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CAPITULO II

CIRUGIA ORTODNCICA
INTRODUCCION
MANEJO DEL PACIENTE PEDIATRICO
Aunque la tcnica quirrgica de la mayora de los procedimientos que se
exponen en este captulo no difiere en el adulto y en el nio, existen otras
diferencias de ndole anatmica y de manejo psicolgico que merecen
mencin
ANATOMIA
El paciente infantil tiene un hueso de sostn de los dientes ms blando y
elstico que el del adulto, lo que facilita el acceso quirrgico a las reas de
intervencin.
No obstante, esta ventaja se ve contrarrestada por la presencia de los
grmenes dentarios que, con frecuencia, complican la intervencin.
PSICOLOGIA
Probablemente el manejo psicolgico del nio es el componente ms
complejo de todo el acto quirrgico. La no tolerancia a la anestesia local, el
temor ante movimientos y sonidos del quirfano y la fcil prdida del
control, obligan a que el cirujano tenga que recurrir con frecuencia a
tcnicas de anestesia local asociada a neuroleptoanalgesia para trabajar de
una forma cmoda, eficaz y segura.
EVALUACION DEL PACIENTE
La anamnesis e historia clnica de los pacientes infantiles requieren la
colaboracin de los padres. Dado que estas intervenciones suelen ser las
primeras a las que son sometidos los nios, es importante recoger
antecedentes familiares de inters como alergias farmacolgicas o
tendencias hemorrgicas
ANESTESIA
En el manejo del paciente infantil es esencial prestar un tratamiento
indoloro. Debe explicarse al nio cuales son las maniobras que se van a
efectuar sobre el de forma que no constituyen una sorpresa. Se les debe
acostumbrar al tacto de los instrumentos sobre los tejidos orales. El empleo
de anestesia tpica en ciruga oral peditrica no es estrictamente necesario,
ya que, en algunos casos, el mal sabor que acompaan a estos agentes
puede tener unos efectos indeseados. Las tcnicas de anestesia
locorregional infantil no muestran grandes diferencias respecto a las del
paciente adulto. No obstante, puede resultar necesaria la modificacin de la
zona de puncin debido al diferente tamao de los huesos maxilares en el

nio. La infiltracin lenta del agente anestsico acompaada de la


aspiracin debe ser la norma.
Bloqueo Mandibular
La infiltracin
palatina es especialmente dolorosa. Para evitar las
molestias de la infiltracin en la papila palatina resulta til anestesiar
primero el vestbulo y posteriormente inyectar unas pocas gotas en la papila
entrando desde el vestbulo. A continuacin se procede a la inyeccin en la
papila palatina, que debe ser lenta para evitar el dolor asociado a la
distensin de la fibromucosa palatina.
Los agentes anestsicos locales generalmente utilizados en ciruga
maxilofacial se pueden emplear en el nio. No obstante, es necesario limitar
el volumen inyectado. Para obtener una anestesia efectiva en la zona a
tratar se utilizan dosis similares de agentes anestsicos en pacientes
peditricos de distintas edades, lo que conlleva que la dosis relativa que
recibe el paciente adulto, con los posibles riesgos aadidos que esto
supone. As pues, es fundamental la infiltracin precisa para obtener una
anestesia segura y efectiva.
Las dosis recomendadas son:
< 2 aos: 1 carpules
3-4 aos: 2 carpules
5-11 aos: 3 carpules
12-14 aos: 4 carpules
MANEJO POSTOPERATORIO
Aunque el postoperatorio del paciente peditrico suele ser fisiolgicamente
mas agradecido debido a la elevada capacidad de recuperacin de los
tejidos duros y de cicatrizacin de los tejidos blandos, existen algunos
problemas a considerar.
Medicacin
En el paciente ambulatorio es importante concienciar a los padres y al
propio nio de la necesidad de cumplimiento estricto de la pauta de
medicacin establecida. En ocasiones, la dificultad de deglucin obligara a
pautar la medicacin en forma de solucin o jarabe. Es necesario adecuar la
posologa del medicamento a la edad y peso del paciente.
Hidratacin y dieta
Segn la magnitud de la ciruga realizada y la edad del paciente se debe
concienciar a los padres sobre la necesidad de instaurar durante unos das
una dieta blanda, pero a la vez equilibrada y adecuada a los requerimientos
nutricionales propios del nio.
INCLUSIONES DENTARIAS

GENERALIDADES SOBRE LAS INCLUSIONES


Concepto
Se considera que un diente est retenido cuando su superficie oclusal se
encuentra al menos a 1 mm del nivel oclusal de los otros dientes a una edad
en la que el diente debera estar en oclusin. Se considera que un diente
est incluido si adems se encuentra dentro del hueso maxilar rodeado por
un saco pericoronario intacto.
Etiologa
La no erupcin de los dientes se puede atribuir a:
Causas locales:

Retraso fisiolgico de la erupcin. Ms frecuente en regin canina y


premolar.
Anomalas del folculo dentario, de desarrollo, direccin o insercin.
Falta de espacio por deformidades dentofaciales, extraccin
prematura de dientes deciduos u obstculos mecnicos en los tejidos
blandos o duros.

