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Evaluacin neuropsicolgica

1. Introduccin
El objetivo de la evaluacin neuropsicolgica es estudiar la expresin
conductual de la funcin y la disfuncin cerebral.

1.1. Repaso histrico


Tres escuelas:
-

Sovitica (Luria):
o Enfatiza el examen clnico de las funciones superiores
o Sacrifica el rigor por la riqueza de los datos
Psicomtrica:
o Enfatiza el uso estandarizado
o Se preocupa por verificar la existencia o no de dao cerebral
Escuela orientada a los procesos:
o Promueve el uso flexible de bateras de procesos
o Importancia de vincular los procesos cognitivos con el cerebro

Pavlov: pionero en estudiar los procesos psquicos superiores y actividad


nerviosa superior.
Lashley: estudio de la relacin entre cerebro y conducta
Desarrollo de tcnicas de imagen cerebral

1.2. Objetivos de la evaluacin neuropsicolgica


-

Identificar las consecuencias conductuales, emocionales y cognitivas de


la disfuncin cerebral, mediante:
o Anlisis de los dficits cognitivos (qu no puede hacer)
o Los procesos cognitivos preservados (qu puede hacer)
o Cmo se desenvuelve en la vida cotidiana
Principales objetivos:
o Descripcin de las consecuencias de la disfuncin cerebral
o Establecimiento de diagnstico preciso
o Programa de rehabilitacin individualizado
o Valoracin de la eficacia de los diferentes tratamientos
o Valoracin mdico-legal
o Investigacin clnica y verificacin de hiptesis

1.3. Evaluacin cuantitativa y cualitativa


-

Evaluacin cuantitativa:
o Valorar los procesos cognitivos a travs del producto
o Suprime en gran medida la subjetividad del evaluador
o Los datos numricos son de poca utilidad para establecer
estrategias de rehabilitacin
Evaluacin cualitativa:
o Inters en el proceso y cmo realiza el sujeto cada tarea
o Permite identificar el grado de disfuncin en cada dominio

Facilita la lnea base de un proceso rehabilitador

1.4. Validez ecolgica


Grado de representatividad del proceso valorado con las actividades que
normalmente desarrolla la persona en su medio natural.
Las pruebas debern atender a:
-

Verosimilitud: grado en que las demandas del test se relacionan con


demandas de funcionamiento diario
Veridicabilidad: grado en que el test se relaciona con medidas del
funcionamiento diario

2. Proceso de evaluacin
2.1. Revisin de informes previos
Se incluyen todos los informes, tratamientos (mdico, farmacolgico,
psicolgico; fsico, logopdico) y pruebas de neuroimagen de las que se
dispone desde el inicio de la enfermedad. Esto permitir conocer: la
etiologa de la lesin, el grado de gravedad inicial, la duracin del coma, la
localizacin de la lesin cerebral, el tiempo de hospitalizacin, la situacin
fsica, cognitiva y funcional, los tratamientos recibidos y su eficacia, la
presencia o no de complicaciones asociadas, adems de la evolucin de la
sintomatologa.

2.2. Entrevista al paciente y sus familiares


Tiene que servir para conseguir los siguientes objetivos:
-

Crear un clima de confianza, apoyo y seguridad


Obtener un conocimiento exhaustivo de la situacin: datos personales,
quejas subjetivas de dficit, nivel de funcionalidad, conciencia de la
enfermedad y estado emocional del paciente. Dos tipos de entrevista:
o Estructurada: un protocolo de preguntas, aplicadas siempre en el
mismo orden, que deja muy poca opcin de improvisacin al
evaluador; recomendada a evaluadores inexpertos o con escaso
conocimiento sobre el caso. Ejemplos:
Diagnstico neuropsicolgico de Luria
Test Barcelona
Test Barcelona revisado (TBR)
Registro de evaluacin del estado mental (MSER)
Examen cognitivo de Cambridge (CAMCOG)
Examen neuroconductual del estado cognitivo (NCSE)
o Semiestructurada: participa en mayor medida la experiencia del
evaluador y la reorientacin constante hacia el tema objeto de
estudio
Proporcionar informacin sobre nuestra forma de trabajo, los objetivos
que se pueden plantear a corto y largo plazo y la estructura que se
seguir en las sesiones de trabajo, tanto de valoracin como de
intervencin.

