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Elsevier Editorial System(tm) for Actas Dermo-Sifiliogrficas

Manuscript Draft
Manuscript Number:
Title: Intervenciones conductuales para Infecciones de Transmisin Sexual y embarazo no deseado:
revisin de revisiones sistemticas. Behavioral interventions in Sexually Transmitted Infections and
Unintended pregnancy: an overview on reviews.
Article Type: Revisin
Keywords: Palabras clave
Conducta, HIV, embarazo no deseado, infeccin de transmisin sexual.
Key words
Behavior, HIV, pregnancy, unplanned, sexually transmitted infection.

Corresponding Author: Dr. Antonio Macaya,


Corresponding Author's Institution: universitat internacional catalunya
First Author: Antonio Macaya
Order of Authors: Antonio Macaya; Josep Ramon Ferreres
Abstract: Resumen
En los ltimos decenios se han desarrollado cientos de estudios y miles de programas de educacin
sexual en todo el mundo. Los datos epidemiolgicos no indican una mejora en las tasas de infecciones
de transmisin sexual y embarazo no deseado, por lo que es importante evaluar la evidencia
disponible. Esta "revisin de revisiones" sintetiza los resultados de 50 revisiones sistemticas
identificadas en estos dos problemas. No hay evidencia de que las intervenciones conductuales
modifiquen las tasas de infeccin de transmisin sexual (incluyendo HIV) ni de embarazo no deseado,
sobre todo cuando se evalan mediante resultados biolgicos objetivos. Cuando los resultados
estudiados son auto-reportados (uso de condn, nmero de parejas...), los efectos de las
intervenciones, en general, tampoco son superiores a los grupos control. La comunicacin de esta
informacin en los artculos a veces no es clara. Es importante re-evaluar las estrategias de prevencin
primaria en infecciones de transmisin sexual y embarazo no deseado.
Abstract
In recent decades hundreds of studies and thousands of sex education programs have been developed
worldwide. Epidemiological data do not indicate an improvement in rates of sexually transmitted
infections and unintended pregnancies, so it is important to evaluate the available evidence. This
"overview on reviews" summarizes the results of 50 identified systematic reviews on these two
problems. There is no evidence that behavioral interventions alter the rates of sexually transmitted
infections (including HIV) or unwanted pregnancy, especially when objectives outcomes are used, such
as biological results. When outcomes studied were self-reported (condom use, number of partners ...),
the effects of interventions are mixed. The communication of this information in articles is sometimes

unclear. It is important to re-evaluate current strategies for primary prevention of unwanted infections
STIs and pregnancy.

Carta de presentacin / Cover letter

Carta de presentacin
Estimado editor:
Tengo el placer de remitirle el manuscrito Intervenciones conductuales para
Infecciones de Transmisin sexual y embarazo no deseado: Revisin de
revisiones sistemticas para su publicacin en la seccin REVISIONES de su
revista.
En este trabajo se ha realizado una revisin de 56 revisiones sistemticas
centradas en la variacin que los numerosos programas de educacin sexual
que se han desarrollado en los ltimos aos hayan podido tener tanto en el
nmero de Infecciones de Transmisin Sexual como en la tasa de embarazos
no deseados. Se trata de la revisin de revisiones ms amplia que se ha
publicado hasta el momento y donde, en base a los datos observados,
ponemos en evidencia la poca efectividad que han tenido las medidas de
intervencin conductual en este campo y la necesidad de revaluar las
estrategias de prevencin primaria.
Todos los autores han contribuido intelectualmente en el trabajo, renen las
condiciones de autora y han aprobado la versin final del mismo. En su
nombre declaro que el trabajo es original y no ha sido previamente publicado ni
est en proceso de revisin por parte de ninguna otra revista. Asimismo no
existe ningn tipo de conflicto de intereses en consideracin con dicha
publicacin.
Muchas gracias por haber recibido nuestro manuscrito. Quedamos a la espera
de sus noticias.
Atentamente.
Antonio Macaya Pascual
Universitat Internacional de Catalunya
Telfono: 626 929 717
E-Mail: tonimacaya@gmail.com
Direccin: Calle Coroleu 14, 08030 Barcelona.

*1 pgina / Cover page

Intervenciones conductuales para Infecciones de Transmisin Sexual y


embarazo no deseado: revisin de revisiones sistemticas.
Behavioral interventions in Sexually Transmitted Infections and Unintended
pregnancy: an overview on reviews.

Antonio Macaya Pascual (*) (**),


Josep Ramon Ferreres Riera (**),
Antonio Campoy Snchez (*)

Universitat Internacional de Catalunya (*)


Hospital Universitari de Bellvitge (**)
Telfono: 626929717.
E-Mail: tonimacaya@gmail.com
Direccin postal: Calle Coroleu 14. 08030 Barcelona.
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Fuente de financiacin: ninguna.

Conflicto de intereses con cualquiera de los autores: ningn conflicto de


intereses.

Nmero total de palabras del resumen: 153.

Nmero total de palabras del texto principal (excluyendo portada,


resumen, abstract, bibliografa, tablas y pies de figuras): 4901.

Seccin a la que va dirigido el artculo: Revisin.

*Manuscrito / Manuscript
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Resumen
En los ltimos decenios se han desarrollado cientos de estudios y miles de programas
de educacin sexual en todo el mundo. Los datos epidemiolgicos no indican una
mejora en las tasas de infecciones de transmisin sexual y embarazo no deseado, por
lo que es importante evaluar la evidencia disponible. Esta "revisin de revisiones"
sintetiza los resultados de 56 revisiones sistemticas identificadas en estos dos
problemas. No hay evidencia de que las intervenciones conductuales modifiquen las
tasas de infeccin de transmisin sexual (incluyendo HIV) ni de embarazo no deseado,
sobre todo cuando se evalan mediante resultados biolgicos objetivos. Cuando los
resultados son auto-informados (uso de condn, nmero de parejas...), los efectos de las
intervenciones, en general, tampoco son superiores a los grupos control. La
comunicacin de esta informacin en los artculos a veces no es clara. Es importante reevaluar las estrategias de prevencin primaria en infecciones de transmisin sexual y
embarazo no deseado.

Palabras clave
Conducta, HIV, embarazo no deseado, infeccin de transmisin sexual

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In recent decades hundreds of studies and thousands of sex education programs have
been developed worldwide. Epidemiological data do not indicate an improvement in rates
of sexually transmitted infections and unintended pregnancies, so it is important to
evaluate the available evidence. This "overview on reviews" summarizes the results of 56
identified systematic reviews on these two problems. There is no evidence that
behavioural interventions alter the rates of sexually transmitted infections (including HIV)
or unwanted pregnancy, especially when objectives outcomes are used, such as
biological results. When outcomes studied were self-reported (condom use, number of
partners ...), the effects of interventions are mixed. The communication of this information
in articles is sometimes unclear. It is important to re-evaluate current strategies for
primary prevention of sexually transmitted infections and unintended pregnancies.

Key words
Behaviour, HIV, pregnancy, unplanned, sexually transmitted infection.

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Las infecciones de transmisin sexual (ITS) y el embarazo no deseado (END) son


problemas muy importantes directamente relacionados con la conducta sexual.
Por lo que respecta a las ITS, las nuevas infecciones por HIV disminuyeron hasta un
38% durante el perodo 2001-2009. Sin embargo, a partir de entonces se ha observado
un estancamiento. Los 2.1 millones de nuevas infecciones en 2013 representan una cifra
similar a los 2.6 millones en 2009.1 El nmero anual de nuevas infecciones por HIV
podra estar aumentando en Occidente,2 y en China los autores de una de las RS que
analizamos califica la evolucin en la incidencia de HIV como "desastre.3
La prevalencia de otras ITS tambin est aumentando. Los casos comunicados de sfilis
en Espaa han aumentado un 25% entre 2008 y 2011.4 Segn la OMS, el nmero anual
de casos incidentes de ITS se ha incrementado un 40% entre 1995 y 2012.5
Llama la atencin que este "empeoramiento epidemiolgico" se acompae de una
implementacin cada vez ms extendida de medidas de prevencin primaria. En los
ltimos aos se han desarrollado miles de programas de educacin sexual en todo el
mundo, particularmente entre jvenes y otras poblaciones de riesgo. Ante este "fracaso
educativo", parece imprescindible evaluar rigurosamente la evidencia disponible sobre la
eficacia de estas intervenciones. Est en juego las vidas de muchas personas. Por otro
lado, el coste de estos programas es enorme: slo en pases de baja-media renta per
cpita, y slo en prevencin de HIV, se estima que supondrn un gasto de 23000
millones de dlares durante 2015.6
Estas intervenciones se dirigen a menudo tanto a la prevencin de ITS como de END,
por lo que, siguiendo los principios de la Medicina Basada en la Evidencia (MBE), parece
razonable intentar clarificar distintos problemas de salud reducindolos al problema
bsico que pueda ser la causa comn a todos. En este sentido, cabe decir que los datos

epidemiolgicos y los estudios observacionales apuntan a que la situacin respecto al


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END tampoco est mejorando. En 2006, en Estados Unidos, se estim que el 49% de
todos los embarazos fueron no deseados, llegando al 80% en el grupo de mujeres de 19
o menos aos.7 8 En un estudio observacional a lo largo de 20 aos en el mismo pas, se
constat que la proporcin global de END no ha disminuido.9 Otra revisin sistemtica
en Oriente Prximo hall resultados similares, revelando que la mayora de los END se
dieron en mujeres que usaban anticoncepcin.10
Ante estos hechos, algunas autoridades sanitarias recomiendan mtodos
anticonceptivos de larga duracin como los dispositivos intrauterinos para evitar el
END,11 lo cual sugiere que asumen que la "educacin sexual" ni ha tenido ni tendr los
resultados esperados. Lo mismo sucede con las ITS: cada vez ms autores e
instituciones recomiendan medidas preventivas biomdicas (antibiticos y/o antivirales
por va oral pre-exposicin), cosa que denota que no creen que las IC sean eficaces por
s solas.12
Junto a este "fracaso educativo" tenemos un "reto de la MBE". El objetivo de la MBE es
facilitar la toma de decisiones en salud. Naci con la intencin de sintetizar informacin
que a menudo es inasumible por su volumen, contradictoria e incluso "sospechosa" por
su baja calidad cientfica o por intereses econmicos. Sin embargo, la MBE se ha
desarrollado tanto que se habla de una "crisis"13:
- El volumen de las publicaciones en MBE es inmanejable.
- Los beneficios estadsticamente significativos de muchas RS son marginales.
- La comunicacin de resultados a menudo no es clara ni facilita la toma de decisiones.
- Hay intereses econmicos que incluso definen lo que es o no es una enfermedad, y
que disean los estudios de forma que los instrumentos de control de calidad de la MBE
pueden no detectar.