Causas generales:

Fibromatosis congnita
Disostosis cleidocraneal
Raquitismo
Hipotiroidismo
Sndrome de Gardner
Displasia ectodrmica anhidrtica

Causas hereditaria o familiar:

Inclusiones dentarias sin otras anomalas locales o generales


acompaantes

La frecuencia de inclusin es:


Primero: cordal inferior
Segundo: cordal superior
Tercero: segundo premolar inferior
Cuatro: canino inferior
Quinto: incisivos y dientes temporales
Tratamiento
Los dientes incluidos pueden retenerse en la arcada mediante una
combinacin de tcnica ortodoncicas y quirrgicas. El xito de este

procedimiento requiere un diagnostico precoz para aprovechar en lo posible


la capacidad eruptiva del diente en desarrollo. Solamente en los terceros
molares retenidos no se planea como primera opcin la conservacin de la
pieza de la arcada.
GERMECTOMIA DE TERCEROS MOLARES
Indicaciones
La exodoncia quirrgica de los terceros molares ha sido discutida en el
captulo 5. Entre sus indicaciones figuran:

Enfermedad periodontal
Caries
Pericoronaritis
Reabsorcin radicular decbito causado por una prtesis dental
Decbito causado por una prtesis dental
Presencia de imgenes qusticas o tumorales alrededor de la pieza
impactada
Dolor

Causas ortodoncicas:
Situaciones que requieran la distalizacin de los molares. El germen del
tercer molar puede interferir.
Evitar la recidiva de un tratamiento ortodncico en forma de apiamiento
Situaciones en las que la impactacin del tercer molar impide la erupcin
del segundo molar
Cronologa
Aunque el germen del tercer molar puede visualizarse ya en la
ortopantomografa a los 6-7 aos, su exodoncia a edades tan tempranas
raramente est indicada debido a uqe no se puede asegurar la existencia de
impactacin. Por otra parte, consideraciones quirrgicas y de manejo
anestsicos aconsejan posponer el procedimiento
El momento ideal para la extraccin de las piezas es cuando se ha formado
entre 1/3 y 2/3 de la raz. En este momento, generalmente hacia los 15
aos, existen otras circunstancias acompaantes que facilitan la ciruga:

Ligamentos periodontal ancho


Saco folicular grande
Hueso mandibular ms blando y elstico
Separacin del nervio alveolar inferior
10% en posicin intermedia
Otras posiciones anmalas o heterotpicas incluyen:
- Seno maxilar
- Fosas nasales

En un 40-50% de casos la condicin es bilateral y asimtrica.

Clnica
Ausencia del diente en la arcada con persistencia del canino deciduo o
migracin de las piezas vecinas hacia el espacio correspondiente.
Ocasionalmente es posible palpar submucosamente la corona del diente
Complicaciones
La inclusin del canino no tratada se puede acompaar de las siguientes
complicaciones:

Problemas mecnicos:
- Versiones y rotaciones de los dientes vecinos, con o sin rizlisis
- Decbito de la prtesis en pacientes adultos edntulos

Problemas nerviosos:
- Algias faciales localizadas o irradiadas a distancia.
-Los defensores de la teora de enfermedad focal tambin atribuyen a
la inclusin de los caninos problemas neurovegetativos como las
alopecias, lagrimeos, etctera

Problemas qustico- tumorales:


- Quistes foliculares

Problemas infecciosos:
-Pericoronaritis. En aquellos casos de semierupcin de la corona del
canino puede aparecer una pericoronaritis que, en caso de no
tratarse, puede extenderse hacia las estructuras vecinas.

Radiologa
Se debe valorar la posicin del canino en relacin a los tres ejes del
espacio y con los pices de dientes vecinos y estructuras anatmicas
circundantes. Para ello se debe realizar de manera rutinaria una radiografa
panormica, radiografa oclusal y radiografa de perfil del crneo (Fig. 6.12)
Ortopantomografa

Permite obtener una visin general de la regin maxilofacial del paciente,


valorar la ectopia del canino y la aparicin simultanea de otras anomalas
dentofaciales.
Tcnica quirrgica
La exodoncia quirrgica de los terceros molares inferiores en el paciente
peditrico se asemeja a la del adulto, aunque presenta algunas
caractersticas diferenciales:

