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L'OPERAZIONALIZZAZIONE
DEL COSTRUTTO
ALESSITIMIA
RASSEGNA CRITICA DELLA LETTERATURA
Riassunto. Nella presente rassegna vengono esaminate le ricerche sugli strumenti di misura dell'ulcssitiruia <questionari di auto eJ ctcrovulurazione,
test proiettivi, metodi di
analisi del contenuto verbale), le ricerche sull'espressione non verbale delle emozioni e
sulle risposte psicofisiologiche dei soggetti alcssitimici, in rapporto alla definizione teorica dell'alessitimia. li con ceno teorico alessitirnia viene qui definito come un tratto
di personalit caratterizzato da una difficolt nell'identificare
e descrivere esperienze
emotive, da una difficolt nel distinguere esperienze emotive da sensazioni corporee, da
una scarsa vita fantasmatica e dal pensiero operatorio: a causa di questa scarsa capacit di pensare le emozioni {Bion), i soggetti alessitimici presentano ridotta autoconsapevolczza cmozionalc. Le ricerche qui esaminate mostrano la scarsa corrispondenza
tra la definizione teorica del fenomeno alessirirnico c la sua operazionalizzazione.
In
particolare gli strumenti di aurovalutazione sembrano essere inadeguati a rilevare la difficolt nel descrivere e comprendere le emozioni; inoltre non possibile distinguere
una modalit alcssirimica come difesa dal disagio che produrrebbe
la comprensione
e
l'espressione delle emozioni, da una forma di alcssitimia determinata da un deficit nella
capacit di costruire rappresentazioni
mentali delle emozioni. L'operazionalizzazionc
del fenomeno alessitimico attraverso strumenti di autovalutazione
sembra cogliere piuttosto un aspetto del costrutto inibizione che stato definito coartazione emozionale. In conclusione, le ricerche sulla modalit alessirirnica andrebbero
considerate come
un aspetto dello studio sulle differenze individuali nelle risposte emotive. Lo studio sistematico dcll'auroconsapcvolezza
emozionale attraverso le risposte psicofisiologichc
durante compiti stressanti c di imagery emozionale potrebbe risultare a tal fine un
promettente indirizzo di ricerche.
INTRODUZIONE
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GIORNALE
ITALIANO
DI PSICOLOGIA
I a. XXIII, n. 4, ottobre
1996
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tori ed esternalizzarori fanno prevalentemente riferimento all'espressivit non verbale, mentre il deficit alessitimico legato all'attivit simbolica. Inoltre, nonostante emergano risultati che iri parte confermano
la distinzione tra interiorizzatori ed esteriorizzatori (Buck, 1984; Manstead, 1991), le ricerche possono essere meglio organizzate e interpretate facendo riferimento al principio .Rsicofisiologico della specificit
della risposta individuale nei due sistemi (espressivo e simpatico), in
baS"ealIe recenti considerazioni metodologiche proposte da CacioppO,
Uchino, Cntes, SnydersmiTh~IT;-Berfl(son
~ tang (9<1L).
Rcentemente alcuni auton hanno cercato dSpegare l'alessitimia
attribuendola a uno specifico deficit nell'elaborazione
delle emozioni
(Taylor et al., 1991), mentre altri (Onnis e Di Gennaro, 1987; Liotti,
Righi, Pecci e Rossi, 1988; Lolas, 1989) hanno sottolineato la natura
prevalentemente relazionale della modalit alessitimica.
Si sono studiate anche le possibilit di trattamento del paziente
alessitimico; anzitutto, la presenza di una modalit alessitimica nella
persona che si rivolge al medico e/o inviato allo psicologo pu essere fonte di difficolt nell'assessment: il riconoscimento di tale presenza e della motivazione prevalente ad ottenere la cura del solo disturbo
fisico deve essere inserito nel processo di analisi della domanda
(Cadi, 1987). Inoltre, secondo alcuni autori, un eventuale progetto terapeutico dovr tenere conto del fatto che il paziente alessitimico, per
la sua limitata capacit di rappresentazione degli stati mentali, possa
trovare difficolt in un trattamento che richieda un'analisi introspettiva, mentre trarr giovamento da una terapia di tipo supportivo volta a
rinforzare le difese pi adattive. Sembra infatti che la modalit alessitimica tenda al mantenimento (psychomaintenance) del disturbo fisico,
e sia spesso associata a fallimenti psicoterapici (Buffa, 1988).
