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Tcnicas atencionales del manejo

del dolor
Iago lvarez Rodrguez
53193488-P

Control atencional del dolor

Introduccin

El estudio de la atencin ha evolucionado durante los ltimos aos desde los orgenes
del estudio de las funciones superiores del ser humano. Una de las teoras ms
importantes de la atencin, afirma Posner & Rothbart,(2007) que la llaman modelo de
red, es la enunciada por Hebb (1949) en su trabajo The organization of behavior, en el
que una de las ideas ms destacadas era el hecho de que cada suceso psicolgico
(motivaciones, sentimientos, pensamientos, etc) se ve representada por actividad en una
red de neuronas interconectadas entre ellas. Esta idea forma parte de la base de muchas
teoras actuales sobre la neurociencia y ha sido demostrada repetidas veces por estudios
de neuroimagen.
Otra de las ideas que Hebb introdujo en su trabajo fue el concepto de la
secuenciacin en la coordinacin de la unin de mltiples clulas, es decir, afirm la
importancia de la sincronizacin de diversas reas cerebrales para detectar estmulos.
A pesar de sus esfuerzos y el de sus colegas, Hebb no consigui alcanzar una
integracin total entre psicologa y neurociencia. Aunque con las ltimas herramientas
de neuroimagen descubiertas y utilizadas en los ltimos aos, se han retomado sus
trabajos y se est comprobando lo acertado de su modelo.
Eso nos lleva al estudio de la atencin y sobretodo, al tema que nos interesa en esta
revisin, que es la relacin y las bases que participan en el dolor, en especial el dolor
agudo. Para poder hablar del dolor y la atencin, hay que entender las redes implicadas
en la atencin , adems de tener en cuenta las diversas teoras desarrolladas acerca del
dolor y las funciones psicolgicas superiores, como puede ser la teora de la compuerta
de Melzack & Wall, (1965).
REDES ATENCIONALES

Bien conocidas ya, las tres redes se refieren a los tres aspectos que controlan e
intervienen en la atencin: orientacin, alerta y control ejecutivo (Posner & Rothbart,
2007).
La orientacin se refiere a la capacidad de una persona de orientarse hacia un
estmulo saliente, ya sea una orientacin encubierta (cuando se atiende al estmulo sin

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utilizar la mirada) o abierta (cuando la atencin se ve acompaada del movimiento


ocular). Esta red depende tanto del estmulo debe ser lo suficiente saliente, novedoso o
desagradable como para provocar el desplazamiento del centro de atencin de una
persona. Adems, depende de la propia persona, que debe estar motivada o atrada de
algn modo hacia el estmulo. Las estructuras cerebrales que se encargan de esta red son
el parietal superior, la unin temporopariental, los campos frontales de los ojos y el
colculo superior. (Posner & Rothbart, 2007).
La red de alerta se encarga de conseguir y mantener el foco en un estmulo. Se ve
influda por el estado de conciencia de una persona, as como su estado de nimo y
alerta. Se asocia con las reas del crtex parietal, el locus coeruleus y el lbulo frontal
derecho. (Posner & Rothbart, 2007).
Por ltimo, la red ejecutiva atencional se encarga de monitorizar cualquier conflicto
que se pueda dar entre pensamientos, sentimientos y respuestas, en el da a da de una
persona y resolverlo de la mejor manera posible. Las reas cerebrales encargadas de esta
red son el lbulo frontal, los ganglios basales, el lbulo lateral ventral y el cingulado
anterior. (Posner & Rothbart, 2007).
Como se ha dicho ahora, la capacidad de atencin depende de dos factores: el factor
humano (estado de la persona, motivacin, conciencia, sentimental) y el factor estimular
(saliencia, atractivo, etc). Ambos componentes deben darse para activar en un primer
momento las redes atencionales y lograr mantener la atencin en un estmulo. La
atencin difiere mucho entre personas; no todo el mundo tiene los mismos gustos o le
interesan las mismas cosas. Por ello se puede decir que existen diferencias individuales
en cuanto a atencin entre las personas, aunque pocos estudios se han dedicado al
estudio de la atencin en personas sin patologa; la mayora de investigaciones se hacen
debido a diferentes patologas de la atencin (Posner & Rothbart, 2007).
Sin embargo, teniendo en cuenta la atencin a estmulos, el dolor es un estmulo
diferente a cualquier otro: cualquier tipo de dolor, por pequeo que sea se convierte
inmediatamente en el foco de nuestra atencin aunque sea por una fraccin de segundo.
Y eso es porque el dolor se est considerado por muchos autores e investigadores como
una experiencia multidimensional que engloba componentes sensoriales,
discriminativos, afectivos, motivacionales y evaluativos (Melzack, R. & Casey, K.L.,
1968).
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Por si no fuera poco, no se puede hablar de una sola experiencia de dolor, sino que
existe un amplio espectro de estmulos dolorosos; empezando por el dolor agudo y el
crnico, propios de daos fsicos y relacionados con enfermedades o dolor generado sin
necesidad de que exista nada fsico como son el psicognico y neuroptico (Jones,
2005). Pese a que se podra decir que el dolor slo se puede definir en trminos de
conciencia humana, recientes investigaciones en animales han ayudado a localizar los
centros del sistema nociceptivo humano que se encarga de la experimentacin de la
sensacin del dolor (Jones, 2005) y que ha provedo de suficiente informacin
anatmica como para confirmar la teora de la neuromatriz del dolor de Melzack (2001).