Hueso mandibular ms poroso que permite una mayor eficacia en la


anestesia infiltrativa.
Posicin generalmente ms vestibulizada. La incisin de acceso se
har en forma de ngulo recto con su vrtice en el ngulo
distovestibular del segundo molar (Fig. 6.6)
La osteotoma del acceso debe comenzar por vestibular hasta
exponer totalmente la cara vestibular hasta exponer rotalmente la
cara vestibular del tercer molar. A continuacin se liberara totalmente
su cara mesial (Fig. 6.6)
Si la exodoncia se practica a una edad demasiado temprana en la que
an no ha comenzado la formacin de las races, los intentos de
luxacin de la pieza se acompaaran ineludiblemente de una rotacin
del cordal dentro de la cavidad. Resulta imprescindible practicar de
forma rutinaria la odontoseccion de la pieza para conseguir una
intervencin lo ms eficaz y atraumtica posible (Fig. 6.7 y 6.8)
Tras la extraccin de la pieza es necesario retirar el voluminoso
folculo que acompaa al germen e irrigar profusamente la cavidad
resultante (Fig. 6.9)
Resulta practico saturar la herida con material reabsorbible para
evitar al paciente la inquietud de la retirada de los puntos (Fig. 6.10)
La germectomia suele presentar un postoperatorio sin incidencias

INCLUSIN DE CANINOS SUPERIORES


Los caninos superiores son, despus de los terceros molares, los dientes
que con ms frecuencia muestran problemas de erupcin. Ello se debe a
una combinacin de falta de espacio en la arcada con la erupcin tarda de
dichos dientes en relacin con los vecinos.
Localizacin (fig.6.11)
Los caninos ectpicos se localizan:

60% en paladar
30% en vestbulo
10% en posicin intermedia
Otras posiciones anmalas o heterotpicas incluyen
- Seno maxilar.

Fosas nasales.
En un 40 - 50% de casos la condicin es bilateral y asimtrica.

Clnica
Ausencia del diente en la arcada con persistencia del canino deciduo o
migracin de las piezas vecinas hacia el espacio correspondiente,
ocasionalmente es posible palpar submucosamente la corona del diente.
Complicaciones

La inclusin del canino no tratada se puede acompaar de las siguientes


complicaciones:

Problemas mecnicas:
- versiones y rotaciones de los dientes vecinos, con o sin rizlisis.
- Decbito de la prtesis en pacientes adultos edntulos.
Problemas nerviosos:
- Algias faciales localizadas o irradiadas a distancia.
- Los defensores de la teora de enfermedad focal tambin atribuyen
a la inclusin de los caninos problemas neurovegetativos como las
alopecias, lagrimeos, etctera.
Problemas qusticos - tumorales:
- Quistes foliculares.
Problemas infecciosos:
- Pericoronaritis. En aquellos casos de semierupcin de la corona del
canino puede aparecer una pericoronaritis que, en caso de no
tratarse, puede extenderse hacia las estructuras vecinas

Radiologa
Se debe valorar la posicin del canino en relacin a los tres ejes del
espacio y con los pices de dientes vecinos y estructuras anatmicas
circundantes. Para ello se debe realizar de manera rutinaria una radiografa
panormica, radiografa oclusal y radiografa de perfil de crneo (fig. 6.12).
Ortopantomografa
Permite obtener una visin general de la regin maxilofacial del paciente,
valorar la ectopia del canino y la aparicin simultanea de otras anomalas
dentofaciales.
Radiografa oclusal
Se coloca el cono del tubo de rayos X sobre la nariz y perpendicular a la
placa intraoral.
Radiografa de perfil de crneo

Permite relacionar la corona del canino con las piezas vecinas, informacin
esencial para decidir la realizacin de abordaje palatino, vestibular o
combinado.
Radiografas periapical
Si las proyecciones anteriores no permiten localizar la posicin del canino
ser la prctica de tres radiografas periapicales seriadas la que conseguir
el diagnostico de certeza, atendiendo a la denominada ley de Clark.
Ley de Clark. Al hacer tres radiografas periapicales en sentido mesiodistal:

Si el canino est en una posicin vestibular parecer tener un


desplazamiento mesial (hacia la lnea media) en relacin con el resto
del grupo anterior.
Si el canino se localiza por palatino el desplazamiento parecer distal
(hacia el sector molar)

Tratamiento
El enfoque teraputico de los caninos incluidos es variable:

Extraccin
Fenestracin y traccin ortodncica
Trasplante autologo.