Secondo noi, uno dei fattori pi importanti nel trattamento di questi pazienti la capacit, nel terapeuta, di instaurare un'alleanza di lavoro; certamente un alessitimico, con la sua manifesta sordit emotiva,
non evoca facilmente un controtransfert positivo soprattutto in quei
terapeuti che considerano il trattamento delle emozioni come fondamento del loro lavoro. Solo se si diventa consapevoli di questa dinamica relazionale e non si troppo rigidi nella valutazione dell'alessitimia come deficit totale della capacit di rappresentazione
delle emozioni, si pu far leva sull' alleanza terapeutica per procedere gradualmente ad un approfondimento
nell'elaborazione
dei vissuti, trasformando la relazione in un'esperienza ernozionale, che, come tutti sanno, un fattore aspecifico del cambiamento terapeutico, possibile in
ogni tipo di terapia.
Un'attenzione particolare va rivolta al termine disturbo psicosomatico (DSM I, 1952) che ha suscitato un vivace dibattito in letteratura, a causa della complessit dei rapporti tra patogenesi, fisiologia e
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psicologia, ed stata sostituita nel DSM II (1968) con disturbo psicofisiologico. In seguito (DSM III, 1980; DSM III-R, 1987; DSM IV,
1994) non solo sono state introdotte nuove categorie, cio fattori
psichici che incidono sulla condizione fisica e disturbo smatofor.
''i'i''", ma sono stati anche specificati criteri di classificazione pi chian. Nelle ncerche suUrylessirimia la mancanza di riferimenti chiari sui
wteri
di classificazione delle malattie psicosomatiche stata fonte di
confusione ed ha portato a lavori difficilmente confrontabili.
Le caratteristiche alessitimiche sono state riscontrate non solo in
pazienti con disturbi somatoformi
(Flannery, 1977; Shipko, 1982;
Bach, Bach, Bohmer e Nutzinger, 1994), ma anche in pazienti con disturbi da stress post-traumatico (Krystal, Giller e Cicchetti, 1986; Zeitlin, Lane, O'Lcary e Schrift, 1989), disturbi del comportamento alimentare (Bourke, Taylor, Parker e Bagby, 1992; Schmidt, }iwany e
Treasure, 1993; jimerson, Wolfe, Franko, Covino e Sifneos, 1994),
perversioni sessuali (Mc Dougall, 1982), alcolismo e altri disturbi dovuti alla dipendenza da sostanze (Haviland, Shaw, MacMurray e
Cummings, 1988; Taylor, Parker e Bagby, 1990), e in pazienti psichiatrici (Rubino, Grasso, Sonnino e Pezzarossa, 1991; Taylor et al.,
1992b; Saarijarvi, Salminen, Tamminen e Aarela, 1993).
Le ricerche su studenti e adulti sani hanno riscontrato che il
14,19% dei soggetti ottiene un punteggio elevato di alessitirnia (Loiselle e Dawson, 1988; Taylor et al., 1991).
In altri studi i pazienti affetti da disturbi organici sembrano mostrare una modalit alessitimica definita secondaria (F reyberger,
1977), poich probabilmente
determinata da meccanismi difensivi
legati al disagio provocato dalla malattia fisica (Wise, Mann e Mitchell, 1990a; Fukunishi, Saito e Ozaki, 1992).
LA DEFINIZIONE
TEORICA
Pi recentemente l'alessitimia stata definita (Taylor, Parker, Bagby e Acklin, 1992b) come uno specifico deficit nell'elaborazione delle
emozioni che si manifesta clinicamente attraverso:
1) difficolt nell'identificare e descrivere le esperienze emotive;
2) difficolt nel distinguere le esperienze emotive dalle sensazioni
corporee dell'arousal emozionale;
3) scarsa vita fantasmatica;
4) preoccupazione per i dettagli esterni degli eventi piuttosto che
l'esperienza interiore, cio pensiero orientato esternamente (pensiero
operatorio).
