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10

Indico

G)Ü\d

ÓQ^oácx

ex )

/erqpeü ^

2.

Terapeuta

103

2.1. Período de evaluación

103

2.2. Período de tratamiento

105

 

qc,{j\Y)0

Apéndic e

109

Referencia s

bibliográfica s

131

Indice de situaciones

PACIENTE

Período

de

evaluación

Situación 1: No tiene iniciativa para hablar y, en sus respuestas, única- mente utiliza monosílabos

59

Situación 2: No aparece ningún problema. El paciente insiste en que no se encuentra bien, pero no .sabe por qué

60

Situación 3: En la primera sesión se muestra inhibido, no mira al tera-

peuta y se mueve inquieto. La escasa información que tiene el clí- nico acerca del paciente no le permite dar una explicación a esta reacción, ya que se trata de la primera sesión y los motivos de tal actitud pueden ser vanados

62

? Situación 4: El paciente contesta a las preguntas formuladas por el te- rapeuta con excesivo detalle y pasando de un tema a otro constan- temente

63

Situación 5: El terapeuta da por finalizada la sesión, pero el pacien- te continúa hablando sin intención de levantarse. A pesar de haber- le comentado que seguirán el próximo día, el paciente continúa sentado, enfrascado en su discurso e, incluso a veces, insistiendo en que es sólo un momento

64

Situación 6: El paciente no ha acudido a consulta voluntariamente, sino ante el hostigamiento de otras personas (familiares, amigos). Por ello, el interés por el tratamiento es escaso o nulo y las ex- pectativas de solución de su problemática son negativas. Los moti- vos de esta situación pueden ser diferentes (por ejemplo, consi- dera que no tiene nada que tratar; o que ya ha intentado anterior- mente otras terapias sin éxito)

65

O

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«3 Ediciones Pirámide

12

índice

de

situaciones

Situación 7: El paciente se muestra impaciente respecto

a la terapia

sobre

y hace comentarios en las primeras sesiones de evaluación

«cuándo se empezará el tratamiento»

66

Situación 8: Se le piden registros para realizar durante la semana y el tiempo de la sesión se dedica a leer los registros para comentar-

los debido al excesivo detalle con que

los explica el paciente

67

Situación 9: El paciente introduce temas durante la sesión que con- sidera muy importantes e insiste en comentarlos en ese momento aduciendo que se le pueden olvidar. Sin embargo, el terapeuta con- sidera oportuno centrarse en otros puntos concretos

69

Período

de tratamiento

Aparición

de información

o acontecimientos nuevos

Situación 1: Durante la fase de tratamiento surgen problemas nuevos que no existían en el inicio (por ejemplo, muerte de un ser querido, problemas económicos, problemas escolares de los hijos, etc.) 70 Situación 2: El paciente muestra interés en tratar otros problemas dis- tintos de su demanda primera, que ya está en vías de solución 71

"

Participación

de personas cercanas al paciente

Situación 1: Para el tratamiento se ha necesitado la ayuda de una per- sona cercana al paciente y, a lo largo del tratamiento, deja de pres- tar su colaboración (separación de la pareja; cansancio de la situa- ción planteada por considerar que no se adelanta o que no le vale

72

Situación 2: El problema planteado involucra a una tercera persona (por ejemplo, problemas de pareja, problemas escolares, etc.) y, durante el proceso terapéutico, ésta abandona el tratamiento por diferentes motivos (por ejemplo, separación) 73

la pena el esfuerzo, etc.)

% Situación 3: En un problema de pareja, el que no ha solicitado la demanda no quiere acudir y el «paciente» insiste en realizar la te- rapia solo aunque el terapeuta le ha dicho que es muy difícil

74

Situación 4: E l terapeuta solicita información

de una persona cercana

al

paciente (pareja, amigo o familiar). Este, en la sesión siguiente,

 

pregunta con insistencia al terapeuta: «¿qué le ha dicho sobre ?»,

«¿le ha preguntado usted sobre

?»,

«¿qué opina?». El terapeuta

considera oportuno no dar información confidencial

75

* Situación 5: El paciente insiste para que otra persona vinculada a él,

y partícipe de su problema, sea tratada también, ya que considera

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índice

de

situaciones

que le hace falta y que facilitará que él solucione el suyo. Instiga

al terapeuta a que le cite y le insiste en tal necesidad

Situación 6: Una persona vinculada al paciente llama por teléfono in- sistiéndole al terapeuta para que recoja cierta información del paciente, le obligue a realizar alguna actividad concreta o le cite a determinada hora por motivos que considera importantes. Dichas llamadas son contraproducentes para la evolución positiva de la terapia

Situación 7: El terapeuta ha solicitado la colaboración de una persona allegada al paciente porque considera muy pertinente la informa- ción que puede aportar para el tratamiento. Cuando están delante del terapeuta en la sesión clínica alzan la voz intentando imponer- se el uno al otro sin atender al terapeuta cuando les pide que la

bajen y se calmen

»

Situación 8: A las personas cercanas al paciente les sorprende el com- portamiento extravagante, extraño o inadecuado que presenta éste

y le llaman la atención al respecto. Él se justifica aduciendo que

sigue instrucciones del terapeuta, si bien esto no es cierto. El te-

rapeuta recibe información al respecto

Uso de tareas

terapéuticas

".

Situación 1: El paciente no realiza las tareas que le pone el terapeuta. Sea cual sea el contenido de la tarea, siempre alega algún motivo que justifica su no realización (por ejemplo, ha estado muy ocu- pado esa semana, no entendió bien en qué consistía, etc.) Situación 2: El paciente no encuentra sentido a las tareas y las discute con el terapeuta Situación 3: El paciente no cree en la eficacia de las tareas, pero dice al terapeuta «las haré por usted». Esta actitud favorece que no las realice tal y como se las ha explicado el terapeuta-yque, además, su objetivo principal sea el demostrar que no sirven para nada Situación 4: El paciente atribuye su malestar a las tareas terapéu- ticas que ha realizado. El terapeuta tiene la seguridad de que no

es así

7."

Interacción terapeuta/paciente

Situación 1: El paciente se pone a llorar. A lo largo de la sesión el paciente llora desconsoladamente, bien por el contenido de lo que se está tratando, bien porque recuerda algo doloroso Situación 2: El paciente reprocha al terapeuta que habla mucho sin de- jarle intervenir a él todo lo que quisiera

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14 índice

de

situaciones

Situación

3: E l paciente habla mucho, de manera que la mayor parte

 

de la sesión se pasa con temas anecdóticos, o relevantes pero con excesivo detalle, sin posibilidad de utilizar tal información

terapéuticamente

 

87

Situación 4: El terapeuta no ha dado su número de teléfono particu- lar, pero el paciente lo ha encontrado en la guía y le llama cada vez que tiene una crisis, una duda o un comentario que hacer. El terapeuta no considera convenientes tales llamadas 89

#

Situación 5: El paciente pregunta al terapeuta sobre su vida privada:

 

si está casado, si tiene hijos, dónde vive, etc. El terapeuta no con- sidera oportuno dar tal información Situación 6: El paciente llega enojado a la sesión echando en cara al

 

90

terapeuta que está peor que cuando empezó el tratamiento

 

-

91

Contenido de la

sesión

 

Situación 1: El paciente hace preguntas inesperadas sobre su proble- "

 

ma o sobre otros temas y el terapeuta no

sabe qué responder

92

Situación 2: El paciente plantea alternativas al contenido que el tera-

 

peuta da a las sesiones. Así, por ejemplo, sugiere tratar un tema en lugar del propuesto por el terapeuta, o hacer tareas diferentes, etcétera

 

93

Situación 3: El paciente da a entender que si el terapeuta no ha pasa- do nunca por su misma situación problemática, no será capaz de

comprenderle

ni podrá tratarle de forma efectiva

 

-

93

Situación 4: El paciente le pide al terapeuta su opinión sobre temas de información ajenos a la terapia (por ejemplo, su opinión en aconte- cimientos políticos, sobre temas polémicos como el aborto, etc.)-^ S* Situación 5: El paciente intenta convencer al terapeuta de cómo debe

*

 

94

llevar el tratamiento y en qué ha de consistir 95"

Interacción

en grupos

Situación 1: Uno de los miembros del grupo protesta porque consi- dera que los demás saben todo sobre él y, sin embargo, él no sabe nada de los otros

96

Situación 2: Un miembro del grupo protesta porque considera que el terapeuta se centra en los problemas de todos menos en el suyo

97

•to Situación 3: Un miembro del grupo se distrae y no presta atención a lo que dicen los demás

98

*

Situación 4: Un miembro del grupo siempre se está quejando de que lo suyo es más grave que lo que les ocurre a los demás

99

"

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índice

de situaciones

Situación 5: Un miembro del grupo interrumpe continuamente a los

la mayor parte del

demás cuando hablan y acapara la atención tiempo

Situación 6: Una persona del grupo se pone a hablar con el de al lado formando «ruido de fondo» Situación 7: Una persona del grupo ataca continuamente las interven- ciones y comentarios de los demás Situación 8: Un miembro del grupo aconseja continuamente qué deben

hacer los demás para solucionar sus problemas

TERAPEUTA

Períod/L

de

evaluación

15

100

100

101

102

Situación 1: La problemática planteada por el paciente es semejante a

la que vive en esos momentos el terapeuta

en su vida privada

Situación 2: La demanda del paciente atenta contra los principios o valores del terapeuta como persona Situación 3: El terapeuta se siente atacado o experimenta hostilidad (u otro tipo de emociones interferentes) hacia el paciente ^~~

Período

de tratamiento

Situación 1: El terapeuta no domina la técnica terapéutica más ade- cuada para el caso Situación 2: El terapeuta no dispone de los medios adecuados para aplicar la técnica apropiada alcaso Situación 3: El terapeuta siente aversión hacia la técnica terapéutica que, dadas las características del caso, resultaría más adecuada (bien porque es excesivamente larga y tediosa, bien porque está cansado de utilizarla o por otros motivos similares) - Situación 4: La técnica más apropiada para el caso, de acuerdo a la literatura científica, le ha dado anteriormente resultados ne- gativos

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107

46 Guía de ayuda

al terapeuta

cognitivo-conductual

Llegados a este punto, por tanto, estamos en condiciones de pasar a la segunda parte de la intervención del terapeuta: el tratamiento.

5.

Tratamiento

Una vez realizado lo señalado en los puntos anteriores y con- cluido todo lo relacionado con la recogida y organización de la in- formación, los problemas a que hemos de hacer frente son los si- guientes:

Para que desaparezcan las quejas y se alcancen las demandas, ¿qué conductas hay que tratar? — - ¿En qué orden?

— Para hacer cambiar dichas conductas en ese orden, ¿sobre qué variables conviene intervenir?

Para contestar a estas preguntas de forma adecuada no basta con atender a la información reunida y analizada previamente. Para ello hemos de recurrir, en primer lugar, a los conocimientos teóricos que tenemos, sobre esas conductas o alteraciones. Además, hemos de transformar el contenido de las conductas del caso concreto en térmi- nos teóricos. Veamos esto con un ejemplo. Supongamos un sujeto .que nos cuenta que lleva ya tiempo vién- dose obligado a lavarse las manos casi de forma continua. Cada vez que abre una puerta, que coge un bolígrafo que no es el suyo, que coge un papel que necesita leer, que apoya las manos sobre la mesa

o para retirar una silla y en otras muchas ocasiones comienza a pensar que otras personas antes que él han tocado ese objeto, que el objeta se encontraba «contaminado» y que, por lo tanto, él se ha «contami- nado» al tocarlo. Este pensamiento le crea -una gran inquietud que se va incrementando paulatinamente hasta que se lava las manos con jabón y con una serie de movimientos determinados, siempre

los mismos. E l sujeto

no tiene sentido. Sin embargo, no puede evitar tenerlo ni que le ge-

nere un estado de malestar tan grande que se siente obligado a la- varse las manos de una forma concreta para tranquilizarse.

.

reconoce que tal jpensamientó es absurdo, que

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Descripción

de los pasos

del proceso

terapéutico

47

Lo descrito en el párrafo anterior hace referencia a la realidad del problema del sujeto, tal como éste nos lo cuenta. Antes de idear un tratamiento, sin embargo, el clínico necesita traducir dicho proble- ma en términos teóricos, ya que el tratamiento adecuado variará si el terapeuta concibe el problema del sujeto como un ritual de tipo obsesivo, como una manifestación simbólica de purificación, como un caso de ideas irracionales o como una percepción realista de que las personas que rodean al sujeto realmente padecen infecciones alta- mente contagiosas y peligrosas, etc. El esquema de los acontecimientos «reales», pues, es el si- guiente:

El sujeto toca inadvertidamente o se ve obligado a tocar un objeto que otras personas han tocado previamente; comienza a pensar que se ha «contaminado»; considera dicho pensamiento absurdo, pero le crea una gran inquietud; al tiempo que intenta no tocar otras par- tes de su cuerpo con las manos se lava sistemáticamente las manos con jabón y con.una serie de movimientos prefijados; se queda tranquilo. Supongamos que el terapeuta se decide por traducir lo anterior como un problema de tipo obsesivo. En este caso la traducción en términos teóricos de lo anteriormente descrito es la siguiente:

Cuando ersujeto realiza un determinado tipo de acciones surgen pensamientos obsesivos de «contaminación» que producen ansiedad, lo que lleva a la realización del ritual, tras el cual se produce una reducción o desaparición de la ansiedad. El planteamiento del terapeuta es que se encuentra ante una obsesión de contaminación con conductas compulsivas de lavado. Su pregunta es: ¿qué sé yo sobre las obsesiones y compulsiones? Una consulta a la literatura científica sobre este lema le ofrece una serie de datos que le pueden ayudar en su tratamiento. Por ejem- plo, que la obsesión es considerada absurda por el propio paciente (Marks, 1991) y, por lo tanto, no hace falta, intervenir sobre el pen- samiento con el objetivo de que el sujeto se dé cuenta^de que es irracional, puesto que ya lo sabe. Para asegurarse en la medida de lo posible acerca de lo acertado del planteamiento hipotético se pueden realizar varios tipos de

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48 Guía de ayuda

al terapeuta

cognitivo-conductual

comprobaciones. Por ejemplo, dada la hipótesis diagnóstica ante- rior, que postula un caso de pensamientos irracionales que generan ansiedad, que, a su vez, genera rituales, cabe realizar las siguientes predicciones: en las situaciones que el sujeto no considere contami- nantes, no manifestará ni ansiedad ni rituales; si se impide que el sujeto ejecute el ritual, la ansiedad deberá aumentar; si se cambian las ideas que el sujeto tiene acerca de la peligrosidad o el grado de contagio de alguna situación, el nivel de ansiedad surgido en la mis- ma debe cambiar concomitantemente; si de forma artificial bajamos el grado de ansiedad sentido por el sujeto (v.g., mediante la toma de ansiolíticos), la frecuencia del ritual debe disminuir; etc. De cum- plirse las predicciones realizadas, aumentará la seguridad de que probablemente se esté en lo cierto y podremos comenzar con las preguntas relativas a las técnicas terapéuticas que se pueden aplicar. La siguiente pregunta, por tanto, es:

¿En qué debe consistir el tratamiento?

