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CIRUGIA ORTODNCICA
INTRODUCCION
MANEJO DEL PACIENTE PEDIATRICO
Aunque la tcnica quirrgica de la mayora de los procedimientos que se
exponen en este captulo no difiere en el adulto y en el nio, existen otras
diferencias de ndole anatmica y de manejo psicolgico que merecen
mencin
ANATOMIA
El paciente infantil tiene un hueso de sostn de los dientes ms blando y
elstico que el del adulto, lo que facilita el acceso quirrgico a las reas de
intervencin.
No obstante, esta ventaja se ve contrarrestada por la presencia de los
grmenes dentarios que, con frecuencia, complican la intervencin.
PSICOLOGIA
Probablemente el manejo psicolgico del nio es el componente ms
complejo de todo el acto quirrgico. La no tolerancia a la anestesia local, el
temor ante movimientos y sonidos del quirfano y la fcil prdida del
control, obligan a que el cirujano tenga que recurrir con frecuencia a
tcnicas de anestesia local asociada a neuroleptoanalgesia para trabajar de
una forma cmoda, eficaz y segura.
EVALUACION DEL PACIENTE
La anamnesis e historia clnica de los pacientes infantiles requieren la
colaboracin de los padres. Dado que estas intervenciones suelen ser las
primeras a las que son sometidos los nios, es importante recoger
antecedentes familiares de inters como alergias farmacolgicas o
tendencias hemorrgicas
ANESTESIA
En el manejo del paciente infantil es esencial prestar un tratamiento
indoloro. Debe explicarse al nio cuales son las maniobras que se van a
efectuar sobre el de forma que no constituyen una sorpresa. Se les debe
acostumbrar al tacto de los instrumentos sobre los tejidos orales. El empleo
de anestesia tpica en ciruga oral peditrica no es estrictamente necesario,
ya que, en algunos casos, el mal sabor que acompaan a estos agentes
puede tener unos efectos indeseados. Las tcnicas de anestesia
locorregional infantil no muestran grandes diferencias respecto a las del
paciente adulto. No obstante, puede resultar necesaria la modificacin de la
zona de puncin debido al diferente tamao de los huesos maxilares en el
Causas generales:
Fibromatosis congnita
Disostosis cleidocraneal
Raquitismo
Hipotiroidismo
Sndrome de Gardner
Displasia ectodrmica anhidrtica
Enfermedad periodontal
Caries
Pericoronaritis
Reabsorcin radicular decbito causado por una prtesis dental
Decbito causado por una prtesis dental
Presencia de imgenes qusticas o tumorales alrededor de la pieza
impactada
Dolor
Causas ortodoncicas:
Situaciones que requieran la distalizacin de los molares. El germen del
tercer molar puede interferir.
Evitar la recidiva de un tratamiento ortodncico en forma de apiamiento
Situaciones en las que la impactacin del tercer molar impide la erupcin
del segundo molar
Cronologa
Aunque el germen del tercer molar puede visualizarse ya en la
ortopantomografa a los 6-7 aos, su exodoncia a edades tan tempranas
raramente est indicada debido a uqe no se puede asegurar la existencia de
impactacin. Por otra parte, consideraciones quirrgicas y de manejo
anestsicos aconsejan posponer el procedimiento
El momento ideal para la extraccin de las piezas es cuando se ha formado
entre 1/3 y 2/3 de la raz. En este momento, generalmente hacia los 15
aos, existen otras circunstancias acompaantes que facilitan la ciruga:
Clnica
Ausencia del diente en la arcada con persistencia del canino deciduo o
migracin de las piezas vecinas hacia el espacio correspondiente.
Ocasionalmente es posible palpar submucosamente la corona del diente
Complicaciones
La inclusin del canino no tratada se puede acompaar de las siguientes
complicaciones:
Problemas mecnicos:
- Versiones y rotaciones de los dientes vecinos, con o sin rizlisis
- Decbito de la prtesis en pacientes adultos edntulos
Problemas nerviosos:
- Algias faciales localizadas o irradiadas a distancia.