.
Queste caratteristiche riflettono, secondo T aylor e collaboratori
(1991), un deficit nelle capacit di costruire rappresentazioni mentali
550
- ANEDONIA
- ALESSITIMIA -
INIBIZIONE
Ad un estremo del continuum si pu porre l'anaf/ettivit, cio l'incapacit di provare le emozioni, riscontrata soprattutto
nei pazienti
psicopatici. Cleckley (1976), ad esempio ha ipotizzato che i soggetti
psicopatici siano caratterizzati da una demenza semantica, cio da
un disturbo semantico centrale e profondamente radicato, in cui mancano i processi di associazione ed elaborazione collegati al significato,
ma questo deficit sarebbe mascherato da una buona capacit di
espressione verbale. Con Johns e Quay (1962) possiamo riassumere
questa dissociazione dicendo che gli psicopatici conoscono le parole
ma non la musica. Ricerche psicofisiologiche hanno riscontrato sia
una ridotta risposta elettrodermica durante l'anticipazione
di un rinforzo negativo, sia una ridotta differenziazione nei potenziali evocati
correlati ad eventi (ERPs) tra parole emozionali e parole neutre in un
compito di decisione lessicale (Williamson, Harpur, e Hare, 1991).
Recentemente Patrick, Bradley e Lang (1993) hanno dimostrato che
nei soggetti psicopatici non emerge una risposta maggiore del riflesso
di trasalimento (Startle reflex) durante la proiezione di diapositive negative rispetto alle positive, che invece si verifica nei gruppi di controllo.
Spostandoci nel continuum verso forme un po' meno patologiche
si pu collocare l'anedonia, cio l'incapacit di provare piacere, che
551
L'OPERAZIONALIZZAZIONE
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DEL COSTRUTTO
di caratteristiche alcssitimiche stato compiuto da Klciger e Kin(1980). Questi autori hanno claboruro,
attraverso uno studio
correlazionale fra item contenuti nel MMPI e nel Beth Israel Hospital
Psychosomatic Questlonnaire
(BIQ; Apfe! e Sifneos, 1979), un questionario denominato MinneJata Multipbasic Personality Inventory
Alexithymia Scale (MMPI-A). Il reattivo da loro individuato composto da 22 item (derivati dal MMPI) a scelta binaria (vero o falso).
Analogamente alla scala MMPI-A costruita a Denver, una seconda
scala stata sviluppata attraverso una indagine comparativa fra gli
item dell' MMPI ed un questionario sull' alessitimia, in questo caso la
SSPS. Questa scala denominata lruine Alexithymia Scale (lAS) di Shipko e Noviello (1984) composta da 20 itern dell'MMPI a scelta binaria,
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SCALE DI AUTOVALUTAZIONE
La prima scala proposta per rilevare la presenza di modalit alessitimi che stata la Scballing-Sifneos Personality scale (SSPS) di Apfel e
Sifneos (1979). Questo reattivo formato da 20 item valutati su una
scala Likert a 4 punti. Recentemente Sifneos (1986) ha modificato radicalmente la SSPS, introducendo cos la versione SSPS-Revised.
Un ulteriore tentativo di costruire una scala che rilevasse la presen552
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Ogni situazione stata elaborata allo scopo di suscitare una di 4 emozioni fondamentali (rabbia, paura, gioia, tristezza), a 5 livelli di complessit crescente. Al termine di ogni situazione vengono proposte
due domande al soggetto: come ti sentiresti?, come si sentirebbe
l'altra persona?. Le risposte vengono valutate non in base all'adeguatezza dell'emozione, ma in base alla struttura dell'esperienza descritta
facendo riferimento ai livelli di auto consapevolezza o forse meglio al
livello di rappresentazione-comunicazione
verbale delle emozioni.
SCALE DI ETEROVALUTAZIONE
Parallelamente allo sviluppo di scale di self-report sono stati costruiti e/o utilizzati alcuni strumenti di eterovalutazione della modalit
alessitimica.