Teoras del procesamiento del dolor

TEORA DE LA COMPUERTA. (Melzack & Wall, 1965)

Las teoras sobre el procesamiento del dolor se desarrollaron de la mano de Ronald


Melzack. En 1965, junto con P.D. Wall desarrollaron la teora de la compuerta o de la
puerta de entrada en la que el cerebro formaba parte esencial de la experiencia
perceptiva del dolor. Bsicamente, incorporaron la influencia que los componentes
emocionales, psicolgicos y motivacionales de las personas tienen sobre el dolor.
Afirmaron que el sistema nervioso central posea un sistema bloqueador que permita el
paso o no de las sensaciones dolorosas. (Melzack & Wall, 1965). En el esquema
siguiente se explica bien la teora de la compuerta.

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En el esquema anterior, se observa cmo actan los mecanismos del dolor. Lo que se
observa es: las fibras de gran dimetro (L) y las de menor dimetro (S), que se
proyectan hacia la substancia gelatinosa (SG) y hacia las primeras clulas de
transmisin central (T). La SG produce un efecto inhibidor que se ve aumentado por la
actividad de las fibras L y reducido por la actividad de las fibras S. El desencadenante
de control se produce desde las fibras L hasta los mecanismos de control central y estos
lo mandan de vuelta hacia el sistema de control de la puerta.
Las clulas SG influyen, y regulan la entrada de los impulsos nerviosos que salen desde
las clulas T. Esto se denomina la compuerta espinal, ya que la Sustancia gelatinosa se
encuentra en la mdula espinal, ms concretamente, en el vrtice del asta posterior. Sus
clulas influyen en la transmisin de estmulos dolorosos hacia las clulas antes y
despus de las sinapsis (niveles pre y post-sinpticos). Esto puede producir la inhibicin
del impulso nervioso doloroso si dicho impulso se produce a travs de las fibras L (se
cierra la compuerta del sistema) o facilitar la transmisin del impulso y producirse la
inhibicin de las clulas de la SG, lo que permitira sentir el estmulo doloroso (se
abrira la compuerta del sistema). La estimulacin de las fibras L, activa los
mecanismos centrales, el impulso asciende por la medula espinal hacia el tlamo
posterior, activando mecanismos y poniendo en alerta otras funciones como las emocin
o la atencin.
La teora desarrollada por estos autores afirma que existen compuertas que pueden
abrirse para dejar fluir el dolor o cerrarse para no sentirlo, a travs de las fibras aferentes
y eferentes que transportan estmulos hasta y desde el cerebro, respectivamente. La vas
eferentes estn influenciadas por los componentes psicolgicos de la persona, lo que
explica por qu la sensacin del dolor es menor cuando estamos inmersos en otras tareas
que absorben todo el foco atencional de nuestras capacidades cognitivas, es decir,
cuando el cerebro est distrado (Melzack & Wall, 1965).