-Los defensores de la teora de enfermedad focal tambin atribuyen a
la inclusin de los caninos problemas neurovegetativos como las
alopecias, lagrimeos, etctera
Problemas infecciosos:
-Pericoronaritis. En aquellos casos de semierupcin de la corona del
canino puede aparecer una pericoronaritis que, en caso de no
tratarse, puede extenderse hacia las estructuras vecinas.
Radiologa
Se debe valorar la posicin del canino en relacin a los tres ejes del
espacio y con los pices de dientes vecinos y estructuras anatmicas
circundantes. Para ello se debe realizar de manera rutinaria una radiografa
panormica, radiografa oclusal y radiografa de perfil del crneo (Fig. 6.12)
Ortopantomografa
60% en paladar
30% en vestbulo
10% en posicin intermedia
Otras posiciones anmalas o heterotpicas incluyen
- Seno maxilar.
Fosas nasales.
En un 40 - 50% de casos la condicin es bilateral y asimtrica.
Clnica
Ausencia del diente en la arcada con persistencia del canino deciduo o
migracin de las piezas vecinas hacia el espacio correspondiente,
ocasionalmente es posible palpar submucosamente la corona del diente.
Complicaciones
Problemas mecnicas:
- versiones y rotaciones de los dientes vecinos, con o sin rizlisis.
- Decbito de la prtesis en pacientes adultos edntulos.
Problemas nerviosos:
- Algias faciales localizadas o irradiadas a distancia.
- Los defensores de la teora de enfermedad focal tambin atribuyen
a la inclusin de los caninos problemas neurovegetativos como las
alopecias, lagrimeos, etctera.
Problemas qusticos - tumorales:
- Quistes foliculares.
Problemas infecciosos:
- Pericoronaritis. En aquellos casos de semierupcin de la corona del
canino puede aparecer una pericoronaritis que, en caso de no
tratarse, puede extenderse hacia las estructuras vecinas
Radiologa
Se debe valorar la posicin del canino en relacin a los tres ejes del
espacio y con los pices de dientes vecinos y estructuras anatmicas
circundantes. Para ello se debe realizar de manera rutinaria una radiografa
panormica, radiografa oclusal y radiografa de perfil de crneo (fig. 6.12).
Ortopantomografa
Permite obtener una visin general de la regin maxilofacial del paciente,
valorar la ectopia del canino y la aparicin simultanea de otras anomalas
dentofaciales.
Radiografa oclusal
Se coloca el cono del tubo de rayos X sobre la nariz y perpendicular a la
placa intraoral.
Radiografa de perfil de crneo
Permite relacionar la corona del canino con las piezas vecinas, informacin
esencial para decidir la realizacin de abordaje palatino, vestibular o
combinado.
Radiografas periapical
Si las proyecciones anteriores no permiten localizar la posicin del canino
ser la prctica de tres radiografas periapicales seriadas la que conseguir
el diagnostico de certeza, atendiendo a la denominada ley de Clark.
Ley de Clark. Al hacer tres radiografas periapicales en sentido mesiodistal:
Tratamiento
El enfoque teraputico de los caninos incluidos es variable:
Extraccin
Fenestracin y traccin ortodncica
Trasplante autologo.
Extraccin
Canino en posicin vestibular (Fig. 6.13). se realiza con el pacientes
colocado en decbito supino y boca entreabierta y mediante anestesia local.
Se practica una incisin festoneada amplia en el surco alveolar que permite
un acceso cmodo a la corona del diente incluido. Se eleva un colgajo
mucoperistico amplio con el disector y periosttomo de Ward. Con el
separador se retare el colgajo. Con motor quirrgico o martillo y escoplo se
localiza y expone la corona (ocasionalmente la corona se transparenta a
travs de una cortical externa adelgaza). Se expone totalmente la corona
hasta descubrir su ecuador y se moviliza con suavidad. Si es necesario se
realiza una odontoseccin del canino, generalmente por pical del ecuador
del diente. Se elimina el tejido blando remanente, se irriga profusamente la
cavidad y se sutura segn la tcnica habitual
Canino en posicin palatina (Fig. 6.14 y 6.15). Con el paciente con la cabeza
en hiperextensin y la boca en mxima apertura. Se inyecta anestesia local,
infiltrndose la fibromucosa palatina para facilitar su elevacin. Se realiza
una incisin que sigue el surco gingival extendindose, generalmente,
desde el segundo premolar de una hemiarcada hasta el segundo premolar
de la otra hemiarcada. Se eleva un colgajo fibromucoso mediante legra de
Howarth vigilando de preservar el paquete vasculonervioso nasopalatino. Se
localiza y exponerla corona mediante motor quirrgico o martillo y escoplo
hasta visualizarla completamente y descubrir su ecuador. Se intenta
Variaciones anatmicas.