Extraccin
Canino en posicin vestibular (Fig. 6.13). se realiza con el pacientes
colocado en decbito supino y boca entreabierta y mediante anestesia local.
Se practica una incisin festoneada amplia en el surco alveolar que permite
un acceso cmodo a la corona del diente incluido. Se eleva un colgajo
mucoperistico amplio con el disector y periosttomo de Ward. Con el
separador se retare el colgajo. Con motor quirrgico o martillo y escoplo se
localiza y expone la corona (ocasionalmente la corona se transparenta a
travs de una cortical externa adelgaza). Se expone totalmente la corona
hasta descubrir su ecuador y se moviliza con suavidad. Si es necesario se
realiza una odontoseccin del canino, generalmente por pical del ecuador
del diente. Se elimina el tejido blando remanente, se irriga profusamente la
cavidad y se sutura segn la tcnica habitual
Canino en posicin palatina (Fig. 6.14 y 6.15). Con el paciente con la cabeza
en hiperextensin y la boca en mxima apertura. Se inyecta anestesia local,
infiltrndose la fibromucosa palatina para facilitar su elevacin. Se realiza
una incisin que sigue el surco gingival extendindose, generalmente,
desde el segundo premolar de una hemiarcada hasta el segundo premolar
de la otra hemiarcada. Se eleva un colgajo fibromucoso mediante legra de
Howarth vigilando de preservar el paquete vasculonervioso nasopalatino. Se
localiza y exponerla corona mediante motor quirrgico o martillo y escoplo
hasta visualizarla completamente y descubrir su ecuador. Se intenta

movilizar suavemente prestando especial atencin a los pices de las piezas


vecinas para evitar su lesin. Si es necesario se realiza la odontoseccion del
canino, generalmente por apical del ecuador del diente. Se elimina el tejido
blando remanente, se irriga profusamente la cavidad y se sutura segn la
tcnica habitual.
Canino en posicin intermedia (Fig. 6.16). Si se instruyen dificultades en la
exodoncia del canino por cualquiera de las dos vertientes es mejor efectuar
de entrada un tratamiento combinado. En estos casos, la tcnica quirrgica
debe individualizarse para cada paciente.

Fenestracin y traccin ortodncica


En un paciente joven en el que las condiciones locales y generales no
indican la extraccin quirrgica del canino incluido, est justificando el
tratamiento conservador de la pieza mediante una modalidad teraputica
secuencial y combinada de ciruga y ortodoncia:
- Primero: aumentar el espacio correspondiente en la arcada
mediante manipulacin ortodncica.
- Segundo: exposicin de la corona del canino mediante tcnicas
quirrgicas de fenestracin.
- Tercero: reposicionamiento del canino incluido en la arcada
mediante traccin ortodncica.
Las tcnicas quirrgicas de fenestracin son bsicamente tres: excisional,
submucosa y mediante colgajos de reposicin. La va de abordaje
depender de si el canino est por vestibular (fig. 6.17) o por palatino (fig.
6.18). La eleccin de la tcnica quirrgica de fenestracin ser decisiva para
obtener un buen resultado funcional, esttico y periodontal. La eleccin de
dicha tcnica se debe individualizar en cada caso, ya que no slo influye la
localizacin del canino incluido sino que confluyen otra serie de factores que
tambin deben ser valorados:

Variaciones anatmicas.
Motivacin del paciente
Preferencias del ortodoncista.
Limitaciones propias de la tcnica quirrgica.

El xito del proceso de fenestracin y traccin ortodncica no se basa


nicamente en recolocar un canino incluido en la arcada dental, sino que
dicho proceso debe asegurar una correcta salud periodontal y la
recolocacin de la pieza incluida en correcta oclusin, obteniendo una
ptima funcionalidad y esttica que van a permitir ofrecer al paciente un
diente con apariencia natural.
Tcnica clsica o excisional. Tras la colocacin adecuada del paciente y la
inyeccin de anestesia local se eleva un colgajo de espesor total que
permita acceder al canino incluido, ya sea por acceso vestibular o palatino.
Se realiza un ostectoma del hueso que cubre la corona. Se elimina la enca
que recubre la corona y se coloca un apsito con la finalidad de impedir el
cierre prematuro de la herida por el tejido de granulacin gingival. El apsito
se retira junto con al sutura a los siete da de la intervencin. Se instruye al
paciente para que proceda a la limpieza de la corina ya sea mediante un
cepillado suave o mediante un bastn de algodn. Se coloca el bracket por
parte del ortodoncista pasadas dos o tres semanas tras la intervencin.

Ventajas. Esta tcnica de fenestracin presenta una serie de ventajas


que la convierten en la tcnica ms segura.
-Menor tiempo quirrgico.
-Permite la visualizacin del canino durante todo el proceso de

traccin.