La respuesta a esta pregunta es excesivamente extensa, por lo que debe descomponerse en otras que permitan operativizar la ac- tuación del terapeuta. Se-puede obtener una mayor comprensión del contenido de la intervención terapéutica si se responde a las siguientes preguntas:

¿Sobre qué conducta hay que intervenir? ¿Qué variables determinan la conducta-problema? ¿Qué información teórtcarle tiene sobre esas variables? ¿ Y sobre la conducta-problema o conducta a modificar? ¿Qué conductas se han establecido como metas a conseguir? ¿Sobrequé variables hay que intervenir y en qué orden?'

Para responder a la primera cuestión debe tenerse presente que siempre que exista una variable llave debe intervenirse sobre ella. Caso de que exista más de una variable llave debe intervenirse sobre la que aparezca más arriba en el análisis funcional; esto es, sobre la variable dél a que más <xmductas~depeaden, ya que su modificación producirá un efecto en cascada (véase cuadró I X del Apéndice).

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Descripción

de los pasos

del proceso

terapéutico

49

Cuando las conductas o patrones de conducta aparecen influyén- dose mutuamente, se intervendrá sobre aquel patrón que creará una situación o estado de cosas coincidente con el estado futuro ideado en el establecimiento de los objetivos. Cuando todas las conductas son independientes o existe al menos una conducta o patrón que es independiente deberá actuarse directa- mente sobre él.

En cualquier caso, como veremos más adelante, existen dos posi- bilidades: actuar sobre los estímulos que mantienen la conducta que se desea modificar, de tal forma que arcámbiaTTa situación cambie

el comportamiento del sujeto (control v estimular y control de los

fuerzos), o incidir directamente sobre la conducta-problema, de tal forma que, aunque se mantenga la situación, eLsujeto dé respuestas distintas a la misma (por ejemplo, mediante el repertorio conductual del sujeto o haciéndole ejecutar conductas previamente no ensayadas en ese tipo de situaciones, pero que muyprobablemente serán refor- zadas). La información sobre las dos siguientes preguntas sirve para conocer mejor las características de las variables y del problema en su conjunto. De esta manera se pueden preverlas consecuen- cias de su modificación y las características específicas que hay que contemplar en la intervención.

re-

5.1. Técnicas a utilizar

La hipótesis de la evaluación contempla también la del trata- miento. Esto es, saber qué le pasa al sujeto en cuestión permite es- tablecer objetivos terapéuticos, como ya hemos visto, y estrategias de intervención (véase figura 1.11).

Variables a intervenir

Hipótesis de tratamiento < I Elección de técnicas

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Figura 1.11.

50 Guía de ayuda

al terapeuta

cognitivo-conductual

Así pues, la evaluación ha de permitir también la selección ade- cuada de los medios terapéuticos a utilizar, es decir, las técnicas de tratamiento. Hasta aquí se ha obtenido información detallada de las caracterís- ticas del paciente, las variables que originan y mantienen el problema, las variables que están relacionadas con éste y, en su cásóT las varia- bles que son independientes del problema pero que influyen de alguna manera en la evolución de aquél (véase Apéndice). También se tiene información sobre posibles recursos terapéaiticos, las variables del medio social del sujeto y los medios de que dispone d_terapeuta, tanto por lo que respecta a medios físicos o materiales como am- bientales (Gavino, 1988). Toda esta información es necesaria para seleccionar adecuadamente el tratamiento, ya que depende de ella en su totalidad (véase figura 1.12).

 

/

Elección

de técnicas

{

 

l

Figura

Variables a tratar

Variables

personales

Variables

dermedio

Variables del terapeuta

Medios

1.12.

-

Estas variables son, pues, fundamentales para la elección de las técnicas terapéuticas (véase cuadro X del Apéndice). Un método fá- cil para la selección de dichas técnicas es el que se presenta en el apartado siguiente.

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5.1.1.

Método

Descripción

de los pasos

de selección

de

del proceso

técnicas

terapéutico

51

Para seleccionar las técnicas podemos utilizar un método cuya secuencia comprende los siguientes pasos:

a) Responder primero a la siguiente pregunta:

tienen como finalidad implantar o eliminar la intervención?

Es decir, las técnicas terapéuticas sirven para intervenir sobre determinadas variables (ansiedad, pensamientos negativos, conductas disruptivas, entre otras). Si una variable se puede tratar con una técni- ca es porque ésta tiene como finalidad terapéutica dicha variable (sea ansiedad, pensamientos, etc.) (Gavino, Godoy y Rodríguez- Naranjo, 1996). Así pues, conocida la variable sobre la que se desea intervenir (variable objeto de intervención), acudimos a las técnicas que tienen como objetivo terapéutico dicha variable (por ejemplo, si fuera ansiedad ante un estímulo concreto recurriríamos a desensi- bilización sistemática en sus diversas variantes, exposición, aproxi- maciones sucesivas o.prevención de respuesta), ya que todas ellas tienen como fin conseguir que el sujeto se enfrente al estímulo te- mido sin ansiedad.

¿Qué técnicas variable objeto de

b) La pregunta siguiente es:

De todas estas técnicas, caso?

Para contestar a esta pregunta se ordenan las técnicas terapéuti- cas y se van enumerando las características de cada una de ellas (véase cuadro X I del Apéndice). Algunas de estas características son comunes a todas las técnicas enumeradas (por ejemplo, exponer al sujeto al estímulo temido), en tanto que otras son particulares o pro- pias de una determinada técnica (por ejemplo, la combinación de relajación y el ítem correspondiente de la jerarquía de la desensibi- lización sistemática no se da en las demás técnicas). Este paso es importante porque a igualdad dé objetivos terapéuticos y de eficacia

¿cuál

es la más adecuada para este

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52 Guía de ayuda

al terapeuta

cognitivo-conductual

se elegirá aquella técnica que, por las características del caso, resulte más pertinente o factible (por ejemplo, el sujeto no se relaja, por lo que es más adecuado aplicar aproximaciones sucesivas que desensibi- lización sistemática).

c) A continuación se relaciona cada una de las característi- cas con las variables citadas má s arriba. Aquella o aquellas técnicas que posean más características adecuadas a las va- riables contempladas serán las elegidas.

Características ísticas

de las técnicas cnicas

I

I

^

Propias de la técnica

• Comunes a otras técnicas

Variables

de elección

de técnicas

J

Figura 1.13.

Tener un orden de las conductas a tratar permite que el trata- miento también se planifique por este orden. De esta forma, los pasos anteriores pueden seguirse contestando a las siguientes preguntas:

¿Qué técnicas conozco que tratan este tipo de conducta? ¿Qué características comunes tienen estas técnicas? ¿Qué características específicas tienen estas técnicas? ¿Alguna de estas características es contraproducente para la conducta a tratar? ¿Qué características permiten trabajar en el menor tiempo posible con idénticos resultados?

el trabajo con esterpaciente

¿Qué características facilitan

que poseeestas características determinadas (edad, sexo, capacidad de expresión, de imaginación, de seguir instruc- ciones, etc.)? ¿Qué actuaciones y qué medios terapéuticos exigen estas características? ¿Puedo llevar a cabo dichas actuaciones? ¿Dispongo de esos

medios?

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Descripción

de los pasos

del proceso

terapéutico

53

— ¿Qué personal se requiere para aplicar esta técnica? ¿Dis- pongo de estas personas?

Finalmente, el siguiente paso es ¿cómo se aplica esta técnica?, ¿qué pasos tiene?, ¿qué inconvenientes me pueden surgir en cada uno de sus pasos?, ¿qué debo preparar de cada uno de los pasos antes de la sesión con el paciente?, ¿puedo recurrir a alguna guía escrita ya existente?, esto es ¿hay información al respecto? (Gavino, 1997).

6. Aplicación del tratamiento

Hasta aquí ya están seleccionadas las variables a intervenir, el or- den en que ha de hacerse y el tipo de intervención que ha de utilizarse. Además, en este momento el terapeuta debe tener claro, de acuer- do con los objetivos formulados, qué resultados finales pretende conseguir y qué resultados intermediarios ha de ir obteniendo para la consecución de los primeros (Godoy, 1991). Esto permite que se pueda observar si los objetivos intermedia- rios se van logrando conforme avanza la terapia. Esta evaluación de los avances, pues, puede realizarse sesión a sesión. Esto es, se esta- blece un número de sesiones determinado que, a priori, se conside- ra necesario para conseguir cada uno de los resultados intermedia- rios. La recogida del contenido de cada sesión permite saber si se están consiguiendo los objetivos propuestos, en el orden propuesto

y "dentro del tiempo previsto, así como si ha surgido algún elemen- to nuevo que esté interveniendo positiva o negativamente en el

curso establecido. Esta recogida de datos durante las sesiones ayuda

a conocer los indicios de la evolución del tratamiento (figura 1.14). Pero para ello el terapeuta ha de responder previamente a las si- guientes preguntas:

¿Qué datos recojo durante las sesiones terapéuticas?

¿Qué indicios me indican que la terapia está funcionando?

¿Qué he conseguido hasta ahora?

_ —

¿Qué me falta por conseguir?

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54

Guía

de ayuda

al terapeuta

cognitivo-conductual

Resultados

< 1

intermediarios

Aplicación

del

Planteamiento

tratamiento

de

resultados

1

Recogida de datos en sesiones

Indicios de evolución

Figura

1.14.

del tratamiento

i

Resultados

finales

El punto final del tratamiento en sí mismo se pone cuando se ha llegado a los resultados finales (véase cuadro XI I del Apéndice). A partir de ese momento se entra en la última fase de la interven- ción del terapeuta. Se empieza el seguimiento.

7.

w

Seguimiento

El seguimiento consiste en contactos esporádicos del terapeuta con el paciente durante un cierto tiempo (aconsejable durante un mínimo de seis meses), a fin de comprobar si los resultados del tra- tamiento se mantienen, han mejorado o, por el contrario, hay recaídas. Cuando los resultados finales se han conseguido y el terapeuta se dispone a entrar en la fase de seguimiento, comienza la enseñanza al paciente de técnicas apropiadas para consolidar los resultados obtenidos durante el tratamiento (Goldstein y Kanfer, 1981). Estas técnicas pueden haberse utilizado a lo largo de la terapia por requerirlo alguna de las variables a tratar, y entonces lo único

O

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Descripción

de

los pasos

del proceso

terapéutico

55

que hay que hacer es comprobar que el paciente las ha asimilado bien o enseñarse por primera vez una vez los objetivos terapéuticos planteados se han alcanzado. El seguimiento permite comprobar si el sujeto suele utilizar las estrategias y técnicas aprendidas durante la terapia, además de per- mitir evaluar el estado actual de los resultados (véase figura 1.15). Si durante el período de seguimiento los resultados del tratamien- to se mantienen o incluso mejoran, podemos decir que la intervención clínica ha finalizado con éxito.

©

Utilización

de

técnicas

Mantenimiento

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.

'

Seguimiento

de

los

resultados

Evolución

de

resultados

Generalización

Figura

1.15.

Mejoría

Situaciones interferentes en una terapia, técnicas a utilizar, estrategias generales y habilidades terapéuticas

En esta parte del libro se expone una serie de situaciones que surgen de vez en cuando en alguna de las fases de la intervención clínica. Son situaciones que aparecen bien por parte del paciente, bien por parte del terapeuta y que, de alguna manera, influyen en el pro- ceso terapéutico. Acertar con la solución permite seguir con la tera- pia. Por el contrario, un fallo en la reacción del terapeuta puede su- poner incluso el abandono del tratamiento por parte del paciente. Estas situaciones tienen soluciones diferentes según los casos y también según la fase en la que se encuentre la terapia. Así, la actua- " ción del terapeuta será distinta según se dé en los primeros contac- tos con el paciente, cuando todavía no sabe si tal situación es habi- tual en el sujeto, propia de la situación terapéutica, o del problema que plantea, o si se da cuando el terapeuta conoce lo suficiente al paciente como para prever con seguridad su reacción ante una ac- tuación concreta del clínico. Por otra parte, no basta con saber detectar esta clase de si- tuaciones, elegir adecuadamente la técnica a aplicar y la estrategia que permite poner en marcha dicha técnica. Es preciso que el tera- peuta tenga las habilidades adecuadas para aplicarla. Es decir, es requisito necesario para resolver con éxito la situación saber elegir la técnica apropiada, la estrategia idónea a las características del caso y del momento de la intervención, y utilizarlas con la habilidad suficiente.