Esta crisis afecta de forma patente a las ITS y al END. Junto a los problemas expuestos,
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existen otros especficos de los estudios sobre intervenciones conductuales:


- Por su naturaleza, no existe el doble ciego, lo que puede afectar a los resultados.
- El uso mayoritario de variables subjetivas para evaluar el efecto de una IC es una
fuente conocida de sesgos. Los resultados de muchos estudios dependen de "autoinformes" ("self-report"), los cuales incurren en contradicciones.14 El 16% de los
participantes en un estudio que haban afirmado haber tenido relaciones sexuales, al ser
re-interrogados a los 6 meses dijeron que nunca las haban tenido.15 Por este motivo, se
insiste cada vez ms en incorporar biomarcadores (test de ITS o embarazo, marcadores
de plasma seminal -PSA o marcadores de espermatozoides como el cromosoma Y) para
evaluar el efecto de estas IC.16
- Algunos estudios muestran contradicciones irracionales: son frecuentes los resultados
como los descritos por Lu et al.3, en que los grupos que reciben una intervencin
incrementan significativamente el uso del preservativo, los conocimientos sobre HIV, se
reduce el nmero de parejas, pero sorprendentemente la incidencia y prevalencia de HIV
y sfilis no se reduce o incluso aumenta. Otras veces es al revs: la intervencin de Lau
et al.17 no consigue que 301 camioneros chinos usen ms el preservativo de forma
estadsticamente significativa, y en cambio la prevalencia de ITS se reduce un 90% en 8
semanas.
- En este tipo de IC tambin podra haber intereses que afectan a la objetividad de los
datos.
Estas dificultades tienen enormes consecuencias sociales y econmicas. Una "revisin
de revisiones" ("overview") proporciona un resumen clnicamente significativo y
coherente de la totalidad de las informacin disponible, y puede ser de gran ayuda a
mdicos, polticos, educadores y pacientes.

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Objetivo
Realizar una revisin de las RS que estudian el efecto de las IC en la prevencin de ITS
y de END.

Mtodos
Criterios de inclusin. RS y meta-anlisis que: 1) evaluase estudios sobre intervenciones
en conducta sexual para la prevencin de END y/o ITS; 2) incluyese ms de un ensayo
clnico controlado y aleatorizado (ECA); 3) ms de dos tercios de los estudios incluidos
fueran controlados; 4) comunicase resultados biolgicos o/y conductuales; 5) publicados
a partir del ao 2000 en una revista revisada por expertos; 6) estrategia de bsqueda
adecuada (DARE18).
Los criterios 1 y 2 introducen un criterio de calidad mnima de las RS incluidas, y al
mismo tiempo no excluyen un amplio nmero de revisiones publicadas. De todas formas,
secundariamente se analizaron los resultados incluyendo slo RS segn criterios de la
Colaboracin Cochrane (en general slo incluyen ECA). Creemos que de esta forma se
obtiene una amplia perspectiva sobre la investigacin reciente, y adems se puede
comprobar si hay diferencias al estudiar los resultados en RS en funcin del diseo de
los estudios que se incluyen.

Tipos de intervenciones. Se consider cualquier IC cuyo objetivo sea modificar una


conducta ("counseling", programas para mejorar conocimientos sobre embarazo, ITS,
promocin del uso del preservativo y/o anticonceptivos, abstinencia, retraso del inicio de
relaciones sexuales, reduccin del nmero de parejas...). No se incluyeron estudios que
evaluaban conocimientos, "actitudes", "intenciones", adherencia al tratamiento a HIV o
IC sobre conductas de riesgo no relacionadas con la actividad sexual (por ejemplo

consumo de drogas por va parenteral). Tampoco se incluyeron estudios que


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implementaban anticonceptivos inyectables, o la influencia de la circuncisin, por no


estar directamente relacionadas con la posible influencia de una intervencin en el
comportamiento sexual de los participantes. Tampoco se incluyeron revisiones que
evaluasen intervenciones en violencia domstica, que estuvieran realizadas
exclusivamente a travs de ordenador, o que promoviesen el lucro econmico de los
participantes.

Tipos de resultados.
-

"Resultados objetivos": aquellos basados en datos biolgicos, como marcadores


de exposicin a semen, pruebas complementarias positivas para ITS. Respecto al
END, un primer borrador de esta revisin slo inclua test positivos de embarazo
para la determinacin de END. Sin embargo, casi todas las RS utilizan tasas de
nacimiento, aborto y auto-reporte del END, por lo que incluimos aqu estos datos
subjetivos.

Resultados subjetivos: cualquier cambio en el comportamiento sexual comunicado


por los participantes y/o el investigador (p.ej. uso del preservativo en distintos
intervalos de tiempo, nmero de parejas o sntomas de ITS), excluyendo aspectos
que no sean propiamente un acto o una conducta (por ejemplo conocimientos
sobre ITS, predisposicin a usar condn).

Mtodo de bsqueda de revisiones


En Abril de 2015 dos autores (AM, AC) llevaron a cabo una bsqueda no limitada por
idioma, introduciendo una serie de trminos (ver material suplementario) en bases de
datos EMBASE, Medline, Cochrane Library, Pubmed, Psycinfo, y Google Scholar. Se

hizo una bsqueda de "Grey Literature" (SIGLE) y bsqueda manual de referencias en


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los artculos seleccionados.

Recopilacin y anlisis de datos


Dos autores (AM y AC) buscaron de forma independiente las RS elegibles. Se utiliz una
plantilla para extraccin de datos: tipo y nmero de participantes, intervencin recibida,
AMSTAR, si se trataba de una revisin Cochrane (o usaba su metodologa),
comparaciones y resultados. Se recoga si la RS realizaba un anlisis por subgrupos. Un
autor (AM) introdujo los datos y un segundo (AC) los verific. Toda incerteza fue
comentada y resuelta en equipo con la ayuda de un tercer autor (JF).

Evaluacin de la calidad metodolgica de las revisiones incluidas


Se utiliz el ndice AMSTAR para evaluar la calidad de cada RS incluida (AMSTAR).
La calidad de la evidencia de los ensayos incluidos se evalu a travs de GRADE.
Se evalu si las RS examinaban la heterogeneidad entre resultados de distintos estudios
(Chi2<0.1 o I2<25% indica baja heterogeneidad, >65% alta heterogeneidad). Se examin
si los meta-anlisis incluan una evaluacin de un posible "sesgo de publicacin"
(p.ej."funnel plot" o grfico en embudo).

Sntesis de los datos


La heterogeneidad de las intervenciones, tipos de participantes, tiempo de seguimiento,
la indisponibilidad de algunos datos, el tipo de resultados y el solapamiento de estudios
no hacen posible un meta-anlisis, por lo que se realiz un anlisis descriptivo/narrativo.
Dicho anlisis examina los resultados de las RS incluidas buscando una sntesis de
mxima claridad y simplicidad en aras a facilitar la toma de decisiones en la prctica

clnica o en poltica sanitaria. Para ello se clasificaron las RS en funcin de la calidad de


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la evidencia de efecto real de una intervencin en la reduccin de ITS y END.


Se procedi a un anlisis cualitativo en funcin de los siguientes parmetros:
1. Anlisis de las revisiones en funcin de los resultados objetivos o biolgicos
(preferentemente de cada estudio incluido en la RS).
2. Anlisis de las revisiones en funcin de los resultados subjetivos ("self-report":
uso de preservativo en la ltima relacin sexual, en otros perodos de tiempo;
sntomas de ITS; nmero de parejas, edad de la relacin sexual) de cada estudio
incluido.
En cada caso se sustrajeron el nmero de estudios que apoyaban cada resultado. Si la
RS meta-analizaba los datos, se registr la variable estadstica resultante (odds ratio,
riesgo relativo, d de Cohen) y, si se daban, las cifras absolutas en que se basaba el
clculo y la medida de heterogeneidad (Chi2, I2, Q).
Junto a los resultados de los parmetros 1 (resultado objetivo) y 2 (resultado subjetivo)
se sintetizaba el resultado global de cada RS en las siguientes categoras:
-

"Efecto" si el meta-anlisis o en su defecto la mayora de estudios o de resultados


incluidos por la RS encontraba efecto estadsticamente significativo de la IC.

"No efecto" si el meta-anlisis o en su defecto la mayora de estudios o de tipos


de resultados incluidos por la RS NO encontraba efecto de la IC.19

"Indeterminado" cuando haba resultados positivos y negativos en proporcin


parecida (incluyendo meta-anlisis de slo algunos resultados).

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En el material suplementario se muestra el diagrama de flujo de la bsqueda


bibliogrfica realizada (PRISMA) y los estudios excluidos. De los 9765 ttulos
identificados inicialmente, el proceso acab con la inclusin de 56 RS.

Descripcin de las RS incluidas


Se trata de RS que evalan intervenciones basadas en mltiples estrategias, distintos
grupos de edad y ubicacin geogrfica. Aglutinan poblacin heterognea (men who
have sex with men o MSM, participantes HIV+, prostitutas, camioneros, estudiantes,
clientes de prostitutas, jvenes "sin techo", jvenes presidiarios, ancianos en geritricos,
personas de pases de alta renta per cpita, de pases de baja renta, enfermos
psiquitricos...). Muchos ensayos clnicos han sido incluidos en distintas RS

Calidad de los estudios incluidos


La calidad metodolgica global de las RS era alta, pero en cambio la calidad de los
estudios que incluan las RS era moderada (material suplementario).
Casi todas las RS estudiadas documentaban la calidad cientfica de los estudios
incluidos, comentan posibles conflictos de inters y el riesgo de sesgo de publicacin. El
criterio que se refera al tipo de estudio susceptible de inclusin es el ms variable:
muchas RS aceptan ensayos clnicos no aleatorizados, estudios pre-post intervencin,
series transversales, ensayos observacionales, o no dejan claro el nmero de cada uno
de ellos, cosa que afecta a los resultados. El nmero de RS que incluye ensayos no
aleatorizados ha aumentado los ltimos aos. A menudo se presentan tablas con
descripciones amplias de los estudios incluidos, pero no de los resultados concretos.
Las RS que meta-analizan los datos suelen hallar niveles de heterogeneidad elevados.

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Ninguna RS utiliz exclusivamente variables objetivas para estudiar cambios en el


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comportamiento sexual. Todas las revisiones incluidas mencionan el riesgo de sesgo


que conlleva el "auto-informe" sobre el resultado de una intervencin conductual. Pero
pocos estudios destacan que para averiguar la eficacia real de esa intervencin los
resultados objetivos aportan una informacin enormemente ms fiable. El auto-informe
conlleva muchas posibles fuentes de sesgo: "agradabilidad social", olvido, influencia del
pago a los participantes, de la provisin gratuita de preservativos...20 Los resultados
pueden ser muy incongruentes con los que se obtienen con variables biolgicas
objetivas. Un ejemplo claro es la IC de Ross et al,21 que tiene mucho peso en varias de
las RS que hemos incluido. Por ejemplo, una RS de Fonner et al.22 incluye 21 ECA que
evalan el uso del condn tras unas IC. De estos 21, por los criterios que utiliza para
poder realizar meta-anlisis, slo se pueden procesar conjuntamente datos de 8 ECA.
Slo 3 ECA encuentran un efecto estadsticamente significativo, y ste, como afirman los
autores, se debe fundamentalmente al peso que tiene el citado estudio de Ross. Se trata
de un estudio aleatorizado en 9645 jvenes de 20 comunidades en Kenia en 1999-2002.
Encuentra un incremento muy importante del uso de condn entre los participantes
varones que recibieron la intervencin (RR 1.47), pero no hay efecto en incidencia de
HIV ni otras 5 ITS, ni en END. Este resultado en una variable subjetiva aislada (uso de
condn) influye mucho en todas las RS que incluyen esta IC en Kenia, a pesar de que
no consigue efectos en variables objetivas ni en otras variables subjetivas (uso de
condn informado por mujeres). Pero es que adems, en 2005-7 se consigue reevaluar
a 7040 participantes del mismo estudio, y lo que encuentran es que todo efecto se ha
perdido. Los autores destacan la calidad de las intervenciones y del diseo del estudio,
que haban durado 3 aos y que por lo tanto la falta de eficacia no se debe a errores
metodolgicos.23

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Llama la atencin que las herramientas actuales de control de calidad de los estudios no
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distinguen entre la evidencia que aportan ensayos clnicos que usan "self-report" y otros
que usan variables biolgicas. GRADE y PRISMA otorgan la misma puntuacin de
calidad a un ECA basado en una PCR positiva para gonorrea que a otro que considera
positivo molestias uretrales de hace 3 meses referidas por el paciente y sin evaluacin
mdica.