Desventajas. Es la tcnica ms agresiva debido a:


- Exresis de la enca alveolar que cubre el diente.
- Curacin de la herida quirrgica por segunda intencin, y por lo
tanto, formacin de un tejido crnico sangrante que dificulta la
limpieza de esta zona pudiendo favorecen un acmulo de placa
en la corona dental.
- Problemas relacionados con el apsito quirrgico, como la
incomodidad, prdida prematura y la necesidad de colaboracin
del paciente para mantener la higiene de la regin intervenida.
- La colocacin del bracket por parte del ortodoncista debe
considerarse una ventaja en aquellos casos donde la eleccin de
su ubicacin pueda favorecer la traccin adecuada del canino
hacia una direccin determinada. Sin embargo, en localizaciones
palatinas profundas puede ser ms difcil la colocacin en un
segundo tiempo que durante la intervencin, donde se dispone de
mayor exposicin dental, y este hecho obligar al cirujano a una
mayor exposicin quirrgica que garantice la colocacin del
bracket por parte del ortodoncista.

Tcnica submucosa. Se diferencia de la tcnica clsica o excisional en que,


tras la realizacin de la ostectoma, es el propio cirujano quien procede a la
colocacin del bracket sobre la corona del canino unido a un alambre sobre
el que el ortodoncista ejercer la traccin. La realizacin de fotos quirrgicas
juntamente con una buena comunicacin entre el cirujano y el ortodoncista
es fundamental para obtener una traccin satisfactoria. No se reseca
mucosa ni vestibular ni palatina, sino que se reposiciona y sutura.

Ventajas:
- La ms fisiolgica.
- La menos agresiva.
- Postoperatorio ms cmodo para el paciente.
- Ausencia de problemas derivados del apsito quirrgico.
-La resposicin del colgajo permite una curacin por primera
intencin y, por tanto, con un tejido sano que permite asegurar la
salud periodontal final del diente.
-La que mejor simula la erupcin normal del diente y por lo
tanto, es la que aporta, en principio, mejores resultados estticos
y periodontales.
-La ms cmoda para el ortodoncista. La colocacin del bracket
en la tcnica convencional suele ser dificultosa por menor
exposicin de la corona durante la intervencin.
-Permite ejercer una traccin inmediata, especialmente indicada
en aquellos dientes que en la ciruga se muestran anquilosados.

Desventajas:
- Mayor tiempo quirrgico. La colocacin del bracket en el mismo
tiempo quirrgico es con frecuencia dificultosa, en especial en
los dientes de localizacin palatina, requirindose una mayor
colaboracin por parte del enfermo y alargndose el tiempo
quirrgico. No obstante, hay que tener en cuenta que el
alargamiento del tiempo quirrgico por la colocacin del bracket
es
cirujano-dependiente,
por
lo
que
un
adecuado
entrenamiento
reduce
considerablemente
este
tiempo
suplementario.
- Posibilidad de prdida del bracket o de la ligadura durante la
traccin, lo que obligara a una segunda intervencin.
- El ortodoncista ejerce la traccin a ciegas sin poder visualizar
el trayecto ni la disposicin del diente.

Tcnica de colgajo de reposicin. Se elabora un colgajo de enca de


espesor total que se reposiciona mediante sutura al cuello del canino
sometido a fenestracin. Slo es vlida para caninos de localizacin
vestibular, ya que la reposicin de la enca a nivel palatino no es
tcnicamente posible. Tampoco es vlida para aquellos dientes con
impedimentos anatmicos o de localizaciones muy altas o profundas, ya que
no se puede reposicionar el colgajo vestibular al cuello del diente. La tcnica
de colgajo de reposicin presenta una agresividad intermedia respecto a las
tcnicas anteriores ya que:

Permite conservar la enca adherida.


No precisa apsito quirrgico.
Favorece la colocacin del bracket de una manera cmoda y sencilla
en el mismo acto quirrgico o a los dos o tres das postintervencin.
El ortodoncista debe tener en cuenta la posibilidad de que una
traccin rpida pueda dejar la enca adherida atrs y debe vigilar
que el colgajo se desplace junto con el diente.
La curacin por segunda intencin puede comprometer la salud
periodontal del diente por lo que el paciente debe extremar la higiene
sobre la herida operatoria.

Trasplante
Concepto. Traslado de un diente de una posicin a otra de la boca. El
trasplante no debe considerarse como un sustituto a la fenestracin y
posterior traccin ortodncica, sino que es una alternativa para aquellos
pacientes que, por motivos sociales o econmicos, no desees emprender
dicha terapia. Aunque se describi originalmente como una tcnica de
tratamiento de los caninos incluidos, tambin se ha utilizado el trasplante
de tercer molar al alvolo de un primer molar exodonciado y en pacientes
con clase III y agenesia de laterales o premolares superiores, donde el
autotrasplante de premolares inferiores al maxilar puede compensar la
arcada deficitaria.
Biologa. El xito del autotrasplante depende de:

Estado del peripice en crecimiento.


Estado del ligamento periodontal.