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58 Guía de ayuda

al terapeuta

cognitivo-conductual

Así pues, identificación de la situación, técnica a usar, estrate- gia a desarrollar y habilidad a utilizar son los elementos necesarios para conseguir el éxito. A continuación se exponen aquellas situaciones que han ido apa- reciendo a lo largo de los años en los que he trabajado como clínica. Unas son más frecuentes que otras. Por supuesto, no son todas las posibles; estoy segura de que existen otras con las que no me he encontrado en esta andadura. Tampoco afirmo que las técnicas, es- trategias y habilidades que expongo sean las únicas. Sólo me he li- mitado a reflejar aquellas situaciones para cuya solución he encon- trado unas maneras "concretas de actuación que me han sido útiles. Consciente de estas limitaciones, he querido reflejar en el cua- dro XIII del Apéndice la posibilidad de que cada clínico anote estas variables con el contenido concreto que su experiencia le indique. Lo que aparece, pues, en esta segunda parte del libro no es otra cosa, repito, que el resultado de m i propia experiencia en este ámbito.

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1.1. Período de evaluación

SITUACIÓN

1

No tiene iniciativa para hablar y, en sus respuestas, únicamente utiliza monosílabos. Esta situación puede ocurrir en la primera- sesión; por lo tanto, el terapeuta no tiene información que le oriente sobre el comporta- miento habitual del paciente, si se debe al contexto en sí (por ejemplo, inhibición ante una situación desconocida) o si, por el contrario, suele funcionar de esa manera normalmente. Ante esta falta de información, las estrategias han de ser muy generales, procurando no utilizar ningún recurso que requiera un conocimiento mayor de la persona en cualquier aspecto (por ejem- plo, pedirle un registro que no es capaz de hacer, por no saber escri- bir, por no estar de acuerdo, por ser demasiado complejo para él) . La estrategia más adecuada en estos casos suele ser la número 1 de las que se exponen más adelante. Sin embargo, si esta conducta se repite en sesiones posteriores y el paciente, a pesar de su inhibición, está motivado para la terapia, cualquiera de las estrategias expuestas en este apartado pueden ofrecer resultados positivos respecto al objetivo terapéutico planteado (ini- ciativa para hablar por parte del paciente y una expresión más rica en contenido que los simples monosílabos).

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60 Guía de ayuda

al terapeuta

Técnicas

a utilizar

cognitivo-conductual

1. Técnicas basadas en la información.

2. Contrato verbal.

Estrategias

terapéuticas

1. El terapeuta utiliza la sesión para explicarle en qué consiste la terapia en general, qué fundamentos teóricos la susten- tan, qué papel tiene el terapeuta y cuál el paciente y qué se pretende con la intervención clínica.

2. Traer por escrito las respuestas a las preguntas formuladas por el terapeuta y comentarlas en sesión.

3. El terapeuta le propone una tarea a realizar durante las se- siones terapéuticas que consiste en que eripaciente alargue las respuestas. Por ejemplo, ante la pregunta del terapeuta «¿saliste con tu madre la semana pasada?», el paciente ha de responder «sí, salí con m i madre la semana pasada». En el caso de que esta estrategia funcione, se pasa a solicitarle que hable de un tema, propuesto por el propio paciente o por el terapeuta, durante unos minutos.

4. Las primeras sesiones se dedican a temas no relacionados directamente con la demanda que el paciente debe comen- tar (su trabajo, su familia, sus aficiones, etc.).

^Habilidades del terapeuta

1. Ha de ser claro en sus explicaciones.

2. Debe adaptar el lenguaje al nivel cultural del paciente.

3. Ha de buscar ejemplos cercanos a la vida del sujeto.

4. Ha de saber transmitir al paciente la información relevante que pretende dar a conocer.

SITUACIÓN

2

No aparece ningún problema. E l paciente insiste en que encuentra bien, pero no sabe por qué.

no se

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Técnicas

a utilizar

Situaciones

1. Entrevista biográfica.

interferentes

en una terapia

61

2. Solución de problemas.

3. Sondeo cognitivo (Beck y cois., 1995).

Estrategias

terapéuticas

1. Entrevista general donde se_rastrea meticulosamente cada una de las áreas, procurando en todo momento comprobar ojjenose dan por supuestos datos ^recogidos , ni informa- ción cuvosigniiicado, desde el punto devista del jja^iejite^ no se hacomprobado (por ejemplo, un paciente puede decir que oye una Voz que le dice «torpe» y cuando indagamos sobre el significado que él da a esa palabra nos encontra- mos que es muy diferente al que nosotros habríamos apli- cado).

2. Plantear al paciente que defina su motivo de consulta. La definición operativizada que tiene que dar el paciente le obli- ga a concretizar y matizar con detalles y ejemplos su estado de malestar. Esto puede ayudar a y detectar algún dato que favo- rezca la recogida de información que hasta ese momento ha sido imposible recoger y que es necesaria para la evaluación.

3. Plantear la hipótesis de que eLterapeuta tiene jma_«varita rnágica»_xpuede conseguir lo que quiera^,;,Qué cambiaria_de , su vidá?T¿cómo legustaria ser?, ¿como enfocaría su futuro?

Habilidades del terapeuta

1. Ha de saber detectar la situación problemática que el pa- ciente tiene que aprender a definir.

2. Agilidad en la generación de múltiples alternativas.

3. Ha de ser activo y directivo.

4. Ha de ser capaz de intervenir sin prejuzgarJa& opiniones, creencias y pensamientos del paciente.

5. Ha de saber establecer uxmbuena relación -erripática con el paciente favoreciendo la participación de éste.

©

Ediciones Pirámide

62

Gula

de ayuda

SITUACIÓN

3

al terapeuta

cognitivo-conductual

En la primera sesión se muestra inhibido, no mira al terapeuta y se mueve inquieto. La escasa información que tiene el clínico del paciente no le permite dar una explicación a esta reacción, ya que se trata de la primera sesión y los motivos de tal actitud pueden ser variados.

Técnicas

a utilizar

1. Técnicas basadas en la información.

2. Entrevista biográfica.

Estrategias

terapéuticas

1. Dedicar la primera sesión a explicar el terapeuta en qué consiste la terapia en general, cuál es el papel del clínico y cuál el del paciente y la necesidad de colaboración y enten- dimiento por parte de ambos. Se le puede animar a exponer dudas que se le planteen tras recibir esta información y a preguntar todo aquello que le gustaría saber sobre la tera- pia. En un principio, pues, no se le pceguntaría cuál es su demanda.

2. Entrevista general. Se sigue un formato estándar en el que las preguntas son abiertas y referidas a las distintas áreas de su vida cotidiana.

Habilidades del terapeuta

1. Ha de ser claro en sus explicaciones. ~~

2. Debe adaptar el lenguaje al nivel cultural del paciente.

3. Ha de buscar ejemplos cercanos a la vida del sujeto.

4. Ha de saber transmitir al paciente la información relevante que pretende dar a conocer.

5. Debe saber animar al paciente a formular dudas acerca de lo que significa la terapia.

©

Ediciones Pirámide

SITUACIÓN

4

Situaciones

interferentes

en una terapia

63

El paciente contesta a las preguntas formuladas por el terapeuta con excesivo detalle y pasando de un tema a otro constantemente. Esta situación puede plantearse porque la persona quiere dar mucha información y no sabe otra forma de hacerlo, porque se en- cuentra muy ansiosa ante una situación nueva para ella o porque suele expresarse normalmente así en su ambiente aunque no sea re- levante lo que se comente. En cualquiera de los casos las técnicas y las estrategias utilizadas han sido:

Técnicas

a utilizar

1. Técnicas basadas en la información.

2. Control estimular.

3. Ensayo comportamental.

4. Extinción.

Estrategias

terapéuticas

1. Cortar el discurso del paciente explicando que ese tema se comentará más adelante con exhaustividad ya que, de lo contrario, no se puede avanzar con la rapidez que ambos pretenden en la terapia.

2. Hacer preguntas cerradas de manera que la persona tenga que responder de-forma escueta en aquellas preguntas de las que el profesional no precisa mayor detalle.

3. Combinar las dos estrategias anteriores.

4r - En el caso de que ninguna de las estrategias anteriores fun- cione es muy posible que haya que dedicarle una sesión a entrenamiento comportamental, con el fin de que aprenda a elaborar respuestas concisas, pero con la información relevan- te, y detecte cuándo su discurso se convierte en redundante.

5. Evitar, en la medida de lo posible, prestar excesiva aten- ción al discurso del paciente (con gestos de atención, sonri- sas, mirada atenta, etc.) cuando el mismo no es relevante en ese momento.

©

Ediciones Pirámide

64 Guía de ayuda

al terapeuta

cognitivo-conductual

Habilidades del terapeuta

1.

Ha de ser claro en sus explicaciones.

2.

Debe adaptar el lenguaje al nivel cultural del paciente.

3.

Ha de buscar ejemplos cercanos a la vida del sujeto.

4.

Ha de saber transmitir al paciente la información relevan- te que pretende dar a conocer.

5.

Tiene que ser capaz de cortar el discurso del paciente de manera amable utilizando diversos temas alternativos.

6.

Debe ser capaz de detectar estímulos y de modificarlos.

7.

Ha de saber representar personajes diferentes.

8.

Debe poseer capacidad de observación y dominio de va- riables relevantes para la habilidad conductual que entrena.

9.

Debe ser capaz de generar diferentes alternativas.

10.

Ha de aplicar correctamente la extinción modulando la co- municación verbal y no verbal.

SITUACIÓN

5

El terapeuta da por finalizada la sesión, pero el paciente conti- núa hablando sin intención de levantarse. A pesar de haberle co- mentado que seguirán el próximo día, el paciente continúa-sentado, enfrascado en su discurso e incluso, a veces, insistiendo en que es sólaun momento.

Técnicas

a utilizar

1. Control estimular.

2. Planificación ambiental.

Estrategias

terapéuticas

1. Poner las sesiones con este paciente entre otras eon otros pacientes de forma que entienda fácilmente que no se pue- de hacer esperar a otras personas.

2. Levantarse y, con gesto amable, dirigirse hacia la puerta invitando al paciente a salir al tiempo que comenta que el próximo día continuarán hablando del tema.

©

Ediciones Pirámide

Situaciones

interferentes

en una terapia

65

3. No formular más preguntas cuando se aproxima el final de la sesión. Es decir, dedicar la última parte a repetir lo ya comentado en la sesión.

Habilidades del terapeuta

1. Ha de poseer la capacidad de detección de estímulos y ca- pacidad de modificarlos.

2. Ha de saber organizar el tiempo de sesión.

3. Debe mostrar habilidades directivas sin perder la relación empática conseguida.

SITUACIÓN

6

El paciente no ha acudido a consulta voluntariamente, sino ante el hostigamiento de otras personas (familiares, amigos). Por ello, el interés por el tratamiento es escaso o nulo y las expectativas de so- lución de su problemática son negativas. Los motivos de esta situa- ción pueden ser diferentes (por ejemplo, considera que no tiene nada que tratar o que ya ha intentado anteriormente otras terapias sin éxito).

Técnicas

a utilizar

1. Planificación ambiental.

2. Planificación de consecuencias.

3. Contrato terapéutico.

Estrategias

terapéuticas

1. Mientras ^se hace la evaluación se empieza a intervenir el

objetivo de su continuidad en el tratamiento. Es decir, se pretende evitar el abandono. Para conseguir el objetivo:

1.1. Programa de actividades. Esto es, intentar que la per- sona sea lo má s activa posible desde el principio, fa- voreciendo así su implicación en el tratamiento. Este programa es el habitual que suele utilizarse en la es- trategia de autocontrol.

©

Ediciones Pirámide

66 Guía de ayuda

al terapeuta

cognitivo-conductual

1.2. Empezar a intervenir en alguna demanda que le inte- rese al paciente, al margen de la problemática a tratar.

1.3. Proponerle desde el principio el compromiso de equis sesiones de asistencia para que se plantee entonces su continuidad o no en el tratamiento.

Habilidades del terapeuta

1. Ha de saber organizar el tiempo de sesión.

2. Debe mostrar habilidades directivas sin perder la relación empática conseguida.

3. Ha de saber establecer una buena relación empática con el paciente favoreciendo la participación de éste.

SITUACIÓN

7

El paciente se muestra impaciente respecto a la terapia y hace comentarios en las primeras sesiones de evaluación sobre «cuándo empezará el tratamiento».

Técnicas

a utilizar

1. Técnicas de información.

2. Técnicas de instigación.

Estrategias

terapéuticas

1. Se le explica en qué consiste la intervención terapéutica haciendo hincapié en tres puntos:

a) La evaluación ha de ser exhaustiva para que el trata- miento sea eficaz.

b) E l tiempo total de la terapia no es más largo que si se interviniera casi al comienzo de ésta.

c) L o que se pretende es asegurar el método terapéutico más efectivo.

©

Ediciones

Pirámide

Situaciones

interferentes

en una terapia

67

2. Desde las primeras sesiones, si la problemática lo aconseja, se le mandan tareas para casa con el fin de acortar la eva- luación y de introducir al paciente en el proceso de inter- vención consiguiendo así que la información que va re- cibiendo con dichas tareas tenga efecto terapéutico (por ejemplo, autoobservación mediante autorregistros).

Habilidades del terapeuta

1. Ha de ser claro en sus explicaciones.

2. Debe adaptar el lenguaje al nivel cultural del paciente.

3. Ha de buscar ejemplos cercanos a la vida del sujeto.

4. Ha de saber transmitir al paciente la información relevante que pretende dar a conocer.

5. Debe elaborar el contenido de las tareas terapéuticas de la manera más sencilla para el paciente y con el menor costo de esfuerzo por parte de éste.