Efectos de las intervenciones


No es posible un anlisis cuantitativo, pues las intervenciones, los tiempos de medicin
de los efectos, las poblaciones estudiadas no son homogneas. Muchos estudios han
sido incluidos en varias de las RS incluidas. La informacin ms fidedigna se consigue
leyendo los resultados concretos de todas las IC incluidas por cada RS, y que se
presentan en la tabla 1. Sin embargo, como sntesis, podemos decir que el 72.5% (29 de
40) de las revisiones que evaluaban tasas objetivas de ITS o/y de embarazo, no
observan un efecto global en los grupos que reciben una intervencin conductual
respecto a los grupos control. En 2 el efecto era indeterminado y en 9 (22.5%) se aprecia
algn efecto, generalmente marginal.
En cuanto a los resultados subjetivos (uso de condn, nmero de parejas, edad de inicio
de relaciones sexuales), una sntesis como la que hemos propuesto nos indica que en
26 de las 55 revisiones (47.3%) no hay evidencia global clara de que las intervenciones
conductuales modifiquen la conducta sexual. En 13 (23.6%) los resultados fueron
indeterminados, y en 16 (29%) s se encontr evidencia de que la intervencin
conductual tena efecto.
Consideramos muy importante, cara a futuras investigaciones y decisiones, el fijarse en
las discordancias entre resultados objetivos y subjetivos. Hay 16 RS que detectan
evidencia de que determinadas intervenciones conductuales tienen efecto en variables

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subjetivas. Pero en 10 de stas 16 RS, no se logra detectar un efecto de las mismas


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intervenciones los resultados objetivos, cosa que creemos se puede deber al sesgo que
conlleva el auto-informe.
La tendencia a la ausencia de evidencia de efecto es ms acusada como mayor es la
calidad de los estudios incluidos. 13 de 15 revisiones Cochrane (o que usan su mtodo)
no encuentran evidencia de efecto en variables objetivas (86.6%) y 11 de 17 en
variables subjetivas (64.7%; en el resto 3 muestran resultados inciertos y 3 positivos)
(Tabla 2). Como ejemplo, Meader et al han publicado 2 RS: una utiliza metodologa
Cochrane24 y los resultados indican ausencia de efecto de las IC en las conductas de
riesgo de ITS/HIV; la segunda25 incluye estudios cuasi-experimentales y s encuentra
cierta evidencia de efecto (ver Tabla 1).
Hay 3 RS que estudian poblacin afroamericana en EUA. El primero engloba
participantes varones, y es la RS de mayor calidad (slo incluye ECA, metodologa
Cochrane, menor heterogeneidad), dando resultados claramente negativos.26 Las otras
dos RS, que incluyen estudios no aleatorizados (uno en mujeres y otro en participantes
heterosexuales en general), s encuentran efecto de las IC.27 28
En cuanto a pacientes atendidos en unidades de ITS, Scott-Sheldon et al.29 incluye 32
ensayos, pero no se describen el nmero de ECA y el porcentaje de ensayos
controlados. Encuentra efectos en resultados objetivos y subjetivos. En cambio, Ward et
al.30 slo incluye ECA y no encuentra efectos estadsticamente significativos de forma
global.
Las RS que s lograban identificar evidencia de efecto estadsticamente superior de la IC
respecto al grupo control obtena diferencias, en general, poco significativas. Por
ejemplo, una RS de Johnson W 31 meta-analiza el resultado de 40 IC en MSM. 38 de
ellas no encuentran diferencias estadsticamente significativas entre la intervencin

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conductual y el grupo control (no intervencin o mnima). Sin embargo, el meta-anlisis


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de todos los datos s encuentra cierto efecto (RR 0.73; 0.63-0.85). Como los autores
explican, esto supone una reduccin en la media de relaciones anales desprotegidas en
6 meses de 10.1 a 7.4, y una reduccin media del nmero de parejas de 1.2 a 0.9. Esta
RS, pues, s encuentra alguna evidencia de efecto de las intervenciones, pero es
improbable que tuviera efecto real en la poblacin. Dicho de otra manera: pasar de 10
relaciones sexuales anales sin condn a algo ms de 7 en seis meses no parece una
forma eficaz de prevenir una ITS.
De igual modo, Moreno et al.32 llevaron a cabo una RS de alta calidad con todo tipo de
participantes. En 10 anlisis de resultados objetivos (incidencia de HIV, VHS-2,
Chlamydia, Gonorrea, sfilis, trichomonas), no hay evidencia de efecto de las IC.
Respecto a las variables subjetivas, se procede a 7 anlisis de resultados. 6 anlisis no
encuentran diferencias entre la intervencin y el grupo control (nmero de parejas, uso
de condn en los ltimos 6, 12, 24 meses, y en la ltima relacin sexual con pareja no
habitual). Un anlisis s ofrece evidencia de efecto: el meta-anlisis de 3 estudios ve
incremento del uso del condn con cualquier tipo de pareja en la ltima relacin sexual
(RR 1.20, 1.03-1.40). En concreto, en el grupo que recibe la IC, comunican uso de
condn 255 de 961 participantes (vs 207/937 en el grupo control). Es decir: en un solo
tem se encuentra algn efecto, pero incluso en este tem, todo el esfuerzo de las IC
llevadas a cabo no han conseguido que ni siquiera un tercio de los participantes tomaran
en cuenta las recomendaciones recibidas.
Otro ejemplo sera Ward et al,30 otra RS que encuentra evidencia de efecto: 1163 de
2761 participantes utilizan el condn despus de recibir la IC, por 966 de 2700
participantes en el grupo control. Esto supone un RR 1.17 (1.10-1.25), pero las

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intervenciones no han logrado modificar la conducta sexual (adems auto-informada) del


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57% de participantes.
Un ltimo ejemplo: Oringanje et al.33 no obtienen evidencia de mejora en END ni ITS tras
meta-anlisis de 41 ECA que engloba a 95622 adolescentes. S aprecian cierto retraso
en el inicio de la actividad sexual (RR 0.86; 0.77-0.96) en el meta-anlisis de 3 ECA que
realizan "mltiples intervenciones" (por separado, slo un ensayo mostraba efecto). En el
grupo intervencin 308 adolescentes de 844 participantes inician la actividad sexual tras
la IC, mientras que en el grupo control hay 331 de 702. De nuevo hay un efecto
significativo, pero de nuevo en dos tercios de los participantes no ha cambiado la
conducta sexual (segn auto-informe), y por otro lado los embarazos y las infecciones
venreas han sido las mismas.
Si consideramos el tipo de intervenciones, los resultados son parecidos. Hay
intervenciones que slo se basan en promover la abstinencia de relaciones sexuales34
pero la mayora utilizan otro tipo de estrategias (habilidad tcnica y "negociadora" para
usar el condn). Sin embargo, los resultados son parecidos.

Calidad de la evidencia
Nuestros resultados se deben interpretar con cautela. La calidad metodolgica de las RS
incluidas es alta, pero la de los estudios que stas incluyen es baja-moderada.
Alguna RS obtiene resultados diferentes slo despus de meta-analizar los resultados
de algunos de los estudios incluidos, sin tener en cuenta otros estudios incluidos pero
cuyos datos no se han podido meta-analizar. En este sentido, la agrupacin de datos
entre distintos estudios es susceptible de excluir estudios con resultados divergentes a
los incluidos.

Sesgos potenciales en el proceso de revisin

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La metodologa de bsqueda, extraccin y sntesis de datos y la evaluacin


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metodolgica que hemos empleado debera reducir el riesgo de sesgo de nuestra


revisin, pero se puede haber obviado alguna RS.
La forma escogida para presentar los datos de cada RS permite sintetizar los resultados
y realizar comparaciones. Se representan casi todos los resultados de cada estudio que
incluye cada RS y evita el sesgo que a veces conlleva leer slo los resultados de un
meta-anlisis (que generalmente agrupa resultados slo de algunos de los estudios
incluidos en la RS).
Que una IC no muestre un efecto estadsticamente significativo no implica que sea
inefectiva (el tamao de la muestra, por ejemplo, puede ser insuficiente). Sin embargo,
nuestro inters es fundamentalmente buscar la utilidad clnica y la facilitacin de
decisiones. Una correccin metodolgica podra (o no) hacer alcanzar niveles
significativos al efecto de algunas IC.
En algunas RS el grupo control no es la ausencia de intervencin, sino un tipo
determinado de IC. Si el grupo control hubiera sido la ausencia de cualquier medida
conductual, los efectos de la IC podran haber sido estadsticamente superiores al grupo
control.
El mtodo escogido para sintetizar el resultado de cada RS podra haber sido diseado
de otra forma. Pero insistimos que la prioridad de la MBE es la claridad de la evidencia y
la utilidad prctica de la informacin. El objetivo no es la cuantificacin exacta de un
efecto, sino encontrar "evidencia" en el sentido que indica el lema de la Colaboracin
Cochrane: "trusted evidence, informed decisions, better health". Con los datos que
hemos encontrado, sobre todo usando los mejores datos (variables objetivas biolgicas)
qu efecto podemos esperar si se implementan estas iniciativas en un instituto o en un

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colegio? En este sentido, creemos que otros mtodos para sintetizar la informacin de
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cada RS hubieran llevado a conclusiones parecidas.

Concordancias con otros estudios


Higa et al.35 realiz una revisin para identificar las razones por las que hay tan pocas
intervenciones en conducta sexual en homosexuales basadas en la evidencia. Afirman
que no hay evidencia de mejora en resultados biolgicos (ITS, HIV), y que estas
intervenciones pueden ser insuficientes para lograr una reduccin real de las infecciones
por HIV.
Las conclusiones de otras meta-revisiones son muy parecidas: no hay efectos en
resultados objetivos. En cuanto a resultados subjetivos, algunos autores afirman que las
IC son realizables y tienen potencial para modificar la conducta sexual, pero en
general los resultados son mixtos o marginalmente significativos.36 12 37 38
Coincidimos con Johnson B et al.39 en que la calidad metodolgica de las RS publicadas
es alta, pero se observa que en los ltimos aos se incluyen muchos estudios cuasiexperimentales e incluso estudios no controlados. En su meta-revisin de 56 metaanlisis sobre prevencin de HIV publicados entre 1993 y 2013, intenta identificar las
dimensiones que hacen que algunas intervenciones "tengan xito" y otras no.
Encuentran que los "consumidores de meta-anlisis" no comparan los estudios incluidos
y que el impacto real de las revisiones sistemticas publicadas a partir de 2009 (nmero
de consultas en Google Scholar) ha ido disminuyendo drsticamente.