El mejor pronstico del autotrasplante se asocia con un ligamento


periodontal ntegro y con un pice no formado. Requiere adems una ciruga
muy cuidadosa que preserve el folculo intacto.
Tcnica quirrgica. Se exodoncia el canino temporal conservando las
corticales y se ampla el alveolo de forma que acomode la raz del diente
definitivo. Se elimina el tejido blando remanente y se irriga cuidadosamente.
Se expone el canino definitivo mediante abordaje vestibular o platino y se
extrae de la forma ms atraumtica posible. Se implanta el canino en la
cavidad alveolar ligeramente fuera de oclusin y se fija mediante suturas,

osteosntesis almbrica o ferulizacin con materiales de color dental (Fig.


6.19). El paciente debe realizar una dieta blanda durante al menos 15 das.
El diente trasplantado suele tener una estabilidad total hacia las cuatro
semanas.
Pronstico. A largo plazo suele presentar rizlisis.
RETENCIN DE OTRAS PIEZAS DENTARIAS
Las retenciones de dientes diferentes al tercer molar o canino superior son
mucho menos habituales y, con frecuencia, son mltiples. La retencin es
ms comn es molares deciduos que en permanentes. Clnica y
radiolgicamente el diente se encuentra en infraoclusin y puede existir una
inclinacin de los dientes vecinos con una prdida de longitud de arcada.
Etiologa
Regiones localizadas de anquilosis entre races de molar y hueso alveolar
circundante.
Localizacin

Mandbula: 60%.
Maxilar: 40%.

Tratamiento
Factores a considerar

Estado del diente


Relaciones intermaxilares.
Edad del paciente.
Actitud del paciente.

Opciones de tratamiento

Actitud expectante.
Reconstruccin protsica.

Exodoncia quirrgica. Tras la extraccin en el maxilar superior el


espacio es ocupado fcilmente por la migracin del segundo molar.
En la mandbula este fenmeno es menos evidente y se observa la
migracin distal del segundo premolar.

Luxacin. Esta tcnica se basa en la conservacin de la


vascularizacin. Si se conserva la vascularizacin se formar un
nuevo ligamento periodontal en la regin de anquilosis debido a la
inflamacin en la regin de anquilosis debido a la inflamacin local
que se produce. Una condicin para el xito de esta maniobra es la
presencia de unos pices no cerrados.

Tratamiento combinado ortodncico quirrgico.

Trasplante de tercer molar. Segundo en frecuencia despus del


autotrasplante de caninos. Suele efectuarse para sustituir un primer
molar perdido precozmente. Idealmente, las races del tercer molar
no deben estar totalmente formadas. En caso contrario, tiene un
mayor riesgo de desarrollar reabsorcin radicular o anquilosis. En
general, el porcentaje de xitos en este procedimiento se aproxima al
75 %.

Tcnica quirrgica
Canino mandibular (Figs. 6.20 y 6.21). Las inclusiones de este diente
suelen ser oblicuas y su grado de inclusin es variable. Tras localizar el
nervio mentoniano se realiza una incisin en surco gingival con una
descarga anterior evitando siempre el paquete vasculonervioso. Se levanta
una colgajo mucoperistico y se identifica el nervio mentoniano, que se
protege con un separador adecuado. A continuacin se expone la corona del
diente y se libera el hueso circundante. Segn el plan de tratamiento se
efecta la fenestracin o bien la exodoncia de la pieza (ver Inclusin de
caninos superiores). La exodoncia suele requerir la odontoseccin de la
pieza. La intervencin se termina como en los casos precedentes.
Premolar mandibular (Fig. 6.22). Los premolares incluidos suelen
localizarse en el sector lingual de la mandbula. Si se decide conservar la
pieza tras crear espacio ortodncicamente es posible abordar el diente por
va vestibular. Si se decide exodonciar el premolar, es necesario practicar un
colgajo
envolvente
amplio
para
evitar
desgarros,
protegiendo
cuidadosamente la mucosa lingual con la legra de Howarth. A menos que el
diente se encuentre en una posicin intermedia no es necesaria la
odontoseccin.
Molar mandibular. Generalmente abordables por el sector vestibular. Si
existe migracin de las piezas vecinas, la creacin de espacio para la
fenestracin puede ser un procedimiento heroico.
Incisivo maxilar. Situacin frecuente que suele deberse a la coexistencia de
una diente supernumerario. De no ser as suele existir el antecedente un
traumatismo o de una infeccin previa en el diente temporal. Es excepcional
tener que proceder a la extraccin de uno de estos dientes (el abordaje se
detalla en la seccin dedicada a los Mesiodens).