6. Las tareas que solicita deben ser realistas y con altas posi- bilidades de éxito por parte del paciente.

7. Ha de saber motivar al sujeto de manera que éste realice las tareas encomendadas.

SITUACIÓN

8

Se le piden registros para realizar durante la semana y el tiempo de la sesión se dedica a leer los registros para comentarlos debido al excesivo detalle con que los explica el paciente.

Técnicas a utilizar

1. Planificación ambiental.

2. Aproximaciones sucesivas.

Estrategias

terapéuticas

1. Pedir al paciente que entregue los registros otro día (an- terior a la sesión siguiente) para que el terapeuta pueda

©

Ediciones

Pirámide

68 Guía de ayuda

al terapeuta

cognitivo-conductual

estudiarlos antes y no prolongar el número de sesiones in- necesariamente.

2. Pedir registros elaborados de tal modo que las anotaciones del paciente se limiten a variables muy concretas y sean simples. Por ejemplo, frecuencia de una conducta, duración de la conducta, lugar en el que ocurre o compañía con la que se da. Posteriormente, una vez que el sujeto aprende a detectar los aspectos más relevantes de sus registros, se puede añadir otra información más detallada. Por ejemplo, pensa- mientos antecedentes a la conducta, grado de malestar de- tectado durante la conducta, pensamientos consecuentes o actividad realizada después de la conducta. Las tablas I y I I muestran un ejemplo de cada uno de estos registros.

Conducta:

Hora

Conducta:

Hora

Ejemplo

Lugar

TABL A I

de registro

de anotaciones

simples

Compañía

-

Frecuencia

Duración

-

Ejemplo

de registro

TABLA I I

de anotaciones

exhaustivas

Pensamiento

antecedente

Conducta

Pensamiento

consecuente

Grado

de malestar

©

Ediciones Pirámide

Situaciones

Habilidades del terapeuta

interferentes

en una terapia

69

1. Debe tener capacidad de detección de estímulos y de modi- ficarlos.

2. Ha de saber organizar el tiempo de sesión.

3. Debe mostrar habilidades directivas sin perder la relación empática conseguida.

4. Saber seleccionar la conducta final de la jerarquía de la téc- nica aproximaciones sucesivas.

5. Saber seleccionar re forzamientos adecuados a cada paso de la técnica aproximaciones sucesivas.

6. Ha de ser capaz de animar al paciente para que realice cada paso de la técnica anterior.

7. Ha de tener capacidad de detección de obstáculos en la rea- lización de algún paso de la técnica comentada.

SITUACIÓN

9

El paciente introduce temas durante la sesión que considera muy importantes e insiste en comentarlos en ese momento aduciendo que se le pueden olvidar Sin embargo, el-terapeuta considera oportuno centrarse en otros puntos concretos. *

Técnicas

a utilizar

1. Extinción.

2. Técnicas de información.

3. Reforzamiento positivo.

Estrategias

terapéuticas

1. El terapeuta le corta amablemente diciéndole q" f no <¡e_ preocupe^que él anota el tema y se lo recordará posterior- mente.

2. Detener el proceso habitual de la sesión y explicarle que la evaluación es más fructífera si se sigue un orden

©Edicione s

Pirámide

70 Guía de ayuda

al terapeuta

cognitivo-conductual

determinado, por lo que se le pide un esfuerzo en este sen- tido.

3. Reforzarle las ocasiones en las que ha seguido las pautas establecidas por el terapeuta.

Habilidades del terapeuta

1.

Ha de ser claro en sus explicaciones.

2.

Debe adaptar el lenguaje al nivel cultural del paciente.

3.

Ha de buscar ejemplos cercanos a la vida del sujeto.

4.

Ha de saber transmitir al paciente la información relevante que pretende dar a conocer.

5.

Ha de saber elegir los reforzadores adecuados conforme a las características del paciente.

6.

Tiene que saber aplicar los reforzadores en el momento oportuno y para la meta establecida.

1.2.

Período de tratamiento ir

1.2.1.

Aparición de información o acontecimientos nuevos

SITUACIÓN

1

Durante la fase de tratamiento surgen problemas nuevos que no existían en el inicio (por ejemplo, muerte de un ser querido, proble- mas económicos, problemas escolares de los hijos, etc.).

Técnicas

a utilizar

1. Técnicas de información.

2. Control estimular.

Estrategias

terapéuticas

.

1. Si no influye en el curso del tratamiento, se continúa con éste y se empieza a evaluar el problema nuevo. Si influye en el tratamiento, se paraliza éste y se evalúa la situación.

2. Si no es urgente su solución, se continúa con el tratamiento y, una vez finalizado, se atiende el problema nuevo.

©

Ediciones Pirámide

Situaciones

Habilidades del terapeuta

interferentes

en una terapia

71

1. Ha de saber detectar la importancia de la nueva información.

2. Ha de saber planificar las sesiones.

3. Tiene que ser capaz de transmitir al paciente cómo ve el nuevo problema y cómo lo va a ubicar en el tratamiento.

4. Debe tener capacidad de detección de estímulos y de modi- ficarlos.

SITUACIÓN

2

El paciente muestra interés en tratar otros problemas distintos a su demanda primera, que ya está en vías de solución.

Técnicas

a utilizar

m

1. Técnicas de información.

2. Solución de problemas.

3. Terapia cognitiva (Beck, 1983).

Estrategias terapéuticas

1. Se le dice al paciente que el tratamiento de nuevas deman- das se realizará al finalizar la intervención primera y que, en ese momento, se empezará una nueva evaluación como

si fuera a la consulta por primera vez. De esta manera se

evita que el paciente pueda pensar que el tratamiento, en general, es muy largo.

2. Si el problema nuevo requiere intervención rápida, se em- pieza a evaluar aunque no se haya finalizado el anterior, pero insistiendo al paciente en que la extensión de la tera- pia se debe a esta nueva situación.

3. Si el terapeuta considera que las nuevas demandas no son motivo de consulta y detecta un intento del paciente por

seguir la relación terapéutica, ha de intervenir rápidamente

y tratar este punto, evaluando ambos los motivos que han

llevado al paciente a esta situación y valorando las ventajas

e inconvenientes de este «apego» terapéutico.

©

Ediciones Pirámide

72 Guía de ayuda

al terapeuta

cognitivo-conductual

Habilidades del terapeuta

1. Ha de ser claro en sus explicaciones.

2. Debe adaptar el lenguaje al nivel cultural del paciente.

3. Ha de buscar ejemplos cercanos a la vida del sujeto.

4. Ha de saber transmitir al paciente la información relevante que pretende dar a conocer.

5. Ha de saber detectar la situación problemática que el pa- ciente tiene que aprender a definir.

6. Debe demostrar agilidad en la generación de múltiples al- ternativas.

7. Ha de ser activo y directivo.

8. Ha de ser capaz de intervenir sin prejuzgar las opiniones, creencias y pensamientos del paciente.

9. Ha de saber establecer una buena relación empática con el paciente favoreciendo la participación de éste.

1.2.2. Participación de personas cercanas al paciente

SITUACIÓN

1

Para el tratamiento se ha necesitado la ayuda de una persona cercana al paciente y, a lo largo del tratamiento, deja de prestar su colaboración (separación de la pareja; cansancio de la situación plan- teada por considerar que no se adelanta o que no le vale la pena el esfuerzo, etc.).

-

"

Técnicas

1.

a utilizar

Contrató terapéutico y reforzamiento.

2. Planificación ambiental.

3. Solución de problemas.

Estrategias

terapéuticas

1. Se intenta desde el principio del tratamiento llegar a un com- promiso con la tercera persona. Además, se intenta reforzar

©

Ediciones Pirámide

Situaciones

interferentes

en una terapia

73

su colaboración y se le mantiene informada de los progre- sos conseguidos aunque ella no pueda valorarlos en ese momento por diferentes motivos (por ejemplo, es posible que el cambio que se está produciendo en el paciente de momento sea cognitivo y todavía no se perciba un cambio conductual).

2. Se procura siempre disponer de más de una persona (puede surgir un viaje, un traslado de ciudad, etc.).

3. Se plantea al principio de la terapia la posibilidad de que en algún momento no se pueda contar con dicha persona y se diseñan posibles formas alternativas de actuación que per- mitan la finalización del tratamiento.

m

Habilidades del terapeuta

1. Ha de saber elegir los reforzadores adecuados.

2. Tiene que saber aplicar los reforzadores en el momento oportuno y para la meta establecida.

3. Debe tener capacidad de detección de estímulos y capaci- • dad de modificarlos.

4. Ha de saber organizar el tiempo de sesión.

5. Debe mostrar habilidades directivas sin perder la relación empática conseguida.

6. Ha de saber detectar la situación problemática que el pa- ciente tiene que aprender a definir.

7. Debe demostrar agilidad en la generación de múltiples al- ternativas.

8. Ha de ser activo y directivo.

SITUACIÓN

2

El problema planteado involucra a una tercera persona (por ejem- plo, problemas de pareja, problemas escolares, etc.) y, durante el proceso terapéutico, ésta abandona el tratamiento por diferentes motivos (por ejemplo, separación).

©

Ediciones Pirámide

74

Guía de ayuda

al terapeuta

cognitivo-conductual

Técnicas

a utilizar

1. Solución de problemas.

2. Contrato terapéutico.

Estrategias

terapéuticas

1. Se replantea el problema y se estudia con el paciente la con- tinuidad del tratamiento.

2. Las estrategias 1) y 3) del apartado anterior son válidas tam- bién para esta situación.

_

Habilidades del terapeuta

 

1. Ha de saber detectar la situación problemática que el pa- ciente tiene que aprender a definir.

2. Debe demostrar agilidad en la generación de múltiples al- ternativas.

3. Ha de ser activo y directivo.

-

SITUACIÓN

3

En un problema de pareja, el que no ha solicitado la demanda no quiere acudir y el <j^cjeji!^^^ la terapia solo aunque el terapeuta le ha dicho que es-muy difícil.

Técnicas

a utilizar

1. Planificación conductual.

2. Solución de problemas.

Estrategias

terapéuticas

1. Cambiar los objetivos del tratamiento. Esto es, atender a aquellas variable s que el paciente puede mejorar o cambiar y que, de alguna manera, incidirán er^_sv¿relación dejTgreja

©

Ediciones Pirámide

Situaciones

interíerentes

en una terapia

75

positivamente. De esta forma, quizá al observar estos cam- bios la pareja se decida a participar. En caso de que no fue- ra así, al menos la persona en terapia habrá mejorado as- pectos relevantes de algunas áreas de su vida cotidiana.

2. Plantear la situacióji como un problema, definir bien en qué consiste éste y buscar entre el máximo de alternatiyasja/s más adecuada/s.

Habilidades del terapeuta

1." Ha de ser capaz de organizar las conductas del sujeto de manera que favorezca resultados alentadores para éste res-

pecto a su medio.

_

2. Ha de saber detectar la situación problemática que el pa- ciente tiene que aprender a definir.

3. Debe demostrar agilidad en la generación de múltiples al- ternativas.

4. Ha de ser activo y directivo.

SITUACIÓN

4

El terapeuta solicita información de una persona cercana al pa-

ciente (pareja, amigo o familiar). Éste, en la sesión siguiente, pre-

gunta con insistencia al terapeuta: «¿qué le ha dicho sobre

ha preguntado usted sobre

«¿le

«¿qué opina?». El terapeuta consi-

dera oportuno no dar información confidencial.

?»,

?»,

Técnicas

a utilizar'

L

Técnicas de información

2.

Extinción.

©

Estrategias

terapéuticas

1. Se informa antes al jjaderite

que la conversación con

aquella persona es tan_confidencial como la sm¿a-v que no

de

Ediciones Pirámide

76 Guía de ayuda

al terapeuta

cognitivo-conductual

va a darle información que no considere pertinente. Si in- siste:

1.1. Se le recuerda la conversación anterior que se ha teni- do antes de la sesión con aquella persona.

1.2. Se le vuelve a explicar el sentido de la terapia y la

necesidad.de recoger todos los datos.

2. Se le dice amablemente que ya sabe que no puede respon- der a sus preguntas y se sigue a continuación con la sesión.

Habilidades del terapeuta

1. Ha de ser claro en sus explicaciones.

2. Debe adaptar el lenguaje al nivel cultural del paciente.

3. Ha de buscar ejemplos cercanos a la vida del sujeto.

4. Ha de saber transmitir al paciente-la información relevante que pretende dar a conocer.

5. Tiene que ser capaz de cortar el discurso del paciente de manera amable-utilizando diversos temas alternativos.

SITUACIÓN

5

El paciente insiste para que otra persona vinculada a él, y partí- cipe de su problema, sea tratada también, ya que considera que le

hace falta y que facilitará que él solucione el suyo. Instiga al tera-

peuta a que le cite y le insiste en

tal necesidad :

Técnicas

a utilizar

1. Técnica s de información .

2. Sondeos cognitivos.

Estrategias

terapéuticas

-

-'»

1. Se le explica al paciente lojuabjetivos terapéuticos^ la im - portancia de acudir voluntariamente a la terapia para con- -seguir resultados eficaces y la falta de demanda por pane de la otra persona.

©

Ediciones Pirámide

Situaciones

interferentes

en una terapia

77

2. Se dedica una sesión a tratar este tema, estudiando cuáles ^oriÍQs_jriotivos de su insistencia., qué mejoría real tendría g personalmente de empezar un tratamiento esa otra persona y qué pretende de ella.

Habilidades del terapeuta

1.

Ha de ser claro en sus explicaciones.

2.

Debe adaptar el lenguaje al nivel cultural del paciente.

3.