Conclusin
Qu evidencia cientfica tenemos de que las intervenciones conductuales modifican los
comportamientos sexuales? De la respuesta depende, por ejemplo, que podamos hacer

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cosas tiles para que 2500 jvenes al da dejen de contraer la infeccin por el VIH en el
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mundo,40 que hasta un 59% de los embarazos sean no deseados,7 o que uno de cada
cinco embarazos acabe en aborto.41
Gran parte de las revisiones sistemticas que hemos analizado no encuentra evidencia
de que las IC reduzcan la tasa real de ITS y END. En las RS de mayor calidad los
resultados an son ms claros.
Los resultados subjetivos (cambio de comportamiento que comunican los participantes)
son mixtos, aunque predominan los resultados negativos.
El "autoinforme" ("self-report") es una fuente conocida de sesgo por "agradabilidad
social", olvido, respuestas vagas, uso variable en largos perodos de tiempo, por lo que
este tipo de resultados se debe interpretar con mucha cautela. La tasa de discrepancia
entre un dato subjetivo ("ha usado usted condn?") y uno objetivo (deteccin de PSA
en un frotis vaginal) llega al 36.2% a las 48 horas de una intervencin conductual para
incrementar el uso de preservativo.22 Tngase en cuenta, adems, que muchos estudios
comunican uso de marihuana, alcohol y otras substancias psico-activas en porcentajes
elevados de los participantes,42 cobran por participar en los estudios o son miembros de
grupos sociales desprotegidos, con motivos para responder positivamente a las
preguntas de los investigadores ("homeless", presidiarios, prostitutas, personas con
HIV).
Ms an: 10/16 RS que encuentran evidencia de efecto de una intervencin incrementa
el uso de preservativo (u otro resultado auto-informado), muestran resultados opuestos
en variables biolgicas determinadas de forma objetiva. Es decir: por un lado, los
participantes en una intervencin que afirman que, por ejemplo, usan el preservativo son
ms que los que lo hacen en el grupo control. Pero por otro lado, en esa misma
intervencin la tasa real de HIV y/o embarazo no es ms baja. Nos parece muy

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importante focalizar los esfuerzos investigadores en datos objetivos que nos aporten
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mayor fiabilidad.
Estos hechos son coherentes con los datos epidemiolgicos reales, que en muchos
pases no muestran avances en la incidencia de ITS y END (a pesar de la alta
implementacin en escuelas y otros mbitos de la "educacin sexual").
Aunque nos fijramos slo en las revisiones que s encuentran evidencia de un efecto
estadsticamente significativo, obtenemos unos resultados muy lejanos a una prevencin
eficaz. La Colaboracin Cochrane urge a seleccionar intervenciones "que tengan valor
para ayudar a tomar una decisin sobre si usar o no una intervencin concreta".43 Un
efecto en un tercio de los participantes en una minora de estudios no parece una
estrategia ptima para la prevencin de ITS/END.
Como conclusin, nos parece que podra ser til plantearse algunas posibles acciones,
de cara a un avance real que repercutiese en la poblacin:
1) Dedicar la investigacin cientfica slo a ensayos clnicos aleatorizados que utilicen
variables objetivas como pruebas de embarazo o evidencia biolgica de ITS.
2) Introducir una distincin en las herramientas de calidad de los ECA y las RS en
funcin de que se utilicen variables biolgicas objetivas respecto a los auto-informes.
3) Implementar polticas educativas e inversin econmica a intervenciones que hayan
demostrado evidencia de efecto real mediante medidas objetivas de conducta sexual y
ensayos clnicos aleatorizados de mxima calidad, como sugieren otras "overviews".36
Walker et al,44 al comentar los resultados negativos de su ECA con 10954 adolescentes
de 40 institutos a los que se les aplic una "IC rigurosa y bien planificada" explicaban
que en ese ao (2006) se haban implementado 46 programas muy parecidos en EEUU,
con resultados equiparables, y que globalmente se estimaba que esos programas en
escuelas haban supuesto un gasto de al menos 100 millones de dlares. Su reflexin

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acaba en pregunta: por qu "a pesar de que estos proyectos tienen poco efecto sobre el
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riesgo de ITS y END, los polticos, los 'planificadores' y 'tomadores de decisiones' an


invierten grandes cantidades de dinero y esfuerzo en ellos, sin investigar nuevos
enfoques".
4) Estudiar las intervenciones y polticas implementadas en otras situaciones en que s
se han conseguido resultados reales con impacto social (tabaquismo, trastornos de la
conducta alimentaria) y los comportamientos de los grupos sociales con menos tasas de
ITS/END.

Conflictos de intereses
Los autores declaran que no tienen ningn conflicto de intereses.

Agradecimientos
Albert Balaguer, Ramon Grimalt, Mara Jess Barber.

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Tabla 1. Revisiones sistemticas incluidas y sus resultados principales.


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38
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64
65

M
Autor u
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upo st
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N
EC

Althoff
20144
5

2
Latina 9
s en 0
EEUU 9

C
o
c
hr
a
n
e

Resultado objetivo

2 ECA IC NO redujo incidencia ITS


no viral (OR 0.81; 0.56-1.18 y OR
0.37; 0.04-3-26).
1 ECA IC S redujo incidencia ITS Ef
N
no viral (OR 0.52; 0.34-0.80).
ect
O
MT de los 3 S encontraba efecto
o
(OR 0.65; 0.46-0.93). I2= 23.5%
(0-65%) y d Cohen 0.24 (0.020.47).

Benne
t
20054
6

N
Adole
R
scent
es
Colegi
os
Berg
20114
7

MSM

6
0
5
1

S
nt
esi
s

Sn
tes
is
Resultado subjetivo

MT (OR 0.57; 0.44-0.76) y 3 ECA


IC S tiene efecto en conductas de
riesgo.
1 ECA IC NO tiene efecto en
conductas de riesgo (OR 0.32;
0.07-1.39).

Efe
cto

7/11 ECA IC NO retrasa edad inicio


RS; 3 la retrasa y 1 adelanta.
6/11 EC IC NO reduce n RS; 4
No
No
disminuye y 1 aumenta.
efe
efe
7/7 ECA IC NO reduce n parejas.
cto
cto
4/5 ECA NO aumenta condn.
6/11 SI aumenta anticoncepcin, 4
NO y 1 disminuye.

12
EC
A

N
O

10

2 ECA y MT IC NO aument uso de


condn en sexo anal con pareja
1 ECA IC NO redujo incidencia HIV
No habitual (OR 1.34; 0.61-2.95). I2= No
(OR 0.84; 0.66-1.08).
57.
efe
efe
SI
1 ECA IC NO redujo incidencia ITS
cto
cto
2 ECA y MT IC NO aument uso
(DNR).
condn en sexo anal con otra
pareja (OR 1.04; 0.73-1.47). I2= 0.

23

N
O

6/7 estudios NO reducen tasa


END.
1 estudio NO reduce tasa ITS.

N
O

2 estudios IC NO reduce tasa de


ITS (DNR).

3 estudios las IC SI aumentaron


No
uso de condn.
Efe
efe
1 estudio la IC NO aument uso de cto
cto
condn.

N
O

NE

MT y 2/3 ECA IC NO aument uso


anticoncepcin a 4 meses de
aborto (OR 1.32; 0.9-1.94; 305/367
vs 257/327) I2 63%

2 ECA NO reduce END

Blank
20124
8

N
Jven
R
es
<25
aos
Burto
n
2
20104 1
9
6
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20095

No
efe
cto

6
Mujer
9
es
4
que
han
aborta
do

7 estudios no reducen conductas


sexuales de riesgo y 1 s (anlisis
narrativo).

No
efe
cto

No
efe
cto

22

1
2
3
4
5
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Carval
ho
20125
1

Mujer
es
HIV+
7
2
5

SI

89

COMPREHENSIVE RISKMT IC NO redujeron END


REDUCTION
INTERVENTIONS
("comprehensive risk": OR 0.88;
IC
SI
redujeron
n de parejas (OR
0.60-1.30; abstinencia: OR 1.15; 10.83;
0.74-0.93).
I2 34.36.
1.32). I2 53
Ind
IC
SI
aumentaron
uso
de condn
MT IC SI redujeron ITS en
No
ete
(OR 1.45; 1.20-1.74). I2 78.26.
N
"comprehensive risk" (OR 0.65;
efe
rmi
O
0.47-0.90),
cto
nad
PROGRAMAS DE ABSTINENCIA
MT IC NO redujeron ITS en
o
IC
NO redujeron n de parejas (OR
programas de abstinencia (1.08;
0.96; 0.83-1.11) I2 13.
0.90-1.29) I2 11.15
IC NO aumentaron uso de condn
(OR 1.04; 0.91-1.19). I2 0%.

Crepa
z
20065
3

PLWH

N
R

2
7
1
9

Ind
ete
rmi
na
do

Chin
20125
Adole
scent
es

1 EC S y 1 NO se redujo tasa de
Chlamydia a 3 meses.
1 EC S y 1 NO se redujo tasa
Gonorrhoea a 3 meses.
1 EC S y 1 NO redujo tasa de
Trichomonas a 3 meses.

10
EC
A
2
NA

N
O

1 ECA IC NO reduce Chlamydia y


gonorrea en 811 MSM HIV+ (OR
0.41; 0.04-3.68).
1 ECA IC SI reduce Chlamydia y
Ef
gonorrea en 366 mujeres HIV+
ect
(OR 0.1; 0.01-0.84).
o
MT SI efecto incidencia Chlamydia
y gonorrea (OR, 0.20, 95% CI,
0.050.73; n=1177; DNR).

Crepa
z
20075
4

Negro
se
hispa
nos
en
clnica
s
Crepa
z
20092
7

Afroa
meric

1
6
1
7
2

1
3
3
5
4

MT y 3 EC IC NO aument uso
consistente condn a 3 meses
(47/135 vs 59/137 OR 0.72; 0.431.2)
MT y 4 EC IC NO aument uso
consistente condn a 6 meses
(229/337 vs 202/300 OR 0.96; 0.661.4)
MT y 2 EC IC NO aument uso
No
consistente condn a 12 meses
efe
(157/250 vs 162/237 OR 0.75; 0.51cto
1.11)
Globalmente 5 EC con 725 mujeres
IC NO mejoraron uso de condn
(242/378 vs 230/347; OR 0.83 0.591.17).
Suma de eventos a los 3, 6 1 12
meses la IC NO aument uso
condn (433/722 vs 423/674; OR
0.82 0.65-1.04).

18

N
O

37

N
O

MT y 4 ECA SI redujo tasa ITS


(OR 0.85; 0.73-0.998).
9 ECA IC NO efecto en tasa de
ITS.

MT y 4/17 EC IC SI redujeron ITS


(OR 0.81; 0.67-0.98).
13/17 estudios IC NO redujeron
tasa de ITS.

7 ECC la IC NO increment el uso


de condn
5 ECC la IC S increment el uso.
MT las IC S aumentan uso del
condn (OR, 0.57; 95% CI, 0.40
0.82; n= 2719).

Efe
cto

MT y 4 ECA SI hallaron efecto de


las IC (OR 0.77; 0.68-0.87).
8 ECA IC NO increment uso de
condn.
Ef
ect
o

Efe
cto

Ef
ect
o

MT y 13/33 estudios IC SI redujeron


"conductas sexuales de riesgo"
Efe
relacionadas con HIV (OR: 0.63;
cto
0.54-0.75). 20/33 EC NO.

