional paroxsitico benigno, migraa tipo basilar o sndrome
de Mnire [5-8] (Tabla I). Quiz el grupo ms interesante es el que, siendo migraoso,
presenta episodios vertiginosos recurrentes no posicionales y no clasificables dentro de las
entidades clsicas. Este conjunto de enfermos es el que padece el vrtigo recurrente no
posicional asociado a la migraa. Un cuadro que posiblemente tenga entidad propia,
confundido frecuentemente con la enfermedad de Mnire, ms benigno, con unas
caractersticas definidas y posiblemente con un tratamiento especfico. En la presente
revisin analizaremos esta entidad y propondremos unos criterios diagnsticos basados en
la experiencia clnica y en la bibliografa actual de cara a delimitar con ms certeza esta
entidad.

TERMINOLOGA
El problema que plantean entidades como la que vamos a afrontar es que, al ser el
diagnstico meramente clnico, pueden transformarse en un cajn de sastre donde
incluyamos cuadros muy dispares. Si analizamos la bibliografa observamos una gran
variabilidad en las caractersticas de los cuadros relatados; se incluyen desde cuadros
posicionales y no posicionales, hasta episodios de segundos a das de duracin, e incluso
una entidad denominada vrtigo crnico que dura varios das y no conlleva ilusin de
movimiento, dato definitorio del vrtigo. A la hora de determinar un cuadro debemos ser
muy estrictos y delimitar con firmeza sus caractersticas clnicas. En caso contrario,
cualquier mareo que aqueje un migraoso podr diagnosticarse como vrtigo recurrente
asociado a la migraa. Esta entidad no es una migraa tipo basilar ni una hipofuncin
vestibular crnica relacionada con la migraa, lo que debe quedar claro para no cometer
errores diagnsticos y poder pautar el tratamiento ms adecuado a nuestros pacientes. De
todos los trminos utilizados en la bibliografa para denominar este cuadro (Tabla II),
posiblemente el que define con ms certeza esta relacin sea el de vrtigo recurrente
asociado a la migraa. Si analizamos esta denominacin puramente descriptiva,
entendemos: a) es un vrtigo, lo que implica que existe ilusin de movimiento que ser
habitualmente en sentido rotacional en un plano axial; b) es recurrente, luego el paciente
experimentar varios episodios vertiginosos, y c) est asociado a la migraa; habitualmente
el paciente ser migraoso, pero podremos considerar la posibilidad de que exista una
predisposicin gentica (fenmeno similar al aura sin migraa).
EPIDEMIOLOGA
Es difcil conocer la incidencia o prevalencia de esta entidad. Por un lado, no disponemos
de unos criterios diagnsticos definidos y, sorprendentemente, no ha sido incluida dentro de
la nueva clasificacin de la Sociedad Internacional de Cefaleas (IHS), que sin embargo s
incluye las crisis inducidas por la migraa. Por otro lado, tanto el vrtigo como la migraa
presentan una incidencia alta en la poblacin y existe un solapamiento estadstico. Sin
embargo, un alto porcentaje de los pacientes con vrtigo recurrente de causa no aclarada es
migraoso [9-11] y la prevalencia de migraa en las unidades de neurootologa es ms alta
que en la poblacin general [12]. Aunque no existen anlisis epidemiolgicos extensos, los
datos de los que disponemos actualmente hablan de una asociacin que supera la mera
casualidad estadstica.
HIPTESIS FISIOPATOLGICA
La hiptesis ms plausible es que los mecanismos fisiopatolgicos del vrtigo recurrente
asociado con la migraa estn relacionados con los cambios neuronales que observamos
durante el desarrollo de un episodio migraoso. El aura se origina en la corteza cerebral y
se explica por la depresin cortical. La activacin y sensibilizacin del sistema
trigeminovascular es el mecanismo bsico del dolor y, en una tercera fase, se puede
producir la sensibilizacin central con su expresin clnica, que es la alodinia. La
participacin de estas estructuras podra justificar con plausibilidad biolgica la aparicin
del vrtigo. Por un lado, la afectacin del crtex temporal puede ser causante de episodios
vertiginosos; por otro, hay conexiones bilaterales entre el ncleo caudal del trigmino y los