2.3. Mtodos de valoracin


-

Entrevista. Administrada al paciente y a sus familiares, permite:


o Obtener un clima de confianza, aproximacin por nuestra parte y
colaboracin (sobre todo de la familia en esta fase)
o Conocer la percepcin que el paciente tiene sobre su situacin y
sus limitaciones, la importancia que les concede, el nivel de
conciencia de dficit, las expectativas de futuro y la orientacin.
o Contrastar directamente la informacin proporcionada por ambos
o Valorar el estado emocional del paciente y de su entorno familiar
o Hace hincapi en los procesos de adaptacin a la situacin,
conciencia de situacin, ajuste de expectativas y mecanismos de
reorganizacin del ncleo familiar.
Observacin. Observacin de los aspectos conductuales, emocionales,
la adaptacin a cada situacin y las reacciones ante determinadas
preguntas o situaciones problemticas.
Bateras estandarizadas. Son un conjunto de pruebas que permiten
valorar de forma sistematizada las principales funciones cognitivas.
Permiten definir un perfil de capacidades cognitivas preservadas y
alteradas, as como estudiar algunos sndromes y alteraciones
neuropsicolgicas en un tiempo relativamente breve. Inconvenientes:
o Falta de fundamentacin terica
o Limitacin de la informacin que puede aportar (suelen centrarse
en uno o dos procesos)
Bateras especficas. Diseadas para valorar un proceso cognitivo
especfico. Su seleccin deber basarse en el grado de sensibilidad,
caractersticas clnicas del paciente, fiabilidad y validez de la prueba.
Pruebas especficas. Utilizadas para realizar una exploracin detallada
de los principales procesos cognitivos. Permiten obtener un perfil de
dficit y capacidades preservadas bastante exhaustivo. En general, es
difcil separar componentes y procesos cognitivos, ya que la mayora de
las pruebas neuropsicolgicas son multifactoriales.
Escalas funcionales. Aporta informacin relacionada con las
repercusiones de los distintos dficit en la vida cotidiana y con el nivel de
autonoma del paciente en actividades bsicas, instrumentales y
avanzadas.
Escalas conductuales. Permiten explorar los posibles cambios que se
hayan producido a nivel emocional, conductual y de personalidad. Para
ello se pueden emplear escalas o anlisis funcionales, a travs del
paciente, de sus familiares o de nuestra observacin directa.

2.4. Seleccin de los instrumentos de valoracin


Debemos considerar algunas variables:
-

Caractersticas sociales y culturales.


Caractersticas de la patologa
Objetivo de la valoracin neuropsicolgica
Sensibilidad
Especificidad
Fiabilidad:

Intrasujeto: los resultados del test se reproducen al ser pasado por


el mismo sujeto en diferentes momentos
o Intersujeto: los resultados del test se reproducen al ser pasado a
diferentes sujetos
o Test-retes: la probabilidad de que un sujeto punte igual una
prueba, asumiendo que no existen cambios en su estado
Validez ecolgica
Tiempo disponible para la valoracin
o

2.5. Formulacin de hiptesis neuropsicolgicas


El neuropsiclogo debe formularse preguntas constantemente a lo largo del
proceso de evaluacin, debe plantearse hiptesis y modificar la evaluacin
si es preciso, para tratar de comprobarlas. Una condicin imprescindible es
que la hiptesis pueda ser probada y sea objetiva.

2.6. Conducta del examinador


Las emociones que el paciente experimenta durante la primera consulta
suelen ser de desconocimiento, incertidumbre, miedo y ansiedad, as como
expectativas que no se corresponden con la realidad. Se hace necesario
potenciar un clima cmodo, agradable, relajado, de confianza y
comprensin.

2.7. Interpretacin de los resultados de la valoracin


Las puntuaciones numricas de un test slo van a tener significad en el
contexto global de la valoracin neuropsicolgica. La gran cantidad de
variables que pueden influir en los resultados obliga a ser cautos en su
interpretacin.