23

1
2
3
4
5
6
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USA
Darbe
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5

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4
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2
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5
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4
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1
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20121

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17

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3
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64
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1
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EC
las
N A
N
Univer
R
O
sidad
pase
14
s
PP
renta
bajamedia

MT de 10 ECA NO reduce
incidencia ITS (OR 0.88, CI 0.721.07, n = 10,944). Q10= 18.61.

MT y 12 EC IC NO reduce tasa
embarazo (n=8019 mujeres; OR
1.04; 0.78-1.40).
1 EC IC SI la reduce (OR 0.41;
0.20-0.83), control haba >
embarazo adolescente,
suspensos, cursos fallidos.
MT y 5 EC IC AUMENTA
embarazos entre parejas de 3759
(OR 1.54; 1.03-2.29). 4 son
programas abstinencia.

MT y 10/38 EC SI aumenta uso


No
condn (OR 0.75, 0.67- 0.84, k=35, Efe
efe
N = 14,682).Qb= 13.02
cto
cto
28/38 EC NO aumenta.

MT y 13 EC IC NO retrasan inicio
de relaciones en (OR 1.12; 0.961.30). X2 0.99.
MT y 11 EC IC NO retrasan inicio
de RS en (OR 0.99; 0.84-1.16). P
0.28.
8 EC y MT IC NO tuvo efecto sobre
el uso de mtodo de control
embarazo (OR 0.95; 0.69-1.30) P
No
No
0.08.
efe 3 EC y MT IC NO efecto sobre el
efe
cto
cto
uso de anticoncepcin en (OR
0.90; 0.7-1.16) P 0.97.
5 EC y MT la IC NO fue mejor que
el grupo control en el uso de
mtodos en ltima RS en (OR
1.05; 0.5-2.19) P 0.07.
4 EC y MT la IC NO tuvo efecto
sobre el uso de mtodos en ltima
RS en (OR 1.25; 0.99-1.59) P
0.99.

MT y 14 EC IC NO efecto en uso
MT y 3/3 EC IC NO reduce
de condn (OR 1.39; 0.97-1.99;
incidencia HIV (adjusted incidence
N=23923).
rate ratio 1.49; 0.79-2.80). 1 EC
Por
subgrupos,
no efecto en ni ,
aumenta (estad. sign.)
pero
s
entre HIV+.
2 EC IC NO redujo tasas ITS y 1 No
No
Slo
1
estudio
efecto,
era NA y los
EC SI, pero eran "sntomas
efe
efe
pacientes escogan el brazo.
autoreferidos"; en otros 2 no se
cto
cto
MT
5 estudios IC S efecto en
comunica el resultado).
reduccin n de parejas (OR 0.69;
0.53-0.90). Q=61.84%.
MT de subrgupos y 3/5 EC NO
haba efecto (, , ni en HIV+).

Fonne
r
20142

NE

MT y 3 estudios: IC SI aumentan
uso condn (OR 1.34; 1.18-1.52).
10 estudios NO.
MT y 5/6 EC IC S retrasan 1 RS
(OR 0.66; 0.54-0.83).
MT y 1/4 EC IC S disminuyen n
parejas (OR 0.75; 0.67-0.84). 3 IC
NO tiene efecto.
8 EC IC S mejoran "self-efficacy"
(=combina uso de condn con
negarse a relaciones): Hedge's g
0.25 (0.14-0.36).

Efe
cto

24

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2
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9
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Herbs
t
20055
6

MSM

7
1
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6
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57
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N
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R
58
MSM

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EC
A

20
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EC
A

17

N
O

N
O

N
O

N
O

IC SI reducen ITS (OR 0.74; 0.630.87). I2 20%

NE

MT de 3 ECA NO reduce
incidencia ITS (OR 0.65; .3-1.08)
(*)

Ef
ect
o

MT SI encontr efecto de las IC


(OR 0.79; 0.69-0.89; n= 20934). I2
42.

Efe
cto

MT de 29 estudios SI se reduce
sexo anal desprotegido (OR 0.81;
0.67-0.98; n=7170).
19/23 EC IC NO se reduce
relaciones anales desprotegidas.
MT y 10 estudios IC NO efecto en
n de parejas sexuales (OR 0.81;
0.64-1.04; n= 2581).
MT y 4 estudios IC NO efecto en
sexo oral desprotegido (OR 0.86;
0.55-1.34; n= 615).

Ind
ete
rmi
nad
o

19 EC IC S reducen cualquier
conducta sexual de riesgo (OR .67;
.52-.86). Q 58.
No
11 EC las IC SI aumentan uso
Efe
efe
consistente del condn (.52;
cto
cto
.37.72). Q 33
8 EC las IC SI disminuyen n de
parejas (OR .73; .56-.91). Q 15.

IC INDIVIDUALES: MT de 6 IC SI
reducen sexo anal desprotegido
(OR 0.57; 0.37-0.87). Q 11
IC EN GRUPO: MT de 15 EC IC s
1 EC la IC NO reduce incidencia
reducen sexo anal desprotegido
de HIV (OR 0.62; 0.36-1.06) a 12 y
(OR 0.73; 0.61-0.88). Q 13
18 meses.
IC COMUNITARIAS: MT de 6 EC
1 EC la IC NO reduce ITS
No
Efe
las IC S reducen sexo anal
bacterianas (OR 1.84; 0.85-3.99) a efe
desprotegido (OR 0.65; 0.48-0.89). cto
12 meses.
cto
Q1
1 EC la IC efecto en lmite
En los 3 tipos de IC NO se reduce
estadstico para "nuevas ITS" (OR
el n de parejas sexuales, sexo oral
1.66; 1.00-2.74) a 12 meses.
desprotegido.
S se contabilizan resultados de IC
que no entran en MT, 41 son "no
efecto" y 16 muestran efecto.

25

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A
6
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6
PP
20
T

MT de 6 EC NO reduce
prevalencia sfilis (ES -0.01; -0.190.17). I2=63.5%.
5 EC la prevalencia no disminuye y
en 2 EC la prevalencia de sfilis
No
N
aumenta en el grupo intervencin. efe
O
MT y 3/10 IC AUMENTA
cto
prevalencia de HIV (ES 0.23; 0.020.45). I2=76%
Los otros 7/10 EC NO se reduce la
prevalencia de HIV.

15

N
O

NE

44

SI

NE

17/25 EC IC S aument el uso


consistente del condn (ES 0.46;
0.35-0.56). I2= 87.2%
8/10 estudios la IC SI aument el
test de HIV (ES 0.55; 0.38-0.71).

MT y 3/19 IC SI aumentaron uso


condn (efecto dbil d=0.16 /0.080.25). Q (18)= 55.15; P<0.001.
Los otros 16 estudios la IC NO
increment el uso de condn.
MT y 7/7 IC NO tuvieron efecto
sobre el n de parejas (d -0.01;
.0.14). Q (6)= 4.62; p=.593.
INTERVENCIN vs NO
INTERVENCION
Todos los estudios: MT de 40 EC SI
encuentra efecto (RR 0.73; 0.630.85). (Q[39 df ]= 28.3, p test=
0.90).
Estudios en pequeos grupos
MT y 1/18 ECA SI encontraron
efecto (RR 0.70; 0.55-0.90). p =
0.74
17/18 ECA NO encontraron efecto
en n de relaciones desprotegidas.
Intervenciones individualizadas.
MT y 11/11 ECA NO hay efecto en
n de relaciones desprotegidas (RR
0.8; 0.6-1.06). p= 0.99
Intervenciones comunitarias
MT y 1 ECA encuentran efecto (RR
0.7; 0.55-0.91) p= 0.29
10/11 ECA NO efecto n de
relaciones desprotegidas.

Efe
cto

Ind
ete
rmi
nad
o

Efe
cto

INTERVENCIONES vs OTROS
TIPOS DE INTERVENCION
2/18 ECA y MT SI encuentran en n
de relaciones desprotegidas (RR
0.83; 0.73-0.95).
16/18 ECA NO encuentran efecto
significativo en n de relaciones
desprotegidas.
Johns
on BT
20096
1

Afroa
meric
anos
USA

4
8
5
8
5

78

N
O

MT IC SI redujeron tasa ITS (d=


0.08; 0.05-0.12). I2 80%.

Ef
ect
o

MT IC SI aumentaron el uso del


condn (efecto leve: d o mean
effect sizes 0.12). I2 73%. No
resultados de cada IC.
MT IC NO disminuyeron el n de
parejas (0.00-0.07). I2 41%. No
resultados de las IC.

Ind
ete
rmi
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o

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dy
20136
3

Mujer
es
(1
hurfa
no,
1
N
jven
R
es)

Weighted mean effect sizes


IC NO mejoraron el uso de condn
en relaciones anales (OR 1.02;
0.83-1.24). I2 0%
IC SI mejoran uso global de condn
(OR 1.24; 1.13-1.37). I2 81%
IC SI redujeron n de parejas (OR
1.20; 1.10-1.32), I2 54%.
IC SI retrasaron inicio relaciones
Ind
(OR 1.20; 1.10-1.32). I2 80%
MT IC SI redujeron incidencia ITS
ete
Ef
N (OR 1.72; 1.39-2.17; k=19; d 0.33),
rmi
ect
Estimates of sexual frequency
O
67% pacientes se autonad
o
effect sizes
diagnosticaba e I2 84%
o
IC NO encuentran efecto en
personas no institucionalizadas
(1.09; 0.99-1.20) pero SI en
institucionalizadas (1.64; 1.222.21).
IC NO encuentran efecto si se
focaliza en la abstinencia (1.18;
0.94-1.51) pero SI al eliminar
abstinencia (1.51; 1.30-1.75).
MICROCREDITOS (no MT en
ningn resultado).
2 EC IC NO aumenta uso de
condn en la ltima relacin.

12
4
EC
A

N
O

Kirby
20076
4

Educa N
cin R
en
jven
es

83

N
O

NE

9/13 EC NO efecto en embarazo.


3/13 SI efecto y 1/13 empeora.
6/10 EC NO mejora tasa ITS.
2/10 EC SI mejoran y 2/10
empeora la tasa de ITS.

MICROCREDITO + EDUCACIN
1 estudio IC NO aument uso del
condn.
1 estudio IC NO aument el condn
en pero S en .
3 estudios valoran conocimientos,
No
no actitudes.
efe
cto
MICROCREDITO + EDUCACION
SANITARIA + FORMACION
PROFESIONAL
3 estudios las IC NO aumentaron el
uso del condn ni disminuyeron n
de parejas.

FORMACION PROFESIONAL +
EDUCACION SANITARIA
2 EC IC NO aumentan uso de
condn.
29 (55%) NO retrasan inicio RS; 22
(42%) SI y 1 adelanta (3%)
19 (61%) NO cambia frecuencia
RS; 9 (29%) la baja y 3 (10%)
No
aumenta.
No
efe
21 (62%) NO baja n parejas, 12
efe
cto
(35%) SI, 1 (3%) aumenta.
cto
28 (52%) NO aumenta uso condn,
26 (48%) SI.
8/15 EC NO aumenta
anticoncepcin, 6 SI, 1 la baja.