ncleos vestibulares. Existe una densa inervacin sensitiva por parte del trigmino de la
cresta ampular [13]. Aunque no se puede afirmar si el origen del vrtigo es central o
perifrico, las evidencias parecen explicarse ms acertadamente desde una hiptesis central.
Sin embargo, actualmente, en vista de la importante interrelacin clnica y fisiolgica entre
los mecanismos centrales y perifricos, ambos planteamientos podran ser sostenibles.
CUADRO CLNICO (Tabla III)
El vrtigo recurrente asociado a la migraa, como entidad propia, deberemos incluirlo
dentro del vrtigo recurrente (Tabla I). Esta entidad se caracteriza por episodios recurrentes
de vrtigo de duracin variable, generalmente de varios minutos a das, habitualmente sin
acfenos ni hipoacusia y sin asociar disminucin de la audicin con la evolucin, a
diferencia de la enfermedad de Mnire. No asocia ningn otro signo de afectacin central.
El paciente suele estar asintomtico entre los episodios vertiginosos; sin embargo, algunos
pacientes pueden presentar alteraciones subclnicas de hipofuncin vestibular. Su relacin
temporal con la cefalea es variable, pudiendo ser dos procesos independientes. En el
diagnstico diferencial del vrtigo recurrente asociado a la migraa hemos de incluir otros
cuadros de vrtigo recurrente; posiblemente, las entidades ms importantes que debemos
considerar son la enfermedad de Mnire, por su similitud y prevalencia, y el vrtigo
posicional paroxstico benigno.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Enfermedad de Mnire
Algunos autores han estudiado la relacin entre la enfermedad de Mnire y la migraa, y
uno ha observado una mayor prevalencia de esta enfermedad entre los migraosos. Las
explicaciones ms plausibles para justificar este hallazgo son: que se hayan incluido
pacientes con vrtigo recurrente asociado a la migraa como enfermedad de Mnire; que
exista una relacin fisiopatolgica entre ambas entidades, lo que parece poco plausible, o
que la especial vulnerabilidad del crtex de los migraosos a determinados estmulos haga
que aparezca el cuadro completo de la migraa en los pacientes con enfermedad de Mnire
[14-17].
Migraa tipo basilar
Los sntomas del aura sugieren la participacin del tronco del encfalo. El vrtigo, los
acfenos y la hipoacusia son sntomas que pueden aparecer, y as se incluyen en la nueva
clasificacin de la IHS [18]. La migraa tipo basilar la observamos en pacientes jvenes y
puede asociar vrtigo, acfenos e hipoacusia, por lo que se debe excluir la posibilidad de un
sndrome de Mnire.

Vrtigo posicional paroxstico benigno (VPPB)


Es una entidad propia con unas maniobras diagnsticas y un tratamiento especfico [16,19].
Tambin conocemos su asociacin con cuadros de afectacin central como la esclerosis
mltiple, las atrofias multisistema o los ictus cerebelosos. Parece existir un aumento de
incidencia del VPPB en pacientes con migraa cuya explicacin fisiopatolgica podra ser
una isquemia del utrculo [5,14]. En los pacientes con migraa y vrtigo recurrente con
caractersticas posicionales deberemos realizar la maniobra de Hallpike-Dix y analizar las
caractersticas para cerciorarnos de su origen central o perifrico.
CRITERIOS DIAGNSTICOS
Ante un cuadro clnico tan variado y la posibilidad de asociacin entre diferentes entidades,
consideramos necesaria la aplicacin de unos criterios diagnsticos clnicos. Estos criterios
debern excluir otros procesos, como la enfermedad de Mnire o el VPPB.
Tambin consideramos que es importante remarcar la relacin entre el vrtigo y la migraa.
Partiendo de estas premisas y considerando las caractersticas especiales de esta entidad,
proponemos los siguientes criterios diagnsticos (Tablas II, III y IV).

TRATAMIENTO
Si nos enfrentamos a un paciente con cefalea e inestabilidad, deberemos inicialmente llegar
a un diagnstico adecuado de ambas entidades. Una vez aceptado el diagnstico de la
migraa, tendremos que asegurarnos de que el paciente padece vrtigo y no inestabilidad.
Posteriormente intentaremos analizar las caractersticas del vrtigo e incluirlo dentro de las
categoras semiolgicas: vrtigo episdico, recurrente posicional y recurrente no posicional.
Una vez confirmadas las caractersticas recurrentes del vrtigo, debemos excluir otras
posibilidades (vrtigo posicional paroxstico benigno, enfermedad Mnire, migraa
basilar, etc.) para plantear la posibilidad de un vrtigo recurrente asociado a la migraa.
En cuanto al tratamiento de esta entidad, se han probado los preventivos habituales
utilizados en la migraa con resultados variables; posiblemente sean una opcin teraputica
en los casos que presenten una alta frecuencia. La flunaricina ha mostrado su eficacia en
varios estudios [20,21]. Los betabloqueadores tambin han mostrado su eficacia y podran
ser tiles asimismo para los sntomas de ansiedad asociados habitualmente al vrtigo. En un
estudio reciente, el topiramato fue eficaz, sin embargo no est claro que todos los pacientes
incluidos fueran vrtigos recurrentes asociados a la migraa y, adems, no mejoraron los
sntomas auditivos [22]. Otra posibilidad a considerar es la lamotrigina, ya que en un
estudio retrospectivo parece demostrarse su eficacia en el tratamiento de estos pacientes
[23]. Finalmente, para el tratamiento de las crisis de vrtigo, podramos recurrir a los
sedantes vestibulares clsicos, eso s, sabiendo que debemos tratar slo las crisis de vrtigo
y evitar su uso en la inestabilidad. Adems, los triptanes podran ser una opcin teraputica,
aunque se precisaran ms estudios [24].
En conclusin, la migraa y el vrtigo son dos cuadros clnicos con tendencia a concurrir
debido posiblemente a su fisiopatologa. Existen diversas entidades que pueden expresarse
de esta manera. En estos casos, debemos realizar un diagnstico diferencial para reconocer
el tipo de vrtigo y aplicar el tratamiento ms adecuado. Dentro de estos procesos, el

vrtigo recurrente asociado a migraa es un cuadro con entidad propia y cuyo tratamiento
especfico debemos ser capaces de reconocer.