LA TEORA DE LA NEUROMATRIZ DEL DOLOR (Melzack, 2001)

La teora de la neuromatriz o neuromatrix se basa en la experiencia multidimensional


de la sensacin del dolor. En principio sin una base experimental necesaria, los ltimos
estudios de neuroimagen han identificado las zonas cerebrales involucradas en esta
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matriz neural. Estas reas corticales que se encuentran envueltas en el procesamiento


nociceptivo son el cortex somatosensorial primario, el somatosensorial secundario, la
nsula anterior, el cngulo, los crtex prefrontales dorsolaterales, adems de otras reas
subcorticales como son la amgdala, el tlamo y el hipotlamo (Derbyshire, et al., 1997,
1999; Hsieh, et al. 1996, 2001; Peyron et al. 2000). Sin embargo, el concepto central de
esta teora es el procesamiento paralelo del estmulo del dolor entre sus estructuras
componentes. Por ello, la lesin de una de las reas podra no tener efectos inmediatos
notorios si otros componentes de la matriz son capaces de compensar por la estructura
perdida (Jones, 2005).
La teora divide la funcin de la percepcin del dolor entre componentes mediales y
laterales, que componen el sistema de dolor humano propuesto en un primer momento
por Bowsher (1957). El sistema lateral del dolor se compone del ncleo talmico lateral
y los crtex somatosensoriales primario y secundario. Este sistema es rpido y se
encarga de los componentes sensoriales y somticos del dolor que incluye localizacin,
intensidad y duracin de la experiencia dolorosa (Melzack, 2001). Adems, el crtex
insular tambin se encarga de integrar estmulos nociceptivos con otro tipo de estmulos
de otra modalidad sensorial (Ostrowsky, et al. 2002).
El sistema medial, por el contrario, es lento en comparacin con el sistema lateral. Es
polisinptico y no se encarga de las sensaciones somticas de la experiencia de dolor,
sino que se encarga de los componentes afectivos del dolor (Treede et al. 1999 citado en
Jones, 2005). Este sistema incluye el ncleo medio talmico, el cingulado anterior y los
crtex prefrontales dorsolaterales. Se cree tambin que influyen estructuras que
normalmente se encargan del procesamiento de otro tipo de emociones negativas como
la amgdala, que se encarga de procesar los estmulos que generan miedo.
Como dato curioso, evidencias de esta divisin funcional del procesamiento del dolor
en el cerebro humano se han podido observar en casos clnicos. Por ejemplo, Foltz and
White (1962) citados en Jones (2005) pudieron observar que lesiones en determinadas
zonas del cngulo anterior, aliviaban los componentes afectivos de la sensacin de dolor.
Estos pacientes padecan de dolor crnico y al parecer la lesin de esas zonas del
cngulo anterior provoc un estado en el que el paciente todava senta el dolor pero ya
no le molestaba. Este efecto es parecido al que se produce por opiceos sintticos que
ms que eliminar el dolor, reduce la sensacin desagradable del dolor (Jones, 2005).
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Muchos estudios han tratado de emular este efecto mediante manipulacin de la


atencin, ms concretamente usando hipnosis para tratar de conseguir un estado de
disociacin entre el efecto afectivo del dolor y el componente somato-sensorial del
mismo (Rainville et al. 1997; Bushnell et al. 1999; Peyron et al. 1999; Tlle et al. 1999;
Bantick et al. 2002; citados en Jones, 2005).
CRONICIDAD DEL DOLOR (DOLOR AGUDO Y DOLOR CRNICO )