3. Evaluacin cognitiva
3.1. Escalas breves de rastreo cognitivo
Test fciles y breves de aplicar (5-30 min), que constan de varias preguntas
relacionadas con diferentes funciones intelectuales. La puntuacin global
sirve para discernir entre lo normal y lo patolgico, y para destacar lo
sujetos que precisen una evaluacin neuropsicolgica ms detallada. Se han
demostrado tiles para detectar el deterioro cognitivo general, con una alta
sensibilidad, pero con un ndice de especificidad pequeo, lo que deriva en
falsos positivos y falsos negativos:
-

Barrow Neurological Institute. Escala breve de fcil y rpida


administracin. Las pruebas que se incluyen estn agrupadas en varias
escalas: lenguaje y habla, orientacin, atencin y concentracin,
funciones visuoespaciales, memoria, afecto y estimacin del paciente
sobre su propio funcionamiento. Adems, se incluye una serie de tems
de valoracin previa a puntuar que se basan en la observacin del
evaluador, entre ellos, el nivel de conciencia/alerta, lenguaje bsico y
nivel de colaboracin. Entre las limitaciones que presenta se encuentra

la falta de sensibilidad ante el dao cerebral leve, dado el bajo nivel de


dificultad.
Test de evaluacin rpida de las funciones cognitivas. Constituye
la versin ampliada de la evaluacin cognoscitiva breve. Presenta una
gran correlacin (r= 0,91) con el Minimental State Examination (MMSE) y
permite en menos de quince minutos un miniexamen neuropsicolgico.
Estudiando diversas funciones cognitivas, entre ellas la orientacin,
atencin y memoria, recuerdo, clculo mental, razonamiento y juicio,
comprensin, denominacin, repeticin, orden escrita, fluidez verbal,
praxias, reconocimiento visual y escritura.
Otras escalas breves:
o MMSE (miniexamen cognitivo)
o Short Portable Mental Status Questionnaire
o Examen mental de Sturb y Black (1985)
o East Boston Memory Test
o Mental State Questionnaire
o Information-Concentration-Memory Test

3.2. Bateras generales de evaluacin


Batera neuropsicolgica de Halstead-Retain. Consiste en nueve test
independientes de aplicacin individual en sujetos a partir de 15 aos. Entre
las escalas que incluye se encuentran:
1.
2.
3.
4.

Escala Wechler de inteligencia


Test de categoras
Test de la frecuencia crtica de difusin
Test de la actuacin tctil/test del tablero de formas de SeguinGoddard (colocacin de formas-bloques)
5. Test del ritmo. Subtest Seashore del talento musical (discriminacin
de sonidos)
6. Test de percepcin de sonidos del habla (test de agudeza auditiva)
7. Test de oscilacin de los dedos/test de golpeteo
8. Test del sentido del tiempo (capacidad para calcular el tiempo)
9. Test del trazo: A y B
10.Finalmente, aade un conjunto de test independientes para ser
administrados en caso de considerarse necesario, entre los que se
incluyen: escala de memoria de Wechler, test para la afasia, test de
Wepman adaptado e inventario multifsico de personalidad de
Minnesota (MMPI)
Batera neuropsicolgica Luria-Nebraska. Est diseada para evaluar
un extenso rango de funciones neuropsicolgicas, de aplicacin individual
para sujetos a partir de 15 aos. El tiempo de aplicacin puede oscilar entre
una hora y media y dos horas. Se basa en las tcnicas de diagnstico de A.
R. Luria. Est formada por 269 tems, agrupados en 14 escalas a partir de
las cuales se obtiene un perfil neuropsicolgico (motora, rtmica, tctil,
visual, lenguaje receptivo, lenguaje expresivo, escritura, lectura, aritmtica,
memoria, intelectual, patognomnica, hemisferio izquierdo y hemisferio
derecho).