27

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
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60
61
62
63
64
65

Kirby
20086
5

adulta N
R
s
Contr
acepci
n

Lazar
us
20106

11

N
O

5/5 EC IC NO reduce END


4/4 EC NO reduce ITS
1/1 NO reduce abortos

No
efe
cto

Jven
es 1024a
europ
eos
N
R

No
efe
cto

INTERVENCIONES REALIZADA
POR UN PROFESOR
5 estudios la IC NO aument el uso
de condn ni otras variables.
1 estudio IC S aument uso en el
subgrupo que tuvo el debut sexual
despus de la IC, pero NO en los
que lo tuvieron antes.

19
8
EC
A

5 EC NO mejora uso global del


condn
3 EC S aumenta uso
antinconceptivos y 2 EC NO.

N
O

NE

INTERVENCIN POR UN
CONSEJERO
3 ECA las IC NO mejoraron ningn
comportamiento sexual.
1 ECA IC S redujo relaciones entre
chicas de 16 aos (40.8% a
34.7%), pero no en chicos.
No
Ese mismo ECA IC NO redujo n de efe
relaciones sin preservativo.
cto
7 estudios (no-ECA) la IC NO
mejora el comportamiento (DNR).
1 ECNA IC S mejora (uso de
condn con pareja habitual sube
del 22 al 45%).
INTERVENCION REALIZADA POR
PROFESIONAL SANITARIO
7 estudios la IC NO cambia el
comportamiento sexual.
OTROS (jvenes HIV+, en clnica,
en la escuela).
16 estudios la IC no mejora el
comortamiento sexual.

Lopez
20106
7

Mujer
es <1
mes
postparto

3
0
1
7

N
O

SHORT-TERM COUNSELING
1 ECA NO aumenta anticoncepcin
a 3 meses de una IC (DNR) pero SI
a 6 meses (OR 1.62; 1.0-2.5).
3 ECA NO disminuyen END (1 en
2 ECA NO aumenta anticoncepcin
grupo "short -term counseling"
Ind
a 12 meses.
DNR y 2 en "multiple contacts",
No
ete
1 ECA SI aumenta a 8-12 semanas
uno OR 0.41; 0.17-1.00 y otro
efe
rmi
(OR 19.56; 11.65-32.83).
DNR).
cto
nad
1 ECA SI disminuyen embarazos a
o
PROGRAMS WITH MULTIPLE
los 18 meses (OR 0.35; 0.17-0.7).
CONTACTS
1 ECA SI aumenta anticoncepcin
a los 6 meses (OR 3.24; 1.35-7.79)
y 1 ECA NO a los 4 meses (DNR).

28

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
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61
62
63
64
65

Lopez
20136
8

Mujer
N
es
excluy R
endo
"de
riesgo
"

Lopez
20136
9

HTX

4
4
3
6
6

17
EC
A

SI

10/12 ECA IC NO redujeron tasa


embarazo (y en 4/4 EC en que el
embarazo se comprob mediante
test).
2/12 ECA IC SI redujo tasa
embarazo (uno self-report y otro
valoraba 2s embarazos por visita
a domicilio).

5/5 EC IC NO redujeron tasa


embarazo (nico mostrado, a 12
meses: 35/365 vs 40/372; OR
7
0.88; 0.55-1.42). Heterog NA.
EC
Resto OR casi idnticos entre 0.83
A
y 1.09 a 3 aos.
8
4/4 EC IC NO redujeron incidencia
sec
HIV ni prevalencia.
un2 EC IC NO redujo tasa VHS-2 y
No
dari
en 2 S se redujo.
SI
efe
1 EC IC S (subgrupo Interventionos
cto
plus) y 2 EC IC NO redujo
prevalencia sfilis.
2 EC IC NO redujeron prevalencia
gonorrea o aument).
2 EC IC NO redujeron prevalencia
Chlamydia.
1 EC IC NO redujo prevalencia
Trichomonas a 3 aos (1.13: 0.921.37).
INTERVENCIN ENTREGADA
POR ORDENADOR, TAILORED
vs NON-TAILORED
1 ECA IC NO reduce tasa
embarazo en 542 a 2 aos
(60/272 vs 62/270; OR 0.95; 0.63,
1.42). Heterog. NA.
1 ECA IC NO reduce tasa ITS en
542 a 2 aos (43/272 vs 40/270;
OR 0.96; 0.61, 1.53). Heterog. NA.

Lopez
20147
0

HTX

2
0
7
8

No
efe
cto

6/10 las IC NO incrementaron el


uso de cualquier mtodo
anticonceptivo tras 1-24 meses.
12/20 las IC NO incrementaron el
uso del condn tras 6-36 meses

NE

No
efe
cto

COUNSELING + PHONE vs
COUNSELING
3
1 ECA NO mejora uso de
EC
anticoncepcin doble ni a 3 ni a 12
A
COUNSELING + PHONE CALLS
1
meses (OR 1.38; 0.87-2.18 y OR 1;
vs COUNSELIING
pilot
0.51-1.95) respectivamente.
1 EC IC NO reduce tasa
No
o de
Heterog NA
No
embarazos en 767 a 12 meses
uno SI
efe
efe
(52/384 vs 63/383; OR 0.80; 0.53COUNSELING vs STANDARD
de
cto
cto
1.18). Heterog. NA.
CARE
los
1 EC IC NO reduce tasa ITS en
3
1 ECA NO mejora uso
767 a 12 meses (OR 1.08; 0.49EC
anticoncepcin doble ni a 3 ni a 12
2.41). Heterog. NA.
A
meses (OR 0.79; 0.5-1.26 Y 0.75;
0.4-1.4 respectivamente). Heterog
COUNSELING vs STANDARD
NA.
CARE
1 EC IC NO reduce tasa de END
en 771 (63/383 vs 48/388; OR
1.39; 0.93-2.09). Heterog. NA.
1 EC IC NO reduce tasa de ITS en
771 a 12 meses (12/383 vs
18/388; OR 0.66; 0.32-1.40).
Heterog. NA.

29

1
2
3
4
5
6
7
8
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61
62
63
64
65

McCo
y
20097
1

Mujer
es
Pase
s
renta
media
-baja

4
2
0
5
3

11
9
EC
A

9 estudios IC NO redujo incidencia


HIV y 2 S. No MT.
7/10 estudios IC NO tuvieron efecto
3 estudios IC NO redujo sfilis,
sobre conductas de riesgo. No MT.
Chlamydia, gonorrea. No MT.
No 3/10 estudios IC SI tuvieron efecto No
N 3 estudios IC NO redujo HSV-2 y
efe
en algn subgrupo (clientes de
efe
O 1 estudio SI (Kamali 2003, que no
cto prostitutas, pareja no habitual). No cto.
encuentra reduccin HIV ni
MT.
aumento condn). No MT.
1 estudio SI encuentra efecto
sobre la variable "cualquier ITS".
INTERVENCIONES
PSICOSOCIALES MULTISESIN
vs EDUCACION ESTANDARD
MT NO encuentra diferencias
respecto control (RR 1.05; 0.981.13). I2 49%.

Mead
er
20102
4

Droga
adicto
s

Mead
er
20132
5

Droga
adicto
s
adulto
s

Michie
lsen
20107
2

Jven
es
subsa
harian
os

1
1
6
8
7

1
9
2
0
9

5
0
9
9
0

35

SI

NE

EDUCACION STANDARD vs
CONTROL MNIMO
MT NO encuentra diferencias (RR
1.07; 0.7-1.64). I2 0.05%.

No
efe
cto.

INTERVENCIONES
PSICOSOCIALES MULTISESIN
vs CONTROL MNIMO
MT SI encuentra diferencias (RR
1.34; 1.03-1.73). Heterog NA.
MT y 6/46 IC SI aumentaron uso de
condn y sexo protegido
comparado con educacin (OR
0.86; 0.77, 0.96). I2 53%.
39 IC NO aumentaron uso de
condn y sexo protegido
Efe
comparado con educacin.
cto
MT y 3/7 IC SI aumentaron uso
condn y sexo protegido
comparado mnima/no IC (K = 7;
OR 0.60; 0.46, 0.78). I2 53%.
4/7 IC NO aumentan uso de condn
y sexo protegido comparado con no
o mnima intervencin.

51

N
O

31
11
EC
A
5
PP
15
T

MT e IC NO reducen tasa de HIV


MT e IC S aumentaron uso condn
(RR 0.91; 0.66-1.26) ni de END (2
ltima relacin slo en (OR 1.46;
ensayos). I2= 0%.
1.31-1.64). I2 16.5%.
1 ensayo aumenta prevalencia de
En IC NO lo aumentaron, pero no
Gonorrhoea en el grupo que recibe
dan datos por la I2= 66%. 7/9 IC
No
la IC.
NO encuentran efecto.
Efe
N
1 ECA SI reduce incidencia HSV-2 efe
MT SI aumenta uso condn "en
cto
O
(RR 0.67; 0.47-0.96) . NO la
cto
general o alguna vez" (RR 1.32;
reduce analizando hombres y
1.25-1.40). I2 0%.
mujeres por separado.
En mujeres y poblacin general no
El mismo ECA NO reduce
dan datos por la I2= 75% y 57.2%
prevalencia Chlamydia, sfilis ni
respectivamente.
prevalencia de HSV-2 (24 meses).

NE

30

1
2
3
4
5
6
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64
65

Moren
o
20143
2

Pobla
cin
gener
al.
Pacie
ntes
con
ITS
Droga
adicto
s
Prostit
utas
MSM

7
5
8
9
1

9
EC
A

MT y 4 ECA en 14279 las IC NO


mejoraron incidencia HIV tras 2-4
aos (RR0.90, 0.69-1.19). I2 0%.
MT y 3 ECA en 9042 participantes
las IC NO mejoraron prevalencia
HIV tras 3-9 aos (RR 1.02, 0.791.32). I2 0%.
MT 2 ECA en 3877 participantes
MT y 3 ECA en 1898 las IC SI
las IC NO mejoraron incidencia
aument uso de condn en ltima
VHS-2 (RR 0.76, 0.55-1.04). I2
relacin (255/961 vs 207/937; RR
0%.
1.20, 1.03-1.40). I2 14%.
MT y 2 ECA en 2974 participantes
1 ECA la IC NO aumenta el uso de
las IC NO mejoraron prevalencia
condn en la ltima relacin con
VHS-2 (RR 1.01, 0.85-1.20). I2
pareja no habitual (RR 1.16; 0.7815%.
1.72) Heterog NA.
1 ECA IC NO modific incidencia
1 ECA la IC NO aumenta uso
sfilis (RR 0.59; 0.18-1.95).
condn pareja habitual ltimos 3
MT y 3 ECA IC NO mejor
aos (RR 1.03; 0.91-1.16). Heterog
prevalencia sfilis (RR0.91, 0.71- No
No
NA.
SI
1.17). I2 0%.
efe
efe
1 ECA la IC NO aument el uso
MT y 5 ECA IC NO mejor
cto
cto
consistente de condn a los 6
prevalencia gonorrea (RR 1.16,
meses (RR 0.63; 0.38-1.05).
0.67-2.02). I2 0%.
Heterog NA.
MT y 5 ECA IC NO mejor
(Resultados negativos, casi
prevalencia Chlamydia (RR 0.94,
idnticos, a los 12 y 24 meses).
0.75-1.18). I2 0%.
MT y 5 ECA 4008 participantes IC
MT y 2 ECA IC NO mejor
NO disminuy los que comunicaban
prevalencia Trichomonas (RR
2 o menos parejas ltimo ao (RR
1.00, 0.77-1.30) pero en 1 S (RR
0.90, 0.78-1.04). I2 0%.
0.07; 0.02-0.18) I2 0%.
MT y 3 ECA IC NO mejoraron una
puntuacin biolgica compuesta
(RR entre 0.72 y 0.94). Heterog
NA.
Hay otras comparaciones con
resultados parecidos entre
promocin de condn vs
promocin + distribucin masiva de
condn.