Una de las creencias que se haba asumido con la teora de la neuromatriz era que
cada sistema de la neuromatriz se encargaba de procesar uno de los diferentes tipos de
dolor y que ambos eran procesos completamente distintos. As, se crea que el sistema
medial se encargaba de procesar el dolor agudo, mientras que el sistema lateral se
encargaba del crnico (Albe-Fessard et al. 1985). Estudios de resonancia magntica
funcional han demostrado lo contrario, que ambos sistemas se encargan del
procesamiento del dolor de tipo agudo y al menos en el procesamiento de un tipo de
dolor crnico: el dolor neuroptico y adems son procesados en paralelo (Jones, 2005).
A nivel clnico, por ejemplo, el dolor artrtico es una mezcla de dolor agudo y
recurrente y dolor constante. A da de hoy, hay muy poca evidencia de que ambos tipos
de dolor se procesen de forma paralela en diferentes sistemas (Porro et al. 1998).
Existen estudios que podran indicar sutiles diferencias entre ambos tipos de
procesamiento de las dos categoras de dolor como la activacin del crtex
somatosensorial primario cuando se utiliza dolor experimental para elicitar la
experiencia, pero slo un 23 % de las investigaciones han conseguido lograr la
activacin de dicha rea (Derbyshire, 1999).

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Intervenciones atencionales en dolor.

Dado que existe un alto porcentaje de personas las cuales no pueden utilizar ningn
tipo de anestsico para algn tipo de intervencin, ya sea por alergias o creencias, en los
ltimos aos se han tratado de desarrollar intervenciones, basadas en las investigaciones
sobre la regulacin atencional del procesamiento del dolor, para poder ayudar a estas
personas a reducir su sufrimiento durante las intervenciones de quirfano, en el dentista
o con dolor de tipo crnico.
REALIDAD VIRTUAL

La realidad virtual es uno de los mtodos ms novedosos que se estn utilizando en


el terreno de las intervenciones invasivas en el que no se puede utilizar ningn tipo de
anestesia. Este mtodo se basa en la limitacin de las personas para atender varios
estmulos a la vez, por lo que la interaccin con el entorno de realidad virtual absorbe
una gran cantidad de recursos atencionales, por lo que en el tema del dolor, el paciente
tiene menos recursos atencionales para la estimulacin dolorosa.
El primer programa de Realidad virtual fue SnowWorld, en el cual los pacientes
interactuaban con un entorno nevado y fro. Lo que se encontr utilizando este
programa fue que los pacientes afirmaban que sentan un 35-50% menos de dolor
usando medicamentos, adems de la realidad virtual (Hoffman et al., 2011). En Espaa,
Nesplora est utilizando su proyecto denominado Isla Calma, que se trata de una sala de
realidad virtual interactiva para conseguir distraer al paciente del dolor y la ansiedad de
la intervencin. Sus aplicaciones se basan sobretodo en consultas dentales, en el
tratamiento de dolor crnico, en intervenciones de ciruga en las que se utiliza anestesia
parcial, en procedimientos dolorosos como las biopsias, y tambin estn apoyando a
grupos de investigacin en dolor. Adems, no slo se centran en el dolor, utilizan el
entorno virtual para tratamientos psicolgicos sobre personas con trastorno de ansiedad,
estrs o algn otro tipo de trastorno que pueda beneficiarse de un entorno virtual.
Pero es la realidad virtual una intervencin ptima para el dolor? Maldonado,
Martnez, Quijada, & Luna, (2012) realizaron una investigacin en pacientes sanos para
responder esta pregunta y indagar ms en cmo de efectiva es la realidad virtual. Para
ello, escogieron a 45 participantes sanos entre los estudiantes de psicologa de las