Il Betb lsrael Hospital Psycbosomatic Questionnaire (BIQ) (Apfel e
Sifneos, 1979) un questionario di eterovalutazione sviluppato sulla
base di osservazioni cliniche con pazienti affetti dalle classiche malattie psicosomatiche. Attraverso un'intervista il clinico raccoglie informazioni, quantificabili in risposte s/no, su 19 modi di porsi ed esprimersi del soggetto, dei quali 8 rappresentano elementi chiave (ad es.
Il paziente descrive senza fine dettagli, eventi o sintomi piuttosto che
sentimenti? Usa l'azione per esprimere i sentimenti?).
L'esigenza di utilizzare un'intervista standardizzata che permettesse
di superare i problemi emersi negli studi con il BIQ, ha portato un
gruppo di ricercatori (Krystal et al., 1986) a sviluppare un nuovo strumento di eterovalutazione.
Questo questionario stato denominato
Alexitbymia Provoked Response Questionnaire (APRQ), e viene sornrninistrato attraverso un'intervista semistrutturata. L'APRQ composto da 17 item sottoposti al soggetto sotto forma di domande, allo
scopo di stabilire le sue capacit di utilizzare il linguaggio affettivo
mentre immagina di trovarsi in situazioni emotigene.
Un altro strumento di eterovalutazione interessante per la comprensione del fenomeno alessitimico stato messo a punto da Lane
(1991; Lane, Quinlan, Schwartz, Walker e Zeitlin, 1990) ed stato
denominato Leuels oJ Emotional Awareness Scale (LEAS). Esso basato sulla teoria dello sviluppo cognitivo dei livelli di autoconsapevolezza emozionale (Lane e Schwartz, 1987; Werner e Kaplan, 1963). In
questo modello l'esperienza emozionale passa attraverso una trasformazione strutturale in livelli gerarchici di sviluppo di progressiva differenziazione e integrazione. Lane e Schwartz (1987) hanno individuato cinque livelli di autoconsapevolezza emozionale: 1) sensazioni corporee; 2) tendenza all'azione; 3) emozioni singole; 4) miscela di emozioni; 5) combinazioni di miscele di emozioni. La scala di Lane e colI.
(1990) composta da 20 situazioni, ognuna delle quali prevede l'interazione del soggetto, in prima persona, con una, seconda persona.
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STRUMENTI PROlE'lTIVI
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Poich, come abbiamo visto, la modalit alessitimica caratterizzata da un'indebolita capacit di simbolizzazione, rivelata da scarsit di
fantasia e di altre attivit immaginative, si cercato di rilevare questo
aspetto attraverso test proiettivi.
Gi Ruesch (1948), nel descrivere il comportamento
di pazienti
con personalit infantile, aveva notato che nel rispondere al Rorschach e al T AT essi producevano fantasie primitive, scarse e stereotipate.
Acklin e Bemat (1987), per ovviare alla mancanza di sistematicit
nella classificazione degli indici Rorschach dell'alessitimia e alla mancanza di dati norrnativi, hanno proposto sette indici Rorschach di alessimia (vedi tabella 1). Essi hanno rilevato una maggiore presenza di
questi indici in pazienti affetti da dolore lombo sacrale (LBP) rispetto
a pazienti depressi, a pazienti con disturbi di personalit e a soggetti
normali. Inoltre i pazienti LBP mostrarono di differenziarsi dai pazienti depressi e di avere caratteristiche in parte analoghe ai pazienti
con disturbi di personalit. Acklin ed Alexander (1988) hanno poi
confrontato le risposte al test di Rorschach di quattro gruppi di pa-
Ii
IMMAGINAZIONE
1) BASSA PRODUTIIVITA
DI RISPOSTE (R)
2)
BASSA PERCENTUALE DI MOVIMENTO UMANO (M)
AITETIIVITA
3) 1U5POSTE DI COSTRIZIONE AFFE'lTIVA (BASSA SOMMATORIA
4)
AFrETrO
POCO ADATIATO (BASSO re)
COGNIZIONE-PERCEZIONE
INDICI RORSCHACH
5)
6)
7)
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DI ALESSlTIMIA
COGNIZIONE
CONCHETA (l'OClIE RISPOSTE A DETERMINANTE
RIGIDITA ArFETIIVA (ALTO LAMBDA)
RISORSE ADATIIVE
INADEGUATE'RISORSE
IDEATI VE ED ArFETIIVE
PONDERATA
c)
MULTIPLA)
(BASSO EA)
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VERBALE
Una descrizione della modalit alessitimica emersa anche dall' osservazione del comportamento verbale del paziente psicosomatico nel
colloquio clinico, e sono stati applicati diversi strumenti di analisi del
contenuto verbale per misurarla.