Motivacin del paciente
Preferencias del ortodoncista.
Limitaciones propias de la tcnica quirrgica.
traccin.
Ventajas:
- La ms fisiolgica.
- La menos agresiva.
- Postoperatorio ms cmodo para el paciente.
- Ausencia de problemas derivados del apsito quirrgico.
-La resposicin del colgajo permite una curacin por primera
intencin y, por tanto, con un tejido sano que permite asegurar la
salud periodontal final del diente.
-La que mejor simula la erupcin normal del diente y por lo
tanto, es la que aporta, en principio, mejores resultados estticos
y periodontales.
-La ms cmoda para el ortodoncista. La colocacin del bracket
en la tcnica convencional suele ser dificultosa por menor
exposicin de la corona durante la intervencin.
-Permite ejercer una traccin inmediata, especialmente indicada
en aquellos dientes que en la ciruga se muestran anquilosados.
Desventajas:
- Mayor tiempo quirrgico. La colocacin del bracket en el mismo
tiempo quirrgico es con frecuencia dificultosa, en especial en
los dientes de localizacin palatina, requirindose una mayor
colaboracin por parte del enfermo y alargndose el tiempo
quirrgico. No obstante, hay que tener en cuenta que el
alargamiento del tiempo quirrgico por la colocacin del bracket
es
cirujano-dependiente,
por
lo
que
un
adecuado
entrenamiento
reduce
considerablemente
este
tiempo
suplementario.
- Posibilidad de prdida del bracket o de la ligadura durante la
traccin, lo que obligara a una segunda intervencin.
- El ortodoncista ejerce la traccin a ciegas sin poder visualizar
el trayecto ni la disposicin del diente.
Trasplante
Concepto. Traslado de un diente de una posicin a otra de la boca. El
trasplante no debe considerarse como un sustituto a la fenestracin y
posterior traccin ortodncica, sino que es una alternativa para aquellos
pacientes que, por motivos sociales o econmicos, no desees emprender
dicha terapia. Aunque se describi originalmente como una tcnica de
tratamiento de los caninos incluidos, tambin se ha utilizado el trasplante
de tercer molar al alvolo de un primer molar exodonciado y en pacientes
con clase III y agenesia de laterales o premolares superiores, donde el
autotrasplante de premolares inferiores al maxilar puede compensar la
arcada deficitaria.
Biologa. El xito del autotrasplante depende de:
Mandbula: 60%.
Maxilar: 40%.
Tratamiento
Factores a considerar
Opciones de tratamiento
Actitud expectante.
Reconstruccin protsica.
Tcnica quirrgica
Canino mandibular (Figs. 6.20 y 6.21). Las inclusiones de este diente
suelen ser oblicuas y su grado de inclusin es variable. Tras localizar el
nervio mentoniano se realiza una incisin en surco gingival con una
descarga anterior evitando siempre el paquete vasculonervioso. Se levanta
una colgajo mucoperistico y se identifica el nervio mentoniano, que se
protege con un separador adecuado. A continuacin se expone la corona del
diente y se libera el hueso circundante. Segn el plan de tratamiento se
efecta la fenestracin o bien la exodoncia de la pieza (ver Inclusin de
caninos superiores). La exodoncia suele requerir la odontoseccin de la
pieza. La intervencin se termina como en los casos precedentes.
Premolar mandibular (Fig. 6.22). Los premolares incluidos suelen
localizarse en el sector lingual de la mandbula. Si se decide conservar la
pieza tras crear espacio ortodncicamente es posible abordar el diente por
va vestibular. Si se decide exodonciar el premolar, es necesario practicar un
colgajo
envolvente
amplio
para
evitar
desgarros,
protegiendo
cuidadosamente la mucosa lingual con la legra de Howarth. A menos que el
diente se encuentre en una posicin intermedia no es necesaria la
odontoseccin.