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universidades de Barcelona y Catalua y los dividieron en dos grupos: uno con Realidad
Virtual y otro sin ella. A ambos grupos se les aplicaba presin fra y la intervencin
estaba basada en la manipulacin de una figura que representaba el estmulo doloroso.
El grupo con Realidad virtual tuvo efectos positivos en la sensacin del dolor e
increment su umbral del dolor y su tolerancia al dolor. Sin embargo, el entorno de
realidad virtual no produjo ninguna reduccin en la intensidad del dolor, contrariamente
a lo que se haba encontrado en otros trabajos (Mahrer & Gold, 2009; citados en
Maldonado et al., 2012). A pesar de esto, la razn por la que esto no ocurri fue porque
en otros estudios utilizan un ambiente virtual para captar la atencin total de las
personas, variable que no pretendieron utilizar Maldonado et al. Aadiendo a esto, los
resultados mostraron un aumento de la auto-eficacia del dolor, lo que contribuye a un
mejor entendimiento de los procesos psicolgicos subyacentes a la utilizacin de la
realidad virtual.
Para probar la utilidad de la realidad virtual en pacientes con dolor intenso, Hoffman
et al. (2008) utilizaron un programa de realidad virtual con pacientes con quemaduras
graves. Cada paciente pas parte del tiempo sin distraccin y otra parte con ella.
Despus de la sesin completaron tres tests subjetivos de dolor. En resumen, lo que
sintieron los pacientes fue un significante reduccin del dolor durante la sesin de
realidad virtual.
HIPNOSIS

A pesar de los numerosos estudios sobre los efectos de la hipnosis en el dolor, los
resultados no arrojan ninguna ventaja sobre la utilizacin de la hipnosis sobre cualquiera
de las otras tcnicas de intervencin. Algunos pacientes afirman que la hipnosis les
result til para controlar el dolor (tanto agudo como crnico) mientras que otros no
notaron diferencia ni ventaja alguna. Aunque en algunos estudios clnicos, se ha
demostrado que entrenar a pacientes en tcnicas de auto hipnosis reduce significativa su
dependencia de medicinas sedativas (King, 2001).
En una investigacin sobre los efectos de la hipnosis en pacientes que iban a pasar
por ciruga plstica se produjeron efectos positivos. A 60 pacientes se les dividi en dos
grupos: uno de hipnosis y otro de apoyo emocional en el que se le daba informacin a
los pacientes de los procedimientos y se les aseguraba que todo iba a salir bien. Los

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pacientes del grupo de hipnosis tuvieron menos efectos de ansiedad, nuseas y dolor en
el postoperatorio que los pacientes que slo recibieron apoyo emocional.
Sin embargo, la utilidad de la hipnosis como un mtodo de control del dolor depende
mucho ms que los otros mtodos de las diferencias individuales de cada persona. De
hecho, este mtodo es mucho ms til en personas categorizadas como altamente
hipnotizables que en personas que no lo son (King, 2001)
Por otro lado, en los ltimos aos se ha utilizado la tcnica de hipnosis en conjuncin
con la realidad virtual. Lo que se trata es crear un ambiente en 3 dimensiones por los
que guiar al paciente por los mismos pasos de la hipnosis. Es posible que la
combinacin de ambas tcnicas, provea con una mayor capacidad de analgesia. A pesar
de ello, no existen suficientes investigaciones que aporten la informacin necesaria para
apoyar esta hiptesis (Askay, Patterson, & Sharar, 2009).

RELAJACIN Y ENTRENAMIENTO DE LA ATENCIN

Las tcnicas de entrenamiento de la atencin se basan en proporcionar al paciente la


ayuda necesaria para cambiar el foco atencional desde sensaciones desagradables e
internas a estmulos externos, es decir, se trata de una tcnica de distraccin. Por otro
lado, las tcnicas de relajacin se basan en reducir la tensin fsica y mental de una
persona. En pacientes quemados se utilizan con bastante xito las tcnicas de relajacin
basadas en condicionamiento clsico: Bsicamente se entrena al paciente en buscar
estmulos externos que previamente han sido condicionados a una sensacin agradable y
relajante (W. Askay, Patterson, Sharar, Mason, & Faber, 2009).
Sharpe et al., (2010) realizaron un estudio en el que trataron de comparar el efecto de
las tcnicas de entrenamiento de la atencin y la relajacin sobre el dolor Los resultados
obtenidos fueron que el umbral del dolor disminua en los pacientes a los que se aplic
la tcnica de entrenamiento de la atencin en comparacin con los pacientes a los que se
les aplic la tcnica de relajacin. Sin embargo, los sujetos a los que se le aplic la
tcnica de entrenamiento de la atencin no observaron una disminucin del dolor, en
comparacin con los sujetos con los que se utiliz la otra tcnica.