Von Rad, Lalucat e Lolas (1977) confrontarono le risposte di un
gruppo di pazienti psicosomatici e di un gruppo di pazienti nevrotici
in tre prove: 1) TAT (3BM); 2) una storia da completare; 3) un colloquio clinico (le prime 1000 parole). Le variabili prese in esame furono: a) numero di parole in ogni prova, b) numero di verbi, c) numero
di verbi ausiliari, cl) numero di aggettivi, e) numero di frasi incomplete, j) numero di interventi dello psicologo, g) frequenza relativa del
pronome lo e di forme impersonali, i) numero di parole a contenuto ernozionale. Von Rad e collaboratori hanno sviluppato un'ulteriore
analisi del materiale attraverso il metodo dell'analisi del contenuto verbale sviluppato da Gottschalk e Gleser (GGS). Da questa seconda analisi emerso che i due gruppi si differenziano solo nel colloquio clinico: i soggetti psicosomatici presentano un punteggio significativamente pi basso in sei scale (ansia da vergogna, da separazione, da colpa,
ansia diffusa, ostilit rivolta internamente, e ostilit arnbivalenre). In
uno studio successivo che gli stessi autori hanno svolto in situazione
di monologo (condizione standard del GGS), i soggetti psicosomatici
si differenziarono significativamente rispetto ai soggetti nevrotici solo
nella scala relativa all'ansia da vergogna, in cui presentano punteggi
pi bassi. Probabilmente le differenze significative riscontrate nel colloquio sono legate al maggiore grado di rilevanza interpersonale della
situazione.
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TAB. 2. Strumenti
STRUMENTO
SIGLA
AUTORI
TIPO
SSPS
Autovalutazione
MMPIA
IAS
AAS
TAS
BVS
Autovalutazione
Autovalutazione
Aurovalcraaione
Autovalutazione
Aurovalurazone
Bermond e Vorst
Berh Isracl Hospiral
Psychosomatic
Quesiionnaire
Alexithymia Provoked
BIQ
Eterovaluuzione
APRQ
IRA
GGS
AT9
Eterovalutazione
Etcrovalutazione
Etcrovalutazione
Ett:::rovalutazione
LEAS
Eterovalutazione
Response
QucsrionnJire
Indici Rorschach Alessirimia
Conschalk : Gleser Scale
Archcrypul Test with 9 demenrs
Levels of Ernoiional Awareness
Scale
insieme di comportamenti
in situazioni
LA VALIDIT
DEGLI
STRUMENTI
DI AUTOVALUTAZIONE
Lo studio del fenomeno alessitimico stato ostacolato dalle difficolt incontrate nell'operazionalizzare
il costrutto attraverso un valido
strumento di misura.
Pur essendo la Toronto Alexithymia Scale (Taylor et al., 1985;
Parker et al., 1993), lo strumento pi sistematicamente utilizzato, nel-
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DiPaolo e Salovey (1990) contrariamente alle loro ipotesi hanno riscontrato una inaspettata correlazione positiva tra la T AS e due indici
(ampiezza e range) relativi alla capacit di riconoscimento del contenuto emozionale di stimoli visivi ambigui. Gli autori hanno attribuito
la maggior capacit di riconoscimento dei soggetti alessitimici alla
presenza, in questi soggetti, di un alto livello di nevroticismo, che
spesso determina una maggiore sensibilit per gli stimoli emozionali
ambigui. I soggetti alessitimici (TAS-20), inoltre, non mostrano, in
base ad una recente ricerca, una ridotta sensibilit fisiognomica (Rizzardi e Codispoti M., 1994).