Batera Luria-DNA. De aplicacin individual a partir de 7 aos, con una


duracin estimada de aplicacin en torno a 50 minutos. Explora de forma
sistemtica un grupo amplio de funciones y habilidades: rea visuoespacial
(dos test), rea de lenguaje (dos test), rea de memoria (dos test), rea de
procesos intelectuales (dos test) y atencin.
Programa integrado de exploracin neuropsicolgica. Test
Barcelona revisado (TBR). Formado por 42 apartados y 106 subtest,
puede ser aplicado a sujetos a partir de 20 aos. Las pruebas se agrupan en
reas funcionales. La forma de puntuar permite tener en consideracin no
slo la ejecucin, sino su velocidad. Se ha elaborado una versin abreviada
en la que se incluyen los siguientes subtest: fluencia y gramtica, contenido
informativo, orientacin, series verbales, repeticin, denominacin en todas
sus modalidades, comprensin verbal, lectura, escritura, gesto simblico,
imitacin de posturas e imgenes superpuestas.

3.3. Pruebas y bateras especficas


Valoracin de la orientacin
La capacidad de orientacin aborda tres esferas:
-

La espacial: se subdivide en tres modalidades:


o Orientacin topogrfica: hace referencia al entorno inmediato, al
lugar en el que est, ciudad, pas, etc.
o Capacidad de orientacin espacial interpsquica
o Capacidad de orientacin espacial intrapsquica.
La personal: conocimiento sobre su nombre, edad, fecha de nacimiento,
estado civil, domicilio, trabajo y motivo de la hospitalizacin.
La temporal: momento del da, estimacin de tiempo, interpretacin del
reloj, da de la semana, da del mes, mes y ao.

En muchas ocasiones el dficit en la orientacin se relaciona con


dificultades mnsicas (antergradas y retrgradas) y, en general, tiene
relacin con la presencia de estados confusionales, muy habituales en las
primeras fases tras el dao cerebral y una vez que el paciente ha salido de
la situacin de coma y /o del estado de mnima conciencia. Las pruebas ms
empleadas para su evaluacin y seguimiento son:
-

El test de orientacin y amnesia de Galveston


La escala de amnesia postraumtica de Wertmead.

Valoracin de la atencin
La atencin es un proceso complejo compuesto por distintos subprocesos.
La taxonoma ms til para su valoracin y tratamiento la constituye el
modelo propuesto por Sholberg y Mateer, quienes describieron un modelo
jerrquico en el que cada nivel es ms complejo y requiere el
funcionamiento efectivo del anterior. Desglosa la atencin en cinco
componentes:

1. Atencin focalizada. Es la capacidad para dar respuesta de forma


diferencial a estmulos visuales, auditivos o tctiles especficos.
2. Atencin sostenida. Es la capacidad para mantener una respuesta
conductual en una actividad continua y repetitiva durante un periodo
de tiempo determinado.
3. Atencin selectiva. Es la capacidad para mantener una respuesta a
pesar de la existencia de elementos que puedan distraer o de la
presencia de otros estmulos.
4. Atencin alternante. Se relaciona con la flexibilidad mental, que
permite cambiar el foco de atencin y desplazarlo entre tareas que
requieren distinta exigencia cognitiva, pero ejerciendo control para
atender a la informacin de forma selectiva.
5. Atencin dividida. Es la capacidad para responder simultneamente
a varios estmulos y tareas o a diferentes demandas de una misma
tarea.
Para la evaluacin de algunos de estos aspectos atencionales (selectiva,
alternante y dividida principalmente) se requiere la evaluacin del control
voluntario de la atencin y del sistema atencional superior. Habr de
explorarse:
a) La resistencia a la interferencia y la capacidad para mantener un
patrn de respuesta
b) La atencin dividida y la capacidad para alternar entre tipos de
respuesta
c) La capacidad para tratar con la novedad, llevar a cabo planes de
accin y generar respuestas
Tambin habr que tener en cuenta:
-

El estado de alerta
La velocidad de procesamiento. Es la cantidad de informacin que puede
ser procesada en una unidad de tiempo.
La negligencia. La atencin se orienta de manera simtrica en el mundo
exterior, pero esta simetra puede estar afectada, omitiendo algunos
pacientes la mitad del ambiente externo o de su propio cuerpo
(heminegligencia).