Mulle
n
20027
3

Adole N
scent R
es
"exper
iment
ados"

16

N
O

No
MT e IC NO redujeron tasa de ITS
efe
(OR 1.18; 0.48-2.86). Q 0.20
cto

MT IC SI redujeron el n de
relaciones sin preservativo (OR
0.66; 0.5-0.88). Q 31.48.
Las IC NO redujeron el n de
parejas (OR 0.89; 0.76-1.05). Q
6.92

Ind
ete
rmi
nad
o

31

1
2
3
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65

Naran
bhai
20117
4

Jven 6
es
1
"sin
5
techo"
de 1224 a

Neum
an200
275
Pareja
s HTX
EUA

1
0
0
0
2

SI

NE

10

N
O

MT y 3/6 IC SI encontr efecto de


las IC (OR 0.74; 0.62-0.89).

1 ECA IC NO efecto en (n de
parejas, frecuencia de sexo sin
proteccin a los 3 y 24 meses).
En el mismo ECA la IC SI tuvo
efecto en (OR 0.78; 0.29 y 0.45
para cada resultado).
1 ECA la IC NO tuvo efecto en una
escala sobre 7 preguntas. A los 3, 6
y 12 meses la puntuacin era 1.4
en ambos grupos.
1 ECA la IC NO tuvo efecto sobre el
n de parejas a las 24 horas y 3
meses ni en el uso de condn
(DNR).
MT SI encuentra efecto en uso de
condn (OR 0.69; 0.53-0.90) y sexo
desprotegido (OR 0.74; 0.54-0.99).
Q 20.7; p 0.004.
MT NO encuentra efecto en n de
Ef
parejas (OR 1.03; 0.83-1.29).
ect
15/17 estudios NO encuentran
o
efecto de la IC. Slo pueden MT de
datos de 10 estudios.
De stos, 8/10 estudios NO
encuentran efecto de la IC y 2/10
SI.

No
efe
cto

Efe
cto
o

32

1
2
3
4
5
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61
62
63
64
65

VOLUNTARY COUNSELLING AND


TESTING vs NO VCT
1 ECA SI reduce auto-reporte de
sntomas de ITSs (RR 0.10; 0.712.7).
1 ECA NO reduce nmero de
relaciones sin proteccin (RR 0.71;
0.42-1.22).
1 ECA SI reduce sexo sin
proteccin con prostitutas (RR 0.46;
0.22-0.92).
1 ECA NO reduce sexo con
prostitutas (RR 0.99; 0.78-1.25).

Ojo
20117
6

Profes
iones
de
riesgo
(trans
portist
as,
emigr
antes,
militar
es,
marin
os,
turism
o)

1
1
1
6
4

VOLUNTARY COUNSELING AND


TESTING
1 ECA IC NO reduce incidencia
HIV (RR 1.4; 0.71-2.7).
Ind
ete
EDUCACION Y
SI
rmi
ENTRENAMIENTO vs
na
EDUCACION ALTERNATIVA
do
1 ECA IC SI reduce incidencia de
ITS (RR 0.68; 0.48-0.96).

EDUCACION vs NO
INTERVENCION
1 ECA SI se reduce sexo sin
proteccin (RR 0.19; 0.04-0.83).
1 ECA NO reduce nmero de
parejas (RR 0.47; 0.21-1.04).
EDUCATION AND TRAINING vs
EDUCACION ALTERNATIVA
MT y 1/3 ECA Si se reduce sexo
desprotegido (SMD -0.17; -0.29- 0.05). I2 0%. Los otros 2 ECAs NO
efecto.
Otro ECA que no entra en anterior
MT NO lo reduce (RR 0.96; 0.91.02; 474/671 vs 495/671).
1 ECA NO reduce sexo
desprotegido con prostituta (MD 0.16; -0.37-0.05).
MT y 2/3 ECA NO se reducen las
parejas sexuales (MD -0.22; -0.520.08). I2 80%.
Otro ECA que no entra en anterior
MT NO reduce parejas (RR 1.04;
0.95-1.15).

No
efe
cto

33

1
2
3
4
5
6
7
8
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INTERVENCIONES MULTIPLES
MT y 1/3 ECA individualizado SI
retrasa inicio RS (308/844 vs
331/702; RR 0.86; 0.77-0.96). I2
0%.
MT y 5/6 EC IC NO retrasa inicio
relaciones (RR 0.9; 0.77-1.06). I2
64%.
MT y 5/5 ECA cohortes IC NO
aumenta uso de medidas de control
INTERVENCIONES MULTIPLES
nacimientos (RR 1.01; 0.72-1.43).
MT y 2 ECA individualizado IC NO
I2 85%.
reduce riesgo de END (RR 0.72;
2 EC IC NO efecto en uso de
0.51-1.03). I2 45%
condn en la ltima RS (149/182 vs
MT y 5 ECA cohortes IC NO
162/206; 1.03; 0.95-1.13).
reduce riesgo END (RR 0.5; 0.233 EC IC NO efecto en uso de
1.09). I2 75%.
condn en la ltima RS (686/1369
1 ECA IC NO reduce el nmero de
vs 304/587; RR 1.01 0.87-1.16).
nacimientos (10/242 vs 15/242; RR
3 EC IC NO aument "consistencia"
0.67; 0.31-1.45). Heterog NA.
en el uso del condn (203/474 vs
1 ECA IC NO reduce riesgo de
168/471; RR 1.10 0.74-1.64).
segundo END (8/70 vs 19/79; RR
2 EC IC NO aument "consistencia"
0.48 0.22-1.02). Heterog NA.
en uso condn (61/129 vs 22/167;
RR 2.78 0.98- 7.84) (peor casi
USO CONTRACEPCION
significativo).
1 ECCI la IC NO reduce ITS (5/30
3 EC IC NO efecto en uso de
vs 11/34; RR 0.52 0.20-1.31).
anticonceptivos hormonales
No
No
(594/2379 vs 392/1608; RR 1.01
efe
SI
efe
PROMOCION CONTRACEPCION
0.71-1.43).
cto
cto
2 ECA IC NO reduce riesgo de
END (133/1572 vs 155/1868 RR
INTERVENCIONES
1.01 0.81-1.26).
EDUCACIONALES
2 ECA IC NO reduce riesgo de ITS
EC IC NO retrasa inicio RS (91/350
(142/1572 vs 193/1868; RR 0.92
vs 45/175 RR 1.02; 0.67-1.54).
0.75-1.13).
2 EC IC aumenta uso preservativo
ltima RS (258/704 vs 190/727 RR
Autores: slo 3 ECA determinan
1.18 1.06-1.32).
ITS y embarazo mediante pruebas
objetivas, y en los 3 la IC NO ve
PROMOCION CONTRACEPCION
efecto.
1 EC IC NO retrasa inicio RS (RR
1.02 y 0.89 ).
2 EC IC NO aument el uso del
condn ltima RS (457/1395 vs
622/1696; RR 0.94 0.87-1.04).
1 EC IC NO mejor la
"consistencia" del uso del condn
(99/826 vs 149/1124; RR 0.9; 0.711.15).
2 EC IC SI aument el uso de
anticonceptivos hormonales
(366/1395 vs 279/1696; RR 2.22;
1.07-4.62).
1 EC IC NO aument el uso de
contracepcin de emergencia
(63/195 vs 79/220; RR 0.9; 0.691.18).

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A
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SI

1 ECA + 2 EC IC NO aument uso


condn 1133 prostitutas (481/560
vs 473/573; RR 1.04; 0.99-1.09). I2
63%.
2 ECA IC NO redujo incidencia
No
1 ECA IC NO aument uso de
No
ITSs en 627 prostitutas (67/306 vs
efe condn en 26 clientes de prostitutas efe
97/321 RR 0.46; 0.11-1.98). I2
cto (7/9 vs 12/17 RR 1.1; 0.69-1.75).
cto
82%.
1 ECA IC S mejor prevalencia ITS
288 clientes prostitutas (1/141 vs
11/147; RR 0.09; 0.01-0.72)
sntomas auto-reportados.

Enfer
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psiqui N
trico R
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(Esqui
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5 EC IC NO tuvo efecto sobre el n


de parejas y en 2 ECA la IC SI tuvo
efecto.
No
3 EC IC NO tuvo efecto sobre el n efe
de relaciones sin preservativo y 3 cto
EC la IC SI tuvo efecto.

MT y 3/5 ECA IC NO retrasaron


inicio de las RS en 12474 (RR 1.03;
0.74-1.43) . I2 0%.
MT y 13/15 ECA IC NO aumentaron No
el uso de condn (OR 1.07; 0.88- efe
1.30). I2 12.9%.
cto
6/6 ECA las IC NO reducen n de
parejas (en uno subgrupo reduce
relaciones anales).

MT NO tiene efecto incidencia ITS


IC NO tuvieron efecto n el uso de
a corto plazo (d -0.08) pero SI a
condn a largo plazo (d+= 0.04)
medio-largo plazo (d+=0.10). I2
pero SI a corto plazo (d+=0.05Ef
96% y 70% respectivamente.
0.09).
ect
MT e IC SI tuvieron efecto en la
Las IC NO tuvieron efecto en el
o
incidencia de HIV a largo plazo
nmero de parejas (d+=0.05-0.09),
(d+=0.64). I2 99%.
aunque SI a corto plazo (d+=0.08).

NR

Ind
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nad
o.

SMS y e-mails: 1 estudio la IC NO


tuvo efecto sobre el uso de condn.
Videojuego: 1 estudio la IC NO tuvo No
efecto sobre el uso de condn
efe
Keep It Up! (programa interactivo
cto
online) la IC S tuvo efecto a las 12
semanas.

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COMPARACIN 1 IC vs
intervencin bsica ("standard
practice").
3/4 EC IC NO disminuye
Chlamydia.
2/2 EC IC NO disminuye Gonorrea.
2/2 EC IC NO disminye
Trichomoniasis.
1/1 EC IC NO disminuye enf. infl.
plvica.

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COMPARACION 2 IC vs
promocin salud general.
1 EC IC aumenta o disminuye
Chlamydia segn mtodo de
anlisis (incidencia por 100
personas-ao vs modelo
regresin)
1 EC IC AUMENTA Gonorrea
(NS).
1 EC IC NO disminuye
Trichomonas.
COMPARACION 3 IC vs otra IC
por otro proveedor o medio.
1 EC IC disminuy Chlamydia
cuando era diagnstico autoreportado pero NO cuando era
determinado clnicamente (12%
power at = 0.05).
1 EC una composicin de ITS
disminuye cuando es autoreportado.
COMPARACION 4 IC vs nointervencin.
No hay EC que evalen casos de
ITS IC vs no intervencin.