DIENTES SUPERNUMERARIOS
GENERALIDADES SOBRE LOS DIENTES SUPERNUMERARIOS
Concepto

Los dientes supernumerarios son piezas accesorias de forma y tamao


variable que aparecen en la arcada dentaria. Pueden erupcionar o bien estar
retenidas.
Frecuencia
-Primero: regin anterior del maxilar superior (90%).
-Segundo: cuarto molar superior.
-Tercero: tercer premolar inferior.
Etiologa
Generalmente desconocida. Se asocia con entidades poco frecuentes como
la disostosis cleidocraneal, en las que existen mltiples retenciones.
MESIODENS
Concepto
El trmino mesiodens se refiere a la presencia de dientes supernumerarios
en la regin incisiva del maxilar superior. Se presenta de forma nica o
mltiple (Fig. 6.23). Aunque generalmente son dentculos rudimentarios
pueden adoptar la forma y tamao de un incisivo definitivo. La corona
puede estar orientada hacia apical o hacia coronal o bien disponerse
transversalmente en la arcada dentaria.
Clnica
Puede ser un hallazgo radiogrfico o bien causar problemas de erupcin de
los dientes vecinos en forma de retencin o malposicin de los incisivos.
Ocasionalmente, un mesiodens puede dar lugar a la aparicin de un quiste
folicular con las consiguientes complicaciones de expansin, infeccin o
fistulizacin.
Diagnstico

Ortopantomografa.
Radiografa oclusal de maxilar superior.

Tratamiento
Los mesiodens son tributarios de exodoncia quirrgica. El momento ideal
para efectuarla es cuando se ha completado la formacin de los pices de
los dientes vecinos.

Tcnica quirrgica

Abordaje palatino (Fig. 6.24). Bajo anestesia local asociada o no a


neuroleptoanalgesia, con la cabeza del paciente en hiperextensin y la boca
en mxima apertura, se realiza una incisin festoneada siguiendo el reborde
gingival y alcanzando al menos el sector distal de los caninos. Con un
periosttomo se eleva cuidadosamente la fibromucosa palatina evitando
lesionar el paquete vasculonervioso nasopalatino. Con un escoplo de 2 mm
se localiza la corona del diente. Generalmente es posible luxar el mesiodens
con el escoplo. En caso contrario se recurre a elevadores rectos y curvos,
teniendo especial cuidado en no movilizar ni lesionar los dientes vecinos. En
caso de existir impactacin dentaria se movilizan suavemente estos dientes
para facilitar su erupcin. La cavidad se irriga con abundante suero
fisiolgico y la herida se cierra de forma habitual.
Abordaje vestibular. El paciente es intervenido bajo anestesia local, con la
cabeza paralela al suelo y la boca prcticamente cerrada. Si existe retencin
de los incisivos definitivos se practica una incisin en la cresta alveolar que
generalmente no requiere descarga. Si los incisivos estn erupcionados,
entonces la incisin se individualizar segn el paciente. Con un
periosttomo se eleva la mucosa vestibular y se localiza el diente
supernumerario. Con un escoplo de 2 mm se libera el hueso vecino, se luxa
y se extrae. Se practica un minucioso curetaje del folculo acompaante y se
movilizan los dientes retenidos. Se irriga la cavidad y se sutura de forma
habitual.
MOLARES SUPERNUMERARIOS
Concepto
La segunda localizacin en frecuencia de los dientes supernumerarios es en
el ms posterior de la arcada en forma de cuarto molar.
Clnica

Hallazgo radiolgico (lo ms frecuente).


Problemas de erupcin de los terceros y segundos molares.

Tratamiento
Exodoncia quirrgica, segn la tcnica descrita para los grmenes de los
terceros molares.
ODONTOMAS
Se incluyen dentro de este captulo de dientes supernumerarios porque en
realidad existe una continuidad entre ambas entidades.
Concepto
Tumor o hamartoma que se caracteriza por la produccin de esmalte,
dentina, cemento y tejido pulpar maduro, que son clnica, radiolgica e
histolgicamente indiferenciables de los dientes normales.