PRUEBAS
-

ESPECFICAS

Velocidad de procesamiento. Se puede evaluar teniendo en cuenta


los tiempos de reaccin en distintas tareas y algunas pruebas como:
o El Paced Auditory Serial Adition (PASAT), donde la propia
tarea marca ritmos distintos para su realizacin.
o El test de atencin d2. Ofrece una medida de la velocidad de
procesamiento, atencin selectiva y concentracin mental
mediante la bsqueda de estmulos relevantes entre tantos
distractores. Puede aplicarse de forma individual o colectiva a
partir de los 8 aos.

La escala de inteligencia de Wechsler (WAIS-III), presenta


un ndice de velocidad de proceso que consta de dos pruebas:
Clave de nmeros
Bsqueda de smbolos
Atencin focalizada. Se puede evaluar mediante la observacin del
comportamiento, por la capacidad o dificultad en focalizar la atencin
hacia los estmulos del ambiente.
Atencin sostenida. Las pruebas ms utilizadas son:
o El Continuous Performance Test
o El test de clave de nmeros del WAIS-III
o Observacin: si el paciente tiende a fatigarse en seguida o si
decae el rendimiento.
o

Atencin selectiva:

Test de Stroop
PASAT
Test de atencin breve (BTA)
Test de atencin d2
Atencin alternante.
o Segunda parte del Trail Making Test (TMT), incluido en la
Halstead-Reitan Neuropsychological Test Battery
o El BTA
o El 2&7 Selective Attention Test
Atencin dividida. Cualquier situacin en la que planteemos la
realizacin de dos tareas simultneas, controlando el nivel de
complejidad. En la batera computerizada Diana se incluye una prueba
de atencin dividida (en soporte visual) en la que hay que atender a
letras y nmeros simultneamente, emitiendo respuesta a vocales pares.
o
o
o
o

Negligencia.

a) Biseccin de lneas y dibujos:


o La biseccin de lneas es un mtodo clsico en el que el sujeto
tiene que marcar el punto central de lneas horizontales
mediante una X. el paciente con negligencia del lado izquierdo
tiende a desviar a la derecha de la lnea, ya que no es
consciente del lado izquierdo.
o Dibujar un reloj, una estrella o una flor. El paciente con
negligencia slo dibuja el lado derecho.
b) Tareas de bsqueda visual. Consiste en lneas de estmulos,
como el test de cancelacin de letras o de dibujos. La negligencia
se observa en el nmero de omisiones en el lado izquierdo.
c) Test de lectura. Las palabras del lado izquierdo se omiten.
Indented Paragraph Reading Test.
BATERAS ESPECFICAS
-

Test of Attentional Perfotmance. Contiene un subtest en el que se


presentan en la pantalla del ordenador tres nmeros, entre los que
aparece un nmero determinado de tarjetas, ante las que el sujeto debe
reaccionar. Los pacientes negligentes atienden al lado ipsilateral y
pierden el estmulo del campo izquierdo debido a la extincin.

Test de inatencin comportamental. Es una atractiva batera


(Behavioural Inattention Test), compuesta parcialmente por pruebas
tradicionales de heminegligencia, como la de cancelacin de letras y la
de biseccin de lneas, pero tambin contiene tareas con una clara
validez ecolgica.
Test of Every Attention (TEA) (test de atencin de la vida diaria).
Constituido por tareas que recuerdan a situaciones de la vida diaria:
cocinar comidas sencillas y complejas (ermite evaluar la seguridad al
cocinar), uso de guas de telfonos, realizacin de llamadas para pedir
informacin, bsqueda de datos en libros de registro, lectura de mapas o
bsqueda de direcciones.

Valoracin de la memoria
Existen diferentes tipos de memoria y diferentes sistemas que pueden
alterarse de forma especfica. Para valorar cada componente nos basaremos
en tres modelos tericos:
-

El modelo multialmacn de Atkinson y Shiffrin. Distingue entre


memoria sensorial, memoria a corto plazo y memoria a largo plazo.
El modelo de Squire. Diferencia entre memoria a largo plazo
declarativa y no decalrativa
El modelo de Tulving. Diferencia dos sistemas de memoria a largo
plazo declarativa: episdica y semntica.