Ha de buscar ejemplos cercanos a la vida del sujeto.

. 4.

Ha de saber transmitir al paciente la información relevante que pretende dar a conocer.

5.

Ha de ser capaz de intervenir sin prejuzgar las opiniones, creencias y pensamientos del paciente.

6.

Ha de saber establecer una buena relación empática con el paciente favoreciendo la participación de éste.

SITUACIÓN

6

Una persona vinculada al paciente llama por teléfono insistién- dole al terapeuta para que recoja cierta información del paciente, le obligue a realizar alguna actividad concreta o le cite a determinada hora por motivos que considera importantes. Dichas llamadas son contraproducentes para la evolución positiva de la terapia.

Técnicas

1. Técnicas de información.

a utilizar

2. Extinción.

3. Técnicas de instigación.

Estrategias

terapéuticas

1. Se le cita a consulta y se le explican los efectos negativos que pueden ocasionar este tipo de llamadas. Si el terapeuta lo considera oportuno, se le plantea a esta persona la con- veniencia de acudir a terapia.

Ediciones

Pirámide

78 Guía de ayuda

al terapeuta

cognitivo-conductual

2.

Si el paso anterior no ha conseguido eliminar tales llama- das telefónicas, el terapeuta procurará no coger el teléfono cuando la llamada proceda de dicha persona; de no ser po- sible, le dirá desde el principio, con amabilidad pero con firmeza, que no puede atender dicha llamada y que recuer- de los motivos; aducidos en la conversación mantenida en consulta. ** " '* J •'

3.

El terapeuta invierte la situación. Le da determinadas tareas a esa persona (por ejemplo, que anote la frecuencia semanal de comentarios que hace al paciente sobre su problema) y la cita a consulta para revisar dichas tareas. En el caso de que insista en llamarle por teléfono, el terapeuta le recordará en ese momento su cita próxima y le animará a gue anote todo aquello que pretendía comentarle por teléfono.

Habilidades del terapeuta

1. Ha de ser claro en sus explicaciones.

2. Debe adaptar el lenguaje al nivel cultural de la persona.

3. Ha de buscar ejemplos cercanos a la vida del sujeto.

4. Ha de saber transmitir la información relevante que preten- de dar a conocer.

5. Tiene que ser capaz de cortar el discurso de la persona de manera amable utilizando diversos temas alternativos.

6. Debe elaborar el contenido de las tareas terapéuticas de la manera más sencilla para la persona y con el menor costo de esfuerzo por parte de ésta.

7. Las tareas que solicita deben ser realistas y con altas posi- bilidades de éxito.

8. Ha de saber motivar al sujeto de manera que éste realice las tareas encomendadas.

SITUACIÓN

7

El terapeuta ha solicitado la colaboración de una persona alle- gada al paciente porque considera muy pertinente la información

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U.N.A.M CAMPUS

IZTACALA

Situaciones

interferentes

en una terapia

79

que puede aportar para el tratamiento. Cuando están delante del te- rapeuta en la sesión clínica alzan la voz intentando imponerse el uno al otro sin atender al terapeuta cuando les pide que la bajen y se calmen.

Técnicas

a utilizar

1. Control estimular.

2. Tiempo fuera.

3. Extinción.

Estrategias

terapéuticas

IZT* 189825

1. El terapeuta hace un gesto contundente conja mano (por ejemplo, alzarla en el aire dentro del campo visual de las dos personas que discuten) con el fin de atraer l a atención de ambos. También puede hacer un gesto más llamativo como

levantarse^rniedars e as í detrá s

C\P Iq rnfíSñ miranrln en sile"-

cio a las dos-TJexsanas-que tiene delante. Otra forma es le- vantarse, salir de detrás de la mesa, situarse entre las dos personas y dirigirse a ellas sin alzar la voz.

2. Redir a una^de las dos personas (o a ambas) que salga a la sala de espera un momento mientras se calma.

3. Salir el terapeuta uri_rnrimento del despacho donde se en- cuentran.

Habilidades del terapeuta

1. Sus movimientos han de ser contundentes, enérgicos, sin perder la buena relación terapéutica.

2. Dentro de un talante conciliador y agradable, el terapeuta debe solicitar su demanda con un tono enérgico y con un volumen lo suficientemente elevado como para ser oído.

3. La salida del despacho no puede dar lugar a interpretarse como enfado o rechazo. Se puede decir con un tono relaja- do «discúlpenme un momento, por favor», «enseguida vuel-

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Pirámide

80 Guía de ayuda

al terapeuta

cognitivo-conductual

vo» u otra frase similar que descarte por completo cualquier interpretación de desagrado por su parte.

SITUACIÓN

8

A las personas cercanas al paciente les sorprende el comporta-

miento extravagante, extraño o inadecuado que presenta éste y le llaman la atención al respecto. Él se justifica aduciendo que sigue instrucciones del terapeuta, si bien esto no es cierto. El terapeuta recibe información al respecto.

Técnicas

m

a utilizar

1.

Preguntas guiadas.

2.

Feedback.

3.

Solución de problemas

Estrategias

terapéuticas

1. El terapeuta sigue las sesiones terapéuticas de acuerdo a un guión estructurado en el que las preguntas que se formulan al paciente incluyen de manera categórica respuestas sin posibilidad de confusión.

2. Se le pide al paciente que repita lo que ha entendido de la sesión para que no haya duda de su comprensión.

3. Se le expone unajdjuación ^ se le pide alternativas posibles para que no ocurran o para que ese terapeuta imaginario pueda conseguir que el supuesto paciente no actúe de esa manera. A continuación se le plan- tea la posibilidad de aplicarlo en su~caso.

Habilidades del terapeuta

1. E l terapeuta ha de procurar que las sesiones no se convier-

tan en una monotonía de

preguntas/respuestas.

©

Ediciones

Pirámide

Situaciones

interferentes

en una terapia

81

La forma de solicitar al paciente la información que ha re- cogido en la sesión ha de ser amable y con una explicación previa de que es necesario para poder avanzar en la terapia y tener siempre seguridad de que terapeuta y paciente van en la misma dirección. El enfoque pretende neutralizar toda carga emocional que empañe la relación terapéutica y se convierta en una inter- pretación de ataque por parte del terapeuta.

SITUACIÓN

1

El paciente no realiza las tareas que le pone el terapeuta. Sea cual sea el contenido de la tarea, siempre alega algún motivo que justifica su no realización (por ejemplo, ha estado muy ocupado esa semana, no entendió bien en qué consistía, etc.).

Técnicas

a utilizar

1. Técnicas de-información.

2. Feedback.

3. Entrevista de evaluación.

4. Solución de problemas.

5. Control estimular.

Estrategias

terapéuticas

17 "Se le dan por escrito y se explica é ñ sesión en qué consisten procurando que haya feedback para asegurarse el terapeuta de que ha entendido la tarea. Si se considera necesario, se le dice que en caso de duda llame por teléfono durante la semana y no espere a la siguiente sesión para aclararla.

2. Se dedica la sesión a saber cuáles el motivo de la conducta del paciente: dificultad en su realización, complejidad de la tarea, falta de tiempo, vergüenza, olvido, no detección en el

©

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Guía de ayuda

al terapeuta

cognitivo-conductual

momento de lo que se solicita u otros motivos no especifi- cados hasta ese momento.

3. Si no se detecta ningún problema, se plantea al sujeto su interés real por solucionar el problema. Se le insiste en la necesidad de las tareas y el papel que desempeñan éstas en la evolución de la terapia.

4. Se le enseña a definir el problema y a elegir las alternativas más adecuadas para conseguir los datos que el terapeuta precisa para el tratamiento.

5. Si las sesiones clínicas son motivantes para el sujeto, se le "dice que vuelva a consulta cuando haya realizado las ta- reas.

6. Se intentan detectar los estímulos del entorno del_paciente que dificultan o entorpecen la realización de las tareas.

7. Él terapeuta se asegura de que las tareas que le pone al pa- ciente son adecuadas.

Habilidades del terapeuta

1'.

H a de ser claro en sus explicaciones.

Debe adaptar

2 t

3. Ha de buscar ejemplos cercanos a la vida del sujeto.

4. Ha de saber transmitir al paciente la información^ relevan- te que pretende dar a conocer.

5. Tiene que establecer métodos que le permitan asegurarse de que el sujeto ha entendido la información que le da.

6. Ha de saber detectar la situación problemática que el pa- ciente tiene que aprender a definir.-

7. Debe demostrar agilidad en la generación de múltiples al- ternativas.

el lenguaje al nivel cultural del paciente.

8. Ha de ser activo y directivo.

9. Debe tener capacidad de detección de estímulos y de mo- dificarlos.

10. Ha de asegurarse de que la no realización de las tareas forma parte del problema a tratar (por ejemplo, falta de motivación, bajo estado anímico, entre otros).

©

Ediciones Pirámide

SITUACIÓN

2

Situaciones

interferentes

en una terapia

83

El paciente no encuentra sentido a las tareas y las discute con el terapeuta.

Técnicas

a utilizar

1. Técnicas de información.

2. Contrato terapéutico.

3. Prueba de la realidad.

Estrategias

terapéuticas

1. Se le explica"el molivo*por el que se )e piden dichas tareas, el papel de éstas en laterapia"v la necesidad de sn ejecu- ción para consepnir resultados.

2. Se establece un contrato terapéutico en el que el paciente se compromete a realizar las tareas a pesar de su desacuerdo.

3. La estrategia anterior se acompaña de la elaboración de hi- pótesis a comprobar en la realidad para ver la utilidad de

tales tareas.

.

v. "

Habilidades del terapeuta

1. Ha de ser claro en sus explicaciones.

2. Debe adaptar el lenguaje al nivel cultural del paciente.

3. Ha de buscar ejemplos cercanos a la vida del sujeto.

4. Ha de saber transmitir al paciente la información relevante que pretende dar a conocer.

5. Ha de ser capaz de intervenir sin prejuzgar las opiniones, creencias y pensamientos del paciente.

6. Ha de saber establecer una buena relación empática con el~ paciente favoreciendo la participación de éste.

SITUACIÓN

3

El paciente no cree en la eficacia de las tareas, pero dice al tera- peuta «las haré por usted». Esta actitud favorece el que no las reali-

©

Ediciones Pirámide

84 Guía de ayuda

al terapeuta

cognitivo-conductual

ce tal y como se las ha explicado el terapeuta y que, además, su objetivo principal sea el demostrar que no sirven para nada.

Técnicas

a utilizar

1. Prueba de la realidad.

2. Reforzamiento.

3. Coste de respuesta.

Estrategias

terapéuticas

1. Se plantean pequeñas hipótesis a contrastar en la realidad para comprobar qué resultados se han obtenido con las ta- reas semanales.

2. La realización de las tareas se acompaña de reforzamientos para el paciente, si es posible, sociales (aprobación de la pareja, del terapeuta o de aquellas personas que son signifi- cativas para el paciente).

3. Puesto que realiza las tareas por agradar al terapeuta, se puede suponer que las sesiones terapéuticas son motivantes para el paciente, por lo tanto, la realización adecuada de las tareas puede estar relacionada con el tiempo de sesión. Esto es, tarea bien hecha significa duración de la sesión habi- tual, taffe*a mal hecha significa menos tiempo de sesión (se entiende por «mal hecha» seguir cuestionando el paciente tales tareas y realizándolas de manera rutinaria sin ninguna atención).

Habilidades del terapeuta

1. Ha de ser capaz de intervenir sin prejuzgar las opiniones, creencias y pensamientos del paciente.

2. Ha de saber establecer una buena relación empática con el paciente favoreciendo la participación de éste.

3. Ha de saber elegir los reforzadores adecuados.

©

Ediciones

Pirámide

Situaciones

interferentes

en una terapia

85

4. Tiene que saber aplicar los reforzadores en el momento oportuno y para la meta establecida.

5. Ha de saber secuenciar bien los pasos de la técnica de coste de respuesta.

6. Ha de elegir «pérdidas» importantes para el sujeto y que pueda utilizar cuando realice la respuesta que se pretende eliminar.

7. Tiene que asegurarse de que dichas «pérdidas» no ocurren por otros motivos.

SITUACIÓN

4

El paciente atribuye^su malestar a las tareas terapéuticas que ha realizado. El terapeuta tiene la seguridad de que no es así.

Técnicas

a utilizar

1. Información.

2. Prueba de la realidad.

3. Registro sobre el malestar situacional.

Estrategias

terapéuticas

explicación sobre los motivos que

han llevado al terapeuta a pedir al paciente que las realice.

2. Comprobar el grado de malestar con y sin tareas.

3. Realizar un registro diario del grado de malestar y compa- rarlo con el manifestado por el paciente en registros reali- zados en la fase de evaluación.

1. Análisis de las "tareas y

Habilidades del terapeuta

1. El terapeuta ha de informar de manera que el paciente com- prenda perfectamente el papel de las tareas que se le solici- tan, y ha de asegurarse de que no queda ninguna duda al respecto.

©

Ediciones

Pirámide

86 Guía de ayuda

al terapeuta

cognitivo-conductual

2. En lugar de intentar convencer al paciente mediante expli- caciones, le plantea la posibilidad de comprobarlo durante la semana.

1.2.4.

Interacción

SITUACIÓN

1

terapeuta/paciente

El paciente se pone a llorar. A lo largo de la sesión el paciente llora desconsoladamente, bien por el contenido de lo que se está tratando, bien porque recuerda algo doloroso.

Técnicas

a utilizar

1. Extinción y reorientación de la atención.

2. Control estimular.

3. Terapia cognitiva.

Estrategias

terapéuticas

1. Se espera unos minutos a que se calme y se retoma la con - versación intentando suavizar aquellos aspectos más dolo- " rosos'O problemáticos hasta que se sienta con fuerzas para comentarlos, o se desvía la conversación hacia otros puntos de interés para la terapia que no son tan conflictivos.