Tipos
Odontoma Compuesto
Constituido por esmalte, dentina, cemento y tejido pulpar dispuestos de
forma organizada. Se localiza con ms predileccin en el sector anterior del
maxilar (Fig. 6.25).
Odontoma Complejo
Los tejidos dentales no muestran organizacin alguna. Aparece ms
habitualmente en el sector posterior de la mandbula (Fig. 6.26).
Clnica
Suelen diagnosticarse en la adolescencia y, aunque son asintomticos, con
frecuencia se acompaan de trastornos de la erupcin.
Radiologa
Imagen densa bien limitada de tamao variable. El odontoma compuesto
se asemeja a un diente malformado y con frecuencia aparecen mltiples
dentculos identificables. El odontoma complejo es un conglomerado
irregular radioopaco que no adopta forma dental.
Tratamiento
El tratamiento de ambas lesiones es quirrgico. Aunque el odontoma
compuesto puede extraerse con las tcnicas habituales de extraccin
quirrgica de dientes incluidos, el odontoma complejo suele requerir
abordajes ms amplios, con mltiples odontosecciones de la tumoracin
(Fig. 6.27).
BANDAS FIBROSAS Y FRENILLOS BUCALES
FRENILLO LABIAL SUPERIOR
Concepto
Banda de tejido conjuntivo-fibroso que se dispone entre la paila palatina y
el labrio superior. Puede acompaarse de un diastema entre los incisivos
centrales temporales que puede persistir tras la erupcin de los definitivos
(Fig. 6.28). El diastema es casi una constante a los 7 aos (presente en el
98% de los pacientes con frenillo de labio superior), disminuyendo
drsticamente su frecuencia con la edad (7% en pacientes entre 12-18
aos).
Tratamiento
Escisin o frenectoma

Momentos de escisin. Tras la erupcin de los caninos superiores. En


ocasiones debe realizarse antes para evitar la interferencia mecnica del
frenillo en la aparatologa ortodncica o para evitar una traccin excesiva de
ste que llegar a evertir el labio superior.
Indicaciones de la escisin. Una maniobra simple para determinar la
necesidad de escisin del frenillo es la traccin del labio superior. En los
casos tributarios de ciruga la traccin del labio superior dejar la mucosa
vecina de un color blanquecino debido a la isquemia.
Tcnicas (fig. 6.29).

Escisin + Plastia en Z. Se realiza la escisin total del tejido del


frenillo despegando lateralmente el tejido vecino. A continuacin se
practican dos incisiones oblicuas que permitirn realizar la plastia en
Z. Se reseca el tejido blando interdentario hasta la papila palatina.
Con escoplo de 2 mm se dividen las fibras seas interalveolares que
pueden dificultar el tratamiento ortodncico. Esta tcnica impide la
retraccin cicatrizal y, en consecuencia, la recidiva.

Escisin + Plastia en V-Y. Se aplica un punto de traccin en el punto


ms cercano al bermelln. A continuacin se realiza una incisin en
forma de V del tejido del frenillo y se escinde el tejido redundante.
Con tijeras finas de punta aguda se despegan los tejidos vecinos. La
sutura de la herida se hace en forma de Y, afrontando directamente la
parte inferior de la herida y con dos ramas laterales en su parte
superior.

FRENILLO LINGUAL
Concepto
Banda de tejido conectivo-muscular entre la superficie posterior de la
cresta alveolar mandibular y la punta de la lengua.
Clnica

Problemas de erupcin de los incisivos.


Problemas de pronunciacin.
Dificultades en la adaptacin de aparatologa ortodncica (Fig. 6.30).

Tratamiento
Indicaciones de la escisin. Una maniobra clnica til para determinar la
necesidad de ciruga es hacer que el paciente se toque la cara palatina de
los incisivos superiores con la punta de la lengua con abierta.
Tcnica. La intervencin se puede realizar con anestesia local en los
pacientes colaboradores. El bloqueo bilateral del nervio lingual y la
infiltracin local permitirn una ciruga indolora. Se aplica un punto de
traccin en la punta de la lengua. Se escinde totalmente el tejido

correspondiente al frenillo lingual, lo que generalmente deja un defecto en


el vientre lingual en forma de V. en algunos casos es necesario la seccin
parcial de los msculos genioglosos. Es fundamental evitar la lesin de las
papilas de Wharton y de las vecinas venas sublinguales. Para evitar la
contraccin cicatricial de la herida y para facilitar su posterior movilidad se
realiza el cierre de sta mediante una plastia en Z.

OTROS FRENILLOS LATERALES


La extirpacin de otros frenillos de la mucosa oral suele ser un
procedimiento tcnicamente simple y raramente estn implicados los
tejidos musculares. En los frenillos laterales inferiores hay que tener
precaucin con los nervios mentonianos. La tcnica quirrgica de la eleccin
en estos casos es la incisin del frenillo y su cierre mediante una plastia en
Z.
OTRAS BANDAS MUSCULARES
La presencia de bandas correspondientes a los puntos de insercin de la
musculatura de la mmica perioral puede requerir correccin
ocasionalmente en el paciente peditrico. No obstante, es una eventualidad
ms frecuente en el anciano desdentado en el que la reabsorcin de la
cresta alveolar causa la presencia del tejido muscular directamente bajo la
mucosa, causando problemas en la sustentacin de las prtesis.
En el paciente peditrico en el que puede provocar dificultades para la
aplicacin de la aparatologa ortodncica, est justificada la intervencin
quirrgica. En estos casos se proceder a la desinsercin de las fibras
musculares junto a su reposicionamiento a un nivel ms apical.