9) Recentemente Newton e Contrada (1994) hanno cercato di
chiarire la natura della dissociazione soggettivo-fisiologica emersa in
precedenti ricerche psicofisiologiche sui soggetti definiti alessitimici
attraverso scale di autovalutazione. In alcuni studi, infatti, questa dissociazione determinata da una ridotta risposta soggettiva di disagio
rispetto alla condizione fisiologica (Papciak et al., 1985) analoga a
quella emersa nei soggetti repressori (Weinberger et al., 1979); in altri
lavori la dissociazione soggettivo-fisiologica determinata
da una
maggiore risposta soggettiva di disagio rispetto alla condizione fisiologica (Martin e Pihl, 1986). La ricerca di Newton e Contrada (1994)
ha evidenziato che i soggetti che presentano un livello basso di alessitimia (TAS) mostrano una reattivit fisiologica autonoma (frequenza
cardiaca) maggiore rispetto ai soggetti alessitimici in un compito stressante, mentre a livello soggettivo il gruppo alessitimico riporta maggiore disagio. Quest'ultimo risultato in linea con quanto emerso nella ricerca di Kauhanen, Kaplan, Cohen, Salonen e Salonen (1994) che
si occupata dell'impatto della modalit alessitimica sulla risposta fisiologica e sulla condizione fisiopatologica di soggetti che presentano
un disturbo coronarico icoronary heart disease; CHD).
I risultati delle ricerche psicofisiologiche sull' alessitimia sembrano
indicare la mancanza di studi che individuino, nei soggetti definiti
alessitimici attraverso scale di autovalutazione, un pattern di risposta
psicofisiologica a stimoli emotigeni coerente col costrutto; sembrano
anzi emergere dati che avvalorano la tesi che un baSSO punteggio nella
TAS indichi un ridotto livello di consapevolezza emozionale e una
maggiore reattivit viscerale in compiti stressanti come si trova nei
soggetti con stile repressore (Schwartz, 1990), nonostante le analogie
tra i due costrutti (Bonanno e Singer, 1990).
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[Ricevuto il 6 febbraio
[Accettato il 27 novembre
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La corrispondenza va inviata a Maurizio Codispnn, Dipartnento di Psicologia, Universil di Bologna, viale Berli Picba: 5, 40127 Bologna.
1995]
1995]
Summary. Research bearing on rhe measures of alexithyrnia (self-rating and inrerviewerruring scales, projecrive rcsts, verbal conrcnt-analytic mcthods), as well as on non-verbal
cmotional expression ano psychophysiological
rcsponses of alcxithyrnic subjects, is revicwcd and diseussed in relation with rhe rheorerical definition of alexithymia. The rheorctical construct alexirhymia is here dcfined as a personality trait whose identifying
fcatu res arco difficulty in identifying u,,d dcscribing emotional experiences, diffieulty in
distinguishing ernotional cxperiences from bodily sensations, compromised fantasy lite,
ano operational
thinking; owing to this poor sbility ro rhink of ernotions (Bion)
alexithimic subjecrs are lacking in emotional self-awareness: The studies here revicwed
bcar evidence of the scaree correspondence
berwecn the theoretical definition of alexithymia and its operationalization.
In particular, self-raring measures appear to be
scarccly suited to rhe aim of derccting a difficulty in describing and understanding
ernorions. Furtherrnorc,
no measure is uble to discriminate between alexithymia as a
dcfence rnodality against rhe anticipatcd distrcss following rhe understanding
and rhe
cxpression of ernouon, and alexithyrnia as a deficit of the capacity of cognitive processing of ernotions. The operationalization
of alexithymia by mcans of self- rating measurcs seerns rather to carch an aspect of the construct inhibition, defined as ernotional coartation. In conclusion, research on alexithymic modaliry is conceived as a part of
the study of individuaI differences in emorional response. To this generaI airn thc systemuric study of the relarionship berwecn cmotional self-awarencss as cvaluated by in-
568
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