2. Es posible que la situación sea violenta para la persona, por

lo que se le invita a salir un rato del despacho, ir al servicio

y

serenarse o, si el terapeuta lo cree conveniente, se sale él

y

deja al paciente unos minutos solo.

3. Se indaga sobre su implicación emocional en tal contenido, advirtiéndole que puede llorar siempre que quiera sin pro- - blema.

Habilidades del terapeuta

1. Ha de saber localizar los estímulos que favorecen la con- ducta y aquellos que la reducen.

©

Ediciones Pirámide

Situaciones

interferentes

en una terapia

87

2.

Ha de conocer cómo utilizar tales estímulos durante la sesión.

3.

Ha de ser capaz de intervenir sin prejuzgar las opiniones, creencias y pensamientos del paciente.

4.

Ha de saber establecer una buena relación empática con el paciente favoreciendo la participación de éste.

SITUACIÓN

2

El paciente reprocha al terapeuta que habla mucho y no le deja intervenir a él todo lo que quisiera.

Técnicas

a utilizar

1.

Feedback.

2.

Agenda de la sesión.

3.

Planificación de la sesión.

Estrategias

terapéuticas

1. Pedir feedback de lo expuesto hasta ese momento y ver la relevancia de la intervención del terapeuta.

2. Darle un tiempo (5' por ejemplo) para que diga lo que no se le deja decir y comentar el resultado.

3. El terapeuta intercala en s^us intervenciones preguntas al paciente del tipo «¿está de acuerdo?, ¿me explico?, ¿tiene algo que comentar?».

Habilidades del terapeuta

1. Tiene que establecer métodos que le permitan asegurarse de que el sujeto ha entendido la información que le da.

2. Ha de saber organizar el tiempo de sesión.

SITUACIÓN

3

El paciente habla mucho, de manera que la mayor parte de la sesión se pasa con temas anecdóticos, o relevantes pero con excesi-

©

Ediciones Pirámide

88 Guía de ayuda

al terapeuta

cognitivo-conductual

vo detalle, sin posibilidad de utilizar tal información mente.

Técnicas

a utilizar

1. Técnicas de información.

2. Técnicas de instigación.

3. Ensayo comportamental.

Estrategias

terapéuticas

terapéutica-

1. Tratar sus intervenciones en una sesión. Esto es, acla- rar en qué consiste la terapia, la importancia de las sesio- nes y del contenido de éstas para conseguir resultados po- sitivos.

2. Asignar tareas durante la sesión relacionadas con esta si- tuación problemática. Por ejemplo, anotar el tiempo de in- tervención del paciente durante la sesión o los temas intro- ducidos en sus intervenciones y dedicar los últimos minutos de la sesión a comentarlos viendo la evolución de tal pro- blema.

3. En el caso de que_no sepa cómo intervenir, se le enseñan habilidades conductuales.

Habilidades del terapeuta

1. Ha de ser claro en sus explicaciones.

2. Debe adaptar el lenguaje al nivel cultural del paciente.

3. Ha_de buscar ejemplos cercanos a la vida del sujeto.

4. Ha de saber transmitir al paciente la información relevante que pretende dar a conocer.

5. Debe elaborar el contenido de las tareas terapéuticas de la manera más sencilla para el paciente y con el menor costo de esfuerzo por parte de éste.

6. Las tareas que solicita deben ser realistas y con altas posi- bilidades de éxito por parte del paciente.

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Pirámide

Situaciones

interíerentes

en una terapia

89

7. Ha de saber motivar al sujeto de manera que éste realice las tareas encomendadas.

8. Debe tener capacidad de observación y dominio de varia- bles relevantes para la habilidad conductual que entrena.

9. Debe ser capaz de generar diferentes alternativas.

SITUACIÓN

4

El terapeuta no ha dado su número de teléfono particular, pero el paciente lo ha encontrado en la guía y le llama cada vez que tiene una crisis, una duda o un comentario que hacer. El terapeuta no con- sidera convenientes tales llamadas.

Técnicas

a utilizar

1. Técnicas de información.

2. Solución de problemas.

3. Contrato conductual y coste de respuesta.

Estrategias

terapéuticas

1. En la primera llamada se le atiende y en la sesión siguiente se habla de ello dando la instrucción de no llamar más y ofreciendo soluciones a esa situación (salir de casa y dar un paseo, decir «ahora no puedo pensar» u otras similares).

2. Dedicar una sesión a definir bien tal situación y generar al- ternativas eficaces diferentes.

3. Llegar a un acuerdo al respecto de modo que si el paciente lo incumple, no se mantiene la cita de la siguiente sesión (puesto que ya se ha tenido telefónicamente).

Habilidades del terapeuta

1. Ha de ser claro en sus explicaciones.

2. Debe adaptar el lenguaje al nivel cultural del paciente.

3. Ha de buscar ejemplos cercanos a la vida del sujeto.

©

Pirámide

90 Guía de ayuda

al terapeuta

cognitivo-conductual

4.

Ha de saber transmitir al paciente la información relevan- te que pretende dar a conocer.

5.

Ha de saber detectar la situación problemática que el pa- ciente tiene que aprender a definir.

6.

Debe demostrar agilidad en la generación de múltiples al- ternativas.

7.

Ha de ser activo y directivo.

8.

Ha de saber secuenciar bien los pasos de la técnica de cos- te de respuesta.

9.

Ha de elegir «pérdidas» importantes para el sujeto y que pueda utilizar cuando realice la respuesta que se pretende eliminar.

10.

Tiene que asegurarse de que dichas «pérdidas» no ocurren por otros motivos.

SITUACIÓN

5

El paciente pregunta al terapeuta sobre su vida privada: si está casado, si tiene hijos, dónde vive, etc.-El terapeuta no considera oportuno dar tal información.

Técnicas

a utilizar

1. Técnicas de información.

2. Extinción.

Estrategias

terapéuticas

1. Se le explica amablemente que tal información no es rele- vante para la terapia y que lo importante es aprovechar al máximo el tiempo de las sesiones para conseguir los objeti- vos terapéuticos en el plazo más corto posible.

2. Se insiste en que no es relevante para el caso y se sigue con el tema que el terapeuta considere oportuno abordar.

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Pirámide

Situaciones

Habilidades del terapeuta

interterentes

en una terapia

91

1. Ha de ser claro en sus explicaciones.

2. Debe adaptar el lenguaje al nivel cultural del paciente.

3. Ha de buscar ejemplos cercanos a la vida del sujeto.

4. Ha de saber transmitir al paciente la información relevante que pretende dar a conocer.

5. Debe saber cortar el discurso del paciente con amabilidad y discreción.

SITUACIÓN

6

El paciente llega enojado a la sesión echando en cara al tera- peuta que está peor que cuando empezó el tratamiento.

Técnicas

a utilizar

1. Información.

2. Prueba de la realidad.

Estrategias

terapéuticas

1. Se le informa al paciente con los datos que se han recogido en la evaluación de su estado emocional, cognitivo y conduc- tual con el que llegó y cómo se encuentra eivestos momentos.

2. Se le pide que durante la semana siguiente registre algunos datos de su problema que puedan dar información sobre esa apreciación que tiene deempeoramiento. En la sesión siguien- - te se revisa la información del registro. También se le puede pedir que pregunte a personas cercanas que saben su proble- ma y su asistencia a terapia, cómo lo encuentran últimamente.

Habilidades del terapeuta

1. El terapeuta debe entender que es una reacción posible en los pacientes y no sentirse atacado personal o profesional-

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Pirámide

92 Guía de ayuda

al terapeuta

cognitivo-conductual

mente, por lo que su comportamiento con el paciente ha de ser relajado, y su intervención comprensiva y aceptada.

1.2.5. Contenido de la sesión

SITUACIÓN

1

El paciente hace preguntas inesperadas sobre su problema o sobre otros temas y el terapeuta no sabe qué responder.

Técnicas

a utilizar

1. Técnicas de información.

2. Extinción. -

Estrategias

terapéuticas

1. Se le dice al paciente que el próximo día se dedicarán unos minutos de la sesión a comentar ese tema. En el caso de que el terapeuta no considere adecuadas tales preguntas (bien porque son ajenas a la terapia, bien porque no favorecen la evolución de la misma), se le recuerda cuál es el objetivo de la terapia y los pasrjs que se han establecido para su con- secución.

2. Si las estrategias anteriores no han funcionado se continúa con la sesión amablemente, pero sin responder a dichas pre- guntas comentando sólo que ya sabe que no son pertinentes en ese momento.

Habilidades del terapeuta

1. Ha de ser claro en sus explicaciones.

2. Debe adaptar el lenguaje al nivel cultural del paciente.

3. Ha de buscar ejemplos cercanos a la vida del sujeto.

4. Ha de saber transmitir al paciente la información relevante que pretende dar a conocer.

©

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Situaciones

interterentes

en una terapia

93

5. Tiene que ser capaz de cortar el discurso del paciente de manera amable utilizando diversos temas alternativos.

SITUACIÓN

2

El paciente plantea alternativas al contenido que el terapeuta da

a las sesiones. Así, por ejemplo, sugiere tratar un tema en lugar del propuesto por el terapeuta, o hacer tareas diferentes, etc.

Técnicas

a utilizar

1. Técnicas de información.

. Estrategias

terapéuticas

1. Se le indica amablemente que el planteamiento terapéutico - no es azaroso y que responde a los resultados de la evalua- ción.

2. Se dedican una o más sesiones a tratar esta situación para conocer los motivos que llevan al sujeto a hacer tales plan- teamientos.

Habilidades del terapeuta

_

1.

_-Ha.de ser claro en sus explicaciones.

2.

Debe adaptar el lenguaje al nivel cultural del paciente.

3.

Ha de buscar ejemplos cercanos a la vida del sujeto.

4.

Ha de saber transmitir al pacienteda información relevante que pretende dar a conocer.

SITUACIÓN

3

El paciente da a entender que si el terapeuta no ha pasado nunca por su misma situación problemática no será capaz de comprender- lo ni podrá tratarle de forma efectiva.

©

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94 Guía de ayuda

al terapeuta

Técnicas

a utilizar

cognitivo-conductual

1. Técnicas de información.

2. Prueba de la realidad.

Estrategias

terapéuticas

1. Se le explica que para realizar una terapia con éxito no es preciso que los terapeutas pasen por todas las situaciones a tratar, del mismo modo que otros profesionales, por ejem- plo los médicos, no han de sufrir todas las situaciones que trabajan (en el caso de los médicos, todas las enfermedades que curan).

2. Se intenta poner ejemplos que contradigan tales planteamien- tos y que sean cercanos al sujeto.

-

Habilidades del terapeuta

1. Ha de ser claro en sus explicaciones.

2. Debe adaptar el lenguaje al nivel cultural del paciente.

3. Ha de buscar ejemplos cercanos a la vida del sujeto.

4. Ha de saber transmitir al paciente la información relevante que pretende dar a conocer. w

SITUACIÓN

4

El paciente le pide al terapeuta su opinión sobre temas de infor- mación ajenos a la terapia (por ejemplo, su opinión en aconteci- mientos políticos, sobre temas polémicos como el aborto, etc.).

Técnicas

a utilizar

1. Extinción.

2. Planificación de consecuencias.

3. Solución de problemas.

©

Ediciones

Pirámide

Estrategias

Situaciones

terapéuticas

interíerentes

en una terapia

95

1. Se utiliza una parte de la sesión para explicarle al paciente el objetivo de la terapia y los temas terapéuticos en los que se han de centrar.

2. El terapeuta cambia de conversación haciendo hincapié en que son temas no relevantes para la terapia y pasando, ama- blemente pero con firmeza, al contenido pertinente a la se- sión terapéutica.

3. Se dedica una parte de la sesión a tratar el sentido que pue- de tener para la terapia dedicar parte de la sesión clínica a comentar este tipo de temas.

*

Habilidades del terapeuta

1. Ha de ser claro en sus explicaciones.

2. Debe adaptar el lenguaje al nivel cultural del paciente.

3. Ha de buscar ejemplos cercanos a la vida del sujeto.

4. Ha de saber transmitir al paciente la información relevante que pretende dar a conocer.

5. Tiene que ser capaz de cortar el discurso.-del paciente de manera amable utilizando diversos temas alternativos.

6. Debe saber prever las consecuencias que tiene cada una de las conductas que se están comentando.

7. Ha de saber detectar la situación problemática que el pa- ciente tiene que aprender a definir.

8. Debe demostrar agilidad en la generación de múltiples al- ternativas.

9. Ha de ser activo y directivo.

SITUACIÓN

5

El paciente intenta convencer al terapeuta de cómo debe llevar el tratamiento y en qué ha de consistir.

©

Ediciones

Pirámide

96 Guía de ayuda

al terapeuta

Técnicas

a utilizar

1. Información.

2. Juego de roles.

Estrategias

terapéuticas

cognitivo-conductual

1. Se explica al paciente en qué consiste en general un trata- miento psicoterapéutico y posteriormente se le comenta por qué en su caso se ha planteado de una manera determinada y con una planificación concreta.

2. Se dedica la sesión a un juego de roles donde se invierten los papeles y el terapeuta hace de paciente imitando la in- tervención del paciente con el fin de que éste comprenda la dificultad de avanzar en la terapia si sigue cCn esa fbrma de actuación.

1.2.6. Interacción en grupos

SITUACIÓN

1

Uno de los miembros del grupo protesta porque considera que los demás saben todo sobre él y, sin embargo, él no sabe nada de los otros.

Técnicas

1. Información.

a utilizar

2. Contrastación de

información.

Estrategias

terapéuticas

1. Se dedican unos minutos de la sesión grupal a la queja y los demás miembros del grupo informan de aquello que el pa- ciente dice desconocer.