PRUEBAS ESPECFICAS
-

Memoria a corto plazo y memoria operativa:


Span de dgitos (directo e inverso) y span de secuencias
visuoespaciales (directo e inverso) de la escala de memoria
Wechsler III
o Tarea de Brown-Peterson
o WAIS-III: ndice de memoria de trabajo; consta de tres pruebas:
dgitos, aritmtica y letras y nmeros
Memoria a largo plazo episdica.
o La escala de memoria de Wechsler III: prueba de memoria
lgica (evaluacin de la codificacin y recuperacin de
informacin en la modalidad verbal) y prueba de reproduccin
visual (para la modalidad visual)
o Test de la figura compleja de Rey
o Test de retencin visual de Benton
o Adems, valorar: la capacidad para aprender informacin
(mediante listas de elementos verbales), el uso de estrategias,
la consolidacin del aprendizaje, el posible efecto de la
interferencia, efectos de recencia y primaca y reconocimiento:
Test de aprendizaje verbal Espaa-Complutense
Test de aprendizaje auditivo-verbal de Rey
Pruebas de pares verbales y visuales de la escala de
memoria de Wechsler revisada
o

Memoria a largo plazo semntica. Relacionada con la memoria de


los conocimientos generales del mundo, los hechos y los conceptos
aprendidos:
o Test de denominacin de Boston (BNT)
o Pruebas de fluidez semntica
o Escalas de vocabulario e informacin de la escala de
inteligencia de Wechsler III
o Test de caras y lugares
o Adems: indagar en los conocimientos semnticos relativos a
la historia del paciente, guiados por la escala AMI
(Autobiografical Memory Interview)
Memoria no declarativa. Sensaciones, capacidades y habilidades
que se saben sin el propio recuerdo de cundo sucedieron o incluso de
modo inconsce (priming, memoria procedimental y hbitos). Se puede
valorar mediante la epeticin de una prueba de procedimientos en varias
ocasiones:
o Torre de Hanoi
o Torre de Londres
o Lectura repetida en espejo
o Laberintos repetidos de Porteus
o Torre de Toronto
Valoracin subjetiva de la memoria:
o Cuestionario de fallos de memoria
o Cuestionario de olvidos cotidianos
o Cuestionario de funcionamiento de memoria
o Cuestionario de metamemoria para adultos
o Autoinforme de memoria para ancianos

BATERAS ESPECFICAS
-

Test de memoria conductual Rivermead. Una de las bateras de


mayor validez ecolgica. Adems de valorar la memoria episdica,
tambin valora la memoria prospectiva y el aprendizaje de nombres.
Consta de ocho pruebas:
1. Aprendizaje y posterior recuerdo del nombre y apellido de una
persona (con su cara)
2. Recuerdo de recuperacin de un objeto personal al final de la
sesin
3. Recuerdo de peticin de prxima cita
4. Memoria lgica (recuerdo inmediato y demorado)
5. Exposicin y posterior recuerdo de una serie de dibujos
6. Exposicin y posterior recuerdo de una serie de caras de personas
7. Aprendizaje y posterior recuerdo de un recorrido dentro del
despacho
8. Recuerdo de entregar un mensaje
Escala de memoria de Wechsler (WMS-III). Batera diseada
para valorar memoria a corto plazo, memoria de trabajo y memoria a
largo plazo episdica. Cada tipo de memoria se evala en dos
modalidades (verbal y visual) y con dos tipos de tareas (recuerdo y
reconocimiento). Est formado por 11 prueba, de las cuales seis son

consideradas principales y necesarias para obtener los ndices generales


y cinco de aplicacin opcional.
Valoracin de funciones ejecutivas
Las funciones ejecutivas son sistemas funcionales reguladores de los
procesos cognitivos que permiten al sujeto adaptarse adecuadamente a su
ambiente y comportan procesos de control que normalmente sirven para
optimizar el rendimiento cognitivo. Estn relacionadas con un amplio rango
de habilidades adaptativas, como el pensamiento abstracto, la creatividad,
la introspeccin y todos los procesos que permiten a la persona analizar lo
que quiere