Molar mandibular. Generalmente abordables por el sector vestibular. Si
existe migracin de las piezas vecinas, la creacin de espacio para la
fenestracin puede ser un procedimiento heroico.
Incisivo maxilar. Situacin frecuente que suele deberse a la coexistencia de
una diente supernumerario. De no ser as suele existir el antecedente un
traumatismo o de una infeccin previa en el diente temporal. Es excepcional
tener que proceder a la extraccin de uno de estos dientes (el abordaje se
detalla en la seccin dedicada a los Mesiodens).
DIENTES SUPERNUMERARIOS
GENERALIDADES SOBRE LOS DIENTES SUPERNUMERARIOS
Concepto
Ortopantomografa.
Radiografa oclusal de maxilar superior.
Tratamiento
Los mesiodens son tributarios de exodoncia quirrgica. El momento ideal
para efectuarla es cuando se ha completado la formacin de los pices de
los dientes vecinos.
Tcnica quirrgica
Tratamiento
Exodoncia quirrgica, segn la tcnica descrita para los grmenes de los
terceros molares.
ODONTOMAS
Se incluyen dentro de este captulo de dientes supernumerarios porque en
realidad existe una continuidad entre ambas entidades.
Concepto
Tumor o hamartoma que se caracteriza por la produccin de esmalte,
dentina, cemento y tejido pulpar maduro, que son clnica, radiolgica e
histolgicamente indiferenciables de los dientes normales.
Tipos
Odontoma Compuesto
Constituido por esmalte, dentina, cemento y tejido pulpar dispuestos de
forma organizada. Se localiza con ms predileccin en el sector anterior del
maxilar (Fig. 6.25).
Odontoma Complejo
Los tejidos dentales no muestran organizacin alguna. Aparece ms
habitualmente en el sector posterior de la mandbula (Fig. 6.26).
Clnica
Suelen diagnosticarse en la adolescencia y, aunque son asintomticos, con
frecuencia se acompaan de trastornos de la erupcin.
Radiologa
Imagen densa bien limitada de tamao variable. El odontoma compuesto
se asemeja a un diente malformado y con frecuencia aparecen mltiples
dentculos identificables. El odontoma complejo es un conglomerado
irregular radioopaco que no adopta forma dental.
Tratamiento
El tratamiento de ambas lesiones es quirrgico. Aunque el odontoma
compuesto puede extraerse con las tcnicas habituales de extraccin
quirrgica de dientes incluidos, el odontoma complejo suele requerir
abordajes ms amplios, con mltiples odontosecciones de la tumoracin
(Fig. 6.27).
BANDAS FIBROSAS Y FRENILLOS BUCALES
FRENILLO LABIAL SUPERIOR
Concepto
Banda de tejido conjuntivo-fibroso que se dispone entre la paila palatina y
el labrio superior. Puede acompaarse de un diastema entre los incisivos
centrales temporales que puede persistir tras la erupcin de los definitivos
(Fig. 6.28). El diastema es casi una constante a los 7 aos (presente en el
98% de los pacientes con frenillo de labio superior), disminuyendo
drsticamente su frecuencia con la edad (7% en pacientes entre 12-18
aos).
Tratamiento
Escisin o frenectoma
FRENILLO LINGUAL
Concepto
Banda de tejido conectivo-muscular entre la superficie posterior de la
cresta alveolar mandibular y la punta de la lengua.
Clnica
Tratamiento
Indicaciones de la escisin. Una maniobra clnica til para determinar la
necesidad de ciruga es hacer que el paciente se toque la cara palatina de
los incisivos superiores con la punta de la lengua con abierta.
Tcnica. La intervencin se puede realizar con anestesia local en los
pacientes colaboradores. El bloqueo bilateral del nervio lingual y la
infiltracin local permitirn una ciruga indolora. Se aplica un punto de
traccin en la punta de la lengua. Se escinde totalmente el tejido