2. Se les pide a los miembros del grupo que expongan qu é sa- ben del paciente y, a continuación, se le pide al paciente que comente qué sabe de cada miembro del grupo. Poste-

©

Ediciones Pirámide

Situaciones

interferentes

en una terapia

97

riormente se comparan dichas informaciones y se aprove- cha esta situación para favorecer la cohesión grupal.

Habilidades

terapéuticas

1. El terapeuta ha de procurar en todo momento que se man-

tenga la cohesión del grupo, por lo que debe favorecer que

la queja del paciente la entiendan los demás miembros del

grupo dentro del contexto terapéutico, no como un ataque personalizado a los demás sino como un deseo de integrarse.

2. La contrastación de la información la ha de plantear como algo que beneficia al grupo y no como un ataque a la perso- na que se ha quejado. El terapeuta ha de procurar que el paciente se sienta integrado en el grupo y, por tanto, la inte- racción que se establece debe excluir un tono acusatorio por parte del grupo.

SITUACIÓN

2

Un miembro del grupo protesta porque considera que el tera- peuta se centra en los problemas de todos menos en el suyo. '

Técnicas

a utilizar

1. Técnicas de información.

2. Sondea grupal.

3. Registros.

Estrategias

terapéuticas

1 ~ Se le explica cómo funciona la terapia de grupo y se le invi-

ta a exponer su problema.

2. Se invita a cada miembro del grupo a comentar cómo ve esa queja concreta del paciente.

3. Se le pide que anote las veces que interviene el terapeuta, y

a quién o quiénes se dirige. Posteriormente, antes de que

©

Ediciones Pirámide

98 Guía de ayuda

al terapeuta

cognitivo-conductual

finalice

taciones y ver si la intervención del terapeuta está sesgada.

la sesión, se dedica un tiempo a comentar las ano-

Habilidades del terapeuta

1. El terapeuta integra esta queja en el funcionamiento nor- mal de la terapia de grupo y procura que en todo momento

el paciente no se sienta acusado por el resto del mismo. Ha

de plantear que es usual esta situación en los grupos y que aclararlo revierte en el avance de la terapia.

2. El terapeuta ha de manejar la situación con" el objetivo de que el paciente se integre en el grupo, por lo tanto ha de in- vitar al resto de los participantes a intervenir de forma po- sitiva y con una intención de acogida hacia la persona que ha expuesto su queja.

3. La forma de solicitar el registro ha de ser amable y acen- tuando la importancia de la tarea para el grupo.

SITUACIÓN

3

Un miembro del grupo se distrae y no presta atención a lo que dicen los demás.

Situaciones

Habilidades del terapeuta

interferentes

en una terapia

99

1. El terapeuta se dirige al paciente de manera que éste no se sienta interrogado continuamente o vigilado.

2. El terapeuta puede solicitar a todos los miembros del grupo que ocupen posiciones determinadas para una mayor cohe- sión grupal, evitando de esa manera que el paciente se sien- ta incómodo o acusado de falta de cooperación.

SITUACIÓN

4

Un miembro del grupo siempre se está quejando de que lo suyo •

'

es más grave que lo que les ocurre a los demás.

Técnicas

a utilizar

1. Técnicas de información.

2. Extinción.

3. Refuerzo a conductas alternativas.

Estrategias

terapéuticas

Técnicas

a utilizar

 

1.

Se da información al grupo de los objetivos terapéuticos de la terapia y se invita a cada uno a que puntúe de 1 a 10 la