COMPARACION 1: IC vs
intervencin bsica ("standard
practice").
2/6 EC SI aumenta uso condn (a
6-12 meses); 2/6 NO aumenta (a 24
meses); 2/6 no se reporta diferencia
estadstica.
4/5 EC NO aumenta uso condn en
ltima RS.
COMPARACION 2: BI vs
promocin salud general.
1 EC SI aumenta consistencia y en
1 EC NO.
2 EC aumenta uso condn ltima
RS (slo son mujeres), y en 1 EC
NO (mujeres y hombres).
2 EC aumenta uso condn en RS
6-12 meses y en 2 ECC no mejora.
1 EC IC aumenta el uso de condn
femenino, pero no masculino (at
least one in 6 months).
2 EC IC aumentan uso condn
ltimos meses (uno slo mujeres) y
en 1 EC no aumenta.
No
efe 2 EC IC no disminuyen el nmero
cto de parejas, y en otras 3 tampoco.
1 EC disminuy de forma NS la
actividad sexual a los 6 meses de la
IC y en otro no se dice si la
diferencia fue significativa.
COMPARACION 3 IC vs IC por
otro proveedor o medio.
No hay diferencias significativas en
uso puntual o consistente del
preservativo; ni en la actividad
sexual.
COMPARACION 4 IC vs no
intervencin.
1 EC IC no aument frecuencia uso
condn. 4 datos no valorables
(p30).
1 EC IC NO aumenta el n de RS
protegidas. En otro la IC combinada
> no intervencin > IC informativa.
1 EC IC disminuye el nmero de
parejas.
1 EC IC no aument n de mujeres
abstinentes.

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1 ECA IC NO efecto en aborto ni


en nmero de nacimientos.

1 ECA NO efecto en ITS (selfNo


No
report).
efe
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3 EC IC NO aumentan uso condn.
cto
cto
1 EC IC NO afecta n parejas.

TolouSham
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5/8 estudios el efecto fue muy


modesto (d de Cohen .18; .09-.28);
en 4/8 ECRs la IC NO encontr
efecto de la IC.

9 estudios SI hay efecto en el uso


de condn; 3 resultados mixtos; 6
NO hay efecto.
7 estudios NO hay efecto sobre el
nmero de parejas; 4 estudios SI; 2
resultados mixtos.

Efe
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7/7 ECA IC NO redujo personas


Son programas de abstinencia
que comunic haber tenido una ITS
8/8 IC NO redujeron embarazos
(en 1 incluso aument).
No
No
auto-reportados (1 EC aument en
5/5 ECA IC NO redujo n RS.
SI
efe
efe
grupo que recibe IC). No MT.
Otros resultados: no retraso edad
cto
cto
9/9 IC NO reduccin ITS. No MT.
inicio sexual, sexo vaginal, uso de
condn (13 comparaciones en
total).

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1/2 ECA IC NO disminuyen ITS


self-report (5/60 vs 11/63; RR 0.48;
MT y 7/8 ECA IC NO redujeron ITS
0.18-1.29) y 1 SI (252/1222 vs
confirmadas por laboratorio (RR
Ind
319/1204; RR 0.78; 0.67-0.90,
1.00; 0.81-1.23; n=8323). I2 59%
pero es un estudio que no
ete
No
N MT y 3/3 ECA IC NO redujeron ITS
encuentra resultados con ITS
rmi
efe
O diagnosticadas clnicamente (RR
diagnosticadas objetivamente).
nad
cto
1.23; 1.01-1.50) (de hecho
MT y 2/7 ECA IC SI aumentaron el o
AUMENTAN). I2 0%.
uso "consistente" del condn
(1163/2761 vs 966/2700; RR 1.17
1.10-1.25). I2 0%.

Ward
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ntes R
Unida
des
ITS

Programas abstinencia-plus
3 ECA NO redujeron tasa de ITS
(autoinformado).
7 ECA las IC NO disminuyeron
tasa END.

2 ECA SI y 1 NO encontr efecto a


los 3 y 12 meses en incidencia de
sexo vaginal no protegido.
6 ECA SI y 6 ECAs NO encontraron
efecto en frecuencia de sexo
vaginal no protegido.
1 ECA SI y 1 ECA NO encontr
efecto en frecuencia de sexo anal
no protegido.
3 ECA SI y 2 ECA NO encontraron
efecto en frecuencia combinada de
sexo vaginal, oral o anal.
5 ECA SI y 8 ECA NO efecto en
frecuencia de cualquier sexo
No
vaginal.
efe 1 ECA NO efecto frecuencia sexo
cto
oral.
2 ECA SI y 1 ECA NO encontr
diferencias en incidencia de
cualquier sexo anal.
1 ECA NO efecto incidencia de
"sexo casual" y otro en "frecuencia
de sexo casual".
9 ECA NO y 4 SI hallaron
diferencias en el n de parejas
sexuales.
14 estudios informaron efecto
protector significativo en uso de
preservativo y 12 ECA NO.
4 EC SI y 15 EC NO efecto en
retraso iniciacin sexual.

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SOCIAL COGNITIVE THEORY vs


STANDARD CARE
1 EC IC NO reduce incidencia HIV
en 709 prostitutas a 6 meses
(0/341 vs 4/368; RR 0.12; 0.012.22).
1 EC IC NO reduce incidencia
sfilis en 709 prostitutas a 6 meses
(6/341 vs 14/368; RR 0.46; 0.181.19).
1 EC IC NO reduce incidencia
gonorrea en 709 prostitutas a 6
meses (9/341 vs 14/368; RR 0.69;
0.3-1.58).
1 EC IC NO reduce incidencia
Chlamydia en 709 prostitutas a 6
meses (13/341 vs 17/368; RR
0.83; 0.41-1.67),
1 EC IC S reduce incidencia
cualquier ITS en 709 prostitutas a
6 meses (20/341 vs 38/368; RR
0.57; 0.34-0.96).

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COMMUNITY EMPOWERMENT
vs STANDARD CARE
1 EC IC NO mejora prevalencia
sfilis 6 meses en 2147 prostitutas
(129/1292 vs 68/855; RR 1.26
0.95-1.66).
No
1 EC IC NO mejora, empeora
efe
prevalencia HSV-2 a 6 meses
cto
2147 prostitutas (375/1292 vs
180/855; RR 1.38; 1.18-1.61).
PEER EDUCATION PLUS
CLINIC-BASED COUNSELLING
vs PEER EDUCATION sola.
2 ECA realizan 12 comparaciones
no hay mejora de prevalencia de
Chlamydia, gonorrea, trichomonas
o cualquier ITS
a los 12 y 18 meses. Slo mejora
prevalencia Chlamydia a 6 meses
en 1 ECA (RR 0.7; 0.5-0.97).
PROMOTION OF FEMALE AND
MALE CONDOM vs PROMOTION
OF MALE CONDOM
1 EC NO reduce incidencia de HIV
(RR 0.07%; 0.00-1.38)
1 EC reduce incidencia Chlamydia
(RR 0.71; 0.52-0.98)
1 EC reduce incidencia gonorrea
(RR 0.63; 0.45-0.88)
INTENSIVE STI SCREENING vs
BASIC STI SCREENING
1 EC NO reduce incidencia HIV a
6 meses (6/108 vs 10/117; RR
0.65; 0.24-1.73).

TEORIA COGNITIVA SOCIAL vs


STANDARD COUNSELING
MT y 2 ECA IC S mejora uso
consistente condn en 804
prostitutas a 6 meses (335/387 vs
320/417; RR 1.14; 1.07-1.21).
1 ECA IC NO mejora media uso
condn 612 prostitutas a 1 mes
vaginal anal, oral con esposo,
cliente regular o esperdico.
1 ECA IC NO mejora media de RS
en que se usa condn entre
prostitutas a los 6 meses (51.6 vs
43.9; RR 7.70; 0.11-15.29).
1 ECA NO mejora actividad sexual
869 prostitutas ltimo mes (409 vs
460: sexo vaginal, oral o anal).
TEORIA COGNITIVA SOCIAL vs
NO INTERVENCION
1 ECA IC NO mejora uso
consistente de condn a 7 das
(29/48 vs 33/50; RR 0.92 0.681.24).
1 ECA IC NO mejora uso
consistente de condn a 6 meses
(24/48 vs 28/50; RR 0.89 0.611.30).
1 ECA NO mejora uso global
consistente de condn por
prostitutas (5/48 vs 8/50; RR 0.65;
0.23-1.85).
COMMUNITY EMPOWERMENT vs
STANDARD CARE
1 ECA IC SI mejora uso consistente
de condn con clientes regulares
prostitutas (180/855 vs 491/1292;
RR 0.55 0.48-0.64).
2 ECA NO mejoran uso condn con
clientes (1346/1382 vs 896/948; RR
1.08; 0.86-1.36).
1 ECA SI mejora cambio en 100%
de uso condn a 6, 11 y 16 meses
(35-37/92 vs 16-19/93; RR 1.69 a
2.13).
PEER EDUCATION PLUS
MANAGER TRAINING vs
STANDARD CARE
1 ECA la media de uso de condn
en 6 meses SI mejora (415 vs 141;
SMD 1.34; 1.10-1.58)
PROMOCION USO DE CONDON
FEMENINO + MASCULINO vs
SOLO MASCULINO
2 ECA SI aument uso combinado
(33/283 vs 272/281; RR 0.12; 0.090.17).

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1 EC SI reduce prevalencia
Chlamydia a los 6 meses (3/273 vs
13/269; RR 0.23; 0.07-0.79)
1 EC NO reduce prevalencia
trichomonas a 6 meses (29/273 vs
26/269; RR 1.10; 0.67-1.82)
1 EC SI reduce prevalencia
gonorrea (10/273 vs 26/269; RR
0.38; 0.19-0.77).
En el resto de comparaciones no
hay resultados objetivos.

VCT vs STANDARD CARE OF STI


1 ECA SI aumenta uso consistente
con clientes (74/141 vs 35/137; RR
2.05; 1.48-2.85).

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Pie de tabla: (*) s hay efecto si se hace OR fixed effect model (lo que presupone que hay efecto), pero
no s es calcula con random effect model86; DNR: datos no reportados; EC: ensayo clnico; ECA: ensayo
clnico aleatorizado; HTX: heterosexuales; Heterog NA: heterogeneidad no aplicable; IC: intervencin
conductual; MD: mean difference; MSM: men who have sex with men; MT: meta-anlisis; NA: no
aleatorizados; NR: no reportado; NE: no evaluado; PLWH: people living with HIV; PP: pre-post
intervencin; QE: cuasi-experimentales; RS: relaciones sexuales; SMD: standard mean difference; T:
transversal ("cross-sectional"); VCT: voluntary counseling and testing. Siempre que se alude a "efecto" se
sobreentiende un resultado estadstico significativo ("efecto") o que no lo es ("no efecto"), y no
necesariamente efecto.

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Tabla 2. Sntesis de los resultados de las revisiones sistemticas incluidas (ver


resultados de cada IC en cada RS en Tabla 1).

Resultados objetivos

Tipo de revisin sistemtica


Todas las RS

RS Cochrane

N RS evidencia de efecto

9 (22.5%)

0 (0%)

N RS sin evidencia de efecto

29 (72.5%)

13 (86.6%)

N RS efecto Indeterminado/mixto

2 (5%)

2 (14.4%)

N RS evidencia de efecto

16 (29%)

3 (17.6%)

N RS sin evidencia de efecto

26 (47.3%)

11 (64.7%)

N RS efecto Indeterminado/mixto

13 (23.6%)

3 (17.6%)

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