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CONTRAESTIMULACIN

Las intervenciones por contraestimulacin se basan en el umbral del dolor del propio
cuerpo humano, en el que el ser humano es incapaz de procesar dos estmulos dolorosos
a la vez en diferentes puntos del cuerpo. Aunque en principio no relacionado
directamente con la atencin, si sigue los mismos procesos que las otras intervenciones
basadas en la distraccin de la atencin para combatir el dolor. Est demostrado que la
aplicacin de un estmulo molesto y constante inhibe los procesos nociceptivos y reduce
el dolor producido por el estmulo original (Ladouceur, Tessier, Provencher, Rainville,
& Pich, 2012). En el mismo estudio Ladouceur et al., (2012) trataron de averiguar
cmo la atencin influa en este tipo de intervencin. Lo que descubrieron es que, por
separado, la distraccin de la atencin y la aplicacin de contraestimulacin son
efectivos como analgsicos, pero aplicados a la vez, el efecto de la contraestimulacin
se ve afectada por la atencin de forma significativa: La contraestimulacin puede
producir analgesia independientemente de la atencin, pero los procesos atencionales
pueden alterar la modulacin del dolor.

Conclusin

A la luz de las investigaciones encontradas, hay suficiente material y estudios que


apoyan el uso de las tcnicas atencionales en los ambientes clnicos para controlar el
dolor agudo adems del crnico. La tcnica que parece resultar ms til para el control
del dolor es la de realidad virtual. Maldonado et al., (2012) ha demostrado que el uso de
la realidad virtual disminuye el umbral del dolor de los pacientes y aumenta la
resiliencia al dolor. Adems, el uso de ambientes de realidad virtual permite aumentar la
sensacin de analgesia hacia un posible estmulo doloroso.
A pesar de ello, algunos autores no son tan optimistas hacia la realidad virtual.
McCaul et al. (1984) afirmaba que la intensidad del estmulo es lo ms importante a la
hora de aplicar este procedimiento. Si su intensidad es suficiente, robar el foco de
atencin a la realidad virtual y el paciente no ser capaz de controlar el dolor. Es decir,
las tcnicas basadas en la distraccin se volveran menos efectivas cuanto mayor fuera
la sensacin de dolor.

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La contraestimulacin tambin demostr ser una tcnica til en el control del dolor.
El trabajo de Ladouceur et al., (2012) mostr que este tipo de tcnica funcionaba mejor
sin el apoyo de las tcnicas de atencin, es decir, por si sola ya que el uso de la atencin
influenciaba demasiado a la tcnica arriba mencionada.
En cambio, la hipnosis no ha demostrado ser tan til como las dems tcnicas. El
hecho de necesitar de caractersticas especiales por parte del paciente para se aplicada
con efectividad, supone que es lo suficientemente til ni universal como para utilizarse
en un ambiente clnico. Incluso con el apoyo de la realidad virtual no conseguira el
apoyo suficiente como para ser generalmente utilizada porque para que unir una
tcnica que funciona y otra que no si puedes utilizar la que funciona?
La relajacin no slo puede utilizarse para control del dolor sino para controlar la
ansiedad y el estrs producidos por la anticipacin del estmulo doloroso. Tanto el estrs
como la ansiedad pueden afectar negativamente en la capacidad de mantener el foco
atencional (Melzack, 1999; James & Hardardottir, 2002). Es ms, es aconsejable utilizar
este tipo de tcnica en conjuncin con alguna de las otras para controlar las sensaciones
de estrs y ansiedad.

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