1.-

Técnicas de instigación.

~~~~~

gravedad de su problema tal como él lo vive. Luego se co-

2.

Control estimular.

menta entre todos.

 

2.

Se le escucha pero, una vez expuesto, se pasa a lo que se

Estrategias

terapéuticas

 

.

-estaba diciendo antes de su intervención.

1. Se le anima frecuentemente a comentar lo que expresan los demás. Se le hacen preguntas directas.

3.

Cada vez que interviene sin dicha queja se le refuerza ani- mándole a seguir participando y valorando su intervención.

2. El terapeuta procura que el paciente se siente entre otros miembros del grupo que suelen ser bastante participativos. También procura que se encuentre en un lugar en el que le pueda observar continuamente (por ejemplo, enfrente y no

a su lado).

©

Ediciones Pirámide

Habilidades del terapeuta

1. Se plantea como una actividad más del grupo que permite conocerse mejor y comprender a los demás. De esta mane- ra, el paciente no se siente marginado o acusado.

©

Ediciones Pirámide

100 Guía de ayuda

al terapeuta

cognitivo-conductual

2. El terapeuta debe mantener una actitud neutra mientras el paciente habla y continuar posteriormente invitando al res- to de las personas a seguir en el punto que se trataba antes de la intervención de dicho paciente.

3. El terapeuta debe manifestar su agrado y su atención a dicha participación de manera que el paciente se sienta reforzado.

SITUACIÓN

5

Un miembro del grupo interrumpe continuamente a los demás cuando hablan y acapara la atención la mayor parte del tiempo.

Técnicas

a utilizar

1. Control estimular.

2. Extinción.

Estrategias

1. Se le sitúa al lado del terapeuta para que éste pueda hacerle algún gesto simpático y discreto para que espere y deje ha- - blar a los demás.

2. "Se espera a que intervenga y se sigue por donde estaba el grupo antes de la intervención.

terapéuticas

»»

Habilidades del terapeuta

1. El terapeuta escoge un gesto o movimiento que el paciente pueda entender de manera agradable y no se incomode.

2. El terapeuta no manifiesta ningún movimiento o gesto pe- nalizados pero tampoco secunda la intervención con comen- tarios.

SITUACIÓN

6

Una persona del grupo se pone a hablar con el de al lado for- mando «ruido de fondo».

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Ediciones Pirámide

-

Técnicas

a utilizar

1. Información.

Situaciones

2. Control estimular.

Estrategias

terapéuticas

interferentes

en una terapia

101

1. Se hace un inciso y se comenta el problema que supone para

el grupo ese tipo de intervención. Invita a los distintos miem-

bros del grupo a comentar cómo se sienten cuando dos per- sonas hablan entre sí mientras ellos están interviniendo.

2. Se procura que no se siente con quien tiene facilidad para hablar. También se le puede poner al lado del terapeuta.

Habilidades del terapeuta-

1. El terapeuta procura en todo momento comentar la situa-

ción con un

tono desenfadado, aunque incidiendo en la im -

portancia que tiene la participación de todos los miembros

y las interferencias que ocasiona ese tipo de intervenciones.

2. El terapeuta ha de procurar que la persona implicada vea su petición como algo normal en la dinámica de grupo.

SITUACIÓN

7

Una persona del grupo ataca continuamente las intervenciones y comentarios de los demás.

Técnicas

1. Registro de ventajas y desventajas.

2. Planificación de intervenciones.

3. Refuerzo de conductas alternativas.

a utilizar

Estrategias

terapéuticas

1. Se dedica parte de una sesión a ver qué ventajas y qué des- ventajas tiene una intervención penalizadora sobre los de-

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Ediciones Pirámide

102 Guía de ayuda

al terapeuta

cognitivo-conductual

más, y qué ventajas y desventajas tiene el ofrecer alternati- vas que ayuden a mejorar.

2. Se pide la opinión de otros miembros del grupo sin entrar a valorar los comentarios de esa persona.

3. Se le refuerza cada vez que interviene sin acusar a otros.

Habilidades del terapeuta

1. Se plantea como un ejercicio que forma parte de la terapia de grupo.

2. El terapeuta debe evitar en todo momento que su plantea- miento se vea como crítica o censura hacia esa persona. Los gestos deben ser amables para contrarrestar el efecto del contenido verbal.

3. El terapeuta debe ser explícito en su atención positiva (por su expresión verbal, su mirada y sus gestos) a la per- sona.

SITUACIÓN

8

Un miembro del grupo aconseja continuamente qué deben ha- cer los demás para solucionar sus problemas.

Técnicas

a utilizar

1. Técnicas de información.

2. Extinción.

Estrategias

terapéuticas

1. Se comenta al grupo lo fácil que es a veces ver la solución de los problemas de los demás y lo difícil que es encontrar soluciones a los propios. Se puede pedir a cada miembro del grupo que ponga un ejemplo a ese respecto.

2. Se espera a que acabe su intervención y se invita a otras personas a dar su opinión.

©

Ediciones Pirámide

Situaciones

Habilidades del terapeuta

interferentes

en una terapia

103

1. A l plantearlo como un ejercicio grupal se intenta que el te- rapeuta no dé la impresión de castigo o crítica al paciente en cuestión. Debe procurar que participen todos los inte- grantes del grupo para que se vea como una parte de la tera- pia que sirve para todos.

2. Mientras el paciente interviene, el terapeuta procura no re- forzar ni castigar su intervención, por lo que su comporta- miento verbal y no verbal ha de ser «neutro».

2.

Terapeuta

\

2.1.

Período de evaluación

SITUACIÓN

1

La problemática planteada por el paciente es semejante a la que vive en esos momentos el terapeuta en su vida privada.

Técnicas

a utilizar

1. Estrategia de autocontrol.

2. Solución de problemas. —_

3. Técnicas de información.

Estrategias

terapéuticas

1. Cuestionarse continuamente si su actuación es como profe- sional o como persona particular.

2. Generar múltiples alternativas de solución que le permi- tan escoger la más adecuada al caso y no a su situación par- ticular.

3. En el caso de que no funcione ninguna de las anteriores, derivar al paciente a otro profesional.

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104 Guía de ayuda

al terapeuta

cognitivo-conductual

Habilidades del terapeuta

1. El terapeuta debe buscar las estrategias que le faciliten el cambio en su interpretación personal del problema.

2. Debe saber recoger información sobre los estímulos que controlan el problema planteado por el sujeto y las conse- cuencias del mismo.

3. Ha de saber detectar su propia situación problemática y definirla de manera operativa.

4. Debe demostrar agilidad en la generación de múltiples al- ternativas.

SITUACIÓN

2

La demanda del paciente atenta contra los principios o valores del terapeuta como persona.

Técnicas

a utilizar

1. Técnicas de información.

Estrategias

terapéuticas

1. Derivar al paciente a otro profesional.

Habilidades del terapeuta

1. Plantear la derivación de modo que no hiera los sentimien- tos del paciente, haciendo ver a éste que éT colega elegido es experto en este tipo de problemas, por ejemplo.

SITUACIÓN

3

El terapeuta se siente atacado o experimenta hostilidad (u otro tipo de emociones interferentes) hacia el paciente.

©

Ediciones

Pirámide

Técnicas

a utilizar

Situaciones

1. Sondeos cognitivos.

2. Solución de problemas.

Estrategias

terapéuticas

interterentes

en una terapia

105

1. Enviar al paciente a otro profesional.

2. Preguntarse qué es lo que concretamente le afecta (el dis- curso del paciente, la forma de hablar, los gestos, etc.), por qué y qué cambios puede realizar con la información obte- nida tras contestar a dichas preguntas.

Habilidades del terapeuta

1. Capacidad de autoexploración emocional, detección de creencias erróneas y pensamientos negativos.

2. Capacidad de generar alternativas viables para la situación y llevarlas a la práctica.

Período de tratamiento

SITUACIÓN

1

El terapeuta no domina la técnica terapéutica más adecuada para

el caso.

Técnicas

a utilizar

w

1. Técnicas de información.

Estrategias

terapéuticas

1. Acudir a bibliografía sobre dicha técnica y, fundamental- mente, a libros que la definan y desarrollen paso a paso.

2. Elegir otra técnica que tenga el mismo objetivo terapéutico y que, a pesar de no tener algunas de las ventajas de la téc- nica más adecuada, no perjudique al sujeto.

3. Derivar al paciente a otro profesional.

©

Ediciones

Pirámide

106 Guía de ayuda

al terapeuta

cognitivo-conductual

Habilidades del terapeuta

1. Ha de saber detectar su déficit.

2. Tiene que tener un amplio conocimiento de las diferentes técnicas terapéuticas, sus objetivos y sus pasos de ejecu- ción.

SITUACIÓN

2

El terapeuta no dispone de los medios adecuados para aplicar la técnica apropiada al caso.

Técnicas

a utilizar

-

1. Técnicas de información.

Estrategias

terapéuticas

1. Elegir otra técnica que tenga el mismo objetivo terapéutico y que, a pesar de no tener algunas de las ventajas de la téc- nica más adecuada, no perjudique al sujeto.

2. Enviar al paciente a otro profesional.

Habilidades del terapeuta

1. Ha de saber detectar su déficit.

2. Tiene que tener un amplio conocimiento de las diferentes técnicas terapéuticas, sus objetivos y sus pasos de ejecu- ción.

SITUACIÓN

3

El terapeuta siente aversión hacia la técnica terapéutica que, dadas las características del caso, resultaría más adecuada (bien porque es excesivamente larga y tediosa, bien porque está cansado de utilizarla, bien por otros motivos similares).

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Ediciones

Pirámide

Técnicas

a utilizar

Situaciones

1. Técnicas de información.

Estrategias

terapéuticas

interíerentes

en una terapia

107

1. Elegir otra técnica que tenga el mismo objetivo terapéutico y que, a pesar de no tener algunas de las ventajas de la téc- nica más adecuada, no perjudique al sujeto.

2. Enviar al paciente a otro profesional.

Habilidades del terapeuta

1. Ha de saber detectar su situación respecto a la técnica.

2v Tiene que tener un amplio conocimiento de las diferentes técnicas terapéuticas, sus objetivos y sus pasos de ejecución.

SITUACIÓN

4

La técnica más apropiada para el caso, de acuerdo a la literatura científica, le ha dado anteriormente resultados negativos.

Técnicas

a utilizar

1. Técnicas de información."

Estrategias

terapéuticas

1. Observar si sigue fielmente todos los pasos de la técnica tal y como los expone la literatura científica.

2. Revisar en los casos en que le ha fallado qué variables apa- recen de manera constante y que pueden ser las causantes del fracaso.

3. Comprobar qué características requiere el terapeuta para aplicar dicha técnica y comprobar si él las posee.

Habilidades del terapeuta

1. Saber consultar la bibliografía

©

Ediciones

Pirámide

adecuada.

APENDICE

Rellene usted mismo las hojas siguientes

ENTREVISTA

GENERAL

1.

Datos

personales

 

Nombre y apellidos:

Edad: Sexo: Teléfono:

Estado civil:

Dirección:

Lugar de nacimiento:

Lugar y tiempo de residencia:

,¿—

Profesión:

Diagrama de las personas con las que vive:

2.

Motivo de consulta

 

— ¿Qué le ha llevado a acudir a consulta?

©

Ediciones

Pirámide

112 Guía de ayuda

al terapeuta

cognitivo-conductual

3. Información general sobre s u pasado

3.1.

Infancia (hasta los 13/14 años)

 

3.1.1.

Información

sobre

la salud

en

general

— ¿Le han comentado en algún momento si hubo problemas en su embarazo y parto?

— ¿Tuvo algún tipo de problemas durante este período (por ejemplo: problemas de psicomotricidad, de lenguaje, de retención de esfínteres)?

— ¿Recuerda las enfermedades que padeció? ¿Sufrió algún tipo de accidente o intervención quirúrgica?

— ¿Recuerda , o le han comentado, j>i recibi ó ayuda psicológica , psiquiátrica o de un logopeda durante este período? En caso afirmativo, ¿sabe el motivo?

— Durante esta época, ¿sufrió cambios de residencia? ¿Por qué motivo? ¿Cómo los vivió? ¿Qué recuerdos tiene de esos cambios?

3.1.2. Información

y

sociales

sobre

las relaciones

familiares

— ¿Cómo se llevaba con su familia? ¿Con quiénes vivía? ¿Re- cuerda alguna/s persona/s importante/s para usted durante

esa época? ¿Por qu é era/n

importantes?

— ¿Cómo se llevaba con sus padres? Ponga algún ejemplo de esta relación.

— ¿Qué juegos recuerda de esa etapa? ¿Con quién solía jugar? ¿Disfrutaba con esos juegos? ¿Qué era lo que más le in- teresaba? ¿Tenía con quien compartir sus intereses y fanta- sías?

— ¿Cómo se llevaba con sus compañeros de clase o con los amigos con quienes jugaba?

— ¿Recuerda si alguna vez le pusieron algún mote o fue objeto de burlas por parte de otros?

©

Ediciones Pirámide

Apéndice

113

3.1.3. Información

sobre

la etapa

escolar

¿Fue a la guardería? ¿A qué edad? En caso negativo, ¿por qué?

¿A qué edad comenzó el colegio?

 

¿Recuerda si fue problemático para usted este hecho? En caso afirmativo, ¿por qué?

¿Era un buen estudiante? En caso negativo, ¿qué dificulta- des tenía? ¿Le causaba algún problema? Ponga algunos ejemplos.

¿Sus padres eran muy exigentes con usted respecto a las calificaciones escolares? Ponga algunos ejemplos. ¿Recuerda alguna situación desagradable por este" motivo?

¿Cambió alguna vez de colegio? ¿Por qué?

En general, ¿cómo definiría su infancia: feliz, desgracia- da?; ¿por qué?

3.2.

Adolescencia (desde los 14-15 años)

3.2.1.

Información

sobre

la salud en

general

— ¿Cómo fue su estado de salud en la adolescencia? ¿Recuerda alguna enfermedad? ¿Tuvo algún accidente o intervención quirúrgica?

— ¿Fue atendido alguna vez durante esta etapa por un psicólogo o por un psiquiatra? En caso afirmativo, ¿por qué motivo?

— En el caso de que la persona en consulta sea mujer, ¿cuándo tuvo su primera menstruación?, ¿estaba informada?, ¿cómo reaccionó?, ¿tuvo algún tipo de problemas?

3.2.2. Información sobre las relaciones familiares, sociales y afectivas

— ¿Cómo se llevaba con su familia en esta etapa? ¿Con quiénes convivía? ¿Hubo alguna persona significativa para usted en aquella época? En caso afirmativo, ¿por qué?

— ¿Cómo se llevaba con sus padres? Ponga algunos ejemplos.

liciones

Pirámide

114 Guía de ayuda

al terapeuta

cognitivo-conductual

I

— ¿Qué intereses tenía? ¿Los compartía con alguien? ¿Qué hacía en su tiempo libre? ¿Con quién estaba?

— ¿Cómo se llevaba con sus amigos? ¿Con quiénes solía salir?

— ¿Recuerda si alguna vez le pusieron algún mote o fue objeto de burlas por parte de otros?

— ¿Tuvo alguna relación afectiva? En caso afirmativo, ¿cuándo tuvo sus primeras relaciones afectivas? ¿Cómo las recuerda?

— ¿Tuvo alguna experiencia sexual en esta época? ¿Cómo la recuerda?

— ¿Recibió información sexual durante su adolescencia? En caso afirmativo, ¿quién le informó?

-

3.2.3.

— ¿Qué estudios realizó durante esta época? (graduado escolar, BUP, COU). ¿Los cursó en el mismo centro escolar? En caso negativo, ¿por qué? ¿Le afectó el cambio? En caso afir- mativo, ¿en qué sentido?

— ¿Tuvo dificultades en sus estudios? ¿Era un buen estudiante? --¿Eran sus padres exigentes respecto a sus calificaciones aca- démicas? Ponga algunos ejemplos.

— ¿A qué edad finalizó sus estudios académicos? ¿Qué títulos ha obtenido? ¿Le habría gustado estudiar otra cosa? En caso afirmativo ¿por qué no lo hizo?

— En general, ¿cómo definiría su adolescencia?

Información

sobre

su etapa de

formación

3.3. Edad adulta

3.3.1.

— ¿Cuál es su estado de salud actualmente? ¿Padece alguna enfermedad física?, ¿qué tratamiento sigue? ¿Ha sufrido al- gún tipo de accidente o intervención quirúrgica?

— En el caso de que la paciente sea mujer: ¿sus menstruaciones son dolorosas?, ¿son regulares?, ¿cada cuánto tiempo?, ¿cuánto suelen durarle? ¿Le afectan de alguna manera?, ¿cómo? Ponga algún ejemplo. ¿Está tomando anticoncepti- vos orales?

Información

sobre

la

salud

©

Ediciones Pirámide

Apéndice

115

— ¿Es fumador habitual? ¿Qué cantidad de cigarrillos consume

al día? ¿Otro tipo de drogas? ¿Suele haber situaciones que

favorecen tal consumo? ¿Cuáles? ¿Por qué?

— ¿Consume habitualmente bebidas alcohólicas?, ¿qué canti- dad y tipo de bebida?, ¿suele beber en alguna situación más frecuentemente que en otras?, ¿por qué?

— ¿Considera que su dieta alimenticia es equilibrada? ¿Cuántas veces al día come y en qué cantidad? Ponga un ejemplo de un día cualquiera.

— ¿Habitualmente cuántas horas duerme? ¿Suele levantarse descansado? En caso negativo, ¿por qué?

— ¿Tiene relaciones sexuales? En caso afirmativo, ¿está satis- fecho con sus relaciones sexuales? ¿Con qu é frecuencia mantiene dichas relaciones? ¿Mantiene relaciones sexuales con una pareja estable?

— ¿Tiene algún tipo de problema de tipo sexual?

— ¿Estásatisfecho, en general, con su salud física?

3.3.2. Información

' sociales

y

sobre

las relaciones

afectivas

familiares,

— ¿Tiene un grupo de amigos estable? ¿Cómo son sus rela- ciones con ellos?

— ¿Cómo son sus relaciones con sus compañeros de trabajo/ estudio? ¿ Y con sus superiores?

— ¿CómíTsDh sus relaciones con su familia? ¿Con quién se lleva mejor? ¿Tiene problemas con algún miembro de su familia?

— En caso de que tenga~páfeja estable, ¿desde cuándo conoce

a su pareja? ¿Cómo la describiría? ¿Qué puntos comunes

tienen? ¿En qué son diferentes? ¿Está satisfecho con esta relación?, ¿y su pareja?

— ¿Cómo son las relaciones con la familia de su pareja?

— En caso de que no tenga pareja estable, ¿por qué? En caso de que haya habido separación o divorcio, ¿qué sucedió? ¿Cuán- to tiempo hace de ello? ¿Cómo le afectó en su vida? ¿Qué cambios produjo? ¿En qué medida le afecta actualmente?

©

Ediciones Pirámide

116 Guía de ayuda

al terapeuta

cognitivo-conductual

— En caso de que tenga hijos, ¿cómo es su relación con ellos? ¿Los podría describir? ¿Existe algún problema concreto en

la relación con ellos?

— ¿Está satisfecho en general con sus relaciones sociales, fa- miliares y personales?

— ¿Existe alguna persona con la que le gusta estar particular- mente? ¿Por qué?

3.3.3. Información

sobre

su vida

sexual

— ¿Fue su educación muy rígida respecto a la sexualidad?

— ¿Se ha masturbado o se masturba en la actualidad? ¿Qué sentimientos o emociones le ha producido? ¿Por qué?

— ¿Ha tenido experiencias sexuales significativas para usted? ¿Ha tenido algún problema en este sentido? ¿Ha experimen- tado algún sentimiento negativo con relación al sexo? En caso afirmativo, ¿puede comentarlo?

— En general, ¿cómo son sus relaciones sexuales en la actua- lidad?

3.3.4. Información

de

ocio

sobre

el trabajo actual y el tiempo

— ¿Cuáles son sus ocupaciones actuales? ¿Qué horario tiene?

— ¿Qué es lo que más le gusta de estas ocupaciones y lo que

menos? De 0 a 5, ¿cómo las puntuaría respecto a su agrado

y respecto a su dominio? ¿Qué cambiaría de ellas?

— En general, ¿está satisfecho con las mismas?

— ¿Le gustaría trabajar enofra cosa? ¿Cuál? ¿Por qué no lo hace?

— ¿Cuáles son sus ambiciones profesionales futuras? ¿Qué expectativas de conseguirlas tiene? -

— ¿Tiene tiempo de ocio? En caso negativo, ¿por qué? En caso positivo, ¿qué tipo de actividades suele realizar en este sen- tido? ¿Cuánto tiempo semanal le dedica? ¿Con quién reali- za estas actividades? ¿Hay algo que le gustaría hacer y no hace? ¿Por qué?

©

Ediciones Pirámide

3.3.5. Estrategias

de

autocontrol

Apéndice

117

— ¿Ha intentado alguna vez utilizar estrategias de autocontrol para resolver situaciones conflictivas? En caso afirmativo, ¿consiguió resolverlas? En caso negativo, ¿por qué?

— ¿Se considera capaz de controlar situaciones problemáticas cotidianas? ¿Puede poner ejemplos de esas situaciones y cómo suele resolverlas?

— En general, ¿se considera satisfecho con su capacidad de controlarse a sí mismo?

3.3.6. Motivación

hacia

el

tratamiento

— ¿Espera conseguir mejoría con esta intervención? ¿En que sentido?

— ¿Está animado para colaborar activamente en la consecu- ción de esta mejoría?

— ¿Tiene alguna duda respecto a mi comprensión de su pro- blema?

— ¿Existe algún obstáculo que no hayamos comentado hasta aquí que dificulte la intervención?

— ¿Teme que el tratamiento sea desagradable? ¿Por qué?

— ¿Teme que, a raíz del tratamiento, se produzcan cambios importantes en su vida? ¿Puede poner un ejemplo?

— En general, ¿tiene algún temor, duda o posible dificultad respecto al tratamiento?

3.3.7.

Información

sobre

posibles

recursos

terapéuticos

— ¿Qué cosas y actividades le gustan mucho? ¿Las realiza? En caso afirmativo, ¿con qué frecuencia? En caso negativo, ¿por qué?

— ¿Cree que hay alguna persona en su entorno que puede co- laborar en este tratamiento?

— ¿Estas sesiones le son satisfactorias? ¿Le resultan excesi- vamente largas o cortas?

©

Ediciones Pirámide

130 Guía de ayuda

al terapeuta

cognitivo-conductual

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Ediciones Pirámide

Referencias bibliográficas

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personalidad.

Barcelona:

Paidós.

Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F. y Emery, G. (1983): Terapia cognitiva de la depresión. Bilbao: Desclée de Brouwer. Gavino, A. (1988). Problemas conceptuales y metodológicos en los tratamientos psicológicos: Asertividad, habilidad y competencia social como ejemplo. En A. Fierro: Psicología Clínica: Cuestiones actuales. Madrid: Pirámide. Gavino, A. (coord.) (1997): Técnicas de terapia de conducta. Barcelona: Martínez Roca. Gavino, A., Godoy, A., Rodríguez-Naranjo, C. y Eifert, G. H. (1996): How can behavior therapy treat the same disorder with different techniques and different disorders with the same technique? Journal of Behavior Therapy and Experi- mental Psychiatry, 27, 107-117.

Godoy, A. (1991): El proceso de la evaluación conductual. En V. Caballo: Manual

de técnicas de terapia y modificación

de conducta. Madrid: Siglo XXI.

Goldstein, A. P. y Kanfer, F. H. (1981): Generalización y Transfer en -Bilbao: Desclée de Brouwer.

Marks, Y. (1991): Miedos, fobias y rituales. Roca.

Psicoterapia.

Tomos I y II. Barcelona: Martínez